TAHAPAN PENENTUAN PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA TERPILIH DAN PROGRAM KECAMATAN (Format, 2.1)

TAHAPAN PENENTUAN PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA TERPILIH DAN PROGRAM KECAMATAN (Format, 2.1)

Agar proses Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan memperoleh hasil yang optimal, serta mempermudah proses penentuannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik. Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan dalam kajian untuk Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan, antara lain adalah:

a) Kegiatan 1: Mempersiapkan tim Tim Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan merupakan gabungan dari Pokja Kecamatan, Fasilitator Masyarakat dengan Forum Kecamatan.Pokja Kecamatanbisa mengusulkan anggota tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan sosial kemasyarakatan. b) Kegiatan 2: Pengumpulan Dokumen-Dokumen

Untuk mengeffektifkan kerja tim dalam proses pengkajian dan inventarisasi, maka anggota tim harus memngkaji RPJM Desa dan RKP masing-masing Desa sebelumnya dan telah membuat list program hasil kajian dari dokumen pembangunan desa. Adapun dokumendokumen yang perlu dipelajari bersama adalah :  RPJM Desa  RKP Desa c) Kegiatan 3: Penentuan Waktu dan Tempat Waktu pelaksanaan kajian disepakati bersama agar bisa berjalan dengan baik dan disesuaikandengan ketersediaan waktu yang ada. Selain itu tempat untuk melakukan kajian harus telah ditetapkan. Sebaiknya tempat pertemuan di sekretariat Tim Pelakasana Kabupaten. d) Kegiatan 4: Pelaksanaan Penentuan Desa Pusat Kawasan Dengan kajian dari dokumen-dokumen yang telah dipersiapkan serta adanya kesepahaman dalam mendefinisikan Desa Pusat Pertumbuhan akan dicapai kesepakatan dalam Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan sebagai awal dari penentuan Kawasan sasaran PISEW Tahun 2016.

ALURPENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA TERPILIH PENGUMPULAN DOKUMEN DESA (RPJM DESA dan RKP)

PENGKAJIAN DOKUMEN

LIST PROGRAM

ANALISIS DAN PRIORITAS PROGRAM

PROGRAM PRIORITAS

PROGRAM PISEW : 1. KONSEP, TUJUAN 2. KRITERIA INFRASTRUKTUR

Profil Desa Kawasan Sasaran PISEW (Format, 2.1a) DESA KAWASAN SASARAN PISEW I.1

Administrasi Desa

:

I.2

Kewilayahan/Geografi

:

Nama Desa

Kecamatan

Kabupaten

Jumlah Dusun/RW

Jumlah Dusun/RW kategori Miskin

Luas Desa

................Dusun/RW

Luas ruang terbuka

................Dusun/RW

Luas Lahan Pertanian

Ha

I.3

Kependudukan/Demografi:

Jumlah Penduduk

Jumlah KK Perempuan Dewasa

Balita Jiwa

KK Miskin

Penganguran usia produktif

KK

Pengangguran Pria

Jiwa

Struktur Ekonomi : penduduk (mata pencaharian utama)

Jiwa/Ha

Jiwa

Jiwa

1.4

Ha

Kepadatan KK

Jiwa

Penduduk Miskin

Luas Permukiman

Ha

Jiwa

Pria Dewasa

Ha

Sektor Jasa

Pengangguran Perempuan Jiwa

PNS/TNI KK

KK berpenghasilan
Jiwa

Sektor Perdagangan KK

KK

KK berpenghasilan > UMP KK

KK

I. DATA KELEMBAGAAN LOKAL II.1

Desa

Jumlah Lembaga Khusus perempuan Lembaga

II.2

1

Lembaga Pengelola Program KeCipta Karyaan a. Apakah ada Lembaga pengelola program

YA

TIDAK

Sesuaikan dengan ketentuan UMP di daerah masing-masing

Jumlah Lembaga Kegiatan Sosial lembaga

Jumlah Lembaga Kegiatan Ekonomi lembaga

Jika YA lanjutkan ke II.2.b , jika pilihan TIDAK lanjut ke II.2.c

II.2

b. Lembaga pengelola

Nama LPM/OMS

No. Rek

Alamat Sekretariat

PROFIL LEMBAGA PENGELOLA Nama Anggota L /P Usia Pendidikan Akhir

II.2

II.

c. Organisasi Masyarakat sejenis dari program Perdesaan Ke Cipta Karyaan

No. Rek

Alamat Sekretariat

PROFIL LEMBAGA PENGELOLA OMS/ lainnya Nama Anggota L/P Usia Pendidikan Akhir

Mata Pencaharian

DATA UMUM INFRASTRUKTUR DASAR dan PERMUKIMAN DESA

Jenis Infrastruktur dan Permukiman

2

Nama BKM

Mata Pencaharian

Cantumkan satuan volumenya

Lokasi RT/Dukuh/RW/Dusun

Volume

2

Kondisi baik

buruk

Luas Layanan (ha)

III.

Data Program Ke-Cipta Karyaan

Nama program

Lokasi RW/ Dusun

Volume Terbangun

Penerima Manfaat Penduduk Miskin KK Jiwa

Pend. Miskin sbg Pekerja

Biaya (Rp dalam ribu)

Swadaya (Rp dalam ribu)

CATATAN : Untuk lokasi Desa yang sudah pernah mendapatkan program PISEW, PAMSIMAS, RIS, PPIP sebelumnya.

IV. Data Kader Pemberdayaan Masyarakat(KPM) Nama Anggota

V.

Alamat Tinggal

L /P

Usia

Pendidikan Akhir

Mata Pencaharian

Data Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP) Alamat Sekretariat

No. Rek

Nama Anggota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. dst

Kedudukan dalam KPP

L/P

Usia

Pendidikan

Mata Pencaharian

VI.

Data Pengelolaan Dana PISEW, PAMSIMAS,RIS, PPIP

Tahun Anggaran

Nomor SP3

Nilai SP3 (Rp)

Biaya Operasional BKM (Rp)

Jenis Pekerjaan

Alokasi Pembiayaan berdasarkan jenis pekerjaan (Rp)

...dst

VII. Data Hasil Pelaksanaan PISEW, PAMSIMAS, RIS, PPIP

Jenis Infrastruktur

Lokasi RW/ Dusun

Volume Terbangun

Penerima Manfaat Penduduk Miskin KK Jiwa

Pend. Miskin sbg Pekerja

Biaya (Rp dalam ribu)

Swadaya (Rp dalam ribu)

Undangan INVENTARISASI DAN PENGKAJIAN PROGRAM PUSAT DAN PENYANGGA KAWASAN (Format, 2.2) Tgl…….........., Tahun………. Nomor : ………………………… Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kecamatan…………………….., Kabupaten ……………………..dimana Kawasan yang menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu : 1. Desa …………………………… 2. Desa …………………………… 3. Desa …………………………… 4. Desa …………………………… Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Pengkajian dan Inventarisasi program-program di desa terpilih sebagai dasar untuk pelaksanaan program di kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : ............................................................ Waktu : Pukul..................... s.d ........................ Tempat : ............................................................ Acara : ............................................................ Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua Pokja Kecamatan (………………………………………………) Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten ……………………. 2, Tenaga Ahli Kabupaten 3. Camat ………………………………………….. 4. Pertinggal

NIP. ………………………………………..

Lampiran Surat Nomor Tanggal Perihal

: : : Pembahasan dan Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan dan penyangga

Daftar Undangan 1. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 2. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 3. …………..…….(anggota Pokja Kecamatan) 4. …………..…….(anggota Pokja Kecamatan) 5. ……………….(anggota Forum Kecamatan) 6. ……………….(anggota Forum Kecamatan) 7. ………………..(anggota Forum Kecamatan) Dst..

DAFTAR HADIR PESERTA PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA PENYANGGA KAWASAN (Format, 2.3)

Provinsi Kabupaten Tanggal No

: : : Nama

Alamat

Jenis Kelamin

Organisasi/Jabatan

Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.

Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir ……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Koodinator Forum Kecamatan

Fasilitator Masyarakat

(………………………………………………)

(………………………………………………)

NOTULENSI PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA PENYANGGA KAWASAN (Format, 2.4) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal

: : : : :

Acara

:Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih

Pimpinan rapat Jabatan Narasumber

: ……………………………………. : ……………………………………. : 1.…………………………………. Jabatan : ……………………… 2………………………………….. Jabatan :………………………. 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :       

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………

Sesi Tanya jawab 















Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 



Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..

Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui, Pimpinan Rapat

Fasilitator Masyarakat

(………………………………………)

(………………………………………)

Dibuat, Notulen (………………………………………)

BERITA ACARA PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM DESA PENYANGGA KAWASAN (Format, 2.5) Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun Dua Ribu Enam Belas, Pokja Kecamatan, Fasilitator Masyarakat dan Forum Kecamatan telah melakukan Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih di Kecamatan……………………yang dilaksanakan pada tanggal ………….bulan………tahun……….. Berdasarkan Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih tersebut, serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah menentukan programprogram. Adapun program-program hasil kajian tersebut adalah : 1.

………………………………………………………………….

2.

………………………………………………………………….

3.

…………………………………………………………………. dst.

Penentuan program-program hasil kajiani tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) : 1.

………………………………………………………………….

2.

…………………………………………………………………. dst.

Dari hasil kajian tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu : 1.

…………………………………………………………………

2.

………………………………………………………………….dst.

Penentuan program-program desa-desa di Kawasan sasaran PISEW sebagai acuan untuk menetapkan kebutuhan pembangunan infrastruktur kawasan. ……………………., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui, Camat............ (………………………………)

Koordinator Forum Kecamatan (……………………………)

NIP. …………………… Menyetujui,

Fasilitator Masyrakat (……………………………)

Wakil Forum Kecamatan 1. ……………………………. 2. ……………………………. 3. ……………………………. 4. ……………………………. 5. dst…….

Anggota Pokja Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

1. ……………………………. 2. …………………………….

Tanda Tangan Tanda Tangan

Program Hasil Kajian dan Inventarisasi RKP Desa (Format, 2.6) D es a : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : Berdasarkan Kajian dan Inventarisasi RKP Desa dan mempertimbangkan tujuan Program PISEW 2016.

PROGRAM HASIL KAJIAN DAN INVENTARISASI RKP DESA No 1

Program PEKERJAAN UMUM

Jenis Kegiatan  

Betonisasi Jalan dan Pondasi Jalan dst………

2

PERTANIAN

  

…............ ……………. dst……….

3

PERDAGANGAN

  

…............ ……………. dst……….

4

SOSIAL

  

…............ ……………. dst……….

5

dst………

Lokasi

Volume

Sumber Biaya

……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Wakil Desa........

Fasilitator Masyarakat

Pokja Kecamatan

(……………………………………)

(……………………………………)

(……………………………………)

Program Hasil Kajian dan Inventarisasi RPJM Desa (Format, 2.7) D es a : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : Berdasarkan Kajian dan Inventarisasi RPJM Desa dan mempertimbangkan tujuan Program PISEW 2016.

PROGRAM HASIL KAJIAN DAN INVENTARISASI RPJM DESA No 1

Program PEKERJAAN UMUM

Jenis Kegiatan  

Betonisasi Jalan dan Pondasi Jalan dst………

2

PERTANIAN

  

…............ ……………. dst……….

3

PERDAGANGAN

  

…............ ……………. dst……….

4

SOSIAL

  

…............ ……………. dst……….

5

dst………

Lokasi

Volume

Sumber Biaya

……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Wakil Desa........

Fasilitator Masyarakat

Pokja Kecamatan

(……………………………………)

(……………………………………)

(……………………………………)

TAHAPAN PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN (Format, 2.8)

Agar proses Pengkajian dan Inventarisasi program Kecamatanmemperoleh hasil yang optimal, serta mempermudah proses penentuannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik. Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan dalam kajian untuk Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan, antara lain adalah: b) Kegiatan 1: Mempersiapkan tim Tim Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan merupakan gabungan dari Pokja Kecamatan danFasilitator Masyarakat. Pokja Kecamatanbisa mengusulkan anggota tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan sosial kemasyarakatan. b) Kegiatan 2: Pengumpulan Dokumen-Dokumen

Untuk mengeffektifkan kerja tim dalam proses pengkajian dan inventarisasi, maka anggota tim harus memngkaji RPJM Desa dan RKP masing-masing Desa sebelumnya dan telah membuat list program hasil kajian dari dokumen pembangunan desa. Adapun dokumendokumen yang perlu dipelajari bersama antara lain adalah :  RPJM Kabupaten  RPI2JM  Musrenbang Kecamatan c) Kegiatan 3: Penentuan Waktu dan Tempat Waktu pelaksanaan kajian disepakati bersama agar bisa berjalan dengan baik dan disesuaikandengan ketersediaan waktu yang ada. Selain itu tempat untuk melakukan kajian harus telah ditetapkan. Sebaiknya tempat pertemuan di sekretariat Tim Pelaksana Kabupaten. d) Kegiatan 4: Pelaksanaan Penentuan Program Kecamatan Dengan kajian dari dokumen-dokumen yang telah dipersiapkan serta adanya kesepahaman dalam konsep dan tujuan PISEW akan dicapai kesepakatan dalam Penentuan program-program sebagai awal dari penentuan prioritas program di Kawasan sasaran PISEW Tahun 2016.

ALURPENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN PENGUMPULAN DOKUMEN DESA (RPJM KABUPATEN, RPI2JM, MUSRENBANG)

PENGKAJIAN DOKUMEN

LIST PROGRAM

ANALISIS DAN PRIORITAS PROGRAM

PROGRAM PRIORITAS

PROGRAM PISEW : 1. KONSEP, TUJUAN 2. KRITERIA INFRASTRUKTUR

Undangan PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I) (Format, 2.9) ……………….Tgl……Bulan…. Tahun………. Nomor : ………………………… Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kecamatan…………………….., Kabupaten ……………………..dimana Kawasan yang menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu : 1. Desa …………………………… 2. Desa …………………………… 3. Desa …………………………… 4. Desa …………………………… Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Pengkajian dan Inventarisasi program-program di desa terpilih sebagai dasar untuk pelaksanaan program di kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : ............................................................ Waktu : Pukul..................... s.d ........................ Tempat : ............................................................ Acara : ............................................................ Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Camat........... (………………………………………………) NIP. ……………………………………….. Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten ……………………. 2. Konsultan Manajemen Teknis/Tenaga Ahli Kabupaten 3. Camat ………………………………………….. 4. Pertinggal

Lampiran Surat Nomor Tanggal Perihal

: : : Pengkajian dan Inventarisasi program Kecamatan

Daftar Undangan 1. 2. 3. 4. 5.

…………………(anggota Pokja Kecamatan) ………………….(anggota Pokja Kecamatan) ………………… (anggota Pokja Kecamatan) ………………… (anggota Pokja Kecamatan) Dst..

DAFTAR HADIR PESERTA PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I) (Format, 2.10)

Provinsi Kabupaten Tanggal No

: : : Nama

Alamat

Jenis Kelamin

Organisasi/Jabatan

Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.

Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir ……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Camat.......

Fasilitator Masyarakat

(………………………………………………)

(………………………………………………)

NOTULENSI PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I) (Format, 2.11)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal

: : : : :

Acara

: Pengkajian dan Inventarisasi Program Kecamatan

Pimpinan rapat Jabatan Narasumber

: ……………………………………. : ……………………………………. :1.…………………………………. Jabatan : …………………….. 2………………………………….. Jabatan :……………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :       

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………

Sesi Tanya jawab 















Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 



Peserta(tanya) : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..

Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui,

Dibuat, Pimpinan Rapat

Fasilitator Masyarakat

Notulen

(………………………………………)

(………………………………………)

(………………………………………)

BERITA ACARA PENGKAJIAN DAN INVENTARISASI PROGRAM KECAMATAN (Pertemuan Kecamatan I) (Format, 2.12) Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun Dua Ribu Enam Belas, Pokja Kecamatan dan Fasilitator Masyarakat telah melakukan Pengkajian dan Inventarisasi Program Kecamatan……………………yang dilaksanakan pada tanggal ………….bulan………tahun……….. Berdasarkan Pengkajian dan Inventarisasi Program Kecamatantersebut, serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah menentukan program-program. Adapun program-program hasil kajian tersebut adalah : 1.

………………………………………………………………….

2.

………………………………………………………………….

3.

…………………………………………………………………. dst.

Penentuan program-program hasil kajiani tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) : 1.

………………………………………………………………….

2.

…………………………………………………………………. dst.

Dari hasil kajian tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu : 1.

…………………………………………………………………

2.

………………………………………………………………….dst.

Penentuan program-program Kecamatansasaran PISEW sebagai acuan untuk menetapkan kebutuhan pembangunan infrastruktur kawasan. ……………………., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui, Camat............

Pokja Kecamatan

Fasilitator Masyrakat

(………………………………)

(……………………………)

(……………………………)

NIP. …………………… Menyetujui,

Pokja Kecamatan 1. ……………………………. 2. ……………………………. 3. ……………………………. 4. ……………………………. 5. dst…….

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

PETUNJUK SINKRONISASI PROGRAM DESA DAN KECAMATAN (Format, 2.13) Agar proses Sinkronisasi Program Desa dan Kecamatanmemperoleh hasil yang optimal, serta mempermudah pelaksanaannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik. Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan sebelum melaksanaakan pengkajian dan inventarisasi program desa terpilih, seperti alur di bawah ini :

ALUR KAJIAN dan INVENTARISASI PROGRAM

Pengumpulan dokumen List Program Kecamatan yang Berkaitan dengan Desa Terpilih

Pembagian Kelompok

Program-program yang sesuai dengan tujuan PISEW

Pengkajian dan Inventarisasi Program

Program-program yang sesuai dengan tujuan PISEW

Pengkajian dan Inventarisasi Program desa

SINKRONISASI

PROGRAM PRIORITAS

Pengelompokan Program sejenis

Sinkronisasi Program Desa dan Kecamatan (Format, 2.14)

No

Program

Jenis Kegiatan 

1

Pekerjaan Umum

 

2

Sosial

RPJM dan RKP Desa

Peningkatan jalan akses desa Pembangunan jembatan

1. Desa…………….. 2. Desa…………….. 3. dst………………..

Pelatihan manajemen pengurus Kel. Tani

1. Desa…………….. 2. Desa……………..

Kecamatan

Keteranngan / Kesimpulan

ada

sinkron

Tidak ada

Tidak

ada untuk desa .. dan desa……

sinkron

Tidak ada

tidak

3. dst………………..  3

Perdagangan

 4

Budaya

Penyediaan tempat pemasaran komoditas

1. Desa…………….. 2. Desa…………….. 3. dst………………..

Rehabilitasi cagar budaya

1. Desa…………….. 2. Desa…………….. 3. dst………………..

5

dst……………………

USULAN PENENTUAN INFRASTRUKTUR (Format, 2.15)

Kawasan Kecamatan Kabupaten Provinsi

: : : :

Berdasarkan SINKRONISASI Hasil kajian, Inventarisasi Program dan Survai Kecamatan yang telah dilaksanakan pada : Tanggal : ............................................................ Waktu : Pukul..................... s.d ........................ Tempat : ............................................................ Acara : Musyawarah Kecamatan II Maka telah disepakati bahwa infrastruktur yang akan dibangun dikawasan sasaran PISEW 2016 di Kecamatan……………………………., Kabupaten…………………………. Sebagai berikut :

No.

Jenis Infrastruktur

Lokasi

Manfaat

Kelompok Pengguna

Volume

…………………….tanggal…….bulan………………. 2016

Fasilitator Masyrakat

Pokja Kecamatan

Forum Kecamatan

(………………………………)

(……………………………)

(……………………………)

TAHAPAN SURVEI KAWASAN PRIORITAS (Format, 2.16) Survei Kawasan Prioritas dimaksudkan untuk melakukan verifikasi dan validasi hasil dari kajian dan inventaris program desa-desa di kawasan sasaran PISEW dan program Kecamatan. Selain itu juga untuk melakukan inventarisasi masalah dan potensi ekonomi desa-desa di kawasan serta menginventarisir masalah dan potensi sarana dan prasarananya. Terakhir adalah melakukanfinalisasi deliniasi kawasan sasaran dengan demikian bisa diketahui coverage area kawasan sasaran PISEW. Sedang tujuannya adalah untuk menyusun daftar program-program atau infrastruktur yang akan prioritas berdasaran kondisi existing di kawasan sasaran PISEW.

Langkah Satu: Persiapan Agar proses Survei Kawasan Prioritasmemperoleh hasil yang optimal, dan memperkecil resiko kegagalan, serta mempermudah pelaksanaan di lapangan, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik. Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan sebelum melaksanaakan Survei Kawasan Prioritas, antara lain adalah: a) Kegiatan 1: Pembentukan Tim Survei Kawasan Prioritas Tim Pemetaan Kawasan merupakan Forum Kecamatan dengan Pokja Kecamatan. Sedang Fasilitator Masyarakat akan mendampingi dan mensupervisi selama proses kegiatan Survei Kawasan Prioritas. Anggota Tim ini terdiri dari:  Anggota Forum Kecamatan yang merupakan relawan-relawan warga yang mau menyumbangkan waktu, tenaga, dan pikirannya;  Pokja Kecamatan yang merupakan gabungan dari pemerintahan desa dan unsur kecamatan;  Tim Fasilitator Masyarakat dan Pokja Kecamatan bisa mengusulkan anggota tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan sosial kemasyarakatan. Selain tim yang telah dibentuk, maka perlu ada kesepakatan waktu pelaksanaan dan tempat untuk melakukan kajian hasil survei kawasan dan penentuan prioritas program. b) Kegiatan 2: OJT dan Bimbingan (Coaching) Tim Survei Kawasan Prioritas Untuk memberikan pemahaman dan pembekalan kepada Tim Survei Kawasan Prioritas, maka dilakukan OJT dan Coaching oleh Tim Fasilitator Kecamatan. Dengan demikian, keterlibatan masyarakat (relawan) sebagai anggota Tim Survei Kawasan Prioritas benar-benar dapat berarti.

Proses bimbingan kepada Tim Pemetaan Kawasan ini perlu disesuaikan dengan karakter masyarakatnya. Untuk kepentingan bimbingan Fasilitator Kecamatan menyusun Panduan Bimbingan, dengan penjelasan-penjelasan yang sederhana dan mudah dipahami, sebaiknya dihindari penggunaan bahasa asing dan konsep yang abstrak. c) Kegiatan 3: Penyediaan Bahan-Bahan(Materi) dan Perelengkapan Kebutuhan Survai Tim Fasilitator Kecamatan (bersama dengan Tim Pemetaan Kawasan), harus menyiapkan bahan-bahan dan perlengkapan yang diperlukan Pemetaan Kawasan yang berupa : c.1. Bahan- Bahan(Materi) :  Rencana Lokasi survey  Data-data program yang direncanakan dalam kawasan, khususnya tentang pembangunan infrastruktur yang berasal dari Musrenbang Kecamatan.  RPJM Desa di Kawasan  RKP Desa di Kawasan  Peta kecamatan dan rencana Kawasan berupa draft deliniasi  Data-data sekunder c.2. Perlengkapan : Alat-alat dan bahan yang diperlukan dalam kegiatan kajian adalah: meteran, kertas besar (plano), spidol besar beberapa warna, spidol kecil beberapa warna, lem, selotif, gunting, dan alat tulis, dll. d) Kegiatan 4: Kegiatan Pemetaan dan deliniasi kawasan Kegiatan utama adalah melakukan deliniasi kawasan, sehingga didapatkan luas kawasan yang menjadi sasaran PISEW 2016. Selain itu perlu ditampilkan data-data di kawasan antara lain :  Demografi(kependudukuan) yang mencakup juga peta sebaran dan profil keluarga miskin;  Profil masalah dan potensi sarana dan prasarana;  Profil masalah dan potensi ekonomi masyarakat;  Profil kelembagaan;  Program yang telah dilaksanakan; 

Kelayakan Rencana Program sinkronisasi desa dan kecamatan

e) Kegiatan 5: Verifikasi dan Validasi Program Program-program hasil kajian dan sinkronisasi yang telah dilakukan perlu dilakukan pendataan ulang sekaligus untuk melihat kondisi existing yang ada.Hal ini perlu untuk melihat kelayakan serta menjadi pertimbangan untuk pelaksanaan. Tabel verifikasi dan validasi

KEGIATAN NO PROGRAM 1 2 3 4 5 6

Sarana Prasarana

LOKASI

KELOMPOK PENGGUNA

MANFAAT

Ketersediaan Pelaku Mendukung Membuka Mendukung Topografis Akses Jumlah Lintas Desa Lahan Ekonomi Ekonomi Akses Kegiatan Sosial

PEMETAAN TAPAK KAWASAN SASARAN PISEW

(Format, 2.17) Kecamatan Kabupaten Provinsi

:.. :.. :..

Berdasarkan hasil pemetaan yang dilakukan oleh Fasilitator Masyarakat, Pokja Kecamatan, Tim Pelaksana Kabupaten dan Tenaga Ahli Kabupaten (TAK) pada hari ………. , tanggal ……., bulan, tahun., maka bersama ini disepakati berupa Pemetaan Batas Tapak Kawasan Sasaran PISEW tahun 2016 sebagai berikut : A. DEMOGRAFI DAN PROFIL KELUARGA MISKIN B. PROFIL MASALAH DAN POTENSI SARANA DAN PRASARANA C. PROFIL MASALAH DAN POTENSI EKONOMI MASYARAKAT D.PROFIL KELEMBAGAAN DI KAWASAN SASARAN PISEW 2016 E. PROFIL KEBUTUHAN MASYARAKAT F. PROGRAM YANG TELAH DILAKSANAKAN DI KAWASAN SASARAN PISEW 2016 LOKASI (DESA)

PROGRAM

KEGIATAN

INFRASTUKTUR -Jalan -Jalan lingkungan -Drainase -Air minum -Air Limbah -Persampahan Dst……

VOL.

SUMBER DANA

PERKIRAAN NILAI DANA

MANFAAT

PELAKSANA

PETA DASAR KECAMATAN Skala 1: 50.000

GAMBAR TAMPAK KAWASAN Skala 1 : 20.000

1

2

PETA KAWASAN Skala 1: 5000

PETA DAN PROFIL MASALAH DAN POTENSI SARANA DAN PRASARANA DIKAWASAN (Format, 2.18) D es a Kecamatan Kabupaten Provinsi

: .. : .. : .. : ..

Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Kawasan PISEW di Kecamatan…………….. pada hari .., tanggal .., bulan .., tahun , pukul  bertempat di  maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Kawasansebagai berikut:

Tabel. Sarana dan Prasarana Transportasi No 1 2 3 4

Uraian Masalah

Uraian Potensi

Lokasi(Desa)

Status/Keterangan

Tabel. Sarana dan Prasarana Ekonomi(pasar,perdagangan,perbankan, koperasi dll) No 1 2 3 4

Uraian Masalah

Uraian Potensi

Lokasi(Desa)

Status/Keterangan

Tabel. Sarana dan Prasarana Sosial(pendidikan dan kesehatan) No 1 2 3

Uraian Masalah

Uraian Potensi

Lokasi(Desa)

Status/Keterangan

4

Tabel. Sarana dan Prasarana Pertanian(irigasi, jalan usaha, pasar) No 1 2 3 4

Uraian Masalah

Uraian Potensi

Lokasi(Desa)

Status/Keterangan

Uraian Potensi

Lokasi(Desa)

Status/Keterangan

Lokasi(Desa)

Status/Keterangan

Tabel. Sarana dan Prasarana Air bersih No 1 2 3 4

Uraian Masalah

Tabel. Sarana dan Prasarana Pariwisata (alam dan Budaya) No 1 2 3 4

Uraian Masalah

Uraian Potensi

Catatan: semua existing sarana dan prasarana tergambarkan dalam peta kawasan dst …………………………..

ALUR PENENTUAN INFRASTRUKTUR BERDASARKAN MASALAH DAN POTENSI KAWASAN

MASALAH KEBUTUHAN PENANGANAN POTENSI

JENIS SARANA DAN PRASARANA

KONSEP DAN TUJUAN PISEW

PETUNJUK PENGISIAN ANALISIS PRIORITAS USULAN INFRASTRUKTUR (Format, 2.19) Aspek penilaian disusun melalui sinkronisasi antar usulan kegiatan infrastruktur hasil survei di lapangan dengan menggunakan Analisis Jaring Keterkaitan, yaitu untuk melihat keterkaitan dari aspek lokasi (L), Manfaat (M), dan Kelompok Pengguna (K). Selain itu juga dilakukan analisis untuk masalah dan potensi yang berskala kawasan untuk dicarikan kebutuhan penangannnya. Dari kebutuhan penanganan akan ditemukan kegiatakegiatan yang berkaitan dengan pembangunan infrastruktur yang dapat dijadikan usulan prioritas infrastruktur. Aspek Lokasi menjadi salah satupertimbangan penting karena berkaitan dengan :  Ketersediaan lahan  Topografi/Kemiringan lahan  Akses ke lokasi Sedang aspek Manfaat meliputi :

 Mendukung pertumbuhan Ekonomi  Membuka akses desa  Mendukung kegiatan sosial wilayah Untuk aspek Kelompok Pengguna adalah :  Jumlah  Lintas Desa  Klasifikasi/golongan Adapun langkah-langkah pembuatan Analisis Prioritas Usulan Infrastruktur adalah sebagai berikut: Kegiatan I 1. Peserta Musyawarah menyusun daftar infrastruktur yang telah dilakukan verifikasi dan validasi lewat Survey Kawasan . 2. Infrastruktur yang telah dianggap layak sesuai dengan program PISEW akan dilakukan analisi keterkaitan dengan Lokasi, Manfaat dan Kelompok Pengguna. 3. Masing-masing Usulan Infrastruktur kemudian diberi nilai sesuai dengan relevansi terhadap aspek penilaian yang ada. 4. Selanjutnya masing-masing Usulan Infrastruktur dijumlahkan nilai total untuk diberikan peringkatnya. 5. Infrastruktur dengan nilai tertinggi di berikan peringkat teratas dan selanjutnya.

Kegiatan II 1. Peserta Musyawarah menyusun uraian masalah dan potensi yang ditemukan hasil Survei Kawasan berdasakan skalanya(desa atau kawasan) 2. Dilakukan kajian terhadap masalah untuk ditemukan kebutuhan penanganan terhadap masalah dan potensi yang ada. 3. Selanjutnya diuraikan kegiatan yang berkaitan dengan pembangunan infrastruktur hanya khusus untuk yang skala kawasan saja 4. Selanjutnya dilakukan langkah-langkah di kegiatan I untuk menyusun prioritas usulan.

Tabel Verifikasi dan Validasi Rencana Program Sinkronisasi Desa - Kecamatan

ANALISIS JARING KETERKAITAN LOKASI, MANFAAT DAN KELOMPOK PENGGUNA (Format, 2.20) Infrastruktur: 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. …………………………………………………………. 4. …………………………………………………………. 5. dst…

1. INFRASTRUKTUR …………………………..

No.

Aspek

1

Lokasi a. Ketersediaan Lahan b. Kemiringan lahan c. Akses mudah dst…….. Manfaat a. Mendukung kegiatan ekonomi b. Membuka akses antar desa c. Mendukung kegiatan sosial dst…… Kelompok Pengguna a. Pelaku ekonomi b. Jumlahnya besar(banyak) c. Lintas Desa dst……

2

3

Ada/Ya

Tidak Ada

Keterangan

Tidak Ada

Keterangan

2. INFRASTRUKTUR …………………………..

No. 1

Aspek Lokasi a. Ketersediaan Lahan b. Kemiringan lahan c. Akses mudah dst……..

Ada/Ya

No.

Aspek

2

Manfaat a. Mendukung kegiatan ekonomi b. Membuka akses antar desa c. Mendukung kegiatan sosial dst…… Kelompok Pengguna a. Pelaku ekonomi b. Jumlahnya besar(banyak) c. Lintas Desa dst……

3

Ada/Ya

Tidak Ada

Keterangan

3. dst ………………………………..

Daftar Usulan Prioritas Infrastruktur No. 1 2 3 4 5 6 7 dst

Jenis Infrastruktur

Lokasi

Nilai

Keterangan

ANALISIS MASALAH DAN POTENSI (Format, 2.21)

Tabel analisis masalah dan potensi No 1 2 3 4 5 6 dst

Uraian Masalah

Skala Desa Kawasan

Kebutuhan Penanganan

Kegiatan

Undangan Musyawarah Penentuan Infrastruktur (Pertemuan Kecamatan II) (Format, 2.22) …………….Tgl……Bulan…. Tahun………. Nomor

: …………………………

Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan

dengan

telah

dilakukannya

tanggal……..bulan……….tahun…………s/d

Survei

Kawasan

pada

tanggal………bulan……….tahun…………..,………yang

bertujuan untuk melakukan verifikasi dan validasi hasil Sinkronisasi Program desa-desa dan hasil Musrenbang Kecamatan serta masalah dan potensi Kawasan Sasaran PISEW TA.2016, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri pertemuan yang akan dilaksanakan pada : Tanggal

:

............................................................

Waktu

:

Pukul..................... s.d ........................

Tempat

:

............................................................

Acara

:

............................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten……………………. 2, Tenaga Ahli Kabupaten 3. Pertinggal

Hormat Kami, Camat...........

(………………………………………………) NIP. ………………………………………..

Lampiran Surat Nomor

:

Tanggal

:

Perihal

: Musyawarah Penentuan Infrastruktur

Daftar Undangan 1. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 2. 3. 4. 5. 6. 7.

…………………(anggota Pokja Kecamatan) Fasilitator Masyarakat Kepala Desa…………………………………… Kepala Desa……………………………………. Kepala Desa …………………………………… Kepala Desa ……………………………………

8. …………………(anggota Forum Kecamatan) 9. …………………(anggota Forum Kecamatan) 10. …………………(anggota Forum Kecamatan) 11. 12. 13. 14.

…………………(anggota Forum Kecamatan) …………………(anggota Forum Kecamatan) …………………(anggota Forum Kecamatan) …………………(anggota Forum Kecamatan)

DAFTAR HADIR PESERTA Pertemuan Kecamatan II Penentuan Infrastruktur (Format, 2.23)

Provinsi Kabupaten Tanggal No

: : : Nama

Alamat

Jenis Kelamin

Organisasi/Jabatan

Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.

Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir ……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Camat.......

Fasilitator Masyarakat

(………………………………………………)

(………………………………………………)

NOTULENSI Musyawarah Penentuan Infrastruktur (Format, 2.24)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Acara

: : : : : :Musyawarah Penentuan Infrastruktur

Pimpinan rapat : ……………………………. Jabatan : ……………………………. Narasumber :1.………………………….. Jabatan : ……………….. 2………………………….. Jabatan :………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :       

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………

Sesi Tanya jawab 

Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………















Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..





Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..

Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui, Dibuat, Pimpinan Rapat

Fasilitator Masyarakat

Notulen

(………………………………………)

(………………………………………)

(………………………………………)

BERITA ACARA MUSYAWARAH PENENTUAN INFRASTRUKTUR (Format, 2.25) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan ……………………… Kabupaten………………………Provinsi……………..,maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Waktu

: ……………………………………………… : Pukul ………….. s/d………………………

Tempat

: ..................................................................

Telah diselenggarakan Musyawarah Penentuan Infrastruktur yang dihadiri oleh Unsur Kecamatan, pemerintah Desa yang berada dalam kawasan sasaran PISEW, Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Musyawarah ini adalah forum diskusi yang merupakan kelanjutan dari survei kawasan yang dilakukan Forum Kecamatan, dimaksudkan untuk menghasilkan daftar usulan kegiatan infrastruktur kecamatan melalui sinkronisasi antar usulan kegiatan infrastruktur hasil pengecekan di lapangan. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin rapat Notulen Narasumber

: ………………………………… jabatan : : ………………………………… jabatan : : 1. …………………………….... jabatan : 2…………………………………jabatan : 3…………………………………jabatan : Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :  ………………………………………………………………………………………   

………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal ........./.bulan.................... 2016 Pimpinan Rapat

Notulen

(………………………………………)

(………………………………………)

Mengetahui : Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

Tenaga Ahli Kabupaten

(………………………………………)

(………………………………………)

Menyetujui : Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama 1. …………………… 2……………………… 3………………………. 4………………………. 5………………………. 6………………………. 7………………………. 8……………………….. 9………………………… dst………….

Jabatan

Alamat

Tanda Tangan

Undangan Sosialisasi Kecamatan (Pertemuan Kecamatan III) (Format, 2.26) ……………….Tgl……Bulan…. Tahun………. Nomor

: …………………………

Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kabupaten…………………….., dengan lokasi kawasan sasaran di Kecamatan …………………….., dimana Kawasan yang menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu : 1. Desa …………………………… 2. Desa …………………………… 3. Desa …………………………… 4. Desa …………………………… Adapun tujuan dari program PISEW adalah meningkatkan pengembangan sosial ekonomi wilayah berbasis pada potensi sumberdaya lokal untuk mengurangi kesenjangan antarwilayah melalui pembangunan infrastruktur wilayah untuk meningkatkan kesejahteraan sosial masyarakat. Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri sosialisasi program PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada : Tanggal

:

............................................................

Waktu

:

Pukul..................... s.d ........................

Tempat

:

............................................................

Acara

:

............................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami, Camat.................. (………………………………………………) NIP. ………………………………………..

Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten……………………. 2, Tenaga Ahli Kabupaten 3. Pertinggal

Lampiran Surat Nomor

:

Tanggal

:

Perihal

: Sosialisasi Kecamatan

Daftar Undangan 1. Camat ……………………………………….. 2. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 3. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 4. 5. 6. 7. 8. 9.

…………………(anggota Pokja Kecamatan) …………………(anggota Pokja Kecamatan) Kepala Desa…………………………………… Kepala Desa……………………………………. Kepala Desa …………………………………… Kepala Desa ……………………………………

10. …………………(anggota Forum Kecamatan) 11. …………………(anggota Forum Kecamatan) 12. …………………(anggota Forum Kecamatan) 13. …………………(anggota Forum Kecamatan) 14. …………………(anggota Forum Kecamatan) 15. …………………(anggota Forum Kecamatan) 16. PKK Desa …….. 17. dst…….. 18. LPM/OMS Desa…….. 19. dst……… 20. Karang Taruna Desa………. 21. dst………. 22. Tokoh Masyarakat Desa……. 23. dst ………….

DAFTAR HADIR PESERTA Sosialisasi Kecamatan (Pertemuan Kecamatan III) (Format, 2.27)

Provinsi Kabupaten Tanggal No

: : : Nama

Alamat

Jenis Kelamin

Organisasi/Jabatan

Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.

Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir ……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Camat..................

Fasilitator Masyarakat

(………………………………………………)

(………………………………………………)

NIP. ………………………………………..

NOTULENSI Sosialisasi Kecamatan (Format, 2.28)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Acara

: : : : : :Sosialisasi Kecamatan

Pimpinan rapat : ……………………………………. Jabatan : ……………………………………. Narasumber :1…………………………………. Jabatan : ……………………….. 2…………………………………... Jabatan :………………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :       

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………

Sesi Tanya jawab 



Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) :















…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Peserta(tanya)

:



…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..

Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui,

Pimpinan Rapat

Fasilitator Masyarakat

Dibuat, Notulen

(………………………………………)

(………………………………………)

(………………………………………)

BERITA ACARA SOSIALISASI KECAMATAN (Format, 2.29) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah(PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan ………………………….Kabupaten………………………Provinsi……………..,pada hari: Hari dan Tanggal Waktu

: ……………………………………………… : Pukul ………….. s/d………………………

Tempat

: ..................................................................

Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Unsur Kecamatan, pemerintah Desa yang berada dalam kawasan sasaran PISEW, Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut : A. Materi atau Topik 1. Mensosialisasikan hasil penetapan usulan kegiatan infrastruktur kawasan prioritas berdasarkan potensi yang akan didanai oleh Kegiatan Program PISEW 2. Penjelasan Dokumen Rencana Program PISEW (DRPP) 2017-2019 B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin rapat : ………………………………… jabatan : Notulen : ………………………………… jabatan : Narasumber : 1. …………………………….... jabatan : 2…………………………………jabatan : 3…………………………………jabatan : Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :  ………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................................... , tanggal ........./.bulan.................... 2016 Pimpinan Rapat

Notulen

(………………………………………)

(………………………………………)

Mengetahui : Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

Tenaga Ahli Kabupaten

(………………………………………)

(………………………………………)

Menyetujui : Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama 1. …………………… 2……………………… 3………………………. 4………………………. 5………………………. 6………………………. 7………………………. 8……………………….. 9………………………… dst………….

Jabatan

Alamat

Tanda Tangan

Dokumen Rencana Program PISEW (Format, 2.30)

I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang(gambaran umum program PISEW, konsep, tujuan, sasaran) 1.2. Lokasi sasaran PISEW( identifikasi dan kriteria) 1.3. Lokasi sasaran di Kabupaten…….Provinsi….. II. GAMBARAN UMUM KECAMATAN(ada peta dasar Kecamatan) 2.1. GEOGRAFIS(posisi Lintang dan bujur, luas secara administratif, terbagi dalam beberapa desa, tabel desa dan luasannya, batas wilayah, bila perlu ditambahkan yang sesuai dengan gambaran umum kecamatan) 2.2. TOPOGRAFIS(kemiringan lahan, daerah pegunungan, sungai, rawa, daerah genangan,dll) Tabel..ketinggian dari permukaan laut TINGGI BEBERAPA DAERAH DARI PERMUKAAN LAUT (DPL) DI WILAYAH KECAMATAN……………..

DESA 0 - 25

Tinggi dari Permukaan Air Laut (meter) 25 - 50 50 - 100 100 - 500

> 500

1. …………………… 2. …………………… 3. …………………… 4. …………………… 5. …………………… 6. …………………… 7. …………………... 8. …………………… 9. dst……..

2.3. TATAGUNA LAHAN(Pola penggunaan lahan: a.Penggunaan lahan menetap terdiri dari pemukiman, perkebunan, sawah dan kebun campuran(luasannya), b. Penggunaan lahan tidak menetap, yaitu perladangan, semak, dan alang - alang serta hutan belukar(luasannya), lahan yang belum diusahakan yaitu hutan, sungai dan danau.

No

Tabel…..Tataguna lahan di Kecamatan…….. Jenis Penggunaan Lahan Luas (Ha)

1

Permukiman/ Kampung

2

Sawah

3

Hutan Lebat

4

Perkebunan Sejenis

5

Kebun Campuran

6

Semak

7

Hutan Belukar

8

Padang Rumput

9

Perairan

Prosentase

2.4. DEMOGRAFI 2.4.1. JUMLAH PENDUDUK 2.4.2. KEPADATAN 2.4.3. PENDUDUK MISKIN 2.5. SOSIAL EKONOMI 2.5.1. PENDIDIKAN 2.5.2. KESEHATAN 2.5.3. PDRB 2.5.4. STRUKTUR EKONOMI 2.6. KONDISI PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN 2.7. KONDISI INFRASTRUKTUR 2.7.1. JALAN 2.7.2. JALAN LINGKUNGAN 2.7.3. DRAINASE 2.7.4. AIR MINUM 2.7.5. AIR LIMBAH 2.7.6. PERSAMPAHAN III. IDENTIFIKASI DAN PENENTUAN KAWASAN PISEW 3.1. BERDASAR RTRW KECAMATAN(POTENSI DESA-DESA DALAM KECAMATAN) 3.2. BERDASAR INDEKS PEMBANGUNAN DESA(IPD) 3.3. BERDASAR INDEKS DESA MEMBANGUN(IDM) 3.3. PENENTUAN DESA-DESA BERKEMBANG SEBAGAI DESA PUSAT PERTUMBUHAN 3.4. PENENTUAN DESA-DESA TERTINGGAL SEBAGAI DESA PENYANGGA 3.5. PENETAPAN DESA PUSAT PERTUMBUHAN DAN DESA-DESA PENYANGGA 3.6. PENETAPAN KAWASAN PISEW TERPILIH( PETA DAN DELINIASI)

IV. POTENSI DAN MASALAH KAWASAN PISEW Potensi dan masalah di kawasan PISEW merupakan hasil dari survey Kecamatan yang dilakukan oleh Forum Kecamatan dan Pokja Kecamatan yang difasilitasi oleh Fasilitator Masyarakat. 4.1 POTENSI 4.1.1 PERTANIAN 4.1.2 SUMBER DAYA ALAM 4.1.3 PARIWISATA 4.1.4 INFRASTRUKTUR 4.2 MASALAH 4.2.1 INFRASTRUKTUR DASAR 4.2.2 SARANA DAN PRASARANASOSIAL EKONOMI 4.2.3 KELEMBAGAAN SOSIAL EKONOMI V. RENCANA PENANGANAN KAWASAN PISEW 5.1 ANALISA PROGRAM-PROGRAM YANG TELAH DIRENCANAKAN 5.2 ANALISA HASIL SURVEY KAWASAN 5.3 JENIS-JENIS INFRASTRUKTUR YANG AKAN DIBANGUN 5.4 PRIORITAS INFRASTRUTKUR YANG AKAN DIBANGUN lampiran 1. DED DAN RAB PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR TAHUN 2016 2. MATRIK RENCANA PENANGANAN KAWASAN VI.

PENUTUP

MATRIK RENCANA PROGRAM PISEW LOKASI (KECAMATAN)

KEGIATAN INFRASTUKTUR          

Jalan Jalan lingkungan Drainase Air minum Air Limbah Persampahan Tambatan Perahu Jalan Usaha Tani Jembatan Tempat pengepul komoditas Dst………

PENGUATAN KEMAMPUAN Fasiitator kecamatan

  

Pelatihan managemen Fasilitasi Study banding kelompok Fasilitasi networking Dst………

VOLUME

SUMBER PRAKIRAAN PELAKSANAAN(THN) PELAKSANA DANA BIAYA 2016 2017 2018 2019