Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA (Format Pengkajian Awal) Di susun oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc., PhD Departemen Keperawatan Dasar dan Emergensi Fakultas Kedokteran, Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada
Berilah tanda centang sesuai data yang didapatkan dari pasien Tanda kuning: Jika ya, perlu dilanjutkan ke pengkajian level 2 DATA YANG DIKAJI Pengkajian penampilan awal Pada semua usia (Observasi)
Pergerakan
Wajah
Adakah imbolisasi (Sheet 1) Adakah keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan? Adakah keterbatasan pergerakan mandiri tubuh atau ekstermitas? Kesulitan berjalan Perubahan cara berjalan Postur tidak stabil Pasien tampak kesulitan menoleh Pergerakan yang dilakukan menimbulkan tremor Pergerakan tampak pelan Pergerakan tampak tidak terkoordinasi Penggunaan alat bantu (tongkat, kursi roda, kruk) Apakah wajah meringis? Apakah menunjukkan kesakitan Apakah wajah tampak kemerahan
Apakah wajah tampak tegang Ekspresi wajah ketakutan Wajah menunjukkan kesulitan berekspresi Afek tidak tepat Wajah tampak sedih Afek datar
YA
TIDAK
TIDAK TERKAJI
Mata
Hidung Mulut Leher Kulit
Penampilan
Perilaku
Adanya trauma di wajah Adanya erythema di wajah Adanya edema di bibir Adanya edema di perioral Adanya edema di awjah Apakah mata tampak terbelalak? Apakah mata tampak kuning Adakah edema di periorbital Adakah kontak mata yang kurang/tidak ada Adakah mengedipkan mata kurang dari 5 kali per menit Mata tampak berair Erythema pada hidung Oral trauma Apakah tampak adanya distensi vena jugularis? Trauma pada leher Apakah warna kulit tidak normal (pucat, sianosis, kemerahan, kuning) (Sheet 1) Adakah edema? (Salah satu bagian tubuh atau menyeluruh) (heet 1) Adakah kondisi abnormal dari kulit (kering, bersisik, lembab, luka, eczema) (Sheet 1) Ada bagian tubuh yang hilang Tampak tercekik Batuk (Sheet 1) Mengerang Tampak kotor Berkeringat banyak Tampak menggaruk-garuk (karena gatal) Tampak menggigil Tampak mengalami kejang Tampak gelisah/tidak bisa beristirahat Tampak tertekan Tampak tegang Tampak perilaku membahayakan diri dan orang lain (panik, menyerang, impulsif, agresi, kekerasan, meledak-ledak) (Sheet 1) Tampak perilaku menghindar (tidak memberikan perhatian, membelakangi petugas, menghindari petugas, menarik diri)
Tampak terlalu familiar dengan orang yang belum dikenal Menangis Tertawa berlebihan Menghela nafas sambil mengangkat dada/bahu Perilaku mendistraksi Perilaku melindungi diri Tindakan yang diulang-ulang Kedalaman nafas tidak normal Pernafasan Pernafasan menggunakan cuping hidung Pernafasan menggunakan bibir Penggunaan otot-otot alat bantu pernafasan Dyspnea Adakah warna kulit pucat, gelap atau sianosis Pengkajian Kulit Apakah bayi tangannya mengepal? penampilan awal Perilaku Apakah tangan bayi mengarah ke wajah? Khusus pada bayi (di bawah usia 2 th) Jitteriness Tremor Twitching Pergerakan yang tidak terkoordinasi Menangis Menghisap ASI tidak adekuat Apakah nilai tekanan darah TIDAK normal? (Sheet 2) Pengkajian tanda Tekanan darah =…….. Apakah memiliki penyakit hipertensi? vital Apakah frekuensi denyut nadi TIDAK normal? (Sheet 3) Denyut nadi = …. Apakah frekuensi pernafasan TIDAK normal? (Sheet 4) Pernafasan=……. Apakah suhu badan TIDAK norma? (Sheet 5) Suhu= ….. Berat badan – IMT = ….. Apakah IMT TIDAK normal? (sheet 6 and 15) Apakah ada penurunan tingkat kesadaran? (Sheet 7) Pengkajian GCS = ……. Adakah sumbatan di jalan nafas? keamanan Jalan nafas Score Braden Scale <18 Skor Braden scale Adakah bagian tubuh yang mengalami injuri/trauma? (Sheet 7) Injury Adakah bagian tubuh yang mengalami fraktur/patah tulang? (Sheet 7) Fraktur Adakah bagian tubuh yang mengalami luka? ((Sheet 7 +sheet 14) Luka Adakah bagian tubuh yang mengalami luka bakar? (Sheet 7) Luka bakar
Perdarahan Alergi Otot dan pergerakan
Intake cairan Sensori
Masalah psikologi
Pengkajian situasi Situasi dirawat di khusus rumah sakit Jenis tindakan Penggunaan alat bantu Pada pasien wanita Pengkajian sistem Masalah terkait perkemihan dengan perkemihan
Pengkajian sistem Mengunyah pencernaan menelan
dan
Apakah pasien mengalami perdarahan? (Sheet 7) Apakah pasien memiliki alergi? (Sheet 7) Apakah mengalami penurunan kekuatan otot/kelemahan? (Sheet 7) Apakah terdapat penurunan koordinasi otot? Apakah terdapat kesulitan terkait keseimbangan Apakah pasien pingsan saat menoleh? Apakah pasien mengalami dehidrasi Apakah pasien mengalami masalah pendengaran? Apakah pasien mengalami masalah sensori Apakah pasien mengalami masalah penciuman Apakah pasien mengalami masalah penurunan sensasi Apakah pasien mengalami sensasi menelan Apakah pasien mengalami maslaah penglihatan Apakah pasien menyatakan keinginannya untuk bunuh diri? Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti orang lain? Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti diri sendiri? Apakah pasien mengalami kesuitan kognitif (misalnya memahami pembicaraan dengan petugas) dan kesulitan emosi Klien baru saja tiba di ruang rawat (dari rumah atau pindah ruangan) Klien dirawat di rumah sakit Pasien akan dilakukan operasi atau pembedahan? (Sheet 8) Pasien menggunakan ventilator mekanik (Sheet 8) Pasien dalam keadaan hamil (Sheet 9) Apakah merasa nyeri saat berkemih? Apakah merasa BAK terlalu sering? Apakah merasa urin tidak keluar? Apakah mengalami inkontinensia (berkemih tanpa disengaja?) (Sheet 10) Apakah jumlah urin sesuai dengan rentang norma? Apakah pasien mengompol (pada anak) Adakah informasi pembesaran prostat? Apakah memiliki masalah dalam menelan? Apakah memiliki masalah di mulut Apakah memiliki masalah gigi Apakah merasa mual?
Apakah pasien muntah? Apakah mengalami sulit BAB Eliminasi Bowel/BAB Apakah feses keluar dengan sendirinya? Apakah mengalami diare? (Sheet 11) Apakah suara bising usus TIDAK normal (Sheet 11) Aktivitasperistaltik Kebiasaan terkait BAB Apakah pasien mendiagnosis konstipasi sendiri? Apakah pasien menggunakan laksatif/enema/suppositoria berlebihan untuk bisa BAB? Apakah pasien melakukan Aktivitasyang berlebihan? (Sheet 12) Pengkajian Aktiftas Apakah pasien kurang melakukan aktifitas? (Sheet 12) Aktivitasdan Apakah pasien memiliki masalah tidur? istirahat Istirahat Apakah pasien melaporkan merasa lapar? Pengkajian nutrisi Kebiasaan makan Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari luar (misalnya situasi dan cairan sosial dll) Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari dalam (misalnya karena cemas) Apakah pola makan pasien tidak sehat? Apakah pasien mengkonsumsi cukup cairan dan makanan? Menyampaikan ekspresi untuk menngkatkan intake cairan Kebiasaan minum Respon terhadap Penurunan nafsu makan Makan sampai mulutnya penuh makanan Perilaku makan tidak terorganisir Menolak makan Apakah caregiver memberikan makan dengan cara tidak adaptif? Kebiasaan caregiver Apakah pasien mempunyai alergi terhadap guten Food intoleransi Apakah pasien mengalami alergi terhadap lactose Apakah pasien makan cukup makanan berserat? Intake makanan Apakah pasien telah mendapatkan cukup cairan? Intake cairan Apakah pasien mengalami kehilangan cairan yang banyak? Output cairan Apakah pada pasien diberikan diet rendah phosphor (oral, parenteral nutrition) Kurangnya Apakah pasien mengalami kekurangan vitamin D? vitamin/mineral Apakah pasien mengalami penurunan pada serum 25-hydroxyvitamin D concentration Apakah pasien mengalami kelebiha vitamin D Apakah pada pasien memerlukan vitamin K
Apakah pasien mengalami defisiensi vitamin A Pengkajian Aspek Pengalaman tidak Apakah pasien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? (Sheet 16) Sebutkan ……………. Psikologis menyenangkan Bagaimana respon pasien terhadap pengalaman yang tidak (Sheet 16) menyenangkan? Sebutkan ……………. Apakah pasien merasakan emosi yang tidak menyenangkan? (Sheet 17) Emosi Sebutkan ……….. Apakah pasien merasakan emosi yang menyengkan? (Sheet 17) Sebutkan ……….. Apakah pasien lambat dalam merespon/berkomunikasi? Pengkajian kognitif Komunikasi Apakah pasien kurang berkomunikasi? dan persepsi Apakah pasien tidak berbicara/kesulitan berbicara? Apakah pasien tidak komunikatif? Apakah ketrampilan komunikasi pasien buruk? Apakah pasien berkeinginan untuk meningkatkan komunikasi? Apakah pasien menggunakan komunikasi yang efektif? Apakah pasien merubah perilaku verbalnya? Apakah pasien mengalami halusinasi? Berpikir Apakah pasien sering teringat kembali peristiwa yang tidak menyenangkan? Apakah pasien mengalami delusi? Apakah pasien pernah berpikir mengenai bunuh diri? (Sheet 18) Apakah pasien menyatakan pikirannya terhambat? Apakah terdapat penruunan kapasitas intelektual? Apakah memiliki pikiran negative terkait dengan kematian? Apakah terdapat pikiran yang meloncat-loncat Apakah pasien asyik dengan pikirannya sendir Apakah pasien tidak efekif dalam memanajemen konflik? Ketrampilan penyelesaian masalah Apakah pasien tidak mampu untuk menyiapkan tindakan sesuai dengan kondisi yang ada Apakah pasien memiliki koping yang buruk Apakah pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasar Apakah pasien menyatkaan tidak dapat meminta pertolongan Apakah pasien tidak mampu mencari informasi terkait dengan perawatan Apakah pasien tidak memiliki manajemen diri yang cukup
Pengkajian spiritual relijius
Pengkajian perilaku
Apakah pasien tidak memiliki kemampuan untuk merencanakan penyelesaian Apaah pasien tidak memiliki kemampuan untuk melihat konsekuensi jangka panjang Informasi yang Apakah pasien memiliki kekurangan informasi terkait dengan peran yang diharapkan Apakah pasien kurang mendapatkan informasi pendidikan dan terkait pencegahan diterima pasien Apakah pasien kurang informasi mengenai menghindari terpapar pada patogen Apakah pasien kurang pengetahuan mengenai topic yang berkaitan (dengan kondisinya) Persepsi mengenai diri Apakah pasien memiliki persep diri yang positif? Apakah pasien mengalami masalah kognitif/retardasi (Sheet 18) Kognitif Apakah pasien memiliki persepsi yang keliru mengenai dirinya sendiri Persepsi Apakah pasien memiliki harapan mengenai perkembangan yang tidak tepat? Apakah pasien mengalami perubahan dalam melihat realitas/distorsi realitas? Apakah pasien memiliki persepsi yang tidak realistis terhadap kejadian, kemampuan pribadi? Apakah terhadap perubahan persepsi diri terkait dengan peran? Apakah pasien merasakan adanya persepsi orang lain yang berubah terkait dengan peran? Apakah pasien memiliki harapan diri yang tidak realistis? Apakah pasien merasakan kebingungan pada gambaran mental terkait dengan fisik diri pasien Apakah terdapat verbalisasi negative terhadap diri Apakah pasien puas terhadap dirinya? Apakah pasien memiliki masalah terkait dengan arti hidup? Spiritual Apakah pasien melakukan perubahan praktek/ritual spiritual dan Apakah pasien mengalami kesulitan untuk mengikuti ritual relijius Relijiusitas Apakah pasien menyatakan ingin dihubungkan dengan kebiasan sebelumnya Apakah pasien menanyakan pola kepercayaan relijius Apakah pasien menanyakan tentang kebiasaan relijius Apakah pasien menanyakan tentang prinsip moral, aturan, nilai, kepercayaan pribadi terkait dengan pengambilan keputusan? Apakah pasien bisa mandi sendiri? Perawatan diri Apakah pasien bisa memakai baju sendiri? Apakah pasien bisa makan sendiri? Apakah pasien bisa melakukan AktivitasBAK dan BAB sendiri? Apakah kebersihan mulut kurang?
Perilaku terkait dengan Tidak mematuhi aktivitas kesehatan Melanggar janji terapi/treatment
Perilaku negatif
Pengkajian seksualitas
aspek Seksualitas
Pasien mengatur rejimen penanganan dalam keseharian Perilaku sesuai untuk memenuhi tujuan kesehatan Gagal memasukkan treatment penanganan dalam keseharian Melaporkan kesulitan dengan rejimen yang diresepkan Melaporkan keinginan untuk mengelola penyakit Kurang terlibat dalam perawatan Tidak cukupnya partisipasi dalam perawatan Ketidakpatuhan pada aktivitas kesehatan Menolak minum obat, tidak peduli pada instruksi Gagal untuk mengambil tindakan yang mencegah masalah kesehatan Meminimalkan perubahan status kesehatan Tidak menerima perubahan status kesehatan Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengelola, dan atau mencari pertolongan untuk memelihara kesehatan Perilaku bertahan pada saat dihadapkan pada situasi Masalah dalam pembuatan keputusan kesehatan Merusak Bertindak tanpa berpikir Perilaku aneh: menutup mata Perilaku aneh: perubahan pada sikap Perilaku aneh: memberikan barang miliknya Perilaku aneh: perilaku tidak tepat (histeris, bermusuhan, agitasi, apathetic) Perilaku tidak konsisten Perilaku tidak asertif Perilaku terlibat dalam tindakan seksual Perilaku tidak akurat mengikuti instruksi Ketidakmampuan untuk menyimpan uang dan mengatur keuangan Ketidakpuasan terhadap aktivitas seksual? Keterlibatan pada aktivitas seks bebas Ekpresi terhadap seksualitas diri Orientasi seksual: Lesian/gay Krisis identitas seksual
Pengkajian sosial
Perilaku menyerang seksual Adanya laporan dari keluarga bahwa pasien mengalami peribahan pola berinteraksi aspek Perilaku sosial Penurunan respon terhadap stimuli Interaksi sosial yang kurang Interaksi sosial yang berlebihan Perasaan kesepian dikarenakan orang lain Masalah interaksi Apakah pasien mengalami masalah dalam berhubungan dengan orang lain? (Sheet 22) dengan orang lain Masalah terkait Apakah pasien mengalami masalah terkait dengan peran? (Sheet 22)
dengan peran Pengkajian pada bayi/anak Pengkajan pada caregiver Pengkajian sistem Sistem dukungan dukungan
Pengkajian keluarga Pengkajian lingkungan Pengkajian komunitas Pengkajian data demografi Pengkajian penyakit/masalah fisiologi Pengkajian hasil laboratorium Pengkajian therapy/medication Pengkajian prosedur
Sheet 23 Sheet 24 Sheet 25 Apakah pasien merasa bahwa terdapat masalah dengan dukungan emosional? Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan sistem dukungan? Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan dukungan sosial? Apakah sumber-sumber yang ada cukup untuk mendukung pasien? (keuangan, baju) Apakah askes transportasi menyulitkan bagi pasien? Apakah pasien bisa mendapatkan privasi? Sheet 26 Sheet 27 Sheet 28 Sheet 29 Diagnosis medis: ………………… Hasil lab yang abnormal: …………….. Terapi yang diberikan pada pasien saat ini: …………… Pengobatan yang diberikan pada pasien saat ini: …………. Prosedur yang dilakukan pada pasien: ……………….
