0
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA Unit/ UPT :
Nama Wisma : Panti Werdha Pangesti
Nama Klien
: Oma M
No Reg. : -
Umur
: 78 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat asal
: Jl. Wedoro Waru Surabaya
Tanggal waktu datang : 04 Januari 2013
Lama tinggal di Panti : 20 bulan / 1 tahun 8 bulan
Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Alamat :
No Telp :__________________
1. PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN : Penyakit/masalah kesehatan saat ini : Hipertensi Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan sakit kepala, terutama pada bagian tengkuk rasanya sangat kaku dan sakit Riwayat penyakit sekarang : Dokter mengatakan pada klien menderita hipertensi dan hiperkolesterol. Riwayat penyakit yang lalu : Klien mengatakan sudah menderita hipertensi sudah lama sejak umur 14 tahun, dulu dirumah tidak diobati tapi semenjak disini sering minum obat dan di ceck up juga tensinya. Merokok: √_ Tidak
____ Ya
___> 2 pak/hari.
Minum Kopi : _____1 gls/hr
Suka makan asin : ____ Ya
Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari
√_ Tidak.
Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering _____ Ya
> 2 gls/hr
Suka makan manis : ____Ya √_ Kadang
Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering Alkohol : √_ Tidak
____2 gls/hr
√_ Tidak
_____tidak pernah
Kadang
√_ Tidak pernah
Jumlah : ____< 1 botol/hari
____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________ Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : √_ Tidak
__ Ya Macam :
__________________________________________________________________________________ Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √_ Tidak ____________________________
_____ Ya
Macam : _________
Reaksi :___________________________________
Harapan tinggal di panti : Klien mengatakan klien mencari ketenangan dan bisa sembuh dari penyakitnya
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) : Klien mengatakan klien menderita hipertensi artinya tekanan darah klien tinggi, menurut klien penyebab hipertensi ini karena klien sering susah tidur dan banyak yang difikirkan. Tanda dan gejalanya klien sering merasa pusing dan sakit di bagian belakang leher. Klien saat ini menghindari makanan asin dan makanan manismanis.
1
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) : Klien menghindari makan-makanan yang asin dan manis. Klien harus beraktifitas untuk menggerakkan badannya agar tidak diam saja. Setiap hari Minggu klien ikut olahraga senam untuk menjaga kesehatan. Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) : Klien mengatakan kadang jika sudah merasa pusing dan jalannya sudah sempoyongan klien harus menggenggam benda-benda yang kuat disekitarnya untuk menghindari jatuh dan segera mencari tempat duduk untuk istirahat. 2. AKTIVITAS LATIHAN Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No Kriteria
Dengan Bantuan 5 5-10 0 5 0 0 5 5 5 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Makan Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda ) Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB) Kontrol Bladder (BAK) Jumlah : Interpretasi : Klien memerlukan bantuan minimal/ringan
Mandiri 10 15 5 10 5 5 10 10 10 10
Skor Yang Didapat 8 15 5 8 5 5 8 10 10 10 84
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan Jika skore 90 : mandiri ALAT BANTU : √ Tidak ____ Walker
__ Kruk
____ Tongkat
__ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
__ Kursi roda
__ Lain- lain, sebutkan___________________
3. NUTRISI DAN METABOLIK Jenis makanan saat ini dan suplemen : Nasi, sayur, lauk pauk
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat
ini :____Tidak √ Ya Macam : makanan asin dan manis/terlalu manis, makanan tinggi lemak dihindari Program diit saat ini :____Tidak
√ Ya, macam : nasi, sayur, lauk pauk, buah, air putih
Jumlah porsi setiap kali makan: 1 porsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk
Frekwensi dalam1 hari: 3 kali makan
pagi pukul 07.00, siang pukul 11.00, dan malam pukul 17.00 Nafsu makan:____Normal __Bertambah ____Mual __Muntah
√ Berkurang
√ Penurunan sensasi rasa
__Stomatitis
Berat badan saat ini : 49 Kg Tinggi Badan : 149 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: √ tidak naik/turun_______Kg
___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan:
√ Tidak
Gigi palsu: √ Tidak
___ Ya
Gigi ompong : ___Tidak
√ Ya
____Ya 7 gigi bagian atas ___Bagian atas
____padat ___cairan 6 gigi bagian bawah √ Bagian bawah
___Sebagaian besar
2
Jumlah cairan/minum : √ < 1 ltr/hri
___ 1-2 ltr/
____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih , kadang kalau sangat ingin teh diminum tapi sedikit tidak habis karena takut Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal
√ ada ruam
√ Kering
√ ada luka/lesi ____Pruritus Pengkajian Determinan Nutrisi : _______ Baik/tdk ada resiko
√ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1) 4. ELIMINASI Kebiasaan defekasi (BAB):
kali/hari
3-4 kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir 14 September 2014 jam
5.30 pagi Pola BAB saat ini :
√ dalam batas normal (DBN)
___Nyeri
___Keluar darah
Colostomy :
√ tidak
____ Konstipasi
___Diare
___Inkontinensia
Warna faeces : Kuning
___Ya
Kebiasaan BAK: > 5 kali/hari
Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya
Jumlah > 300 cc/hari
___Kesukaran menahan/beser
___Nyeri/disuri
Warna Urin: Kuning jernih
___Tidak
√ Malam sering berkemih ___Menetes/oliguri
___Anuri
Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol
5. TIDUR-ISTIRAHAT Kebiasaan tidur: 5 jam/malam hari ___Tidak ada
√ Ya
1-2 jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya
√ terbangun malam hari
√ tidak Masalah tidur
√ Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk
___
Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan Klien mengatakan tidak bisa tidur karena sering kencing kadang juga kalau terbangun di malam hari klien kepikiran dengan orang dirumah dan suaminya. 6. KOGNITIF-PERSEPTUAL Keadaan mental: √ stabil
___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi
___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons Pengkajian emosional :
√ ada masalah emosional
Berbicara: √ Normal ___Bicara tidak jelas ___Tdk dapat berkomunikasi verbal,
____tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
___Berbicara inkoheren
Bahasa yang dikuasai: √ Indonesia Lain-lain : Bahasa Jawa
Kemampuan memahami: √ Ya ___Tidak Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: ____Fungsi intelekrual utuh
√ Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual sedang
______kerusakan intelektual berat
(Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan kognitif ______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4) Kecemasan: ___Ringan
√ Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : √ Tidak
Ya ______________________________
3
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : √ Tidak ada depresi Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 ) Pendengaran: √ DBN
Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus Penglihatan: ___DBN
√ Kacamata ___Lensa kontak
__Buta ___Kanan ___Kiri Nyeri:______ Tidak
√ Ya
√ Mata kabur √ Kanan √ Kiri
Vergito: ___Ya √ Akut ____Kronis
Nyeri berkurang dengan cara : diam istirahat sebentar
___Tidak
Lokasi Nyeri : Bagian belakang leher _____ Tdk Dapat
7. TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : Jenuh dan bosan Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan Adakah penurunan harga diri :
√ Tidak
____Ya
Adakah ancaman kematian : _______ Tidak
√ Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √ Tidak Adakah masalah keuangan :
√ Tidak
√ Tidak
___ Ya
_______ Ya
_____ Ya
Pola koping individual : √ Konstruktif /efektif ____Tdk efektif
___Tidak mampu
8. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI Periode Menstruasi Terakhir (PMT): saat umur 68 tahun
Masalah Menstruasi/Hormonal:
√ Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir: Tidak pernah Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya
√ Tidak
Gangguan seksual : Tidak ada gangguan
_________________ Penyebab : _______________________________________________ 9. PERAN-HUBUNGAN Peran saat ini yang dijalankan : seorang istri dari suami, ibu dari anak-anaknya, nenek dari cucunya Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah
___Ada masalah, sebutkan
:____________________________________________________________________ Sistem pendukung: ____ teman dekat
___Pasangan(Istri/Suami)
√ Saudara/famili
____Orang tua/wali
____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : √ Baik ___ Ada masalah ___________________________ Menutup diri : √ Tidak
____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :
√ Tidak
____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : √ Fungsi baik
____ Disfungsi berat
_____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7) 10. NILAI-KEYAKINAN Agama yang dianut: Katolik
Pantangan agama: √ Tidak ___Ya(sebutkan)_
_
4
Meminta dikunjungi Rohaniawan: √ Ya ____Tidak Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : Klien mengatakan penyakitnya adalah kehendak Tuhan Yesus, Tuhan telah menggariskan klien hanya bisa berdoa meminta agar disembuhkan dan selalu bersikap baik selama hidup. Distres Spiritual :
√ Tidak
_____ Ya, sebutkan______________________________________
11. PENGKAJIAN FISIK (Objektif) 1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum : √ Baik ___ Lemah/ berbaring di TT ____Apatis ____Coma
Suhu : 36,4 C
Kesadaran : √ CM ___Somnolen
Nadi : 83 kali/menit
Nadi: Kuat teratur ____Lemah ____Tidak teratur
Tekanan darah : 130/90 mmHg
RR : 24 kali/menit
2 PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: √ DBN Batuk: √ Tidak
____Dangkal ___Ya
___Cepat- dalam
Sputum : √ Tidak ada
___Cepat dangkal
___Banyak
Warna___________
Auskultasi: Lobus Ka. Atas
√ DBN
Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas
√ DBN
Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah √ DBN Suara abnomal __________________________________ Lobus Ka. Bawah
√ DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : √ DBN
____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : √ Tidak Nadi kaki kanan (pedalis):
___Ya
√ kuat
Nadi kaki kiri (pedalis):
Edema tungkai : √ Tidak
___lemah
√ kuat
___lemah
____Ya
____tak ada ____tak ada
3. METABOLIK- INTEGUMEN Kulit: Warna: √ DBN
___Pucat
___Sianosis
___Kuning/ikterik
___Lain-
lain________________________________________________________________ Suhu kulit: √ DBN Edema: √ tidak ada Lesi: √ Tidak ada
√ Hangat
___dingin
Turgor √ DBN
___Buruk
___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________ ___Ya
(jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: √ Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________ Kemerahan: √ Tidak ada ___Ya Gatal-gatal: ___Tidak
√ Ya
(jelaskan/lokasi)__________________________ (jelaskan/ lokasi) : bagian perut bersisik terlihat bekas garukan
karena gatal, kaki sebelah kanan bawah depan tungkai bersisik dan sedikit berdarah akibat garukan Terpasang Selang Infus/ cateter : √ Tidak
____Ya _______________________ Mulut:
5
Gusi: √ DBN
____stomatitis
Gigi: ___DBN ___Caries
___perdarahan___________________________
√ Berlobang
Abdomen Bising usus: √ Ada
___Tidak ada
Ascites
√ tidak
___Ya
Nyeri tekan : √ Tidak
____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : ____Tidak
√ Ya
Tearaba massa/tumor : √ Tidak
___Ya
Regio _____________________________________________________________ 4. NEURO/SENSORI Pupil:
√ Sama
__Tidak sama
____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya Kiri:
√ Ya
Kanan: √ Ya
___Tidak/Sebutkan_________ ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan: 1) skore 14 , kesimpulan
baik
√ Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore 12 , kesimpulan : √ baik ____ tidak mampu Genggaman tangan: Otot kaki:
(Lihat Lampiran Form 8 ) √ Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
√ Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak Anastesia :
____cukup ____ kurang
√ Tidak
√ Ya Sebutkan ___________________
_____Ya Sebutkan _________________________
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Jenis
Hb
GDP/GD 2
HDL/
Uric Acid
Jam PP
LDL/VLDL
Ureum
Widal
Kolesterol
………..
Hasil Tgl
223 September
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) Nama Obat Amlodipine Lipira
Dosis 5 mg 600 mg
Cara pemberian 0-1-0 secara oral 0-0-0-1 secara oral
NAMA PERAWAT : RIA SEPTI HANDAYANI
TANDA TANGAN : _________________
JABATAN
TANGGAL
: MAHASISWA
Lain-2
: 15 SEPTEMBER 2014
6
Lampiran Form 1 : Pengkajian determinan nutrisi pada lansia: No Indicators
score
Score diperoleh
1.
Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2
2
2.
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3
0
3.
Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
2
0
4.
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya
2
0
5.
Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
2
2
6.
Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
4
0
7.
Lebih sering makan sendirian
1
0
8.
Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
1
1
9.
Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir
2
0
2
0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri Total score
5
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001 Interpretations: Moderate nutritional risk 0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
7
Lampiran Form 2 1. Pengkajian Masalah emosional Pertanyaan tahap 1 (1) Apakah klien mengalami susah tidur (2) Ada masalah atau banyak pikiran (3) Apakah klien murung atau menangis sendiri (4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Jawaban : YA Jawaban : YA Jawaban : TIDAK Jawaban : TIDAK
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih Pertanyaan tahap 2 (1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan (2) Ada masalah atau banyak pikiran (3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain (4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter (5) Cenderung mengurung diri
Jawaban : YA Jawaban : YA Jawaban : TIDAK Jawaban : TIDAK Jawaban : TIDAK
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional Gangguan emosional Kesimpulan : Ada Gangguan Emosional Lampiran FORM 3 2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner). Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini : Benar
Salah √ √
√ √ √ √ √ √
Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? Siapa presiden Indonesia ? Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun Benar = 6 Salah = 4
√ √ JUMLAH Interpretasi : Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan ringan
8
Lampiran FORM 4 3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1
Aspek Kognitif Orientasi
Nilai maksimal 5
Nilai Klien 4
2
Orientasi
5
5
3
Registrasi
3
3
4
Perhatian dan kalkulasi
5
4
5
Mengingat
3
3
6
Bahasa
9
7
Total nilai
30
26
Interpretasi hasil : 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif sedang 0 - 17 : gangguan kognitif berat Kesimpulan : Tidak Ada Gangguan Kognitif
Kriteria Menyebutkan dengan benar : Tahun : 2014 Hari : Selasa Musim : Tidak Tahu Bulan : September Tanggal : 15 Dimana sekarang kita berada ? Negara: Indonesia Panti : Werdha Propinsi: Jawa Timur Ruang : Maria Kabupaten/kota : Malang Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab : 1) Kursi 2). Meja 3). Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban : 1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1) Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1). Kursi roda 2). Tempat sampah 3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab : Tidak ada jika atau tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. 4). Ambil kertas ditangan anda 5). Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
9
Lampiran Form 5 Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale) No
Pertanyaan
1.
Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat? Apakah nafas Anda pendek? Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri? Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol? Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain? Apakah Anda malu/takut dipermalukan? Apakah Anda sulit untuk tidur? Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur /tidak nyenyak? Apakah Anda mudah tersinggung? Apakah Anda mudah marah? Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi? Apakah Anda mudah terkejut? Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi? Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? Apakah Anda sulit untuk duduk diam? Apakah Anda merasa terlalu khawatir? Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda? Apakah Anda merasa gelisah, tegang? Apakah Anda merasa lelah? Apakah Anda merasa otot-otot tegang? Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram? Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol? Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi? TOTAL NILAI
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Tidak Pernah (0)
Nilai Pernah Jarang (1) (2) √
Keterangan Sering (3)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 0
5
6
30
41
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu: Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi. Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan Nilai 19-37 : kecemasan ringan Nilai 38-55 : kecemasan sedang Nilai 56-75 : kecemasan berat Kesimpulan : Kecemasan sedang
10
Lampiran Form 6 Pengkajian Depresi Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
No 1. 2. 3. 4. 5. 8. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Pertanyaan Anda puas dengan kehidupan anda saat ini Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong Anda sering merasa bosan Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu Anda sering merasakan butuh bantuan Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat Anda merasa tidak punya harapan Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
Jawaban Ya Tdk Hasil 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1
1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0
Jumlah
0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
4
Interpretasi : Tidak Ada Depresi Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi Lampiran Form 7: APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO
URAIAN
FUNGSI
SKORE
1.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk ADAPTATION membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2
2.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
0
3.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung GROWTH keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
2
4.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan AFFECTION berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
2
5.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama
RESOLVE
2
TOTAL
8
Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 Intepretasi: Fungsi Baik < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang
3). Hampir tidak pernah : skore 0
PARTNERSHIP
11
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005 Lampiran Form 8: Pengkajian Keseimbangan No 1. 2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Posisi Duduk a. Belajar atau slide di kursi b. Stabil dan aman Berdiri dari kursi a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan Usaha untuk berdiri a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya c. Mampu dalam satu kali upaya Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama) a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan Keseimbangan berdiri a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan a. Mulai terjatuh b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri c. Kokoh berdiri (stabil) Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6) a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) b. Berdiri kokoh (stabil) 8.1 Berbalik 360° a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 8.2 Berbalik 360° c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) d. Berdiri kokoh (stabil) Duduk ke kursi a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan c. Aman, gerakan perlahan-lahan TOTAL
Skor
0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Hasil Skor
1 1
2 1
0 1 2
2
0 1 2
2
0 1
1
0 1
1
0 1
1
0 1 2
2
16
14
12
Lanjutkan di halaman berikut………………..
No
INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI GAIT)
10.
Melakukan perintah untuk berjalan a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah a. Kaki kanan: Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm Konstan dan tinggi langkah normal b. Kaki kiri: Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm Konstan dan tinggi langkah normal 11.2. Panjang langkah kaki: a. Kaki kanan Langkah pendek tidak melewati kaki kiri Melewati kaki kiri b. Kaki kiri Langkah pendek tidak melewati kaki kanan Melewati kaki kanan Kesimetrisan langkah a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama Kontinuitas langkah kaki a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu Sikap tubuh saat berdiri: a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan Sikap berjalan a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya b. Tumit menyentuh lantai
11.
12. 13.
14.
15.
16.
TOTAL SKOR Tinetti Balance + Tenetti Gait (1993)* Intepretasi: Resiko Jatuh rendah
Skor
0 1
Hasil Skor
1
0 1
1
0 1
1
0 1
1
0 1
1
0 1
1
0 1
1
0 1 2
2
0 1 2
2
0 1
1
12
12
28
26
13
≤ 18 = resiko jatuh tinggi 19-23 = resiko jatuh sedang ≥24 = resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN FOKUS INDIVIDU Tanggal
Data Fokus
Masalah
Etiologi
15/09/
DS: Klien mengatakan sakit kepala,
Nyeri Akut
Hipertensi
2014
terutama pada bagian tengkuk rasanya sangat kaku, biasanya terjadi saat baru
Peningkatan
bangun tidur.
volume cairan
DO:
ekstracell
1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran : Composmentis
Peningkatan
3. TTV hasil : TD : 130/90 mmHg
Tekanan Darah Nadi : 83x/menit
Suhu : 36,4 oC RR : 24x/menit
Tekanan intra
4. Wajah grimace
vaskuler meningkat
5. Neuro/Sensori : Kesemutan (+) 6. Skala Nyeri : 8
Tekanan peredaran
7. Klien sering tampak memegangi
darah otak
tengkuk kepala
DS: Klien mengatakan klien sering sulit 15/09/20 14
tidur/insomnia di malam hari karena cemas terfikir anak-anaknya di rumah. DO: 1. Pola istirahat tidur lama tidur 5 jam/malam hari, 1-2/tidak tidur di siang hari 2. Kualitas tidur : Tidak Nyenyak 3. Terbangun pada malam hari (+)
meningkat
Insomnia
Nyeri akut Ansietas
14
4. Tampak kurang istirahat 5. Mata tampak sayu, terdapat lingkaran hitam pada mata DS: Klien mengatakan klien 15/09/
khawatir,cemas yang teramat dalam
2014
akan kondisi rumah, kondisi anak dan cucunya, klien melaporkan ingin pulang menjenguk keluarganya. DO: 1. Hasil dari pengkajian masalah emosional (form 2) : Ada masalah emosional 2. Hasil pengkajian tingkat kecemasan (form 5) dengan skore 41 : Kecemasan sedang 3. Klien tampak gelisah 4. Insomnia 5. Kontak mata buruk 6. Terlihat fokus pada diri sendiri 7. Wajah tegang 8. Respon saraf parasimpatis dan simpatis akibat cemas : -
Kesemutan pada ekstremitas (+)
-
Sering berkemih (+)
-
Anoreksia (+)
-
Jantung terasa berdebar-debar (+)
Ansietas
Krisis situasi dan maturasi
15
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : Oma M Ruang : Santa Maria Evaluasi Kemajuan Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan peredaran darah otak meningkat ditandai dengan wajah grimace, kesemutan, klien tampak memegangi tengkuk kepala, TTV TD meningkat 130/90 mmHg, skala nyeri 8. Insomnia berhubungan dengan ansietas ditandai dengan klien mengatakan sulit tidur karena cemas memikirkan anak-anaknya dirumah, klien mengatakan ketidakpuasan dengan tidurnya saat ini dan tidurnya tidak mengembalikan kesegaran tubuh, kualitas tidur klien tidak nyenyak, ±5jam pada malam hari, sering terbangun pada malam hari, wajah dan mata tampak kurang istirahat. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan maturasi ditandai dengan hasil pengkajian masalah emosional menunjukkan ada masalah emosional, hasil pengkajian tingkat kecemasan menunjukkan kecemasan klien sedang, klien melaporkan merasa cemas memikirkan kondisi rumah. Kode Status Kode Evaluasi
A = Aktif S = Stabil
T = Teratasi M = Membaik
Tgl 15 Sep
Tgl 16 Sep
Tgl 17 Sep
S
S
M
M
M
S
K
K
M
D = Disingkirkan *B = Memburuk
Tgl 18 Sep
Tgl
Tgl
*T = Tidak Berubah K = Kemajuan *TK= Tidak ada Kemajuan
16
Format Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien : Oma M Ruang : Santa Maria Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaboratif
Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut Selama berhubungan dilakukan dengan tekanan tindakan peredaran darah keperawatan otak meningkat selama 3 x 24 ditandai dengan jam, nyeri akan wajah grimace, berkurang kesemutan, klien dengan kriteria tampak hasil pasien memegangi akan : tengkuk kepala, - Mengenali TTV TD gejala nyeri meningkat - Menggunakan 130/90 mmHg, tindakan skala nyeri 8. pencegahan - Melaporkan nyeri dapat dikendalikan - TTV dalam batas normal - Nyeri berkurang bahkan hilang
Tgl/Inisial Perawat
15 Sep 2014
Intervensi
1. BHSP 2.
3.
4.
5.
6.
7.
Insomnia berhubungan dengan ansietas ditandai dengan klien mengatakan sulit tidur karena
Selama dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien memperlihatkan
15 Sep 2014
Rasional
1. Membina hubungan saling percaya Kaji nyeri meliputi lokasi, 2. Menguatkan karakter, gejala dan diagnosa secara durasi, frekuensi, tepat dan akurat kualitas, intensitas. Observasi nonverbal 3. Menguatkan klien ungkapan verbal klien dengan mengenali gejala nyeri secara fisik Kaji skala nyeri klien 4. Mengetahui tingkat dalam rentang 0-10 intensitas nyeri klien dan menentukan intervensi yang tepat Dalam mengkaji nyeri 5. Memudahkan klien pasien gunakan katamemahami dengan kata sesuai umur dan komunikasi yang dimengerti pasien efektif Ajarkan teknik 6. Mengurangi manajemen nyeri bahkan nonfarmakologis yakni : menghilangkan distraksi, relaksasi, terapi nyeri klien music, terapi aktivitas Mengobservasi TTV 7. Mengetahui perubahan TD klien
1. Pantau pola tidur pasien 1. Menguatkan dan catat hubungan diagnosa sekaligus factor-faktor fisik dan menanalisa psikologis (misalnya penyebab nyeri/ketidaknyamanan, gangguan tidur sering berkemih, ketakutan, ansietas)
17
cemas memikirkan anak-anaknya dirumah, wajah dan mata tampak kurang istirahat dan sayu.
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan maturasi ditandai dengan hasil pengkajian masalah emosional menunjukkan ada masalah emosional, hasil pengkajian tingkat kecemasan menunjukkan kecemasan klien sedang, klien melaporkan merasa cemas memikirkan kondisi rumah.
tidur dengan kriteria hasil : - Jumlah jam tidur sedikitnya 8 jam/hari - Perasaan segar setelah tidur - Terbangun di waktu yang sesuai
15 Sep Selama 2014 dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, ansietas berkurang dengan kriteria hasil : - Klien mampu menggunakan strategi koping untuk kecemasannya - Meneruskan aktivitas meski mengalami kecemasan - TTV dbn
2. Anjurkan klien 2. Mengurangi membatasi asupan intensitas berkemih cairan di sore hari 3. Memfasilitasi klien 3. Ciptakan lingkungan untuk tidur hingga yang tenang, damai, mencapai REM minimalkan gangguan 4. Memberikan rasa 4. Anjurkan klien untuk nyaman terhadap mandi air hangat di sore tubuh untuk hari melakukan relaksasi 5. Menambah durasi 5. Anjurkan klien untuk tidur di malam hari mengurangi waktu tidur jika durasi tidur siang, atau jika siang diminimalkan diperlukan tidur siang atau dibatasi harus dibatasi durasinya. 1.
2.
3.
4.
1. Mengetahui ada Kaji masalah emosional atau tidaknya klien masalah emosional yang menjadi pencetus ansietas 2. Mengetahui tingkat kecemasan untuk Kaji tingkat kecemasan menentukan intervensi yang tepat 3. Mengurangi beban yang dipendam Beri dorongan kepada klien, klien untuk menenangkan mengungkapkan secara fikiran verbal pikiran dan perasaan cemas klien, izinkan klien jika memang ingin 4. Menurunkan menangis kecemasan jika Anjurkan klien untuk muncul sewaktupengalihan kecemasan waktu dengan beraktifitas, menonton televise, mengikuti kegiatan panti setiap hari Minggu
18
TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI Nama Klien : Oma M Ruang : Santa Maria Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan
15 September 2014 Diagnosa 1 :
IMPLEMENTASI
Dinas Pagi : 1) Mengkaji nyeri meliputi lokasi, karakter, gejala dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas. 2) Mengobservasi nonverbal klien 3) Mengkaji skala nyeri klien dalam rentang 0-10 4) Menggunakan kata-kata sesuai umur dan dimengerti pasien saat melakukan pengkajian
Diagnosa 2 :
1) Memantau pola tidur pasien dan mencatat hubungan factor-faktor fisik dan psikologis (misalnya nyeri/ketidaknyamanan, sering berkemih, ketakutan, ansietas) 2) Menganjurkan klien membatasi asupan cairan di sore hari 3) Menciptakan lingkungan yang tenang, damai, minimalkan gangguan 4) Menganjurkan klien untuk mandi air hangat di sore hari 5) Menganjurkan klien untuk mengurangi waktu tidur siang, atau jika diperlukan tidur siang harus dibatasi durasinya.
Diagnosa 3 :
1) Mengkaji masalah emosional klien 2) Mengkaji tingkat kecemasan 3) Memberi dorongan kepada klien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan cemas klien, mengizinkan klien jika memang ingin menangis
Nama/Tanda Tangan Perawat
19
17 September 2014 Diagnosa 1 :
Dinas Pagi : 1) Mengajarkan teknik manajemen nyeri nonfarmakologis : relaksasi distraksi 2) Anjurkan klien untuk pengalihan kecemasan dengan beraktifitas, menonton televise, mengikuti kegiatan panti setiap hari Minggu
Diagnosa 3 :
CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE) Nama Klien : Oma M Ruang : Santa Maria Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan
15 September 2014 Diagnosa 1 Pukul 11.00
CATATAN
S : klien mengatakan nyeri kepala di bagian tengkuk, nyerinya seperti habis dipukul, selalu muncul disaat pagi hari setelah bangun tidur, nyeri bisa berkurang ketika bangun tidur duduk diam selama ±5 menit. O: - KU baik, kesadaran : CM - TTV : tekanan darah = 130/90 mmHg , Nadi = 83x/menit , RR = 24 x/menit , Suhu = 36,4 oC - Wajah grimace/menyeringai - Klien makan pagi habis ½ nasi, daging habis, sayur ½ habis - Nafsu makan klien berkurang akibat nyeri - Skala nyeri = 8 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no 1 – 5
Nama/Tanda Tangan Perawat
20
15 September 2014 Diagnosa 2 Pukul 14.00
17 September 2014 Diagnosa 3 Pukul 11.00
S : klien mengatakan tadi malam tidak dapat tidur karena sering terbangun memikirkan anak-anak saya dirumah, klien juga sering kencing di malam hari itu juga mengganggu tidurnya, tidur klien tidak nyenyak O: - KU baik, kesadaran : CM - TTV : tekanan darah 130/100 mmHg , Nadi = 80x/menit , RR = 24x/menit , suhu = 36,7 oC - Klien memahami dan akan melakukan anjuran perawat - Klien tidak tidur siang - Aktivitas klien saat ini : duduk-duduk mengobrol dengan temannya, jalan-jalan sekitar panti, nonton tv - Klien mandi air hangat di sore hari (+) - Klien membatasi asupan cairan di sore hari : klien minum air putih sedikit, klien kencing minum pukul 17.10 air putih kencing pukul 19.00 saat akan tidur Intensitas berkemih berkurang - Lama tidur dari jam : 21.00 bangun jam 2.00 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan pertahankan intervensi no 1-5 S : klien mengatakan merasa cemas dan gelisah, tidak tenang akan kondisi rumah yang klien tinggalkan. Klien ingin kembali pulang melihat keluarganya. Klien kangen dengan anak dan cucunya di Surabaya. O: - Hasil pengkajian masalah emosional : klien ada masalah emosional - Hasil pengkajian tingkat kecemasan : klien mengalami kecemasan sedang - Klien mengungkapkan secara verbal apa yang menjadi sebab kecemasan (+) - Klien menerapkan anjuran perawat untuk melakukan relaksasi dan distraksi dengan baik - Distraksi yang dilakukan klien saat merasa cemas : menonton tv, berbincang, klien merasa lega jika ada teman untuk bercerita, klien berdoa saat cemas A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan dan pertahankan intervensi no 1-4
