Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN I.
BIODATA IDENTITAS PASIEN
II.
Nama
: Ny. A
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 71 Tahun
Status Perkawinan
: Berpisah
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Pekerjaan
:-
Alamat
:Jalan Bajak IV Lingkungan 7 Kecamatan Medan Johor
Keluhan Utama Ny. A merasakan sakit di bagian lutut, susah untuk bergerak dan melakukan aktivitas.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/palliative 1. Apa Penyebabnya
:Pasien mengatakan aktivitas yang
berlebihan, dan sering bekerja di area yang berair yang mengakibatkan kelemahan ekstremitas bawah. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
: pasien mengatakan minum jamu 3x
sehari. B. Quantity/quality 1. Bagaimana diraskan
: Pasien mengatkan rasa sakitnya seperti di tusuk jarum di
bagian lutut yang mengakibatkan susah untuk bergerak. 2. Bagaimana dilihat
: Pasien
bergerak dengan lambat, dan jika mau duduk
harus bertumpu pada benda yang kuat supaya bisa duduk.
C. Region Dimana lokasinya
: di bagian lutut kanan dan kiri pasien
Apakah menyebar
: tidak menyebar
D. Severity Pasien mengatkan sakit yang dirasakn sering mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilitas fisik sehingga mengganggu aktivitas. Dengan kekuatan otot 2 yaitu gerakan yang normal E. Time Pasien mengatakan sakit jika beraktivitas dan sakit yang dirasakan sering muncul. IV.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan sakit biasa seperti; demam, batuk, dan sakit kepala biasa dan tidak ada sakit yang serius. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pasien mengataka membeli obat warung jika meras sakit, minum jamu dan istirahat. C. Pernah dirawat/dioperasi Pasien mengatakan tidak pernah operasi. D. Lama diraawat Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS E. Alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.
V.
Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari orang tua. B. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandungnnya tidak pernah mengalami sakit berat. C. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan Jika ada, hubungan dengan keluarga
:Pasien
mengatakan
tidak
ada
anggota keluarga yang mengalami gangguan. Gejala
:Pasien mengatakan tidak ada gejalaa
Riwayat pengobatan/perawatan
:Pasien
mengatakan
tidak
mengetahui. E. Riwayat keadaan Psikologis a. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan ingin secepatnya sembuh dan pasien kurang mengerti dengan penyakit yang di alami. b. Konsep diri Gambar diri
:Pasien mengatakanmenyukai semua bagian tubuhnya.
Ideal diri
:Pasien mengatakan ingin sembuh seperti yang dulu lagi, dan ingin
bisa berjalan dengan baik lagi dan melakukan aktivitas kembali. Harga diri
:Pasien merasa diperhatikan oleh tetangga yang dekat rumahnya.
Peran diri
:Di keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
Identitas
:Pasien mengatakan sebagian besar aktivitasnya di bantu oleh
keluarga.
c.
Keadaan emosi
: Labil.
d. Hubungan sosial − Orang yang berarti
:Pasien mengatakan orang yang berarti
adalah anaknya. − Hubungan dengan keluarga
:Pasien mengatakan memiliki hubungan
yang baik dengan keluarga dan anak dan warga sekitarnya. − Hubungan dengan orang lain
:Pasien mengatakan memiliki hubungan
yang baik dengan warga sekitarnnnya. − Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Pasien
mengatkan
hambatan dengan orang lain. e.
Spiritual:
− Nilai dan keyakinan
:Pasien menganut agama Islam
tidak
ada
− Kegiatan ibadah f.
VI.
:Sholat 5 waktu dan berdoa.
Status Mental Tingkat kesadaran
:Compos mentis
Penampilan
:Kurang rapi
Pembicaraan
:Lambat
Alam perasaan
:sedih
Afek
:Datar
Interaksi selama wawancara
:Kontak mata kurang
Persepsi
:pendengaran
Proses pikir
:tidak ada pengulangan pembicaraaan
Isi piker
:pikiran obsesi dan pengen tau
Waham
:Tidak ada gangguan
Memori
:Tidak ada gangguan
Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Pasien sadar dan ketika berjalan pasien terlihat meringis dan aktivitasnya di bantu oleh anaknya dan keluarga. B. Tanda-tanda Vital
VII.
Suhu tubuh
: 36,5 °C
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 85x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Skala Nyeri
:5
TB
: 165 cm
BB
:54 kg
Pemeriksaan Head to toe.
Kepala dan Rambut Bentuk
: bulat dan simetris
Ubun-ubun
: tidak ada benjolan
Kulit kepala
: Kurang bersih
Rambut Penyebaran dan keadaan rambut
: Penyebaran rambut merata dan lengket
Bau
: Rambut bau jarang di cuci
Warna kulit
: putih
Wajah Warna kulit
: Putih
Struktur Wajah
:Oval dan simetris
Mata Kelengkapan dan kesimetrisan
:lengkap dan simetris
Palpebra
:Merah muda, lembab
Konjungtiva dan sclera
:Merah muda dan sclera putih
Pupil
:Refleks
cahaya
ada
(mengecil
saat
diberi
perandangan,
ada
tanda
rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri Cornea dan iris
:Tidak
ada
tanda
pengapuran. Visus
:Pasien tidak bias membaca lagi, dan pasien bisa
melihat lambaian tangan dengan jarak 2 meter. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi
:Anatomis, simetris di medialis
Lubang hidung
:Lubang hidung simetris kanan dan kiri,
bersih dan tidak ada tanda peradangan Cuping hidung
:Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga Bentuk telinga
:Simetris dektra dan sinistra
Ukuran telinga
:Anatomis, simetris dekstra dan sinitra
Lubang telinga
:Bersih dan tidak ada sekret
Ketajaman pendengaran
:Baik
Mulut dan faring Keadaan bibir
:Mukosa lembab, dan simetris
Keadaan gusi dan gigi
:Terlihat kurang bersih dan gigi jarang di sikat
Keadaan lidah
:Lidah telihat kurang bersih, tidak ada stomatitis
Orofaring
:Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan
Leher Posisi trakea
: Medial
Thyroid
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Suara
: Tengar dengan jelas
Kelenjer limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Vena jugularis
: Tidak ada pembesaran vena jugularis
Denyut nadi karotis
: Teraba jelas dan tidak ada disten
Pemeriksaan integumen Kebersihan
:Kulit terlihat kurang bersih dan berminyak
Kehangatan
:akral hangat
Warna
:Warna kulit putih dan tidak ada ikterus
Turgor
:< 2 detik
Kelembaban
:Kelembaban kulit baik
Kelainan pada kulit
:Tidak ada
Pemeriksaan Thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis)
: Normal
Pernafasan (frekuensi, irama)
: Frekuensi 20x/ menit
Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara
: Fremitas takti, simetris kana dan kiri
Perkusi
: Resonan
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) ada suara tambahan, dan suara ucapan jelas Pemeriksaan jantung
: Suara napas normal, tidak
Inspekksi
: tidak ada cianosis
Palpasi
: pulsasi teraba
Perkusi
:suara dullness saat perkusi
Auskultasi
:Bunyi jantung terdengar norma (lup-dup)
Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan)
:Simetris,t idak ada benjolan atau massa
Auskultasa
:peristaltic usus 8x/menit.
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) Perkusi (suara abdomen)
:Tidak ada
: tympani
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): muskuluskeletal/ekstremitas simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami kelemahan otot ekstremitas bawah. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,panas dingin, getaran): pasien dapat merasakn tes sentuhan, tes tajam tumpul, tes panas dan tes getaran. Refleks (bisep, trisep, bracioradialis, patelar, tenson achiles, plantar): Tidak ada gangguan pada refleks VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum : Frekuensi makan minum/hari
:2-3 kali sehari
Nafsu/selera makan
:Klien mengatakan kurang selera makan.
Nyeri ulu hati
:Tidak ada
Alergi
:Tidak ada
Mual dan muntah
:Tidak ada
Waktu pemberian makan
:3x sehari; 07.00wib, 12.00wib, 19.00 wib
Jumlah dan jenis makan
:100gr, bermacam-macam
Waktu pemberian cairan/minum
:3-4 gelas
Masalah makan dan minum (kesulitan nelan, mengunyah) :Tidak ada 2. Perawatan diri/personal hygiene Kebersihan tubuh
:Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut
:gigi jarang di sikat dan mulut berbau
Kebersihan kuku tangan dan kaki
:Kuku tangan dan kaki kurang bersih
3.
Pola kegiatan/ Aktivitas Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total.
4.
Pola Eliminasi a. BAB Pola BAB
:Klien mengatkan BAB 3hari sekali.
Karakter feses
:Kekuningan
Riwayat pendarahan :Klien mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan. BAB terakhir
:2 hari sebelum pengkajian
b. BAK
c.
Pola BAK
:1500cc/ 7-8 sehari
Karakter urin
:Kuning keruh, restensi tidak ada
Nyeri/rasa terbakar
:Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal
:Tidak ada
Penggunaan diuretic
:Tidak ada
Upaya mengatasi masalah
:Tidak ada yang dilakukan
Mekanisme Koping Adaptif
: Berbicara dengan orang lain
Maladaptif
: Tidak
Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN H
P
Implementasi
a
u
Keperawatan
ri
k
/
u
T
Evaluasi
l
a n g g a l S
1. Mengkaji
S:
Pasien
e
0
kebutuhan
belajar
mengatakan kakinya
l
.
pasien (misalnya :
masih sulit untuk di
a
0
berjalan
gerakkan, dan juga
s
0
a
2. Menginstruksikan pasien
untuk berat
/
W
menyangga
1
I
badannya.
9
B
3. Memberikan
masih kesakitan. O: − Pasien
M
penguatan
e
selama
i
misalnya
2
memotivasi pasien.
0
4. Mengawasi seluruh
positif aktivitas dengan
merasa
terlihat
meringis
dan
ketakutan
saat
menggerakkan kakinya. − Pasien lebih banyak
1
upaya
mobilitas
istrirahat
5
bantu pasien jika
− Sebagian
besar
aktivitas
pasien
diperlukan
5. Mengajarkan
dan
dibantu
dukung
pasien
keluarga.
dalam
latihan
− Kekuatan
ROM
aktif
pasif
otot
atau
derajat 2 (gerakan
misalnya
otot penuh melawan
menggerakkan kaki kanan
oleh
dan
kiri
secara perlahan. 6. Memonitor tandatanda vital.
gravitas) −
Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan
atau
pengawas
7. Mengkaji
tingkat
mobilisasi
pasien
orang
lain) − TD: 140/90 mmHG
dengan (tingkat 0-
HR: 85x/menit
4) secara berkala.
RR: 20x/menit
8. Kaji
kekuatan
otot/kemampuan fungsional
T: 36,5°C A: Masalah belum
mobilisasi
sendi
teratasi.
dengan menggunakan (skala
kekuatan
P:
Intervensi
dilanjutkan.
otot 0-5) dengan teratur.
7. Mengkaji
S:
Pasien
kemampuan untuk
mengatakan
belum
menggunakan alat
mampu
mandi
0
bantu
sendiri.
0
8. Mengkaji membrane mukosa
W
oral dan kebersihan
I
tubuh setiaphari
B
9. Mengkaji
kondisi
kulit saat mandi 10. Mendukung kemandirian dalam melakukan
mandi
O: − Rambut
pasien
terlihat bersih. − Gigi pasien bersih − Badan segar. − Kulit
bersih
dan
tidak lengket
dan hygiene oral,
A: Masalah teratasi
bantu pasien jika
sebagian
diperlukan 11. Mendukung pasien untuk
mengatur
langkahnya sendiri selama
P:
Intervensi
dilanjutkan
perawatan
diri 12. Melibatkan keluarga
dalam
pemberian asuhan
R
0
a
9
b
1. Mengkaji kebutuhan
belajar
pasien
u
0
/
0
2 0
W
M
I
2. Menginstruksikan
S:
Pasien
mengatakan
sudah
memulai
untuk
menggerakkan
pasien
untuk
kakinya setelah di
menyangga
berat
latih.
badannya 3. Memberikan
O:
e i 2
B
penguatan
positif
selama aaktivitas 4. Mengawasi seluruh mobilitas
− pasien belum dapat berjalan
normal sepenuhnya. − Pasien
0
upaya
1
bantu pasien jika
istrahat
5
diperlukan
tidur
5. Mengajarkan
dan
dengan
lelah di
dan
tempat
− Kekuatan
otot
dukung
pasien
derajat 2 (gerakan
dalam
latihan
otot penuh melawan
ROM
aktif
atau
gravitas). − Tingkat
pasif 6. Memonitor tandatanda vital.
mobilisasi
(memerlukan bantuan
7. Mengkaji
tingkat
pengawas
mobilisasi
pasien
lain)
dengan (tingkat 0-
atau orang
TD: 140/100mmHg
4) secara berkala. 8. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan
HR: 80x/menit RR: 20x/menit
fungsional mobilisasi
sendi
T: 36°C
dengan
A: Masalah teratasi
menggunakan
sebagian
(skala
kekuatan
otot 0-5) dengan teratur.
1. Mengkaji
P:
Intervensi
dilanjutkan
S:
Pasien
kemampuan untuk
mengatakan
menggunakan alat
badannya lebih segar
0
bantu
dan ringan.
0
2. Mengkaji
kondisi
kulit saat mandi W
O: − Rambut
3. Mendukung
I
kemandirian dalam
B
melakukan
mandi
pasien
bersih. − Gigi pasien bersih.
dan hygiene oral,
− Badan segar.
bantu pasien jika
− Kulit
diperlukan
dan
tidak lengket.
4. Mendukung pasien untuk
bersih
mengatur
− Pasien mau diajaari cara menggosok gigi
langkahnya sendiri
yang benar.
selama
A: Maslah teratasi
perawatan
diri
sebagian
5. Melibatkan keluarga
dalam
pemberian asuhan 1. Mengkaji 3
tingkat
P:
Intervensi
lanjutkan S:
pasien
kemampuan pasien
mengatakan
sudah
untuk
mulai
berpindah
0
dari tempat tidur,
menggerakkan
0
berdiri,
kakinya
dan W I B
di
ambulasi, melakukan
AKS dan AKSI 2. Mengkaji
respon
emosi, sosial, dan spiritual
terhadap
tanpa
tumpuan apapu O: − Pasien sudah dapat berjalan ringan. − Pasien juga sangat
aktivitas 3. Mengevaluasi
antusias
motivasi keinginan pasien
bias
untuk
latihan.
untuk
meningkatkan
TD: 140/100mmHg
aktivitas
HR: 80x/menit
4. Menentukan penyebab keletihan (misalnya perawatn nyeri
dan
pengobatan)
pasien
keluarga
dan dalam
penggunaan teknik napas
control
selama
aktivitas
dan
mengenali
tanda dan gejala intoleransi aktivitas 6. Mengajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mencegah
kelelahan 7. Memantau tanda
tandavital
sebelum,
selama
dan
setelah
aktivitas. Hentikan aktivitas jika tandatanda vital tidak dalam
T: 36°C A: Masalah teratasi
5. Menginstruksikan pada
RR: 20x/menit
rentang
normal bagi pasien
sebagian P: dilanjutkan
Intervensi
J
0
1. Memonitor tanda-
S: Pasien sudah bias
u
9
m
.
2. Mengkaji
tingkat
kakinya
secara
a
0
mobilisasi
pasien
perlahan
setelah
t/
0
dengan (tingkat 0-
tanda vital.
menggerakkan
melakukan latihan.
4) secara berkala.
2
O:
2
W
3. Mengkaji kekuatan
M
I
otot/kemampuan
−
e
B
fungsional
berjalan
i
mobilisasi
sendi sangat hati-hati
2
dengan
−
0
menggunakan
(gerakan
1
(skala
5
otot 0-5) dengan melawan tahanan minimal) teratur.
Pasien sudah bias tetapi
Kekuatan
kekuatan melawan
dengan
otot
yang
3
normal
gravitasi
dan
− Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan
atau
pengawas
orang
lain). TD: 130/90mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36,5°C A: Maslah teratasi sebagian P:
Intervensi
dilanjutkan. 1. Mendukung
S:
pasien
0
kemandirian dalam
mengatakan
.
melakukan
badannya wangi.
0
dan hygiene oral,
0
bantu pasien jika
mandi
O:
diperlukan W
2. Melibatkan
I
keluarga
dalam
B
pemberian asuhan
− Pasien tampak rapi − Pasien
tercium
wangi − Pasien tampak bersih
A: Masalah teratasi sebagian. P:
Intervensi
dilanjutkan. 1. Mengevaluasi 2
S: Pasien mengatak
motivasi keinginan
sudah dapat berjalan
pasien
walau
untuk
dengan
0
meningkatkan
lambat, dan sudah
0
aktivitas
mulali
2. Menentukan
membersihkan
W
penyebab keletihan
rumah,
I
(misalnya perawatn
menyapu.
B
nyeri
dan
pengobatan) 3. Menginstruksikan pada
pasien
dan
misalnya
O: − Rumah terlihat bersih
pasien
keluarga
dalam
− Pasien terlihat mulai
penggunaan teknik
berjalan
napas
control
lambat
selama
aktivitas
dan
mengenali
tanda dan gejala intoleransi aktivitas 4. Mengajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk kelelahan
mencegah
secara
A: Masalah teratasi sebagian. P:
Intervensi
dilanjutkan.
