Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. D
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 83 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Panca Karya No.816 Medan Amplas
Tanggal Masuk RS
:
No. Register
:
Ruangan/kamar
:
Golongan darah
:-
Tanggal Pengkajian
: 18 Mei 2015
Tanggal operasi
:
Diagnosa Medis
:
II. KELUHAN UTAMA Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sangat terganggu dengan kondisinya. Klien tidak lagi dapat beraktivitas seperti dulu, sekarang semua aktivitasnya tergantung kepada anggota keluarga yang lain yaitu anak klien, klien mengalami stroke sejak 6 bulan lalu. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa ia sering merasa kebas dibagian ekstremitas, seperti kesemutan, nyeri dibagian ekstremitas, klien juga memiliki riwayat hipertensi. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ Palliative 1. Apa penyebabnya Sebelum terkena stroke klien mengalami hipertensi, dengan TD 200/130 mmHg, yang mengakibatkan klien sering mengalami nyeri dibagian kepala, hingga akhirnya klien mengalami stroke.
2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan Klien tiap pagi hari berjemur sekitar 1 jam sehari, klien juga tetap berusaha mengerjakan shalat 5 waktunya, klien rajin mengaji dan klien yakin bahwa sakitnya pasti akan sembuh. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan Disaat nyeri klien mengatakan perasaannya tidak menentu. 2. Bagaimana dilihat Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan ekspresi wajah datar. C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi nyeri berada pada bagian ekstremitas sinistra. 2. Apakah menyebar Nyeri menyebar D. Severity Keadaan ini tampak mengganggu aktivitas klien. Namun, hampir semua aktivitas klien dilakukan anggota keluarga. Skala nyeri yang dialami klien adalah 3 (0-10). E. Time Nyeri tidak berlangsung lama dan kadang kala hilang dalam jangka waktu yang singkat. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami Penyakit yang pernah diderita klien adalah hipertensi. 2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Melakukan pengobatan ke rumah sakit dan di rawat jalan. 3. Pernah dirawat/ dioperasi Klien pernah dirawat/tidak pernah dioperasi 4. Lama dirawat ±1minggu di rumah sakit silalahi 5. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara kandung Klien anak tunggal C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orang tua klien E. Penyebab meninggal Penyakit setelah tua VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi klien tentang penyakitnya Klien mengatakan penyakitnya pasti sembuh dan baik-baik saja. B. Konsep Diri a. Gambaran diri Klien merasa tubuhnya tidak seperti biasa. b. Ideal diri Sebagai orang tua klien mengatakan malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh anaknya. c. Harga diri Klien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh anaknya. d. Peran diri Klien berperan sebagai seorang orang tua, nenek. e. Identitas Klien adalah anak tunggal dan sudah menikah dan sudah lanjut usia C. Keadaan emosi Emosi klien terkontrol dengan baik. D. Hubungan sosial a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dan paling dekat dengan klien adalah anaknya yang ke tujuh. b. Hubungan dengan keluarga Klien berhubungan baik dengan anak dan cucunya. c. Hubungan dengan orang lain Klien berinteraksi dengan baik kepada orang lain, misalnya mahasiswa. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena proses penyakitnya. E. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien rajin berdoa agar penyakitnya sembuh. b. Kegiatan ibadah Klien tetap melakukan kegiatan ibadah. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos mentis), klien tampak lemah, dan tenang, dapat berkomunikasi dengan baik.. B. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi
: 75 kali/ menit
Pernafasan
:20 kali/ menit
Suhu tubuh
: 37,0o C
Skala nyeri
: 3 (0-10)
TB
: 155 cm
BB
: 45 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala -
Bentuk Kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk
-
Ubun-ubun Ubun-ubun normal
-
Kulit Kepala Kulit kepala kurang bersih
Rambut - Penyebaran rambut Rambut klien tersebar merata - Bau Rambut sedikit berbau keringat - Warna kulit Warna kulit kepala klien putihs Wajah - Warna kulit Warna kulit wajah sawo matang, warna kulit sama dengan warna kulit tubuh - Struktur wajah Struktur wajah lengkap dan simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan Jumlah mata lengkap dan simetris, tidak ada penonjolan bola mata - Palpebra Tidak ada kelainan pada palpebra, refleks mengkedip spontan - Konjungtiva dan sclera Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, berwarna keputih-putihan - Pupil Diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik - Visus Tidak dilakukan pemeriksaan visus, pasien mampu membaca koran tanpa memakai kacamata - Tekanan bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi Letak tulang hidung dan posisi septum nasi normal di medial. - Lubang hidung
Lubang hidung lengkap, bersih, dan tidak ada sumbatan - Cuping hidung Cuping hidung normal, tidak ada pernafsan cuping hidung. Telinga - Bentuk telinga Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga Ukuran telinga normal - Lubang telinga Lubang telinga bersih, tidak ada kelainan, bentuk bundar - Ketajaman pendengaran Dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring - Keadaan bibir Bentuk bibir normal, bibir berwarna sama tidak ada sianosis, bibir sedikit kering - Keadaan gusi dan gigi Gusi dan gigi terlihat kurang bersih, gusi tidak berdarah - Keadaan lidah Lidah bersih, tidak ada jamur Leher - Posisi trachea Posisi trachea normal di medial - Thyroid Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid - Suara Suara normal, tidak serak - Kelenjar limfe Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe - Vena jugularis Tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis
Denyut nadi karotis teraba Pemeriksaan integument - Kebersihan Kebersihan kulit kurang terjaga dengan baik - Kehangatan Kulit hangat - Warna Warna kulit sawo matang - Turgor Turgor kulit tidak normal, kulit tidak elastis, CRT > 2 detik - Kelembaban Kulit tidak lembab, kulit kering - Kelainan pada kulit Kulit kering seperti bersisik Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk. - Pernapasan Frekuensi pernapasan 20x/menit, irama regular, napas dangkal - Tanda sulit bernapas Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping hidung, napas dangkal, pasien merasa sesak Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara:- Perkusi:- Auskultasi:Pemeriksaan jantung - Inspeksi:- Palpasi:- Perkusi:- Auskultasi:Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites - Auskultasi Terdengar suara peristaltik normal - Palpasi Tidak ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi. - Perkusi:Pemeriksaan muskuloskeletal Kekuatan otot ekstremitas bagian kanan 4, bagian kiri 1, tidak simetris kanan dan kiri Pemeriksaan neurologi: Fungsi motorik Fungsi motorik terganggu Fungsi sensorik Fungsi sensorik terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik. VIII.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan Frekuensi makan klien 3 kali/ hari. - Nafsu makan Nafsu makan klien baik - Nyeri ulu hati Klien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati. - Alergi Klien tidak pernah mengalami alergi - Mual dan muntah Klien tidak mengalami mual dan muntah - Waktu pemberian makan Waktu pemberian makanan klien selama dirawat: pagi 08.00, siang 13.00, malam 19.00 - Jumlah dan jenis makan Rata-rata setengah piring, setiap makan habis, makanan bubur, sayur, ikan
- Waktu pemberian cairan/minum 3 gelas besar sehari - Masalah makan dan minum Tidak ada kesulitan makan dan minum 2. Perawatan diri - Kebersihan tubuh Kebersihan tubuh klien kurang terpenuhi karena klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri. - Kebersihan gigi dan mulut Gigi dan mulut tampak kurang bersih. - Kebersihan kuku kaki dan tangan Kuku pendek dan bersih 3. Pola kegiatan/Aktivitas - Aktivitas klien Klien beraktivitas dibantu oleh keluarga. - Aktivitas ibadah klien Klien tetap melakukan ibadah setelah sakit 4. Pola eliminasi a. BAB - Pola BAB Klien biasanya BAB satu kali per hari - Karakter feses Feses klien biasa - Riwayat perdarahan Tidak pernah mengalami perdarahan - BAB terakhir Klien BAB terakhir pagi sari sebelum pengkajian - Diare Klien tidak mengalami diare - Penggunaan laksatif Klien tidak pernah menggunakan laksatif
b. BAK - Pola BAK Normal - Karakter urine Warna urine kuning - Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK Tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih Tidak ada masalah - Penggunaan diuretik Klien tidak menggunakan diuretik - Upaya mengatasi masalah Tidak ada
Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ No. Dx tanggal Rabu, 20 Dx.1 Mei 2015
Pukul 09.0010.00 WIB
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
1. Membina hubungan saling percaya kepada S: klien mengatakan sejak dilakukannya intervensi klien sebelum memulai tindakan intervensi sebelumnya yaitu latihan melebarkan jari keperawatan. tangan dengan cara meremas bola karet, klien 2. Menanyakan keluhan klien yang dirasakan merasakan bahwa tangannya lebih mudah setelah dilakukan intervensi yang untuk digerakkan. Klien juga mengatakan akan sebelumnya. terus melatih pergerakan tangannya dengan 3. Mengukur TTV klien, dan mengobservasi cara meremas bola karet kondisi klien. O: klien tampak tenang, dan memberi respon 4. Melatih melakukan gerakan pasif dan aktif, positif terhadap tindakan yang diajarkan. kepada klien, seperti meremas bola karet dan Latihan meremas bola karet, klien juga mampu melebarkan jari-jari tangan. menggerakkan tangan dan kaki yang sehat 5. Memonitor kulit yang sering mengalami untuk mengkompensasi bagian yang terkena tekanan, hemiparesis 6. Melatih ambulasi sebanyak mungkin. TD:150/100mmHg 7. Melibatkan keluarga selama tindakan HR: 80 x/mnt RR:20 x/mnt T:37,0ºC A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan: Melakukan ambulasi sesering mungkin secara mandiri
Hari/ No. Dx tanggal Rabu, 20 Dx.2 Mei 2015
Hari/ No. Dx tanggal Rabu, 20 Dx.3 Mei 2015
Pukul 10.0011.00 WIB
Pukul 11.0012.00 WIB
Implementasi Keperawatan 1. Mengkaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri, seperti menyiapkan makan dan makan sendiri 2. Mengkaji kemampuan klien memakai pakaian, seperti pemakaian jilbab sendiri 3. Memotivasi klien untuk terus mencoba memenuhi kebutuhan secara mandiri.
Implementasi Keperawatan 1. Mengidentifikasi kulit klien. 2. Menanyakan kepada klien tentang penggunaan lotion, dan juga tentang mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 3. Mengidentifikasi penggunaan alat tenun. 4. Mengukur TTV klien.
Evaluasi S: klien mengatakan bahwa klien sudah mampu makan sendiri, namun belum berani untuk menyiapkan makanan sendiri O: klien tampak bersemangat dan klien sudah mampu makan sendiri, namun untuk menyiapkan makan sendiri klien masih belum mampu A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan : melatih klien untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri dan memotivasi klien
Evaluasi S: klien mengatakan bahwa klien berusaha untuk melakukan pergerakan sesering mungkin, namun klien masih belum menggunakan lotion, karena belum terbiasa dan lupa O: kulit klien tampak kering, penggunaan alat tenun sudah sedikit lebih rapi dan bersih TD: 140/90mmHg T: 37,0ºC HR: 78 x/mnt RR: 20x/mnt
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan: penggunaan lotion atau minyak saat berjemur pagi hari, dan memperhatikan kerapian tempat tidur. Hari/ No. Dx tanggal Kamis, Dx.1 21 Mei 2015
Pukul 09.0010.00 WIB
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur TTV klien 2. Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi 3. Melatih kembali gerakan aktif dan pasif. 4. Menganjurkan kepada klien dan keluarga tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, danm duduk,setiap berapa jam dilakukan pergerakan.
S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien rajin melakukan latihan dan dibantu keluarga. O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain maupun secara mandiri, TD: 150/90mmHg T: 37,5ºC RR: 21x/mnt HR: 80x/mnt A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan: perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur maupun duduk
Hari/ No. Dx Tanggal Kamis, Dx.2 21 Mei 2015
Pukul 10.0011.00 WIB
Implementasi Keperawatan 1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2. Memotivasi klien dalam pergerakan untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri, supaya klien tetap percaya diri dalam melakukan aktivitas secara mandiri 3. Melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan yang diajarkan kepada klien.
Evaluasi S: klien mengatakan sudah dapat mengambil makanan sendiri dan makan sendiri, ketika dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan. O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan makanan sendiri, makan sendiri, dan semakin percaya diri bahwa klien mampu memenuhi kebetuhan secara mandiri A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan : memotivasi klien untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri
Hari/ No. Dx tanggal Kamis, Dx.3 21 Mei 2015
Pukul 11.0012.00 WIB
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
1. Mengidentifikasi kulit klien 2. Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 3. Melibatkan keluarga dalam merapikan alat tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien. 4. Mengukur TTV klien.
S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin menggunakan lotion, dan melakukan mobilisasi. O: klien tampak senang, kulit klien tampak lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga rapi dan bersih, dan klien melakukan mobilisasi sesering. TD: 150/90 mmHg T: 37,0ºC RR: 20x/mnt HR: 78x/mnt A:masalah teratasi sebagian P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas sesering mungkin
Hari/ No. Dx tanggal Jumat, Dx.1 22 Mei 2015
Pukul 09.0010.00 WIB
Implementasi Keperawatan 1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur TTV klien 2. Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi 3. Menanyakan kepada klien dan keluarga tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, setiap berapa jam dilakukan pergerakan. 4. Memberikan penkes tentang pentingnya mobilitas kepada klien dan keluarga.
Evaluasi S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien mengatakan bahwa klien sudah dapat mengkompensasi kehilangan fungsi bagian tubuh yang terkena paralis, setelah rajin melakukan latihan dan dibantu keluarga juga O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain maupun secara mandiri, TD: 150/90mmHg T: 37,5ºC RR: 21x/mnt HR: 80x/mnt A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan keluarga sesuai dengan penkes yang diberikan.
Hari/ No. Dx Tanggal Jumat, Dx.2 22 Mei 2015
Pukul 10.0011.00 WIB
Implementasi Keperawatan 1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2. Melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan yang diajarkan kepada klien. 3. Memotivasi keluarga untuk tetap memotivasi klien dalam pergerakan untuk memenuhi kebutuhannya
Evaluasi S: klien mengatakan sudah dapat mengambil makanan sendiri dan makan sendiri, ketika dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan. Dan sudah mampu memakai jilbab sendiri, walaupun belum rapi benar O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan makanan sendiri, makan sendiri, dan mampu memakai jilbab sendiri A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan keluarga, sesuai latihan yang dilakukan bersama.
Hari/ No. Dx Tanggal Jumat, Dx.3 22 Mei 2015
Pukul 11.0012.00 WIB
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
1. Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 2. Melibatkan keluarga dalam merapikan alat tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien. 3. Mengukur TTV klien. 4. Fase terminasi
S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin menggunakan lotion, dan melakukan mobilisasi sesering mungkin baik ketika duduk dan dalam posisi tidur O: klien tampak senang, kulit klien tampak lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga rapi dan bersih, dan klien melakukan mobilisasi sesering mungkin untuk menjaga kulitnya tidak tertekan TD: 150/90 mmHg T: 37,0ºC RR: 20x/mnt HR: 78x/mnt A:masalah teratasi P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas sesering mungkin
