Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA. (Format pengkajian awal)

Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA (Format pengkajian awal) Disusun oleh: Intansari Nurjannah Staff Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Gadjah Mada Pengkajian data demografi (menyesuaikan dengan format di setiap rumah sakit) A. Identifikasi Kamar/ruang : Tanggal Pengkajian : TGL Masuk RS : Waktu Pengkajian : No Rekam Medis : Nama inisial klien : Umur : Alamat : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : B. Data Medik I. Dikirim oleh : o UGD o Dokter praktik II. Diagnosa Medis : - Saat masuk :………… - Saat pengkajian :………… C.

Riwayat Kesehatan Sekarang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

D.

Keluhan Utama saat pengkajian ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

A. Pengkajian tanda vital ISDA Halaman 3-6

B. Pengkajian Keamanan ISDA Halaman 7-8 Keterangan: TT = Tidak terkaji

Tekanan darah Denyut nadi/kualitas Pernafasan/kualitas Suhu tubuh Berat Badan

: …………………… mm Hg : ………………….. x/mnt ……………………… : ………………….. : ………………….. : …………………..kg

Tingkat kesadaran : …………………… Adakah cedera? Lokasi cedera : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. Adakah luka? Lokasi luka : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. Adakah patah tulang? Lokasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. Adakah luka bakar? Lokasi, % : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. Adakah perdarahan? Lokasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. Allergi jika ada (obat, lateks,dll) : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………….. Adakah penurunan kemampuan motorik/koordinasi otot? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien memakai alat bantu (berjalan, melihat, gigi palsu, dll)? Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……………………………….. Adakah masalah dalam hal keseimbangan?: Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah terdapat tanda-tanda awal dehidrasi Pusing kepala Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa lelah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mulut/bibir/mata kering Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Warna Urine gelap Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah klien mengalami masalah sensori Masalah pendengaran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Disfungsi sensori Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penurunan sensasi penciuman Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penurunan sensari Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Data lanjutan dan dignose keperawatan yang ditegakkan: ……………………………………………………..


C. Pengkajian situasi khusus ISDA Halaman 9

D. Pengkajian Fungsi Tubuh

Adakah klien merasa lemah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah klien pingsan saat menolehkan kepala? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien kurang tidur? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah klien mengalami masalah psikologi di bawah ini? Riwayat bunuh diri? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Riwayat kekerasan pada diri sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Riwayat kekerasan pada orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Distorsi kognitif/kesulitan dalam hal emosi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah klien baru masuk ruma sakit/pindah bangsal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah akan dilakukan pembedahan? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………. Adakah klien menggunakan ventilator mekanik? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien sedang hamil? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Jika Ya, lanjutkan pengkajian khusus ibu hamil (ISDA halaman 10-12) Pengkajian sistem gastrointestinal (ISDA Halaman 13) Apakah ada masalah dalam menelan? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah ada masalah dalam rongga mulut? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ …..……….. Adakah ada masalah dengan gigi? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah masalah dengan buang air besar/defekasi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien merasa mual? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien muntah? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Jika ada ya pada salah satu masalah di atas lanjutkan pengkajian resiko GI system (ISDA halaman 13) Pengkajian sistem perkemihan (ISDA Halaman 14-15) Apakah ada masalah buang air kecil di bawah ini? Ya ⃝ Tidak ⃝ , Jika ya lanjutkan pengkajian di bawah ini Dysuria : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Frequency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Hesitancy : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Nocturia : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Retensi urin : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Urgency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Inkontinensi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Enuresis : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah mengalami gagal ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝



Adakah riwayat batu ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Jika terdapat jawaban ya untuk salah satu pengkajian di atas dapat dilanjutkan ke pengkajian lebih foks (Pengkajian sistem perkemihan ISDA halaman 15) E. Pengkajian Aktifitas, Isitrahat dan pergerakan ISDA Halaman 16

Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas Adakah klien mengalami masalah dalam pergerakan di bawah ini? Berpindah tempat Ya ⃝ Kelelahan Ya ⃝ Keterbatasan dalam pergerakan fisik Ya ⃝ Perpindahan lokasi yang tidak bertujuan dan menyebabkan klien terpapar bahaya Ya ⃝ Keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan yang berdekatan Ya ⃝ Keterbatasan dalam berjalan Ya ⃝ Keterbatasan berpindah posisi di tempat tidur Ya ⃝

Tidak ⃝ Tidak ⃝ Tidak ⃝

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝

Tidak ⃝

TT ⃝

Tidak ⃝ Tidak ⃝ Tidak ⃝

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝

Apakah klien mengalami Immobilitas (penyebab apapun) Ya ⃝ Tidak ⃝ Jika ya, lanjutkan pengkajian di bawah ini Imobilitas lebih dari 72 jam Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Keterbatasan imobilitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Melakukan perjalanan untuk periode yang lama Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Imobilitas dalam jangka waktu panjang Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengalami paralisis? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengalami kesulitan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perhatian yang berlebihan atau kurang pada sisi tertentu tubuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pengkajian aktifitas Mengikuti aktifitas/olah raga yang berlebihan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kelelahan fisik pada klien yang mengkonsumsi pengobatan neuroleptic Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Klien terlibat dalam aktifitas tertentu/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ……….. Penurunan ketertarikan pada aktifitas rekreasi atau aktifitas di waktu luang Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kebiasaan yang ditandai dengan kurangnya aktifitas fisik Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penurunan/penurunan pergerakan aktifitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝


F. Pengkajian rasa nyaman, kulit dan integritas kulit ISDA halaman 17

Pengkajian istirahat Adakah masalah istirahat di bawah ini? Kondisi peningkatan ketidakmampuan beristirahat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sleep apnea Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak mampu untuk rileks Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Memiliki masalah tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pengkajian rasa nyaman Adakah rasa nyeri dengan durasi kurang dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah rasa nyeri dengan durasi lebih dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengeluh nyeri di ekstremitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengeluh gatal Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa nyaman? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa kepuasan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan relaksasi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan penyelesaian keluhannya? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pengkajian kulit dan integritas jaringan Perubahan karakteristik kulit Warna/Sebutkan perubahannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………. Elastisitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gangguan sensasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perubahan turgor kulit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perubahan pigmentasi/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………… Edema Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah destruksi jaringan Kerusakan pada membrane mukosa/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kerusakan pada kornea Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kerusakan pada jaringan integument/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………. Kerusakan pada jaringan subkutaneous/Lokasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………. Ada lesi pada CNS Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adanya lesi pada intracerebral Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adanya lesi pada cerebral cortex Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adanya lesi pada tulang punggung Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝


Muskuloskeletal Tulang yang menonjol Gangguan neuromuscular/Sebutkan Kelemahan berat G. Pengkajian nutrisi ISDA halaman 18

Ya ⃝ Ya ⃝ Ya ⃝

Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

Apakah klien melaporkan merasa lapar Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah ada alasan untuk makan selain karena lapar? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sebutkan ……………………………….. Apakah klien memiliki pola makan teratur? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah makan adalah alat untuk merasa nyaman/ hadiah?Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah konsentrasi makan pada malam menjelang tidur Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah orang tua klien yang mengalami obesitas? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah mengkonsumsi cukup cairan dan makan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sebutkan …………………………. Apakah perilaku makan sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sebutkan …………………………. Apakah perilaku minum sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sebutkan …………………………. Apakah nafsu makan klien berlebihan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengalami penurunan nafsu makan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan nutrisi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah klien mempunyai intoleransi terhadap makanan tertentu? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sebutkan …………………………. Jika ada jawaban ‘ya’ bisa dilanjutkan pengkajian nutrisi lanjutan (ISDA halaman 18)


H. Pengkajian Kondisi Psikologis ISDA Halaman 19-20

Terkait dengan pengambilan keputusan, klien melaporkan: Tidak mampu melaksanakan pilihan tindakan/keputusannya sendiri Ketidakpastian mengenai tindakan/keputusan yang akan diambil Tidak bisa mengambil keputusan Terlambat dalam mengambil keputusan

Ya Ya Ya Ya

⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Tidak Tidak Tidak Tidak

⃝ ⃝ ⃝ ⃝

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝

Apakah klien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kegagalan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………….. Kehilangan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝………………………….. Kematian orang yang penting bagi klien Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝………………………….. Kejadian traumatic/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝………………………….. Kejadian yang penuh tekanan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………….. Kehilangan /sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝………………………….. Kehilangan terkait tubuh (Fungsi, struktur) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝………………………….. Jika ya, lanjutkan respon terhadap kehilangan terkait tubuh Menyatakan perubahan gaya hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Asyik dengan perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Asyik dengan kehilangannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Depersonalisasi kehilangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Verbalisasi persepsi yang menggambarkan penilaian penampilan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menolak memverifikasi perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Peristiwa tidak menyenangkan terkait tempat Berpindah dari rumah Dirawat di rumah sakit Kurangnya konseling sebelum meninggalkan lokasi Tinggal di setting non-tradisional (foster, grup) Remaja hidup di setting non-tradisional (tahanan)

Ya ⃝ Ya ⃝ Ya ⃝ Ya ⃝ Ya ⃝

Tidak ⃝ Tidak ⃝ Tidak ⃝ Tidak ⃝ Tidak ⃝

Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hukum Kesulitan masalah legal/hukum Mengalami masalah dengan hukum Masalah kedisiplinan

Ya ⃝ Ya ⃝ Ya ⃝

Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝


Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan kekerasan Riwayat penganiayaan seksual masa kanak-kanak Ya ⃝ Tidak Riwayat penganiayaan masak kanak-kanak Ya ⃝ Tidak Riwayat saksi kekerasan dalam rumah tangga Ya ⃝ Tidak Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan keluarga/status perkawinan Riwayat ada anggota keluarga yang bunuh diri Ya ⃝ Tidak Mengalami perceraian Ya ⃝ Tidak Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hubungan dengan orang lain Mengalami deskriminasi Ya ⃝ Tidak Tidak mampu menunjukkan perannya Ya ⃝ Tidak Menjadi korban perkosaan Ya ⃝ Tidak Terkait dengan seksualitas Ya ⃝ Tidak

⃝ TT ⃝ ⃝ TT ⃝ ⃝ TT ⃝ ⃝ TT ⃝ ⃝ TT ⃝

⃝ ⃝ ⃝ ⃝

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝

Peristiwa tidak menyenakan terkait dengan kehidupan dan perkembangan Perubahan kehidupan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menjelang ajal Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Bagaimana respon klien terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan Menilai diri negative Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menganggap tidak ada alternative lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menyatakan ‘saya tidak bisa’ Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mengkespresikan ketidakmampuan mengontrol situasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menyatakan tindakan yang dilakukan tidak akan ada dampaknya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mencederai diri tanpa mengakibatkan kondisi fatal, bertujuan menurunkan ketegangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak adekuat/tidak mampu mengatasi masalah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pemecahan masalah yang mencegah perilaku adaptif Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penyalahgunaan zat kimia Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mengingkari masalah/kelemahan dengan merasionalisasi kegagalan Waham kebesaran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Proyeksi – menyalahkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mentertawakan dengan sikap bermusuhan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

I.

Pengkajian status emosi ISDA halaman 21

Hipersensitif terhadap kritik Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Proyeksi tanggung jawab Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurang partisipasi dalam terapi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku konyol atau merasa lebih baik dari orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mengakhiri pembicaraan saat mendiskusikan kejadian yang penuh tekanan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menunda mencari bantuan kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Meminimalkan gejala Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menolak perhatian perwatan kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menangani masalah sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penurunan kemampuan untuk memelihara respon positif terhadap situasi atau krisis Penurunan ketertarikan aktifitas akademik dan vokasional Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Isolasi diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Koping maladaptive (penggunaan obat, kekerasan) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Respon positive terhadap situasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sebutkan …………………… Marah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kecewa Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Cemas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Iritabel Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Takut Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Bingung Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Bosan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sedih Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa tertekan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Frustrasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa bersalah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tertekan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ketidakpastian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Rasa senang Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Cinta Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kepuasan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Memaafkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kebebasan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ketidaksabaran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ketegangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝


Keraguan terhadap diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kegagalan untuk mencapai sensasi mengontrol Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Keputusasaan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Bermusuhan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak memiliki control Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ekspresi kurang keberanian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurangnya arti dalam hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurang merasa damai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa menderita Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa stress Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa harga diri rendah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

J.

Jika ada ‘ya’ di salah satu jawaban di atas, lanjutkan pengkajian menggunakan ISDA halaman 21 dan 22


K. Pengkajian kognitif dan persepsi ISDA halaman 23

Komunikasi Klien Respon terhadap komunikasi lambat Kurang komunikasi Tidak mau bicara/bicara dengan kesulitan Tidak komunikatif Ketrampilan komunikasi kurang Penggunaan ketrampilan komunikasi yang efektif Klien tampak lupa Kemampuan berpikir Sulit dalam berkonsentrasi Tampak mengalami halusinasi Pemikiran intrusive Asyik dengan pikirannya sendiri Tidak mampu melakukan introspeksi Ekspresi masalah dalam mengambil keputusan Delusi


Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝

Rencana bunuh diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pemikiran bloking Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kemampuan penyelesaian masalah Strategi pengelolaan konflik yang tidak efektif Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak mampu menyiapkan tindakan sesuai situasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Koping yang buruk Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ketidak mampuan mencari informasi perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pengelolaan diri yang tidak adekuat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kognitif terkait pengetahuan Kurang pengetahuan/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurang pendidikan mengenai keamanan/pencegahan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari terpapar pada pathogen Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Masalah terkait dengan kognitif Masalah kognitif pada penerima perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gangguan kognisi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Learning disability Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Attention deficit disorganization Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Decreased intellectual functioning Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

L. Pengkajian nilai, pandangan spiritual dan relijius ISDA halaman 24

Persepsi terhadap diri Tidak mampu memeliharan integrasi& persepsi diri yang lengkap Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Harapan sesuai perkembangan yang tidak tepat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kesulitan dalam mempersepsikan realitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Persepsi yang tidak realistic dari kejadian dan kompetensi diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perubahan persepsi terkait dengan per Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pola persepsi atau ide tentang diri yang sukup untuk kesejahteraan dan dapat ditingkatkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kesulitan menaati aturan kepercayaan dan ritual Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ekspresi tertekan secara emosi karena terpisah dari komunitasnya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Eskpresi kebutuhan tersambung kembali dengan pola kepercayaan dan kebiasaan sebelumnya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mempertanyakan pola kepercayaan/kebiasaan relijius Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gaya hidup ketergantungan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝


Perilaku tidak konsisten dengan nilai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mempertanyakan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal, nilai personal pada saat mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝

M. Pengkajian perilaku ISDA halaman 24

Untuk diagnosa resiko terkait dengan religiosity dapat dilihat di halaman 24 buku ISDA Perilaku perawatan diri Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: mandi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: berpakaian/berdandan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: makan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri: toileting Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gangguan meakukan aktiftas perawatan diri sesuai usianya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak adekuatnya kebersihan mulut Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kegagalan memelihara standard kesehatan dan kesejahteraan yang diterima social Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku menghindar Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku terkait dengan terapi/perawatan kesehatan Tidak patuh pada aktifitas kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Memenuhi kebutuhan tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gagal melakukan penanganan pada kehidupan sehari hari Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Melaporkan kesulitan dengan pengobatan yang diresepkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurangnya keterlibatan dalam perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menolak minum obat, mengabaikan instruksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gagal mengambil tindakan untuk mencegah masalah kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Meminimalkan perubahan status kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penerimaan status kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola dan atau mencari pertolongan untuk memelihara Kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku bertahan pada saat diberikan solusi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku tidak patuh Perilaku menunjukkan kegagalan untuk patuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Gagal memenuhi janji Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku merusak/Sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………… Perilaku aneh/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………… Perilaku berlebihan/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ ………………………………… Perilaku terkait dengan orang lain


Tidak akurat dalam mengikuti instruksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kurangnya kontak mata Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Terlalu familiar dengan orang asing Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku kurangnya ekspresi ketertarikan dalam meningkatkan perilaku sehat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku terlibat dalam tindakan seksual Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝

N. Pengkajian seksualitas dan aspek social ISDA halaman 28

Pengkajian lanjutan diagnosa resiko untuk perilaku dapat dilihat di ISDA halaman 27 Pengkajian seksualitas Adanya perubahan fungsi seksualitas Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Sexual promiscuity (perilaku seks bebas) Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Eskpresi perhatian terhadap seskuaslitas diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pengkajian aspek sosial Disfungsi dalam interaksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penurunan respon terhadap stimulus Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pertukaran social tidak adekuat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pertukaran social berlebihan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Perasaan negative saat berinteraksi dengan orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Terisolasi secara fisik maupun social Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Terpaparnya tubuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa dipermalukan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mengalami treatment yang tidak manusiawi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mengalami intrusion dari petugas kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Invasi terhadap privasi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Label stigma Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penggunaan istilah medis yang tidak di definisikan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Data berhubungan dengan orang lain Peningkatan hubungan yang positif dengan orang lain Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pola partnership yang saling menguntungkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Kesulitan membangun dan memelihara hubungan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mengekspresikan kurangnya penerimaan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Mengekspresikan ditinggalkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Merasa kesepian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menolak berinteraksi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Pula partnership yang tidak menguntungkan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan


O. Pengkajian untuk Bayi/Anak ISDA halaman 29 P. Pengkajian Caregiver/pemberi perawatan ISDA halaman 30 Q. Pengkajian keluarga ISDA halaman 31

satu dengan yang lain Permasalahan terkait dengan peran Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Ketidakadekuatan kompetensi peran Role ambivalence Kebingungan peran Konflik peran Pengingkaran peran Role dissociative Peran yang berlebihan Ketegangan peran Jika klien usia bayi/anak – ISDA halaman 29

Ya ⃝

Tidak ⃝

TT ⃝

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝ TT ⃝

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝

⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝


Apakah orang yang memberikan perawatan di rumah megnelami kesulitan dalam memberikan perawatan untuk klien? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝


Adakah riwayat keluarga T erganggunya kehidupan keluarga Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Riwayat keluarga merusak diri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Penyalahgunaan alcohol Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah perubahan hubungan/fungsi dalam keluarga karena ada salah satu anggota keluarga yang sakit? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah dukungan keluarga/teman pada klien yang sakit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah program treatment dapat diintegrasikan dalam keluarga? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Fungsi pola asuh dalam keluarga Menciptakan, memelihara lingkungan yang mendukung pertumbuhan dan perkembangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Status orang tua ……………… Pengetahuan orang tua …………….. Apakah orang tua lebih menyukai menghukum secara fisik? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah terdapat harapan yang tidak realistic terhadap anak? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah ada ketidakmampuan merespon tanda-tanda pada bayi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝


Apakah orang tua memiliki ketrampilan komunikasi yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah orang tua memilliki model peran pengasuhan yang buruk? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah orang tua kurang menghargai pengasuhan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ APakah orang tua kurang memiliki model pola pengasuhan? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Apakah keluarga berperan sebagai pemberi perawatan? (Lihat ISDA halaman 31) R. Pengkajian Dukungan Apakah klien memiliki dukungan social yang cukup? Ya ⃝ social/sumber Apakah klien memiliki dukungan financial yang cukup? Ya ⃝ ISDA halaman 32 Apakah klien mampu mengakses sumber daya yang ada? Ya ⃝ Apakah klien memiliki transportasi? Ya ⃝ Apakah klien pakaian klien mencukupi kebutuhan berpakaian klien? Ya ⃝ Apakah privasi klien terpelihara? Ya ⃝ S. Pengkajian penyakit Diagnosa medis: …………………………… ISDA halaman 35

T. Pengkajian prosedur ISDA halaman 42

U. Pengobatan ISDA halaman 45

V. Hasil laboratorium ISDA halaman 48

Prosedur perawatan/medis yang dilakukan terhadap klien: …………………….. …………………….. ……………………. Pengobatan yang diberikan pada klien: ……………………… …………………….. …………………….. Hasil laboratorium ……………………… …………………….. ……………………..

Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝


Data lanjutan dan dignose keperawatan yang ditegakkan: …………………………………………………….. Data lanjutan dan dignose keperawatan yang ditegakkan: …………………………………………………….. Data lanjutan dan dignose keperawatan yang ditegakkan: …………………………………………………….. Data lanjutan dan dignose keperawatan yang ditegakkan: ……………………………………………………..

Referensi: Herdman, T., H (Ed.). (2012). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2012 - 2014: Oxford: Wiley-Blackwell. Nurjannah, I. (2013). ISDA Intan's Screening Diagnoses Assessment Retrieved 20 August, 2013, from http://www.nursediscovery.com/publication-2/

Bagi yang ingin mencitase material ini menggunakan APA style caranya adalah sebagai berikut:

Nurjannah, I. (2014). ‘Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA (Format pengkajian awal)’ Retrieved tanggal Bulan, tahun, from http://www.isdafoundation.org/format-isda

Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA. (Format pengkajian awal)

Recommend Documents