FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn.R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.Panca No.89C, Medan

Tanggal Masuk RS

: 20 Mei 2014

No. Register

:00.92.63.31

Ruangan/kamar

: Ruang XXI Asoka I/Penyakit Dalam Pria

Golongan darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 02 Juni 2014

Tanggal operasi

: Klien tidak pernah mengalami operasi

Diagnosa Medis

: Chronic Kidney Desease (CKD)Stage V

KELUHAN UTAMA Keluhan utama pasien masuk rumah sakit adalah sesak napas, kaki

bengkak, dan merasa lemah. Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu ini, sesak semakin lama semakin berat jika banyak minum. Riwayat mual muntah tidak ada, BAK sedikit ± 1 gelas aqua per hari. Sebelumnya klien sudah pernah berobat ke

Universitas Sumatera Utara

rumah sakit lain dan disebut menderita sakit ginjal, sudah pernah dianjurkan untuk cuci darah namun klien menolak.

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ Palliative 1. Apa penyebabnya Sebelum mengalami sakit ginjal kronis pasien mengatakan jarang minum air putih, hanya 3-4 gelas perhari dan lebih sering minum minuman yang berwarna dan bersoda sejak kelas 1 SMA. 2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan Untuk mengurangi rasa sakit pasien lebih sering tidur di tempat tidur dan minum obat yang diberikan oleh dokter. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan Klien merasakan nyerinya sperti ditusuk ketika dipalpasi oleh perawat. 2. Bagaimana dilihat Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan ekspresi wajah datar. C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi nyeri berada pada pinggang bagian belakang kiri dan kanan 2. Apakah menyebar Nyeri tidak menyebar


D. Severity Keadaan ini tidak mengganggu aktivitas klien. Namun, hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga karena proses penyakit yang dialami. Skala nyeri yang dialami klien adalah 2 (0-10). E. Time Nyeri tidak berlangsung lama dan kadang kala hilang dalam jangka waktu yang singkat.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami Pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu yang membutuhkan perhatian khusus. Pasien hanya mengalami demam dan batuk biasa. 2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Jika pasien demam dan batuk, ibu pasien membeli obat di warung dan menganjurkan pasien istirahat. 3. Pernah dirawat/ dioperasi Pasien tidak pernah dirawat/ dioperasi sebelumnya. 4. Lama dirawat Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit 5. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi


V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara kandung Pasien memiliki dua orang saudara kandung. Kedua saudara pasien tidak mengalami penyakit seriusdalam tahun terakhir ini. C. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan keluarga pasientidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada keluarga pasien yang meninggal. E. Penyebab meninggal Tidak ada keluarga pasien yang meninggal.

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya pasti sembuh dan baik-baik saja. B. Konsep Diri a. Gambaran diri Pasien merasa tubuhnya tetap seperti biasa. b. Ideal diri Sebagai anak pertama pasien mengatakan malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya c. Harga diri


Pasien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya. d. Peran diri Pasien berperan sebagai seorang anak. e. Identitass Pasien adalah anak sulung dari tiga orang bersaudara dan belum menikah C. Keadaan emosi Emosi pasien terkontrol dengan baik. D. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Pasien mengatakan orang yang berarti dan palingdekatdengan pasien adalah ibunya b. Hubungan dengan keluarga Pasien berhubungan baik dengan orangtua dan adik-adiknya c. Hubungan dengan orang lain Pasien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya perawat. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena proses penyakitnya. E. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien mau berdoa agar penyakitnya sembuh.


b. Kegiatan ibadah Pasien tidak melakukan kegiatan ibadah selain berdoa di tempat tidur.

VII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos mentis), pasien tampak lemah, dan tenang, dapat berkomunikasi dengan baik, tidak menggunakan kateter, tidak menggunakan oksigen, tidak mendapat cairan infus, terpasang threeway. B. Tanda-tanda vital − Tekanan darah

: 150/90 mmHg

− Nadi

: 135 kali/ menit

− Pernafasan

: 35 kali/ menit

− Suhu tubuh

: 40,1o C

− Skala nyeri

: 2 (0-10)

− TB

: 180 cm

− BB

: 80 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala - Bentuk Kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk - Ubun-ubun Tidak ada benjolan pada ubun-ubun


- Kulit Kepala Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka pada kulit kepala Rambut - Penyebaran rambut Rambut pasien tidak tersebar merata - Bau Rambut sedikit berbau karena tidak dicuci - Warna kulit Warna kulit kepala pasien sawo matang Wajah - Warna kulit Warna kulit wajah sawo matang, warna kulit sama dengan warna kulit tubuh - Struktur wajah Struktur wajah lengkap dan simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan Jumlah mata lengkap dan simetris, tidak ada penonjolan bola mata - Palpebra Tidak ada kelainan pada palpebra, refleks mengkedip spontan - Konjungtiva dan sclera Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, berwarna keputihputihan


- Pupil Diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik, pupil isokor - Cornea dan iris Cornea tidak ada arcus, iris berwarna coklat. - Visus Tidak dilakukan pemeriksaan visus, pasien mampu membaca koran tanpa memakai kacamata - Tekanan bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi Letak tulang hidung dan posisi septum nasi normal di medial. - Lubang hidung Lubang hidung lengkap, bersih, dan tidak ada sumbatan - Cuping hidung Cuping hidung normal, tidak ada pergerakan cuping hidung ketika bernafas. Telinga - Bentuk telinga Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga Ukuran telinga normal - Lubang telinga Lubang telinga bersih, tidak ada kelainan, bentuk bundar


- Ketajaman pendengaran Dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring - Keadaan bibir Bentuk bibir normal, bibir berwarna sama tidak ada garis kebiruan di bawahnya, bibir sedikit kering - Keadaan gusi dan gigi Gusi dan gigi terlihat bersih, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah - Keadaan lidah Lidah bersih, tidak ada jamur Leher - Posisi trachea Posisi trachea normal di medial - Thyroid Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid - Suara Suara normal, tidak serak - Kelenjar limfe Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe - Vena jugularis Tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis Denyut nadi teraba


Pemeriksaan integument - Kebersihan Kebersihan kulit kurang terjaga dengan baik - Kehangatan Kulit hangat - Warna Warna kulit sawo matang - Turgor Turgor kulit tidak normal, kulit tidak elastis, CRT> 2 detik - Kelembaban Kulit tidak lembab, kulit kering - Kelainan pada kulit Kulit kering seperti bersisik Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk. - Pernapasan Frekuensi pernapasan 35x/menit, irama regular, napas dangkal - Tanda sulit bernapas Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping hidung, napas dangkal, pasien merasa sesak Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara Getaran lebih terasa pada paru kanan dan melemah pada paru kiri


- Perkusi Perkusi paru terdengar redup - Auskultasi Auskultasi suara nafas ronchi Pemeriksaan jantung - Inspeksi Bibir pasien tampak pucat, tidak tampak kelainan pada dada - Palpasi Tidak teraba pembesaran jantung - Perkusi Perkusi jantung terdengar dullnes - Auskultasi Bunyi jantung terdengar normal S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan Pemeriksaan abdomen - Inspeksi Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites - Auskultasi Terdengar suara peristaltik normal - Palpasi Ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi. - Perkusi Pada saat perkusi terdengar bunyi tympani


Pemeriksaan musculoskeletal Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, ada edema pada tangan dan kaki Pemeriksaan neurologi Tidak

dilakukan

pemeriksaan

khusus

secara

keseluruhan

terlihatnormal. Fungsi motorik Fungsi motorik normal. Fungsi sensorik Fungsi sensorik normal, dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik.

VIII.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan Frekuensi makan pasien selama dirawat 3 kali/ hari. - Nafsu makan Nafsu makan pasien berkurang selama dirawat di rumah sakit - Nyeri ulu hati Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati. - Alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi, baik makanan maupun obatobatan - Mual dan muntah


Pasien tidak mengalami mual dan muntah - Waktu pemberian makan Waktu pemberian makanan pasien selama dirawat: pagi 08.00, siang 13.00, malam 19.00 - Jumlah dan jenis makan Rata-rata setengah piring, setiap makan tidak habis, makanan biasa (nasi, sayur, ikan) - Waktu pemberian cairan/minum Ada pembatasan pemberian cairan/minum karena penyakit gagal ginjal yang dialami pasien - Masalah makan dan minum Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, pasien harus membatasi minum 2. Perawatan diri - Kebersihan tubuh Kebersihan tubuh pasien kurang terpenuhi karena pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri. - Kebersihan gigi dan mulut Gigi dan mulut tampak bersih. - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan tampak kotor 3. Pola kegiatan/Aktivitas - Aktivitas pasien Pasien beraktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. - Aktivitas ibadah pasien


Pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat 4. Pola eliminasi a. BAB -

Pola BAB Pasien biasanya BAB satukali per haritetapi sedikit feses yang keluar

-

Karakter feses Feses pasien lunak

-

Riwayat perdarahan Tidak pernah mengalami perdarahan

-

BAB terakhir Pasien BAB terakhir satu hari yang lalu

-

Diare Pasien tidak mengalami diare

-

Penggunaan laksatif Pasien tidak pernah menggunakan laksatif

b. BAK -

Pola BAK Pasien BAK 3-4 kali/hari dengan volume yang sedikit-sedikit

-

Karakter urine Warna urine kuning keruh

-

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK Tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih


Pasien mengalami penyakit gagal ginjal kronis -

Penggunaan diuretic Pasien tidak menggunakan diuretik

-

Upaya mengatasi masalah Asupan cairan harus dibatasi untuk mengurangi kerja ginjal pasien.

IX.

PENGUKURAN BALANCE CAIRAN

Tanggal/waktu

Input

03/06/2014

Minum

(pukul 14.00-20.00 Makan WIB)

Injeksi IV

150 ml

Output

Balance cairan

Urine 20 ml

(+)115 ml

50 ml BAB 5 ml IWL 70 ml 205 ml

(pukul 20.00-08.00 Minum WIB)

Makan Injeksi IV

300 ml

90 ml Urine

50 ml BAB 5 ml IWL 355 ml

(pukul 08.00-14.00 Minum WIB )

Makan

400 ml

10 ml

(+)275 ml

70 ml 80 ml

Urine

10 ml

50 ml BAB

10 ml

450 ml IWL

70 ml

(+)360 ml

90 ml


X.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tang- Jenis Pemeriksaan

Nilai Hasil

Nilai Normal

Warna

Kuning

Kuning

Kekeruhan

Keruh

Jernih

Protein

(+)

Negatif

Reduksi

Negatif

Negatif

Sedimen- Eritrosit

0

C3/lpb

Sedimen- Leukosit

10-20/lpb

C5/lpb

Sedimen- Renal Epitel

Negatif

Negatif

Sedimen- Blaas Epitel

Negatif

Negatif

Sedimen- Vag/ urethr. Ep

20-30/ lpb= jamur positif

C5/ lpb

Kristal- Ca Oxalat

Negatif

Negatif

Kristal- T. Phospat

Negatif

Negatif

Kristal- Cystin

Negatif

Negatif

Kristal- Urat

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Urobilin

Negatif

Negatif

Bililirubin

Negatif

Negatif

Urobillinogen

Negatif

Negatif

pH

5

4,6-8,0

Berat jenis

1000

1.001-1.035

gal 20/05/ 1. Urin Rutin 2014


2. Kimia Klinik Ureum

259

10-50 mg/ dl

Creatinin

13,08

0,6-1,2 mg/dl

Uric Acid

14,0

3,5-7,0 mg/dl

7,457

Arteri: 7,35-7,457

3. AGDA pH

Vena: 7,31-7,41 PCO2

12,9

Arteri: 35-45/mmHg Vena: 41-51/mmHg

PO2

95,0

Arteri: 80-160/mmHg Vena: 30-50/mmHg

TCO2

9,8

Arteri: 23-27/mmol/l Vena: 24-29/mmol/l

HCO3

9,4

Arteri: 22-26 /mmol/l Vena: 23-28 mmol/l

4. Elektrolit Natrium

133

136-155 mmol/dl

Kalium

2,8

3,5-5,5 mmol/dl

Chlorida

99

95-103 mmol/dl

WBC

4600

4000-10000 uL

RBC

2,48

4,5-5,5 106/uL

HGB

6,7

13-16 gr/dL

HCT

20,1

39,0-48,0%

5. Darah Rutin


MCV

81,0

80,0-97,0/ L

MCH

27,0

27,0-33,7 pg

MCHC

33,3

31,5-35,0 dl

PLT

115000

150000-440000 uL

RDW-CV

17,9

10,0-15,0%


Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ tanggal

No.

Pukul

Dx

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan

Senin, 2 Dx.1

15.00-

1. Membina hubungan

S: Pasien

Juni

16.00

saling percaya

mengatakan

2014

WIB

terhadap pasien dan

sejak pagi

keluarga.

sampai pukul

2. Menanyakan keluhan

15.00 WIB

utama pasien masuk

hanya 1 kali

rumah sakit

buang air kecil

3. Mengkaji edema pada

(BAK) dengan

ekstremitas pasien,

volume urine

turgor kulit, dan tanda-

sedikit, sekitar ±

tanda vital

10 ml. Pasien

4. Menjelaskan kepada

juga

pasien dan keluarga

mengeluhkan

tentang pembatasan

badannya terasa

cairan

panas, kaki dan

5. Mengajaripasien untuk

tangan pasien

mencatat penggunaan

terasa kebas dan

cairan terutama

bengkak.


pemasukan dan

O: Edema (+) 1

haluaran.

pada kaki dan

6. Menganjurkan pasien

tangan

untuk mengubah posisi

Turgor kulit

setiap dua jam

tidak elastis, CRT > 2 detik TD: 150/90 mmHg FN: 135 kali/menit FP: 35 kali/menit S : 40,1 oC Klien

tampak

lemah A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Senin,

Dx.2

16.00-

1. Mengobservasi jumlah

S: Pasien mengeluh

02 Juni

17.00

pernapasan,

sesak napas,

2014

WIB

penggunaan otot bantu

lemah, dan letih.

pernapasan, batuk,

Pasien


bunyi paru, tanda vital.

mengatakan

2. Ajarkan pasien

lebih nyaman

teknikrelaksasi

dengan posisi

3. Mengatur posisi pasien

tidur memakai

senyaman mungkin

bantal tetapi


masih merasa

untuk membatasi aktivitas 5. Menganjurkan pasien

sesak. O: Pasien tampak lemah dan

makan makanan yang

tenang

tidak banyak

Frekuensi

mengandung air

pernapasan 35 kali/menit, pernapasan dangkal, irama reguler, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi otot dinding dada. A: Masalah belum teratasi


P: Intervensi dilanjutkan Selasa, 3

Dx.1

15.00-

1. Mengobservasi edema

S: Pasien masih

Juni

16.00

pada ekstremitas

menegeluh

2014

WIB

pasien, turgor kulit,

bengkak pada

dan tanda vital.

tangan dan kaki.

2. Membatasi pemasukan

O: Edema (+)1 pada

cairan dan

tangan dan kaki,

mengobservasi balance

turgor kulit tidak

cairan

elastis, CRT > 2

3. Mengingatkan pasien

detik

untuk membatasi

A: Masalah belum

asupan cairan pasien.

teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Selasa, 3

Dx.2

16.00-

1. Mengobservasi

S: Pasien

Juni

17.00

keadaan umum pasien

mengeluhkan

2014

WIB

dan mencatat frekuensi

masih

pernapasan.

mengalami sesak

2. Mengobservasi adanya suara napas tambahan 3. Mengkaji sesak

yang

penyebab dialami

dan lebih nyaman dengan posisi semi fowler tetapi


pasien 4. Memberikan

hanya sebentar. posisi O: Frekuensi

yang nyaman

pernapasan 34 kali/menit, napas dangkal, irama reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak retraksi otot dinding dada. Pasien

tampak

lemah

dan

tenang. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Rabu, 4

Dx.1

10.00-

Juni

11.00

2014

WIB

1. Mengkaji edema dan turgor kulit 2. Mengukur balance

S: Pasien mengatakan masih bengkak

cairan dan membatasi

pada kaki,

pemasukan cairan

pasien

3. Mengingatkan pasien

mengatakan


dan keluarga untuk

tidak mampu

membatasi asupan

menahan rasa

cairan pasien.

haus dan minum banyak air putih, sekitar ± 500 ml sekali teguk dan belum BAK sejak pagi O: Edema (+) 1 pada kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik Balance cairan dari pukul 07.00-15.00 WIB (+) 460 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dan dimodifikasi dengan menjauhkan air


putih dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien Rabu, 4

Dx.2

11.00-

1. Mengobservasi

S: Pasien

Juni

11.30

frekuensi

pernapasan

mengatakan

2014

WIB

pasien, tekanan darah,

sesak sudah

frekuensi

berkurang

nadi

dan

suhu tubuh pasien 2. Mengkaji sesak

yang

O: Pasien tampak

penyebab dialami

pasien 3. Memberikan

relaksasi

kali/menit, 96

posisi

yang nyaman 4. Mengajarkan

tenang, FP: 24 FN:

kali/menit,

TD:

140/90

mmHg, teknik

S:

38,8oC. Napas dangkal, irama reguler, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot dinding dada. A: Masalah teratasi


sebagian P: Intervensi dilanjutkan Kamis, 5 Dx.1

10.00-

1. Mengkaji keadaan

S: pasien masih

Juni

11.00

umum pasien, edema,

mengeluhkan

2014

WIB

dan turgor kulit

bengkak pada

2. Mengukur balance

kedua kaki dan

cairan dan membatasi pemasukan cairan

merasa kebas O: Edema (+)1 pada


kedua kaki,

mengubah posisi setiap

turgor kulit tidak

dua jam

elastis,

4. Menganjurkan

pemasukan

keluarga untuk

cairan lebih

menjauhkan air minum

banyak dari

dari tempat yang

pengeluaran.

mudah dijangkau oleh

Balance cairan

pasien

mulai pukul 07.00-15.00 WIB (+) 545 ml A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan


Kamis, 5 Dx.2

11.00-

1. Mengobservasi

S: Pasien

Juni

11.30

frekuensi

pernapasan

mengatakan

2014

WIB


sesak sudah

frekuensi nadi dan suhu

berkurang

tubuh pasien 2. Mengkaji sesak

yang

O: Frekuensi penyebab dialami

pasien

pernapasan 30 kali/menit, napas dangkal, irama

3. Memberikan posisi

reguler, tidak

yang nyaman dan

ada pernapasan

mengajarkan teknik

cuping hidung,

relaksasi

tidak ada retraksi otot dinding dada. TD: 150/90 mmHg, FN: 112 kali/menit, S: 39oC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

Jumat, 6 Dx.1

09.00-

Juni

10.00

1. Mengkaji keadaan

S: Pasien

umum pasien, edema,

mengeluhkan


2014

WIB

dan turgor kulit

bengkak pada

2. Membatasi pemasukan cairan

kedua kaki namun sudah


berkurang

mengubah posisi

O: Pasien tampak

setiap dua jam

membaik, lebih

4. Mengingatkan

semangat dari

keluarga untuk

hari sebelumnya,

menjauhkan air minum

turgor kulit tidak

dari tempat yang

elastis, edema

mudah dijangkau oleh

pada kaki (+) 1,

pasien

Balance cairan mulai pukul 06.00-12.00 WIB (+) 360 ml A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Jumat, 6 Dx.2

10.00-

1. Mengobservasi

Juni

11.00

frekuensi

pernapasan

mengatakan

2014

WIB


sesak sudah

frekuensi nadi dan suhu

berkurang

tubuh pasien

S: Pasien

O: Frekuensi


2. Mengkaji sesak

penyebab

yang

dialami

pasien

nyaman

mengajarkan relaksasi

kali/menit, nafas dangkal, irama

3. Memberikan yang

pernapasan 25

posisi dan teknik

reguler, tidak retraksi otot dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, TD: 140/90 mmHg, FN: 106 kali/menit, S: 38,1oC A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan


FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Recommend Documents