MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV EXPERIMENTÁLNÍ BIOLOGIE
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
BRNO 2012
KATEŘINA KŘIVÁ
MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA ÚSTAV EXPERIMENTÁLNÍ BIOLOGIE
Biologie viru vztekliny Bakalářská práce
Kateřina Křivá
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Svobodová
Brno 2012
Bibliografický záznam Autor:
Kateřina Křivá Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Ústav experimentální biologie, Oddělení mikrobiologie
Název práce:
Biologie viru vztekliny
Studijní program:
Biologie
Studijní obor:
Obecná biologie, směr Mikrobiologie
Vedoucí práce:
Mgr. Petra Svobodová
Rok obhajoby:
2012
Počet stran:
46
Klíčová slova:
lyssavirus, virus vztekliny, vzteklina, vzteklině příbuzné viry
Bibliographic entry Author:
Kateřina Křivá Faculty of Science, Masaryk University Department of Experimental biology, Department of microbiology
Title of Thesis:
Biology of rabies virus
Degree Programme:
Biology
Field of Study:
General biology, specialization Microbiology
Supervisor:
Mgr. Petra Svobodová
Academic Year:
2012
Number of Pages:
46
Keywords:
lyssavirus, rabies virus, rabies, rabies - related viruses
Abstrakt Virus vztekliny patří do skupiny neobalených virů s negativní genomovou RNA. Je původcem závažného nervového onemocnění - vztekliny, které postihuje jak lidi, tak i zvířata. Vzteklina je jedno z nejstarších známých virových onemocnění. Virus vztekliny je rozšířen na celém světě a denně se s ním do styku dostává mnoho lidí. Po skončení inkubační doby a po nástupu prvních příznaků je tato nemoc téměř vždy smrtelná. Ačkoliv je vzteklina nevyléčitelná, dá se jí předejít pomocí několika základních preventivních opatření. V dnešní době máme k dispozici velmi účinné vakcíny určené jak k preventivnímu pre-expozičnímu, tak i post-expozičnímu očkování.
Abstract Rabies virus belongs to a group of non-enveloped viruses with a negative sense genome. It is originator of a serious nervous disease – rabies, which affects both people and animals. Rabies is one of the oldest known viral diseases. Rabies virus is spread around the world and a lot of people to get in contact with him. After the incubation period and after the onset of first symptoms of the disease is always fatal. Althought rabies is incurable, it can be avoided by using a few basic preventive measures. Nowadays we have a very effective vaccines for both preventive pre-exposure and also post-exposure vaccination.
Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat své vedoucí práce Mgr. Petře Svobodové za pomoc a poskytnutí cenných rad a připomínek při psaní mé bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat všem, především rodině, kteří mě při psaní bakalářské práce podporovali.
Prohlášení Prohlašuji, že jsem svoji bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím informačních zdrojů, které jsou v práci citované.
Brno 10. května 2012
…………………… Kateřina Křivá
Obsah 1. Seznam použitých zkratek............................................................................................9 2. Úvod...........................................................................................................................10 3. Cíl práce......................................................................................................................11 4. Charakteristika............................................................................................................12 4.1. Taxonomické zařazení.......................................................................................12 4.2. Morfologie a struktura virionu...........................................................................13 4.3. Reprodukční cyklus...........................................................................................14 4.4. Rezistence..........................................................................................................15 4.5. Zástupci rodu Lyssavirus...................................................................................15 4.5.1. Lagos bat virus (LBV).............................................................................16 4.5.2. Mokola virus (MOKV)............................................................................16 4.5.3. Duvenhage virus (DUVV).......................................................................17 4.5.4. European bat lyssavirus 1 (EBLV-1)......................................................17 4.5.5. European bat lyssavirus 2 (EBLV-2)......................................................17 4.5.6. Australian bat lyssavirus (ABLV)...........................................................18 4.5.7. Shimoni bat virus (SHIBV).....................................................................18 4.5.8. Ostatní lyssaviry......................................................................................18 4.5.9. Bokeloh virus...........................................................................................19 5. Zdroj...........................................................................................................................20 6. Rozšíření vztekliny.....................................................................................................22 6.1. Vzteklina ve světě.............................................................................................22 6.2. Vzteklina v ČR..................................................................................................23 6.2.2. Vzteklina u domácích a volně žijících zvířat..........................................23 6.2.1. Vzteklina u netopýrů..............................................................................24 7. Přenos.........................................................................................................................25 8. Patogeneze.................................................................................................................26 9. Klinické projevy.........................................................................................................28 9.1. Klinické projevy u lidí.......................................................................................28 9.2. Klinické projevy u zvířat...................................................................................30 10. Očkování a vakcíny..................................................................................................31 10.1. Vakcíny z nervové tkáně.................................................................................31 10.2. Moderní vakcíny.............................................................................................32 10.3. Rabický imunoglobulin (RIG)........................................................................33 11. Prevence a léčba.......................................................................................................34 11.1. Preexpoziční profylaxe....................................................................................35 11.2. Postexpoziční profylaxe..................................................................................35 12. Laboratorní diagnostika............................................................................................37 13. Závěr.........................................................................................................................39 14. Použitá literatura.......................................................................................................41
8
1. Seznam použitých zkratek ABLV - Australian bat lyssavirus ARAV - Aravan virus CCV - „cell-culture vaccine“ CNS - centrální nervová soustava CSF – cerebrospinální tekutina DUVV - Duvenhage virus EBLV - European bat lyssavirus EEV - „embryonated egg - based vaccine“ ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay FAT - „fluourescent antibody test“ FAVN - „fluorescent antibody neutralization test“ HDCV - „human diploid cell vaccine“ ICTV - „International Committee on Taxonomy of Viruses“ IRKV - Irkut virus KHUV - Khujand virus LBV - Lagos bat virus MOKV - Mokola virus mRNA - mediátorová ribonukleová kyselina PCECV - „purified chick – embryo cell vaccine“ PCR - polymerázová řetězová reakce PEP - postexpoziční profylaxe RABV - Rabies virus RFFIT - „rapid fluorescent focus inhibition test“ RIG - rabický imunoglobulin („rabies immunoglobulin“) RNA - ribonukleová kyselina RTCIT - „rapid tissue culture infection test“ RT-PCR - polymerázová řetězová rekce s využitím zpětné transkriptázy SHIBV - Shimoni bat virus WCBV - West Caucasian bat virus WHO - „World Health Organization“
9
2. Úvod Vzteklina patří mezi nejstarší a nejnebezpečnější původce zoonóz (nemoci přenosné ze zvířat na člověka) postihující centrální nervovou soustavu a způsobující akutní virovou encefalitidu. Pokud není zahájena včasná léčba, téměř vždy tato nemoc končí smrtí. Onemocnění způsobuje rod Lyssavirus a jemu další příbuzné viry. Postihuje jak člověka, tak i širokou škálu savců. Vzteklina je rozšířena téměř na všech kontinentech světa s výjimkou Antarktidy. Zmínky o tomto onemocnění pocházejí už z 18. stol. př. n. l.. V babylonském kodexu Ešuna jsou zmíněni „pomatení psi“ a velmi pravděpodobně se jedná o vzteklinu. Roku 1804 byl prokázán přenos viru slinami na zdravá zvířata. Důležitým objevem bylo objevení prvního séra proti vzteklině. Louis Pasteur tuto látku testoval nejprve na zvířatech roku 1882 a poté úspěšně i na lidech roku 1885 (Hubálek a Rudolf 2007). Ačkoliv v České republice díky vakcinaci domácích i divokých zvířat už několik let není vzteklina hrozbou, přesto se ve velké míře vyskytuje po celém světě. Převážně jsou ohroženi lidé a zvířata v rozvojových zemích, kde není dostatek financí na očkovací látky a kde se stále používá méně efektivních vakcín vyrobených z nervové tkáně. Lidem v těchto oblastech často chybí i informace o tom, jak nebezpečné je toto onemocnění. Podle Světové zdravotnické organizace („World Health Organization“ WHO) ročně na toto onemocnění zemře více než 55 000 lidí na světě. Toto číslo je, ale pravděpodobně mnohem vyšší. Rizikovou skupinou jsou děti do 15 let, protože ty tvoří až 40% zraněných podezřelým zvířetem. Tomu, že je vzteklina stále hrozbou, nasvědčuje i fakt, že dosud není známa spolehlivá léčba, která by zachránila nemocné po propuknutí prvních příznaků.
10
3. Cíl práce Cílem této práce je formou kompilační studie popsat hlavní charakteristiky viru vztekliny a jemu příbuzných lyssavirů. A to především jeho strukturu, zdroje nákazy, způsob přenosu a rozšíření jak u nás tak ve světě. Dále také prevenci, diagnostiku a léčbu tohoto závažného onemocnění.
11
4. Charakteristika 4.1. Taxonomické zařazení Třída: V. (-ss RNA viry) Řád: Mononegavirales Čeleď: Rhabdoviridae Rod: Lyssavirus Druh: Aravan virus Australian bat lyssavirus Duvenhage virus European bat lyssavirus 1 European bat lyssavirus 2 Irkut virus Khujand virus Lagos bat virus Mokola virus Rabies virus Shimoni bat virus West Caucasian bat virus
Vzteklinu způsobuje lyssavirus zařazený do V. třídy jednořetězcových RNA virů, patřící do řádu Mononegavirales a čeledě Rhabdoviridae. Na základě fylogenetických a sérologických vztahů mohou být lyssaviry rozděleny do dvou hlavních fylogenetických skupin. První skupina zahrnuje Rabies virus (RABV), Duvenhage virus (DUVV), European bat virus typ 1 a typ 2 (EBLV-1 a -2), Australian bat virus (ABLV). Dále zde patří Aravan virus (ARAV), Khujand virus (KHUV) a Irkut virus (IRKV). Druhá fylogenetická skupina zahrnuje rody Lagos bat virus (LBV) a Mokola virus (MOKV). West Caucasian bat virus (WCBV) nelze na základě tohoto rozdělení zařadit ani do první ani druhé skupiny (ICTV 2009, King a kol. 2012). Nově splnil kritéria nového druhu Shimoni bat virus (SHIBV), který byl zařazen pod rod Lyssavirus v roce 2011 (ICTV 2011). Mezi doposud nezařazené viry patří Bokeloh virus. Analýzy prokázaly, že by mohlo jít o nového zástupce rodu Lyssavirus (Freuling a kol. 2011). 12
4.2. Morfologie a struktura virionu Morfologie viru vztekliny odpovídá morfologii ostatních rhabdovirů. Název čeledi Rhabdoviridae je odvozen od řec. rhabdos = tyč, hůl (Vařejka a kol. 1989). Tyčinkovité viriony mají tvar projektilu o velikosti 100-435 x 45-100 nm. Viriony jsou obalené a obsahují negativní jednořetězcovou genomovou RNA (-ss RNA) o velikosti 12 kbp (Hubálek a Rudolf 2011). Genom kóduje 5 proteinů N, L, P, G a M (Dietzschold a kol. 2005). Samostatná genomová RNA viru není infekční, protože není schopná translace (Rajčáni a Čiampor 2006). Genomová RNA je obklopena nukleokapsidovým proteinem N a spolu s dalšími dvěma proteiny, L (RNA - dependentní RNA polymeráza) a P (fosfoprotein), je obsažena v ribonukleoproteinové dřeni. Komplex těchto tří proteinů slouží jako virová transkriptáza. Obal viru je asi z poloviny tvořen lipidy buněčného původu. Obalem prostupuje glykoprotein G, který tvoří výběžky na povrchu, ty zprostředkovávají splývání obalu s povrchem buňky. Glykoprotein G je taktéž důležitým faktorem virulence a jediným antigenem, který je odpovědný za tvorbu neutralizačních protilátek. Poslední matrixový protein M zřejmě přemosťuje oblast mezi obalem a dření (Obr. 1.) (Votava a kol. 2003, Dietzschold a kol. 2005).
Obr. 1. Virion (Lyssavirus) - obalený, tvar projektilu, 180 x 75 nm
(upraveno podle: http://viralzone.expasy.org/all_by_species/22.html, 7. 2. 2012)
13
4.3. Reprodukční cyklus Cyklus rhabdovirů, vč. viru vztekliny se drží obecného schématu reprodukčního cyklu virů, i přestože některá stádia mohou probíhat současně. Nejprve dochází k přilnutí virionu na povrch buňky pomocí přípojného G proteinu (VAP determinanty). Virion proniká do cytoplazmy a zbavuje se obalu. Následuje transkripce negativního vlákna RNA na jednotlivé mRNA a translace této informace. Poté nastává replikace RNA, která spočívá ve tvorbě kompletních pozitivních RNA řetězců a následné tvorbě nových molekul genomové RNA (Votava a kol. 2003). Replikace se uskutečňuje v cytoplazmě buňky (Collier a kol. 2011). Nakonec probíhá pučení přes modifikovanou membránu buňky za účelem získání obalu (Obr. 2.) (Votava a kol. 2003).
Obr. 2. Reprodukční cyklus lyssavirů
(upraveno podle: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309902002876, 15. 4. 2012)
14
4.4. Rezistence Virus vztekliny patří mezi relativně citlivé viry. Může být inaktivován působením zvýšené teploty 50 C po dobu 1 hodiny (Spickler 2009). Volný virus inaktivuje také zvýšení či snížení hodnoty pH nad 10 nebo pod 5 nebo UV záření (Votava a kol. 2003). Při pH 3 se viriony stávají neinfekčními (Vařejka a kol. 1989). Je zničitelný běžnými desinfekčními prostředky či povrchově aktivními látkami např. i obyčejným mýdlem. Avšak v infikovaných tkáních je virus schopen přežívat při vhodných podmínkách i několik týdnů (Votava a kol. 2003). Je vnímavý ke slunečnímu záření, ultrafialovému světlu, rentgenovým paprskům nebo β - propionlaktonu (Greenwood a kol. 2007).
4.5. Zástupci rodu Lyssavirus Kromě RABV viru jsou známy i další lyssaviry. Ačkoliv ICTV používá v taxonomii jen označení druhu = species, v praxi se používá termín genotyp. Genotyp nahradil dřívější označení sérotyp s příchodem rozvoje metod molekulární biologie (Bourhy a kol. 1993). RABV je znám už z 18. stol. př. n. l. (Hubálek a Rudolf 2007). Vzteklina byla po dlouhou dobu známá jako nemoc spojená se zvířaty, ale až v 16. stol. italský lékař Girolamo Fracastoro toto onemocnění popsal (Calisher a Ellison 2012). RABV je celosvětově rozšířený a pro člověka je z doposud známých genotypů nejvíce patogenní (Rajčáni a Čiampor 2006). Ostatní jemu příbuzné viry jsou méně rozšířené. Jejich výskyt je zobrazen na obr. 3. Způsobují celosvětově méně úmrtí než RABV (Johnson a kol. 2010). Tyto genotypy s výjimkou MOKV jsou spojovány především s netopýry, kteří patří mezi jejich hlavní rezervoár. Kromě LBV mohou všechny vést ke smrti člověka či zvířete, pokud není včas zahájena léčba (Warrell 2010).
15
Obr. 3. Výskyt jednotlivých genotypů ve světě (rezervoár – netopýr)
(upraveno podle: http://www.eht-ournal.net/index.php/ehtj/rt/printerFriendly/7159/8775, 1. 5. 2012)
4.5.1. Lagos bat virus (LBV) LBV byl poprvé izolován v roce 1956 z mozkové tkáně kaloňů Eidolon helvum (Kaloň plavý) v Nigérii (Boulger a Porterfield 1958). Od doby první izolace tohoto viru byl znovu objeven v několika zemích Západní a Jižní Afriky (Johnson a kol. 2010). Další studie dokázaly, že je tento virus mnohem více rozšířen, než se původně předpokládalo (Kuzmin a kol. 2008). LBV byl rovněž izolován z domestikovaných koček a psů. V srpnu 2004 byl objeven u volně žijících promyk Atilax paludinosus (Promyka bažinná), avšak nikdy nebyl vyizolován u jiného volně žijícího suchozemského druhu (Markotter a kol. 2006). LBV pravděpodobně není patogenní pro člověka (Hubálek a Rudolf 2007).
4.5.2. Mokola virus (MOKV) MOKV je méně patogenní než ostatní vzteklině příbuzné viry. Na rozdíl od ostatních jej nenalezneme u netopýrů, ale postihuje především hlodavce, kteří mohou dále nakazit domácí zvířata, jako jsou kočky nebo psi (Warrell, 2010). Hlavní rezervoár není znám. MOKV virus byl poprvé izolován v roce 1968 z rejsků (Crocidura sp.) pocházejících z Nigérie (Shope a kol. 1970). MOKV způsobil 2 lidská úmrtí (Familiusi a kol. 1972).
16
4.5.3. Duvenhage virus (DUVV) DUVV byl pojmenován po první lidské oběti z Jižní Afriky v roce 1970 (Meredith a kol. 1971). Infikovaný muž zemřel necelých 5 týdnů po napadení létavcem Miniopterus schreirbersii (Létavec stěhovavý). Druhý doložený případ smrti způsobené tímto virem pochází z roku 2006 také z Afriky, z místa přibližně 80 km vzdáleného od místa prvního výskytu. Nemoc propukla u muže, kterého poranil na tváři netopýr. Muž zemřel za 14 dní od vypuknutí nemoci (Paweska a kol. 2006). Další obětí se stala mladá žena z Holandska na konci roku 2007. Během výletu na safari ji pokousal netopýr. Protože v Keni nebyly známy žádné případy vztekliny přenášené netopýry, žena nepodstoupila žádnou léčbu. Příznaky nemoci se u ní objevily krátce po jejím návratu domů a zemřela 6 týdnů po kontaktu s netopýrem (Van Thiel a kol. 2008).
4.5.4. European bat lyssavirus type 1 (EBLV-1) Poprvé byla vzteklina spojená s netopýry v Evropě zaznamenána v roce 1954 v Německu. Právě na Německo, spolu s Dánskem a Holandskem, připadalo nejvíce pozitivních hlášených případů netopýrů infikovaných EBLV (v rozmezí let 1954 2005). Nejfrekventovanějším infikovaným druhem je Eptesicus serotinus (Netopýr večerní) (Müller a kol. 2006). Později byl EBLV rozdělen na podskupiny EBLV-1a a EBLV-1b. Zatímco EBLV-1a je rozšířen v severní a východní Evropě od Holandska, přes Dánsko a Německo až po Ukrajinu, EBLV-1b je rozšířen především na západě Evropy ve Francii a Španělsku (Amengual a kol. 1997). První potvrzený případ spojený s netopýřím kousnutím byl ohlášen na Ukrajině v roce 1977. Z Ruska z roku 1985 je hlášen první smrtelný případ spojený s EBLV-1 (URL 1).
4.5.5. European bat lyssavirus type 2 (EBLV-2) EBLV-2 se objevuje u netopýrů s menší frekvencí než virus EBLV-1. Nálezy tohoto viru jsou hlášeny jen ze 4 zemí Evropy a to z Nizozemí, Německa, Švýcarska a Spojeného království Velké Británie a Severního Irska (Freuling a kol. 2008). Experimentálně je dokázáno, že EBLV-2 je ve srovnání s EBLV-1 nebo s klasickým virem vztekliny méně virulentní (Brooks a kol. 2007). Stejně jako EBLV-1 je rozdělen na EBLV-2a a EBLV-2b (Amengual a kol. 1997). Prozatím jsou známy pouze dva případy úmrtí lidí infikovaných tímto virem, nemocní pocházeli z Finska a Skotska (Fooks a kol. 2003, Lumio a kol. 1986). 17
4.5.6. Australian bat lyssavirus (ABLV) ABLV byl objeven v Austrálii v roce 1996. Pozitivní výsledky testů mozkové tkáně byly prokázány u kaloně Pteropus alecto (Kaloň vábivý) (Gould a kol. 1998). ABLV byl dále nalezen u všech 4 druhů australských býložravých netopýrů a nejméně u jednoho hmyzožravého druhu. U žádného jiného druhu suchozemských živočichů nebyl zaznamenán (Smith a kol. 2011). Doposud jsou známy jen dva smrtelné případy lidí z let 1996 a 1998. U druhé oběti se nemoc projevila až po 27 měsících od nakažení virem (Hanna a kol 2000).
4.5.7. Shimoni bat virus (SHIBV) SHIBV patří mezi nově objevený druh lyssaviru (rok 2009). Pojmenován byl po vesnici Shimoni, která se nachází nejblíže místa, kde vědci sbírali vzorky. Poprvé byl diagnostikován u samice druhu Hipposideros commersoni (Pavrápanec Commersonův), která byla nalezna mrtvá v jeskyni na pobřeží Keni (Kuzmin a kol. 2010). Doposud nebylo prokázáno, že SHIBV způsobuje onemocnění člověka, domácích zvířat nebo jiných obratlovců (Calisher a Ellison 2012). 4.5.8. Ostatní lyssaviry Viry ARAV, KHUV a IRKV patří do první fylogenetické skupiny a jsou jim nejvíce příbuzné viry EBLV typ 1, typ 2 a DUVV. WCBV nemůže být zařazen ani do první ani do druhé fylogenetické skupiny. Byly izolovány na území Eurasie, ale v oblastech vzdálených od míst, kde byly izolovány jim nejvíce příbuzné viry. Všechny způsobují akutní smrtelnou encefalitidu (ICTV 2009). ARAV byl poprvé izolován v roce 1991 v Kyrgyzstánu. Byl objeven u druhu Myotis blythi (Netopýr východní) (Arai a kol. 2003). V roce 2001 byl v severním Tádžikistánu izolován KHUV z mozkové tkáně druhu netopýra Myotis mysticanus (Netopýr vousatý) (Kuzmin a kol. 2003). IRKV a WCBV byly izolovány v roce 2002 na území Ruska. Z toho IRKV byl objeven u druhu Murina leucogaster (Murina větší) a WCBV byl poprvé objeven u druhu Miniopterus schreibersii (Létavec stěhovavý) stejně jako DUVV (ICTV 2009). Bylo zdokumentováno pouze jedno úmrtí člověka způsobené IRKV (Leonova a kol. 2009).
18
4.5.9. Bokeloh virus (BBLV) Na konci roku 2009 byl nalezen v Německu netopýr Myotis natteneri (Netopýr řasnatý). V roce 2010 se u něj začaly projevovat klinické příznaky vztekliny. Několik dní po nastoupení těchto příznaku zemřel. V neuronech mozkové tkáně byl nalezen lyssavirový antigen. Sekvenční analýza genu pro nukleoprotein N prokázala, že se jedná o nový druh lyssaviru (Freuling a kol. 2011). V Tab. 1. je uveden přehled jednotlivých lyssavirů, jejich rozšíření a potenciální vektory. Tab. 1. Rozšíření a vektory/rezervoáry lyssavirů Druh
Zkratka
Potenciální vektor/rezervoár
Rozšíření
Rabies virus
RABV
Masožravci (celosvětově); netopýři (Amerika)
Lagos bat virus
LBV
Mokola virus
MOKV
Býložraví netopýři (Megachiroptera) Rejsci, malí hlodavci, kočky
Kosmopolitní (s výjimkou několika zemí) Afrika
Duvenhage virus
DUVV
Hmyzožraví netopýři
Jižní Afrika
European bat lyssavirus 1 EBLV-1
Hmyzožraví netopýři (Eptesicus serotinus)
Evropa
European bat lyssavirus 2 EBLV-2
Hmyzožraví netopýři (Myotis daubentonii, M. dasycneme) Býložraví/ hmyzožraví netopýři (Megachiroptera/Microchiroptera) Hmyzožraví netopýři (Myotis blythi) Hmyzožraví netopýři (Myotis mystacinus)
Evropa
Afrika
Austrálie
Australian bat lyssavirus
ABLV
Aravan virus
ARAV
Khujand virus
KHUV
Irkut virus
IRKV
West Caucasian bat virus
WCBV
Shimoni bat virus
SHIBV
Hipposideros commersoni
Afrika
Bokeloh bat lyssavirus
BBLV
Myotis nattereri
Evropa
Hmyzožraví netopýři (Murina leucogaster) Hmyzožraví netopýři (Miniopterus schreibersi)
Asie Asie Asie Afrika
(upraveno podle: http://www.who-rabies-bulletin.org/About_Rabies/Classification.aspx, 4. 4. 2012)
19
5. Zdroj Vzteklina patří mezi zoonózy. Tento termín zavedl roku 1885 Rudolf Vichrow. Zoonózy jsou nemoci, které jsou přenosné ze zvířat na člověka. Dříve byl místo tohoto termínu používán název „antropozoonóza“ a analogický název „zooantroponóza“, ale často docházelo k záměně těchto termínů. Proto byl na doporučení WHO zaveden oficiální platný termín „zoonóza“ (Hubálek a Rudolf 2007). Potenciálními hostiteli a vektory viru vztekliny mohou být všichni savci (Tab. 2.). Účinnost přenosu je závislá na hostitelském druhu a na formě vztekliny. Hostitel postižen zuřivou formou nemoci je pravděpodobnější přenašeč než hostitel s paralytickou formou. Obecně jsou masožravci považováni za pravděpodobnější přenašeče viru než býložravci. Přenos z býložravce na býložravce není znám (Spickler 2009). Mezi nejdůležitější a nejvnímavější zdroje patří čeledě Canidae - psovití (např. pes, liška, kojot, vlk), Mustelidae - lasicovití (např. skunk, kuna, lasice), Viverridae cibetkovití (promyka, surikata), Procyonidae - medvídkovití (mýval) a v neposlední řadě řád Chiroptera, kam patří netopýři a kaloni (Spickler 2009). Zástupci z řádu Chiroptera jsou významným zdrojem RABV, ale i ostatních genotypů, mnoho druhů z tohoto řádu je ohroženo a chráněno (URL 2). Hlavní rezervoár nemoci se liší v různých oblastech. V Africe, Asii a Jižní Americe jsou nejběžnějším hostitelem psi. V Evropě a Severní Americe jsou to především divoce žijící zvířata. Podle zdroje nákazy můžeme vzteklinu rozdělit na dvě skupiny - urbánní (angl. „urban rabies“) a sylvatická (angl. „sylvatic“ nebo „wildlife rabies“). Hlavním zdrojem přenosu urbánní vztekliny jsou toulaví psi. Vyskytuje se hlavně v Asii, Africe a Jižní Americe, kde je vysoké procento toulavých a polodivokých nevakcinovaných psů. Úmrtnost se pohybuje mezi 11 - 83 lidskými případy na 1000 případů vztekliny zvířat (Hubálek a Rudolf 2011, Spickler 2009). Naproti tomu sylvatická vzteklina je přenášena divokou zvěří a převažuje v Evropě a Severní Americe (Greenwood a kol. 2007). Mortalita je podstatně menší než v prvním případě urbánní vztekliny (Hubálek a Rudolf, 2007).
20
Tab. 2. Kategorie zvířat podle rizikovosti přenosu vztekliny Zvěř divoce žijící šelmy, netopýři malé kopytníci, primáti a všichni ostatní savci mimo skupinu IV a II minimální hlodavci, zajícovci, hmyzožravci žádné ptáci, studenokrevní obratlovci
Skupina Riziko IV vysoké III
II I
(upraveno podle: http://www.vakciny.net/doporucene_ockovani/vztekl.html, 27. 3. 2012)
21
6. Rozšíření vztekliny 6.1. Vzteklina ve světě Vzteklina (způsobená genotypem RABV) je kosmopolitně rozšířené onemocnění (Obr. 3.). Nalezneme ji na všech kontinentech s výjimkou Antarktidy. Ne všechny lyssaviry se vyskytují po celém světě, jejich rozšířenost je různá (Calisher a Ellison 2012). Nejvíce postižené jsou země v tropickém pásmu v Africe, Jižní Americe, Asii a Oceánii (Haumpt 1999). Více než 99 % úmrtí lidí je situováno do rozvojových zemí v Africe, Asii a Jižní Americe (Greenwood a kol. 2007). Mezi země kde se vzteklina nevyskytuje, patří ostrovní státy jako Island, Velká Británie a Japonsko, dále evropské státy jako Belgie, Finsko, Francie, Řecko, Portugalsko, Španělsko a Švédsko (WHO 2002). Naopak k zemím, ve kterých hrozí vysoké riziko nákazy, patří např. Kuba, Dominikánská republika, Indie, Nepál, Pákistán, některé části Mexika a většina zemí Afriky, Jižní Ameriky a Asie (Salisbury a kol. 2006). Na australském kontinentě se můžeme setkat pouze s ABLV (Gould a kol. 1998). V Evropě je vzteklina stále přítomna, ale z mnoha zemí díky preventivním opatřením již vymizela. Příkladem země, kde se RABV nevyskytuje, je Velká Británie, ve které již od 19. století uplatňují přísnou karanténu pro import psovitých a kočkovitých šelem, trvající 6 měsíců (Greenwood a kol. 2007). Přesto v roce 2002 zemřel ve Skotsku muž po infekci EBLV-2 (Fooks a kol. 2003). V Evropě jsou přítomné netopýří lyssaviry EBLV-1 a EBLV-2. Typ 1 je rozšířen v Polsku, České republice, Německu, Francii, Dánsku a dalších státech. Typ 2 můžeme nalézt v Německu, Holandsku a Švýcarsku (Hubálek a Rudolf 2007).
22
Obr. 4. Výskyt vztekliny ve světě v roce 2007
(upraveno podle: http://www.who.int/rabies/Absence_Presence_Rabies_07_large.jpg, 20. 3. 2012)
6.2. Vzteklina v ČR 6.2.1. Vzteklina u domácích a volně žijících zvířat Zmínky o vzteklině se na území Čech a Moravy objevily už na konci 19. století. Každý rok bylo zaznamenáno několik set případů, zejména u psů. Ve 20. letech minulého století bylo v laboratořích každý rok diagnostikováno 400 až 600 případů vztekliny a většina z nich stále připadala na domácí psy. Po skončení II. světové války se situace změnila a hlavním šiřitelem nákazy se stala liška obecná. Hlavním důvodem bylo zavedení očkování psů (Matouch a Jaroš 1999). V 80. letech dosáhla vzteklina největšího rozšíření. Kromě několika okresů se vyskytovala na celém území ČR. V roce 1894 pak byl zaznamenán maximální výskyt, kdy se objevilo 2232 pozitivních nálezů, z toho opět většina u lišek. Tuto nepříznivou situaci pomohla zlepšit až orální vakcinace lišek, která se u nás začala aplikovat na konci 80. let minulého století. V roce 1993 bylo takto ošetřeno již celé území ČR. Od
23
zavedení orální vakcinace měl dále výskyt vztekliny sestupnou tendenci (Matouch a Jaroš 1999). Poslední případy vztekliny u volně žijících zvířat, konkrétně u lišek, se u nás vyskytly naposledy v roce 2002 na Trutnovsku. V roce 2004 splnila ČR podmínky Office International des Epizooties (OIE) pro získání statutu nákazy prostého státu a vzteklina u testovaných zvířat nebyla dodnes diagnostikována (Matouch a Prausová 2005). 6.2.2. Vzteklina u netopýrů V ČR byly zaznamenány jen 4 případy netopýrů nakažených vzteklinou. První případ v roce 1994 v oblasti Uherského Hradiště, další dva v roce 1999 v Brně a poslední v roce 2005. Poslední zmíněný případ byl diagnostikován u našeho nejmenšího druhu netopýra Pipistrellus pipistrellus (Netopýr hvízdavý) v okrese Vyškov (Matouch a Prausová 2005).
24
7. Přenos Virus je přenášen slinami při kontaktu s poraněnou kůží, přes mukózní membrány, nejčastěji se dostane do těla přes hluboké rány, způsobené kousnutím nakaženého zvířete. Přes neporušenou kůži virus neproniká (Greenwood a kol. 2007). Výjimečně může k přenosu dojít při vdechnutí kontaminovaného prachu nebo při proniknutí infekčního materiálu do spojivkového vaku nebo do rohovky oka (Rajčáni a Čiampor 2006). Infekce může být přenesena na člověka z aerosolu v jeskyních, které obývají netopýři (Collier a kol. 2011). Jsou známé i další ojedinělé přenosy vztekliny. Byly zaznamenány případy přenosu vztekliny po transplantaci orgánů (rohovka, slinivka břišní, játra, ledviny) (Spickler 2009). Jiný kontakt s virem, jako je hlazení nemocného zvířete či kontakt s jeho krví, močí a exkrementy, se nepovažuje za nebezpečný a není potřebná následná profylaxe (CDC 1991).
25
8. Patogeneze Patogeneze vztekliny se liší od patogeneze ostatních virových onemocnění. Hlavní příčinou této odlišnosti je nepřítomnost virémie a pozdní nástup imunitní reakce (Votava a kol. 2003). Virus vztekliny je zástupcem neurotropních agens, které se šíří podél nervových vláken pomocí axonového transportu (Rajčáni a Čiampor 2006). Je také klasickým příkladem viru, který se šíří centripetálně do CNS a následně centrifugálně z CNS do ostatních tkání (Obr. 5.) (Collier a kol. 2011). Branou vstupu je nejčastěji podkožní nebo svalová tkáň poraněná při kousnutí a infikovaná slinami nemocného zvířete. Virus často v infikovaných tkáních stagnuje a množí se ve svalových buňkách, což vede někdy k extrémně dlouhé inkubační době (Votava a kol. 2003). Ve svalových buňkách je prokazatelný už za 72 hodin po infekci (Vařejka a kol. 1989). Po přilnutí na nervové zakončení v příčně pruhované svalovině se viriony dostávají dovnitř axonů (Rajčáni a Čiampor 2006). K přestupu do axonových vláken virus využívá acetylcholinových receptorů nervosvalové ploténky. Uvnitř axonů periferních nervů je virus dopravován ve formě holých nukleokapsidů a postupuje dostředivým směrem do CNS (Votava a kol. 2003). Putuje podél periferních nervů rychlostí asi 50-100 mm za den (Tsiang 1993). Virus se po replikaci v míše může přes CNS centrifugálně rozšířit přes axony periferních nervů do ostatních tkání, hlavně do slinných žláz (Collier a kol. 2011). Ve slinách bývá přítomen už 3 dny před propuknutím prvních příznaků nemoci (Votava a kol 2003). Dále se šíří do buněk rohovky, kde je vylučován slzami, do ledvin (vylučován v moči) a do mléčných žláz (objevuje se v mateřském mléce). Může se nacházet v nadledvinkách, slinivce břišní, myokardu nebo na bázi vlasových folikulů (Greenwood a kol. 2007). Přítomnosti virové RNA v těchto tkáních se využívá při diagnostice (Crepin a kol. 1998). U uhynulých zvířat a zemřelých lidí je makroskopický nález na mozku minimální (Rajčáni a Čiampor 2006). Poškození nervových buněk není příliš znatelné, mohou se objevit tzv. Negriho tělíska (Greenwood a kol. 2007). Nacházejí se v neuronech prodloužené míchy nebo v předních rozích míchy, jejich výskyt je ale poměrně zřídkavý (Rajčáni a Čiampor 2006). Zajímavou komplikací vyvolanou encefalitidou jsou změny na srdečním svalu, jejich původ není zcela vyjasněn. Předpokládá se, že souvisí s vysokou hladinou katecholaminů v krvi (Rajčáni a Čiampor 2006). 26
Obr. 5. Schéma průběhu patogeneze
(upraveno podle: Jackson 2002, 22. 4. 2012)
27
9. Klinické projevy 9.1. Klinické projevy u lidí Onemocnění můžeme rozdělit do 5 stádií: inkubační doba, prodromální stádium, akutní neurologická fáze, kóma a smrt. Na základě rozmanitosti příznaků v neurologické fázi můžeme vzteklinu rozdělit na klasickou (ta se dále dělí na formu zuřivou a paralytickou) a na vzteklinu s neobvyklým průběhem (Hemachudha a kol. 2002). Inkubační doba se pohybuje v rozmezí 2 týdnů až po dobu 6 let, průměrně jsou to 2 - 3 měsíce (WHO 2004). Je známá i inkubační doba kratší než 6 dní. Neobvykle dlouhá inkubační doba je spojována s ABLV a byla zaznamenána u několika imigrantů z Jihovýchodní Asie (Smith a kol. 1991). Odvíjí se od množství viru v inokulu a od místa inokulace. Čím blíže je místo vstupu k CNS, tím je kratší inkubační doba (WHO 2004). U neimunizovaných osob bývá nejvyšší mortalita a nejkratší inkubační doba po infikovaných poraněních hlavy, krku nebo horní končetiny, naopak nižší mortalita a delší inkubační doba byly pozorovány u poranění dolní končetiny (Rajčáni a Čiampor 2006). Prodromální stádium začíná v době, kdy virus putuje z periferního nervstva do CNS. Prvním klinickým příznakem obvykle bývá neuropatická bolest v místě zranění. Je způsobená replikací viru v míšních nervových uzlinách (WHO 2004). Objevuje se i otok příslušného svalstva v okolí rány (Rajčáni a Čiampor 2006). Mezi další prodromální příznaky, které obvykle trvají několik dní, patří horečky, zápaly horních cest dýchacích a malátnost (Rajčáni a Čiampor 2006). Objevuje se nadměrné slinění a mohou se projevit duševní poruchy, agrese a úzkost (Collier a kol. 2011). Tato fáze obecně netrvá déle než týden (Hemachudha a kol. 2002). Následuje fáze neurologických příznaků, které jsou výsledkem encefalitidy. Ta v různém rozsahu postihuje mozkovou kůru, mozkový kmen a bazalní ganglia (Rajčáni a Čiampor 2006). U častější klasické zuřivé formy vztekliny se vyskytuje tzv. excitační fáze a je charakterizována nadměrnou reaktivitou CNS (Rajčáni a Čiampor 2006). Pacient má zrychlený puls a dýchání (Collier a kol. 2011). Brzkým příznakem je hyperaktivita (Hemachudha a kol. 2002). Objevují se poruchy chování, podrážděnost, křeče, halucinace, stavy úzkosti, které se střídají s lucidními intervaly (Rajčáni a Čiampor 2006, Greenwood a kol. 2007). Klasickým příznakem, objevujícím se ve většině 28
případů, je hydrofobie. Je velmi znepokojivá a vyvolává bolestivé křeče dýchacích a dalších svalů, především když se pacient potřebuje napít nebo při pohledu na vodu (Collier a kol. 2011). Později se křeče rozšíří i na ostatní svalstvo těla a přechází v obrny (Votava a kol. 2003). Nastává aerofobie, kdy nemocný nesnese ani závan vzduchu přes obličej (Hubálek a Rudolf 2007). Mezi další symptomy patří porucha funkce zadního laloku hypofýzy, poruchy dýchání s hyperventilací přerušované fázemi apnoe (vynechání dechu). Poškození hypotalamu vede k srdeční arytmii (tachykardii i bradykardii), připojuje se rozšíření zornic a pocení. U mužů se může objevit spontánní erekce (Rajčáni a Čiampor 2006). U méně časté paralytické formy naopak chybí příznaky duševní poruchy, které jsou typické pro excitační fázi (Rajčáni a Čiampor 2006). Fáze probíhá méně dramaticky a je charakterizována zvyšující se paralýzou těla, hydrofobie není předním znakem (Collier a kol. 2011). Je těžké ji diagnostikovat, protože se neobjeví klasické agresivní chování a hlavní příznaky se objevují pozdě a jsou málo výrazné. Dýchací křeče jsou méně viditelné kvůli pacientově slabosti. Zpočátku se křeče objevují u zraněné končetiny, později se rozšiřují do celého těla (Hemachudha a kol. 2002). Někdy bývá mylně diagnostikována jako Guillani-Barrého syndrom, onemocnění postihující nervovou soustavu (Nicholson a Robertson 2005). Paralytická forma je typická především pro netopýří kmeny (Votava a kol. 2003). Stejně jako u zuřivé formy je smrt neodvratitelná (Collier a kol. 2011). Mezi důležité komplikace nepostihující CNS je třeba zmínit aspirační pneumonii, sekundární myokarditidu a zažívací problémy, jako je zvracení a průjem. Tento stav trvá několik dní a vyústí ve stádium úplného vyčerpání a ztrátě hybnosti (Rajčáni a Čiampor 2006). Někteří pacienti mohou upadnout do kómatu. Nemoc končí smrtí. Dvě třetiny pacientů s klasickou vzteklinou způsobenou RABV postihuje zuřivá forma a nemocní umírají během 7 dnů. Zbytek případů připadá na paralytickou formu. Nemocní umírají během 2-3 týdnů od propuknutí nemoci. Přežití tohoto onemocnění je nesmírně vzácné (Greenwood a kol. 2007).
29
9.2. Klinické projevy u zvířat U zvířecích hostitelů vyvolává virus klinické příznaky lyssy a většina druhů zvířat po infekci zahyne. Inaparentní infekce, která přetrvává ve slinných žlázách, se objevuje u hmyzožravých netopýrů nebo krevsajících vampýrů (Votava a kol. 2003). Kočky a psy postihují obě dvě formy onemocnění, paralytická forma je u nich častější. Inkubační doba u psů může trvat až 8 měsíců. Prvním příznakem je změna v chování zvířete (Collier a kol. 2011). U psů a jiných masožravců je vzteklina spojena s fází agresivního útočného chování (kousání bez zjevné příčiny) a s obrnou hltanových svalů (Rajčáni a Čiampor 2006). Klasická fáze, kdy je zvíře vzteklé a zuřivě kouše do všeho kolem sebe, může být přerušena intervaly, kdy se zvíře stane neobyčejně přátelské a opakovaně se pokouší olizovat ty, kteří jsou okolo něj. Malé procento psů se dokáže ze vztekliny zotavit (Collier a kol. 2007).
30
10. Očkování a vakcíny Očkování je jedním z nejvýznamnějších a nejdůležitějších dosažených výsledků lékařské a aplikované virologie. Podstatou očkování je navození imunitní odpovědi organismu, ukazatelem je tvorba specifických protilátek. Během inkubační doby dochází k „soutěži“ mezi replikací a šířením viru a navozením účinné imunity. Při normálním průběhu onemocnění nástup imunitní odpovědi nezabrání rozvoji symptomů, ale limituje jejich rozsah. Vakcinace ve zdravém organismu navodí stav imunity, aniž by došlo k rozvoji jakékoliv formy nemoci. Následně při přirozené infekci vakcinovaných jedinců k onemocnění nedochází (Rajčáni a Čiampor 2006). Louis Pasteur jako první přišel s efektivní vakcínou proti vzteklině, která byla použitá k léčbě infikovaného člověka v roce 1885 (Bardenave 2003). Již před více než 100 lety L. Pasteur a jeho kolegové vynalezli tuto vakcínu proti vzteklině z nervové tkáně (WHO 2002). Látku připravil z mozku nakaženého králíka. Vysušením byl virus částečně inaktivován (Rajčáni a Čiampor 2006). Tuto vakcínu následně použil na očkování mladého chlapce, kterého pokousal nakažený pes (Bardenave 2003). Tato připravená vakcína byla předchůdcem pro moderní očkovací látky. V současnosti je ale pro moderní medicínu nepřijatelná. V důsledku příměsi bílkovin a lipidů z mozkové tkáně způsobuje látka komplikace v podobě alergické reakce (Rajčáni a Čiampor 2006). Vzteklina patří mezi jednu z mála nemocí, kterou lze vyléčit díky vysoce efektivní vakcíně, podané během inkubační doby (Collier a kol. 2011). V dnešní době jsou užívány moderní vakcíny připravené na buněčných kulturách a v malém množství vakcíny vyrobené z nervové tkáně, od kterých se pomalu upouští.
10.1. Vakcíny z nervové tkáně Již déle než 100 let se k očkování poraněných osob vzteklými zvířaty užívá vakcín připravovaných na nervových tkáních (NTV - „nerve tissue - based vaccines“) Tyto vakcíny jsou levné, ale musí být podávány ve více dávkách (WHO 2002). Protože jsou méně účinné než vakcíny připravené na buněčných kulturách, často je nutno podstoupit sérii až 23 bolestivých injekcí (WHO 2007). NTV vakcíny připravené na nervových tkáních ovcí a koz často vyvolávají těžké nežádoucí reakce. V chudých zemích jsou lidé, kterým hrozí vysoké riziko nákazy, na tyto vakcíny stále odkázáni (WHO 2002).
31
10.2. Moderní antirabické vakcíny Před více než 40 lety byly vyvinuty vakcíny připravované na buněčných kulturách (CCV - „cell - culture vaccines“) nebo embryonálních buňkách (EEV - „ embryonated egg - based vaccines“), které se osvědčily jako spolehlivé a efektivní při prevenci vztekliny. Jsou určeny jak pro preexpoziční tak i poexpoziční profylaxi (WHO 2010). CCV a EEV mohou být připravené na lidských diploidních buňkách (HDCV„human diploid cell vaccine“), Vero buňkách (PVRV - „purified Verocell rabies vaccine“), opičích fetálních buňkách, kuřecích embryonálních buňkách (PCECV„purified chick embryo cell vaccine“) nebo na zárodcích kachních vajec (Plotkin a kol. 1999). V Tab. 3. jsou uvedeny typy současných používaných antirabických vakcín. CCV a EEV jsou vytvořeny tak, aby byly bezpečné a byly dobře snášeny, ale i u nich se mohou vyskytnout nežádoucí účinky (bolest, zčervenání nebo otok v místě vpichu vakcíny; horečka; bolesti hlavy nebo závratě) (WHO 2007). HDCV může ve výjimečných případech (kontaminace bílkovinami z kultury, na které byl virus namnožen) vyvolat anafylaktický šok nebo tzv. „sérovou chorobu“. Proto byly vyvinuty vysoce purifikované vakcíny – PCECV nebo PVRV, jejich cena je ale vyšší (Rajčáni a Čiampor 2006). Tab. 3. Typy antirabických vakcín. Typ vakcíny, zkratka Nervová Semple tkáň (NTV) Fuenzalida Ptačí buňky Buněčná kultura (CCV)
PDEV HDCV
RVA PHKCV PCECV PVRV
Popis vakcíny Inaktivace fenolem; mozková tkáň ovcí, koz nebo králíků; vakcína obsahuje nervovou tkáň Mozková tkáň sajících myší; snížený obsah myelinu Inaktivace β-propionlaktonem; embryonovaná kachní vejce, purifikace ultracentrifugací Inaktivace β-propionlaktonem; lidské diploidní buňky (fibroblasty); světový standard pro imunizaci vůči vzteklině Inaktivace β-propionlaktonem; opičí (makak rhesus) fetální buněčná kultura; alergické reakce Inaktivace formaldehydem; primární buněčná kultura z křeččích ledvin Inaktivace β-propionlaktonem; kuřecí fibroblasty; purifikace ultracentrifugací Inaktivace β-propionlaktonem; ledvinové buňky afrických kočkodanů (Vero buňky); purifikace ultracentrifugací
Místo použití Asie, Afrika Jižní Amerika Evropa USA, Evropa
USA Čína, Rusko Německo, USA a zbytek světa Francie a zbytek světa
(upraveno podle: http://www.vakciny.net/doporucene_ockovani/vztekl.html, 8. 4. 2012)
32
10.3. Rabický imunoglobulin (RIG – „rabies imunoglobulin“) Pomocí RIG se provádí pasivní imunizace (Greenwood a kol. 2007).
Je
získáván z plazmy imunizovaných dárců (Salisbury a kol. 2006). V současné době jsou používány 3 typy imunoglobulinů: HRIG („human rabies immunoglobulins“), ERIG („equine rabies immunoglobulins“) a vysoce purifikované koňské imunoglobuliny (pERIG). Třetí zmíněná skupina pERIG je velmi dobře snášená, účinná a cenově dostupná (Dodet 2007). Většinou je preferován HRIG (Greenwood a kol. 2007). ERIG (z koňského séra) je levnější a je stále dostupný v mnoha zemích (URL 3). Podává se jen nevakcinovaným jedincům, aby zajistil okamžité protilátky, než tělo pacienta zareaguje na vakcínu tvorbou vlastních protilátek (Nicholson a Robertson 2005).
33
11. Prevence a léčba Vzhledem k tomu, že je vzteklina neléčitelná, je její prevence velmi důležitá. Nejefektivnější cestou prevence pro člověka je eliminace infekce ve zvířecích vektorech (Warell a Warell 2004). Psi jsou podle WHO zdrojem nákazy až v 99 % případů úmrtí lidí na vzteklinu. Nejčastějšími oběťmi jsou malé děti. Proto k dalším důležitým preventivním opatřením patří osvěta veřejnosti, především majitelů zvířat, průběžné vzdělávání odborníků, pre-expoziční a post-expoziční léčba. K prevenci šíření viru z místa expozice do CNS také významně přispívá lokální léčba rány (Kaplan a kol. 1962). Prvním krokem k eradikaci nemoci byla kontrola vztekliny u divokých lišek v Evropě a Kanadě a mývalů v USA. Orální vakcinace lišek byla zahájena ve Švýcarsku v roce 1978, později v Belgii, Finsku, Francii, Itálii, Lucembursku a Holandsku a vedla k eradikaci tohoto onemocnění během roku 2001 (Greenwood a kol. 2007). Projekt orální vakcinace lišek v ČR byl zahájen v roce 1989 v tehdejších okresech Domažlice, Klatovy a Tachov ve spolupráci s německou stranou. V průběhu dalších let bylo toto území postupně rozšiřováno. Už v roce 1993 bylo vakcinované celé území ČR, pouze s výjimkou několika okresů již vztekliny prostých. Po ošetření celého území se výrazně zlepšila nákazová situace (Matouch a Jaroš 1999). K orální vakcinaci se užívají rekombinantní vakcíny (Warrell a Warrell 2004) nebo návnady s živým atenuovaným virem a tetracyklinem. U odchycených zvířat se dá tetracyklin následně detekovat a jeho přítomnost značí, že zvíře bylo imunizováno (Collier a kol. 2011). Psi, méně často kočky, jsou hlavními přenašeči infekce na člověka. Ke snížení incidence vztekliny u lidí došlo v USA a mnoha dalších evropských zemích také díky eliminaci těchto zaběhlých zvířat, zavedení očkovacích programů a jejich sledování (Greenwood a kol. 2007). Domácí zvířata jsou většinou očkována vakcínou z inaktivovaného viru (Rajčáni a Čiampor 2006). Masová vakcinace domácích psů postupně vyústila k dramatickému snížení incidence vztekliny u lidí a tedy i ke snížení PEP (Cleaveland a kol. 2003). Nicméně kontrola vztekliny je u některých vektorů obtížná, především u netopýrů, kteří jsou častými přenašeči infekce na člověka. Jedinou možnou prevencí je vyhýbání se kontaktu s těmito živočichy, preexpoziční vakcinace a rychlá postexpoziční léčba pro ty, kteří mohli být vystaveni expozici (Warrell a Warrell 2004).
34
V rizikových místech, by lidé proti těmto savcům měli zabezpečit svá obydlí, aby se snížilo riziko kontaktu (Nicholson a Robertson 2005).
11.1. Preexpoziční profylaxe Preexpoziční profylaxe je nejvíce úspěšnou ochranou proti vzteklině. Nejsou známy případy úmrtí osob, které byly očkovány před expozicí. Následná postexpoziční profylaxe v případě možnosti nákazy virem se skládá jen ze dvou dávek vakcíny, nepodává se RIG (Warrell a Warrel 2004). Preexpoziční profylaxe je doporučená pro následující skupiny rizikových osob: pracovníky v laboratořích, kteří s tímto virem manipulují; veterináře a jejich personál; pracovníky v karanténních centrech, zoologických zahradách, výzkumných centrech; turisty, kteří se pohybují v enzootických a rizikových oblastech; chovatele netopýrů a personál, který může přijít do styku s nemocnými zvířaty či lidmi (Greenwood a kol. 2007, Warrell 2012). Standardní preexpoziční profylaxe se skládá ze 3 dávek po 1 ml CCV podané intramuskulárně ve dnech 0, 7 a 28 (nebo 21). Vakcína se podává do stehna či paže (Salisbury a kol. 2006). Přeočkování po roce prodlouží a dostatečně zvýší hladinu protilátek v krvi (Strady a kol. 1998).
11.2. Postexpoziční profylaxe (PEP – „post exposure prophylaxis“) Pokud dojde k poranění podezřelým či přímo infikovaným zvířetem, je třeba co nejrychleji zahájit PEP. PEP sestává z ošetření rány a podstoupení vhodné imunizace. Léčba a imunizace závisí na okolnostech a kategorii expozice (Tab. 4.) (Salisbury a kol. 2006). Zdali bude zahájena PEP, závisí na posouzení rizika nákazy (místo, kde došlo k expozici) a dále na posouzení zvířete. Je třeba brát v potaz jeho chování a fakt jestli bylo proti vzteklině očkované (Warrel 2012). PEP se skládá ze tří kroků: ošetření rány, pasivní a aktivní imunizace (Warrell 2012). Prvním krokem léčby je řádné vyčištění rány pomocí virucidní látky (mýdlo nebo jiný detergent s vodou). Následně se může aplikovat vhodná desinfekce (40 – 70% alkohol, jodovaný povidon a další). Léčba specifickými antivirotiky se nepraktikuje (Salisbury a kol. 2006, Warrell 2012). Kombinace HRIG a vakcíny se doporučuje jak pro osoby pokousané, tak i pro osoby vystavené jinému druhu expozice z kategorie III, které nebyly dříve naočkovány (CDC 2008). 35
Pasivní imunizace se provádí pomocí RIG. Preferuje se HRIG. Polovina dávky se podává přímo do rány a jejího blízkého okolí, druhá polovina do hýžďového svalu. Jedna dávka je 20 IU/kg tělesné váhy (Greenwood a kol. 2007). Při podávání ERIG se je jedna dávka 40 IU/kg tělesné hmotnosti. RIG se aplikuje co nejdříve, tzn. na začátku léčby v den 0 (CDC 2010). Následuje intramuskulární aplikace vakcíny. Standardně se užívá 5 dávek HDCV nebo PCECV ve dnech 0, 3, 7, 14 a 28. Nověji se používají jen 4 dávky vakcíny podané ve dnech 0, 3, 7 a 14 (CDC 2010). Protože jsou CCV vakcíny drahé, WHO doporučuje intradermální dávkování, při kterém se spotřebuje méně vakcíny a je tak ekonomičtější (Warrell 2004). Tento způsob podání vakcíny je doporučen i pro preexpoziční profylaxi a zaručuje vyvolání dlouhodobé imunity, u některých jedinců zůstává vysoký titr protilátek i přes deset let (Brown a kol. 2008). Pokud je PEP zahájena co nejdříve po expozici, je vysoce efektivní (Spickler 2009). WHO uvádí, že ročně podstoupí PEP až 15 milionů lidí. Tab. 4. Doporučená PEP léčba podle kategorie expozice Kategorie expozice Kategorie I – krmení zvířete, dotek, olíznutí neporušené kůže Kategorie II – drobné škrábnutí nebo kousnutí bez krvácení Kategorie III – krvavé kousnutí nebo škrábnutí, olíznutí poraněné kůže, kontaminace mukózních membrán infikovanými slinami, kontakt s netopýrem
Doporučená PEP žádná okamžitá vakcinace, lokální léčba rány vakcinace, RIG, lokální léčba rány
(upraveno podle: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/, 15. 4. 2012)
36
12. Laboratorní diagnostika Vzteklinu je možno u pacientů nebo zvířat diagnostikovat ante i post – mortem. K diagnostice se využívá přítomnost protilátek nebo virových antigenů ve vzorcích od pacientů. K detekci v dnešní době slouží několik metod. K detekci protilátek slouží testy FAVN („fluorescent antibody neutralization test“), RFFIT („rapid fluorescent focus inhibition test“) a ELISA. Naopak k detekci virového antigenu nebo virové RNA slouží metody jako FAT („fluorescent antibody test“), MIT („mouse inoculation test“), RTCIT („rapid tissue culture infection test“), RT-PCR a další. K diagnostice se využívalo přítomnosti Negriho tělísek v mozkové tkáni (Obr. 6). K průkazu Negriho tělísek se používá světelné mikroskopie. Přítomnost Negriho tělísek na preparátech z mozkové tkáně ale není zcela spolehlivou metodou diagnostiky. Při některých dalších onemocněních se tvoří cytoplazmatické inkluze a jejich artefakty může být těžké od Negriho tělísek odlišit. Tato záměna může vést k pozitivně falešným výsledkům (Lumlertdacha 2005). Také přítomnost těchto inkluzí je značně variabilní (URL 4). Nejspolehlivějším důkazem je pozitivní nález virového antigenu pomocí imunofluorescence, touto metodou je možno detekovat virový antigen v nervových buňkách mozku (Rajčáni a Čiampor 2006). Přesnost diagnostiky vztekliny se zlepšila se zavedením metody FAT (Goldwasser a Kissling 1958). Tato metoda je jednoduchá, citlivá a dostatečně specifická. Považuje se za standardní metodu užívanou k diagnostice vztekliny v mnoha zemích Evropy a USA a je také více spolehlivá než průkaz Negriho tělísek (Robles a Miranda 1992). Diagnostika pomocí FAT je také rychlá, výsledek je k dispozici do dvou hodin (Fooks a kol. 2009). Další konvenční metody (MIT, RTCIT) jsou méně praktické, ačkoliv jejich přesnost je srovnatelná s FAT (Lumlertdacha 2005). Metody jsou založené na naočkování viru do mozku sající myši nebo do kultury vnímavých buněk (Rajčáni a Čiampor 2006). MIT test je v dnešní době nahrazován RTCIT testem (Wester a Casey 1996). Ten je stejně senzitivní, ale méně časově náročný a šetří životy laboratorních zvířat (Rudd a Trimarchi 1989). Přestože jsou tyto metody stále hojně využívány, mnoho laboratoří se uchyluje k využívání molekulárních metod k detekci nukleových kyselin, jako jsou RT-PCR, TaqMan RT-PCR nebo realtime PCR. Ve srovnání s konvečními metodami jsou rychlejší a senzitivnější (Fooks a kol. 2009).
37
Virová RNA může být detekována ve slinách, slzách, cerebrospinální tekutině (CSF), moči nebo ve vzorcích kůže, především ze šíje, kde jsou přítomny vlasové folikuly (Crepin a kol. 1998, Wacharapluesadee a Hemachudha 2002). K průkazu virových nukleových kyselin se používá metody RT-PCR. Mohou být použity vzorky získané nejen z mozkové tkáně, ale i ze slin, CSF nebo z kůže infikovaného jedince (Crepin a kol. 1998). Spolu s realtime PCR jsou tyto metody nejvíce senzitivní (URL 5). Sérologické testy nejsou vhodné pro průkaz vztekliny u lidí a zvířat, protože se specifické protilátky v séru objevují průměrně až osmý den po nástupu klinických příznaků. Obvykle se používají jen ke stanovení imunitní odpovědi na antirabické vakcíny. K určení titru neutralizačních protilátek slouží FAVN a RFFIT (URL 5). Tyto testy jsou časově náročné a drahé. Musí být prováděny pouze vyškoleným personálem a ve speciálně vybavených laboratořích, proto jsou místo nich využívány jiné alternativní metody, jako je například ELISA (Wasniewski a Cliquet 2012). Obr. 6. Negriho tělísko v cytoplazmě nervové buňky
(upraveno podle: http://insidesurgery.com/2010/01/rabies/, 16. 4. 2012)
38
13. Závěr Lyssaviry patří do řádu Mononegavirales a čeledě Rhabdoviridae. Způsobují vzteklinu, která ročně na světě zabíjí desetitisíce lidí. Převážná část těchto obětí pochází z enzootických oblastí v Africe, Asii a Jižní Americe. Tyto země jsou obzvláště ohrožené díky vysokému počtu toulavých a neočkovaných psů, kteří mohou být potencionálními vektory a kteří nejsou nijak kontrolováni. V některých rizikových a chudých zemích světa se doposud používají k očkování zastaralé a nebezpečné vakcíny z nervové tkáně. Dodnes bylo objeveno a popsáno 12 genotypů – RABV, LBV, MOKV, EBLV typ 1 a typ 2, ABLV, ARAV, KHUV, IRKV, WCBV a SHIBV všechny s výjimkou LBV způsobují smrtelnou encefalitidu. LBV je jako jediný považován za nepatogenní. Nejznámějším a pro člověka nejnebezpečnějším je klasický virus vztekliny. Lyssaviry můžeme najít na celém světě. Výjimku tvoří Antarktida a některé izolované ostrovy. V mnoha zemích Evropy a v USA se podařilo dostat toto onemocnění pod kontrolu díky jednoduchým, ale velmi účinným preventivním opatřením. Virus je rozšířen mezi mnoha živočišnými druhy. K nejvnímavějším živočichům patří psovité a kočkovité šelmy a v neposlední řadě netopýři. Pro živočichy je vzteklina taktéž smrtelná. Mezi domestikovanými zvířaty se podařilo virus díky zavedení orální vakcinace a očkování eliminovat. Na člověka je virus přenesen většinou po pokousání vzteklým zvířetem. Existují i jiné způsoby přenosu, ale s těmi se nesetkáváme tak často. Virus vztekliny postihuje buňky CNS. Inkubační doba je variabilní, ale průměrně se pohybuje mezi 2 – 3 měsíci. V této době je možno zahájit postexpoziční profylaxi. Poté, co se virus dostane do CNS a projeví se první příznaky, je pro nemocného už pozdě a během několika dní nastává smrt. Typickými příznaky vztekliny jsou u lidí hydrofobie a aerofobie. Doposud není známá žádná spolehlivá léčba, která by účinkovala po vypuknutí prvních příznaků nemoci, proto je velmi důležitá prevence. Ačkoliv je tato nemoc smrtelná, dá se ji velmi dobře předcházet. Důležité je vzdělávání lidí, a to především těch, kteří mohou s tímto virem přijít do styku. Jsou to hlavně lidé žijící v rizikových oblastech, pracovníci v laboratořích, veterináři a mnoho dalších. Pro tyto osoby je doporučeno očkování. S rozvojem vědy došlo k vývoji nových, účinnějších a méně
39
nebezpečných vakcín, které ročně pomohou před tímto závažným onemocněním zachránit mnoho lidských životů. Díky rozvoji metod molekulární biologie je diagnostika stále rychlejší, jednodušší a přesnější. K diagnostice se používá několik metod založených na detekci protilátek nebo virového antigenu. Protože virus vztekliny způsobuje závažné smrtelné onemocnění je potřeba získat o tomto viru co nejvíce poznatků, abychom s ním mohli účinně bojovat a nejlépe předcházet i samotné nákaze.
40
14. Použitá literatura Amengual B., Whitby J.E., King A., Cobbo J.S., Bourhy H. (1997) Evolution of European bat lyssavirusses. J. Gen. Virol. 78: 2319-2328. Arai Y.T., Kuzmin I.V., Kameoka Y., Botvinkin A.D. (2003) New Lyssavirus Genotype from the Lesser Mouse-eared bat (Myotis blythi), Kyrghyzstan. Emerg. Infect. Dis. 9(3): 333-337. Bardenave G. (2003) Luis Pasteur (1822-1895). Microbes Infect. 5 (6): 553-560. Boulger L.R., Porterfield J.S. (1958) Isolation of a virus from Nigerian fruit bats. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg. 52: 421-424. Bourhy H., Kissy B., Tordo N. (1993) Molecular diversity of the Lyssavirus genus. Virology. 194: 70-81. Brooks S.M., Klopfleisch R., Müller T., Healy D.M., Teifke J.P., Lange E., Kleimt J., Johnson N., Johnson L., Kaden V., Vos A., Fooks A.R. (2007) Susceptibility of sheep to European bat lyssavirus type -1 and -2 infection: a clinical pathogenesis study. Vet. Microbiol. 125: 210-223. Brown D., Featherstone J.J., Fooks A.R., Gettner S., LLoyd E., Schweiger M. (2008) Intradermal pre-exposure rabies vaccine elicits long lasting imunity. Vaccine. 26 (31): 3909-3912. Callisher C.H., Ellison J.A. (2012) The other rabies viruses: The emergence and importace of lyssaviruses from bats and other vertebrates. Travel. Med. Infect. Dis. 10 (2): 69-79. CDC (1991) Rabies preventiv - United States, 1991, Recommendations of the Immunizations Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR. 40 (RR-3): 1-19. CDC (2008) Human Rabies Prevention - United States, 2008 MMWR. 57 (RR-3): 1-28. CDC (2010) Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure rophylaxis to Prevent Human Rabies. MMWR. 59 (RR-2): 1-9. Cleaveland S., Kaare M., Tiringa P., Mlengeya T., Barrat J. (2003) A dog rabies vaccination campaign in rural Africa: impact on the incidence of dog rabies and human dog-bite injuries. Vaccine. 21 (17–18): 1965–1973. Collier L., Kellam P., Oxford J. (2011) Human Virology. 4th ed. Oxford University Press, New York. 365 s. Crepin P., Audry L., Rotivel Y., Gacoin A., Caroff C., Bourhy H. (1998) Intravitam diagnosis of human rabies by PCR using saliva and cerebrospinal fluid. J. Clin. Microbiol. 36: 1117-1121.
41
Dietzschold B., Schnell M. Koprowski H. (2005) Pathogenesis of rabies. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 292: 45-56. Dodet B. (2007) An important date in rabies history. Vaccine. 25 (52): 8647-8650. Familiusi J.B., Osunkoya B.O., Moore D.L., Kemp G.E., Fabiyi A. (1972) A fatal human infection with Mokola virus. Am. J. Trop. Med. Hyg. 21: 959-963. Fooks A.R., McElhinney L.M., Pounder D.J., Finnegan C.J., Mansfield K., Johnson N., Brookes S.M., Parsons G., White K., McIntyre P.G, Nathwani D. (2003) Case Report: Isolation of a European Bat Lyssavirus Type 2a From a Fatal Human Case of Rabies Encephalitis. J. Med. Virol. 71: 281–289. Fooks A.R., Johnson N., Freuling C.M., Wakeley P.R., Banyard A.C., McElninney L.M., Marston D.A., Dastjerdi A., Wright E., Weiss R.A., Müller T. (2009) Emerging Technologies for the Detection of Rabies Virus: Challenges and Hopes in the 21st Century. Plos. Negl. Trop. Dis. 3 (9): e530. Freuling C.M., Grossmann E., Conraths F.J., Schameitat A., Kleimt J., Auer E., GreiserWilke I., Müller T. (2008) First isolation of EBLV-2 in Germany. Vet. Microbiol. 131: 26-34. Freuling C.M., Beer M., Conraths F.J., Finke S., Hoffmann B., Keller B., Kliemt J., Mettenleiter T.C., Mühlbach E., Teifke J.P., Wohlsein P., Müller T. (2011) Novel Lyssavirus in Natterer’s Bat, Germany. Emerg. Infect. Dis. 17 (8): 1519-1522. Greenwood D., Slack R., Peutherer J., Barer M. (2007) Medical Microbiology: A Guide to Microbial Infections: Pathogenesis, Imunity, Laboratoty Diagnosis and Control. 17th ed. New York: Churchill Livingstone/Elsevier, 738 s. Goldwasser R.A., Kissling R.E. (1958) Fluorescent antibody staining of street and fixed rabies virus antigen. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 98 (2): 219-223. Gould A.R., Hyatt A.D., Lunt R., Kattenbelt J.A., Hengstberger S., Blacksell S.D. (1998) Characterisation of a novel lyssavirus isolated from Pteropid bats in Australia. Virus Res. 54: 165-187. Hanna J.N., Carney I.K., Smith G.A., Tannenberg A.E.G., Deverill J.E., Botha J.A., Serafin I.J., Harrower B.J., Fitzpatrick P.F., Searle J.W. (2000) Australian bat lyssavirus infection: a second human case, with a long incubation period. Med. J. Aust. 172: 597599. Haumpt W. (1999) Rabies - Risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine 17 (13-14): 1742-1749. Hemachudha T., Laothamatas J., Rupprecht C.E. (2002) Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurology. 1(2): 101-109.
42
Hubálek Z., Rudolf I. (2007) Mikrobiální zoonózy a sapronózy. 2. vyd. MU Brno. 176 s. Hubálek Z., Rudolf I. (2011) Microbial zoonoses and sapronoses. 1. vyd. DordrechtHeidelberg-London-New York: Springer, 457 s. ICTV (2009) ICTV Official Taxonomy: Updates Since the 8th Report, 2009. Vertebrate. dostupné z: http://talk.ictvonline.org/media/p/1208.aspx (citováno 7. 2. 2012). ICTV (2011) ICTV Official taxonomy: Updates Since the 8th Report, 2011. http://talk.ictvonline.org/files/ictv_official_taxonomy_updates_since_the_8th_report/m/ vertebrate-official/4188.aspx (citováno 28. 2. 2012). Johnson N., Vos A., Freuling C., Tordo N. Fooks A.R., Müller T. (2010) Human rabies due to lyssavirus infection of bat origin. Vet. Microbiol. 142: 151-159. Kaplan M.M., Cohen D., Koprowski H., Dean D., Ferrigan L. (1962) Studies on the Local Treatment of Wounds for the Prevention of Rabies. Bull. World Health Organ. 26 (6): 765-775. King A.M.Q., Adams M.J., Carstens E.B., Lefkowitz E.J. (eds.) (2012) Virus Taxonomy: ninth report of the International Commettee on Taxonomy of Viruses. Waltham, MA, Academic Press, 1327 s. Kuzmin I.V., Mayer A.E., Niezgoda M., Markotter W., Agwanda B., Breiman R.F., Rupprecht C.E. (2010) Shimoni bat virus, a new representative of the Lyssavirus genus. Virus Res. 149: 197-210. Kuzmin I.V., Niezgoda M., Franka R., Agwanda B., Markotter W., Beagley J.C., Urazova O.Y., Breiman R.F., Rupprecht C.E. (2008) Lagos bat virus in Kenya. J. Clin. Microbiol. 46: 1451-1461. Kuzmin I.V., Orciari L.A., Arai Y.T., Smith J.S., Hanlon C.A., Kameoka Y., Rupprecht C.E. (2003) Bat lyssaviruses (Aravan and Khujand) from Central Asia: phylogenetic relationships according to N, P and G gene sequences. Virus Res. 97 (2): 65-79. Leonova G.N., Belikov S.I., Kondratov I.G., Krylova N.V., Pavlenko E.V., Romanova E.V., Chentsova I.V., Petukhova S.A. (2009) A fatal case of lyssavirus infection in Primorye Territory of the Russian Far East. Rabies Bulletin Europe 33 (4): 5-8. Lumio J., Hillborn M., Roine R., Ketonen L., Haltia M., Valle M., Neuvonen E., Lahdevirta J. (1986) Human rabies of bat origin in Europe. Lancet. 1 (8477): 378. Lumlertdacha B. (2005) Laboratory Techniques for Rabies Diagnosis in Animals at QSMI. J. Med. Assoc. Thai. 88 (4): 550-553. Markotter W., Kuzmin I., Rupprecht C.E., Randles J., Sabeta C.T., Wandeler A.I., Nel L.H. (2006) Isolation of Lagos bat virus from water moongoose. Emerg. Infect. Dis. 12: 1913-1918. 43
Matouch. O, Jaroš J. (1999) Vzteklina - nákazová situace, diagnostika a tlumení v ČR do roku 1998. Informační bulletin Státní veterinární správy ČR. č. 8/1999. Matouch O., Prausová H. (2005) Vzteklina - nákazová situace v roce 2004. Informační bulletin Státní veterinární správy. č. 5/2005. Meredith C.D., Rossouw A.P., Koch H.P. (1971) An annusual case of human rabies thought to be of chiropteran origin. S. Afr. Med. J. 45: 767-769. Müller T., Johnson N., Freuling C.M., Fooks A.R., Selhorst T., Vos A. (2006) Epidemiology of bat rabies in Germany. Arch. Virol. 152 (2): 273-288. Nicholson K.G., Robertson C.M. (2005) Rabies. Medicine. 33 (7): 24-26. Paweska J.T., Blumberg L.H., Liebenberg C., Hewlett R.H., Grobbelaar A.A., Leman P.A., Croft, J.E., Nel L.H., Nutt L., Swanepoel R. (2006) Fatal human infection with rabies - related Duvenhage virus, South Africa. Emerg. Infect. Dis. 12: 1965-1967. Plotkin S.A., Rupprecht C.E., Koprowski H. (1999) Rabies vaccine. In Plotkin S.A., Orenstein W.A. (eds.) Vaccines, 3rd ed., 743–766, Philadelphia, PA, WB Saunders Company. Rajčáni J., Čiampor F. (2006) Lékarská virológia. Veda, Bratislava, 573 s. Robles C.G., Miranda N.L.J. (1992) Comparative Evaluation of the Rabies Fluorescent Antibody Test and Direct Microscopic Examination at the Research Institute for Tropical Medicine. Phil. J. Microbiol. Infect. Dis. 21 (2): 69-72. Rudd R.J., Trimarchi C.V. (1989) Development and evaluation of an in vitro virus isolation procedure as a replacement for the mouse inoculation test in rabies diagnosis. J. Clin. Microbiol. 27: 2522-2528. Salisbury D., Ramsay M., Noakes K. (eds) (2006) Imunisation against infectious disease. 3rd ed. The Stationery Office, Great Britain, 518 s. Shope R. E., Murphy F.A., Harrison A.K, Causey O.R., Kemp G.E., Simpson G.I.H, Moore, C. (1970) Two african viruses serologically and morphologically related to rabies virus. Journal of virology 6: 690–692. Spickler A.R. (2009) Rabies. dostupné z http://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/pdfs/rabies.pdf, (citováno 15. 3. 2012). Smith J.S., Fishbein D.B., Rupprecht C.E., Clark C. (1991) Unexplained Rabies in Three Immigrants in the United States a Virologic Investigation. N. Engl. J. Med. 324: 205-211. Strady A., Lang J., Lienard M., Blondeau C., Jaussaud R., Plotkin S.A. (1998) Antibody persistence following preexposure regiment of cell-culture rabies vaccines: 10-year follow-up and proposal for a new booster policy. J. Infect. Dis. 177: 120-1295. 44
Tsiang H. (1993) Pathophysiology of rabies virus infection of the nervous systém. Adv. Virus Res. 42: 375- 412. Van Thiel P.P., van den Hoek J.A.R., Eftimov F., Tepaske R., Zaaijer H.J., Spanjaard L., de Boer H.E., van Doornum J.J., Schutten M., Osterhaus A., Kager P.A. (2008) Fatal case of human rabies (Duvenhage virus) from a bat in Kenya: The Netherlands, December 2007. Eurosurveillance 13. Vařejka F., Mráz O., Smola J. (1989) Speciální veterinární mikrobiologie. SZN, Praha, 264 s. Votava M., Černohorská L., Heroldová M., Holá V., Mejzlíková L., Ondrovčík P., Růžička F., Dvořáčková M., Woznicová V., Zahradníček O. (2003) Lékařská mikrobiologie speciální. Neptun, Brno, 495 s. Wacharapluesadee S., Hemachudha T. (2002) Urine Samples for Rabies RNA Detection in the Diagnosis of Rabies in Humans. Clin. Infect. Dis. 34 (6): 874-875. Warrell M.J. (2010) Rabies and African bat lyssavirus encephalitis and its prevention. Int. J. of Antimicrob. Agents. 36: 47-52. Warrel M.J. (2012) Current rabies vaccines and prophylaxis schedules: Preventing rabies before and after exposure. Travel. Med. Infect. Dis. 10 (1): 1-15. Warrell M.J., Warrell D.J. (2004) Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet. 363: 959-969. Wasniewski M., Cliquet F. (2012) Evaluation of ELISA for detection of rabies antibodies in domestic carnivores. J. Virol. Methods. 179 (1): 166-175. Webster W.A., Casey G.A. (1996) Virus isolation in neuroblastoma cell culture. In Meslin F.X, Kaplan M.M., Koprowski H. (eds.), Laboratory techniques in rabies 4th ed., 96-104, WHO, Geneva. WHO (2002) Rabies vaccines. Weekly epidemiological reports.77: 109-120. WHO (2004) World Health Organization Expert Consultation on rabies. WHO Technical Report Series 931 First Report. dostupné z: http://www.who.int/rabies/trs931_%2006_05.pdf (citováno 28. 2. 2012). WHO (2007) Rabies vaccines WHO position paper. Weekly epidemiological reports. 82: 425-436. WHO (2010) Rabies vaccines WHO position paper. Weekly epidemiological reports 32: 309-320.
45
Internetové zdroje URL 1: http://rbe.fli.bund.de/About_Rabies/Bats/Facts_Figures.aspx, citováno 26. 4. 2012. URL 2: http://rbe.fli.bund.de/About_Rabies/Bats/General_Information.aspx, citováno 23. 4. 2012. URL 3: http://www.who.int/rabies/human/adminimmuno/en/, citováno 27. 4. 2012. URL 4: http://www.cdc.gov/rabies/diagnosis/histologic.html, citováno 23. 4. 2012. URL 5: http://rbe.fli.bund.de/About_Rabies/Diagnosis.aspx, citováno 23. 4. 2012. Zdroje obrázků Obr. 1. - http://viralzone.expasy.org/all_by_species/22.html, staženo dne 7. 2. 2012. Obr. 2. - http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309902002876, staženo dne 15. 4. 2012. Obr. 3. - http://www.eht-journal.net/index.php/ehtj/rt/printerFriendly/7159/8775, staženo dne 1. 5. 2012. Obr. 4. - http://www.who.int/rabies/Absence_Presence_Rabies_07_large.jpg, staženo dne 20. 3. 2012. Obr. 5. - Jackson A.C. (2002) Human Disease. In: Jackson A.C., Wunner W.H. (eds.), Rabies, 219-244, Academic Press, San Diego. staženo dne 22. 4. 2012. Obr. 6. - http://insidesurgery.com/2010/01/rabies/, staženo dne 16. 4. 2012.
Zdroje tabulek Tab. 1. - http://www.who-rabies-bulletin.org/About_Rabies/Classification.aspx, 4. 4. 2012.
Tab. 2. - http://www.vakciny.net/doporucene_ockovani/vztekl.html, 27. 3. 2012. Tab. 3. - http://www.vakciny.net/doporucene_ockovani/vztekl.html, 8. 4. 2012. Tab. 4. - http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/en/, 15. 4. 2012.
46
