FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 64 tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Desa Parsombaan Padang Lawas Kab/kodya Padang Lawas Utara, Prop. Sumatera Utara

II.

Tanggal Masuk RS

: 23-05-2014

No. Register

:00.92.68.06

Ruangan/kamar

: Tulip 2/ kamar 609

Golongan Darah

:O

Tanggal Pengkajian

: 03-06-2014

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Neprolitiasis

KELUHAN UTAMA

:

Pasien mengalami nyeri pada abdomen sinstra region hipokondira sinistra, hal ini dialami pasien kurang lebih selama 1 bulan. Nyeri bersifat hilang timbul dan terkadang nyeri akan terasa sakit sampai menjalar ke pinggang sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk, namun pasien mengatakan bila sedang BAK tidak merasa nyeri dan warna air seni pasien tidak kuning pekat, masih seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami masuk angin sehingga perut seperti ada yang menekan-nekan, maka pasien merasa tidak nyaman.

23 Universitas Sumatera Utara

III.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya

:

Nyeri yang dialami pasien disebabkan karena adanya batu pada ginjal. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

:

Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan ialah istirahat bila merasakan nyeri yang sangat hebat atau memijit bagian tubuh yang terasa nyeri. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Nyeri yang dialami pasien seperti ditusuk-tusuk 2. Bagaimana dilihat Pada saat dilakukan pengkajian, pasien tampak baik dan tidak terlihat meringis seperti merasa kesakitan C. Region 1. Dimana lokasinya Lokasi nyeri terdapat pada abdomen sinistra region hipokondria kiri 2. Apakah menyebar Pasien mengatakan bila pasien mengalami nyeri yang sangat hebat akan menyebar sampai ke pinggang sebelah kiri. D. Severity Skala nyeri yang dialami oleh pasien ialah 3, yaitu skala nyeri ringan E. Time Pada saat-saat tertentu, pasien akan mengalami nyeri yang sangat hebat sehingga menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri dan durasi nyeri yang dialami oleh pasien 5-10 menit.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Pasien pernah mengalami sesak napas karena dulu sering merokok, dan terkadang sesak akan kambuh bila pasien melakukan aktivitas yang berat atau melakukan perjalanan yang jauh dan sesak akan mereda bila pasien beristirahat.


B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Pasien berobat pada bidan atau mantri yang ada dikampung C. Pernah dirawat/ dioperasi Pasien tidak pernah dirawat atau dilakukan operasi D. Lama dirawat E. Alergi Pasien memiliki alergi terhadap makanan yang mengandung tinggi protein dan lemak serta pengawet seperti telur, daging, dan mie. Hal ini ditandai dengan bila pasien mengalami luka pada tubuh luka akan lama sembuh dan semakin membesar apabila pasien mengkonsumsi makanan yang dapat mengakibatkan alergi. F. Imunisasi Tidak ada dilakukan imunisasi

V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Pasien mengatakan bahwa orang tua tidak memiliki riwayat penyakit keturunan B. Saudara kandung Saudara kandung pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius dan semua masih hidup. C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan bahwa orang tua sudah meninggal F. Penyebab meninggal Penyebab orang tua meninggal ialah usia yang sudah tua


VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan bahwa penyakit yang pada saat ini dialami tidak terlalu membuatnya khawatir, namun pasien sedikit cemas karena akan dilakukan operasi pada ginjal pasien, pasien cemas bila anastesi operasi yang dilakukan dapat mengganggu fungsi organ tubuh yang lain, sehingga untuk sementara waktu pasien menunda jadwal dilakukannya operasi, pasien juga mengatakan agar pasien berobat jalan saja dan meminta agar pasien pulang. B. Konsep Diri: -

Gambaran Diri

: Tn. M menerima keadaan tubuhnya dengan baik

-

Ideal Diri

: Tn. M ingin segera sembuh agar bisa cepat dari

rumah sakit karena merasa sudah terlalu lama berada di rumah sakit -

Harga Diri

: Tn. M memiliki rasa percaya diri yang baik dan

berpenampilan rapi -

Peran Diri

: Pasien berperan sebagai seorang ayah dan suami

-

Identitas

: Tn. M sebagai suami dan kepala keluarga

C. Keadaan emosi

: Keadaan emosi pasien sedikit gelisah, namum

Pasien masih mampu berinteraksi dengan baik dengan pasien yang lain maupun dengan perawat. D. Hubungan sosial -

:

Orang yang berarti

:

Hubungan pasien dengan istri ataupun anak terlihat baik, komunikasi yang dilakukan juga berjalan dengan baik -

Hubungan dengan keluarga

:

Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik-baik saja -

Hubungan dengan orang lain

:

Hubungan pasien dengan pasien yang lain atau keluarga pasien yang sekamar dengan pasien terlihat baik. -

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada hambatan yang terjadi pada pasien bila melakukan komunikasi dengan orang lain.


E. Spiritual: -

Nilai dan keyakinan

: Pasien memiliki nilai dan keyakinan yang

baik, hal ini tampak pada saat dilakukan interaksi pasien mengatakan bahwa semua diserahkan pada Tuhan dan pasien dulu sedikit mengalami gangguan beribadah karena pasien di infuse, namun sekarang pasien sudah bisa melakukan ibadah sebagaimana mestinya -

Kegiatan ibadah

: Pasien mengatakan melakukan ibadah

setiap hari dengan melakukan sholat.

VII. STATUS MENTAL -

Tingkat kesadaran: orientasi

-

Penampilan

: Rapi

-

Pembicaraan

: Lambat

-

Alam perasaan

: Lesu dan sedikit putus asa

-

Afek

: Datar

-

Interaksi selama wawancara 1. Kooperatif dan melakukan kontak 2.

-

mata dengan perawat

Proses piker

: Proses berpikir baik dan mengambil keputusan

dengan dipikirkan terlebih dahulu -

Memori Pasien tidak memiliki gangguan daya ingat, baik daya ingat pendek maupun daya ingat jangka panjang, dibuktikan dengan pasien memberitahukan hal-hal yang pernah terjadi selama hidupnya, pada saat dilakukan pengakjian ataupun wawancara.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan umum pasien terlihat baik, namun terkadang pasien mengalami sesak bila diajak bebicara terlalu lama, nyeri yang dialami pasien masih dirasakan walaupun tidak terlalu berat, pasien juga masih tampak cemas dan gelisah karena pada saat tidur siang pasien sering terbangun dan tampak tidak tenang saat tidur.


B. Tanda-tanda vital -

Suhu tubuh

: 37,50 C

-

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

-

Nadi

: 85x/ menit

-

Pernafasan

: 24x/ menit

-

Skala nyeri

:3

-

TB

: 165 cm

-

BB

: 70kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut -

Bentuk

: bentuk kepala simetris dan tidak terlihat adanya

luka ataupun benjolan pada kepala -

Ubun-ubun

: tidak ada benjolan pada ubun-ubun kepala

-

Kulit kepala

: kulit kepala pasien bersih

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut

: rambut tumbuh merata

berwarna hitam dan sebagian sudah berwarna putih, rambut pendek serta tidak ada ketombe -

Bau

: rambut bersih dan dan

tidak ada bau pada rambut -

Warna kulit

: warna kulit rambut putih

Wajah -

Warna kulit

: warna kulit sawo matang dan tidak terdapat

sianosis pada wajah -

Struktur wajah : struktur wajah simetris, tidak ada cedera pada wajah

Mata -

Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata simetris dan lengkap

serta tidak terdapat kerusakan pada mata -

Palpebra

: palpebra normal dan tidak

terdapat edema, berwarna merah dan lembab


-

Konjungtiva dan sclera

: konjungtiva berwarna

merah tidak anemis, sclera tidak ikterik dan berwarna putih, dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan -

Pupil

: pupil akan mengecil bila

diberikan rangsangan cahaya -

Cornea dan iris

: cornea bulat merata dan

iris berwarna coklat dan iris simetris berbatas jelas -

Visus

: tidak dilakukan

pemeriksaan -

Tekanan bola mata

: tidak dilakukan

pemeriksaan Hidung -

Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang hidung tepat ditengah dan posisi septum nasi terlihat simetris

-

Lubang hidung: lubang hidung lengkap, normal, bersih, tidak ada sumbatan dan tidak ada cedera

-

Cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung pada pasien.

Telinga -

Bentuk telinga

: bentuk daun telinga simetris,

normal dan telinga lengkap -

Ukuran telinga

: ukuran telinga pasien simetris

kanan kiri -

Lubang telinga

: lubang telinga pasien lengkap dan

bersih -

Ketajaman pendengaran

: baik

Mulut dan faring -

Keadaan bibir: tidak ada luka pada bibir dan sedikit hitam

-

Keadaan gusi dan gigi: gigi bersih dan sehat dan gusi berwarna pink serta normal

-

Keadaan lidah: lidah bersih, tidak ada jamur dan tidak ada luka pada lidah ataupun peradangan yang terjadi


-

Orofaring: tidak dilakukan pemeriksaan

Leher -

Posisi trachea: posisi trachea medial dan normal

-

Thyroid: tidak ada pembesaran kelejar tiroid pada leher pasien

-

Suara: suara pasien jelas terdengan dan tidak ada gangguan pada suara

-

Kelenjar limfe: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfa

-

Vena jugularis: pada vena jugularis tidak ada distensi

-

Denyut nadi karotis: denyut nadi karotis pada leher pasien teraba pada saat diraba

Pemeriksaan integument -

Kebersihan

: kulit pasien bersih dan tampak keriput

-

Kehangatan

: kulit pasien hangat

-

Warna

: warna kulit sawo matang

-

Turgor

: turgor kulit kembala dalam 2 detik

-

Kelembaban

: kulit pasien lembab

-

Kelainan pada kulit

: tidak ada kelainan pada kulit pasien

Pemeriksaan thoraks/dada -

Inspeksi thoraks normal serta tidak ada sianosis pada paru

-

Pernafasan 20 kali/menit dan tidak ada kesulitan bernapas

-

Auskultasi tidak ada suara tambahan pada paru.

Pemeriksaan jantung -

Inspeksi

: tidak terdapat sianosis, tampak denyut jantung

intercosta 4,5,6 -

Palpasi

; pulsasi teraba

-

Perkusi

: suara dullness

-

Auskultasi

: bunyi jantung 1 dan 2 normal


Pemeriksaan Abdomen -

Inspeksi (bentuk, benjolan)

: bentuknya simetris dan tidak

terdapat benjolan -

Auskultasi

: peristaltik ada

-

Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien)

:

tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada benjolan maupun ascites -

Perkusi (suara abdomen)

:

-

Pada ibu nifas (involusi uteri, TFU, lokasi uterus, kontraksi)

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya -

Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)

: normal

-

Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak ada kelainan pada anus

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): ekstremitas atas dan bawah simetris dan tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis): tidak ada gangguan pada nervus Fungsi motorik: fungsi motorik masih terlihat baik dan pasien masih masih bisa berjalan sendiri Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran): pasien masih bisa membedakan sentuhan dan tajam tumpul suatu benda Reflex (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar): tidak gangguan.

IX.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.

Pola makan dan minum -

Frekuensi makan/hari

: 3x sehari (pagi, siang, dan sore)

-

Nafsu/selara makan

: nafsu makan pasien baik, pasien

menghabiskan makanan yang diberikan


-

Nyeri ulu hati

: tidak ada nyeri ulu hati

-

Alergi

: alergi pada daging, telur, dan

indomie -

Mual dan muntah

: tidak ada mual muntah

-

Waktu pemberian makan

: pagi, siang, sore

-

Jumlah dan jenis makan

: 1 porsi setiap makan ( nasi, ikan,

sayur, dan buah) -

Waktu pemberian cairan/minum : pasien minum setelah selesai makan dan bila merasa haus

-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah); tidak ada kesulitan menelan dan menguyah

II.

Perawatan diri/personal hygiene -

Kebersihan tubuh

: pasien membersihkan diri setiap

hari -

Kebersihan gigi dan mulut

: mulut dan gigi pasien tampak

bersih -

Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan kuku tangan pasien pendek dan bersih

III.

Pola kegiatan/Aktivitas -

Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total Pasien melakukan aktivitas untuk mandi, makan, eliminasi, ganti dan pakaian secara mandiri

-

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama dilakukan perawatan di rumah sakit, pasien selalu melakukan sholat bila sudah tiba waktunya dan pesien melakukannya secara mandiri. Namun selama dirumah sakit pola tidur pasien terganggu, pasien akan terbangun pada malam hari bila merasakan nyeri yang sangat hebat dan pasien sering sulit lagi tidur bila sudah terbangun. Pasien juga terlihat sering mondar-mandir di depan kamar dan tampak sedang berpikir. Pasien mengatakan cemas dengan proses pembedahan yang akan dilakukan.


IV.

Pola eliminasi 1. BAB -

Pola BAB

: 1x sehari

-

Karakter feses

: lunak

-

Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan

-

BAB terakhir

:

-

Diare

: tidak ada riwayat diare

-

Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif

2. BAK -

Pola BAK

: 5x sehari

-

Karakter urine

:kuning

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

:tidak merasa

nyeri bila sedang BAK -

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

:pada saat ini

pasien mengalami batu ginjal dan akan segera dilakukan operasi -

Penggunaan diuretic

: tidak ada

penggunaan diuretik -

Upaya mengatasi masalah melakukan

operasi

dan

: pasien akan jadwal

operasi

masih

direncanakan V.

Mekanisme koping -

Adaptif a. Bicara dengan orang lain b. Mampu menyelesaikan masalah c. Teknik relaksasi d. Aktivitas konstruksi e. Olah raga

Terapi obat: Ranitidin 1 ampul/ 12 jam & ketorolac 1 ampul/ 12 jam. Pemeriksaan penunjang: USG abdomen, dengan diameter batu pada ginjal 3-4mm


Lampiran 2 ANALISA DATA NO

Data

Penyebab

Masalah Keperawatan

1

Ds: Tn. M mengatakan

Jarang minum

Gangguan rasa

bila daerah perut di

nyaman (nyeri)

sebelah kiri terasa sakit dan bila sangat sakit

Banyak melakukan aktivitas

akan menjalar sampai ke pinggang sebelah kiri dan nyeri akan hilang bila pasien memijit-mijit

Adanya penumpukan sarisari makanan pada ginjal

daerah yang nyeri, nyeri yang dirasakan pasien seperti di tusuk.

Batu di ginjal

Do: Skala nyeri 3 dari 10, dengan perhitungan rating scale numeric, yaitu nyeri ringan

Nyeri pada abdomen kiri

Kesadaran composmentis TD: 130/90 mmHg N: 85x/ menit T: 37,50C RR: 24x/menit

2

Ds: Tn. M mengatakan bila nanti dilakukan

Terjadinya penyakit

Ansietas

operasi, Tn. M takut anastesi yang diberikan akan mengganggu fungsi

Perubahan status kesehatan

organ-organ tubuh yang lain, sehingga Tn. M menunda jadwal operasi 34 Universitas Sumatera Utara

yang akan dilakukan Do: Pasien tampak

Proses pengobatan/ pembedahan

gelisah dan bila sedang tidur siang sering terbangun, pasien juga

Gelisah

sering berjalan mondarmandir di depan ruangannya seperti sedang berpikir, sering bertanya tentang prosedur pengobatan yang dilakukan pada pasien

3

Ds: Pasien mengatakan bila terlalu cepat tidur

Terjadinya penyakit

Gangguan pola tidur

pada malam hari, akan bangun sebelum waktunya dan akan sulit

Pengobatan dirumah sakit

untuk tidur lagi, pasien juga sering terbangun bila merasakan nyeri yang sangat hebat, dan

Lingkungan yang tidak nyaman

durasi nyeri pasien yang dialami 5-10 menit. Do: Pasien terlihat sesak, lemas, gelisah,

Terbangun pada malam hari dan bila merasakan nyeri hebat pada abdomen kiri

dan wajah tampak pucat TD: 130/90mmHg N: 85x/menit

Sulit untuk tidur lagi

RR: 24x/menit T: 37.50C

Tidur terganggu


MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. Ansietas 3. Gangguan pola tidur DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Gangguan rasa nyaman( nyeri) berhubungan dengan adanya batu pada ginjal 2. Ansietas (cemas) berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap proses pembedahan yang akan dijalani 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.


Lampiran 3 Catatan Perkembangan Pasien Hari/tang No. gal Dx Selasa, 3 Juni 2014

Implementasi Keperawatan

1. Menggunakan 1

komunikasi terapeutik 2. Mengkaji keadaan

Evaluasi (SOAP)

S: Pasien mengatakan kadangkadang

mengalami nyeri hebat

dan menyebar sampai kepinggang

umum klien dan

O: TD: 130/90mmHg, N:

PQRST yang dialami

82x/menit,

klien

pasien tampak gelisah

3. Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri 4. Menjelaskan teknik

skala nyeri 3 dan

A: Masalah untuk nyeri yang dialami oleh pasien belum teratasi P: Intervensi untuk nyeri di

latihan pengalihan

lanjutkan: Mengkaji keadaan

seperti menonton

umum klien dan PQRST yang

televise, berbincang-

dialami klien, mengobservasi

bincang dengan orang

TTV klien dan skala nyeri,

lain/keluarga, dan

menjelaskan kembali teknik

mendengarkan musik.

latihan pengalihan seperti

5. Berkolaborasi dengan

menonton televise, berbincang-

dokter dalam

bincang dengan orang

pemberian analgetik

lain/keluarga, dan mendengarkan

(ranitin dan ketorolac)

music, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac).

2

1. Membina hubungan

S: Pasien mengatakan merasa

saling percaya antara

cemas bila nanti dilakukan

perawat dank lien

operasi, Tn. M takut anastesi yang

2. Mengkaji tingkat

diberikan akan mengganggu

ansietas yang dialami

fungsi organ-organ tubuh yang

oleh pasien

lain.

3. Memberikan pada pasien penjelasan

O: Pasien masih tampak gelisah dengan proses pembedahan yang


tentang penyakitnya

akan dijalani

(pengertian

A: Masalah untuk cemas pasien

nefrolitiasis,

belum teratasi, namun pasien

pengobatan yang

sudah paham tentang pembedahan

dilakukan)

yang akan dilakukan

4. Memberikan informasi

P: Intervensi untuk mengatasi

tentang prosedur dan

cemas pasien di lanjutkan:

tes khusus yang

Mengkaji tingkat ansietas yang

dilakukan dan apa

dialami oleh pasien, mendorong

akibat yang akan

pasien untuk mengatakan apa

terjadi (pengertian

yang sedang dirasakan oleh pasien

anstesi, jenis anastesi, efek anastesi) 5. Mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan 1. Mengkaji pola tidur 3

klien 2. Memberikan

S: Pasien mengatakan bila sedang merasakan sakit yang sangat hebat, pasien akan terbangun.

lingkungan yang aman

O: Pasien tampak pucat dan

dan tenang kepada

lemas, dan tidak bersemangat

klien

melakukan aktivitasnya

3. Menganjurkan klien

A: Masalah pola tidur pasie belum

untuk minum air

teratasi

hangat sebelum tidur

P: Intervensi untuk gangguan pola

4. Mengkaji fungsi

tidur pasien di lanjutkan:

pernapasan dan irama

Memberikan lingkungan yang

pernapasan

aman dan tenang kepada klien,

5. Mengajarkan klien

menganjurkan kembali pada klien

teknik relaksasi

untuk minum air hangat sebelum

(menarik napas dalam

tidur, mengkaji fungsi pernapasan

dan mengisi paru-paru

dan irama pernapasan,

dengan udara,

mengajarkan kembali pada klien

menghembuskannya

teknik relaksasi (menarik napas


secara perlahan,

dalam dan mengisi paru-paru

melemaskan otot-otot

dengan udara,

tangan kaki, perut, dan

menghembuskannya secara

punggung, serta

perlahan, melemaskan otot-otot

mengulangi hal yang

tangan kaki, perut, dan punggung,

sama hingga pasien

serta mengulangi hal yang sama

dapat merasa nyaman,

hingga pasien dapat merasa

tenang, dan rileks).

nyaman, tenang, dan rileks).


Rabu/ 4 Juni 2014

1

1. Mengkaji keadaan

S: Pasien mengatakan bahwa

umum klien dan

nyeri hebat yang kadang-kadang

PQRST yang dialami

timbul sudah mulai berkurang,

klien

dan nyeri hebat yang timbul pada

2. Mengobservasi TTV

pagi sampai

klien dan skala nyeri

hanya 3 kali

3. Menjelaskan kembali

siang hari itu

O: 120/90mmHg, N: 82x/menit,

teknik latihan

RR: 20x/menit

pengalihan seperti

Wajah tidak pucat dan pasien

menonton televise,

mampu berkomunikasi dengan

berbincang-bincang

baik

dengan orang

A: Setelah dilakukan intervensi

lain/keluarga, dan

masalah nyeri pasien belum

mendengarkan musik

teratasi

4. Berkolaborasi dengan


dokter dalam

nyeri tetap di lanjutkan: Mengkaji

pemberian analgetik

keadaan umum klien dan PQRST

(ranitidine dan

yang dialami klien,mengobservasi

ketorolac).

TTV klien dan skala nyeri, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac)

2


1. Mengkaji tingkat

pasien sudah mengerti akan


prosedur pembedahan dan tes

oleh pasien

yang dilakukan pada pasien

2. Mendorong pasien

O: Pasien tidak lagi berjalan

untuk mengatakan apa

mondar-mandir di depan

yang sedang dirasakan

kamarnya dan pasien tidak

oleh pasien

tampak putus asa lagi A: Setelah dilakukan intervensi masalah untuk cemas pasien teratasi sebagian P: Intervensi untuk mengatasi


cemas pasien pasien tetap di lanjutkan: Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh pasien,mendorong pasien untuk mengatakan apa yang sedang dirasakan oleh pasien 3

1. Memberikan

S: Pasien mengatakan sudah


merasa nyaman dengan

dan tenang kepada

lingkungan yang diberikan oleh

klien

perawat, pasien juga mengatakan

2. Menganjurkan kembali

bahwa pasien sudah mulai bisa

pada klien untuk

tidur dengan baik walaupun

minum air hangat

tidak terus-terusan.

sebelum tidur

O: Pada saat tidur siang, pasien

3. Mengkaji fungsi

sudah tidak lagi terbangun,


keadaan umum pasien sudah

pernapasan

mulai membaik

4. Mengajarkan kembali

A: Masalah untuk gangguan pola

pada klien teknik

tidur pasien teratasi sebagian

relaksasi (menarik

P: Intervensi untuk gangguan pola

napas dalam dan

tidur tetap di lanjutkan:

mengisi paru-paru

Memberikan lingkungan yang

dengan udara,

aman dan tenang kepada

menghembuskannya

klien,menganjurkan kembali pada

secara perlahan,

klien untuk minum air hangat

melemaskan otot-otot

sebelum tidur,mengkaji fungsi

tangan kaki, perut, dan


punggung, serta

pernapasan,menganjurkan pada

mengulangi hal yang

pasien untuk mengurangi waktu

sama hingga pasien

tidur pada siang hari agar pasien

dapat merasa nyaman,

bisa tidur cukup pada malam hari.

tenang, dan rileks).


Kamis/ 5 Juni 2014

1

1. Mengkaji keadaan

S: Pasien mengatakan masih

umum klien dan

mengalami nyeri walaupun tidak

PQRST yang dialami

nyeri hebat yang sangat sakit,

klien

nyeri yang saat ini dialami oleh

2. Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri 3. Berkolaborasi dengan

pasien masih mampun ditahan pasien O: Keadaan umum pasien tampak

dokter dalam

baik, tidak lagi gelisah, skala

pemberian analgetik

nyeri pasien masih tetap 3

(ranitidine dan

TD: 110/90mmHg

ketorolac)

N: 80x/menit RR: 22x/menit A: Masalah untuk nyeri yang dialami oleh pasien belum teratasi P: Intervensi tetap dilanjutkan: Mengobservasi TTV klien dan skala nyeri, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik (ranitidine dan ketorolac)

2

1. Mengkaji tingkat



pasien hanya akan mengikuti tes

oleh pasien

yang dilakukan dan proses

2. Mendorong pasien

pembedahan yang akan dilakukan

untuk mengatakan apa

di tunda dahulu karena pasien

yang sedang dirasakan

ingin berobat jalan saja dulu

oleh pasien

O: Wajah pasien sudah tidak tampak cemas lagi, pasien tidak mondar-mandir lagi, dan

pasien

mampu mengambil kepeutusan dengan baik A: Masalah untuk cemas yang dialami oleh pasien teratasi P: Intervensi selesai


3

1. Memberikan

S: Pasien mengatakan bahwa pola


tidur pasien sudah membaik,

dan tenang kepada

pasien mengatakan bila tidur

klien

malam waktunya sudah sampai 6

2. Menganjurkan kembali

jam

pada klien untuk

O: Pasien tidak lagi tampak

minum air hangat

lemas, fungsi pernapasan dan

sebelum tidur

irama pernapasan baik dan

3. Mengkaji fungsi

tidak ada sesak yang dialami oleh


pasien

pernapasan

A: Masalah untuk gangguan pola

4. Menganjurkan pada

tidur pasien teratasi

pasien untuk


mengurangi waktu

gangguan pola tidur pasien selesai

tidur pada siang hari agar pasien bisa tidur cukup pada malam hari.


FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Recommend Documents