MASARYKOVA UNIVERZITA. Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Bc. Eva Kučerová

Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace Diplomová práce

Vedoucí práce: Mgr. Jana Straková

BRNO 2012

Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, pod metodickým vedením Mgr. Jany Strakové a všechny pouţité zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Litomyšli 10. 4. 2012 ………………… Bc. Eva Kučerová

2

Děkuji Mgr. Janě Strakové za odborné vedení, cenné připomínky a rady, které mi poskytovala během vypracování mé diplomové práce. Děkuji respondentům, kteří se účastnili průzkumného šetření. Děkuji hlavním sestrám nemocnic, ţe mi umoţnily provést dotazníkové šetření na jednotlivých zdravotnických pracovištích a také staničním sestrám, které byly ochotné mi poskytnout důleţité informace.

3

OBSAH

ÚVOD ...…………………………………………………………..…………………… 7 1

EDUKACE ...……………………………………………..………………………... 9 1.1 Definice edukace ...…………………………………………...……………….... 9 1.2 Základní pojmy v edukaci ...………………………………....……………...…. 10 1.3 Edukační proces ...…………………………………………………….……...... 11 1.3.1 Komunikace v edukačním procesu ...……...………….……...……...…... 12 1.3.2 Faktory a zásady ovlivňující edukaci ...……..………………………….... 13 1.3.3 Edukační metody, didaktické formy edukace ...…………...………….…. 14 1.3.4 Učební pomůcky a didaktická technika ...………...……………………... 15 1.4 Realizace edukačního procesu ve zdravotnickém zařízení .……....…....……... 15 1.4.1 Fáze edukačního procesu ...………………………………..……………..16

2

NEHOJÍCÍ SE RÁNY ..…………………………….…….….…………………... 20 2.1 Typy ran ...……………………………………………………………………... 21 2.1.1 Bércové vředy venózní etiologie – ulcus cruris venosum ……………… 22 2.1.2 Arteriální koţní vředy – ulcus cruris arteriosum ……………...………... 22 2.1.3 Dekubity ...…………………………………………..…………...……... 23 2.1.4 Syndrom diabetické nohy ...…………………...………………………... 24 2.1.5 Koţní vředy v terénu lymfedému ………………………………………. 26 2.1.6 Exulcerující malignity ...……………………………………….…....…... 26

4

2.1.7 Operační rány hojící se per secundam, per terciam ...…………………... 26 2.2 Klasifikace klinického stavu chronických ran ...………………………………. 27 2.3 Hojení ran ……………………………………………………………………... 29 2.4 Kvalita ţivota jedince s nehojící se ranou ...…………………………………... 30 3

PÉČE O PACIENTA S NEHOJÍCÍ SE RANOU ...………………….….….….. 32 3.1 Péče o pacienta s bércovým vředem ...………………………………….……... 33 3.2 Péče o pacienta s diabetickou nohou ...……………………………...……….... 35

4

EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S NEHOJÍCÍ SE RANOU ..…………. 37

5

MANAGEMENT HOJENÍ RAN ......…………………………………………… 40

6

CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY VÝZKUMU ........................................................ 43

7

METODIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ........................................................... 45

8

VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA ............................................. 48 8.1 Deskriptivní popis výsledků ....………………………………......………….… 48 8.2 Statistické vyhodnocení …………………………………………………….…. 71

9

DISKUZE ....………………………………………………….……………………. 85

10 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ....…….……………….....… 92

ZÁVĚR ....……………………………………………………………………………... 93 ANOTACE ....……………………………………….………………………………... 95 ANOTATION ............................................................................................................... 96 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ......………………………………………..100 SEZNAM ZKRATEK .....…………………………………………………...……... 104

5

SEZNAM TABULEK ...…………………………………………………...……... 105 SEZNAM GRAFŮ ................................................................................................... 107 SEZNAM PŘÍLOH ……………………………………….………………….….... 108

6

ÚVOD Téma své diplomové práce „Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace“ jsem si vybrala proto, ţe termín edukace je obecně v naší společnosti málo známý, o to míň v oblasti nehojících se ran. Populace v ČR stárne a s přibývajícím věkem dochází k nárůstu výskytu chronických onemocnění, s nimi i nehojících se ran. Pacienti mohou být hospitalizováni pro své základní onemocnění nebo pro nehojící se ránu. Cílem zdravotnického personálu je tuto ránu zahojit. Pokud tohoto cíle nebylo dosaţeno a předpokládá se propuštění pacienta s ránou do domácího prostředí, je ţádoucí edukovat pacienta i jeho rodinu, jak o ránu pečovat. Ve své praxi na anesteziologicko-resuscitačním oddělení jsem se často setkávala s pacienty s nehojící se ranou. Jednalo se především o dekubity a operační rány hojící se per secundam nebo per tertiam. Ve své praxi v charitní agentuře domácí péče to byli nejčastěji diabetici a pacienti s bércovými vředy, kteří se často uměli postarat sami, před tím je ale musel jistě někdo edukovat. Během hospitalizace pacientů, kteří jsou léčeni s nehojící se ranou, se často stává, ţe se o samotnou péči o ránu nezajímají, nechávají personál, aby se staral za ně. Myslím si, ţe je ale důleţité, aby měl pacient zájem pečovat nejen o tuto ránu, ale o sebe celkově, aby byl soběstačný a chtěl se uzdravit. Potom je tedy na zdravotnickém personálu takového pacienta toto naučit, ukázat, poučit, informovat, tedy edukovat, v závislosti na pacientovi, který chce být edukován. Rozhodla jsem se, ţe provedu dotazníkové šetření u pacientů s nehojící se ranou během hospitalizace, zjistím, zda jsou v této problematice edukovaní a vědí jak se starat o tuto ránu a jaká opatření mají dodrţovat, zjistím jak subjektivně hodnotí přínos edukačního procesu, jaké jsou rozdíly v edukaci o nehojících se ranách ve třech oblastních nemocnicích v Litomyšli, ve Svitavách, v Ústí nad Orlicí, na interních a chirurgických odděleních. Při sběru dat jsem postupně zjišťovala, ţe největší zastoupení mají pacienti s bércovými vředy a diabetickými defekty, s čímţ souvisí i důleţitá reţimová opatření a dodrţování léčebného reţimu. Právě proto je zde edukace těchto pacientů velmi důleţitá a neměla by se zanedbávat. Je důleţité vytvořit dokumentaci

7

k edukaci, nabízet pacientům edukační materiály, pouţívat další formy edukace, aby se pacient naučil jak se o sebe starat a to především v domácím prostředí.

8

1 EDUKACE

1.1 Definice edukace „Edukace je proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. Edukace znamená výchovu a vzdělávání. Pojem edukace je odvozený z latinského slova educo, educare, v překladu znamenající vést vpřed, vychovávat.“1 Výchovu a vzdělávání není moţné od sebe oddělovat, tyto pojmy se navzájem prolínají. Během edukace působíme na člověka záměrně a snaţíme se v jeho vývoji dosáhnout pozitivních změn. Rozvíjíme jeho postoje, potřeby, zájmy a chování. Edukace vede lidi k tomu, aby si dovedli pomoct sami. Ve zdravotnictví a ošetřovatelství znamená edukace výchovu pacientů, především ve vztahu ke konkrétním zdravotním obtíţím. Edukace je důleţitým a náročným úkolem v rámci oboru ošetřovatelství. Prostřednictvím edukace pomáháme pacientovi získat nové poznatky, osvojit si činnosti sebepéče, rozvíjet osobnost, ovlivňovat hodnoty, emoce, posílit vůli a dosáhnout pozitivní změny chování, kterou u něj očekáváme. Edukace je neoddělitelnou součástí léčby. Zahrnuje výuku i proces učení a vyţaduje interakci nejméně dvou osob. S pojmem edukace se poprvé setkáváme v 19. století, kdy průkopnice ošetřovatelství Florence Nightingalová zdůrazňovala, ţe nestačí informace pacientům jen předávat, ale je potřeba naučit je, aby je mohly vyuţít v péči o své zdraví. Cílem edukace je nejen, abychom nemocného získali ke spolupráci v léčebném procesu, ale abychom ho také udrţeli aktivním. Edukací rozvíjíme osobnost člověka celoţivotně, pomocí neformálního prostředírodina, přátelé, spolupacienti nebo pomocí formálních institucí – škola, zaměstnání.2 Správně provedená edukace zahrnuje poskytnutí informací, poučení o konkrétní problematice a orientaci v jejím řešení, tím i zvýšení aktivity edukanta řešit daný problém a zvyšuje spoluúčast při ovlivňování dalšího průběhu onemocnění. 1 2

JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 9. Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 11-14.

9

Edukaci dělíme na edukaci základní – seznámení se zcela novými informacemi, podpora ke změně postojů v edukované oblasti, reedukační – edukace osoby, která uţ má základní informace o daném problému, má návaznost na edukaci základní, komplexní – postupné vzdělávání a výchova v určité oblasti, zaměřená na rozšíření znalostí a vědomostí, ale i na vybudování návyků v ţivotním stylu pro upevnění nebo zlepšení zdraví (př. edukační programy pro diabetiky).3 1.2 Základní pojmy v edukaci V níţe uvedeném textu jsou uvedeny základní pojmy ve vztahu k edukaci. Výchova je cílevědomá, plánovitá a všestranná činnost směřující k přípravě člověka pro jeho společenské úkoly a osobní ţivot. Výchova je celoţivotní působení na procesy lidského učení a socializaci s cílem přeměny člověka po všech stránkách, tedy tělesné i duševní. Výchova je zprostředkování znalostí, dovedností a postojů, které jsou přítomny v dané společnosti. „Výchova je základný pojem pedagogickej teórie i praxe. Predmetom výchovy je človek, jeho psychické procesy a funkcie. Výchova je organizovaný a usmerňovaný proces cieĺavedomého posobenia a vnutorného vývinu jedince.“4 „Vzdělávání je proces, pomocí kterého u jedince rozvíjíme jeho vědomosti, dovednosti, návyky a schopnosti. Výsledkem vzdělávání je vzdělanost, vzdělání, kvalifikace.“5 Učení je proces získávání a předávání zkušeností, návyků, dovedností, znalostí, hodnot apod. Učením se rozvíjí a mění vrozené schopnosti a vzorce chování, takţe vzniká předávaná kultura, odlišná v různých společnostech. Učení je na jedné straně součástí individuálního dospívání, výchovy a vzdělávání, jednak reprodukce kultury. Aby mohla být edukace správně realizována, je nutné znát základní mechanismy učení. Schopnost učení je vrozená, úzce souvisí s řečí a pamětí. Učení je proces, kdy organismus získává individuální zkušenosti, přizpůsobuje se novým ţivotním podmínkám. Učení dělíme na záměrné nebo bezděčné. Učení je ovlivňováno motivací,

3

Srov. MALÍKOVÁ E. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních., s. 255-256. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 11-13. 5 JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 9. 4

10

coţ je souhrn faktorů, které nutí jedince k určité aktivitě. Dále zpětnou vazbou, díky které se dozvídáme o výsledcích učení, rozsahem látky a způsobem opakování.6,7 Edukant je subjekt učení bez rozdílu věku a prostředí, ve kterém edukace probíhá. Kaţdý edukant je individuální osobnost, která má fyzické (věk, pohlaví, zdravotní stav), afektivní (motivace, postoje) a kognitivní vlastnosti (schopnost se učit). Edukant je ovlivněn také etnickou příslušností, vírou, sociálním prostředím ve kterém ţije. Edukant je člověk, který je edukován edukátorem. Edukantem můţe být pacient, ale i zdravotník, který si prohlubuje svoje znalosti a dovednosti. Edukátor je člověk, který edukuje, který je aktérem edukačních aktivit. Edukátor je pokládán za subjekt výchovy a vzdělávání. Edukátorem můţe být lékař, všeobecná sestra, fyzioterapeut, nutriční terapeut ad. Edukační konstrukty jsou plány, zákony, předpisy, edukační materiály, standardy ovlivňující kvalitu edukačního procesu. Edukační prostředí je místo, ve kterém edukace probíhá. Je ovlivněno ergonickými podmínkami (prostor, osvětlení, zvuk, barva, nábytek, atmosféra). Edukační standard je závazná norma pro udrţení poţadované úrovně kvality edukace. Jedná se o předem naplánovanou edukaci pro pacienta, nejčastěji s nějakým konkrétním onemocněním.8

1.3 Edukační proces „Edukační proces je činnost lidí, při které dochází k učení. Probíhá od prenatálního ţivota aţ do smrti a to buď záměrně, nebo nezáměrně.“9 Edukační proces se realizuje v určitém kontextu – prostředí, má svůj obsah, zaměřený na dosaţení jistých výsledků za přítomnosti edukanta a edukátora. V procesu

6

Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 13 Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 23-24. 8 Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 10. 9 JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 10. 7

11

edukace hrají důleţitou roli 4 determinanty: edukanti, edukátor, edukační konstrukty, edukační prostředí. Edukační proces je paralelní s ošetřovatelským procesem.10

1.3.1 Komunikace v edukačním procesu Komunikace znamená sdělování, dorozumívání se mezi lidmi. Je nedílnou součástí edukace. Dochází k přenosu informací od edukátora - mluvčího, který vysílá určité sdělení edukantovi - posluchači, ten zprávu buď dekóduje nebo na ni reaguje. Komunikační proces probíhá v situačním kontextu, tedy v situaci, ve které ke komunikaci dochází. V jejím průběhu se mohou objevit komunikační šumy, které mohou informace zkreslit (únava, bolest, nedostatek času, trpělivosti). Komunikace v edukačním procesu zprostředkovává výměnu informací, zkušeností, motivů, postojů a emocí. Umoţňuje vzájemný kontakt a působení mezi účastníky, ovlivňuje je. Je prostředkem k tomu, aby se edukace uskutečnila. Je ovlivněna počtem účastníků edukace, zvolenou metodou a formou edukace. Hlavní úlohu má v edukaci edukátor, který řídí činnost edukanta v souladu se stanovenými cíli. Pomocí komunikace sestra získává informace od pacienta, informuje ho, pozitivně ovlivňuje a přesvědčuje, také ho motivuje, edukuje, povzbuzuje, vysvětluje, doporučuje a hodnotí. Komunikace umoţňuje navázat kontakt s pacientem, lépe ho vnímat, pozorovat i chápat. Při komunikaci dochází k interakci mezi sestrou a pacientem, dochází tedy ke vzájemnému působení, organizování společných činností, spolupráci, případně k oboustranné pomoci.11 V rámci edukace vyuţíváme pedagogickou komunikaci, ta zahrnuje společenskou činnost – kooperaci lektora s účastníky, vzájemné působení, mezilidské vztahy. Při pedagogické komunikaci dochází k vzájemnému ovlivňování (pedagogická interakce v závislosti na prostředí), výměně informací, postojů, názorů. Mezi zásady pedagogické komunikace patří přiměřené tempo a obsah prezentace, aktivita účastníků, postup od

10 11

Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 10. Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 16.

12

známého k neznámému, od jednoduchého ke sloţitému, názornost, kooperativa, asertivita (na základě pravidel, respektování práv, moţnost prosadit se).12

1.3.2 Faktory a zásady ovlivňující edukační proces Edukační proces je ve fázi plánování a realizace ovlivňován mnoha faktory (v pozitivním i negativním smyslu). Mezi faktory, které mají pozitivní vliv patří compliance – ochota ke spolupráci, poddajnost, touha po poznání, potřeba chtít se něco naučit, motivace – vnitřní síla vedoucí ke změně postojů, souhrn faktorů vedoucí jedince aktivitě vnitřní motivací je vlastní zájem člověka chtát něco změnit, vnější motivací je snaha edukátora vzbudit zájem v edukantovi chtít se něco naučit), pohotovost – projev motivace v určitém čase, připravenost být edukovaný, zpětná vazba, opakování klíčových pojmů, logicky sestavený učební plán od nejjednoduššího po nejsloţitější, optimální prostředí. Faktory, které mají na učení negativní vliv, jsou psychický stav pacienta – úzkost, nezájem, nedůvěra, apatie, deprese, fyzický stav pacienta – onemocnění, bolest, kulturní bariéry – jazyk, protichůdnost hodnot. Nezáleţí pouze na stavu edukanta - pacienta, ale také na stavu edukátora, zda je dostatečně motivován k edukaci pacienta a má zájem.13,14 Didaktické zásady jsou principy, jejimţ hlavním smyslem je pozitivně ovlivňovat edukační proces. Jsou definovány jako obecné poţadavky, pravidla, ovlivňující kvalitu výuky. V edukačním procesu by se měly vzájemně shodovat a měli bysme se jimi při edukaci řídit. Mezi zásady ovlivňující edukaci patří kontinuita, reverzibilita, jednoznačnost, neprotiřečení, přiměřenost, cílevědomost, názornost, zásada výchovy pro ţivot (propojení teorie s praxí), vědeckost, aktuálnost, zásady kladného hodnocení, zásada náročnosti a úcty k osobnosti klienta, individuální přístup (zdravotní stav, psychický stav, individuální potřeby, osobní zkušenosti, osobnost – vůle, temperament, schopnosti, postoje apod., zvláštnosti sociálního prostředí, kulturní odlišnosti), soustavnost, aktivita, trvalost. 12

Srov. BASTL P., ŠVEC V. Zdravotník lektorem, s. 51-57. Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 49. 14 Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 14. 13

13

Moderní zásadou přístupu k pacientovi je především jeho aktivita, samostatné a dobrovolné rozhodnutí pro spolupráci, na kterou má samozřejmě vliv také vystupování sestry, její komunikační dovednosti k navázání vztahu důvěry, respektující jeho autonomii a důstojnost. 15,16

1.3.3 Edukační metody, didaktické formy edukace „Metoda je cesta, jak naplit stanovený cíl. Edukační metoda je cílevědomé a promyšlené působení edukátora, který aktivizuje edukanta k učení, aby došlo k efektivnímu naplnění cílů.“17 Didaktická metoda uspořádává obsah edukace, činnosti edukátora a edukanta, které jsou zaměřené na dosáhnutí stanovených cílů. Výběr metody je závislý na osobnosti edukanta, jeho vědomostech, dovednostech a zkušenostech. Závisí na stanovených cílech, obsahu a zvolené formě edukace. Dále na aktuálním zdravotním a psychickém stavu edukanta. Metody dělíme na teoretické (klasická přednáška, cvičení, seminář), praktické (diskuze, programová výuka, diagnostické a klasifikační metody, projektové metody) a teoreticko-praktické (instruktáţ, coaching, asistování, rotace práce, stáţ, exkurze, létající tým). Jiný úhel pohledu představuje členění na metody klasické a motivační (aktivizační, alternativní). Klasické metody zahrnují metody monologické – výklad, vysvětlování, přednáška, instruktáţ obsahující nějaký úkol a metody dialogické – rozhovor, diskuze. Metody motivační (aktivizační a alternativní) jsou brainstorming – sdělení aktuálních nápadů, návrhů k řešení v určitém časovém intervalu, heuristická metoda (nácvik tvořivosti), analýza případu, hraní rolí ad.18,19 Didaktické formy edukace jsou souhrnem organizačních opatření a uspořádání výuky při realizaci určitého vzdělávacího procesu. Formy edukace se dělí podle časového uspořádání, vyučovacího prostředí, organizačního uspořádání studujících, interakce lektor – posluchač, stavu systému, ve kterých vzdělávání probíhá, zaměření pedagogické 15

Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 49 Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 31-34. 17 JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 37. 18 Srov. Tamtéţ, s. 37- 40. 19 Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 53-55. 16

14

akce. Podle organizačního uspořádání a interakce edukátora k posluchači dělíme edukaci na individuální, skupinovou a hromadnou nebo také na formu přímou (přímý kontakt), formu nepřímou (korespondence, e-learning, práce s textem), forma smíšená.20

1.3.4 Učební pomůcky a didaktická technika Učební pomůcky a didaktická technika jsou prostředky, které nám pomáhají zvýšit efektivitu edukace. Zprostředkovávají obsah učiva v názorné podobě. Podporují splnění edukačních cílů. Při pouţívání těchto pomůcek je důleţité brát v úvahu, ţe 80 % informací člověk přijímá zrakem, 12 % sluchem, 5 % hmatem a 3 % jinými smysly.21 Učební pomůcky mají funkci motivační, informačně – logickou, názornou, propojení teorie a praxe, aktivační, rozšiřující a doplňující. Dělíme je na pomůcky textové (učebnice, letáky, broţury, pracovní listy, časopisy, noviny), vizuální (fotografie, dataprojektor, PC, modely, zdravotnický materiál), auditivní (magnetofon, gramofon, rozhlas, hudební a zvukové záznamy), audiovizuální (dvd přehrávač, multimediální systémy, televizní pořady, výukové filmy), počítačové edukační programy a internet. Za edukační techniku povaţujeme přístroje a zařízení (PC, dataprojektor, magnetofon, televizi ad.), které musíme dobře znát a umět ovládat. Učební pomůcku volíme s ohledem na individuální potřeby pacienta. Při jejich pouţívání musíme zváţit jejich vhodnost, přiměřenost, přirozenost, efektivnost. Proces učení je při nedostatku pomůcek pro edukanty nezáţivný, jejich nadbytek zase narušuje jejich soustředění edukantů.22,23

1.4

Realizace edukačního procesu ve zdravotnickém zařízení Realizace edukačního procesu je jeden z důleţitějších a velmi náročných úkolů

ošetřovatelství. Edukační role sestry je mnohostranně zaměřená na utváření a formování chování a jednání jedince i skupiny v zájmu zachování obnovy zdraví. Pacienti mají různé poţadavky na uspokojení svých fyzických, psychických, sociálních a spirituálních 20

Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 34-37. Srov. Tamtéţ. s. 48. 22 Srov. Tamtéţ, s. 48-52. 23 Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 56-57. 21

15

potřeb. Jejich potřeby se v období nemoci i zdraví mohou měnit. Aby měl pacient potřebu učit se, chtěl něco změnit, musí být ke změnám motivován. Edukace je celoţivotní rozvíjení osobnosti, je to kontinuální systémový proces. Výsledkem edukace je zvýšení a převzetí zodpovědnosti edukanta za vlastní zdraví, získání nových vědomostí, postojů a zručností. Edukační proces je nedílnou součástí ošetřovatelského procesu a je realizován v závislosti na vnitřních a vnějších faktorech. Mezi vnější faktory řadíme vliv rodiny, školy, zdravotnického zařízení, sociálního prostředí, ţivotního stylu. Mezi vnitřní faktory patří genetické dispozice, fyzický stav - zdravotní stav, psychický stav - kognitivní sféra: intelekt, vnímání, pozornost, paměť, myšlení, fantazie, úsudek, řeč, psychické obsahy vědomosti, zručnosti, návyky; nekognitivní sféra: psychický stav - euforie, deprese; sociální vlastnosti - empatie, tolerance, kooperace; charakterové vlastnosti, temperament; emočně motivační vlastnosti - postoje, potřeby, zájmy.24

1.4.1 Fáze edukačního procesu Edukační proces je součástí ošetřovatelského procesu. Skládá se z 5 fází, kterými jsou posuzování - fáze počáteční pedagogické diagnostiky, projektování, realizace, upevnění a prohlubování učiva a zpětná vazba, vyhodnocení vědomostí exulantů.25 Posuzování – 1. fáze edukačního procesu, neboli fáze počáteční pedagogické diagnostiky, která se zaměřuje na sběr informací o edukantovi (pacientovi) systematicky, komplexně, přesně a nepřetrţitě. Posuzování předpokládá aktivní účast edukanta i edukátora. Edukátor se snaţí odhalit úroveň vědomostí, dovedností, návyků a postojů edukanta, zjišťuje jeho edukační potřeby. Ke zjistění informací pouţívá nejčastěji pozorování a rozhovor. Tato fáze má velký význam pro stanovení budoucích cílů edukace. Na kaţdého člověka musíme nahlíţet individuálně a komplexně. Posuzujeme schopnost učit se, provádíme vstupní posouzení – základní údaje (věk, pohlaví, rasa, vzdělání, zaměstnání), posouzení fyzického stavu, zdravotních problémů a edukačních 24 25

Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 81-83. Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 21-22.

16

potřeb; situační analýzu edukanta (profil rodiny, ţivotní styl, ekonomická situace). Informace, které jsou buď subjektivní (od edukanta, nelze ověřit) nebo objektivní povahy (ověřitelné měřením, pozorováním, testováním), získáváme z primárních zdrojů – edukant; ze sekundárních zdrojů – rodina, doprovod, zdravotnický pracovník, zdravotnická dokumentace. Nutné je ověřit jejich platnost, pravdivost a úplnost. Edukační diagnóza je závěr z odpovědí jednotlivce nebo skupiny na skutečné nebo potencionální zdravotní problémy. Na základě získaných informací stanovíme vzdělanostní – vědomostní diagnózu, která specifikuje potřeby edukanta. Jedná se o řešení nedostatku vědomostí, zručnosti, motivace. Sestra stanoví, které konkrétní vědomosti edukantovi chybí, které postoje by měl změnit a jaké dovednosti se naučit. Sestra (edukátorka) při diagnostikování vychází ze všeobecně platných diagnóz. Mezi nejčastější edukační diagnózy řadíme nedostatek informací, riziko deficitu informací, nezájem o informace, nedostatek vědomostí, riziko nedostatku informací. Edukační potřebu je nutné jednoznačně definovat a zapsat do edukační dokumentace. Projektování – 2. fáze edukačního procesu, ve které se provádí plánování a příprava, kdy se musíme zamyslet nad některými otázkami: k jaké změně má dojít, koho do edukace zahrneme, co bude obsahem edukace, jaké metody a formy edukace pouţijeme, v jakém prostředí, financování edukace, způsob hodnocení. Plánování se skládá z několika kroků, kdy stanovujeme cíle, vybíráme obsah edukace, vhodné formy, metody, intervence, vytváří se časový harmonogram splnění cílů, respektují se didaktické zásady. Nejprve si stanovíme priority edukace, které musí být sestaveny dle důleţitosti a dle záměru, pojmenujeme problém, stanovíme edukační záměr a cíl, posoudíme překáţky, stanovíme téma edukace, vybereme skupinu edukantů, strategii, pomůcky, studijní materiál, vybereme obsah edukace. Edukační plán se vypracuje v písemné formě s moţností přehodnocení, ve spolupráci s edukantem, coţ zvýší jeho motivaci a usnadní edukační proces. Edukační cíle jsou očekávaný výsledek, kterého chceme u edukanta dosáhnout. Je to pozitivní kvalitativní a kvantitativní změna, týkající se vědomostí, dovedností, postojů, návyků a hodnot edukanta. Edukátor musí vědět, jaké změny chce u edukanta dosáhnout. Správně formulované cíle pomáhají edukaci naplánovat. Cíle dělíme na krátkodobé – 17

etapové, dlouhodobé – finální; nižší a vyšší. Stanovujeme cíle kognitivní (poznávací – vědomosti,

schopnosti),

afektivní

(názory,

hodnoty,

postoje),

behaviorální

(psychomotorické – manuální zručnost). Cíl by měl být přiměřený (odpovídající schopnostem edukanta), splnitelný, jednoznačný, kontrolovatelný, komplexní. Při formulaci cílů se pouţívají aktivní slovesa (co má edukant dělat a co má umět), formulují se ze strany edukanta, ne ze strany edukátora – pozitivní změna má nastat u klienta. Formulace má být konkrétní, přesná, jasná, jednoznačná, s moţností kontroly. Sloveso musí vyjadřovat činnost, kterou lze pozorovat a kontrolovat, např.: klient dokáţe, definuje, napíše, zopakuje, popíše, přiřadí, seřadí, vysvětlí. Stanovenému cíli je nutné přizpůsobit metody, formy i obsah edukace. Realizace – 3. fáze edukačního procesu. V této fázi edukaci realizujeme na základě zjištěných potřeb. Měla by vycházet z plánu edukace a směřovat ke splnění stanovených cílů. Důleţitá je spolupráce celého multidisciplinárního zdravotnického týmu. Při realizaci musíme respektovat pacientovy fyziologicko-biologické faktory (věk, pohlaví, smyslové vnímání, zdravotní stav, psychický stav, osobnostní vlastnosti, postoj ke zdraví, motivaci, schopnosti a dovednosti, návyky, zkušenosti, styly učení, víru), sociálně-kulturní faktory (zaměstnání, vzdělání, kulturní a etnická příslušnost, rodinné vztahy, ekonomická situace), faktory prostředí a jeho vybavení (lůţko, nábytek, pomůcky, zařízení ad.). Realizaci edukace mohou ovlivnit edukační bariéry, znamenající překáţku nebo komplikaci, která nám znemoţní dosaţení edukačního cíle. Mohou se objevit na straně edukátora i edukanta. Ze strany exulanta se jedná o charakter onemocnění, poruchy smyslového vnímání, změny psychiky, jazyková bariéra, mentální handicapy, odlišné kulturní zvyky. Ze strany edukátora je to nedostatečná příprava, nenaplánovaný průběh edukace, nedostatečné edukační vědomosti a dovednosti, nedostatek času, únava, nedostatečná multidisciplinární spolupráce, nedostatečná motivace zdravotníka k edukaci. Součástí realizace edukace je i záznam do zdravotnické dokumentace, jejíţ součástí by měl být edukační záznam. Vlastní proces učení je soustředěn do pěti následujících kroků: 1. Motivační fáze – cílem je vzbuzení zájmu o nové poznatky, motivace je prostředkem pro zvýšení efektivity učení, je základem úspěšného učení. 18

2. Expoziční fáze – prvotní obeznámení se s novým učivem, kdy vyuţíváme různé metody, pomůcky a didaktickou techniku. Vytváříme základ a východiska zručností a návyků. Důleţité je dodrţovat zásady jako je navázání kontaktu, vhodné prostředí, tempo, motivovat k učení, zapojit smysly, srozumitelná slova, vhodné pomůcky, zpětná vazba, opakovat naučené. 3. Fixační fáze – jde o upevnění osvojených vědomostí a zručností formou opakování a cvičení. 4. Diagnostická a hodnotící fáze – průběţné, frontální, individuální, skupinové, testování. Formou ústní, písemnou, grafickou, pohybovou nebo kombinovanou. 5. Fáze aplikace – pouţívání získaných vědomostí a zručností v praktické nebo teoretické činnosti.

Upevňování a prohlubování učiva – 4. fáze edukačního procesu je důleţitá pro uchování vědomostí v dlouhodobé paměti (50 % osvojeného učiva zapomeneme do druhého dne). Proto je důleţité systematicky opakovat a procvičovat, aby došlo k jeho fixaci. Zpětná vazba, vyhodnocení vědomostí edukantů – 5. fáze edukačního procesu, kdy hodnotíme výsledky a efekt edukace. Jedná se o charakteristiku bezprostředních změn. Hodnotíme, zda jsme dosáhli stanovených cílů. Hodnocení můţe být formativní, které je zaměřeno na odhalování chyb a nedostatků v průběhu edukace, kdy se hodnotí individuálně, zjišťujeme momentální stav vědomostí a dovedností edukanta, poskytuje i zpětnou vazbu o jeho pokrocích, důleţité pro motivaci edukanta. Sumativní hodnocení (konečné, shrnující) se provádí na konci určitého období, cílem je shrnout pokroky edukanta (např. zkouškou). Hodnocení můţe být verbální i neverbální, a to jak ze strany edukátora, tak ze strany účastníků (edukantů), nejčastěji formou dotazníků (subjektivní). 26,27

26 27

Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 84-97. Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 21-25.

19

2

NEHOJÍCÍ SE RÁNY Při péči o pacienta s nehojící se ranou praxe ukazuje, ţe ne vţdy je moţné nehojící

se ránu zcela zhojit. Problémem můţe být nedostatek zkušeností nebo špatná spolupráce s pacientem. Proto je dnes velmi důleţité, aby měl pacient dostatek informací o daném problému, aktivně spolupracoval při realizaci léčebně preventivní péče v procesu hojení chronických ran. Nehojící se rány, někdy označované jako rány chronické, jsou sekundárně se hojící rány, které i přes adekvátní léčbu nemají po 6-9 týdnů tendenci se hojit. Chronické nehojící se rány představují závaţný zdravotní problém, který postihuje asi 7 % populace. Ve většině případů je nehojící se rána důsledkem jiného závaţného onemocnění jako je chronická ţilní nedostatečnost, Diabetes mellitus (dále jen DM), zhoubné nádory, ateroskleróza tepen dolních končetin, imobilita. Bohuţel mají tato onemocnění narůstající tendenci. Při léčbě nehojících se ran je velmi důleţitá spolupráce multidisciplinárního týmu (lékař,

dermatolog,

chirurg,

diabetolog,

mikrobiolog,

protetik,

fyzioterapeut,

ergoterapeut, nutriční terapeut, všeobecná sestra, psycholog). Velmi důleţitá je zpětná vazba na pacienta, protoţe pacient, který je dostatečně poučený, informovaný a spolupracuje, se stává plnohodnotným partnerem při snaze ránu zhojit. Příčinou vzniku nehojící se rány můţe být přechod akutní rány do chronicity z důvodu přidruţeného onemocnění nebo infekce, mikrotraumatizací kůţe, která má tendence ke špatnému hojení, obvykle na podkladě základního onemocnění (cévní insuficience, ischémie, DM). Otevřená rána je místem vstupu mikroorganismů a můţe vést ke vzniku dalších infekčních komplikací (abscesy, flegmóny, lymfadenopatie, osteomyelitidy, sepse). Nehojící se rány velmi často způsobují bolest, mohou zapáchat atd., coţ logicky vede ke sníţení kvality ţivota. Nehojící se rány tak představují závaţný medicínsko-ošetřovatelský, ale i socio-ekonomický problém.28

28

Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s. 13, 17-18.

20

2.1 Typy ran Rány dělíme podle etiologie a průběhu – akutní, chronické; podle hloubky a rozsahu, podle klinického vzhledu Nejčastější chronické rány z pohledu etiologie jsou bércové vředy venózní etiologie, arteriální koţní vředy, dekubity, syndrom diabetické nohy, koţní vředy v terénu lymfedému, exulcerující malignity, operační rány hojící se per secundam, per tertiam. Tyto rány jsou způsobeny vnějšími mechanismy – trauma, infekce, patologický tlak, vysoká nebo příliš nízká teplota, radiační léčba, dermatitidy; vnitřními mechanismy – poruchy funkce ţilního, tepenného nebo lymfatického systému, onemocnění krvetvorby, metabolické poruchy, autoimunitní onemocnění, neuropatie. Rány mohou způsobeny také kombinací těchto mechanismů. Podle průběhu se rány dělí na akutní, coţ jsou primárně se hojící rány, které vzniknou ve zdravé tkáni (termické, chemické, radiační, iatrogenní); chronické s porušeným procesem hojení (per secundam, per tertiam), vznikající nejčastěji v troficky změněných tkáních nejčastěji ţilního nebo tepenného původu, na místech, kde působí tlak nebo záření nebo nedostatečným prokrvením s následnou poruchou integrity kůţe, ulcerací. Dělení ran dle hloubky a rozsahu zahrnuje „partial thickness“ – ztráta epidermis a části dermis; „full thickness“ – ztráta podkoţní vrstvy a hluboké tkáně. Podle klinického vzhledu (hodnocení spodiny, barva): černá - nekrotická, černoţlutá – nekróza s vláknitou vlhkou nekrózou, ţlutá – fibrinové povlaky s infekcí, ţlutočervená, červená – granulace, červenorůţová – epitelizace, růţová – epitelizace dokončena.29,30

29 30

Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s. 17-22. Srov. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška: Rány – hojení, dělení.

21

2.1.1 Bércové vředy venózní etiologie – ulcus cruris venosum Ulcerace dolních končetin jsou poměrně častou komplikací onemocnění cév dolních končetin (dále jen DK). Postihují aţ 2 % populace. Vředy ţilní etiologie se z cévních onemocnění dolních končetin vyskytují nejčastěji.31 Bércový vřed lze definovat jako následek poruchy odtoku krve v hlubokém ţilním systému, je to tedy následek ţilní insuficience nebo postiţení hlubokou ţilní trombózou. Poruchou odtoku krve dochází k ţilní hypertenzi, krevní plazma je vytlačována z mikrocirkulace do tkáně, postiţen je i lymfatický systém, krevní proud se zpomaluje nebo zcela stagnuje. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti zevního kotníku, často cirkulárně s menší bolestivostí. Samotná ulcerace vzniká převáţně na základě malého traumatu, který se podcení a nehojí se. Léčba vředu je často zdlouhavá a dochází k častým recidivám. 32 Prvním projevem je edém, dochází k poruše metabolismu, perivaskulárním fibrózním, degeneračním a zánětlivým procesům a vlivem dekompenzace ţilní hypertenze vzniká vřed. Tyto klinické projevy tvoří komplex symptomů, který je označován jako chronická žilní insuficience, která můţe vzniknout na podkladě přítomnosti primárních varixů nebo následkem posttrombotického syndromu.33

2.1.2 Arteriální koţní vředy – ulcus cruris arteriosum Arteriální

vřed

je

chronickou

komplikací

postupně

progredujících

aterosklerotických změn na tepenném řečišti. Během toho můţe docházet k akutním exacerbacím ve smyslu tombózy nebo embolie, coţ vede ke vzniku ischemickotrofických defektů nebo gangrény. Vlivem aterosklerózy dochází k postupnému uzávěru tepen a vzniku ischemické choroby dolních končetin, aţ nekrózy kůţe a tkání. Ateroskleróza vzniká vlivem dispozic genetických, konstitučních (nadváha, nezdravý ţivotní styl, hypertenze, DM, hypotareóza, nefropatie, trombofilie, plicní insuficience, porucha metabolismu lipidů). Arteriální vřed se projevuje změnou zbarvení kůţe DK, silnou

31

Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 9. Srov. Tamtéţ, s. 20. 33 Srov. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum, Hartmnn-Rico, s. 9. 32

22

bolestivostí, hlubokým postiţením tkáně. Objevuje se nejprve na okrajových částech končetin, špičce prstů, nártu, v místech tlaku obuvi.34

2.1.3 Dekubity Dekubitus, neboli proleţenina, je ohraničené odumření tkáně v důsledku dlouhotrvajícího tlaku způsobujícího poruchu prokrvení. Faktory ovlivňující vznik dekubitu jsou zevní (intenzita a doba působení tlaku, střiţné síly a tření, chemické vlivy), vnitřní (odolnost tkáně vůči tlaku, pohlaví, věk, tělesná hmotnost, hybnost, cévní faktory, výţiva, hydratace, inkontinence). Osoby ohroţené vznikem dekubitů jsou senioři, s poruchou mobility/zcela imobilní, pacienti s poruchou výţivy (obézní, ale i kachektičtí), febrilní, s poruchou vědomí, pacienti v analgosedaci, s chronickým onemocněním (např. DM, kardiovaskulární onemocnění), v terminálním stádiu nemoci a umírající. Ve zdravotnických zařízeních akutní/následné péče a v zařízeních sociální péče vznikají dekubity u 3-12 % hospitalizovaných dle typu zařízení, u plegiků je prevalence 20-25 %.35 Klasifikace dekubitů (dle Stirlinga): 1.

stupeň – neblednoucí překrvení pokoţky, erytém bez poškození intergrity kůţe, mírný otok, zarudnutí, zduření postiţené části, moţné poškození tukové tkáně a svalů, změny jsou spontánně reverzibilní.

2.

stupeň – tlaková léze s poškozením celé dermis, ztrácející se tloušťka kůţe, otok, zduření, bledá kůţe, bez kapilárního návratu, rána se jeví jako odřenina, puchýř, popř. strţený puchýř, změny jsou spontánně reverzibilní.

3.

stupeň – poškození hlubších vrstev, plně se ztrácející tloušťka kůţe, podkoţní tkáň je poškozená nebo odumírá, dekubitus se jeví jako kráter s moţností

34 35

Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 21. Srov. MIKULA J., MULLEROVÁ N. Prevence dekubitů. s. 10-16.

23

podminovaných okrajů, změny jsou ireverzibilní, je zde jiţ nutný léčebný zákrok, stejně tak u 4. stupně postiţení. 4.

stupeň – nekróza, plně ztracená tloušťka kůţe s rozsáhlou destrukcí, tkáň je nekrotická nebo poškozená aţ ke svalu, kosti nebo podpůrným strukturám (šlachy, klouby), často doprovázené infekcí.36,37 Dekubity se vyskytují v oblasti tzv. predilekčních míst, coţ je místo, kde je málo

svalové hmoty a málo tukové vrstvy, kost naléhá na podloţku jen přes kůţi. Jedná se především o kostní vyvýšeniny. Jsou to místa, u kterých je zvýšené nebezpečí výskytu dekubitů, v závislosti na poloze pacienta (na zádech – týl hlavy, sacrum, lokty, paty; na boku – ucho, rameno, kyčel, kotník). Při prevenci a léčbě dekubitů má největší význam kvalitní ošetřovatelská péče. Základem je polohování pacienta, pouţívání antidekubitárních pomůcek. Důleţitá je aktivizace pacienta, podpora mobility, rehabilitace, dostatečná výţiva, kvalitní hygienická péče, ochrana před infekcí, multioborová spolupráce. Při ošetřování pacienta s dekubitem musíme dbát na to, aby naše péče byla komplexní, koordinovaná, holistická (uspokojení bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb), s individuálním přístupem, spolupráce s rodinou.38,39

2.1.4 Syndrom diabetické nohy Počet pacientů s DM přibývá, především těch, kteří jsou léčeni medikamentózně. V současné době je na světě asi 220 milionů diabetiků, z toho v ČR je to kolem 650 tisíc diabetiků (v roce 2005). Prevalence DM roste se zvyšujícím se zastoupením seniorů ve společnosti. Aţ 50 % jedinců nad 80 let má porušenou glukózovou toleranci nebo DM.

36

Srov. RIEBELOVÁ V., VÁLKA J., FRANCŮ M. Trendy soudobé chirurgie, s. 17-19. Srov. TOPINKOVÁ E. Geriatrie pro praxi, s. 28-30. 38 Srov. MIKULA J., MULLEROVÁ N. Prevence dekubitů, s. 22-23. 39 Srov. NÉMETH F. a kol. Geriatria a geriatrické ošetrovateĺstvo, 48-52. 37

24

Chronické komplikace se vyskytují dlouhodobě u 27 % léčených diabetiků a z toho trpí více neţ 40 tisíc lidí syndromem diabetické nohy.40 Dle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání nohou (distálně od kotníku, včetně kotníku), spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Jedná se o soubor změn na dolních končetinách. Je to soubor neuropatických, mikro a makrovaskulárních změn na dolních končetinách jako následek dlouhodobě zvýšené hladiny glukózy v krvi.41 Mezi hlavní etiologické faktory patří diabetická neuropatie a angiopatie, infekce, poruchy hybnosti kloubů, těţké deformity, otoky, vnější příčiny (nesprávná obuv, úrazy, dekubity, ragády, plísňové infekce). Nejčastějším spouštěcím mechanismem je zevní trauma (otlak z nesprávné obuvi), dále drobné úrazy při chůzi naboso, pádech, pedikůře, chůzi s cizím tělesem v botě, ragády, plísňová infekce aj. Rozdělení diabetických defektů z patofyziologického hlediska: 1. Neuropatický defekt (mikroangiopatie) – vřed vzniklý na základě postiţení nervového zásobení na dolní končetině, objevuje se sníţená citlivost na bolest, chlad, teplo. Noha má normální teplotu, pulzace je hmatná. Nejčastěji se vyskytuje na hraně chodidla, patě, bříšku palce (otlak z obuvi). 2. Ischemický defekt (makroangiopatie) – dochází k postiţení tepenného systému, tepny jsou zúţené, způsobují nedokrvenost dolní končetiny, nohy jsou studené a bledé, bez hmatné pulzace, s vymizením ochlupení, nejčastěji se vyskytují na prstech nebo prvních článcích prstů. 3. Neuroischemický defekt – kombinace předešlých. Při výskytu syndromu diabetické nohy je důleţité zlepšit metabolický stav, podpořit prokrvení dolních končetin.42,43,44

40

Srov. RYBKA J. Diabetologie pro sestry, s. 23-24. Srov. TOŠENOVSKÝ P., EDMONDS M. E. Moderní léčba syndromu diabetické nohy, s. 1. 42 Poznámky k výuce pro předmět Ošetřovatelská péče v gerontologii, vyučující D. SOLDÁNOVÁ, přednáška Specifika chorob metabolického systému ve stáří, ošetřovatelská problematika, Diabetes mellitus. 43 Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 22-23. 41

25

2.1.5 Koţní vředy v terénu lymfedému Lymfedém je otok způsobený poruchou odtoku lymfy. Má tuhý charakter a vede někdy aţ k bizarnímu zvětšení příslušné části těla elefantiáze, nejčastěji na DK. Je závaţným onemocněním, které zatěţuje nemocného člověka fyzicky i psychicky.45 Nutná je včasná diagnostika a léčba. Během hospitalizace se redukuje objem, provádí se nácvik a výuka potřebných cviků a masáţních technik. Nezbytná je spolupráce pacienta. V případě výskytu vředu se provádí komprese i manuální lymfodrenáţ. Důleţitá je úprava ţivotosprávy, redukce hmotnosti, nácvik správného dýchání, polohování končetin (odpočinek v horizontální poloze, nesedět se skrčenými dolními končetinami, nestát dlouho na místě).46

2.1.6 Exulcerující malignity Exulcerované nádory jsou velmi váţné stavy, kdy se rozpadá tkáň vlivem pokročilého stádia karcinomů. Důleţité je poskytnout paliativní péči, dbát na prevenci komplikací (krvácení). Často jsou zaměňovány za bércové vředy vlivem špatné diagnostiky a následně špatně léčeny. Typické je květákovité narůstání tkáně v těsných okrajích defektu. Nutná je spolupráce s lékařem, přesná diagnostika, příp. předání pacienta na specializované pracoviště. 47

2.1.7 Operační rány hojící se per secundam, per terciam Hojení per secundam intentionem je hojení rány „napodruhé“, po zkomplikování původního hojení infekcí, hnisáním. Zanechává obvykle nepravidelnou jizvu.48 Hojení per terciam intencionem znamená rozpad rány (dehiscenci). V těchto případech nebyla operační rána chirurgicky uzavřena nebo se po sutuře rozpadla (infekce, velký tah, špatná výţiva okrajů). Tyto rány se hojí granulací a následnou epitalizací od okrajů nestejně 44

Srov. SVAČINA Š. et al. Cévní komplikace diabetu, s. 95-106. VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK. Lymfedém. [online]. http://lekarske.slovniky.cz/pojem/lymfedem. 46 Srov. RESL V. Hojení chronických ran, s. 329-335. 47 Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůţi, s. 28. 48 VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK. Per secundam. [online]. http://lekarske.slovniky.cz/pojem/persecundam. 45

26

širokou jizvou. Velmi často dochází k rychlejšímu růstu granulační tkáně neţ epitelu, který potom přeroste okraje rány a vzniká obraz tzv. ţivého masa. Toto je nutné řešit chirurgicky, protoţe růst granulační tkáně zastavuje epitalizaci.49

2.2 Klasifikace klinického stavu chronických ran Klasické dělení chronických ran se zaměřuje na identifikaci klinického stavu, především na spodině rány. Rozlišuje rány nekrotické, povleklé, granulující a epitelizující. Podle známek infekce

na spodině hovoříme

o

infikovaných

ranách

(hluboké,

povrchové),

neinfikovaných ranách. Z pohledu klinického stavu u ran hodnotíme lokalizaci, velikost, hloubku, tvar, spodinu, okraje, okolí, zápach, exudát, bolest. Klasickým dělením je klasifikace chronických ran dle Knightona (1986): 1. stadium : povrchová rána (epidermis, dermis) 2. stadium : hluboká rána (zasahuje do subcutis) 3. stadium : postiţení fascií 4. stadium : postiţení svalstva 5. stadium : postiţení šlach, vazů, kostí 6. stadium : postiţení velkých dutin50

Dalšími klasifikačními systémy pro hodnocení syndromu diabetické nohy jsou např. škála dle Wagnera (posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce), Texaská klasifikace (hodnocení hloubky ulcerace), Edmond a Foster, SAD, Laveryho a Armstronga ad.51,52,53Mezi klasifikace pro hodnocení dekubitů řadíme predilekční škály 49

DULAVOVÁ D. Chirurgická rána hojící se per secundam. Sestra, 2008. [online].http://www.zdn.cz/clanek/sestra-priloha/chirurgicka-rana-hojici-se-per-secundam-397990. 50 Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s. 18. 51 Srov. TOŠENOVSKÝ P., EDMONDS M. E. Moderní léčba syndromu diabetické nohy, s. 4, 183. 52 Srov. RYBKA J. Diabetologie pro sestry, s. 153.

27

a stupnice rizika vzniku dekubitů podle Nortonové, Shannon, Waterlow, Knoll, Braden. Mezi klasifikace stádií vzniku dekubitů řadíme škálu dle Stirlinga, Hibssové, Torrancea.54 Ţádné klasifikační schéma nepostihuje celý komplex problematiky bércových vředů, jelikoţ se etiologické faktory často kombinují. Bércové vředy se dělí na traumatické (např. fyzikální, chemické), venózní (např. varikózní, posttrombotické), arteriálněischemické (např. arteriální uzávěr, atriphia blanche, ulcus hypertonicum), krevní (např. anémie, dysproteinémie, embolie), lymfatické, trofické (např. jizvy, dekubity, nemoci míchy), metabolické (např. Diabetes mellitus, dna), autoimunitní (např. revmatoidní artritida), infekční (např. ulcus pyogenicum, osteomyelitida), neoplastické (např. bazaliom, melanom), genetické (např. Klinefelterův syndrom). U pacienta můţe vzniknout vřed různé etiologie, příčiny se mohou sčítat (např. výskyt venózního i arteriálního vředu zároveň).55 Od roku 1994 se pouţívá klasifikace projevů chronické ţilní insuficience CEAP, která postihuje klinické, anatomické a patofyziologické aspekty postiţení ţil.56 V roce 2002 byla vytvořena pomůcka pro objektivizaci a hodnocení klinického stavu chronických ran – The Wound Healing Continuum (WHC) = Kontinuum hojení rány – zaloţeno na rozpoznání barvy, která je na spodině rány a která v ní převaţuje. K dispozici je škála barev: černá, ţlutá, červená, růţová – řazeno z leva doprava. Základním pravidlem WHC je, ţe při úspěšném hojení rány se mění spektrum barev zleva doprava, tedy od černé k růţové.57 Pro léčbu rány je důleţité spodinu rány připravit, k tomu byl vyvinut přístup WBP = wound bed preparation, coţ je koncepce systematického přístupu k léčbě rány. Pro reálné pouţití WBP v klinické praxi byl vytvořen TIME model, pomocí kterého systematicky a objektivně zhodnotíme ránu, při

53

Srov. PERUŠIČOVÁ J. Trendy soudobé diabetologie. Svazek 5, s. 54-56. Srov. KRIŠKOVÁ A. a kolektiv. Ošetrovateĺské techniky, s. 168-170. 55 Srov. RESL V. Hojení chronických ran, s. 19-26. 56 Srov. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum. Hartmann-Rico, s. 10-11. 57 Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s. 21-22. 54

28

sestavování strategie léčby nehojících se ran. Model zahrnuje tkáňové ošetření, potlačení zánětu a infekce, rovnováhu exudátu, podporu epitelizace.58

2.3

Hojení ran Hojení ran je přirozeným obranným systémem pohybu a dělení buněk. Je to sloţitý

biologický proces. Tento systém se spouští, v případě, ţe dojde k porušení integrity pokoţky, tkání, či orgánů. Jedná se o kontinuální proces, při kterém se jednotlivé fáze prolínají a navazují na sebe. Nekomplikovaný proces hojení, probíhající v obvyklé délce hojení, se nazývá per primam, trvající déle jak 6 týdnů, s moţnými recidivami označujeme jako per secundam, hojící se většinou nepravidelnou jizvou. Hojení per terciam znamená rozpad rány (dehiscenci). Proces hojení chronických ran můţe mít rozdílný průběh v závislosti na hemodynamických a metabolických poruchách, přítomnosti hnisu, nekrotické tkáně, osídlení bakteriemi, viry a plísněmi. Proces hojení probíhá ve fázích, které se časově prolínají a nelze je od sebe oddělit.59 Fáze hojení: 1. inflamační fáze (hemostáza, zvládnutí infekce a nekrotizace tkáně) – zásadní fáze, kdy se snaţíme zastavit krvácení, ránu vyčistit, jedná se o fyziologický zánět, 2. granulační fáze (výstavba nového tkaniva) – dochází k proliferaci buněk, vytváření nových cév, za účelem vyplnit defekt, tvoří se kolagen, nutné zabránit vysychání, udrţet elasticitu, tkáň chránit před mechanickým poškozením a změnami teplot (zejména ochlazením), 3. epitelizační fáze (tvorba nového epitelu – kůţe) – diferenciace, přestavba, vyzrávaní kolagenních vláken, rána se stahuje, dochází ke vzniku jizvy. Hojení chronické rány mohou negativně ovlivnit vnitřní faktory: věk, vaskularizace (nedostatečné krevní zásobení), imunodeficit (infekce, DM), radioterapie, stav výţivy

58

Srov. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška: Rány – hojení, dělení. 59 Srov. POSPÍŠILOVÁ A., ŠVESTKOVÁ S. Léčba chronických ran, s. 12-25.

29

(podvýţiva, obezita), léky (imunosupresiva, kortikoidy), kouření, stres, nedostatek bílkovin, vitamínů, minerálů, stopových prvků; zevní faktory: trauma, infekce, fyzikální vlivy (tlak, teplota), chemické vlivy. U seniorů můţe být proces hojení negativně ovlivněn cévními změnami (ateroskleróza, atrofie koţních kapilár), sníţená funkce jater (poruchy krevní sráţlivosti), změny v imunitním systému, nedostatečná výţiva, coţ souvisí s procesem stárnutí organismu a involučními změnami ve stáří, které jsou individuální.60

2.4. Kvalita ţivota jedince s nehojící se ranou Kvalita ţivota je subjektivní pojem, posouzení vlastní ţivotní situace, kterou kaţdý z nás vnímá jinak, podle vlastních hodnot, zkušeností, aktuálního stavu, dané osobnosti. Lze jí definovat jako osobní pohodu, která je popisována v souvislost se zdravím, nemocí, úrovní bydlení, dostupností sluţeb, kvalitou mezilidských vztahů, celkovou spokojeností, úrovní sociálních jistot, bezpečí a osobní svobody. Souvisí také s uspokojením vlastních potřeb. Je zcela zřejmé, ţe u pacienta s nehojící se ranou, se kvalita ţivota sniţuje. Rána často způsobuje bolest, zapáchá, můţe prosakovat, způsobit nespavost, deprese, zhoršuje soběstačnost pacienta. To vše vede k prohlubování sociální izolace a tato situace můţe následně zhoršovat proces hojení rány. V tomto případě je velmi důleţité pacienta podpořit, motivovat, informovat, edukovat a poskytnout pomoc.61 Na kvalitu ţivota člověka s nehojící se ranou byla provedena celá řada výzkumů ve světě i u nás. Často se zde zkoumá, jaký vliv má na kvalitu ţivota bolest související s ranou. Jeden z výzkumů nazvaný Zkušenosti pacientů s bolestí od rány, hodnotí bolest a její kulturní odlišnosti, její dopad na sniţující se kvalitu ţivota pocitem izolace, změněným obrazem vlastního těla, spánkovou deprivací, kvalitou poskytovaných sluţeb ve zdravotnickém zařízení, převazy, medikací, vzniklou infekcí.62 Jiný výzkum popisuje

60

Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 10-14. Srov. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran, s. 99. 62 Srov. MUDGE E. J. Patients´experience of wound – related pain. Ewma Journal, 2008, vol 8, No 2. 61

30

sníţenou kvalitu ţivota u pacientů s bércovými vředy, které jim brání v běţných denních aktivitách, vlivem bolesti, studu, sociální izolace, pocitem beznaděje, ztrátou bezpečnosti.63

63

Srov. EBBESKOG B., EKMAN S. Elderly persons´experiences of living with venous leg ulcer: living in a dialectal relatinship between freedom and imprisonment. Scandinavian Journal of Dariny Sciences, 2001, vol. 15, issne 3.

31

3

PÉČE O PACIENTA S NEHOJÍCÍ SE RANOU Při práci ve zdravotnictví se setkáváme s různými pacienty, s chronickými ranami

nejrůznější etiologie, kteří jsou hospitalizováni pro své základní onemocnění, někteří také pro přidruţené komplikace. Při DM se jedná o diabetické defekty, které jsou často řešeny chirurgickou cestou. Při cévním onemocnění se často objevují bércové vředy, které jsou léčeny převáţně konzervativně. V neposlední řadě je to výskyt dekubitů u imobilních pacientů. Častost výskytu nehojících se ran je jiţ niţší. V případě výskytu rány, je důleţitá včasná návštěva lékaře, jelikoţ často dochází k zanedbání, rozšíření defektu a později k prodlouţení léčby. Nezbytné je stanovit správnou diagnózu a nastavit léčbu. Je potřeba získat pacienta ke spolupráci, motivovat ho, aby se chtěl uzdravit a dodrţoval léčebný i preventivní reţim. Někteří pacienti jsou propuštěni s chronickou ranou do domácí péče, kde se musejí částečně postarat sami, s pomocí rodiny, či agentury domácí péče. V tomto případě je kvalitní realizace edukace velmi důleţitá. Péče o pacienta s nehojící se ranou musí být komplexní. Důleţitý je celkový stav pacienta, který se aktivně podílí na své léčbě. Je důleţité znát etiologii nehojící se rány, provést laboratorní screening, nutriční screening a nastavit vhodnou nutriční podporu. Je nutné sjednotit systém v postupech při ošetřování pacienta s chronickou ránou, systém vzdělávání nelékařských pracovníků, zlepšit mezioborovou komunikaci, vymezením kompetencí při ošetřování pacienta. Jde ale o dlouhodobý proces pochopení celé problematiky ošetřovatelské péče o pacienta s nehojící se ranou. Cílem je vţdy zvýšit kvalitu ţivota nemocného člověka, respektovat pacientovu důstojnost, autonomii, jeho práva, snaţit se uspokojovat jeho potřeby ve všech oblastech. V následujícím textu bude podrobněji uvedena ošetřovatelská péče u pacientů s bércovými vředy a syndromem diabetické nohy.

32

3.1

Péče o pacienta s bércovým vředem Léčebně preventivní péče je poskytována v ambulantních zdravotnických

zařízeních – praktický lékař, odborná ambulance (dermatologická, chirurgická, angiologická, chirurgicko-plastická, interní diabetologická), během hospitalizace na lůţkách akutní/následné péče – nemocnice, léčebny dlouhodobě nemocných (dále jen LDN), hospic nebo v domácím prostředí pacientů (agentury domácí péče, mobilní hospic apod.). Při popisu klinického stavu rány je nutné zajímat se o lokalizaci rány, velikost, okraje, hloubku, zasaţení podkoţních tkání, charakter spodiny, exudaci, okraje, okolní pokoţku, zápach. Zhodnocením objektivního nálezu určíme fázi hojení a zvolíme nejvhodnější způsob léčby rány. Objektivní známky doplněny subjektivními příznaky a anamnestickými údaji přispějí velkou mírou ke stanovení diagnózy. Schopnost hojení rány je u kaţdého jedince individuální, podléhá celé řadě obecných faktorů. Patří sem věk, stav výţivy, imunitní stav, základní onemocnění, přídatná onemocnění, uţívaná medikace, pooperační komplikace, následky šoku, psychosociální aspekty, úroveň spolupráce, sociální podmínky jedince apod. Místní léčba musí odpovídat klinickému stavu rány. Systémová léčba je zaměřena na multifaktoriální etiologii chronické rány, celkový stav pacienta (fyzický i psychický), léčbu základního a přidruţeného onemocnění, tišení bolesti, podporu hybnosti a mobility, infekci rány, zlepšení troficity postiţené oblasti, systémová imunostimulace, kvalitní výţivu. Cílem profylaxe pacienta je zabránit zvýšenému tlaku v dolních končetinách (bandáţe, podkládání DK, vyvarovat se dlouhému sezení, častá elevace končetin) kompresivní terapií, její účinek zvyšuje pravidelné cvičení a chůze, dbát na prevenci poranění DK.64 Kompresivní terapií myslíme správnou elastickou bandáţ, která má být pouţita ve stoji nebo při jiné činnosti, protoţe tak zvyšuje tlak v krevním řečišti a společně 64

Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, s. 20-21.

33

s pohybem zlepšuje krevní návrat k srdci, zabraňuje tak městnání krve v DK. Kompresivní terapie urychluje proudění, zmenšuje reflux venózní krve, zlepšuje venózní čerpací funkci, ovlivňuje centrální hemodynamiku, působí na arteriální prokrvení, na vazivovou tkáň a podporuje lymfatickou drenáţ, zvýšeným tlakem zmenšuje tvorbu edému, zmenšuje průměr cév.65 Neprovádí se při poruchách s tepenným prokrvením DK. K bandáţi pouţíváme kompresivní obinadla nebo elastické punčochy. Jsou vhodná obinadla o šířce 8-10cm. Kompresivní bandáţ se přikládá ráno, před svěšením končetiny z lůţka dolů. Kotník v pravém úhlu, kde by měla být bandáţ nejpevnější a směrem ke kolenu volnější. Správná bandáţ sniţuje bolest končetiny. Nutná je i po zhojení vředu. Kontraindikací jsou koţní infekce a choroby, vředy vzniklé na arteriálním podkladě.66 Důleţité jsou vlastnosti kompresivního obvazu (taţnost, materiál) a technika jeho přikládání. Obinadla mají rozdílnou taţnost, lišící se pracovním a klidovým tlakem. Pracovní tlak je dán odporem při pohybu končetiny, je vyšší při menší roztaţnosti obinadla. Klidový tlak odpovídá síle přiloţení obvazu, tlak je menší, čím menší je pruţnost materiálu, coţ je pro pacienta více snesitelné. Obinadla dělíme na: -

nepoddajné (zinkoklihové) s nejvyšším pracovním a nejniţším klidovým tlakem

-

krátkotažné (málo roztaţitelné) s vysokým pracovním tlakem a nízkým klidovým tlakem

-

dlouhotažné (dobře roztaţitelné) s nízkým pracovním tlakem a vysokým klidovým tlakem. V akutní fázi bércového vředu se pouţívají krátkotaţná obinadla, která pomáhají

regulovat měnící se objem končetiny, po zhojení se preventivně a v domácím prostředí doporučují klientům elastické punčochy. Plné účinnosti dosahuje obvaz při aktivním pohybu pacienta.67,68

65

Srov. RESL V. Hojení chronických ran, s. 161-174. Srov. SOTOLÁŘOVÁ N. Problematika bércového vředu. Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, vol 2, roč. 3, s. 48. 67 Srov. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum. Hartmann.Rico, s. 46-53. 68 Srov. PEJZNOCHOVÁ I. Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné, s. 78-83. 66

34

V prevenci je velmi důleţitá edukace pacienta, která zahrnuje informace o vhodné fyzické aktivitě např. pravidelné procházky, kondiční cvičení, jízda na kole, elevace končetiny na 5-10minut, 3-5krát denně, správně přiloţené bandáţi ráno před vstaním z lůţka, pouţívání zdravotně nezávadné obuvi a ponoţek, prevenci poranění, kvalitativně i kvantitativně vyváţené stravě, dostatku tekutin, zákazu kouření, uţívání léků dle ordinace lékaře, ošetřování rány podle pokynů zdravotnických pracovníků, sprchování DK, pečování o okolí rány, pravidelných lékařských kontrolách.69 Hlavní oblasti edukace obsaţené v edukačním standardu u pacientů s bércovým vředem jsou stanovení názvu, charakteristiky, cílů edukace, kritérií struktury, postupu, výsledku (viz příloha č. 3). Pacienta edukujeme o domácím řádu oddělení, problematice bércových vředů, péči o ránu a její okolí, správném bandáţování končetin, reţimových opatřeních, pohybovém reţimu prevenci komplikací, zdravém ţivotním stylu, výţivě, návaznosti zdravotnické péče (agentury domácí péče, ambulance pro hojení ran).

3.2

Péče o pacienta s diabetickou nohou Péče o pacienty se syndromem diabetické nohy by měla být organizována na

několika úrovních, od praktického lékaře, diabetologů, podiatrických sester, chirurgů, aţ po specializovaná centra pro syndrom diabetické nohy. Mimo důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření je pro diagnostiku důleţité i neurologické (vyšetření citlivosti na dotyk, vibrace) a cévní vyšetření (dopplerovská ultrasonografie). U pacientů se syndromem diabetické nohy je nesmírně důleţitá péče o nohy, systematická a pečlivá kontrola pokoţky nohou, kontrola teploty vody (riziko popálenin), důkladné osušení nohou, zdravotně nezávadná obuv, odborné ošetření i drobných defektů, přeléčení mykóz. Léčebný postup: syndrom diabetické nohy je důleţité léčit vţdy komplexně, zahrnuje odlehčení ulcerací (pojízdná křesla, berle, terapeutická obuv, ortézy, speciální 69

Srov. SOTOLÁŘOVÁ N. Problematika bércového vředu. Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, vol 2, roč. 3, s. 49.

35

vloţky, klid na lůţku), podpora prokrvení (nekouřit), navození/podpora procesu hojení vhodnými obvazovými a kosmetickými prostředky, léčba infekce (lokální léčba – debridement, drenáţe, incize, nízké amputace; antibiotika), snaha o optimalizaci metabolického stavu (kompenzace DM, uspokojivé nutriční parametry), prevence reulcerací (vhodná obuv, edukace pacientů, dispenzarizace pacientů, edukace zdravotníků, korekční chirurgie). Úspěchem léčby nemusí být vţdy úplné vyhojení defektu, tím, ţe je končetina pacienta zachráněna, je zmírněna jeho bolest nebo odstraněn zápach z rány, přispějeme ke zvýšení jeho kvality ţivota.70 Základem prevence diabetické nohy je pravidelná kontrola nohou a obuvi a edukace diabetiků. Edukace má být praktická, zaměřená na pacienta i jeho rodinu. Informace poskytujeme ústně i písemně formou letáku nebo broţury. Zásadou prevence je nosit boty splňující poţadavky na zdravotnickou obuv (bez podpatku, pohodlná, dobře padnoucí, s dostatkem prostoru pro prsty, tuhá podráţka, fixace nohy nejlépe šněrováním, nejlépe z kůţe), před nošením boty prohlédnout, nechodit naboso, denně prohlíţet

nohy,

nekouřit,

dbát

na

hygienu,

kontrolovat

teplotu

vody

před

sprchováním/vanou, navštěvovat odbornou pedikúru, nehty zastřihávat rovně, při změnách na kůţi, otocích, poraněních navštívit lékaře, při domácím ošetřování se řídit pokyny lékaře a sestry.71 Hlavní oblasti edukace, obsaţené v edukačním standardu u pacientů se syndromem diabetické nohy, jsou stanovení názvu edukačního standardu, charakteristiky, cílů edukace, kritérií struktury, postupu, výsledku (viz příloha č. 4). Pacienta edukujeme o domácím řádu oddělení, problematice DM, komplikacích DM, syndromu diabetické nohy, péči o ránu a její okolí, reţimových opatřeních, pohybovém reţimu, prevenci komplikací, zdravém ţivotním stylu, výţivě při DM, návaznosti zdravotnické péče (agentury domácí péče, ambulance pro hojení ran).72

70

Srov. TOŠENOVSKÝ P., EDMONDS M. E. Moderní léčba syndromu diabetické nohy, s. 183-187. Srov. Tamtéţ, s. 194-195. 72 Srov. MEZINÁRODNÍ KONSENSUS vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy, s. 75-78. 71

36

4

EDUKAČNÍ PROCES U PACIENTŮ S NEHOJÍCÍ SE RANOU Hlavním cílem edukace je dosaţení změny chování pacienta, s následným

pozitivním ovlivněním jeho zdravotního stavu. Přednost se dává srozumitelnému, instruktivnímu učení, při kterém je důleţité zapojení, aktivita a spolupráce pacienta. Přednost se dává diskuzi. Nejlepší edukační technikou je danou problematiku odpřednášet a doplnit ji psaným textem, aby si jí mohl pacient více prostudovat, zopakovat. Zdravotník jako edukátor by měl umět navázat s pacientem důvěryhodný vztah, respektovat ho, být ochotný mu pomoct, schopný poradit, být trpělivý. Edukátor musí mít základní znalosti výuky, ovládat techniky výuky a dodrţovat jejich zásady. Mezi hlavní zásady patří: nepřetěţovat pacienta informacemi, zvolit správný čas a způsob výuky, přesvědčit se, ţe porozuměl a vţdy si najít něco, za co ho pochválit. Ovládání správné verbální a neverbální komunikace by mělo být samozřejmostí. Musíme brát ohled na jeho věk, fyzický, psychický, zdravotní stav, aktuální potřeby.73 Před započetím edukace si musíme stanovit problém pacienta, zjistit od něj veškeré informace, stanovit edukační diagnózu, cíl, tedy změnu, které chceme u pacienta dosáhnout, nejlépe za jeho přítomnosti, vytvořit edukační plán, naplánovat konkrétní intervence, které chceme, aby se pacient naučil (nácvik přikládání kompresivní bandáţe u bércových vředů, převaz defektu, kontrola nohou u diabetiků), tento plán zrealizovat, následně vyhodnotit a provést zpětnou vazbu, zda se to pacient naučil. Velmi důleţité je s pacientem komunikovat a motivovat ho, aby s námi spolupracoval a chtěl se daný výkon naučit.74,75 Ošetřovatelská dokumentace ve vztahu k nehojícím se ranám Dokumentace je nedílnou součástí edukačního procesu. Záznam o edukaci má být přesný, přehledný a srozumitelný, úplný, pravdivý, stručný, čitelný, snadno dostupný.

73

Srov. KABÁTKOVÁ A. Edukace pacientů v ambulanci chronických ran. Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, č. 10, s. 378. 74 Srov. RUŠAVÝ Z. Diabetická noha, s. 150-153. 75 Srov. PERUŠIČOVÁ J. Trendy soudobé diabetologie. Svazek 3, s. 39-55.

37

Dobře vedená dokumentace zaručuje soustavnost a návaznost edukace, umoţňuje kontrolu výukových strategií, zaznamenávat pokroky, hodnotit výsledky edukanta. Slouţí také pro zprostředkování edukace ostatnímu zdravotnickému personálu. Je ochranou před trestním stíháním. Dokumentace edukačního procesu má funkci odbornou, informativní, kvalitativní, hospodářskou a právní.76 Vedení zdravotnické dokumentace je povinností kaţdého zdravotnického zařízení, coţ je upraveno zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, podrobnosti o vedení dokumentace stanovuje vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Součástí zdravotnické dokumentace by měl být i edukační záznam. Dokumentace o provádění edukace umoţňuje kontinuitu edukace, informovanost, soustavnost edukace, zvýšit efektivitu edukace, včasné zachycení problémů. Edukační záznam by měl obsahovat úroveň znalostí edukanta na počátku a na konci edukace, cíl edukace, obsah, pouţité metody a formy, učební pomůcky, bariéry edukace, hodnocení cílů, kdo, kdy, kde, koho edukoval, podpis edukanta a edukátora. Edukační standardy jsou normy nebo modely slouţící pro srovnání, závazná míra pro hodnocení, dohodnutá norma, měřítko, kritérium pro zajištění profesionální kvality edukace. Edukační standard ovlivňuje kvalitu edukace, umoţňuje objektivní hodnocení kvality edukace, je závaznou normou pro všechny edukátory, vytyčuje minimální poţadavky, které je nutné při edukaci splnit. Edukační standard má několik částí: téma edukace, charakteristiku standardu, cíl edukace, pro koho je určen, doba platnosti, častost kontroly, kritéria zabezpečující plnění standardu (strukturální - kdo edukuje, kde, kdy, potřebné pomůcky, kam provedeme záznam o edukaci; procesuální - postup; kritéria výsledku). Součástí standardu je audit, jehoţ prostřednictvím se hodnotí plnění stanovených kriterií, nejčastěji pomocí pozorování, pokládání kontrolních otázek, kontrola pomůcek a dokumentace, za splnění kriteria se přidělí body, součet bodů nám dá výsledek o plnění nebo neplnění standardu.77

76 77

Srov. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve, s. 99. Srov. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi, s. 71.

38

Dokumentace ran, její ošetřování a výměny obvazů, je důleţitá z medicínských i forenzních důvodů, sleduje postup léčby, hodnocení rány (lokalizace, etiologie, klasifikace rány, klinické známky - vzhled, exudát, stav okolí defektu, hodnocení bolesti, velikosti rány, reţim převazů). Její součástí můţe být fotodokumentace rány.78

78

Srov. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška Poţadavky na dokumentaci ran z pohledu sestry.

39

5

MANAGEMENT HOJENÍ RAN V posledních desetiletích se zřetelně zvýšily znalosti o hojení ran. Výrazně se

zlepšily konzervativní i radikální chirurgické metody ošetřování ran. Zavádějí se nové chirurgické a chirurgicko-plastické metody, ve zvýšené míře se pouţívají biologická krytí. Rozvíjející se farmaceutický průmysl přinesl na trh nové typy obvazového materiálu, které se pozitivně uplatňujících v jednotlivých fázích hojení ran. Tato krytí, spojená s novým a zcela odlišným způsobem ošetřování ran, nahrazují dosud pouţívanou klasickou léčbu ran. Na základě současných poznatků z patofyziologie hojení ran a moderních způsobů jejich léčby, je třeba nově koncipovat problematiku hojení ran a péče o ránu (wound healing, wound care). Tyto pojmy jsou v zemích západního světa běţně pouţívány a slouţí především k provádění koordinované péče o rány všeho druhu, řízenou „wound managementem“. Jedná se o mutidisciplinární přístup hojení chronických ran se začleněním všeobecných (praktických) lékařů, odborných lékařů – dermatologové, chirurgové,

plastičtí

chirurgové,

internisté,

diabetologové,

geriatři,

bakalářky

ošetřovatelské péče a dále sestry všeobecné, podologové, pediatrické sestry. Do koordinované péče o ránu musí být zapojeni i zaškoleni členové rodiny a sám pacient, od kterého se vyţaduje maximální spolupráce. Z výše uvedených medicínských aspektů vyvstává potřeba zřízení sekce hojení ran při dermatovenerologické společnosti a vytvoření wound managementu, koordinující činnost osob zapojených do procesu hojení ran a péče o ránu všeho druhu. Účelem této koordinované péče je efektivní a ekonomicky zohledněné zhojení rány, u nezhojitelných chronických ran dosáhnout touto cestou takového stupně ošetření, které podstatně zvýší kvalitu ţivota člověka ve všech dimenzích.79 V roce 1999 vznikly organizace ve světě i u nás, např. Česká společnost pro léčbu rány (ČSLR), která od roku 2003 spolupracuje s organizací EWMA (European Wound Management Association). Cílem ČSLR je podílet se na komplexním, zdravotněsociálním řešení problému hojení rány, zlepšování kvality péče o nemocné s chronickými 79

Srov. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška Hojení ran.

40

ranami v nemocniční i ambulantní péči, včetně domácí péče, tvorbě odborných standardů o nemocné s chronickými defekty, edukaci, výuce, organizaci školících a vědeckých akcí s důrazem na mezioborovou komunikaci. 80

Ambulance pro hojení ran Jedná se o specializované ambulantní pracoviště, které se zaměřuje na léčbu pacientů s nehojící se ranou, v případě, ţe není nutná hospitalizace. V neposlední řadě se zabývá edukací těchto pacientů i jeho rodiny. Uţ při první návštěvě v ambulanci je pacient seznámen s faktem, ţe hlavním spolupracovníkem v léčbě jeho nehojící se rány je on sám. Vţdy je vítáno, kdyţ pacienta doprovází někdo z rodiny. Edukační proces se u pacienta zaměřuje na několik oblastí: péče o ránu, péče o pokoţku, výţiva, péče o nohy, reţimová opatření, která by měl pacient dodrţovat. Péče o ránu v sobě zahrnuje provádění samotného převazu, správný postup od sejmutí obvazu, sprchování defektu, osušení a ošetření okolí, přiloţení primárního krytí, sekundárního krytí, dokončení obvazu dle typu rány. Důleţitou informací je poučení pacienta o druhu zvoleného materiálu a o jeho chování v ráně, zvláště o tom, který mění svou konzistenci v ráně. V péči o okolí rány se doporučuje pouţívat hydratační krémy, především u seniorů, u kterých dochází ke změnám na kůţi, kdy je kůţe suchá, tenká a méně odolná. Tato péče je důleţitá i po vyhojení defektu, protoţe v tomto místě je kůţe stále zranitelná. Složení stravy je při hojení chronické rány nesmírně důleţité. Hojení je anabolický proces, který vyuţívá vlastní zdroje z organismu, tam kde zdroje chybí, je potřeba je doplnit. Nejdůleţitějším doplňkem stravy u pacientů s chronickým defektem jsou bílkoviny, aninokyselina Arginin, minerály (Fe, Ca, Zn), vitamíny (A, C, E) a stopové prvky. Zásadní je také adekvátní příjem tekutin (vhodné jsou dţusy, ovocné šťávy,

80

ČESKÁ SPOLEČNOST PRO LÉČBU RÁNY. O nás. [online], 2012, [citováno 30.1.2012]. Dostupné z URL: http://www.cslr.cz/

41

neperlivá voda, přípravky obsahující Aloe Vera, nutriční přípravky určené pro sipping – popíjení Nutridrinku, Cubitanu ad.).81

Vzdělávání zdravotníků v oblasti hojení ran Proces vzdělávání zdravotníků je prostředek ke zlepšení efektivity péče o nemocné. Je důleţité, aby informace, které studující získá, mohl vyuţít i v praxi. Vzdělávání všeobecných sester v problematice chronických ran by mělo být nedílnou součástí běţné profesní přípravy. Většina edukačních aktivit spadá do celoţivotního vzdělávání, které upravuje zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních a vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Další moţností je specializační studium v tomto oboru. Součástí postgraduálního vzdělávání, které řeší vyhláška č. 424/2004, jsou akreditované certifikované kurzy při MZČR. Podstatnou úlohu zde hrají distributoři jednotlivých firem s materiály pro léčbu chronických ran, kteří pořádají různé kurzy a přednášky.82 .

81

Srov. KABÁTKOVÁ A. Edukace pacientů v ambulanci chronických ran. Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, č.10, s. 378. 82 Srov. STRYJA J., POKORNÁ A. Receptem na úspěch je efektivní edukace. Medical Tribune, 2011/4. [online].http://www.tribune.cz/clanek/21671-receptem-na-uspech-je-efektivni-edukace.

42

6

CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY VÝZKUMU V návaznosti na téma diplomové práce byly zvoleny následující cíle výzkumného

šetření a stanoveny hypotézy. Cíle výzkumného šetření: 1. Zmapovat proces edukace u klientů s nehojícími se ranami v průběhu hospitalizace na vybraných klinických pracovištích. 2. Zjistit a porovnat subjektivní hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty. 3. Prokázat vliv vybraných faktorů (věk, pohlaví, vzdělání, opakovaný výskyt nehojících se ran, sestra specializovaná na péči o nehojící se rány) na subjektivní hodnocení přínosu realizovaného edukačního procesu respondenty. Stanoveno bylo 7 hypotéz: 1H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významný rozdíl mezi monitorovanými zdravotnickými zařízeními a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty. 1HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významný rozdíl mezi monitorovanými zdravotnickými zařízeními a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty. 2H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 2HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 3H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 3HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 43

4H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 4HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 5H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi opakovaným výskytem nehojících se ran u respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 5HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi opakovaným výskytem nehojících se ran u respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 6H0: Přítomnost sestry specializované na ošetřovatelskou péči o nehojící se rány nemá statisticky významný vliv na subjektivní hodnocení edukačního procesu respondenty. 6HA: Přítomnost sestry specializované na ošetřovatelskou péči o nehojící se rány má statisticky významný vliv na subjektivní hodnocení edukačního procesu respondenty. 7H0: Předpokládám, ţe mezi sledovanými zdravotnickými zařízeními neexistuje statisticky významný rozdíl v edukaci respondentů s nehojící se ranou. 7HA: Předpokládám, ţe mezi sledovanými zdravotnickými zařízeními existuje statisticky významný rozdíl v edukaci respondentů s nehojící se ranou.

44

7

METODIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Tématem výzkumu je praktické zaměření na edukaci pacientů s nehojící se ranou

v průběhu hospitalizace na chirurgickém a interním oddělení ve třech oblastních nemocnicích. Cílem práce je zjistit, zda jsou pacienti edukováni o problematice nehojících se ran, jaké jsou rozdíly v edukaci v jednotlivých zdravotnických zařízeních, jaké je subjektivní hodnocení přínosu edukace pacienty a zda mají vliv na tato hodnocení kriteria, která byla stanovena pro výběr pacientů.

Metoda průzkumného šetření Pro tuto problematiku byla zvolena forma kvantitativního výzkumu. Pro jeho zpracování byla vybrána výzkumná metoda dotazníkového šetření. Pomocí této metody bylo moţné získat informace od velkého počtu respondentů v poměrně krátkém časovém období. Výsledky byly statisticky zpracovány. Pro účely výzkumného šetření byl vytvořen originální dotazník (viz příloha č. 2). Vypracovaný dotazník je tvořen ze dvou částí. První část je určená pro pacienty s nehojící se ranou, obsahuje 28 poloţek. Druhá část je určena pro staniční sestry daného oddělení, obsahuje 8 poloţek a slouţí pro doplnění informací získaných od pacientů. Dotazníky jsem vyplňovala osobně u pacientů podle stanovených kriterií, tedy u pacientů s nehojící se ranou, seniorů (event. střední věk), hospitalizovaní nejméně jeden týden na interním a chirurgickém oddělení, při vědomí, orientovaní, mentálně schopní odpovědět.

Charakteristika výzkumného vzorku Povolení k dotazníkovému šetření jsem získala od hlavní sester nemocnice v Litomyšli, Svitavách a Ústí nad Orlicí (viz příloha č. 1). Dotazníky jsem vyplňovala v období říjen 2011 aţ únor 2012, vţdy po telefonické domluvě se staničními sestrami příslušného oddělení. Vyplňování dotazníku bylo dobrovolné, anonymní, doba vyplnění 20 - 25 minut.

45

Dotazník pro pacienty (viz příloha č. 2) obsahuje demografické údaje, které se týkají pacientova věku, pohlaví, dosaţeného vzdělání, sociální situace, místa a doby hospitalizace, výskytu a typu rány, dispenzarizaci specialistou (poloţka 1 – 11), další otázky jsou soustředěny na edukaci pacientů s nehojící se ranou při návštěvě specialisty (internista, diabetolog, dermatolog ad.), edukaci zdravotnickým personálem během hospitalizace, na edukaci ohledně péče o nehojící se ránu (péče o okolí rány, sprchování, bandáţování, léčbě bolesti), edukaci formou edukačních materiálů nebo jinými formami jako je praktická ukázka, skupinová edukace, nácvik na figuríně, video ukázka aj. (poloţka 12 – 23), poloţky č. 21, 24 – 28 se zabývají subjektivním hodnocením přínosu edukace pacienty. Deskriptivní část dotazníku (pro staniční sestry interního a chirurgického oddělení) obsahuje 8 doplňujících otázek, které se zaměřují na výskyt nehojících se ran na daném oddělení, přítomnost a spolupráci s ambulancí pro hojení ran, přítomnost sestry specializované na péči o nehojící se rány, pouţívání edukačních materiálů a dokumentace týkající se nehojících se ran. Takto bylo monitorováno kaţdé pracoviště. Pro zjednodušení administrace je tato část dotazníku uvedena na jeho konci. Při sběru dat byla nejprve vyplněna deskriptivní část se staničními sestrami, aţ poté dotazník s pacienty. V dotazníku byly pouţity uzavřené poloţky s moţností odpovědi ano, ne, nevím (poloţka 14, 16, 17, 18, 19, 22, 24, 26), polouzavřené s moţností doplnění myšlenek u odpovědi ano (poloţka 10, 11, 12, 20, 25, 27), otevřené (poloţka 2, 7, 9, 28), s moţností výběru více odpovědí (15, 23), výběr jedné odpovědi z moţných nabízených odpovědí (1, 3, 4, 5, 6, 8, 13, 21). Dotazníkové šetření je zpracováno pomocí počítačového programu Word 2007, Excel. Výsledky jsou statisticky zpracovány. K výpočtům byly pouţity programy: StatSoft, Inc., STATISTICA.cz (softwarový systém na analýzu dat), verze 7. MS OFFICE (2003), Excel. Pro testování veličin byl proveden nejprve test normality rozloţení dat pomocí Shapiro – Wilkoksonova testu, na statistické hladině významnosti 0,05. U všech veličin bylo prokázáno, ţe četnosti mají normální rozloţení, proto byl pouţit korelační test (Pearsonův chí – kvadrát test). 46

Chí – kvadrát test (χ - test) je statistická neparametrická metoda, která se pouţívá k 2

zjištění existence prokazatelného vztahu mezi dvěma znaky. Znaky mohou být kvalitativní (kategoriální), diskrétní kvantitativní nebo spojité kvantitativní (s hodnotami sloučenými do skupin). Základní princip chí – kvadrát testu spočívá v porovnání pozorovaných a očekávaných četností. Očekávané četnosti je nutné vypočítat. Při výpočtu vycházíme z předpokladu, ţe platí nulová hypotéza, která předpokládá, ţe mezi dvěma kvalitativními veličinami není ţádná závislost, jedná se o test nezávislosti. Velikost rozdílu mezi pozorovanými a očekávanými četnostmi pak posuzujeme pomocí testového kritéria χ . 2

Na základě

pravděpodobnostního rozloţení (chí – kvadrát) se pak vypočítá

pravděpodobnost

výskytu

takovéto

nebo

ještě

extrémnější

hodnoty.

Tato

pravděpodobnost se nazývá dosaţená hladina významnosti testu (p – hodnota). Při testování pracujeme se stanovenou hladinou významnosti 0,05, coţ v praxi znamená, ţe pokud během testování je vypočítaná hodnota menší neţ 0,05 – nulovou hypotézu zamítáme, přijímáme alternativní hypotézu. Znamená to, ţe pravděpodobnost, ţe by pozorované rozdíly i závislosti vznikly pouze náhodou, je menší neţ 5 %.83

83

ZVÁROVÁ, J., Biomedicíncká statistika I [online], [citováno 25.3.2012]. dostupné z http: //učebnice.euromise.cz/index.php?conn=0§ion=biostat.1

47

8

VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA

8.1

Deskriptivní popis výsledků Výzkumné šetření bylo provedeno ve 3 nemocnicích u celkem 112 pacientů pomocí

dotazníkového šetření (viz tab. č. 1, graf č. 1). Soubor tvořilo 40 dotazníků pro pacienty v Litomyšlské nemocnici (23 na chirurgickém oddělení, 17 na interním oddělení), 38 dotazníků ve Svitavské nemocnici (16 na chirurgickém oddělení, 22 na interním oddělení) a 35 dotazníků v Ústecké nemocnici (20 na chirurgickém oddělení, 15 na interním oddělení). Poloţky dotazníku byly převáţně kvalitativní, 3 byly kvantitativní: věk, délka hospitalizace a délka léčby. U těchto kvantitativních poloţek byly vypočteny základní statistické charakteristiky. Celkem bylo distribuováno 112 dotazníků. Návratnost byla 112 dotazníků (100 %), díky tomu, ţe jsem dotazníky vyplňovala osobně s jednotlivými pacienty. Druhá část dotazníku byla určená pro staniční sestry jednotlivých oddělení ve 3 nemocnicích (vyplněno 6 dotazníků ze zdravotnických pracovišť), viz tab. č. 26, 27, 28. Během výzkumu bylo zjištěno, ţe z celkového mnoţství 112 respondentů, bylo nejvíce pacientů hospitalizovaných s nehojící se ranou pacienti s bércovými vředy, jednalo se o 52 respondentů, dále pacienti s diabetickými defekty u 37 respondentů. Menší skupinu tvořili pacienti s operační ranou hojící se per secundam, jednalo se o 16 respondentů. Nejméně bylo 7 pacientů s dekubity.

48

Tabulka č. 1 – Struktura respondentů Nemocnice Litomyšl Abs. četnost (N)

Nemocnice Svitavy (N)

Nemocnice Ústí nad Orlicí (N)

Interní oddělení

17

22

15

Chirurgické oddělení

23

16

20

Celkem

40

38

35

Struktura respondentů

50 40 30

23

16 20

20 10

17

22

15

0 Nemocnice Litomyšl

Nemocnice Svitavy

Graf č. 1 - Struktura respondentů

49

Nemocnice Ústí nad Orlicí

Chirurgické odd. Interní odd.

Tabulka č. 2 – Zdravotnická zařízení Zdravotnická zařízení Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Nemocnice Litomyšl

40

35,71

Nemocnice Svitavy

38

33,93

Nemocnice Ústí nad Orlicí

34

30,36

Celkem

112

100 %

Zdravotnická zařízení

30,36%

35,71 % Litomyšl Svitavy Ústí n Orl.

33,93 %

Graf č. 2 – Zdravotnická zařízení

Dotazníková poloţka č. 5 udává, ţe 40 (35,71 %) respondentů bylo hospitalizováno v Litomyšlské nemocnici, 38 (33,93 %) respondentů ve Svitavské nemocnici, 34 (30,36 %) respondentů v Orlickoústecké nemocnici (viz tab. č. 2, graf č. 2).

50

Tabulka č. 3 – Charakter oddělení Charakter oddělení Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Interní oddělení

59

52,68

Chirurgické oddělení

53

47,32

Celkem

112

100 %

Dotazníková poloţka č. 6 udává, ţe 59 (52,68 %) respondentů bylo hospitalizováno na interním oddělení, 53 (47,32 %) respondentů na oddělení chirurgickém, viz tab. č. 3. Tabulka č. 4 – Pohlaví respondentů Pohlaví respondentů Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ţena

52

46,43

Muţ

60

53,57

Celkem

112

100 %

Dotazníková poloţka č. 1 udává, ţe se výzkumu zúčastnilo 52 (46,43 %) ţen a 60 (53,57 %) muţů. Následně popisuji konkrétní rozdělení respondentů v jednotlivých nemocnicích. Z celkového mnoţství 40 (povaţováno nyní za 100 %) respondentů z Litomyšlské nemocnice bylo 22 (55 %) ţen a 18 (45 %) muţů. Z celkového mnoţství 38 respondentů ve Svitavské nemocnici bylo 18 (47,36 %) ţen a 20 (52,63 %) muţů. Z celkového mnoţství 35 respondentů v Ústecké nemocnici bylo 12 (34,29 %) ţen a 22 (62,86 %) muţů (viz tab. č. 4).

51

Dotazníková poloţka: věk V dotazníkové poloţce č. 2 odpovídalo 112 respondentů různého věku. Průměrný věk respondentů byl 65,05 let, medián byl 65,0, minimální věk 50 let a maximální věk 81 let, směrodatná odchylka 7,5 (viz tab. č. 5, graf č. 3). Z důvodu statistického vyhodnocení je veličina věk dále kategorizována. Výzkumu se účastnili respondenti ve věkové kategorii 61 – 70 let (45,54 %), kterých bylo 51, ve věkové kategorii do 60 let bylo 36 (32,14 %) respondentů a nejméně respondentů se nacházelo v kategorii nad 71 let, těch bylo 25 (22,32 %).

Tabulka č. 5 – Věk respondentů Věk Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

≤ 60 let

36

32,14

61 – 70 let

51

45,54

71 a víc let

25

22,32

Celkem

112

100 %

52

Věk respondentů

22,32% 32,14% ≤ 60 let 61 - 70 let 71 a víc let

45,54%

Graf. č. 3 – Věk respondentů

Tabulka č. 6 – Vzdělání respondentů Vzdělání Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Základní

25

22,32

Středoškolské bez maturity

55

49,11

Středoškolské s maturitou

23

20,54

Vyšší odborné

1

0,89

Vysokoškolské

8

7,14

Celkem

112

100 %

53

Vzdělání respondentů 49,11% 50,00% 40,00% 30,00%

22,32%

20,54%

20,00%

7,14%

10,00% 0,00%

0,89% základní

vyučen

sš s mat.

vyšší

vš

Graf č. 4 – Vzdělání respondentů

V dotazníkové poloţce č. 3 bylo uváděno vzdělání středoškolské bez maturity (vyučen) v 55 případech (49,11 %), následovalo vzdělání základní u 25 respondentů (22,32 %), vzdělání středoškolské s maturitou u 23 (20,54 %) respondentů, vysokoškolské vzdělání u 8 (7,14 %) respondentů, v jednom případě vyšší odborné vzdělání (0,89 %), viz tab. č. 6, graf č. 4.

Tabulka č. 7 – Bydlení respondentů Bydlení respondentů Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Sám/a

35

31,25

S někým

77

68,75

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 4 bylo zjištěno, ţe celkem 77 (68,75 %) respondentů ţije s někým, znamená to, ţe bydlí společně s manţelem, dětmi nebo jinými členy rodiny. Zbylí respondenti ţijí sami, bylo jich 35 (31,25 %), viz tab. č. 7.

54

Dotazníková poloţka: délka hospitalizace V dotazníkové poloţce č. 7 byla zjišťována délka hospitalizace pacientů s nehojící se ranou (ve dnech). Základním kriteriem pro vyplnění dotazníku byla minimální doba hospitalizace 7 dní. Průměrná doba hospitalizace byla 13,69 dní, maximálně byl pacient hospitalizovaný 30 dní, medián byl 12, směrodatná odchylka 7.

Tabulka č. 8 – Výskyt rány Výskyt rány Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Poprvé

53

47,32

Opakovaně

59

52,68

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 8 bylo zjištěno, ţe nehojící se rána se poprvé vyskytla u 53 (47,32 %) respondentů, opakovaně u 59 (52,68 %), viz tab. č. 8.

Dotazníková poloţka: délka léčby V dotazníkové poloţce č. 9 bylo zjišťováno, jaká je doba celkové léčby o nehojící se ránu. Průměrem byla doba 329,38 dní. Medián 24,0, minimální délka léčby byla 7 dní a maximální doba 9000 dní u pacienta s dlouhodobou léčbou bércového vředu, směrodatná odchylka 1069,1.

55

Tabulka č. 9 – Znalost etiologie Znalost etiologie Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Zná typ rány

101

90,18

Nezná typ rány

11

9,82

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 10 uvedlo 101 (90,18 %) respondentů, ţe ví s jakým typem rány se léčí a umí ho i pojmenovat, 11 (9,82 %) respondentů nevědělo s jakým typem rány jsou hospitalizováni (viz tab. č. 9).

Tabulka č. 10 – Terapie nehojící se rány lékařem specialistou Terapie nehojící se rány lékařem specialistou Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Navštěvuje

84

75

Nenavštěvuje

28

25

Celkem

112

100 %

Při výzkumu bylo v dotazníkové poloţce č. 11 zjištěno, ţe 84 (75 %) respondentů navštěvuje lékaře specialistu, který se stará o nehojící se ránu, 28 (25 %) respondentů lékaře specialistu nenavštěvuje (viz tab. č. 10). Za lékaře specialistu byl povaţován internista, diabetolog, dermatolog aj.

56

Tabulka č. 11 – Edukace lékařem specialistou Edukace lékařem specialistou Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

69

61,61

Ne

43

38,39

Celkem

112

100 %

V poloţce č. 12 uvedlo 69 (61,61 %) respondentů, kteří navštěvují lékaře specialistu, ţe jím byli i edukováni, 43 (38,39 %) respondentů edukováno nebylo (viz tab. č. 11).

Tabulka č. 12 – Péče o ránu v průběhu hospitalizace Péče o ránu v průběhu hospitalizace Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Specializovaná sestra

37

33,04

Všechny sestry

75

66,96

Celkem

112

100 %

V poloţce č. 13 celkem 37 (33,04 %) respondentů v dotazníku uvedlo, ţe se jim o ránu během hospitalizace stará jedna specializovaná sestra, v Litomyšli to byli pouze 4 (10 %) respondenti, o které pečovala sestra specializovaná na péči o nehojící se rány, ve Svitavách se jednalo o 18 (47,36 %) respondentů a v Ústí to bylo 15 (42,86 %) respondentů. V opačném případě, kdy o pacienty s nehojící se ranou pečovaly všechny sestry pracující na oddělení, toto uvedlo 75 (66,96 %) respondentů, viz tab. č. 12.

57

Tabulka č. 13 – Edukace o ranách během hospitalizace Edukace o ranách v průběhu hospitalizace Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

56

50

Ne

56

50

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 14 odpovídalo 112 respondentů buď ano, nebo ne. 56 respondentů (50 %) odpovědělo, ţe bylo během hospitalizace edukováno o tématu nehojících se ran, 56 respondentů (50 %) odpovědělo, ţe edukováni nebyli. V jednotlivých nemocnicích se odpovědi liší. V Litomyšli bylo edukováno 18 (45 %) respondentů a 22 (55 %) nebylo, ve Svitavách je to vyrovnané, 19 (50 %) respondentů edukováno bylo a 19 (50 %) respondentů ne, v Ústí nad Orlicí 19 (54,29 %) respondentů bylo edukovaných a 15 (42,86 %) edukovaných nebylo (viz tab. č. 13).

Tabulka č. 14 a – Kdo edukoval v průběhu hospitalizace? Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet odpovědí) Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Lékař

96

80

Všeobecná sestra

23

19,17

Fyzioterapeut

1

0,83

Nutriční terapeut

0

0

Jiný

0

0

Celkem

120

100 %

58

Kdo edukoval v průběhu hospizalizace (počet odpovědí) 0,83% 19,17%

Lékař Všeobecná sestra Fyzioteapeut

80%

Graf č. 5 a – Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet odpovědí)

Tabulka č. 14 b – Kdo edukoval v průběhu hospitalizace? Kdo edukoval v průběhu hospitalizace? (počet respondentů) Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Lékař

104

92,86

Všeobecná sestra

7

6,25

Fyzioterapeut

1

0,89

Nutriční terapeut

0

0

Jiný

0

0

Celkem

112

100 %

59

Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet respondentů) 6,25%

0,89%

Lékař Všeobecná sestra Fyzioterapeut

92,86%

Graf č. 5 b – Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet respondentů)

V dotazníkové poloţce č. 15 respondenti odpovídali, kdo je v průběhu hospitalizace edukoval o tématu nehojících se ran. Bylo moţno zvolit si více odpovědí. Z celkového počtu 120 odpovědí, byla vybrána moţnost edukace lékařem 96x (80 %), edukace všeobecnou sestrou 23x (19,17 %), v jednom případě byla zvolena odpověď edukace fyzioterapeutem (0,83 %) v Litomyšlské nemocnici. Jiné moţnosti respondenti neuvedli (viz tab. 14a, graf č. 5a). Z celkového počtu 112 respondentů si vybralo moţnost edukace lékařem 104 (92,86 %) respondentů, moţnost edukace všeobecnou sestrou 7 (6,25 %) respondentů. Moţnost více odpovědí vyuţilo 5 respondentů, kteří uvedli, ţe je o nehojících se ranách edukoval současně lékař i všeobecná sestra. Jiná kombinace odpovědí nevznikla (viz tab. č. 14b, graf č. 5b).

60

Tabulka č. 15 – Edukace péče o okolí rány Edukace péče o okolí rány Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

49

43,75

Ne

63

56,25

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 16 odpovědělo 49 (43,75 %) respondentů, ţe byli edukováni jak pečovat o okolí rány, 63 (56,25 %) respondentů uvedlo, ţe edukováni nebyli (viz tab. č. 15).

Tabulka č. 16 – Edukace o sprchování rány Edukace o sprchování rány Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

76

67,86

Ne

36

32,14

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 17 uvedlo 76 (67,86 %) respondentů, ţe bylo edukováno o moţném sprchování rány, 36 (32,14 %) respondentů edukováno nebylo (viz tab. č. 16).

61

Tabulka č. 17 – Edukace o přikládání bandáţí dolních končetin Edukace o přikládání bandáţí dolních končetin Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

48

42,86

Ne

64

57,14

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 18 odpovědělo 48 (42,86 %) respondentů, ţe bylo edukováno jak přikládat bandáţ dolních končetin, 64 (57,14 %) respondentů edukováno o bandáţování nebylo (viz tab. č. 17).

Tabulka č. 18 – Edukace o léčbě bolesti Edukace o léčbě bolesti Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

71

63,39

Ne

41

36,61

Celkem

112

100 %

V poloţce č. 19 bylo zjištěno, ţe 71 (63,39 %) respondentů bylo edukováno o léčbě bolesti, uvedli, ţe si mohou říci o lék proti bolesti. 41 (36,61 %) respondentů edukováno nebylo (viz tab. č. 18).

62

Tabulka č. 19 – Edukace o dalších tématech Edukace o dalších tématech Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

23

20,54

Ne

89

79,46

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 20 uvedlo 89 (79,46 %) respondentů, ţe jiţ o ničem jiném edukováni nebyli. 23 (20,54 %) respondentů bylo edukováno i o jiných tématech ve vztahu k nehojícím se ranám, např. o hojení rány, dalším postupu léčby, péči o dolní končetiny, prevenci poranění, hygienické péči, vhodné pohybové aktivitě, výţivě, zákazu kouření (viz tab. č. 19).

Tabulka č. 20 – Hodnocení spokojenosti přínosu edukace známkou Hodnocení spokojenosti přínosu edukace známkou Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Výborně

39

34,82

Chvalitebně

53

47,32

Dobře

19

16,96

Dostatečně

1

0,89

Nedostatečně

0

0

Celkem

112

100 %

63

Hodnocení spokojenosti přínosu edukace 47,32%

50,00% 40,00%

34,82%

30,00%

16,96%

20,00% 10,00% 0,00%

0,89% Výborně

Chvalitebně

Dobře

Dostatečně

Graf č. 6 – Hodnocení spokojenosti přínosu edukace známkou

V dotazníkové poloţce č. 21 jsem se zaměřila na hodnocení respondentů, jak byli spokojení s edukací ohledně nehojící se rány, a zda pro ně měla nějaký přínos. Hodnotili formou známek jako ve škole. Známku chvalitebně označilo 53 (47,32 %) respondentů, známku výborně 39 (34,82 %) respondentů, 19 (16,96 %) respondentů hodnotilo známkou dobře, 1 (0,89 %) respondent uvedl edukaci o nehojících se ránách dostatečně (viz tab. č. 20, graf č. 6).

Tabulka č. 21 – Edukační materiály Edukační materiály Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Dostal/a, s vysvětlením

0

0

Dostal/a, bez vysvětlení

31

27,68

Nedostal/a

81

72,32

Celkem

112

100 %

64

V dotazníkové poloţce č. 22 bylo zjištěno, ţe 31 (27,68 %) respondentů dostalo edukační materiály vztahující se k ráně, se kterou jsou léčeni a které mu pomohou lépe se orientovat v péči o tuto ránu, ve všech případech jim k tomu ale nebylo podáno vysvětlení. 81 (72,32 %) respondentů ţádné edukační materiály nedostali (viz tab. č. 21).

Tabulka č. 22 – Další formy edukace Další formy edukace Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Praktická ukázka péče o pokoţku v okolí rány

3

2,68

Názorná ukázka péče o nehojící se ránu ve skupině pacientů

0

0

Nácvik na figuríně

0

0

Video ukázka

1

0,89

Jiné formy edukace

0

0

Jiné formy edukace nebyly pouţity

108

96,43

Celkem

112

100 %

65

Další formy edukace 2,68%

0,89%

Praktická ukázka Video ukázka Jiné formy nepoužity

96,43%

Graf č. 7 – Další formy edukace

V dotazníkové poloţce 23 jsem se zaměřila na moţné jiné formy edukace, neţ jsou edukační materiály. Respondenti si mohli vybrat z více odpovědí, tuto moţnost ale nevyuţili. 108 (96,43 %) respondentů uvedlo jednu odpověď, ţe jiné formy edukace pouţity nebyly. 3 (2,68 %) respondenti označili odpověď s praktickou ukázkou. Pouze v jednom případě (0,89 %) respondent uvedl video ukázku, viděl pořad v televizi týkající se problematiky nehojících se ran (viz tab. č. 22, graf č. 7).

Tabulka č. 23 – Moţnost dotazovat se zdravotnického personálu Moţnost dotazovat se zdravotnického personálu Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

112

100

Ne

0

0

Celkem

112

100 %

66

V dotazníkové poloţce č. 24 bylo zjištěno, ţe všech 112 (100 %) respondentů, má moţnost klást otázky personálu v souvislosti s nehojící se ranou (viz tab. č. 23).

Tabulka č. 24 – Aktivní dotazování Aktivní dotazování Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

57

50,89

Ne

55

49,11

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 25 jsem se zajímala o to, zda respondenti mají moţnost dotazovat se personálu na problematiku nehojících se ran. Poloţka č. 25 zjišťovala, zda respondenti moţnost dotazování aktivně jiţ vyuţili. 57 (50,89 %) respondentů uvedlo, ţe ano. Byly to otázky týkající se především hojení rány a dalšího léčebného postupu. 55 (49,11 %) respondentů se aktivně neptalo (viz tab. č. 24).

Tabulka č. 25 – Edukace o návaznosti péče o ránu Edukace o návaznosti péče o ránu Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

44

39,29

Ne

68

60,71

Celkem

112

100%

V dotazníkové poloţce č. 26 jsem zjišťovala, zda byli respondenti informováni o moţnostech návaznosti péče o nehojící se ránu v domácím prostředí. 68 (60,71 %) respondentů uvedlo, ţe informováni nebyli. 44 (39,29 %) respondentů bylo informováno o

67

moţnostech návaznosti péče o ránu, nejčastěji formou agentury domácí péče (viz tab. č. 25).

Tabulka č. 26 – Deficitní informace o nehojících se ranách Deficitní informace o nehojících se ranách Kategorie

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

Ano

21

18,75

Ne

91

81,25

Celkem

112

100 %

V dotazníkové poloţce č. 27 uvedlo 21 (18,75 %) respondentů, ţe postrádají informace o nehojících se ranách, jednalo se především o prevenci vzniku rány, novinkách v léčbě, době léčby, etiologii rány, otázky soběstačnosti. 91 (81,25 %) respondentů informace nepostrádá (viz tab. č. 26).

68

V následujícím textu budou uvedeny výsledky z druhé části dotazníku, který byl určen pro staniční sestry interního a chirurgického oddělení v jednotlivých nemocnicích. Výsledky slouţí pro dokreslení situace, charakterizování jednotlivých klinických pracovišť a k potvrzení, či vyvrácení informací získaných od respondentů. Dotazníků bylo vyplněno celkem 6 (jeden za kaţdé pracoviště). Deskriptivní část dotazníku obsahovala 8 poloţek. Poloţka č. 1 se zabývala výskytem nehojících se ran na oddělení. Všechny staniční sestry odpověděly, ţe se na jejich pracovišti objevují nehojící se rány denně, kromě interního oddělení v nemocnici Ústí nad Orlicí, zde byla zvolena moţnost výskytu rány týdně. Moţnost měsíčně nezvolil nikdo (viz tabulka č. 27).

Tabulka č. 27 – Výskyt nehojících se ran ve zdravotnických zařízeních Nemocnice Litomyšl

Nemocnice Svitavy

Nemocnice Ústí nad Orlicí

Kategorie

Interní odd.

Chirurgické odd.

Interní odd.

Chirurgické odd.

Interní odd.

Chirurgické odd.

Denně

1

1

1

1

-

1

Týdně

-

-

-

-

1

-

Poloţka č. 2 a č. 3 zjišťovala přítomnost ambulance pro hojení chronických ran a spolupráci s ní. Všechny staniční sestry uvedly přítomnost ambulance i spolupráci s ní. Poloţka č. 4 se zabývala spoluprácí pracoviště se sestrou, která se specializuje na edukaci pacientů s nehojící se ranou. Kromě staniční sestry z interního oddělení v Litomyšli, všechny uvedly, ţe specializovaná sestra navštěvuje jejich pracoviště. Poloţka č. 5 zjišťovala přítomnost edukačních materiálů, týkajících se chronických ran (obsahující informace o péči o nehojící se ránu, materiálech pro hojení ran aj.) Nemocnice Litomyšl tyto materiály nemá k dispozici, ostatní nemocniční zařízení ve Svitavách a v Ústí nad Orlicí ano a také je pacientům nabízejí (viz tab. č. 28).

69

Tabulka č. 28 – Výskyt edukačních materiálů, týkající se chronických ran Nemocnice Litomyšl

Nemocnice Svitavy

Nemocnice Ústí nad Orlicí

Kategorie

Interní odd.

Chirurgické odd.

Interní oddělení

Chirurgické odd.

Interní odd.

Chirurgic -ké odd.

Ano

-

-

1

1

1

1

Ne

1

1

-

-

-

-

V poloţce č. 6 jsem se dotazovala staničních sester na výskyt edukačních protokolů zahrnující edukaci o nehojících se ranách. Nemocnice v Ústí nad Orlicí edukační protokoly nepouţívá, ostatní nemocniční zařízení ano (viz tab. č. 29).

Tabulka č. 29 – Výskyt edukačních protokolů zahrnujících edukaci o nehojících se ranách Nemocnice Litomyšl

Nemocnice Svitavy

Nemocnice Ústí nad Orlicí

Kategorie

Interní odd.

Chirurgické odd.

Interní oddělení

Chirurgické odd.

Interní odd.

Chirurgic -ké odd.

Ano

1

1

1

1

-

-

Ne

-

-

-

-

1

1

Poloţka č. 7 se zabývala výskytem formulářů specifických na průběh hojení ran. Všechna zdravotnická zařízení tyto formuláře mají a pouţívají je. Poloţka č. 8 zjišťovala zajišťování návaznosti péče o chronickou ránu v domácím prostředí ve spolupráci s agenturami domácí péče. Všechna klinická pracoviště s agenturami domácí péče spolupracuje.

70

8.2

Statistické vyhodnocení V následujícím textu jsou výsledky statisticky zpracovány pro přijetí alternativních

či nulových hypotéz.

Hypotéza č. 1 1H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významný rozdíl mezi monitorovanými zdravotnickými zařízeními a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty. 1HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významný rozdíl mezi monitorovanými zdravotnickými zařízeními a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty. Testován byl vztah poloţek zdravotnických zařízení k subjektivnímu hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty (poloţka č. 21), viz tab. č. 30. Tabulka č. 30 – Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. zdravotnická zařízení Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 3,95481, sv =6, p= ,682792 Výborně (N)

Chvalitebně (N)

Dobře (N)

Dostatečně (N)

Celkem

Nemocnice Litomyšl

13

20

6

1

40

Nemocnice Svitavy

13

16

9

0

38

Nemocnice Ústí nad Orlicí

13

17

4

0

34

Celkem

39

53

19

1

112

71

Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,682792 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu překročila kritickou hodnotu (p > 0,05), proto v subjektivním hodnocení edukace není statisticky významný rozdíl mezi sledovanými nemocnicemi. Není moţno zamítnout nulovou hypotézu. Závěr: Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Pozorované rozdíly a závislosti vznikly pravděpodobně náhodou. Lze tedy konstatovat, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty a zdravotnickými zařízeními.

Hypotéza č. 2 2H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 2HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. Testován byl vztah poloţek věk k subjektivnímu hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty (poloţka č. 21), viz tab. č. 31, graf č. 8. Tabulka č. 31 – Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. věk respondentů Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 8,15725, sv =6, p= ,226820 Výborně

Chvalitebně

Dobře

Dostatečně

Celkem

≤ 60 let

16

15

5

0

36

60 – 70 let

13

29

9

0

51

71 a více let

10

9

5

1

25

Celkem

39

53

19

1

112

72

Histogram: VEK Shapiro-WilksW=,98278, p<,15943 Očekávané normální 35

30

25

20

15

Počet pozor.

10

5

0 45

50

55

60

65

70

75

80

85

x <= hranice kategorie

Graf č. 8 – Rozdělení četností poloţky věk

U věku, jakoţto kvantitativní veličiny, musel být nejprve proveden test normality rozloţení dat (Shapiro – Wilkoksonův test), aby se potvrdilo normální rozloţení četnosti. Tato veličina má normální rozloţení četnosti (p< ,15943), proto byl pouţit parametrický Pearsonův chí – kvadrát test, kde byla vypočtena hodnota p= ,226820 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu překročila kritickou hodnotu (p > 0,05), takţe v subjektivním hodnocení edukace není statisticky významný rozdíl ve věku respondentů. Není moţno zamítnout nulovou hypotézu. Závěr: Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Pozorované rozdíly a závislosti vznikly pravděpodobně náhodou. Lze tedy konstatovat, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty a věkem respondentů.

Hypotéza č. 3 3H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu.

73

3HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. Testován byl vztah poloţek pohlaví k subjektivnímu hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty (poloţka č. 21), viz tab. č. 32. Tabulka č. 32 – Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. pohlaví respondentů Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 1,15780, sv = 3, p= ,763143 Výborně

Chvalitebně

Dobře

Dostatečně

Celkem

Ţena

18

26

8

0

52

Muţ

21

27

11

1

60

Celkem

39

53

19

1

112

Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,763143 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu překročila kritickou hodnotu (p > 0,05), proto v subjektivním hodnocení edukace není statisticky významný rozdíl v pohlaví respondentů. Není moţno zamítnout nulovou hypotézu. Závěr testu: Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Pozorované rozdíly a závislosti vznikly pravděpodobně náhodou. Lze tedy konstatovat, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty a pohlavím respondentů. Hypotéza č. 4 4H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 4HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 74

Testován byl vztah poloţek nejvyšší dosaţené vzdělání k subjektivnímu hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty (poloţka č. 21), viz tab. č. 33. Tabulka č. 33 – Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. nejvyšší dosaţené vzdělání Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 11,1208, sv = 12, p= ,518599 Výborně

Chvalitebně

Dobře

Dostatečně

Celkem

Základní

12

10

3

0

25

Vyučen

16

25

13

1

55

Středoškolské s maturitou

7

15

1

0

23

Vyšší odborné

1

0

0

0

1

Vysokoškolské

3

3

2

0

8

Celkem

39

53

19

1

112

Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,518599 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu překročila kritickou hodnotu (p > 0,05), proto v subjektivním hodnocení edukace není statisticky významný rozdíl v nejvyšším dosaţeném vzdělání respondentů. Není moţno zamítnout nulovou hypotézu. Závěr: Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Pozorované rozdíly a závislosti vznikly pravděpodobně náhodou. Lze tedy konstatovat, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty a nejvyšším dosaţeným vzděláním respondentů.

75

Hypotéza č. 5 5H0: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi opakovaným výskytem nehojících se ran u respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. 5HA: Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi opakovaným výskytem nehojících se ran u respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. Testován byl vztah poloţek výskyt rány k subjektivnímu hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty (poloţka č. 21), viz tab. č. 34. Tabulka č. 34 – Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. výskyt rány Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 4,83695, sv = 3, p= ,184140 Výborně

Chvalitebně

Dobře

Dostatečně

Celkem

Poprvé

17

23

13

0

53

Opakovaně

22

30

6

1

59

Celkem

39

53

19

1

112

Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,184140 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu překročila kritickou hodnotu (p > 0,05), proto v subjektivním hodnocení edukace není statisticky významný rozdíl ve výskytu rány. Není moţno zamítnout nulovou hypotézu. Závěr: Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Pozorované rozdíly a závislosti vznikly pravděpodobně náhodou. Lze tedy konstatovat, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty a výskytu rány.

76

Hypotéza č. 6 6H0: Přítomnost sestry specializované na ošetřovatelskou péči o nehojící se rány nemá statisticky významný vliv na subjektivní hodnocení edukačního procesu respondenty. 6HA: Přítomnost sestry specializované na ošetřovatelskou péči o nehojící se rány má statisticky významný vliv na subjektivní hodnocení edukačního procesu respondenty. Testován byl vztah poloţek přítomnost sestry specializované na péči o nehojící se rány k subjektivnímu hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty (poloţka č. 21), viz tab. č. 35. Tabulka č. 35 – Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. přítomnost sestry specializované na péči o nehojící se rány Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 3,47751, sv=3, p= ,323696 Výborně

Chvalitebně

Dobře

Dostatečně

Celkem

Ano

9

20

8

0

37

Ne

30

33

11

1

75

Celkem

39

53

19

1

112

Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,323696 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu překročila kritickou hodnotu (p > 0,05), proto v subjektivním hodnocení edukace není statisticky významný rozdíl v přítomnosti sestry specializované na péči o nehojící se rány. Není moţno zamítnout nulovou hypotézu. Závěr testu: Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Pozorované rozdíly a závislosti vznikly pravděpodobně náhodou. Lze tedy konstatovat, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty a přítomností sestry specializované na péči o nehojící se rány.

77

Hypotéza č. 7 7H0: Předpokládám, ţe mezi sledovanými zdravotnickými zařízeními neexistuje statisticky významný rozdíl v edukaci respondentů s nehojící se ranou. 7HA: Předpokládám, ţe mezi sledovanými zdravotnickými zařízeními existuje statisticky významný rozdíl v edukaci respondentů s nehojící se ranou. Při ověřování této hypotézy se testovaly rozdíly mezi respondenty ze sledovaných nemocnic v poloţkách č. 14 – č. 20 (edukace o ranách v průběhu hospitalizace, kdo edukoval v průběhu hospitalizace, edukace péče o okolí rány, edukace o sprchování rány, edukace o přikládání bandáţí na dolní končetiny, edukace o léčbě bolesti, edukace o dalších tématech), č. 22 – č. 24 (edukační materiály, další formy edukace, moţnost dotazovat se zdravotnického personálu), č. 26 (edukace o návaznosti péče o ránu). V tabulce č. 36 stručně uvádím poloţky, u kterých nelze přijmout alternativní hypotézu a není moţno zamítnout nulovou hypotézu. Hladiny významnosti překročily hodnotu p = 0,05 a nevznikly tak statisticky významné vztahy (jedná se o poloţky č. 14, 15a, 15c, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 26).

78

Tabulka č. 36 – Edukace respondentů s nehojící se ranou vs. sledovaná zdravotnická zařízení (nepotvrzené poloţky)

Nepotvrzené poloţky

Hodnota Pearsonova testu (chí – kvadrát) (p≤0,05)

Edukace během hospitalizace (poloţka č. 14)

p=,647076

Edukace během hospitalizace lékařem (poloţka č. 15 a)

p=,102728

Edukace během hospitalizace fyzioterapeutem (poloţka č. 15 c)

p=,403290

Edukace o sprchování rány (poloţka č. 17)

p=,995726

Edukace o přikládání bandáţí na dolní končetiny (poloţka č. 18)

p=,441267

Edukace o léčbě bolesti (poloţka č. 19)

p=,902879

Edukace o dalších tématech (poloţka č. 20)

p=,602559

Další formy edukace (poloţka č. 23)

p=0,741924

Moţnost dotazovat se (poloţka č. 24)

p=,866196

Edukace o návaznosti péče (poloţka č. 26)

p=,784415

Chí – kvadrát testy prokázaly statisticky významné rozdíly mezi respondenty z různých nemocnic v poloţkách č. 15b (edukace v průběhu hospitalizace všeobecnou sestrou), č. 16 (edukace péče o okolí rány) a č. 22 (edukační materiály). U těchto významných vztahů jsou kromě kontingenční tabulky uvedeny i grafy řádkových relativních četností pro názornější interpretaci výsledku. Testován byl vztah edukace respondentů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace všeobecnou sestrou (poloţka č. 15b) ke zdravotnickým zařízením (viz tab. č. 36, graf č. 9).

79

Tabulka č. 37 – Edukace respondentů s nehojící se ranou všeobecnou sestrou vs. zdravotnická zařízení Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 8,51993, sv=2, p = ,014125 Edukace někým jiným

Edukace všeobecnou sestrou

Celkem

Nemocnice Litomyšl

37

3

40

Nemocnice Svitavy

25

13

38

Nemocnice Ústí nad Orlicí

27

7

34

Celkem

89

23

112

Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,014125 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu nepřekročila kritickou hodnotu (p < 0,05). Rozdíly mezi respondenty z různých nemocnic jsou v poloţce č. 15b statisticky významné. V grafu č. 9 je vidět, ţe edukace všeobecnou sestrou se dostalo pacientům z nemocnice Svitavy 13 respondentům, v nemocnici Ústí nad Orlicí 7 respondentům, v nemocnici Litomyšl 3 respondentům. Lze tedy konstatovat, ţe existuje statisticky významný rozdíl v míře zapojení všeobecné sestry do edukace pacientů s nehojící se ranou ve sledovaných zdravotnických zařízeních.

80

Graf relativních četností č. 9 – Edukace respondentů s nehojící se ranou všeobecnou sestrou vs. zdravotnická zařízení

Tabulka č. 38 – Edukace péče o okolí rány vs. zdravotnická zařízení Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 6,38443, sv=2, p= ,041085 Edukován/a

Needukován/a

Celkem

Nemocnice Litomyšl

22

18

40

Nemocnice Svitavy

18

20

38

Nemocnice Ústí nad Orlicí

9

25

34

Celkem

49

63

112

Testován byl vztah poloţky č. 16, kde byl testován vztah osoby edukující ke zdravotnickým zařízením ( viz tab. č. 38, graf č. 10). Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,041085 (hladina 81

významnosti). Hladina významnosti testu nepřekročila kritickou hodnotu (p < 0,05). Rozdíly mezi respondenty z různých nemocnic jsou v poloţce č. 16 statisticky významné. V grafu č. 10 je patrno, ţe v nemocnici Litomyšl bylo edukováno 22 respondentů, v nemocnici Svitavy 18 respondentů a v nemocnici Ústí nad Orlicí 9 respondentů. Lze tedy konstatovat, ţe existuje statisticky významná závislost mezi edukací péče o okolí rány a zdravotnickými zařízeními.

Graf relativních četností č. 10 – Edukace péče o okolí rány vs. zdravotnická zařízení

82

Tabulka č. 39 – Výskyt edukačních materiálů vs. zdravotnická zařízení Souhrnná tabulka: očekávané četnosti Pearsonův chí - kv. : 16,4615, sv=2, p= ,000267 Ano (bez vysvětlení)

Ne

Celkem

Nemocnice Litomyšl

2

38

40

Nemocnice Svitavy

14

24

38

Nemocnice Ústí nad Orlicí

15

19

34

Celkem

31

81

112

Testován byl vztah k poloţce č. 22 – kde byl testován vztah výskytu edukačních materiály ke zdravotnickým zařízením (viz tab. č. 39, graf č. 11). Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,000267 (hladina významnosti). Hladina významnosti testu nepřekročila kritickou hodnotu (p < 0,05). Rozdíly mezi respondenty z různých nemocnic jsou v poloţce č. 22 statisticky významné. V grafu č. 11 je vidět, ţe s vysvětlením nedostal materiály ani jeden respondent ze studie, bez vysvětlení dostali materiály 2 respondenti v nemocnici Litomyšl, 14 respondentů z nemocnice Svitavy a 15 respondentů z nemocnice č. 3 Ústí nad Orlicí. Lze tedy konstatovat, ţe existuje statisticky významná závislost mezi výskytem edukačních materiálů a zdravotnickými zařízeními.

83

Graf relativních četností č. 11 – Výskyt edukačních materiálů vs. zdravotnická zařízení

Závěr: Vzhledem k prokázané statistické významnosti poloţky č. 15 b (p= ,014125), poloţky č. 16 (p= ,041085), poloţky č. 22 (p= ,000267) můţeme přijmout alternativní hypotézu č. 7. Nulová hypotéza se zamítá.

84

9

DISKUZE

Cílem mé diplomové práce bylo zjistit, zda jsou pacienti s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace edukováni o této problematice, zjistit jaké je jejich subjektivní hodnocení přínosu edukačního procesu, jaké jsou rozdíly v jednotlivých zdravotnických zařízeních a zdravotnických pracovištích. Dotazovala jsem se respondentů ve 3 nemocnicích, v Litomyšli, ve Svitavách, v Ústí nad Orlicí, vţdy po telefonické konzultaci se staničními sestrami interního a chirurgického oddělení jednotlivých nemocnic.

Dotazníky

jsem

vyplňovala

sama

s pacienty,

seniory,

kteří

byli

hospitalizováni s nehojící se ranou, minimálně 1 týden, při vědomí, orientovaní, mentálně schopní adekvátně odpovídat na poloţené dotazy. Dotazníkové šetření jsem prováděla po dobu 10/2011 – 2/2012. Společně s respondenty jsem vyplnila 112 dotazníků, které byly následně statisticky zpracovány. Cílem diplomové práce bylo zmapovat proces edukace u klientů s nehojícími se ranami v průběhu hospitalizace na vybraných klinických pracovištích. Z celkového počtu 112 respondentů bylo zjištěno, ţe převáţnou většinu tvoří pacienti s bércovými vředy a to u 42,46 % respondentů, kteří byli většinou hospitalizovaní na interním oddělení, dále pacienti s diabetickými defekty na chirurgickém oddělení u 33,04 % respondentů, kteří často čekali na operační řešení. Dotazníky jsem vyplňovala také s pacienty, kteří byli hospitalizování pro špatně se hojící operační ránu, v 14,28 % případů. Pacienti s dekubity byli hospitalizováni také, jednalo se o 6,25 % respondentů, s kterými jsem neměla téměř moţnost dotazník vyplnit, jelikoţ to byli pacienti s poruchou kognitivních funkcí. Dotazník obsahoval poloţky, které se týkaly základních údajů, jako je pohlaví, věk, vzdělání, místo a délka hospitalizace, výskyt rány. Tyto poloţky slouţily následně k porovnání, zda mají vliv na subjektivní

hodnocení

přínosu

edukačního

procesu

respondenty. Další poloţky dotazníku byly zaměřeny na jednotlivé sloţky edukace pacientů s nehojící se ranou a tím jsem mohla porovnat, jak se jednotlivá zdravotnická zařízení liší. Druhou část dotazníku tvořilo 8 poloţek, určených pro staniční sestry jednotlivých oddělení, slouţící pro dokreslení dané situace a upřesnění informací.

85

Některé poloţky v dotazníku se nevztahovaly k hypotézám, ale slouţily k dokreslení popisu dané situace. Je zde zařazena poloţka bydlení, kde jsem zkoumala, jestli respondenti bydlí s někým nebo sami. V 68,75 % ţijí s někým (partner, děti, vnoučata), ve 31,25 % bylo zjištěno, ţe bydlí sami, coţ je důleţitá informace vzhledem k důleţitosti zajištění návaznosti další péče a důleţitosti edukace pacienta, který by měl o nehojící se ránu pečovat. Průměrnou délkou hospitalizace byla doba 13,69 dní. Průměrná délka léčby nehojící se rány byla 329,38 dní, vzhledem k pacientům s bércovými vředy, u kterých je často léčba dlouhodobá, trvající i několik let. 90,18 % respondentů vědělo, s jakým typem rány jsou hospitalizováni a uměli ránu i pojmenovat. Lékaře specialistu tzn. internistu, dermatologa, diabetologa aj. navštěvovalo 75 % respondentů a 61,61 % jím bylo i edukováno. Významným aspektem edukačního procesu u pacientů s nehojící se ranou je, zda mají moţnost v průběhu hospitalizace dotazovat se zdravotnického personálu na problematiku nehojících se ran. 100 % respondentů odpovědělo, ţe moţnost mají a 50,89 % se jiţ aktivně ptalo, např. otázky týkající se hojení rány nebo dalšího léčebného postupu. Z celkového počtu respondentů 18,75 % uvedlo, ţe postrádá informace o nehojících se ranách, jednalo se především o prevenci vzniku rány, novinkách v léčbě, době léčby, etiologii rány, otázky soběstačnosti. V poslední dotazníkové poloţce měli respondenti moţnost vyjádřit se k danému tématu, toho ale nevyuţili. Zajímala jsem se o moţnosti pokračování péče o nehojící se ránu v domácím prostředí, v případě plánovaného propuštění domů. Z celkového počtu respondentů udalo 39,29 %, ţe bylo informováno o moţnostech návaznosti péče o ránu, nejčastěji formou agentury domácí péče. 60,71 % respondentů uvedlo, ţe nebyli informováni o návaznosti péče (viz tab. 25, s. 67). Často byla důvodem krátká hospitalizace pacientů nebo nemoţné propuštění domů. Pacienti s bércovými vředy, kteří byli hospitalizováni opakovaně, se o ránu většinou uměli postarat sami a nepotřebovali pomoc od agentury domácí péče, v jiných případech vypomáhali rodinní příslušníci. Pacienti s diabetickými defekty, hospitalizováni na chirurgickém oddělení, převáţně čekali na operační výkon a o propuštění se neuvaţovalo. 86

Stanovila jsem si 7 hypotéz. 6 hypotéz bylo zaměřených na subjektivní hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty ve vztahu k jednotlivým klinickým pracovištím a zdravotnickým zařízením, k věku, pohlaví, výskytu rány, přítomnosti sestry specializované na hojení ran. Sedmá hypotéza se zabývala vztahem zdravotnických zařízení k jednotlivým sloţkám edukace. Jedním z cílů diplomové práce bylo zjistit a porovnat subjektivní hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty. K tomuto cíli byla stanovena hypotéza č. 1: Předpokládám, ţe ne/existuje statisticky významný rozdíl mezi monitorovanými zdravotnickými zařízeními a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu respondenty. Z Pearsonova chí – kvadrátu byla vypočtena hodnota p= ,682792 (hladina významnosti). Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Byla proto pouţita dotazníková poloţka č. 21, kde si mohli respondenti vybrat z nabízených odpovědí a ohodnotit edukaci pomocí známek jako ve škole. Z celkového počtu respondentů zvolilo nejvíce známku chvalitebně ve 47,32 %, známku výborně zvolilo 34,82 % respondentů, známku dobře 16,96 % a 0,89 % respondentů ohodnotilo edukaci známkou dostatečně. Z toho vyplývá, ţe většina respondentů byla s edukací zdravotnickým personálem spokojená. Často byla tato poloţka spíše chápána jako ohodnocení celkové péče zdravotníků o ránu, ne jen edukace o ní. Hypotéza č. 2: Předpokládám, ţe ne/existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. Pacienti, hospitalizovaní s nehojící se ranou, měli průměrný věk 65,05, medián byl 65, minimální věk 50 let a maximální věk 81 let, směrodatná odchylka 7,5 (viz tab. č. 5, graf č. 3, s. 52, 53). Chí-kvadrát test nepotvrdil (p= 0,2268) statisticky významný rozdíl mezi věkem respondentů a subjektivním hodnocení edukace. Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Hypotéza č. 3: Předpokládám, ţe ne/existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. Častěji byli s nehojící se ranou hospitalizováni muţi v 53,57 %., ţeny v 46,43 %. Test

87

nepotvrdil (p= 0,7631) rozdíl mezi muţi a ţenami v subjektivním hodnocení. Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Hypotéza č. 4: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaţeným vzděláním respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. V poloţce nejvyšší dosaţené vzdělání bylo nejčastěji uvedeno středoškolské bez maturity ve 49,11 %, následovalo vzdělání základní u 22,32 %, vzdělání středoškolské s maturitou 20,54 % respondentů, vysokoškolské vzdělání u 7,14 % respondentů, v jednom případě vyšší odborné vzdělání v 0,89 % (viz tab. č. 6, graf č. 4, s. 53, 54). Podle výsledku testu chí – kvadrát není mezi vzděláním a subjektivním hodnocením edukace statisticky významný vztah (p= 0,5186). Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Hypotéza č. 5: Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi opakovaným výskytem nehojících se ran u respondentů a subjektivním hodnocením přínosu edukačního procesu. Bylo zjištěno, ţe nehojící se rána se poprvé vyskytla u 47,32 % respondentů, opakovaně u 52,68 % (viz tab. č. 8, s. 55). Test nepotvrdil statisticky významný rozdíl mezi respondenty s výskytem rány poprvé a respondenty s ránou opakovanou v subjektivním hodnocení edukace (p= 0,184140). Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá. Hypotéza č. 6: Přítomnost sestry specializované na ošetřovatelskou péči o nehojící se rány nemá statisticky významný vliv na subjektivní hodnocení edukačního procesu respondenty. 33,04 % respondentů v dotazníku uvedlo, ţe se jim o ránu během hospitalizace stará jedna specializovaná sestra, v Litomyšli to bylo pouze 10 % respondenti, o které pečovala sestra specializovaná na péči o nehojící se rány, ve Svitavách se jednalo o 47,36 % respondentů a v Ústí to bylo 42,86 % respondentů. V opačném případě, kdy o pacienty s nehojící se ranou pečovaly všechny sestry pracující na oddělení, toto uvedlo 66,96 % respondentů (viz tab. č. 12., s. 57). Rozdíly v ošetřování respondentů specializovanými a nespecializovanými sestrami na oddělení se v subjektivním hodnocení edukace neprojevilo (p= 0,323696). Nulová hypotéza se přijímá. Alternativní hypotéza se zamítá.

88

Hypotéza č. 7: Předpokládám, ţe mezi sledovanými zdravotnickými zařízeními neexistuje statisticky významný rozdíl v edukaci respondentů s nehojící se ranou. Na tuto hypotézu bylo zaměřeno 11 poloţek v dotazníku. Potvrdily se 3 sloţky. Poloţka č. 15b, kde je statisticky významná závislost mezi nemocničními zařízeními a tím, kdo pacienty edukuje. V tomto případě to byla všeobecná sestra. Hladina významnosti je p= ,014125, přijímá se tedy alternativní hypotéza, nulová hypotéza se zamítá. Z celkového počtu respondentů byla označena odpověď edukace všeobecnou sestrou v 6,25 %, nejvíce ve Svitavské nemocnici ve 13 případech. Dále se hypotéza č. 7 potvrdila v poloţce č. 16 zabývající se edukací péče o pokoţku v okolí rány ve vztahu k nemocničním zařízením. Hladina významnosti je p= ,041085. Přijímá se tedy alternativní hypotéza, nulová hypotéza se zamítá. Nejvíce edukovaných pacientů bylo z nemocnice v Litomyšli v 73,5 %, nejméně edukovaných bylo z nemocnice v Ústí nad Orlicí a to v 45,0 %. Jako poslední se potvrdila poloţka č. 22, týkající se výskytu edukačních materiálů ve vztahu k nemocničním zařízením. Hladina významnosti je p= ,000267. Přijímá se alternativní hypotéza a nulová hypotéza se zamítá. Dle odpovědí respondentů s vysvětlením nedostal edukační materiály ani jeden respondent. Bez vysvětlení dostalo edukační materiály nejvíce respondentů z nemocnice v Ústí nad Orlicí a to ve 44,1 %, jednalo se o letáčky s materiály pro hojení ran nebo články v novinách, týkající se péče o nehojící se rány. Ţádné materiály nedostalo nejvíc respondentů 95,0 % z nemocnice v Litomyšli, coţ potvrzují i odpovědi od staničních sester v Litomyšlské nemocnici, které uvedly, ţe edukační materiály nemají k dispozici. Naproti tomu nemocnice v Ústí nad Orlicí edukační materiály, týkající se především hojení ran, nabízí, nepouţívají ale edukační protokoly zahrnující edukaci o nehojících se ranách, které ale mají v nemocnici v Litomyšli. Pokud se zaměřím na základní otázku, jestli byli respondenti v průběhu hospitalizace edukováni, zjišťuji, ţe se odpovědi v jednotlivých nemocnicích liší. V Litomyšli bylo edukováno 45 % respondentů a 55 % nebylo, ve Svitavách je to vyrovnané, 50 % respondentů edukováno bylo a 50 % respondentů ne, v Ústí nad Orlicí 54,29 % respondentů bylo edukovaných a 42,86 % edukovaných nebylo (viz tab. č. 13, s. 58). Výsledkem tedy je, ţe nejvíce edukovaných respondentů, v oblasti nehojících se ran obecně, bylo v Orlickoústecké nemocnici 89

Kdyţ shrnu výsledky průzkumu, zjišťuji velké nedostatky edukace u pacientů s nehojící se ranou především v oblasti poskytování edukačních materiálů, vůbec ve vytvoření takových pomůcek, zlepšení komunikace s pacienty v této problematice, poskytovat jim i jiné formy edukace, neţ jen slovně. Co se týká jednotlivých sloţek edukace, odpovědi se lišily u pacientů s bércovými vředy, kteří byli lépe edukování, neţ pacienti s diabetickými defekty, především proto, ţe léčba bércového vředu je dlouhodobá záleţitost a jiţ byli edukování z odborných ambulancí. Pacienti na chirurgickém oddělení se o edukaci zaměřenou na péči o ránu moc nezajímali, jelikoţ jim ránu převazoval zdravotnický personál a tyto pacienty zajímal hlavně průběh hojení rány. Ze získaných odpovědí od staničních sester na jednotlivých klinických pracovištích, jsem zjistila, ţe ve většině případů se na jejich odděleních nehojící se rány vyskytují denně, ţe spolupracují s ambulancí pro hojení ran a se sestrami, které se specializují na hojení chronických ran, spolupracují s agenturami domácí péče, pouţívají formuláře specificky zaměřené na péči o nehojící se rány. Nedostatky spočívají v chybění materiálů (letáků, broţurek) o nehojících se ranách (především v Litomyšlské nemocnici), chybění edukačních protokolů zahrnujících edukaci o nehojících se ranách (především v Orlickoústecké nemocnici). V průběhu psaní mé diplomové práce jsem se snaţila téma edukace pacientů s nehojící se ranou porovnat také s jinými pracemi a odbornými články. Nejčastěji se hovoří o edukaci diabetiků, kterou taktéţ zdůrazňuji v kapitole s názvem Péče o pacienta s diabetickou nohou, str. 35. V článku časopisu Sestra, s názvem Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského procesu, od autorky Míčkové, je uvedena kazuistika pacientky diabetičky a ukázka edukačního procesu s důrazem na některé oblasti, týkající se péče o ránu, jak také uvádím ve své práci, se zaměřením na edukační materiály, dodrţování reţimových opatření a léčebných opatření.84 Význam edukace zdůrazňuje článek na internetovém portálu: www.hojeni21.cz,

84

Srov. MÍČKOVÁ I. Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského procesu. Sestra ZDN, 12/2009. [online]. [citováno 10.4.2012]. Dostupné na URL: http://www.zdn.cz/clanek/sestra/edukace-jako-nedilnasoucast-osetrovatelskeho-procesu -448627.

90

který se zabývá diabetickou nohou a její léčbou. V tomto článku je uvedeno, ţe: “ V posledních 20 letech se hromadí práce, prokazující pozitivní dopad edukací na zlepšení stavu nohou u diabetiků. Prof. Assal z Genevy ukázal, ţe „edukovaní pacienti“ mají menší počet amputací, neţ ti kteří poučeni nebyli nebo se radami lékaře neřídí. Podobný pozitivní efekt ukazují práce prof. Davidsona z Atlanty, kde došlo k poklesu počtu amputací za rok ze 172 na 90. Řada autorů předpokládá, ţe velký počet defektů na nohách diabetiků s vysokou pravděpodobností vznikne, a proto je nutné klást velký důraz na edukaci pacientů. Samozřejmě nestačí jenom poučit nemocného, je nutné změnit jeho zvyky i zlozvyky. Bývá to problémem u skupin obyvatelstva s niţším sociálním statusem, které neakceptují rady lékařů. Právě zde je vhodná a nutná těsná spolupráce s rodinou nemocného. Z členů rodiny se stávají často ti nejlepší ošetřovatelé.“85 Bakalářská práce na téma Chronická ţilní nedostatečnost a její komplikace – bércový vřed, od autorky Denkové, z roku 2010, se zaměřuje na důleţitost edukace pacientů s nehojící se ranou, v tomto případě s bércovým vředem. Některé poloţky dotazníku se shodují s mými, např. typ rány, doba léčby, kdo pečuje o ránu, přikládání kompresivních bandáţí na dolní končetiny. V kapitole edukace pacienta se autorka zabývá dodrţováním léčebného reţimu, zdravým ţivotním stylem aj. Zaujala mě zmínka o masáţi DK vodou, kdy studená voda trénuje cévní systém a přispívá ke zlepšení návratu ţilní krve k srdci, sprchování vlaţnou vodou je také prospěšné, protoţe proudem vody se odstraní povlaky na spodině i zbytky mastí v okolí rány.86 Bakalářská práce na téma Edukační postupy pacientů v chirurgických oborech, od autorky Galečkové, z roku 2011, se zabývá edukací pacientů na chirurgických odděleních. V některých částech práce se mé poznatky shodují. Stejně jako autorka práce jsem se zajímala o to, v jakých tématech potřebují být pacienti více edukováni, návaznosti péče a ošetřování rány v domácím prostředí. V dotazníku se shodovaly poloţky, kdo edukoval pacienty během hospitalizace, deficitní informace, hodnocení edukace známkou jako ve škole, moţnost dotazování se zdravotnického personálu. Souhlasím se zjištěním, ţe

85

HOJENÍ 21. Diabetická noha a její léčba. [online]. [citováno 10.4.2012]. Dostupné na URL: http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-lecba.php 86 Srov. DENKOVÁ P. Chronická ţilní nedostatečnost a její komplikace - bércový vřed, 2010.

91

pacienti vnímají při edukaci negativně, coţ bylo pouţívání odborných termínů a nemoţnost soukromí při edukaci.87

87

Srov. GALEČKOVÁ T. Edukační postupy pacientů v chirurgických oborech, 2011.

92

10

NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Během dotazníkového šetření jsem zjistila některé nedostatky při edukování

pacientů s nehojící se ranou. Jedná se o nedostatky jednak ze strany pacientů, kteří o sebe často nechávají pečovat a nezajímají se o to, jak zlepšit spolupráci a následně i soběstačnost při pečování o nehojící se ránu. Myslí si, ţe většina úkonů je prací zdravotnického personálu a nemyslí na to, ţe aţ budou propuštěni domů, budou se o sebe muset postarat třeba i sami. Proto je velmi důleţitá role zdravotnického personálu, aby pacienty o edukaci v dané problematice edukovali. Problémem ze strany zdravotnického personálu je nedostatek znalostí o dané problematice, pracovní vytíţenost a nedostatek času pro pacienty, chybění edukačních materiálů, které by pomohly pacientům lépe se orientovat v péči o nehojící se ránu. Je důleţité brát v úvahu člověka jako bio-psycho-sociální jednotku, nesoustředit se jen na problematiku hojení rány, ale také na dodrţování prevence vzniku rány, reţimových opatření, léčebného reţimu, návaznosti péče. Zdravotnickému personálu chybí jakýsi rámec nebo návod, podle kterého by se mohli orientovat a lépe tak pacienty edukovat v dané problematice. Pomůckou mohou být edukační standardy, určené pro zdravotnický personál, jenţ jsem vytvořila v rámci předmětu Edukace, přednesu v práci a projednám jejich implementaci do praxe (viz příloha č. 3, č. 4). Navrhuji zdravotnickému personálu, aby podporoval motivaci pacientů s nehojící se ranou, proto, aby si pacienti uvědomili, proč je důleţité naučit se starat sám o sebe. Zdůrazňovat pacientům důleţitost dodrţování prevence poranění, reţimových opatření a léčebného reţimu. Organizovat pro zdravotnický personál odborné semináře, zaměřené na edukaci pacientů s nehojícími se ranami, kteří se jich budou účastnit a nadále se v tomto tématu vzdělávat. Dále se věnovat v problematice nehojících se ran, abychom byli schopní podat pacientům ty nejlepší a nejnovější informace a tím je lépe v dané problematice edukovat. Navrhuji nadále pracovat ve zlepšení dokumentů zaměřených na edukaci pacientů s nehojící se ranou. Vytvářet edukační materiály, edukační mapy, které bychom

93

pacientům poskytovali s vysvětlením. Vytvářet edukační standardy, které by nám v edukaci pacientů pomohly.

94

ZÁVĚR Edukace pacientů s nehojící se ranou je téma, které nebylo dosud výrazně zkoumané. Samotný proces edukace, který znamená výchovu a vzdělávání, je velmi důleţitý a pomáhá pacientům v sebepéči a soběstačnosti. Ve vztahu k nehojícím se ranám je edukace na místě, pokud chceme, aby pacient uměl pečovat o ránu i v domácím prostředí. Nejdříve je ale důleţité zjistit, zda pacienti vědí, co pojem edukace znamená a následně, zda edukace v nemocničních zařízeních probíhá. Cílem diplomové práce bylo zmapovat proces edukace u pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace, zjistit zda edukace probíhá, jaké jsou rozdíly v edukaci v jednotlivých zdravotnických zařízeních, se zaměřením na konkrétní oblasti edukace u pacientů s nehojící se ranou, jako je sprchování rány, přikládání bandáţí na dolní končetiny, péče o pokoţku v okolí rány, o léčbě bolesti ad. Dalším cílem bylo zjistit subjektivní hodnocení přínosu edukačního procesu pacienty s nehojící se ranou a vliv faktorů (věk, pohlaví, vzdělání, výskyt rány, přítomnost sestry specializované na hojení ran) na hodnocení edukace pacienty. Teoretická část zahrnuje poznatky o edukaci, edukačním procesu, nehojících se ranách, péči o pacienty s bércovým vředem a diabetickým defektem, managementu hojení ran. V empirické části jsem se zabývala analýzou výsledků a statistickým zpracováním jednotlivých poloţek v dotazníku, které jsem vyplňovala s pacienty, kteří byli hospitalizováni s nehojící se ranou na chirurgickém a interním oddělení ve třech oblastních nemocnicích. Dle stanovených cílů práce jsem vytvořila 7 hypotéz, pomocí kterých byl zjišťován vztah zdravotnických zařízení k subjektivnímu hodnocení přínosu edukace respondenty a k jednotlivým sloţkám edukačního procesu. V diskuzi jsem popsala výsledky dotazníkového šetření. Kdy se potvrdila alternativní hypotéza č. 7, v poloţkách, ve kterých byla zjištěna statisticky významná závislost mezi zdravotnickými zařízeními a edukací pacientů všeobecnou sestrou v průběhu hospitalizace, péčí o pokoţku v okolí rány a edukačními materiály.

95

Bylo zjištěno a porovnáno subjektivní hodnocení přínosu edukačního procesu respondenty. Výsledkem bylo velmi pozitivní hodnocení respondentů známkou jako ve škole, kdy nejčastěji uváděnou známkou bylo chvalitebně. Nebyl prokázán vliv faktorů (věk, pohlaví, vzdělání, výskyt rány, přítomnost sestry specializované na hojení ran) na subjektivní hodnocení přínosu edukace respondenty (alternativní hypotézy 1 – 6 nebyly potvrzeny). Je důleţité zaměřit se na nedostatky vyplývající z výzkumu. Dovednost edukovat pacienty dále rozvíjet, pacienty edukovat a tím jím pomáhat zvyšovat kvalitu ţivota, ať je to ve smyslu zlepšení soběstačnosti, péče o sebe sama nebo jen zlepšení vědomostí o dané problematice. Dovoluji si tvrdit, ţe cíle diplomové práce byly splněny.

96

ANOTACE DIPLOMOVÉ PRÁCE Příjmení a jméno:

Bc. Eva Kučerová

Instituce:

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace

Vedoucí práce:

Mgr. Jana Straková

Počet stran:

130

Počet příloh:

4

Počet titulů pouţité literatury:

42

Rok obhajoby:

2012

Klíčová slova:

Edukace Edukační proces Nehojící se rány Bércový vřed Syndrom diabetické nohy

Diplomová práce je zaměřena na edukaci a ošetřovatelskou péči o pacienty s nehojící se ranou, kteří jsou hospitalizovaní na interním nebo chirurgickém oddělení v nemocnici Litomyšl, Svitavy a Ústí nad Orlicí. Diplomová práce je tvořena ze dvou částí. V teoretické části jsou uvedeny kapitoly, které se zaměřují na edukaci, edukační proces, nehojící se rány, péči o pacienty s nehojící se ranou, management hojení ran ad. Praktická část zjišťuje, zda jsou tito pacienti edukováni v problematice nehojících se ran, především pacienti s bércovými vředy a diabetickými defekty, pro jejich nejčastější výskyt. Zjišťuje nejen, zda edukace probíhá, ale také rozdíly v jednotlivých zdravotnických zařízeních, subjektivní hodnocení přínosu edukace pacienty, průkaz vlivu vybraných faktorů (věk, pohlaví, vzdělání, opakovaný výskyt nehojících se ran ad.) na subjektivní hodnocení přínosu realizovaného edukačního procesu respondenty.

97

ANOTATION

Author´s first and last name:

Bc. Eva Kucerova

Institution:

Masaryk University, Faculty of Medicine, Department Nursing

Name of the labour:

Education of pacient with non-healing wounds during their hospitalization

Supervisor:

Mrs. Jana Strakova

Number of pages:

130

Number of Annexes:

4

Number of used litarature:

42

Year of the viva voce defence:

2012

Key words:

Education Education proces Non-healing wounds Varicose ulcer Diabetic foot syndrome

This thesis describes education of nursing care of patients with non-healing wound hospitalizated on surgery or internal department in hospitals - Usti Nad Orlici, Litomysl and Svitavy. It has two parts. The first one – theoretic contains chapters about education, education process, non-healing wound, taking care of patient with non-healing wound and the last on eis about management of healing process of wound etc. Practical part answers the question if those patients are educated in problems in healing proces of wound firts of all patients with varicose ulcers and others diabetics wounds. This part investigate if is education proces aplicated and if there are any differences between named hospitals and departments. It contains subjective evaluation of benefit for patients and taking effect of choised 98

factors (age, sex, education, repeated occurrence non-healing wound etc.) on subjective evaluation by respondents.

99

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY

BÁRTLOVÁ S., HNILICOVÁ H. Vybrané metody a techniky výzkumu. Zjišťování spokojenosti pacientů. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2000, 120 s. ISBN 80-7013-311-2. BASTL P., ŠVEC V. Zdravotník lektorem. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997, 122 s. ISBN 80-7013-251-5. ČESKÁ SPOLEČNOST PRO LÉČBU RÁNY. O nás. [online], 2012, [citováno 30.1.2012]. Dostupné z URL: http://www.cslr.cz/ DENKOVÁ P. Chronická ţilní nedostatečnost a její komplikace - bércový vřed, 2010, Bakalářská práce, LFMU. DULAVOVÁ D. Chirurgická rána hojící se per secundam. Sestra, 2008. [online]. Dostupné z URL: http://www.zdn.cz/clanek/sestra-priloha/chirurgicka-rana-hojici-se-persecundam-397990. EBBESKOG B., EKMAN S. Elderly persons´experiences of living with venous leg ulcer: living in a dialectal relatinship between freedom and imprisonment. Scandinavian Journal of Dariny Sciences, 2001, vol. 15, issne 3. GALEČKOVÁ T. Edukační postupy pacientů v chirurgických oborech, 2011. Bakalářská práce, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. HARTMANN-RICO A.S. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum. 4. vydání. Veverská Bítýška: Hartmann-Rico, a. s., 2002, 64 s. ISBN 3-929870-25-8. HOJENÍ 21. Diabetická noha a její léčba. [online]. [citováno 10.4.2012]. Dostupné na URL: http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-lecba.php

100

IVANOVÁ K., JURÍČKOVÁ L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, 98 s. ISBN 8024409925. JUŘENÍKOVÁ P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, 2010, 80 s. ISBN 978-80-247-2171-2. KABÁTKOVÁ

A.

Edukace

pacientů v ambulanci

chronických ran.

Diagnóza

v ošetřovatelství, 2007, č. 10, s. 378. KRIŠKOVÁ A. a kolektiv. Ošetrovateĺské techniky. Martin: Vydavatelstvo Osveta, 2006, 786 s. ISBN 80-8063-202-2. MAGUROVÁ D., MAJERNÍKOVÁ L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovatelstve. Martin: Vydavatelstvo Osveta, 2009, 160 s. ISBN 978-80-8063-326. MALÍKOVÁ E. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. Praha: Grada, 2011, 328 s. ISBN 978-80-247-3148-3. MEZINÁRODNÍ KONSENSUS vypracovaný Mezinárodní pracovní skupinou pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy. Praha: Galén, 2000, 104 s. ISBN 80-7262-051-7. MÍČKOVÁ I. Edukace jako nedílná součást ošetřovatelského procesu. Sestra ZDN, 12/2009.[online].[citováno10.4.2012].DostupnénaURL:http://www.zdn.cz/clanek/sestra/ed ukace-jako-nedilna-soucast-osetrovatelskeho-procesu

MIKULA J., MULLEROVÁ N. Prevence dekubitů. Praha: Grada, 2008, 104 s. ISBN 978-80-247-2043-2. MUDGE E. J. Patients´experience of wound – related pain. Ewma Journal, 2008, vol 8, No 2. NÉMETH F. a kol. Geriatria a geriatrické ošetrovateĺstvo. Martin: Vydavatelstvo Osveta, 2009, 196 s. ISBN 978-80-8063-314-1.

101

PEJZNOCHOVÁ I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Praha: Grada, 2010, 80 s. ISBN 978-80-247-2682-3. PEJZNOCHOVÁ I. Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronicky nemocné. Veverská Bytíška: Hartmann-Rico a.s., 2003, 86 s. ISBN 80-238-9971-6. PERUŠIČOVÁ J. Trendy soudobé diabetologie. Svazek 3. Praha: Galén, 1999, 151 s. ISBN 80-7262-036-3. PERUŠIČOVÁ J. Trendy soudobé diabetologie. Svazek 5. Praha: Galén, 2001, 158 s. ISBN 80-7262-099-1. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška: Hojení ran. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška: Poţadavky na dokumentaci ran z pohledu sestry. POKORNÁ A. Poznámky k výuce pro předmět Komplexní přístup k péči o kůţi seniorů. Přednáška: Rány – hojení, dělení. POSPÍŠILOVÁ A., ŠVESTKOVÁ S. Léčba chronických ran. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 72 s. ISBN 80-7013-348-1. RESL V. Hojení chronických ran. Praha: Grada, 1997, 432 s. ISBN 80-7169-239-5. RIEBELOVÁ V., VÁLKA J., FRANCŮ M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. Praha: Galén, 2000, 162 s. ISBN 80-7262-033-9. RUŠAVÝ Z. Diabetická noha. Diagnostika a terapie v praxi. Praha: Galén, 1998, 190 s. ISBN 80-85824-73-6. RYBKA J. Diabetologie pro sestry. Praha: Grada, 2006, 288 s. ISBN 80-247-1612-7.

102

SOLDÁNOVÁ D. Poznámky k výuce pro předmět Ošetřovatelská péče v gerontologii. Přednáška: Specifika chorob metabolického systému ve stáří ošetřovatelská problematika, Diabetes mellitus. SOTOLÁŘOVÁ N. Problematika bércového vředu. Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, vol 2, roč. 3, s. 49. STRYJA. J. Repetitorium hojení ran. Semily: Nakladatelství GEUM, 2008, 200 s. ISBN 978-80-86256-60-3. STRYJA J., POKORNÁ A. Receptem na úspěch je efektivní edukace. Medical Tribune, 2011/4.[online],[citováno30.1.2012].Dostupnéz URL:http://www.tribune.cz/clanek/2167 1-receptem-na-uspech-je-efektivni-edukace SVAČINA Š. et al. Cévní komplikace diabetu. Praha: Galén, 2005, 152 s. ISBN 80-7262335-4. TOPINKOVÁ E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005, 270 s. ISBN 80-7262-365-6. TOŠENOVSKÝ P., EDMONDS M. E. Moderní léčba syndromu diabetické nohy. Praha: Galén, 2004, 212 s. ISBN 80-7262-261-7. VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK. Lymfedém. [online], 2008, [citováno 15.3.2012]. Dostupné z URL: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/lymfedem. VELKÝ LÉKAŘSKÝ SLOVNÍK . Per secundam. [online], 2008, [citováno 15.3.2012] Dostupné z URL: http://lekarske.slovniky.cz/pojem/per-secundam.

ZVÁROVÁ, J. Biomedicíncká statistika I [online], [citováno 25.3.2012]. Dostupné z http: //učebnice.euromise.cz/index.php?conn=0§ion=biostat.1

103

SEZNAM ZKRATEK

CEAP

Klasifikace projevů chronické ţilní insuficience

ČSLR

Česká společnost pro léčbu rány

DM

Diabetes mellitus

DK

Dolní končetiny

EWMA

European Wound Management Association

H0

Nulová hypotéza

HA

Alternativní hypotéza

Chí-kv

Chí kvadrát

LDN

Léčebna dlouhodobě nemocných

MZČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

(N)

Absolutní četnost

p

Hladina významnosti

Sv

Směrodatná vada (odchylka)

WBP

Wound bed preparation

WHC

The Wound Healing Continuum – Kontinuum hojení rány

WHO

World Human Organization – Světová zdravotnická norganizace

(%)

Relativní četnost

104

SEZNAM TABULEK

Tab. č. 1

Struktura respondentů ............................................................................ 49

Tab. č. 2

Zdravotnická zařízení ............................................................................ 50

Tab. č. 3

Charakter oddělení ................................................................................ 51

Tab. č. 4

Pohlaví respondentů .............................................................................. 51

Tab. č. 5

Věk respondentů .................................................................................... 52

Tab. č. 6

Vzdělání respondentů ............................................................................ 53

Tab. č. 7

Bydlení respondentů .............................................................................. 54

Tab. č. 8

Výskyt rány ........................................................................................... 55

Tab. č. 9

Znalost etiologie .................................................................................... 56

Tab. č. 10

Terapie nehojící se rány lékařem specialistou ....................................... 56

Tab. č. 11

Edukace lékařem specialistou ............................................................... 57

Tab. č. 12

Péče o ránu v průběhu hospitalizace ..................................................... 57

Tab. č. 13

Edukace o ranách během hospitalizace ................................................. 58

Tab. č. 14a

Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet odpovědí) ..................... 58

Tab. č. 14b

Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet respondentů) ................. 59

Tab. č. 15

Edukace péče o okolí rány ..................................................................... 61

Tab. č. 16

Edukace o sprchování rány .................................................................... 61

Tab. č. 17

Edukace o přikládání bandáţí na dolní končetiny ................................. 62

Tab. č. 18

Edukace o léčbě bolesti ..........................................................................62

Tab. č. 19

Edukace o dalších tématech .................................................................. 63

Tab. č. 20

Hodnocení spokojenosti přínosu edukace známkou ............................. 63

Tab. č. 21

Edukační materiály ................................................................................ 64

Tab. č. 22

Další formy edukace .............................................................................. 65

Tab. č. 23

Moţnost dotazovat se zdravotnického personálu .................................. 66

Tab. č. 24

Aktivní dotazování ................................................................................ 67

105

Tab. č. 25

Edukace o návaznosti péče o ránu ......................................................... 67

Tab. č. 26

Deficitní informace o nehojících se ranách ........................................... 68

Tab. č. 27

Výskyt nehojících se ran ve zdravotnických zařízeních ........................ 69

Tab. č. 28

Výskyt edukačních materiálů týkající se nehojících se ran ……........... 70

Tab. č. 29

Výskyt edukačních protokolů zahrnující edukaci o nehojících se ranách .................................................................................................... 70

Tab. č. 30

Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. zdravotnická zařízení ................................................................................................. 71

Tab. č. 31

Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. věk respondentů ... 72

Tab. č. 32

Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. pohlaví respondentů ........................................................................................... 74

Tab. č. 33

Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. nejvyšší dosaţené vzdělání .................................................................................. 75

Tab. č. 34

Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. výskyt rány ........... 76

Tab. č. 35

Hodnocení spokojenosti respondentů známkou vs. přítomnost sestry specializované na péči o nehojící se rány ................................... 77

Tab. č. 36

Edukace respondentů vs. sledovaná zdravotnická zařízení (nepotvrzené poloţky) ............................................................. 79

Tab. č. 37

Edukace respondentů s nehojící se ranou všeobecnou sestrou vs. zdravotnická zařízení ....................................................................... 80

Tab. č. 38

Edukace péče o okolí rány vs. zdravotnická zařízení ............................ 81

Tab. č. 39

Výskyt edukačních materiálů vs. zdravotnická zařízení ....................... 83

106

SEZNAM GRAFŮ

Graf č. 1

Struktura respondentů ............................................................................ 49

Graf č. 2

Zdravotnická zařízení ............................................................................ 50

Graf č. 3

Věk respondentů .................................................................................... 53

Graf č. 4

Vzdělání respondentů ............................................................................ 54

Graf č. 5a

Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet otázek) ......................... 59

Graf č. 5b

Kdo edukoval v průběhu hospitalizace (počet respondentů) ................. 60

Graf č. 6

Hodnocení spokojenosti přínosu edukace známkou .............................. 64

Graf č. 7

Další formy edukace .............................................................................. 66

Graf č. 8

Rozdělení četností poloţky věk ............................................................. 73

Graf č. 9

Edukace respondentů s nehojící se ranou všeobecnou sestrou vs. zdravotnická zařízení ............................................................................. 81

Graf č. 10

Edukace péče o okolí rány vs. zdravotnická zařízení ............................ 82

Graf č. 11

Výskyt edukačních materiálů vs. zdravotnická zařízení ........................ 84

107

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1: Schválení dotazníkového šetření hlavní sestrou nemocnice .................... 109 Příloha č. 2: Dotazník ................................................................................................... 112 Příloha č. 3: Edukační standard pro pacienty s bércovým vředem ............................... 121 Příloha č. 4: Edukační standard pro pacienty s diabetickým defektem ........................ 126

108

PŘÍLOHA č. 1: Schválení dotazníkového šetření hlavní sestrou nemocnice v Litomyšli

109

PŘÍLOHA č. 1: Schválení dotazníkového šetření hlavní sestrou nemocnice ve Svitavách

110

PŘÍLOHA č. 1: Schválení dotazníkového šetření hlavní sestrou nemocnice v Ústí nad Orlicí

111

PŘÍLOHA č. 2: Dotazník

Váţená a milá pacientko, paciente, jmenuji se Eva Kučerová a v současné době studuji magisterský studijní obor „Ošetřovatelská péče v gerontologii “. Chtěla bych vás poţádat o vyplnění dotazníku, který je součástí mé diplomové práce na téma: „Edukace pacientů s nehojící se ranou v průběhu hospitalizace“. Dotazník je anonymní a jeho vyplnění je zcela dobrovolné. U kaţdé poloţky označte jen jednu odpověď, pokud není uvedeno jinak. Neţ přejdete k vyplňování dotazníku, ráda bych vám vysvětlila, co znamená pojem edukace. Edukace je proces, pomocí kterého se snaţíme ovlivňovat chování a jednání druhého člověka, snaţíme se o jeho výchovu a vzdělávání. Příkladem můţe být sestra, která vám prakticky předvede jak nasazovat elastické punčochy na dolní končetiny. Velice Vám děkuji za Vaši spolupráci a čas, který jste věnovali vyplnění dotazníku. Bc. Eva Kučerová

1. Jaké je Vaše pohlaví? ■ Ţena ■ Muţ

2. Kolik je Vám let? …........... let.

112

3. Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání je? ■ Základní ■ Středoškolské bez maturity (vyučen) ■ Středoškolské s maturitou ■ Vyšší odborné ■ Vysokoškolské

4. Doma ţijete? ■ Sám/sama ■ S někým

5. Ve které nemocnici jste nyní hospitalizován/a? ■ Nemocnice Litomyšl ■ Nemocnice Svitavy ■ Nemocnice Ústí nad Orlicí

6. Na jakém oddělení jste nyní hospitalizován/a? ■ Interního typu ■ Chirurgického typu

7. Jak dlouho jste hospitalizován/a na nynějším oddělení: …........... dní.

113

8. Nehojící se rána se u vás vyskytla: ■ Poprvé ■ Opakovaně

9. Jak dlouho se nyní léčíte s nehojící se ránou? …............ dní.

10. Víte s jakým typem rány se léčíte? ■ Ano .......................................................................................................... (prosím uveďte) ■ Ne

11. Navštěvujete nějakého specialistu (internista, diabetolog, koţní lékař aj.), který se stará o vaši ránu? ■ Ano .......................................................................................................... (prosím uveďte) ■ Ne

12. Edukoval Vás tento specialista, jak pečovat o nehojící se ránu? ■ Ano ............................................................................................... (prosím uveďte o čem) ■ Ne

114

13. O ránu se vám mimo lékaře stará (moţno označit více odpovědí): ■ jedna specializovaná sestra ■ všechny sestry pracující na oddělení

14. Byl/a jste v průběhu hospitalizace edukován/a o tématu nehojících se ran? ■ Ano ■ Ne

15. V průběhu hospitalizace vás o nehojící se ráně edukoval (moţno označit více odpovědí): ■ Lékař ■ Všeobecná sestra ■ Fyzioterapeut (rehabilitační pracovník) ■ Nutriční terapeut (poradce v otázkách výţivy) ■ Jiný ........................................................................................................... (prosím uveďte)

16. Byl/a jste edukován/a jak pečovat o pokoţku v okolí chronické rány? ■ Ano ■ Ne

115

17. Byl/a jste edukován/a zda a jak je moţné ránu sprchovat? ■ Ano ■ Ne

18. Byl/a jste edukován/a o tom jak sám/a provádět bandáţování dolních končetin? ■ Ano ■ Ne

19. Byl/a jste edukován/a o moţnostech léčby bolesti vyskytující se v souvislosti s nehojící se ranou? ■ Ano ■ Ne

20. Byl/a jste edukován/a ještě o něčem jiném, v souvislosti s ranou, neţ jsem se vás ptala? ■ Ano .......................................................................................................... (prosím uveďte) ■ Ne

21. Prosím, zhodnoťte známkou, jak jste spokojení s přínosem edukace na téma nehojících se ran v tomto zařízení: ■ Výborně (1) ■ Chvalitebně (2)

116

■ Dobře (3) ■ Dostatečně (4) ■ Nedostatečně (5)

22. Dostal/a jste edukační materiály (letáčky, broţury apod.), které by vám pomohly lépe se orientovat v péči o nehojící se ránu? ■ Ano, s vysvětlením ■ Ano, bez vysvětlení ■ Ne

23. Jaké jiné formy edukace, neţ letáčky a broţury, byly pouţity? ■ praktická ukázka péče o pokoţku v okolí rány ■ názorná ukázka péče o nehojící se ránu ve skupině pacientů ■ nácvik na figurině ■ videoukázka ■ jiné ........................................................................................................... (prosím uveďťe) ■ jiné formy edukace nebyly pouţity

24. Máte moţnost klást otázky zdravotnickému personálu v souvislosti s péčí o vaši nehojící se ránu? ■ Ano ■ Ne

117

25. Uţ jste se aktivně dotazoval/a na informace ohledně nehojících se ran? ■ Ano ........................................................................................................... (prosím uveďte) ■ Ne

26. Byl jste informován/a, v případě plánovaného propuštění domů, o moţnostech pokračování péče o nehojící se ránu v domácím prostředí? ■ Ano ■ Ne

27. Postrádáte nějaké informace týkající se nehojících se ran? ■ Ano, jaké .................................................................................................. (prosím uveďte) ■ Ne

28. Pokud máte zájem, zde se můţete vyjádřit k danému tématu: …............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

118

Deskriptivní část: (určená pro staniční sestry interního, chirurgického oddělení v nemocnicích – Litomyšl, Svitavy, Ústí nad Orlicí)

1. Na vašem oddělení se nehojící se rány vyskytují: ■ denně ■ týdně ■ měsíčně

2. Přítomnost ambulance pro hojení chronických ran v daném zdravotnickém zařízení: ■ Ano ■ Ne

3. Spolupráce klinického pracoviště s ambulancí pro hojení chronických ran: ■ Ano, s kým ............................................................................................... (prosím uveďte) ■ Ne

4. Přítomnost sestry specializované na péči o nehojící se rány na daném klinickém pracovišti: ■ Ano ■ Ne

119

5. Přítomnost edukačních materiálů, které se týkají nehojících se ran, na klinickém pracovišti: ■ Ano .................................................................................................... (prosím uveďte typ) ■ Ne

6. Výskyt edukačních protokolů zahrnujících edukaci o nehojících se ranách: ■ Ano ■ Ne

7. Výskyt formulářů specificky zaměřených na péči o nehojící se rány: ■ Ano ■ Ne

8. Zajištění návaznosti péče o chronickou ránu v domácím prostředí ve spolupráci s agenturami domácí péče: ■ Ano ■ Ne

120

PŘÍLOHA č. 3: Edukační standard Název: Edukační standard pro pacienty s bércovým vředem Charakteristika standardu: procesuální standard Cíl: •

pacient vyjmenuje zásady preventivně léčebného reţimu

•

pacient předvede, jak správně převazovat nehojící se ránu

•

pacient umí pečovat o okolí rány

•

pacient předvede, jak správně provádět bandáţ dolních končetin

•

pacient se aktivně spolupracuje při léčbě

•

zlepšit kvalitu ţivota chronicky nemocného

Skupina ošetřovatelské péče: pacienti s bércovým vředem Doba platnosti: od 1. 1. 2012 – 31. 12. 2012 Kontrola: průběţně, nepravidelně, nejméně jedenkrát ročně Kontrolu vykonává: manaţer ošetřovatelské péče, vrchní sestra Kritéria struktury: S1 Pracovníci: Edukační sestra (registrovaná všeobecná sestra, sestra se specializací). S2 Prostředí: Převazový sálek, případně pokoj pacienta, kde sestra zajistí vytvoření optimálních prostorových podmínek a komfortu v místnosti a odstranění rušivých vlivů. S3 Pomůcky: Domácí řád oddělení, ucelený informační materiál pro pacienta, obrázky, anatomické modely, psací potřeby, převazový vozík, převazový materiál, masti dle ordinace lékaře, obvazy. Sestra volí další pomůcky dle edukačního plánu. S4 Dokumentace: Zdravotní a ošetřovatelská dokumentace, návrh edukačního plánu, formulář pro záznam o edukaci.

121

Kritéria postupu: P1 Sestra se pacientovi představí, ověří si jeho totoţnost a vyţádá si jeho souhlas s realizací edukace. P2 Sestra posoudí stupeň vědomostí pacienta o probíraném tématu, schopnost učení, psychický stav, úroveň spolupráce a aktuální schopnosti a moţnosti dodrţování léčebného reţimu (pozorováním, rozhovorem, z dokumentace, či pomocí dotazníku). P3 Sestra stanoví ošetřovatelské diagnózy ve vztahu k případným nedostatečným vědomostem a edukaci. P4 Sestra formuluje společně s pacientem cíle edukace. P5 Sestra určí společně s pacientem obsah a rozsah edukace. P6 Sestra zvolí vhodné metody, formu, pomůcky, časový rámec a způsob hodnocení edukace. Dle potřeb pacienta lze edukaci rozdělit do více výukových sezení. Jejich počet je evidován. Mohou se jich zúčastnit i pacientovi příbuzní či známí, dle jeho rozhodnutí. P7 Setra poučí pacienta dle jeho stupně vědomostí o : - domácím řádu oddělení - problematice bércových vředů - péči o ránu a její okolí - správném bandáţování končetin (kompresivní obinadla nebo elastické punčochy, vhodná šířka 8 – 10cm, přikládá se ráno, před svěšením končetiny z lůţka dolů, kotník v pravém úhlu, kde by měla být bandáţ nejpevnější a směrem ke kolenu volnější) - reţimových opatřeních (pouţívání zdravotně nezávadné obuvi a ponoţek, prevenci poranění, kvalitativně i kvantitativně vyváţené stravě, dostatku tekutin, zákazu kouření, uţívání léků dle ordinace lékaře) - pohybovém reţimu (vhodná fyzická aktivita např. pravidelné procházky, kondiční cvičení, jízda na kole, elevace končetiny na 5-10minut, 3-5krát denně) - prevenci komplikací - zdravém ţivotním stylu - výţivě - návaznosti zdravotnické péče (agentury domácí péče, ambulance pro hojení ran)

122

P8 Sestra během edukace podporuje pacienta v aktivitě a poskytne mu prostor na poloţení otázek. P9 Sestra spolupracuje v rámci edukace, týkající se jednotlivých oblastí zmíněných v bodě P7, s ostatními členy zdravotnického personálu (lékař, všeobecné sestry, nutriční terapeuti, fyzioterapeuti). P10 Sestra poskytne pacientovi ucelené informační materiály a doporučí mu další vhodné zdroje informací. P11 Sestra ověří po realizaci edukace, zda pacient porozuměl, získal poţadované vědomosti a dovednosti, provede s ním vyhodnocení edukace. Pokud některé cíle edukačního procesu nebyly splněny, je nutné ho zopakovat, a tudíţ naplánovat s pacientem další výukové sezení. P12 Sestra přesně zaznamená do edukačního záznamu celý průběh edukace pacienta. Kritéria výsledku: V1 Pacient dokáţe uvést jméno setry, která edukaci vykonává. V2 Edukace pacienta probíhá dle edukačního plánu. V3 Pacient dokáţe vysvětlit jednotlivé oblasti uvedené v bodě P7. V4 Pacient dokáţe uvést zdroje, kde můţe získat další informace. V5 V pacientově dokumentaci je přesný záznam o celém průběhu edukace. Ošetřovatelský audit Název: Vyhodnocení splnění edukačního standardu pro pacienty s bércovým vředem Oddělení: Auditor/auditoři: Datum: Metody: otázka pro sestru, otázka pro pacienta, pozorování sestry při výkonu edukace, kontrola pomůcek, kontrola prostředí, kontrola dokumentace

123

Tabulka č. 1: Kontrolní kritéria a metody hodnocení struktury standardu Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano hodnocení S1-S3 Byly splněny podmínky v kontrola prostředí, 3b. kritériích struktury kontrola pomůcek S1-S3? S4 Měla sestra k dispozici potřebnou kontrola 1b. dokumentaci? dokumentace

Ne 0b. 0b.

Tabulka č. 2: Kontrolní kritéria a metody hodnocení procesu standardu Kód

Kontrolní kritéria

Metoda hodnocení

Ano

Ne

P1

Byly splněny podmínky uvedené v kritériu procesu P1? Posoudila sestra kritéria uvedená v bodě P2?

pozorování sestry při výkonu edukace pozorování sestry při výkonu edukace, kontrola dokumentace, pouţití dotazníku kontrola dokumentace kontrola dokumentace otázka pro sestru

3b.

0b.

1b.

0b.

1b.

0b.

1b.

0b.

1b.

0b.

5b.

0b.

6b.

0b.

2b.

0b.

1b.

0b.

2b.

0b.

2b.

0b.

P2

P3 P4 P5

P6 P7

P8 P9

P10

P11

Stanovila sestra ošetřovatelské diagnózy? Formulovala sestra s pacientem cíle edukace správně? Určila sestra obsah a rozsah edukace společně s pacientem? Zvolila sestra vhodné metody,

kontrola

formu, pomůcky, časový rámec a

dokumentace, otázka

způsob hodnocení edukace?

pro sestru

Realizovala sestra edukační proces ve smyslu kritérií uvedených v bodě P7?

pozorování sestry při výkonu edukace, kontrola dokumentace Aktivizovala sestra pacienta při pozorování sestry při edukaci a poskytla mu prostor na výkonu edukace, poloţení otázek? otázka pro pacienta Spolupracuje sestra v jednotlivých otázka pro sestru oblastech edukace uvedených v bodě P7 s ostatními členy zdravotnického personálu? Poskytla sestra pacientovi ucelené otázka pro pacienta informační materiály a doporučila mu další vhodné zdroje informací? Ověřila si sestra, zda pacient otázka pro pacienta, porozuměl edukaci, a provedla s kontrola 124

P12

ním vyhodnocení, eventuelně si s ním naplánovala další výukové sezení? Vede sestra přesný záznam o všech fázích edukačního procesu?

dokumentace kontrola dokumentace

2b.

0b.

Tabulka č. 3: Kontrolní kritéria a metody hodnocení výsledku standardu Kód

Kontrolní kritéria

V1

Zná pacient jméno sestry, která edukaci vykonávala?

V2

Probíhala edukace dle edukačního plánu? Byl pacient edukován dle jeho stupně vědomostí v jednotlivých oblastech zmíněných v bodě P7? Ví pacient, kde můţe získat další informace? Je celý průběh edukace přesně zaznamenán v pacientově dokumentaci?

V3

V4 V5

Metoda hodnocení otázka pro pacienta

Ano Ne 1b.

0b.

pozorování sestry při výkonu edukace otázka pro pacienta, kontrola dokumentace

2b.

0b.

6b.

0b.

otázka pro pacienta

1b.

0b.

kontrola dokumentace

2b.

0b.

Celkový součet bodů (struktura + proces + výsledek): Standard je splněný při dosaţení počtu 42 – 43 bodů (90–100 %). Standard je nesplněný při dosaţení počtu 41 bodů a méně (méně neţ 90 %).

125

PŘÍLOHA č. 4: Edukační standard Název: Edukační standard pro pacienty se syndromem diabetické nohy Charakteristika standardu: procesuální standard Cíl: •

pacient zná léčebně preventivní reţim diabetika

•

pacient vyjmenuje preventivní opatření poškození pokoţky nohou

•

pacient předvede, jak správně převazovat nehojící se ránu

•

pacient umí pečovat o okolí rány

•

pacient se aktivně podílí na spolupráci při léčbě

•

zlepšit kvalitu ţivota chronicky nemocného

Skupina ošetřovatelské péče: pacienti se syndromem diabetické nohy Doba platnosti: od 1. 1. 2012 – 31. 12. 2012 Kontrola: průběţně, nepravidelně, nejméně jedenkrát ročně Kontrolu vykonává: manaţer ošetřovatelské péče, vrchní sestra Kritéria struktury: S1 Pracovníci: Edukační sestra (registrovaná všeobecná sestra, sestra se specializací). S2 Prostředí: Převazový sálek, případně pokoj pacienta, kde sestra zajistí vytvoření optimálních prostorových podmínek a komfortu v místnosti a odstranění rušivých vlivů. S3 Pomůcky: Domácí řád oddělení, ucelený informační materiál pro pacienta, obrázky, anatomické modely, psací potřeby, převazový vozík, převazový materiál, masti dle ordinace lékaře, obvazy. Sestra volí další pomůcky dle edukačního plánu. S4 Dokumentace: Zdravotní a ošetřovatelská dokumentace, návrh edukačního plánu, formulář pro záznam o edukaci.

Kritéria postupu: 126

P1 Sestra se pacientovi představí, ověří si jeho totoţnost a vyţádá si jeho souhlas s realizací edukace. P2 Sestra posoudí stupeň vědomostí pacienta o probíraném tématu, schopnost učení, psychický stav, úroveň spolupráce a aktuální schopnosti a moţnosti dodrţování léčebného reţimu (pozorováním, rozhovorem, z dokumentace, či pomocí dotazníku). P3 Sestra stanoví ošetřovatelské diagnózy ve vztahu k případným nedostatečným vědomostem a edukaci. P4 Sestra formuluje společně s pacientem cíle edukace. P5 Sestra určí společně s pacientem obsah a rozsah edukace. P6 Sestra zvolí vhodné metody, formu, pomůcky, časový rámec a způsob hodnocení edukace. Dle potřeb pacienta lze edukaci rozdělit do více výukových sezení. Jejich počet je evidován. Mohou se jich zúčastnit i pacientovi příbuzní či známí, dle jeho rozhodnutí. P7 Setra poučí pacienta dle jeho stupně vědomostí o: - domácím řádu oddělení - problematice DM, komplikacích, syndromu diabetické nohy - péči o ránu a její okolí - reţimových opatřeních (pravidelná kontrola nohou a obuvi, nekouřit, dbát na hygienu, kontrolovat teplotu vody před sprchováním/vanou, navštěvovat odbornou pedikúru, nehty zastřihávat rovně, při změnách na kůţi, otocích, poraněních navštívit lékaře, při domácím ošetřování se řídit pokynů od lékaře a sestry) - pohybovém reţimu - prevenci komplikací (nosit boty splňující poţadavky na zdravotnickou obuv - bez podpatku, pohodlná, dobře padnoucí, s dostatkem prostoru pro prsty, tuhá podráţka, fixace nohy nejlépe šněrováním, nejlépe z kůţe, před nošením boty prohlédnout, nechodit naboso, denně prohlíţet nohy) - zdravém ţivotním stylu - výţivě při DM - návaznosti zdravotnické péče (agentury domácí péče, ambulance pro hojení ran) P8 Sestra během edukace podporuje pacienta v aktivitě a poskytne mu prostor na poloţení

127

otázek. P9 Sestra spolupracuje v rámci edukace, týkající se jednotlivých oblastí zmíněných v bodě P7, s ostatními členy zdravotnického personálu (lékař, všeobecné sestry, nutriční terapeuti, fyzioterapeuti). P10 Sestra poskytne pacientovi ucelené informační materiály a doporučí mu další vhodné zdroje informací. P11 Sestra ověří po realizaci edukace, zda pacient porozuměl, získal poţadované vědomosti a dovednosti, provede s ním vyhodnocení edukace. Pokud některé cíle edukačního procesu nebyly splněny, je nutné ho zopakovat, a tudíţ naplánovat s pacientem další výukové sezení. P12 Sestra přesně zaznamená do edukačního záznamu celý průběh edukace pacienta. Kritéria výsledku: V1 Pacient dokáţe uvést jméno setry, která edukaci vykonává. V2 Edukace pacienta probíhá dle edukačního plánu. V3 Pacient dokáţe vysvětlit jednotlivé oblasti uvedené v bodě P7. V4 Pacient dokáţe uvést zdroje, kde můţe získat další informace. V5 V pacientově dokumentaci je přesný záznam o celém průběhu edukace. Ošetřovatelský audit Název: Vyhodnocení splnění edukačního standardu pro pacienty s bércovým vředem Oddělení: Auditor/auditoři: Datum: Metody: otázka pro sestru, otázka pro pacienta, pozorování sestry při výkonu edukace, kontrola pomůcek, kontrola prostředí, kontrola dokumentace

Tabulka č. 1: Kontrolní kritéria a metody hodnocení struktury standardu Kód Kontrolní kritéria Metoda Ano 128

Ne

S1-S3

Byly splněny podmínky v kritériích struktury S1-S3?

S4

Měla sestra k dispozici potřebnou dokumentaci?

hodnocení kontrola prostředí, kontrola pomůcek Kontrola dokumentace

3b.

0b.

1b.

0b.

Tabulka č. 2: Kontrolní kritéria a metody hodnocení procesu standardu Kód

Kontrolní kritéria

P1

Byly splněny podmínky uvedené v kritériu procesu P1? Posoudila sestra kritéria uvedená v bodě P2?

P2

P3 P4 P5

P6

P7

P8 P9

P10

Stanovila sestra ošetřovatelské diagnózy? Formulovala sestra s pacientem cíle edukace správně? Určila sestra obsah a rozsah edukace společně s pacientem?

Metoda hodnocení pozorování sestry při výkonu edukace

Ano

Ne

3b.

0b.

pozorování sestry při výkonu edukace, kontrola dokumentace, pouţití dotazníku kontrola dokumentace kontrola dokumentace

1b.

0b.

1b.

0b.

1b.

0b.

otázka pro sestru

1b.

0b.

5b.

0b.

6b.

0b.

2b.

0b.

kontrola Zvolila sestra vhodné metody, dokumentace, otázka formu, pomůcky, časový pro sestru rámec a způsob hodnocení edukace? Realizovala sestra edukační pozorování sestry při proces ve smyslu kritérií výkonu edukace, uvedených v bodě P7? kontrola dokumentace Aktivizovala sestra pacienta pozorování sestry při při edukaci a poskytla mu výkonu edukace, prostor na poloţení otázek? otázka pro pacienta Spolupracuje sestra v otázka pro sestru jednotlivých oblastech edukace uvedených v bodě P7 s ostatními členy zdravotnického personálu? Poskytla sestra pacientovi otázka pro pacienta ucelené informační materiály a doporučila mu další vhodné 129

1b.

0b.

2b.

0b.

P11

P12

zdroje informací? Ověřila si sestra, zda pacient porozuměl edukaci, a provedla s ním vyhodnocení, eventuelně si s ním naplánovala další výukové sezení? Vede sestra přesný záznam o všech fázích edukačního procesu?

otázka pro pacienta, kontrola dokumentace

2b.

0b.

kontrola dokumentace

2b.

0b.

Tabulka č. 3: Kontrolní kritéria a metody hodnocení výsledku standardu Kód

Kontrolní kritéria

Metoda

Ano

Ne

1b.

0b.

2b.

0b.

6b.

0b.

otázka pro pacienta

1b.

0b.

Je celý průběh edukace přesně

kontrola

2b.

0b.

zaznamenán v pacientově

dokumentace

hodnocení V1

Zná pacient jméno sestry, která otázka pro pacienta edukaci vykonávala?

V2 V3

Probíhala edukace dle

pozorování sestry při

edukačního plánu?

výkonu edukace

Byl pacient edukován dle jeho

otázka pro pacienta,

stupně vědomostí v

kontrola

jednotlivých oblastech

dokumentace

zmíněných v bodě P7? V4

Ví pacient, kde můţe získat další informace?

V5

dokumentaci? Celkový součet bodů (struktura + proces + výsledek): Standard je splněný při dosaţení počtu 42 – 43 bodů (90–100 %). Standard je nesplněný při dosaţení počtu 41 bodů a méně (méně neţ 90 %).

130