Lampiran 1
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.
BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny.R
Jenis Kelamin
: perempuan
Umur
: 33 Tahun
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Simalungun kec.Huta Raja
Tanggal Masuk RS
: 15 Juni 2013
No. Register
: 00.56.33.19
Ruangan/kamar
: Rindu A4 / III2
Golongan Darah
:
Tanggal Pengkajian
: 17 Juni 2013
Tanggal Operasi
:-
Diagnosis Medis
: Stroke iskemik
II. KELUHAN UTAMA : Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir sedikit miring ke kanan dan lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa Penyebabnya : Pasien mengalami lemah lengan dan tungkai kanan, bibir miring ke kanan dan lidah kaku secara tiba-tiba 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada saat istirahat. 20 Universitas Sumatera Utara
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
:
Pasien dibawa ke rumah sakit H.Adam Malik oleh keluarga. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Pasien merasakn nyeri dibagian kepalanya. 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak lemah namun masih sadar. C. Region 1. Dimana lokasinya Tidak ada lokasi nyeri 2. Apakah menyebar Tidak. D. Severity Akibat penyakit yang diderita pasien, pasien mengalami gangguan terhadap aktivitasnya. E. Time Pasien mengatakan pasien merasakn sakit kepala sekitak 5 detik.
IV.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril. C. Pernah dirawat/dioperasi Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. D. Lama dirawat E. Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. F. Imunisasi -
21 Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (-) B. Saudara kandung Pasien anak ke 4 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi (-) Penyakit keturunann yang ada Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. C. Anggota keluarga yang meninggal Orang tua pasien. D. Penyebab meninggal Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.
B. Konsep Diri 1. Gambaran diri
: Pasien dapat menerima gambaran dirinya.
2. Ideal diri
: Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas kembali.
3. Harga diri
: Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya.
4. Peran diri
: Peran pasien sebagai ibu dan istri berubah akibat proses penyakitnya
5. Identitas
: Pasien merupakan seorang ibu di keluarganya.
C. Keadaan emosi Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti : Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya. 22 Universitas Sumatera Utara
2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien. 3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III2 Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan. 2. Kegiatan ibadah : Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.
VII.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum Pasien sadar dan tampak lemah. B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh
: 37oc
2. Tekanan darah
: 130/80 mmHg
3. Nadi
: 88 x/menit
4. Pernafasan
: 24 x/menit
5. Skala nyeri
:0
6. TB
: 160 cm
7. BB
: 60kg 23 Universitas Sumatera Utara
C. Pemeriksaan head to Toe 1. Kepala dan rambut − Bentuk
: Simetris
− Ubun-ubun
: Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
− Kulit kepala
: Bersih.
2. Rambut −
Penyebaran dan keadaan rambut
: Warna rambut hitam.
−
Bau
: Tidak ada bau tidak sedap.
−
Warna kulit
: Putih kecoklatan.
3. Wajah − Warna kulit
: Kecoklatan
− Struktur wajah
: Bentuk wajah oval, simetris.
4. Mata −
Kelengkapan dan kesimetrisan
: Kedua
mata
lengkap
dan
keduanya simetris, pergerakan bola mata normal −
Palpebra
: Normal
dan
tidak
ada
pembengkakan −
Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva
tidak
anemis,
Sklera tidak ikterik. −
Pupil
: Isokor kanan dan kiri masingmasing 3mm
−
Cornea dan iris
: Kornea
bening.refleks
terhadap cahaya(+) −
Visus
: Tidak dikaji.
−
Tekanan bola mata
: Tidak dikaji.
5. Hidung −
Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Normal, simetris, tidak ada kelainan
−
Lubang hidung
: Normal, simetris, tidak ada polip.
−
Cuping hidung
: Tidak ada pernafasan cuping hidung. 24 Universitas Sumatera Utara
6. Telinga −
Bentuk telinga
: Bentuk daun telinga normal, simetris,
−
Ukuran telinga
: Normal
−
Lubang telinga
: tidak ada serumen
maupun
cairan. −
Ketajaman pendengaran
: Normal dan dapat mendengar dengan baik.
7. Mulut dan faring −
Keadaan bibir
: Mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada tanda sianosis.
−
Keadaan gusi dan gigi
: Gigi
kurang
berwarna
bersih,
pink,
tidak
gusi ada
pendarahan pada gusi. −
Keadaan lidah
: Saat dijulurkan lidah deviasi ke kanan
−
Orofaring
: Normal
8. Leher −
Trachea
: Normal,
tidak
ada
massa
ataupun nyeri tekan. −
Thyroid
: Tidak
ada
pembengkakan
kelenjar thyroid. −
Suara
: Suara tidak jelas, ada gangguan komunikasi
−
Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
−
Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur.
−
Denyut nadi karotis
: Teraba, kuat, teratur.
9. Pemeriksaan integument −
Kebersihan
: Bersih,
−
Kehangantan
: Hangat, suhu permukaan kulit 37oc 25 Universitas Sumatera Utara
−
Warna
: Kecoklatan
−
Turgor
: Ringan (kembali < 2 detik).
−
Kelembapan
: Lembab.
−
Kelainan pada kulit
: Tidak ada kelainan pada kulit.
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak −
Ukuran dan bentuk
: Tidak dikaji.
−
Warna payudara dan aerola
: Tidak dikaji.
−
Kondisi payudara dan putting
: Tidak dikaji.
−
Produksi ASI
: Tidak dikaji.
−
Aksila dan klafikula
: Tidak dikaji.
11. Pemeriksaan thorak/dada −
Inspeksi thorak
: Normal
−
Pernafasan
: Frekuensi
nafas
24
x/menit,irama teratur −
Tanda kesulitan bernafas
: tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas.
12. Pemeriksaan paru −
Palpasi getaran suara
: Normal
dan
getaran
suara
teraba. −
Perkusi
: Resonan.
−
Auskultasi
: Suara nafas ronchi (-), suara ucapan
kurang
jelas,
suara
tambahan tidak ada. 13. Pemeriksaan jantung −
Inpeksi
: Tidak
ada
pembengkakan
jantung − Auskultasi
: Bunyi jantung normal Lub-Dub
− Perkusi
: Dullness
− Palpasi
: Tidak ada pulsasi
26 Universitas Sumatera Utara
14. Pemeriksaan abdomen −
Inspeksi
: Bentuk
simetris,
cekung,
terlihat
pulsasi
aorta
abdominalis. −
Auskultasi
: Bunyi peristaltik usus 7 x/menit
−
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau
teraba massa
abnormal, tidak asites, tidak ada pembengkakan hepar. 15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genitalia
: Tidak dikaji
− Anus dan perineum
: Tidak dikaji
16.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot
simetris,
sianosis
tidak
pada
ada
perifer
ekstremitas , kekuatan otot 0, tidak ada edema. 17. Fungsi neurologi : GCS =10 E=4 M=1 V=5 Nervus cranialis : N. I (olfaktorius)
: pasien
memiliki
penciuman
yang baik N.II (optikus)
: pasien
memiliki
penglihatan
yang baik. N.III (okulomotorius)
: pasien
dapat
menggerakkan
kelopak mata ke atas, pupil isokor N.IV (trochlearis)
: pasien
dapat
menggerakkan
mata ke bawah dan ke dalam. N.V (trigeminus)
: pasien dapat membuka dan menutup
mulut,
dapat
mengunyah tetapi tidak dapat maksimal. 27 Universitas Sumatera Utara
N.VI (abducent)
: pasien
dapat
menggerakkan
mata ke lateral. N.VII (facialis)
: sudut mulut pasien tertarik ke kanan.
N.VIII (vestibulocochlearis)
: pasien memiliki pendengaran yang normal.
N.IX (glosofaringeus)
: pasien dapat merasa dengan baik.
N.X (Vagus)
: rileks kurang menelan pasien baik.
N.XI (accesorius)
: pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan dengan baik.
N.XII (hipoglosus)
: pasien menjulurkan lidah, lidah deviasi ke kanan.
18. Fungsi motorik : Pasien tidak dapat berjalan dengan baik. Derajat kekuatan motorik ekstremitas kanan atas dan kanan bawah 0 (otot sama sekali tidak mampu bergerak) kekuatan otot dinilai dri 0-5, sementra ekstremitas yang lain masih berfungsi dengan baik dengan kekatan otot 5 ( kekuatan masih utuh). 19. Fungsi sensorik: Di bagian tungkai kanan dan kaki kanan pasien tidak dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran.
VIII.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola Makan dan Minum − Frekuensi makan sehari
: 3 x/hari
− Nafsu/selera makan
: Selera makan pasien berkurang
− Nyeri ulu hati
: Tidak ada nyeri ulu hati
− Alergi
: Tidak ada riwayat alergi
− Mual dan muntah
: Pasien tidak ada merasa mual dan muntah
− Waktu pemberian makan
: Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari 28 Universitas Sumatera Utara
pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB − Jumlah dan jenis makan
: 1 porsi dan menu biasa
− Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena R.Sol 20 tetes/menit. − Masalah makan dan muinum
: Pasien tidak mamapu mengunyah secara maksimal.
2. Perawatan Diri/Personal Hygiene − Kebersihan tubuh
: Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.
− Kebersihan gigi dan mulut
: Mulut dan gigi pasien bersih, pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.
−
Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga.
3. Pola Kegiatan/Aktifitas Kegiatan
Mandiri
Sebahagian
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Total
Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya.
29 Universitas Sumatera Utara
4. Pola Eliminasi BAB − Pola BAB
: Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di kamar mandi.
− Karakter feses
: Konsistensi semi padat.
− Riwayat perdarahan
: Tidak pernah
− BAB terakhir
: Sehari sebelum tanggal pengkajian (16 Juni 2013)
− Diare
: Sedang tidak diare
− Penggunaan laktasif
: tidak ada penggunaan laktasif.
BAK −
Pola BAK
: Pasien mengguanakn pispot.
−
Karakter urin
: Berwarna kuning, cair, berbau khas.
−
Nyeri saat BAKaq
: Tidak ada nyeri saat BAK
−
Penggunaan diuretic
: Tidak ada penggunaan diuretic.
−
Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih
: Tidak ada riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih.
30 Universitas Sumatera Utara
Lempira 2
ANALISA DATA Tabel 2.3 Analisa Data
No
Data
Masalah keperawatan
1.
Data Subjektif:
Gangguan mobilitas fisik
Pasien mengatakan tangan kanan dan kaki
kanan
lemah,
sulit
untuk
digerakkan. Data Objektif : - Derajat kekuatan otot ekstremitas kanan bawah dan atas 0 (sama sekali tidak mampu bergerak). - Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmHg HR: 88x/i RR: 24x/i T : 37ºC - terdapat gangguan pada nervus : N.V (trigeminus): pasien dapat membuka
dan
menutup
mulut,tetapi tidak maksimal. - N.VII (facialis) : sudut mulut pasien tertarik ke kliri. - N.XI (accesorius) : pasien tidak dpt mengangkat bahu kanan dengan baik.
31 Universitas Sumatera Utara
2.
Data Subjektif:
Gangguan komunikasi verbal
Pasien mengatakn agak kesulitan berbicara akibat dari strokenya.
Data objektif: Pasien tampak keseringan diam. Karena
fungsi
N.VII
(facialis)
terganggu. 3.
Data Subjektif:
Gangguan pemenuhan ADL
Pasien mengatakan lemah dan susah untuk beraktivitas Data Objektif: − Kebutuhan ADL (makan, minum, BAB/BAK, mandi, ganti pakaian dibantu
oleh
perawat
dan
keluarga. − Klien tampak lemas.
− Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmHg HR: 88x/i RR: 24x/i T : 37ºC − N.XI( accesorius) :pasien tidak dapat mengangkat bahu sebelah kanan dengan baik
32 Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Catatan Perkembangan Tabel 2.4 catatan perkembangan
Hari/
No.
Tanggal
Dx
Senin, 17
1.
juni 2013
jam
Implementasi keperawatan
Evaluasi (SOAP)
20.00- - melakukan pengkajian data pasien.
S ; pasien tampak lemah.
08.00
- mengukur vital sign.
O : TD: 130/80 mmHg
WIB
-memberikan ijeksi citocolin 1mg/12
RR: 24x/i
jam.
HR: 88x/i T: 37ºC A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan.
2.
- mengkaji tepe/derajat disfungsi
S:-
komunikasi (seperti memahami
O:
pembicaraan.
− Pasien
- bebicara kepada pasien secara
berbicara
perlahan.
perlahan. − Pasien
dapat
dapat
mengucapkan kata-kata sederhana. A
:
masalah
teratasi
sebagian P : intervensi dilanjutkan.
3
- memnbantu pasien memenuhi ADL (BAK). -membant pasien memenuhi ADL (mandi).
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi).
33 Universitas Sumatera Utara
O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi. A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan. selasa, 18
1.
juni 2013
20.00- - mengukur vital sign
S : pasien mengatakan
08.00
TD: 130/80 mmHg
lemah lenagn kanan dan
WIB
RR: 24x/i
tungkai kanan berkurang.
HR: 88x/i
O : TD: 130/80 mmHg RR: 24x/i
T: 37ºC - memberikan injeksi citocolin
HR: 88x/i
1mg/12 jam. -mengubah posisi pasien tiap @ jam
T: 37ºC A : masalah belum teratasi sebagian
sekali. - mengajarkan latihan ROM pasif.
P : intervensi dilanjutkan.
- berbicara dengan pasien secara
S : keluarga pasien
perlahan.
mengatakan pasien sulit
-menganjurkan keluarga untuk tetap
untuk bicara.
berkomunikasi dengan pasien.
O : pasien terdengar putus-
- mengantisipasi setiap kebutuhan
putus dalam berbicara.
pasien saat berkomunikasi.
A : masalah belum teratasi
2.
P : intervensi dilanjutkan.
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak 3.
-membantu pasien menuhi ADL
dapt memenuhi ADL ( BAK,
(BAK)
mandi).
- membantu pasien memenuhi
O : personal hygiene pasien
kebutuhan ADL ( mandi).
tidak terpenuhi.
-melibatkn keluarga pasien dalam
A : masalah blum teratasi
pemenuhan ADL.
P : intervensi dilnjutkan.
34 Universitas Sumatera Utara
Rabu, 19
1.
juni 2013
20.00- - mengkaji kemampuan pasien
S : pasien mengatakan
08.00
tentang mobiliosasi (meminta pasien
belum dapat menggerakkan
Wib
menggerakkan tangannya).
tangannya sendirian.
-melatih ROM pasif.
O : pasien tamapak ingin
-mengubah posisi pasien setiap 2
sekali menggerakkan tangan
jam sekali.
nya A : masalah belum teratasi P : intervensi dilnjutkn.
2.
- melati pasein berkominikasi dengan
S:-
pasien secara perlahan.
O:
-mengevaluasi respon pasien dengan
− Pasien
komunikasi perlahan
dapat
berbicara perlahan. − Pasien
dapat
mengucapkan kata-kata sederhana. A
:
masalah
teratasi
sebagian P : intervensi dilanjutkan.
3.
-Membantu kebutuhan ADL pasien (BAK). - memenuhi kebutuhan ADL pasien ( mandi).
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapt memenuhi ADL ( BAK, mandi). O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi. A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan.
35 Universitas Sumatera Utara
Kamis, 20
1.
juni 2013
14.00- - mengkaji status kekuatan otot
S : pasien masih kelihatan
20.00
lengan atas dan tungkai bawad
lemah
Wib
dengan cara mengangkat kaki dan
O : Derajat kekuatan
tagan pasien.
motorik ekstremitas kanan
- mengukur TTV
atas dan kanan bawah 0
-mengontrol keluarga dalam
(otot sama sekali tidak
memberikan latihan ROM pasif pada
mampu bergerak) kekuatan
pasien.
otot dinilai dri 0-5. A : masalah belum teratasi P : intervensi dihentikan.
2.
- Berkomunikasi dengan pasien
S : pasien mengatak sudah
secara perlahan untuk melatih
tidak sulit lagi bebicara.
komunikasi pasien.
O : pasien tnpak senang
- menganjurkan keluarga untuk tetap
A : masalah teratasi
berkomunikasi dengan pasien.
sebagian P : intervensi dihentikan.
3.
Membantu pasien dalam
S : keluarga pasien
pemenuhan ADL (makan)
mengatakan pasien tidak
- membantu klien dalam pemenuhan
dapt memenuhi ADL (
ADL (BAK)
makan secaramandiri). O : personal hygiene pasien tidak terpenuhi. A : masalah blum teratasi P : intervensi dilnjutkan.
36 Universitas Sumatera Utara
