TAHAPAN IDENTIFIKASI SERTA PENENTUAN PUSAT dan PENYANGGA KAWASAN (Format, 1.1)
Agar proses penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan1 memperoleh hasil yang optimal, dan memperkecil resiko salah sasaran, serta mempermudah proses penentuannya, maka perlu dilakukan persiapan dengan baik. Di bawah ini dijelaskan mengenai langkah-langkah minimal yang harus dilaksanakan dalam kajian untuk Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan, antara lain adalah:
a) Kegiatan 1: Mempersiapkan Tim Tim Penentu Pusat dan Penyangga Kawasan merupakan gabungan dari Tim Pelaksana Kabupaten dan Fasilitator Masyarakat.Tim PelaksanaKabupaten bisa mengusulkan anggota tambahan dalam tim apabila dirasa perlu dan memungkinkan sebagai narasumber untuk bidang-bidang teknis tertentu serta bidang ilmu ekonomi dan sosial kemasyarakatan. b) Kegiatan 2: Pengumpulan Dokumen-Dokumen 2 Untuk memberikan pengertian dan pemahaman yang sama diantara anggota tim diperlukan adanya acuan atau referensi dengan apa yang dimaksud Pusat dan Penyangga Kawasan. Selain itu juga harus dipahami tentang kriteria pemilihannya. Adapun dokumen-dokumen yang perlu dipelajari bersama adalah :
RPJMP Kabupaten
RTRW dan RDTR;
Indeks Pembangunan Desa(IPD)
Indeks Desa Membangun(IDM);
Rencana Pembangunan Jangka Menengah(RPJM) Kabupaten;
Rencana Pengembangan Investasi Infrastruktur Jangka Menengah(RPI2JM);
Kawasan Strategis Kabupaten(KSK};
Dokumen-dokumen yang terkait dengan pembangunan kawasan.
c) Kegiatan 3: Penentuan Waktu dan Tempat Waktu pelaksanaan kajian untuk proses Identifikasi dan Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan disepakati bersama agar bisa berjalan dengan baik dan disesuaikandengan ketersediaan waktu yang ada. Selain itu tempat untuk melakukan 1
kajian harus telah
Berdasarkan pada konsep PISEW 2016, maka yang dimaksud dengan Pusat kawasan adalah Desa Pusat Pertumbuhan dan termasuk dalam kategori Desa Berkembang dalam Indeks Pembangunan Desa(IPD) atau dalam Indeks desa Membangun(IDM). Dalam menentukan Desa Pusat Pertumbuhan tidak tertutup kemungkinan terdapat lebih dari 1 Desa Pusat Pertumbuhan di 1(satu) Kecamatan. Sedang Penyangga Kawasan adalah Desa-desa Hinterland yang dalam IPD dan IDM masuk kategori Desa Tertinggal 2 Dokumen-dokumen yang dikumpulkan hanya merupakan alat/tool untuk mempermudah mengidentifikasi Pusat dan Penyangga Kawasan dan tidak semua harus digunakan, bisa dipilih yang sesuai dengan kebutuhan dan status keberadaan dokumen yang ada di Kabupaten. Tidak harus digunakan semuanya.
ditetapkan. Sebaiknya tempat pertemuan di sekretariat Tim Pelaksana Kabupaten atau tempat yang memiliki fasilitas yang dibutuhkan untuk memperlancar pertemuan. d) Kegiatan 4: Pelaksanaan IdentifikasiPusat dan Penyangga Kawasan3 Dengan kajian dari dokumen-dokumen yang telah dipersiapkan serta adanya kesepahaman dalam mendefinisikan Desa Pusat Pertumbuhan akan dicapai kesepakatan dalam Penentuan Desa Pusat Pertumbuhan sebagai awal dari penentuan Kawasan sasaran PISEW Tahun 2016. Selanjutnya akan ditentukan desa-desa penyangga yang berada dalam pelayanan Desa Pusat Pertumbuhan yang telah ditentukan.
Alur Penentuan Pusat dan Penyangga Kawasan Pengumpulan dokumen-dokumen Pembangunan
PENGKAJIAN DOKUMEN
Kesepahaman Definisi Pusat dan Penyangga Kawasan (Ciri-ciri dan Kriteria)
Identifikasi Pusat dan Penyangga Kawasan
Terpilih Pusat-pusat dan Penyangga Kawasan
Penentuan Prioritas dengan indikator
PEMBUATAN DELINIASI KAWASAN
Penetapan Pusat dan Penyangga Kawasan
PENETAPAN KAWASAN
3
Dalam kawasan sasaran PISEW 2016, maka jumlah Pusat Kawasan hanya 1, sedang untuk Penyangga Kawasan dibatasi dengan maksimal 3 dan minimal 1. Jadi Jumlahnay maksimal4 dan minimal 2.
UNDANGAN IDENTIFIKASI SERTA PENENTUAN PUSAT dan PENYANGGA KAWASAN (Format, 1.2) Tanggal……………………., Tahun……………. Nomor
: …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan
dengan
adanya
Program
PISEW
Tahun
2016di
Kabupaten
……………………..dimana belum ditentukannya kawasan yang menjadi sasaran program PISEW yang berada di Kecamatan………………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan sebagai dasar untuk penentuan Kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada : Tanggal
:
............................................................
Waktu
:
Pukul........... s.d ........................
Tempat
:
............................................................
Acara
:
............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………) NIP. ……………………………………….. Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Kepala Bappeda Kabupaten……………………. 2.Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten 3. Pertinggal
Lampiran Surat Nomor
:
Tanggal
:
Perihal
: Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan
Daftar Undangan 1. (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………… 2. 3. 4. 5. 6. 7.
(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………… (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………… (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………… (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………… (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………… (anggota Tim Pelaksana Kabupaten) …………………
9. Camat ………………………………. 10. Camat ………………………………. 11. dst …………………………………… 12. ……………………..(Fasilitator Masyarakat) 13. ……………………..(Fasilitator Masyarakat) 14. ……………………...(Fasilitator Masyarakat) 15. dst ……………………………………
DAFTAR HADIR PESERTA Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan Provinsi Kabupaten Tanggal Tempat No
: : : : Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Organisasi/Jabatan
Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………) NIP. ………………………………………..
NOTULENSI Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Acara Pimpinan rapat Jabatan Narasumber
: : : : : :Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan : ……………………………………. : ……………………………………. : 1. …………………………………. Jabatan : ……………………….. 2…………………………………... Jabatan :………………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :
……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..………………………………… …………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
………Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui,
Dibuat,
(........................................) Pimpinan Rapat
(........................................) Notulen/FM
ANALISIS PRIORITAS PUSAT KAWASAN (Format, 1.3) Kecamatan Kabupaten Provinsi
: : :
Daftar Panjang(Long List) Pusat Kawasan : 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. …………………………………………………………. 4. dst…
1. Desa……………………..sebagai Pusat Kawasan
No 1 2
Aspek Penilaian
NILAI Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung (ada) (ada) (tidak ada) (3) (2) (1)
Arahan RTRW Arahan RPJM Kabupaten 3 Arahan RPI2JM 4 Arahan Indeks Pembangunan Desa 5 Arahan Indeks Desa Membangun 6 Arahan Kawasan Startegis Kabupaten 7 Potensi unggulan Catatan : arahan dari Indeks Pembangunan Desa dan Indeks Desa Membangun yang dimaksudkan Desa Pusat Pertumbuhan dikategorikan sebagai Desa Berkembang
2. Desa……………………..sebagai Pusat Kawasan
No 1 2 3 4 5 6 7
Aspek Penilaian
NILAI Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung (ada) (ada) (tidak ada) (3) (2) (1)
Arahan RTRW Arahan RPJM Kabupaten Arahan RPI2JM Arahan Indeks Pembangunan Desa Arahan Indeks Desa Membangun Arahan Kawasan Startegis Kabupaten Potensi unggulan
3. dst…………………………………………
ANALISIS PRIORITAS DESA PENYANGGA (Format, 1.4) Kecamatan Kabupaten Provinsi
: : :
Daftar Usulan Desa Penyangga: 1. …………………………………………………………. 2. …………………………………………………………. 3. ………………………………………………………….
1. Desa……………………..sebagai Desa Penyangga
No
Aspek Penilaian
NILAI Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung (3) (2) (1)
1
Arahan Indeks Pembangunan Desa 2 Arahan Indeks Desa Membangun 3 Jangkauan ke Pusat Kawasan Catatan : arahan dari Indeks Pembangunan Desa dan Indeks Desa Membangun yang dimaksudkan Desa Penyangga dikategorikan sebagai Desa Tertinggal atau Sangat Tertinggal 2. Desa……………………..sebagai Desa Penyangga
No 1 2 3
Aspek Penilaian Arahan Indeks Pembangunan Desa Arahan Indeks Desa Membangun Jangkauan ke Pusat Kawasan
NILAI Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung (3) (2) (1)
3. Desa……………………..sebagai Desa Penyangga
No 1 2 3
Aspek Penilaian
NILAI Sangat Mendukung Mendukung Tidak Mendukung (3) (2) (1)
Arahan Indeks Pembangunan Desa Arahan Indeks Desa Membangun Jangkauan ke Pusat Kawasan
4. dst ………………………………..
Penetapan desa-desa Kawasan Sasaran PISEW 2016 No
Nama Desa
Status
1
………………………….
Pusat Kawasan
2
………………………….
Penyangga Kawasan
3
………………………….
Penyangga Kawasan
4
………………………….
Penyangga Kawasan
BERITA ACARA
Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan (Format, 1.5)
Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun Dua Ribu Enam Belas, Tim Pelaksana Kabupaten, Camat dan Fasilitator Masyarakat telah melakukan rapat pembahasan untukmengidentifikasi dan menentukan Pusat dan Peyangga Kawasan di Kecamatan…………………… yang dilaksanakan pada tanggal ………….bulan………tahun 2016 Berdasarkan rapat pembahasan tersebut serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah ditentukan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016 terdiri dari a. Desa …………………..sebagai Pusat Kawasan b. Desa-Desa : 1) ………………………………. 2) ………………………………. 3) ……………………………… sebagai Penyangga Kawasan. Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) : 1.
………………………………………………………………….
2.
………………………………………………………………….
3.
…………………………………………………………………. dst.
Dari hasil pembahasan tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu : 1.
…………………………………………………………………
2.
………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………….dst.
Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan ini bersifat tetap untuk penetapan Kawasan sasaran PISEW 2016 dan akan dilakukan evaluasi terhadap capaian dan kelayakan lokasi secara berkala untuk tetap menjaga tercapainya tujuan pelaksanaan PISEW, demikian kesepakatan hasil Identifikasi Serta Penentuan Pusat dan Peyangga Kawasan. ……………………., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten ,
Camat...............
(........................................) NIP :.............................
(........................................) NIP :.............................
Undangan Pembahasan dan Penetapan Kawasan SasaranPISEW (Format, 1.6) Tanggal……………., Tahun……………. Nomor
: …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan telah ditentukannya Desa Pusat Pertumbuhan dan Desa Penyangga sebagai satu kawasan sasaran PISEW yang berada di Kecamatan………………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri pembahasan dan penetapan kawasaan sasaran PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada : Tanggal
:
............................................................
Waktu
:
Pukul..................... s.d ........................
Tempat
:
............................................................
Acara
:
Penetapan Kawasan Sasaran PISEW
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten (………………………………………………) NIP. ……………………………………….. Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Kepala Bappeda Kabupaten……………………. 2, Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten 3. Pertinggal(………………………………)
Lampiran Surat Nomor
:
Tanggal
:
Perihal
: Pembahasan dan Penetapan Kawasan SasaranPISEW
Daftar Undangan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten) ………………….(anggota Tim Pelaksana Kabupaten)
7. 8. 9. 10.
Camat…………………………………………. Fasilitator Teknik Fasilitator Pemberdayaan dst …………………………
DAFTAR HADIR PESERTA Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW
Provinsi Kabupaten Tanggal No
: : : Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Organisasi/Jabatan
Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir ………. Tgl……Bulan….Tahun…….. Hormat Kami, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten (………………………………………………) NIP. ………………………………………..
NOTULENSI Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW Provinsi
:
Kabupaten
:
Kecamatan
:
Desa
:
Tanggal
:
Acara
:
Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW
Pimpinan rapat : Jabatan : Narasumber :
……………………………………. ……………………………………. 1.………………………………. Jabatan : ……………………….. 2…………………………………... Jabatan :………………………… 3. dst…. Pembukaan acara : pkl……………. oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..……………………… …………………………………………………………………… Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. ……….Tgl……Bulan….Tahun…… Mengetahui,
Dibuat,
(………………………………………………)
(………………………………………………)
Pimpinan Rapat
Notulen/FM
BERITA ACARA Pembahasan dan PenetapanKawasan Sasaran PISEW (Format, 1.7) Pada hari ini ;……………..pada tanggal ………….., bulan ..............., tahun …………………., Tim Pelaksana Kabupaten dan Tim Kecamatan telah melakukan rapat pembahasan hasil-hasil Penentuan Desa-Desa Berkembang sebagai Desa Pusat Pertumbuhan dan Desa-Desa Tetinggal sebagai Desa-Desa penyangga di Kecamatan…………………… yang dilaksanakan pada tanggal …bulan………tahun……….. Berdasarkan rapat pembahasan tersebut serta memperhatikan maksud dan tujuan pelaksanaan PISEW, maka telah ditetapkan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016 terdiri dari Desa …………………..sebagai Desa Berkembang atau Desa Pusat Pertumbuhan dengan desadesa penyangga sebagai berikut : a) Desa ……………………………………….. b) Desa ……………………………………….. c) dst .………………………………………. Penetapan Kawasan sasaran tersebut didasarkan pada beberapa hal yang menjadi dasar pengambilan keputusan, yaitu (sebutkan jika ada) : 1.
………………………………………………………………….
2.
………………………………………………………………….
3.
…………………………………………………………………. dst.
Dari hasil pembahasan tersebut terdapat beberapa kesepakatan/hal-hal lainnya yang disepakati dan ditindak lanjuti bersama dalam pelaksanaan kegiatan, yaitu : 1.
…………………………………………………………………
2.
………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………….dst.
Penetapan Kawasan sasaran PISEW ini bersifat tetap untuk pelaksanaan tahun anggaran 2016 dan akan dilakukan evaluasi terhadap capaian dan kelayakan lokasi secara berkala untuk tetap menjaga tercapainya tujuan pelaksanaan PISEW, demikian kesepakatan hasil penetapan Kawasan sasaran PISEW tahun 2016. ..……., Tgl……Bln……………Tahun… Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
Camat.............
(………………………………………………)
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
NIP. ………………………………………..
UNDANGAN ACARA FORUM KECAMATAN (Format, 1.8) Tanggal………….,Tahun……………. Nomor : ………………………… Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan Kecamatan .................................. telah menjadi sasaran Program PISEW Tahun 2016dengan desa-desa Bapak/Ibu/Sdr/I menjadi satu kawasan pembangunan infrastruktur untuk peningkatan sosial ekonomi, maka kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Forum Kecamatan yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : ............................................................ Waktu : Pukul..................... s.d ........................ Tempat : ............................................................ Acara : ............................................................ Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Pemerintah Kecamatan..................
(………………………………………………) NIP. ……………………………………….. Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Tim Pelaksana Kabupaten 2. Konsultan Manajemen Teknis/Tenaga Ahli Kabupaten 3. Pertinggal
Lampiran Surat Nomor Tanggal Perihal
: : : Forum Kecamatan
Daftar Undangan 1. Kepala Desa ………………………. 2. Kepala Desa ………………………. 3. 4. 5. 6.
Dst ……………………………………. Ketua BPD Desa ………………… Ketua BPD Desa ………………… Dst ……………………………………
7. Ketua LPM Desa ………………… 8. Ketua LPM Desa………………… 9. Dst ……………………………………. 10. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)……………. 11. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)……………. 12. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)……………. 13. Tokoh Masyarakat Desa (2 orang)…………….
DAFTAR HADIR PESERTA PEMBENTUKAN FORUM KECAMATAN DAN PENJELASAN TUGAS dan PERANNYA (Format, 1.9)
Provinsi Kabupaten Kecamatan Tanggal No
: : : : Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Organisasi/Jabatan
Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst. Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir ……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Pemerintah Kecamatan..................
Fasilitator Masyarakat
(………………………………………………)
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
NOTULENSI FORUM KECAMATAN SERTA PENJELASAN TUGAS DAN PERANNYA (Format, 1.10) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Acara
: : : : : :FORUM KECAMATAN SERTAPENJELASAN TUGAS DAN PERANNYA
Pimpinan rapat Jabatan Narasumber
:……………………………………. :……………………………………. :1……………………………….... Jabatan : ………………….... 2…………………………………. Jabatan :……………………… 3. dst…........................... Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :
……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..………………………………… …………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………… …………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………….. Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………..
Peserta(tanya) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Narasumber(jawab) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui,
Pimpinan Rapat
Fasilitator Masyarakat
Dibuat, Notulen
(………………………………………)
(………………………………………)
(………………………………………)
BERITA ACARA PEMBENTUKAN FORUM KECAMATAN (Format, 1.11) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan…………...... Kabupaten………… Provinsi………………… maka pada hari ini : Hari dan Tanggal : ……………………………………………… Waktu Tempat
: Pukul ………….. s/d……………………… : ..................................................................
Telah diselenggarakan acara Pembentukan Forum Kecamatan yang dihadiri oleh Masyarakat Desa yang diwakili Tokoh Masyarakat dan Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut : A. Materi atau Topik 1. 2. 3. 4. 5.
Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip Program PISEW Penjelasan mekanisme pelaksanaan program Penjelasan komponen program Penjelasan sumber dana dan mekanisme pelaksanaan konstruksi Organisasi pelaksana program
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin rapat : ………………………………… jabatan Notulen : ………………………………… jabatan Narasumber
: :
:
1. …………………………….... jabatan : 2…………………………………jabatan : 3…………………………………jabatan : Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................... , tanggal .......bulan.................... 2016 Mengetahui
Dibuat,
(………………………………)
(………………………………)
Fasilitator Masyrakat
Notulen Mengetahui
Camat..................
Tenaga Ahli Kabupaten
(…………………………………………)
(…………………………………………)
NIP. ………………………………… Menyetujui : Wakil dan Peserta Forum Kecamatan Nama 1. …………………… 2……………………… 3………………………. 4………………………. 5………………………. 6………………………… dst………….
Jabatan
Alamat
Tanda Tangan
Undangan Sosialisasi Kabupaten (Format, 1.12) Tanggal……………………., Tahun……………. Nomor
: …………………………
Lampiran :1 (satu)berkas Kepada Yth. (Undangan Terlampir) Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan adanya Program PISEW Tahun 2016di Kabupaten…………………….., dengan lokasi kawasan sasaran di Kecamatan …………………….., dimana Kawasan yang menjadi sasarannya terdiri dari Desa-Desa, yaitu : 1. Desa …………………………… 2. Desa …………………………… 3. Desa …………………………… 4. Desa …………………………… Adapun tujuan dari program PISEW adalah meningkatkan pengembangan sosial ekonomi wilayah berbasis pada potensi sumberdaya lokal untuk mengurangi kesenjangan antarwilayah
melalui
pembangunan
infrastruktur
wilayah
untuk
meningkatkan
kesejahteraan sosial masyarakat. Maka dengan ini kami mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri sosialisasi program PISEW tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada : Tanggal
:
............................................................
Waktu
:
Pukul..................... s.d ........................
Tempat
:
............................................................
Acara
:
............................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
(………………………………………………) NIP. ………………………………………..
Tembusan disampaikan Kepada yth : 1. Kepala Bappeda Kabupaten……………………. 2, Kepala Dinas PU Cipta Karya Kabupaten………… 3. Pertinggal
Lampiran Surat Nomor
:
Tanggal
:
Perihal
: Sosialisasi Kabupaten
Daftar kawasan Program PISEW I.
Kecamatan ………………………………… a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
II.
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
Kecamatan ………………………………… a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
III.
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
Kecamatan ………………………………… a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
IV.
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
Kecamatan ………………………………… a) Pusat Kawasan :
Desa ……………………………….
b) Penyangga Kawasan :
V.
Desa ……………………………….
Desa ……………………………….
Desa ……………………………..
dst ……………………………………………..
Lampiran Surat Nomor
:
Tanggal
:
Perihal
: Sosialisasi Kabupaten
Daftar Undangan 1. Camat ……………………………………….. 2. Dst …………………………………………… 3. …………………(anggota Pokja Kecamatan) 4. ………………….(anggota Pokja Kecamatan) 5. ………………… (anggota Pokja Kecamatan) 6. ………………… (anggota Pokja Kecamatan) 7. Dst ……………………………………………. 8. Kepala Desa…………………………………… 9. Kepala Desa……………………………………. 10. Kepala Desa …………………………………… 11. Kepala Desa …………………………………… 12. Dst ……………………………………………… 13. …………………(anggota Forum Kecamatan) 14. ………………...(anggota Forum Kecamatan) 15. ………………..(anggota Forum Kecamatan) 16. ………………..(anggota Forum Kecamatan) 17. ………………..(anggota Forum Kecamatan) 18. ………………..(anggota Forum Kecamatan) 19. dst…………………….
DAFTAR HADIR PESERTA Pengkajian dan Inventarisasi Program Desa Terpilih dan program Kecamatan (Format, 1.13)
Provinsi Kabupaten Tanggal No
: : : Nama
Alamat
Jenis Kelamin
Organisasi/Jabatan
Tanda Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst.
Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
……………, Tgl……Bulan….Tahun…….. Mengetahui, Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
Tenaga Ahli Kabupaten
(………………………………………………)
(………………………………………………)
NIP. ………………………………………..
NOTULENSI Sosialisasi Kabupaten (Format, 1.14) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Tanggal Acara
: : : : : :Sosialisasi Kabupaten
Pimpinan rapat Jabatan Narasumber
: ……………………………………. : ……………………………………. : 1.………………………………...... Jabatan : ……………………….... 2…………………………………... Jabatan :…………………………. 3. dst…. Pembukaan acara : pkl…………….oleh pimpinan rapat Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :
…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Dst………………………………………………………………………………………..……………… ……………………………………………………………………………
Sesi Tanya jawab
Peserta(tanya) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………………………………………………………………………………… …… Narasumber(jawab) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. Peserta(tanya) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………………………………………………………………………………… …… Narasumber(jawab) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. Peserta(tanya) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………………………………………………………………………………… …… Narasumber(jawab) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. Peserta(tanya) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………………………………………………………………………………… …… Narasumber(jawab) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… …………………………………..
Peserta(tanya) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………………………………………………………………………………… …… Narasumber(jawab) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………..
Kesimpulan/ Kesepakatan : Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati : 1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... 4. dst Acara ditutup pada pukul ................. Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. …………….Tgl……Bulan….Tahun……… Mengetahui,
Dibuat,
(…………………………………)
(…………………………………)
(…………………………………)
Pimpinan Rapat
Tenaga Ahli Kabupaten
Notulen
BERITA ACARA SOSIALISASI (Format, 1.15) Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah(PISEW) Tahun 2016, di Kecamatan ………..Kabupaten……………Provinsi…………….., maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Waktu Tempat
: ……………………………………………… : Pukul ………….. s/d……………………… : ..................................................................
Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Unsur Kecamatan, pemerintah Desa yang berada dalam kawasan sasaran PISEW, Forum Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir. Adapun Materi dan topik serta unsur pimpinan rapat dan narasumber sebagai berikut : A. Materi atau Topik 1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip Program PISEW 2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program 3. Penjelasan komponen program 4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana 5. Organisasi pelaksana program
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin rapat : ………………………………… jabatan : Notulen : ………………………………… jabatan : Narasumber : 1. …………………………….... jabatan : 2…………………………………jabatan : 3…………………………………jabatan : Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................... , tanggal .......bulan.................... 2016 Mengetahui
Dibuat,
(………………………………)
(………………………………)
Fasilitator Masyrakat
Notulen Mengetahui
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten
Tenaga Ahli Kabupaten
(…………………………………………)
(…………………………………………)
NIP. ………………………………… Menyetujui : Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama 1. …………………… 2……………………… 3………………………. 4………………………. 5………………………. 6………………………. 7………………………. 8……………………….. 9………………………… dst………….
Jabatan
Alamat
Tanda Tangan
