INTERNE GENEESKUNDE. Kracht in diversiteit. Magazine voor de internist. 35 jaar JNIV Drie JNIV-voorzitters blikken terug en kijken vooruit

INTERNE GENEESKUNDE NUMMER 4 JAARGANG 4 DECEMBER 2013

Magazine voor de internist

Nederlandse Internisten Vereniging

Twee hoogleraren ouderengeneeskunde Sophia de Rooij en Andrea Maier

35 jaar JNIV Drie JNIV-voorzitters blikken terug en kijken vooruit

Europa Kansen voor de NIV?

Acute geneeskunde en allergologie Vakgebieden in de spotlight

Kracht in diversiteit.

Prof. Sophia de Rooij en prof. Andrea Maier Andrea Maier (VUmc) en Sophia de Rooij (AMC) zijn kort na elkaar benoemd tot hoogleraar in de ouderengeneeskunde. Door samenwerking willen zij de ouderengeneeskunde nationaal verder ontwikkelen. Een duointerview over hun ambities en hun kijk op dit relatief ‘jonge’ vakgebied.

De allergoloog in beeld 10 JNIV-lid Femke Waanders stelt 10 vragen aan Richard Oei, internistallergoloog in het UMCG, over het redelijk onbekende vakgebied allergologie/klinische immunologie.

Acute geneeskunde 12 Internist acute geneeskunde helpt de meest zieke patiënten en de internist. Specialisten Jan ter Maaten, Prabath Nanayakkara en Patricia Stassen aan het woord.

DOELMATIGE ZORG

RUBRIEKEN

Pijler 4 uit het Visiedocument

8

EUROPA Kansen voor de NIV?

15

E-mail uit het buitenland Mariëlle van der Steen is werkzaam in Adelaide, Australië

16

JNIV 19, 20 Hoe zit het met… ? Ondernemen in de zorg JNIV-voorzitters blikken terug en kijken vooruit Medisch nieuw Medische wetenswaardigheden

INHOUD

INTERVIEW4

Palliatieve zorg 22 Palliatieve zorg is lang een ondergeschoven kind geweest maar maakt nu een snelle ontwikkeling door. Diverse aspecten rond de palliatieve zorg worden in dit artikel belicht.

Historie26 Een bar dominerend konterfeitsel De medicus in het theater Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel (2)

28

Yvo Smulders Effe dimmen

32

25, 31

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

1

VAN DE VOORZITTERS

HOOPVOL Als u dit leest, is het bijna 2014. Zoals u misschien inmiddels weet, heeft de NIV 2013 afgesloten met een groot aantal gebeurtenissen. Frank Bosch heeft na vier jaar afscheid genomen als voorzitter, een taak die hij met veel plezier heeft vervuld. Hij zal niet in een gat vallen, aangezien hij grote ambities voor de Europese internisten heeft. Hierop vooruitlopend heeft de NIV in 2013 een commissie Europa ingesteld om hem te ondersteunen en op tijd bij te sturen. Zal hij er in slagen de EFIM naar Nederland te halen? Veel van de ambities die de NIV onder zijn voorzitterschap benoemde, zijn gereali­ seerd. Zo heeft het Snapperinstituut deze maand al de tweede bijeenkomst gehouden. In 2014 zal worden geëvalueerd of de NIV op deze wijze verder wil gaan met het aanbieden van een algemene nascholing voor haar leden. Ook is het besluit genomen dat de NIV actief zal meewerken aan het oprichten van de federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen. Deze nieuwe koers betekent een ingrijpende verandering voor de samenwerking tussen de weten­schap­ pelijke verenigingen, de OMS en de LAD. Hierover heeft u al veel kunnen lezen in ons magazine. Het NIV-bestuur hecht aan het contact met haar leden. Op de regiobijeenkomsten kreeg het NIV-bestuur de kans om met velen van u te spreken over de te varen koers van de NIV. Ook zijn de banden tussen voorzitters van de deelspecialistische verenigingen en het NIV-bestuur aangetrokken. Vervolgens konden we in de Domus en op tal van andere bijeenkomsten overtuigend onze kracht in diversiteit te tonen. Frank heeft inmiddels de voorzittershamer overgedragen aan Sophia de Rooij, nadat de algemene ledenvergadering haar voordracht heeft geaccordeerd. Vanuit de positie van penningmeester zal de overgang naar het voorzitterschap een vloeiende transitie zijn, die een vliegende start in 2014 mogelijk maakt. Deze strategie zal bij iedere commissie van de NIV voortaan worden ingevoerd: bij vertrek van een voorzitter van een commissie zal uit dezelfde commissie een nieuwe voorzitter worden geselecteerd. Het is voor de vereniging van groot belang dat veel leden actief zijn en blijven in de verschillende commissies die zich bezighouden met kwaliteit, opleiding en beroepsbelangen. Ook voor 2014 geldt tenslotte: de NIV komt weer graag naar u toe! Frank Bosch, oud-voorzitter Sophia de Rooij, voorzitter

COLOFON Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 4e jaargang, nummer 4, december 2013

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2013 Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

3

4

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

INTERVIEW Twee hoogleraren ouderengeneeskunde in Amsterdam

Andrea Maier (VUmc) en Sophia de Rooij (AMC) zijn kort na elkaar benoemd tot hoogleraar in de ouderengeneeskunde: De Rooij eind september 2012 en Maier op 1 maart 2013. Door samenwerking willen zij de ouderengeneeskunde nationaal verder ontwikkelen. Met de benoeming van De Rooij en Maier hebben de meeste academische ziekenhuizen nu een hoogleraar Ouderengeneeskunde. Het ligt voor de hand dat de centra in Amsterdam binnen dit vakgebied gaan samen­ werken. Maier is met name geïnte­ resseerd in de pathofysiologie van het verouderingstraject, De Rooij in acute ziekte en zorgtrajecten. De Rooij: “Dat vult elkaar mooi aan. Ik richt me op op delier, acute verward­ heid, en functieverlies, en Andrea op verouderingsgerelateerde ziektes en syndromen zoals sarcopenie. We zijn al vroeg begonnen met gesprekken

over samenwerking en afstemming en er zijn inmiddels plenaire vergade­ ringen geweest. We willen toe naar één elektronisch patiëntendossier voor het VUmc en het AMC. Dat is dan een gezamenlijk startpunt. Daarnaast bestaat al veel samenwerking tussen AMC en VUmc op gebied van ouderen­ geneeskunde, onder andere binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg.”

Zorg afstemmen Maier is sectiehoofd ouderengenees­ kunde binnen de afdeling Interne

We zijn al bezig om gezamenlijk het juiste pad voor een patiënt uit te stippelen

Geneeskunde van het VUmc. Zij denkt dat de twee hoogleraarschappen vooral complementair zullen zijn. “We zullen gezamenlijk de zorg afstemmen en bijvoorbeeld ook gebruikmaken van elkaars patiëntenpopulaties voor studies, waarvoor vaak grote aantallen patiënten nodig zijn. Zo kunnen we elkaar ook aanvullen in het weten­ schappelijk onderzoek.” In het AMC bestaat de sectie Ouderengeneeskunde inmiddels tien jaar. De Rooij is momenteel sectiehoofd. Zij is al veel langer met het onder­ werp bezig: “Al in het tweede jaar van mijn studie wist ik dat ik deze kant op wilde. Ik zag bij ouderen veel verschillende ziekten, die met elkaar interfereren zonder dat wij daar een oplossing voor hebben. Ik zag boven­ dien dat ouderen na een acute ziekte vaak moeilijk kunnen terugkeren naar het niveau van vóór de ziekte. Ik was vooral geïnteresseerd in het effect en

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG

‘Met elkaar èn nationaal de ouderengeneeskunde verder ontwikkelen’

5

de gevolgen van acute ziekte op ver­ oudering.” De Rooij combineerde de interne opleiding in het AMC met een oplei­ ding klinische geriatrie in het UMCU. Later kon zij in het AMC het team geriatrie oprichten, met een poli en een dagkliniek, en het concept case finding in het AMC introduce­ ren: actief op zoek naar kwetsbare ouderen. De patiëntenzorg en onder­ zoeksactiviteiten zijn met allerlei projecten sterk gegroeid, in tien jaar naar meer dan dertig medewerkers en onderzoekers. “Ouderen liggen verspreid door het hele ziekenhuis, ingedeeld op ziekte en afdeling. Maar we zagen dat sommigen meer aandacht nodig hebben. We begon­ nen daarom met de vraag of we deze ouderen konden onderscheiden van ouderen met een betere prognose. Waardoor ontwikkelt bijvoorbeeld de ene patiënt met longontsteking delier, en de andere niet? Dit was het begin van studies naar de zorgtrajecten van ouderen en het verbeteren daarvan. Door bloed- en liquoronderzoek weten we inmiddels dat cytokines een belangrijke rol spelen bij delier. We onderzoeken delier ook op gene­ tisch niveau. Dat gebeurt voor een deel samen met een grote Europese onderzoeksgroep. In het AMC bestaat het Delirium Expertise Centrum Amsterdam, waarbinnen we niet alleen onderzoek doen maar ook scho­ ling ontwikkelen voor patiënten en hun familie om beter met het delier en de gevolgen daarvan te kunnen omgaan.”

Interactie Maiers aandachtsgebied is met name de pathofysiologie van het verouder­ ings­t raject en de interactie met leef­ tijdsgerelateerde ziekte. Oftewel: waardoor verouderen we en wat zijn de mechanismen die ziekten veroor­

AMSTERDAM STAAT NU STERK, MET TWEE HOOGLERAREN DIE COMPLEMENTAIR WERKEN

zaken? “Als we het verouderings­proces beter begrijpen, kunnen we met die kennis interventies ontwikkelen en multimorbiditeit voorkomen. Dat is het gebied van de ‘geroscience’ en de ‘toegepaste gerontologie’. Een diabeet van zestig jaar heeft een ander ziekte­ verloop dan iemand van tachtig jaar. Hoe werkt de interactie tussen de leef­ tijd en de ziekte die je hebt? En hoe kunnen wij de vaak voorkomende dis­ congruentie tussen chronologische en biologische leeftijd in beeld brengen?” In het VUmc is de ouderenzorg gecen­ treerd in het Centrum Ouderen­ geneeskunde Amsterdam (COGA), dat de komende jaren verder wordt uitge­ bouwd op alle activiteiten: klinisch, poliklinisch, onderzoek en opleiding. Het dagbehandelingscentrum op de polikliniek van het VUmc geeft zowel tweede- als derdelijnzorg op het gebied van mobiliteit, dementie en complexe problematiek. Tevens werkt de sectie nauw samen met andere specialisten, met name op het gebied van beslismodellen om over- en onder­ behandeling bij de oudere patiënten­ populatie te voorkomen. Een voor­ beeld is de multidisciplinaire ouderen oncologie polikliniek (MOOP), een samenwerking tussen de medische

HET IS GOED OM NATIONAAL DE OUDERENZORG AF TE STEMMEN, BIJVOORBEELD VIA DE NIV 6

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Als we het verouderings­ proces beter begrijpen, kunnen we met die kennis interventies ontwikkelen en multimorbiditeit voorkomen.

oncologie en de ouderengeneeskunde. Recent is het nieuwe zorgpad acute geriatrische patiënt van start gegaan. Oudere patiënten worden zo snel mogelijk na binnenkomst op de SEH gescreend op kwetsbaarheid en gehol­ pen door een multidisciplinair team.

Standaardisatie De Rooij en Maier zijn uiteraard geen onbekenden voor elkaar. Ze kennen elkaar al vanuit commissies, van refe­ reeravonden en ook vanuit de sectie Ouderengeneeskunde van de NIV. Maier: “We zijn al bezig om gezamen­ lijk het juiste pad voor een patiënt uit te stippelen. We bekijken bijvoorbeeld over en weer welke meetinstrumenten we gebruiken om een patiënt op de polikliniek in kaart te brengen. Maar dit is niet iets wat alleen hier gebeurt. Standaardisatie moet in het hele land plaatsvinden. Het is goed om natio­ naal de ouderenzorg af te stemmen, bijvoorbeeld via de NIV. Het AMC en het VUmc kunnen daarbij wel voor­ beeld zijn, bijvoorbeeld met regio­ nale refereeravonden met opleidings­ ziekenhuizen.” Volgens De Rooij groeit de belangstel­ ling voor geriatrie en veroudering. Niet alleen bij medisch specialisten, maar ook in het onderwijs. “De vraag gaat steeds meer spelen hoe je als dokter te werk gaat bij ouderen met meerdere ziekten en problemen. Wat

pak je dan als eerste aan? Richtlijnen gaan tot zeventig jaar, dus die laten je bij oudere patiënten met meerdere ziekten vaak in de steek. Als medisch specialist moet je bij multimorbidi­ teit, naast behandeling van de ziekte of maligniteit, ook generalistische zorg kunnen bieden. Behandeling van oudere patiënten gebeurt daarom steeds vaker in teamverband. Ik werk veel samen met cardiologen, chirur­ gen en oncologen. Maar als arts dien je je bij een heel oude patiënt vooral als eerste af te vragen: wil ik behan­ delen, behouden of berusten? We zijn nu in de sectie Ouderengeneeskunde tools aan het ontwikkelen om artsen te helpen bij die beslissingen.” Bij studenten ziet De Rooij steeds meer het besef dat zij met oudere patiënten te maken gaan krijgen. Zij consta­ teert dat veel studenten daar meer over willen weten. “In de bachelor- en master­fase hebben we nieuw onder­ wijs over veroudering ontwikkeld, zoals het verouderingspracticum. Daarnaast gaan we starten met een coschap ouderengeneeskunde, als vast onderdeel van het opleidings­ programma in de masterfase.”

Te bescheiden Volgens Maier staat de ouderengenees­ kunde nog in de kinderschoenen. Het vakgebied is de afgelopen jaren ‘te bescheiden’ geweest en is daardoor nog niet zo herkenbaar. “Te weinig AIOS kiezen nu helaas voor deze rich­ ting. Het nationale en internationale onderzoek moet in zijn totaliteit nog groeien. Als dat gebeurt, wordt het aantrekkelijker voor jong talent. Belangrijk is tevens dat er rolmodellen zijn met een voorbeeldfunctie voor jonge vooruitstrevende onderzoekers en artsen.” Maier is tevens binnen het Amsterdam Center on Aging (ACA) van het VUmc en de VU bezig het verouderings­ onderzoek af te stemmen. Maar dat alles kost tijd. “Momenteel ben ik meer internationaal georiënteerd met mijn onderzoek, met name naar Zuid-Europese landen en de VS. Maar Amsterdam staat nu wel heel sterk, met twee hoogleraren die comple­ mentair werken en goed met elkaar kunnen communiceren. De eerste onderzoeksprojecten samen zullen gericht zijn op dagelijkse klinische vraagstukken binnen de ouderen­ geneeskunde.”

CURRICULUM VITAE Sophia de Rooij werkt als internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater in het AMC, waar zij afdelingshoofd is van de vakgroep Geriatrie-Ouderen­geneeskunde is. Daarnaast is ze onder meer coördinator van het regionale ouderenzorgnetwerk ‘Kring Ouderenzorg AMC & partners’, nu nog penningmeester, maar ook aankomend voorzitter van de NIV, en voorzitter van de expertgroep van het VMS-zorgprogramma ‘de oudere ziekenhuispatiënt’. In 2011 was ze werkzaam als gastonderzoeker aan de Harvard Medical School (Boston, VS). Van onder meer ZonMW ontving ze grote subsidies voor onderzoek op het gebied van innovatieve ouderengeneeskunde. Andrea Maier studeerde geneeskunde aan de Medische Universiteit te Halle en Lübeck (Duitsland) en werd aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) opgeleid tot internist ouderengeneeskunde. Zij werkte internationaal op verschillende plaatsen en promoveerde in 2003 op onderzoek naar de zorg voor patiënten met psychiatrisch-internistische problematiek en in 2008 op onderzoek naar cellulaire verouderingsmechanismen. Samen met haar onderzoeksgroep werkt zij in een sterk internationaal gericht netwerk van biologen, ingenieurs en medici. Sinds oktober 2012 is zij als internist ouderengeneeskunde en hoofd van de sectie Internistische Ouderen­geneeskunde en Gerontologie verbonden aan de afdeling Interne Geneeskunde, VU Medisch Centrum te Amsterdam en het Amsterdam Center on Aging.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

7

VISIEDOCUMENT

Doelmatige zorg TEKST: H.C. ABLIJ, E. DE KRUIJF – BEELD: SHUTTERSTOCK

Pijler 4 uit Visiedocument

8

In oktober 2012 verscheen het rapport Visiedocument Medisch Specialist 2015, geschreven in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen. Een strategisch document waarin medisch specialisten samen optrekken en zich proactief opstellen in de discussies over de gezond­heids­zorg in het algemeen en de specia­listische gezondheidszorg in het bijzonder. Het document rust op vier pijlers, waarvan de eerste drie pijlers – Transparante zorg, Zorg in samenhang en Zorg in levens­fasen – in de vorige nummers aan bod zijn gekomen. In dit nummer zal de vierde pijler, Doelmatige zorg, worden toegelicht.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Is goede zorg doelmatige zorg? Er is een duidelijk spanningsveld tussen wat er allemaal medisch mogelijk is en wat het mag kosten. Je kunt ook de volgende vraag stellen: wat heeft het individu (of: de maat­ schappij) ervoor over om nog gezon­ der ouder te worden? Blijkbaar is daar wel een plafond voor, in ieder geval in macro-economisch opzicht. Mede gelet op uitspraken van de Gezondheidsraad is in Nederland een gewonnen levensjaar informeel 80.000 euro waard. Het lijkt wel of ons principe van (anonieme) solidariteit in de gezondheidszorg ter discussie staat. We zien vooral dat de media bol staan

van berichten over de uit de hand lopende zorgkosten en dat de gemid­ delde Nederlander niet weet dat hij daadwerkelijk maar een derde van de gemaakte zorgkosten zelf betaalt. Wel dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen de kosten in de cura­ tieve zorg en de niet-curatieve zorg. Wat betreft de kosten in de curatieve zorg doet Nederland het lang niet slecht, tenminste, als je de cijfers ver­ gelijkt met de ons omringende landen. De curatieve zorg in Nederland is redelijk sober. Zijn er dan nog steeds gebieden waar we nog meer efficiën­ tie en kwaliteitsverbetering kunnen halen? De dokter kan en moet hier een belangrijke rol in gaan spelen.

De medisch specialist wil, terecht, het voortouw nemen in de organisatie van de ziekenhuiszorg, maar dan zijn we ook verplicht om de zorg­kosten te drukken waar dat mogelijk is. Onnodige zorgkosten worden vooral veroorzaakt door stapeling.

Waar liggen de mogelijkheden? Waar kunnen wij als medisch specia­ list, en in het bijzonder als internist, een bijdrage leveren aan het terug­dringen van de kosten in de curatieve zorg? Dit is niet zo goed uitgezocht als wij wel hopen/denken. Mogelijkheden die voor de hand liggen zijn bijvoorbeeld: • Terugdringen van onnodige poly­ farmacie, vooral bij de oudere patiënt met multimorbiditeit en beperkingen • Onnodige herhaalconsulten terug­ dringen • Verkorten van de opnameduur en vermijden van heropnames • Terugdringen van ongewenste praktijkvariatie • Voorkomen van over- én onder­ behandeling door tijdig in gesprek te gaan met patiënten over hun doelen • Voorkomen van vermijdbare complicaties • Terugdringen van onnodige diagnostiek • Zoveel mogelijk voorschrijven van generieke middelen Van groot belang is hierbij wel een optimale samenwerking met de eerste lijn en het ontwikkelen van spiegelin­ formatie, zodat we van elkaars hande­ len kunnen leren. Verder zal het inter­ net in de komende jaren een steeds prominentere rol gaan spelen in de communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverlener en patiënt. Denk bijvoorbeeld aan e-con­ sulting, waarmee in ieder geval het aantal keren dat de patiënt naar het ziekenhuis moet komen kan worden gereduceerd. Of dit ook voor zorgver­ leners efficiëntiewinst oplevert is nog niet bewezen.

Onderzoek In het Visiedocument wordt compara­ tive effectiveness-onderzoek genoemd als middel om tot meer doelmatige zorg te komen door de effectiviteit van verschillende behandelopties in de klinische praktijk te vergelijken. Met het stijgen van de gemiddelde leeftijd van patiënten in onze spreekkamer en op de afdeling Interne Geneeskunde

ER ZOU EEN MAATSCHAPPELIJKE DISCUSSIE OP GANG MOETEN KOMEN DIE EEN IEDER BEWUST MAAKT VAN DE KOSTEN DIE EEN ONNODIGE GANG NAAR DE DOKTER MET ZICH MEEBRENGT zal de vraag steeds vaker rijzen of de resultaten van gerandomiseerde studies ook van toepassing zijn op de patiënt die voor ons zit. Er ligt dus voor internisten een grote uitdaging in het maken van de vertaalslag van studies naar de dagelijkse realiteit. Observationeel onderzoek, bijvoor­ beeld in de vorm van comparative effectiveness-research, kan lacunes in onze kennis met betrekking tot effec­ tiviteit van behandelingen in onze hetero­gene populatie vullen.

Waar liggen de moeilijkheden? Internisten zijn net Nederlanders. In het algemeen zijn ook wij nog niet erg kostenbewust: wij weten de kostprijs van diagnostiek en onze behandelingen vaak niet. Dit moet veranderen. Ook krijgen we als zorg­ verlener steeds vaker te maken met de mondige (en soms eisende) patiënt die second opinions als zijn grote verworvenheid ziet. Dit verschijn­ sel heeft ook deels te maken met het internet en de media waar allerhande, vaak onjuiste, informatie is te vinden over ziektes en behandelingsmoge­ lijkheden. Internisten moeten dus steeds vaker verantwoord nee zeggen wanneer patiënten vragen om testen en behandelingen die niets toevoegen aan wat we al weten of aan de levens­ verwachting of kwaliteit van leven (Nieuwenhuijzen Kruseman, 2011). Het helpt wanneer in richtlijnen expliciet wordt benoemd welke diagnostiek al dan niet ingezet moet worden en welke behandelingen evidence based zijn. Maar ook hoe we om willen gaan

met second opinions en bezoeken aan de Spoedeisende Hulp zonder eerst de huisarts te raadplegen. Of het insturen naar het ziekenhuis van heel oude mensen zonder dat dit soelaas zal bieden en dit dus goede supportive care thuis in de weg staat. De cam­ pagne genaamd ‘Verstandig kiezen’ van de wetenschappelijke verenigin­ gen en de OMS, analoog aan ‘choosing wisely’ in de Verenigde Staten, zal hier zeker aan bijdragen. In de spreekkamer wordt eigenlijk nooit over de kosten van diagnostiek en behandeling gepraat. Gelukkig maar, zou je zeggen. Deze discussie hoort daar eigenlijk ook niet thuis. Dit sluit niet uit dat een maatschappelijke discussie op gang zou moeten komen die een ieder bewust maakt van de kosten die een onnodige gang naar de dokter met zich meebrengt.

De app 'Receptprijs' is in september 2012 door de Orde van Medisch Specialisten gelanceerd om medisch specialisten te helpen bij het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen. Met behulp van deze app krijgt de medisch specialist in één oogopslag zicht op therapeutisch gelijkwaardige alternatieven voor geneesmiddelen en de bijbehorende prijzen. Hierdoor kunnen de kosten van medicatie worden beheerst zonder dat de kwaliteit er onder hoeft te lijden. De app is te downloaden via de AppStore of Google Play (bron: OMS).

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

9

INTERVIEW De allergoloog in beeld

TEKST: FEMKE WAANDERS – BEELDEN: RICHARD OEI

10 vragen aan ‘jonge klare’ Richard Oei

10

Richard Oei is een ‘jonge klare’ die in februari 2013 zijn opleiding tot internist met de enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie heeft afgerond en momenteel werkzaam is in het UMCG als internist-allergo­loog. De enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie bestaat uit twee uitstroomrichtingen in deze differentiatie voor AIOS interne geneeskunde, namelijk allergologie en klinische immunologie. Er is bij AIOS relatief weinig bekend over de differentiatie allergologie/klinische immunologie. Dit is voor ons reden om Richard te vragen naar de mogelijkheden voor AIOS om een stage of differentiatie in deze richting te volgen en wat ook erg belangrijk is in de huidige tijd: de baanperspectieven.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Waarom heb jij gekozen voor de enkel­voudige differentiatie allergo­ logie/klinische immunologie? Wat maakt dit vakgebied zo boeiend? “Allergologie is een zeer specifiek vak­ gebied. Ondanks dat we in een niche opereren is het een erg interessant, intrigerend en breed vakgebied. Dit komt door de immunologische inslag waardoor je een gevarieerd aantal ziektebeelden bij de allergologie tegenkomt. Eigenlijk is allergie een aandoening die frequent voorkomt; bijna 30% van de mensen heeft een vorm van allergie. Daardoor heb je te maken met een divers patiëntenaan­ bod, van jong tot oud. Opvallend is dat patiënten verder vaak relatief gezond zijn. We hebben geen lange behandel­ trajecten of chronische patiëntenzorg, hierdoor zie je dus veel nieuwe patiën­ ten op je poli. De anamnese van de patiënt is in veel gevallen al voldoende

om een diagnose te kunnen stellen. Het enige is wel dat je natuurlijk de juiste vragen moet stellen en dat het ook puzzelen is, samen met de patiënt en zijn omgeving. Je bent meestal niet afhankelijk van allerlei aanvullende diagnostiek. Er zijn natuurlijk de huid­ testen, maar die heb je in eigen hand. De allergo­logie beperkt zich niet tot een orgaan, maar richt zich net zoals de algemene interne geneeskunde op de hele mens. Hierdoor werk je regelmatig met andere specialismen samen. Er wordt door andere specia­ lismen vaak een beroep gedaan op je specifieke kennis. Je bent dus vaak een waardevolle aanvulling op het geheel.” Hoe ziet de werkdag van een internist-allergoloog eruit? “Allergologie is voornamelijk een poliklinisch vak. Daarnaast is er gere­ geld patiëntenoverleg met andere aan­

palende specialismen (dermato­logie, longziekten, kindergeneeskunde). Verder worden er onder jouw super­ visie allerlei allergietesten, provocatie­ testen en immunotherapieën uitgevoerd. Als er problemen optreden, zoals bij­ voorbeeld een anafylactische reactie, word je daar uiteraard bijgeroepen.” Een praktische vraag; in welke situatie is het als internist zinvol om allergo­ logische diagnostiek in te zetten? “Regelmatig zien we dat er bij patiën­ ten die zich met allergische klachten op de eerste hulp presenteren geen diagnostiek wordt ingezet, terwijl dit in een aantal gevallen juist wel handig is omdat er altijd een differentiaal­ diagnose is. Het is toch zo dat we bij veel aandoeningen een objectieve parameter ter bevestiging bepalen? Als patiënten zich met een mogelijk anafy­ lactische reactie presenteren, heb ik er poliklinisch veel aan als er op de SEH een tryptase (plasma) wordt bepaald.” In welke academische centra kun je als AIOS interne geneeskunde een stage of opleiding klinische immunologie en/of allergologie volgen? “Allergologie als opleiding kan in Nederland bij twee academische centra gevolgd worden: Rotterdam (opleider: Roy Gerth van Wijk) en Groningen (Hanneke Oude Elberink). In het AMC kunnen AIOS interne geneeskunde een stage allergologie volgen (Ingrid Terreehorst). Voor de klinische immunologie is de keus wat ruimer: in vier academische centra zijn hier mogelijkheden voor, name­ lijk Groningen (Coen Stegeman), Rotterdam (Paul van Daele) en recent zijn ook erkenningen verleend voor opleidingen in het AMC (Ineke ten Berge) en in Utrecht (Ron Derksen).” Hoe is de enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie opgebouwd? Hoe ziet deze opleiding eruit? “Het eerste deel/jaar van de differenti­ atie bestaat uit drie stages van elk vier maanden: laboratoriumstage, allergo­ logiestage en klinische immunologie­ stage. Het tweede deel van de oplei­ ding allergologie bestaat uit een stage dermatologie (twee maanden) en een stage KNO (twee maanden). Hiernaast is er een facultatieve stage kinderaller­ gologie mogelijk.” Hoeveel AIOS volgen momenteel deze differentiatie? “Er zijn op dit moment (helaas) weinig mensen die de differentiatie volgen. Dit komt waarschijnlijk omdat deze

“DE AFGELOPEN JAREN HEB IK REGELMATIG COLLEGA’S GESPROKEN DIE VERBAASD WAREN DAT ALLERGOLOGIE BIJ INTERNE GENEESKUNDE HOORT!” uitstroomrichting klein is en vrij onbekend. De afgelopen jaren heb ik regelmatig met collega’s gesproken die verbaasd waren dat allergologie bij interne geneeskunde hoort!” Hoe is de balans tussen werk en privé? “Het is natuurlijk afhankelijk van de specifieke setting hoe de balans precies is, maar aangezien het een poliklinisch vak is, is het werk goed planbaar. Veel internist-allergo­ logen werken parttime, sommigen zelfs maar drie dagen. Verder is de diensten­belasting beperkt aangezien er vaak geen opgenomen patiënten zijn en de acute beelden al door de huisarts of op de spoedeisende hulp worden gezien en behandeld. Ik denk dat het dus erg goed mogelijk is om een juiste balans te vinden tussen werk en privé.” Waar kun je later als internistallergoloog/klinisch immunoloog werken? “Ik heb het idee dat in het algemeen de gedachte is dat internist-allergo­ logen alleen maar in een academisch ziekenhuis kunnen werken. Dit is niet het geval; internist-allergologen werken in alle mogelijk denkbare vormen in de tweede en derde lijn, in perifere en academische ziekenhuizen, maar ook in zelfstandige behandel­ centra. Een minderheid werkt in een academisch ziekenhuis. Verder denk ik dat een internist-allergoloog/kli­ nisch immunoloog uitstekend in een internistenmaatschap kan functione­ ren, mede gezien de unieke en speci­ fieke kennis die we op bepaalde gebie­ den hebben.” Hoe groot is de toekomstige vraag naar internisten met als enkelvoudige differentiatie allergologie/klinische immunologie? Hoe zijn de baanperspectieven? “In de medische bladen zie je geen vacatures staan aangezien het ‘clubje’

van internist-allergologen erg klein is en iedereen elkaar kent. Maar er is volop werk! In Nederland hebben veel internist-allergologen een wachttijd van ruim vier weken. Al langere tijd voordat ik gespecialiseerd was ben ik door verscheidene collega’s benaderd met de vraag of ik interesse had om bij hen te komen werken. Helaas zijn door een tekort aan internist-allergo­ logen de afgelopen jaren zelfs praktij­ ken gesloten, omdat men geen opvol­ ging kon vinden.” “In het recent verschenen rapport ‘Contouren capaciteitsplanning’ wordt gezegd dat de in- en uitstroom van allergologen in balans lijkt te zijn. Helaas worden hierin de specialisten die onder het oude label ‘allergoloog’ werken (voorheen was allergologie een zelfstandig specialisme met een eigen register, red) niet of slechts ten dele meegenomen. Juist deze speci­ alisten zullen de komende jaren als eersten met pensioen gaan. Het is nog onduidelijk of daar met het huidige aantal opgeleide AIOS vervanging voor gevonden zal worden.” Wat moet je doen als je interesse hebt? “Kijk op de opleidingsetalage (www.opleidingsetalage.nl) bij ‘dif­ ferentiatiestage’ en kies vervolgens ‘interne geneeskunde’ als specialisme. Verder is het mogelijk om contact op te nemen met de opleiders uit de genoemde opleidingscentra voor meer informatie en zijn er altijd mogelijk­ heden om een dagje mee te lopen.”

Meer informatie over de differentiatie allergologie/klinisch immunologie is te vinden op www.opleidingsetalage.nl.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

11

ACUTE GENEESKUNDE TEKST: PATRICK MARCX – BEELDEN: SHUTTERSTOCK, PATRICK MARCX

Internist acute geneeskunde helpt meest zieke patiënten en de internist

12

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Kwalitatief betere zorg voor de meest zieke patiënten door meer grijze haren aan het bed, is een vaak gehoorde oproep. De internist acute geneeskunde biedt de gevraagde kwaliteit en neemt de collegainternisten bovendien een hoop werk uit handen. Veel patiënten die voor de interne geneeskunde de spoedeisende hulp (SEH) bezoeken, overlijden. Internisten realiseren zich echter onvoldoende hoe ziek hun patiënten op de SEH zijn. “Collega’s geloven in eerste instan­ ties de sterftecijfers niet”, zegt inter­ nist acute geneeskunde en opleider Patricia Stassen van het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+). Ze analyseerde hoe het de patiënten van de internist verging tijdens de 28 dagen volgend op een SEH-bezoek: “Van alle patiënten is 43% ouder dan 65 jaar, van hen sterft 17%. 31% komt met sepsis, van hen sterft 13%. 29% komt als gevolg van een complicatie van een eerdere behandeling, van hen sterft 6%.”

Supervisie De cijfers van Stassen illustreren het grote probleem van de SEH in elk zie­ kenhuis. De patiënten horen tot de ziekste categorie en verdienen dus de meest adequate en snelle hulp. “Tot voor kort deden de poortspecialisten hun werk op de SEH niet goed”, zegt Prabath Nanayakkara, acuut inter­ nist en opleider in het Amsterdamse VUMC: “We stuurden onze jongste, minst ervaren assistenten naar de

eerste hulp terwijl we zelf, wanneer het uitkwam, de assistent telefonisch superviseerden. Specialisten waren niet actief betrokken bij de opvang van de ziekste patiënt. Persoonlijk vind ik dat de meest zieke patiënten het beste team van artsen verdienen en daar hoort de supervisor bij.”

Verschil “Samenleving en politiek tolereren de telefonische supervisie niet meer”, zegt Stassen. Dit was de reden voor de komst van de spoedeisende hulp arts (SEH-arts) eind jaren negentig. De SEHarts bleek niet de oplossing voor de groeiende stroom ‘interne’ patiënten op de SEH. Een van de pioniers op het gebied van acute geneeskunde is inter­ nist Jan ter Maaten van het Groningse UMCG. Hij was een van de eerste opleiders voor SEH-artsen en inter­ nisten acute geneeskunde: “De SEHarts ziet zijn patiënten op een basaal niveau waarbij deze ontzettend goed is in de initiële opvang en stabilisatie. De internist heeft een meer beschou­ wende inbreng en heeft meer exper­ tise over de patiënten met complexe comorbiditeit.” Dit verschil tussen SEH-arts en acute internist komt voort uit de opleiding van beide artsen. Tijdens zijn driejarige opleiding richt de SEH-arts zich vooral op het werken op de SEH terwijl de internist tijdens zijn zesjarige opleiding toekomt aan meer diepgang en ervaring. De acute internist levert completere zorg, meent Nanayakkara: “Stel een jong persoon breekt zijn been, dan

JAN TER MAATEN:

“WE KUNNEN GOED INSCHATTEN HOE VER WE MOETEN GAAN MET DIAGNOSTIEK, WANNEER CURE NODIG IS OF WANNEER WE BETER KUNNEN INZETTEN OP CARE.” is dat vaak zijn enige probleem. Als een zeventigjarige valt en een been breekt, dan zijn er meestal meer pro­ blemen, zoals diabetes of hoge bloed­ druk. Het gebeurt te vaak dat de arts alleen de botbreuk behandelt. Één op de vijf ouderen die de eerste hulp

PATRICIA STASSEN:

“DE EERSTE HULP HEEFT EEN PROBLEEMEIGENAAR NODIG EN DE ACUTE INTERNIST IS BIJ UITSTEK DE PERSOON OM DEZE TAAK OP ZICH TE NEMEN.”

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

13

hoe snel dat moet. Risicostratificatie behoort tot ons vakgebied. We kunnen goed inschatten hoe ver we moeten gaan met diagnostiek, wanneer cure nodig is of wanneer we beter kunnen inzetten op care.”

Voordelen acute internist

PRABATH NANAYAKKARA:

“EEN OP DE VIJF OUDEREN DIE DE EERSTE HULP BEZOEKEN, KOMT BINNEN 30 DAGEN TERUG JUIST VANWEGE ONVOLDOENDE AANDACHT VOOR HUN COMORBIDITEIT.”

bezoekt komt binnen 30 dagen terug juist vanwege onvoldoende aandacht voor hun comorbiditeit.” “Superspecialisten zijn enorm goed op hun gebied, maar als ze op de eerste hulp te maken krijgen met mensen met verschillende complexe aandoe­ ningen is het voor hen vaak moeilijk om in de breedte te denken”, zegt Ter Maaten. “Ik zie soms onzekerheid bij pathologie die buiten hun superspeci­ alisme ligt, waardoor de neiging ont­ staat veel meer onderzoek en consul­ ten aan te vragen dan nodig is. Acute internisten zijn gewend om dagelijks met deze patiënten om te gaan en kunnen goed inschatten welke diag­ nostiek en behandeling nodig is en

14

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

De voordelen die de acute internist zijn collega’s biedt, reiken verder dan de SEH. Stassen: “De acute internist coördineert het hele zorgtraject van de patiënt, van huisarts, via de SEH tot de acute-opnameafdeling (AOA), het dagcentrum en de spoedpoli. Daarmee onderscheiden we ons van SEH-artsen en intensivisten die zich op één terrein richten. Specialisten gebruiken de faciliteiten van de SEH vaak zonder betrokkenheid bij de organisatie daarvan. Dat leidt tot stilstand in de ontwikkeling van de opvang van acuut zieke patiënten. De eerste hulp heeft een probleem­ eigenaar nodig en de acute internist is bij uitstek de persoon om deze taak op zich te nemen. We kunnen ervoor zorgen dat de eerste klap een daalder waard is en dat de overige internisten ongestoord hun werk kunnen doen.” Op de AOA komt de brede inzetbaar­ heid van de acute internist tot zijn recht. Nanayakkara: “Tachtig procent van de patiënten die we via de SEH opnemen is oud. Deze mensen komen vaak op de AOA terecht. We probe­ ren ze in twee dagen naar huis te sturen met een goede begeleiding door de huisarts. Dat vergt een snelle behandeling door de acute internist met alle betrokken specialismen en een goed contact met de eerste lijn. Daarmee voorkomen we complicaties als delier en maken we de zorg veili­ ger en goedkoper.” De lijnen zijn kort op de AOA. “Als ik een chirurg iets wil vragen over mijn patiënt dan kunnen we samen naar die patiënt lopen en zaken doen”, aldus Nanayakkara. Een snellere doorlooptijd op de SEH is een vaak genoemd voordeel van de komst van de acute internist. Volgens Ter Maaten is snelheid echter niet het doel: “Als we discussie alleen over doorlooptijden voeren, dan kijken we minder goed naar de inhoud van de zorg. In Engeland mocht een patiënt maximaal vier uur op een eerste hulp liggen. Om tien voor vier werd de patiënt snel getransporteerd ook al was de diagnostiek niet rond. Ik vind het belangrijker om de tijd dat de patiënt op de eerste hulp verblijft zo goed mogelijk te gebruiken. Een patiënt met bijvoorbeeld een triage­ code geel mag maximaal een uur op

een arts wachten. Mensen hebben vaak de neiging om inderdaad een uur te wachten. In het UMCG ziet een arts en een verpleegkundige de patiënt snel na binnenkomst zodat we meteen een behandelplan kunnen starten. De rest van de verblijftijd van de patiënt gebruiken we om de diagnostiek rond te krijgen zodat de patiënt stabiel, met een initiële diag­ nose en behandelplan naar de afde­ ling kan. Zo investeren we in kwaliteit en veiligheid van zorg.” Om dit voor elkaar te krijgen, bemant een acute internist de Groningse SEH van 8 tot 23 uur. Hiervoor beschikt Ter Maaten over vijf acute internisten en zes alge­ meen internisten die meedoen aan de avond- en weekenddiensten.

ABCDE-methodiek “De acute zorg mag nooit het alleen­ recht van de acute internist worden”, zegt Stassen. “Door het afstoten van het werk op de SEH verliezen (aanko­ mende) internisten basale kennis.” Stassen en haar collega’s in het land willen de kennis over acute genees­ kunde bij de arts juist vergroten. “Elke arts die op de eerste hulp werkt moet de ABCDE-methodiek beheersen waarmee hij een patiënt die onderuit gaat, snel systematisch in kaart brengt en helpt. Vergelijk het met de oude­ rengeneeskunde. Ook dit is een super­ specialisme, toch moet elke arts met oude mensen om kunnen gaan.” Om dit voor elkaar te krijgen, leert Stassen alle nieuwe artsen in het MUMC+, ongeacht hun specialisme, de ABCDEmethodiek aan.

Weinig grijze haren De acute geneeskunde biedt internis­ ten in het algemeen veel voordelen. Zo zorgen de acute internisten voor adequate opvang van patiënten op de SEH en voor continuïteit van zorg, betere scholing over de behandeling van acuut zieke mensen en een goede coördinatie van de hele acute-zorgke­ ten. Meer grijze haren aan het bed, zijn daarvoor niet nodig. Stassen: “De acute geneeskunde is een jonge dyna­ mische club waar nog weinig grijze haren te vinden zijn.”

NIV EN EUROPA

Buiten onze deur: ontwikkelingen in Europa; kansen voor de NIV?

Veel specialismen hebben op Europees niveau organisaties en congressen die vergelijkbaar zijn met hun Amerikaanse partners (European Society of Cardiology, European Respiratory Society, etc). Ook bestaan er op Europees niveau sterke organi­ saties van deelspecialismen van de interne geneeskunde (onder andere European Hematology Association, European Dialysis and Transplantation Association en European Society of Intensive Care Medicine). Van deze organisaties wordt men meestal individueel lid. Voor de internisten in Europa is daarentegen al jaren geleden gekozen voor een federatieve structuur in de European Federation of Internal Medicine (EFIM). Via hun wetenschappelijke vereniging zijn alle internisten in Europa lid van deze federatie. Deze structuur heeft voor- en nadelen. Het is een belang­ rijk nadeel dat het veel lastiger is om de individuele internist te benaderen over Europese zaken.

EFIM en UEMS Een ander nadeel is dat de financiën van de EFIM zeer kwetsbaar zijn. Per internist in Europa is er een bij­ drage van twee euro; dit leidt tot een

budget van slechts 80.000 euro om activiteiten te organiseren. Nu is het zo dat de belangen van de internis­ ten op Europees niveau niet alleen via de EFIM worden behartigd, maar ook via de UEMS (Union Européenne des Medicins Specialistes). De rol van de UEMS is enigszins vergelijkbaar met die van de Orde van Medisch Specialisten. De UEMS is georgani­ seerd in specialismegeoriënteerde secties. Om op Europees niveau als specialisme te worden erkend, moet men als zodanig erkend zijn in meer dan een derde van de Europese lid­ staten. Zo is er een sectie Internal Medicine, Cardiology, etc. Waar de EFIM probeert om invulling te geven aan de vakinhoudelijke en wetenschappelijke ambities van de Europese internisten, voelt de UEMS zich vooral verantwoordelijk voor het bereiken van de best mogelijke gezondheidszorg binnen de EU door standaardisatie van de praktijkuitoe­ fening en harmonisatie van opleidin­ gen, de accreditatie van nascholin­ gen, de vrije beweging van medisch specialisten binnen Europa en het behartigen van de belangen van de specialisten door lobbyen op Europees (politiek) niveau. Daarbij kunnen de belangen van de verschillende spe­ cialismen natuurlijk weleens botsen. Ieder document dat bijvoorbeeld door de sectie interne geneeskunde wordt opgesteld dient te worden goedge­ keurd door de Council van de UEMS, waarin alle specialismen vertegen­ woordigd zijn. Zo dreigde recent de opleiding tot internist in Nederland met een jaar door de minister te worden gekort door te verwijzen

naar een Training Charter Internal Medicine (chapter 6), dat in 1998 door de UEMS voor het laatst was bijgesteld.

European Board of Internal Medicine Om op Europees niveau gemeenschap­ pelijk op te trekken is er een European Board of Internal Medicine geformeerd door de sectie interne geneeskunde van de UEMS en de EFIM, die bezig zijn een op competenties gebaseerd kerncurriculum interne geneeskunde en een daarop gebaseerd Europees examen op te stellen.

Europa steeds belangrijker De argeloze internist zou anno 2013 nog steeds kunnen denken: ‘We hebben het toch goed geregeld hier in Nederland? Wat hebben wij met Europa te maken?’ Laten wij u dan uit de droom helpen. Europa wordt steeds relevanter en krijgt steeds meer te zeggen over alle gebieden van de geneeskunde. Europa heeft inmiddels zeggenschap over de duur en de inhoud van de opleiding tot de eisen met betrekking tot weten­ schappelijk onderzoek (European Clinical Trials Directive). Ook wordt Europa alsmaar belangrijker door het steeds meer op Europees niveau ver­ schijnen van vakinhoudelijke richtlij­ nen. Willen wij ervoor zorgen dat de belangen van de Nederlandse inter­ nisten nu en in de toekomst goed behartigd worden, dan moet de NIV in de Europese samenwerking een vol­ waardige rol opeisen. Hier wacht ons dus nog een schone taak!

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

TEKST: FRANK BOSCH EN RIJK GANS – BEELD: SHUTTERSTOCK

De positie van de interne geneeskunde binnen Europa is niet heel sterk. Waar veel verenigingen zich op Europees niveau sterk hebben georganiseerd, blijven de internisten achter. Een blik achter de schermen door Frank Bosch en Rijk Gans, die de samenwerking binnen Europa een warm hart toedragen.

15

16

TEKST EN BEELDEN: MARIELLE VAN DER STEEN, SHUTTERSTOCK

E-MAIL UIT HET BUITENLAND

s t a a l p d n a t S

A D E L A  I D  E

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Van: Mariëlle van der Steen Standplaats: Adelaide, Australië Periode: 2013 - juni 2014

Je hebt ervoor gekozen om een deel van je opleiding in Australië te doen. Waarom heb je die keuze gemaakt? Het leek me ontzettend leuk om een buitenlandervaring toe te voegen aan mijn oplei­ ding. Ik wilde naar een Engelstalig land zodat er een minimale taalbarrière zou zijn. Australië is een westers land met een goede gezondheidsstandaard. Toen ik vorig jaar in het ‘AIOS-magazine’ zag staan dat ze in het Royal Adelaide Hospital (RAH) ervaring hadden met Nederlandse AIOS interne geneeskunde op de intensive care was de keuze snel gemaakt en hebben mijn partner en ik gesolliciteerd. Aangezien mijn partner AIOS anesthesie is, zijn we een aantrekkelijk team voor de IC en werden we snel aan­ genomen. We blijven hier voor een jaar en een gedeelte daarvan telt voor ons allebei als keuzestage intensive care. Kun je iets vertellen over jouw werkzaamheden? Ik werk als registrar op de IC, onder supervisie van een senior registrar; dit zijn de fellows van de afdeling. Zij staan weer onder supervisie van de consultants; de staf­ leden van de IC. De IC bestaat uit twee algemene intensivecareafdelingen, een medium­care en een cardiothoracale IC. Binnen deze afdelingen roteren we. Een normale werkdag begint om 8 uur in de ochtend met de overdracht en de visite. Er zijn elke dag onderwijsactiviteiten, behalve in het weekend. In de middag worden vaak de praktische zaken gedaan zoals het plaatsen van lijnen, CT- en MRI-transporten en uiteraard het opnemen van nieuwe patiënten. De pathologie is hier enorm afwis­ selend. Het RAH is een traumacentrum, brandwonden­centrum en neuro­c hirurgisch centrum voor de staten South Australia en Northern Territory, samen vijftig keer zo groot als ons land. Dit betekent dat we vaak patiënten krijgen van ver weg die worden overge­ bracht voor behandeling hier. Een voorbeeld: iemand met een subarachnoïdale bloe­ ding in Darwin moet voor behande­ling naar het RAH komen, een afstand van meer dan 3000 kilometer. Omdat het een tertiair centrum is hebben de patiënten een zeer diverse achter­g rond en vaak indrukwekkende ziektebeelden. Maak je lange werkdagen? De dagen eindigen om 19.00 uur na de overdracht. Dan komt de nachtdienst en die werkt van 18.30 tot 8.30 uur in de ochtend. In het algemeen zijn het dus wel lange diensten. We werken gemiddeld vier dagen en twee nachten achter elkaar en worden dan gecompenseerd. Zo hebben we ook tijd over om het land te verkennen. Hoe waren de eerste vier maanden? In het begin was het wennen. Ik had geen ervaring met grote trauma’s, neurochirur­ gische operaties of brandwonden; dat was zeker een uitdaging. Het bleek echter direct een unieke kans te zijn om te werken met collega’s van overal op de wereld. Er zijn hier veel buitenlandse AIOS en intensivisten. Het samenwerken in een team met ver­ schillende nationaliteiten en verschillende medische achtergronden is enorm leuk. Naast een medische uitdaging was in het begin het jargon ook lastig. Niet alleen in de spreektaal maar ook in het medisch taalgebruik neigen Australiërs ernaar om alles af te korten. Zelfs als je op je Engelse taaltest een bijna native speaker bent bleek het in de praktijk toch wat lastiger. Wat verder ook bijzonder is, is de zorg voor Aboriginals. We krijgen regelmatig Aboriginals die het Engels nauwelijks tot niet beheersen. Zij worden overgebracht met allerlei medische problemen. Er is dan een speciale Aboriginal liaison officer die ervoor zorgt dat familie van de patiënt ook overgebracht wordt naar Adelaide en dat er een vertaler is. Het zijn vaak schrijnende verhalen, omdat de communicatie en interpretatie van de problemen lastig is. Vaak is er een lange patiënt- en doktersdelay voordat de juiste diagnose wordt gesteld.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

17

Als er mensen op de IC verblijven die van ver (bijvoorbeeld 3000 km) komen, reist de familie dan mee? En waar verblijft die in de tussentijd? Vaak komt de familie inderdaad over. Ze kunnen dan verblijven in de 'residential wing' van het ziekenhuis. Soms duurt het een paar dagen voordat de familie is gear­ riveerd. De Australiërs zijn gewend aan de lange afstanden; het is hier gebruikelijk dat bepaalde faciliteiten niet 'om de hoek' zijn. Als deze patiënten worden ovegeplaatst naar een gewone afdeling, gaan ze dan weer 3000 km retour, of worden ze lokaal nabehandeld? Dit hangt af van de casus. Als er specialistische nabehandeling is vereist, blijven ze vaak in het Royal Adelaide. Hospital. Wanneer ze klaar zijn voor ontslag, wordt de zorg soms overgenomen door de huisarts. Huisartsen hier zijn geschoold in 'outback medicine' en hebben laagdrempelig contact met de specialisten. Is er in Adelaide ook het dilemma dat er nog kwetsbare patiënten arriveren voor een IC-opvang van wie de vraag is of die nog wel in een redelijke basistoestand kunnen worden teruggebracht? Ja, dat dilemma is er zeker. Overplaatsingen worden vantevoren goed overlegd met de dienstdoende intensivist om een zo helder mogelijk beeld te krijgen. Het zijn natuurlijk zieke patiënten, dus het transport brengt risico's met zich mee en patiënten kunnen verslechteren. Op het moment dat intensive care behandeling niet zinvol lijkt, worden patiënten niet overgeplaatst. Kun je aangeven in welk opzicht de opleiding overeenkomt of juist verschilt met de opleiding in Nederland? Als studenten klaar zijn met de medische opleiding starten zij met hun internships. Ze doen dan een tot twee jaar rotations en bekijken welk specialisme het beste bij hen past. Daarna solliciteren ze voor een opleiding. Er is hier een aparte intensivisten­ opleiding, die bestaat uit een jaar interne geneeskunde, een jaar anesthesie en drie tot vier jaar intensive care, waarvan de laatste twee jaar fellow intensive care. Hoe zie je je eigen toekomst? In juni 2014 gaan we weer terug naar Nederland en daar zal ik starten aan de specialisatie intensive care. Wat heb je al van Australië gezien? We hebben al aardig wat gereisd in Australië, met als klassieke hoogtepunten: Ayers Rock, Great Barrier Reef, Flinders Ranges en zwemmen met dolfijnen. Australië is een prachtig land met adembenemende natuurgebieden.

18

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Onder het genot van een drankje in het Amstel Hotel mocht ik namens de JNIV Sabine Pinedo 10 ‘domme’ vragen stellen over ondernemen in de zorg. Sabine is een ondernemende en innemende internist-vasculair geneeskundige. Zij heeft het Arterium opgericht, een zelfstandig behandelcentrum in Amsterdam-Zuid, en is voorzitter en oprichtster van Stichting Begeleide Zelfzorg, een online (trombose)dienst die patiënten begeleidt bij hun chronische ziekte via internet en interactieve technologieën (www.begeleidezelfzorg.nl). Ook is zij medisch eind­verantwoordelijke van het ATAL Medisch Diagnostisch Centrum (Amsterdamse Trombose en Artsen Lab), dat recent is gefuseerd met Medial: klinisch medisch laboratorium en trombosedienst in het Kennemerland. Internist of ondernemer? Internist. Heb je dit altijd al willen doen? Ja, als assistent wilde ik al graag mijn eigen beleid bepalen en uiteraard daar verantwoordelijk voor zijn. Ik heb altijd de wens gehad om mijn eigen baas te zijn.

Wat kun je nu wel doen voor je patiënten wat je niet zou kunnen in het ziekenhuis? Ik heb per patiënt veel meer tijd op mijn spreekuur. Daarnaast ben ik 24 uur per dag bereikbaar voor hen waar­ door ik continuïteit in zorg garandeer. Met mijn meeste patiënten bouw ik door de jaren heen een goede band op, wat misschien in het ziekenhuis door de kortere vluchtigere contacten minder goed mogelijk is.

HOE ZIT HET MET… ?

Ondernemen in de zorg

Zie jij mogelijkheden voor arts-assistenten om te ondernemen in de zorg? We staan nu pas in de kinderschoenen van het e-healthtijd­ perk waarbij ‘zorg op afstand’ (telemedicine) de zorg dicht­ bij brengt. Ik denk dat er een toekomst weggelegd is voor slimme tools en apps die de patiënt in de thuissituatie onder­ steunen en helpen met zelfregulatie en zelfmanagement. Tot slot een tip voor alle AIOS? Je kunt beter ondernemen met de zorg dan ondernemen in de zorg.

Waarom ondernemen? Omdat ik mijn creatieve energie kwijt wilde en iets blijvends wilde opbouwen. Wat zijn de voordelen? Elke dag is anders. Ik heb een gevarieerd programma waarbij ik op dezelfde dag patiënten zie, aan nieuwe con­ cepten werk met andere ondernemers en aan de tafel zit met zorgverzekeraars. De dag kan ik zelf indelen en ik heb daardoor een enorm groot gevoel van vrijheid.

Is het te combineren met een gezinsleven? Omdat ik flexibele werktijden heb is het enerzijds wel te combineren met een gezin, maar anderzijds maken mijn man en ik, hij is ook medisch specialist en ondernemer in de zorg, veel uren. Het is dan extra belangrijk tijd vrij te maken voor het gezin. Mis je iets aan de tijd in het ziekenhuis? Dat heel veel zaken, zoals certificeringen en het onder­ handelen met zorgverzekeraars, vanzelfsprekend lijken voor specialisten omdat ze door het ziekenhuis zelf goed geregeld zijn.

Sabine Pinedo: "Er is een toekomst voor voor slimme tools en apps die de patiënt in de thuissituatie ondersteunen."

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

TEKST: SUTHESH SIVAPALARATNAM - BEELD: SABINE PINEDO

Maar er moeten toch ook nadelen zijn? Ik vind de jaarlijkse onderhandelingen die ik zelf moet doen met zorgverzekeraars minder aantrekkelijk. Ook heb ik soms financiële zorgen: “Kan ik mijn personeel wel aan het werk houden? Houd ik na alle lasten geld over voor mezelf?” Ik werk al twee jaar zonder vast inkomen. Dat zou als medisch specialist in een maatschap of ziekenhuis toch wel anders zijn.

19

JNIV

Terugblikken en vooruitkijken

TEKST: CARL SIEGERT, PIETER WILLEM KAMPHUISEN, SUTHEHS SIVAPALARATNAM, ANNE-ELS VAN DE LOGT – BEELDEN: JNIV

In november 2013 bestond de JNIV 35 jaar. Al 35 jaar komt de JNIV op voor belangen van de AIOS inwendige geneeskunde. Het einde van een kalenderjaar vormt een mooi moment om terug te blikken door de ogen van oud-JNIV-voorzitters en vooruit te blikken met de huidige voorzitter.

20

werd beziggehouden met de oorlog in voormalig Joegoslavië en het drama in Srebrenica. Wat waren destijds grote thema’s in de gezondheidzorg? Simons probeerde de basisgezond­ heidsverzekering van de grond te krijgen, hetgeen zijn opvolgers pas ruim 10 jaar later lukte. Wat speelde er binnen de JNIV? Voor de JNIV speelde toen de nieuwe opleidingseisen, waarbij er voor het eerst een (indrukwekkende) lijst van eindtermen van de opleiding werd vastgesteld. De verplichting om zowel cardiologie als longziekten te doen, verviel tot onze spijt. Er werd geflirt met het verplicht stellen van het halen van de toets bij het landelijk curso­ risch onderwijs. Groot punt was de Maatregel van Bestuur waarin de over­

heid de werkweek voor AIOS beperkte tot 48 uur. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde stelde toen dat binnen die tijd chirurgen niet op te leiden waren. Binnen de JNIV waren daar ook wel zorgen over. Wat heb je geleerd van het bestuur? Het is leerzaam om in een collegiaal bestuur werkzaam te zijn. Daarnaast de belangrijke menselijke component daarin en het gegeven dat internisten in hun hart naast de slimste ook echt de braafste jongetjes van de klas zijn. Wat doe je nu? Nu ben ik sinds 15 jaar met veel plezier internist in multicultureel Amsterdam. Daarbij opleider: noblesse oblige. Eveneens ben ik secretaris van het Concilium. Zo zit ik dicht bij het vuur in de huidige interessante tijd van opleidingsvernieuwing.

Carl Siegert, voorzitter van 1993 tot 1995 Carl Siegert was destijds in opleiding aan het Leids Universitair Medisch Centrum (toen Academisch ziekenhuis Leiden), na een periode in het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag. Als internist-nefroloog is hij tegenwoordig werkzaam in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam. Wij stelden hem een aantal vragen over zijn tijd als JNIV-voorzitter. Wat speelde er op dat moment in het algemene nieuws? In het nieuws speelde toen op natio­ naal niveau het derde kabinet Lubbers met daarin de opkomst van Wim Kok. Het kwartje van Kok is toen ingevoerd en waart nog steeds rond. Europa

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Oud-JNIV-voorzitters bijeen ter ere van het 35-jarig jubileum van de JNIV.

internisten gingen korter werken: net als de meeste vrouwen vier dagen per week. Een tekort aan internisten is er niet gekomen. Wat wilde je bereiken met de JNIV? Goede kansen op de arbeidsmarkt en meer aansluiting bij de achterban.

Pieter Willem Kamphuisen, voorzitter van 2002 tot 2003 Destijds volgde Pieter Willem Kamphuisen zijn opleiding in het Radboudumc (voorheen UMC St. Radboud ziekenhuis) te Nijmegen. Inmiddels is hij als internist-vasculair geneeskundige werkzaam in het UMC Groningen. Hoe ben je betrokken geraakt bij de JNIV? In het Radboudumc werd ik gepolst voor de JNIV door mijn collega Sander van Assen, die zelf in het bestuur zat. Ik kan mij nog herinneren dat ik eerst aarzelde, maar uiteindelijk erg blij was dat ik in het bestuur kwam. Een enorm enthousiaste club jonge mensen, met wie ik een erg prettige tijd heb gehad. Ik zie de meesten van hen nog regelmatig en dan halen we mooie herinneringen op.

Wat heb je daadwerkelijk bereikt? Belangrijkste wapenfeit was de JNIVdag nieuwe stijl. Tot die tijd werd er een JNIV-dag georganiseerd met een overnachting in het Kurhaus. Vanwege de strengere regelgeving kon dat niet meer. We hebben toen een JNIV-dag bedacht waar de weten­ schap en nascholing meer centraal stond. Wat heb je geleerd van het bestuur? Door mijn periode als voorzitter van het NIV-bestuur heb ik een betere balans gevonden tussen zelf doen en delegeren. Vanuit mijn functie moest ik verder onze ideeën uitdragen in het JNIV-bestuur en dat was, ondanks de goede sfeer, niet altijd even gemakke­ lijk. Ik heb hier geleerd om te blijven staan voor mijn mening, ondanks dat het spannend wordt. Wat doe je nu? Ik werk als internist-vasculair genees­ kundige in het UMC Groningen en ben vorig jaar benoemd als hoogleraar, erg leuk!

Wat speelde er op dat moment in het algemene nieuws? 9/11 was net achter de rug, de schok was ook in Nederland nog voelbaar. Verder was er de moord op Pim Fortuyn. Belangrijk prettig nieuws was het huwe­ lijk van Willem-Alexander en Maxima, Jamai won de eerste editie van ‘Idols’ en K3 bracht een nieuwe cd uit. Wat waren de grote thema’s in de gezondheidzorg?  Natuurlijk de beheersing van kosten in de gezondheidszorg. Verder was er in 2002 de uitbraak van SARS die tot veel paniek leidde. Voor ons als JNIV was de discussie over deeltijdwerken des­ tijds een belangrijk punt. Steeds meer vrouwen werden opgeleid tot internist en de inschatting was dat deze groep massaal in deeltijd zou gaan werken. Dit zou dan leiden tot een tekort aan internisten, volgens de ramingen. Om hierop te anticiperen werd besloten het aantal internisten in opleiding te vergroten. Dat deeltijdwerken van vrouwelijke internisten viel achteraf wel mee, of tegen, het is maar hoe je het bekijkt. Sterker nog, mannelijke

Vooruitblik met Suthesh Sivapalaratnam, huidige voorzitter Tijdens de Internistendagen van 2013 is hij benoemd tot voorzitter van de JNIV. Hij volgt zijn opleiding op dit moment in het AMC. Het eerste jaar van zijn opleiding heeft hij doorlopen in Tergooi Hilversum.

Boven: prof. dr. M.M. (Marcel) Levi, dr. W.J. (Joost) Wiersinga, prof. dr. P.J. (Peterhans) van den Broek

Wat zijn volgens jou belangrijke thema’s in de gezondheidzorg? Allereerst de beheersing van de kosten in de gezondheidzorg. De hamvraag is hoe we de beschikbare middelen op de beste manier inzetten zonder kwaliteitsverlies. Daarbij denk ik dat het vinden van consensus over een geschikte methode om de kwaliteit van de geleverde zorg te toetsen van cruciaal belang is. Daarnaast ICT en zorg. Binnen de zorg blijven wij ver achter met het inzetten van ICT om processen te verbeteren. Het is daarom ook goed dat er steeds meer aandacht is voor e-health. Tot slot het waarbor­ gen en creëren van genoeg werkgele­ genheid voor jonge klaren. Wat wil je bereiken met de JNIV? In mijn bestuursperiode wil ik de aan­ dacht vestigen op het verbeteren van ‘medisch leiderschap’ onder AIOS, de mogelijkheden binnen Europa uit­ diepen en de JNIV-conferentie in een nieuw jasje gieten. Daarnaast blijven we als bestuur op zoek naar de beste manier om in dialoog te blijven met onze achterban.

Welk item in het nieuws houdt je bezig? De gifgasaanvallen op burgers in Syrië.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

21

PALLIATIEVE ZORG TEKST: PATRICIA QUARLES VAN UFFORD-MANNESSE (INTERNIST-ONCOLOOG, VOORZITTER PALLIATIEF TEAM HAGAZIEKENHUIS) – BEELD: HAGAZIEKENHUIS

Afdeling Medische Oncologie, HagaZiekenhuis

22

Landelijke ontwikkelingen in de palliatieve zorg Palliatieve zorg is lang een ondergeschoven kind geweest maar maakt nu een snelle ontwikkeling door. Weliswaar vormen patiënten met kanker de grootste groep mensen die palliatieve zorg nodig hebben, maar ook mensen met bijvoorbeeld COPD, harten vaatziekten, dementie of neurologische aandoeningen hebben in de laatste fase van hun leven vaak behoefte aan deze zorg. De vraag naar palliatieve zorg zal de komende jaren daarom alleen maar toenemen. Waar op dit moment jaarlijks 135.000 mensen per jaar overlijden, zullen dit er naar verwachting 200.000 in 2050 zijn en meer dan de helft van hen zal overlijden aan een chronische aandoening. In dit artikel aandacht voor zowel de landelijke ontwikkelingen op het gebied van palliatieve zorg als voor de praktijk in een opleidingsziekenhuis. Zowel in vakbladen als in publieksme­ dia is er veel aandacht voor het onder­ werp palliatieve zorg. Het belang

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

hiervan vindt inmiddels in bredere kring erkenning en zorgverleners, politici en zorgverzekeraars zijn het er over eens dat palliatieve zorg verder moet worden ontwikkeld en geïmple­ menteerd. Door vroegtijdige inzet van palliatieve zorg kunnen de wensen van patiënten tijdig worden besproken waardoor de kwaliteit van de zorg ver­ betert en meer patiënten op de plek

van hun voorkeur kunnen overlijden. Er zijn bovendien aanwijzingen dat de inzet van consultatieteams voor pallia­ tieve zorg leidt tot kostenbesparing.1,2,3 Uit het recent verschenen rapport ‘Enquête stand van zaken palliatieve zorg in Nederlandse ziekenhuizen’ blijkt dat van de 57 ziekenhuizen die reageerden, 22 een eigen consulta­ tieteam palliatieve zorg hebben en

DOOR VROEGTIJDIGE INZET VAN PALLIATIEVE ZORG KUNNEN DE WENSEN VAN PATIËNTEN TIJDIG WORDEN BESPROKEN

dat 23 ziekenhuizen bezig zijn met het organiseren ervan.4 Een consulta­ tieteam palliatieve zorg is een goede basis voor ziekenhuisbrede ontwikke­ ling en implementatie van palliatieve zorg. Van daaruit kan de transmurale samenwerking tussen eerste lijn, de ziekenhuizen en de gespecialiseerde palliatieve zorgvoorzieningen (hos­ pice-units) verder worden uitgebouwd. Palliactief, de Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg, heeft in samenwerking met de uni­ versitaire expertisecentra palliatieve zorg, de tweedelijnszorgaanbieders (NVZ), IKNL, de zorgverzekeraars en de overheid het initiatief genomen tot een ‘Taskforce ziekenhuizen en palli­ atieve zorg’. Deze taskforce moet een nationaal programma palliatieve zorg ontwikkelen dat tot doel heeft de pal­ liatieve zorg in Nederland verder te professionaliseren en beschikbaar te maken voor alle patiënten, ongeacht waar ze worden behandeld.

Palliatieve zorg in een algemeen opleidingsziekenhuis Op dit moment geeft 75% van de patiënten met een terminale chroni­ sche aandoening aan het liefste thuis te willen overlijden. Bij slechts een derde van hen gebeurt dat ook daad­ werkelijk. De overgang naar de pal­ liatieve fase wordt vaak niet tijdig herkend, waardoor patiënten te lang met curatieve intentie worden behan­ deld en er te weinig aandacht is voor kwaliteit van leven en het naderend overlijden. Tijdige inzet van palliatief beleid met aandacht voor de grenzen, wensen en verwachtingen rond het levenseinde van de patiënt is daarom wenselijk.

ESMO-ACCREDITATIE De European Society for Medical Oncology (ESMO) kent een keurmerk toe aan ziekenhuizen die de palliatieve zorg in de oncologische zorg hebben geïntegreerd en deze op hoog niveau tot een vast onderdeel hebben gemaakt van de dagelijkse taken en werkzaamheden. Om voor accreditatie in aanmerking te komen moeten alle leden van het oncologisch team betrokken zijn bij de palliatieve zorg. Verspreiding van kennis over palliatie door het geven van onderwijs moet hoog op de agenda staan (zoals nascholingen voor collegae, huisartsen, verpleegkundigen, arts-assistenten) en de leden van het team moeten aantoonbare expertise hebben (bijvoorbeeld het volgen van de kaderopleiding palliatieve zorg voor medisch specialisten). Ten slotte moet er specifiek wetenschappelijk onderzoek verricht worden. Zie http://www.esmo. org/Patients/Designated-Centres-of-Integrated-Oncology-and-Palliative-Care. Inmiddels heeft in Nederland een aantal academische centra en perifere ziekenhuizen deze accreditatie: UMCG, Erasmus MC, Radboudumc, VUmc, LUMC, Isala Klinieken, Spaarne Ziekenhuis en het HagaZiekenhuis.

STEL JEZELF DE ‘SURPRISE QUESTION’: BEN IK VERBAASD ALS DEZE PATIËNT BINNEN ÉÉN JAAR IS OVERLEDEN? De inzet van verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in palliatieve zorg is naar onze mening een belangrijke voorwaarde voor de kwaliteit en continuïteit van palli­ atieve zorg. In het HagaZiekenhuis werken twee verpleegkundig specia­ listen die naast een masteropleiding Verpleegkunde met de specialisatie pijn en palliatie ook een uitgebreide nascholing in palliatieve zorg in Leuven hebben afgerond. Zij houden,

VERPLEEGKUNDIG SPREEKUUR PALLIATIEVE ZORG “Wij zorgen voor opvang na een slechtnieuwsgesprek en zetten daarna de begeleiding op. Voor oncologische patiënten zijn we vaak al een tijd in beeld rondom de anti-tumorbehandelingen. Met de patiënt worden klachten als pijn en misselijkheid maar ook angst, eenzaamheid en vragen over het einde van het leven besproken. Samen met de specialist stellen we een behandelplan op en zorgen we dat de juiste hulpverleners worden ingezet. Het comfort en welzijn van de patiënt en zijn naasten staat hierbij voorop. Indien we een patiënt zien in het kader van palliatieve zorg bespreken we deze in het wekelijks palliatief MDO. Wij zijn vanaf dat moment de spin in het web en hebben contact met zowel de huisarts als andere zorgverleners in het ziekenhuis. Patiënten en hun familie hebben de mogelijkheid om telefonisch contact met ons te zoeken als er vragen zijn of indien zij op enig gebied hulp nodig hebben. Wanneer de patiënt thuis is en de palliatieve zorg wordt overgedragen aan de huisarts houden we vaak nog contact op verzoek van de patiënt om een soepele overgang te bewerkstelligen.” Barbara van den Berg en Ester Selier, verpleegkundig specialisten pijn en palliatie in het HagaZiekenhuis

onder supervisie van de internistoncologen, zelf spreekuren pallia­ tieve zorg (zie kader Verpleegkundig spreekuur Palliatieve zorg). Dit is een enorme kwaliteitsverbetering in de zorg voor onze patiënten gebleken. De afdeling Medische Oncologie van het HagaZiekenhuis heeft in 2011 de accreditatie ESMO Designated Center of Integrated Oncology and Palliative Care ontvangen (zie kader ESMOaccreditatie). Om in het HagaZiekenhuis aan alle patiënten palliatieve zorg te kunnen bieden hebben we zowel een commis­ sie palliatieve zorg als een palliatief consultteam opgericht. In de commis­ sie zitten, behalve de leden van het palliatief team, afgevaardigden van vrijwel alle specialismen en een huis­ arts. Op deze wijze kunnen we proble­ men signaleren en draagvlak creëren voor verbeteringen. Door de uiteenlo­ pende en vaak complexe zorgbehoefte is palliatieve zorg in principe mul­ tidisciplinair en is expertise vereist. Het niet reëel deze vorm van zorg qua mankracht op alle afdelingen in het ziekenhuis te bewerkstelligen en het kan daarom effectief en efficiënt zijn om een palliatief team in consult te vragen. De samenstelling van een team verschilt per ziekenhuis maar er

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

23

zijn criteria opgesteld waar het aan moet voldoen. Zoals in veel ziekenhui­ zen heeft ons team slechts een beperkt budget en drijft het met name op het enthousiasme van de teamleden. Sinds 2012 kent palliatieve zorg in het ziekenhuis gelukkig ook een eigen DOT (zie kader Uitgangspunten DOT Palliatieve zorg op pagina 24) waar­ door de business case sterker wordt, maar dit garandeert niet de finan­ ciering van het hele team. Ons team

functioneert goed maar we zijn ons ervan bewust dat we nog veel moeten ontwikkelen. Dit doen we gefaseerd. We hebben ons bijvoorbeeld in eerste instantie gericht op de oncologische patiënt maar breiden dit nu uit naar alle patiënten in de palliatieve fase, ongeacht de diagnose. Naast de con­ sultfunctie zetten we ons in ter ver­ sterking van de transmurale samen­ werking, het implementeren van richtlijnen en nascholing. Om collegae

in ons ziekenhuis er meer bewust van te maken voor welke van hun patiën­ ten palliatieve zorg van belang is, en de omslag van cure naar care te herkennen, houden we onder andere presentaties bij de individuele maat­ schappen in ons ziekenhuis. Het team richt zich enerzijds op patiënten die zich in een palliatief behandeltraject bevinden, anderzijds op patiënten die een levensverwachting hebben van maximaal 12 maanden. Stel jezelf de 'surprise question': ben ik verbaasd als deze patient binnen één jaar is over­ leden? Als dit niet zo lijkt te zijn, dan weet je dat een palliatieve benadering vaak de juiste is. En zoals de Engelsen treffend zeggen: “what is the matter with you?” wordt dan “what matters to you?”.

Referenties 1. Morrison RS, Penrod JD, Cassel JB, et al. Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs. Arch Intern Med. 2008;168:1783-90. 2. Tanke M, Smit S, Groenewoud S, Boddaert M. Palliatieve zorg op de juiste plek – Een maatschappelijke business case. Nederlands-Vlaams Tijdschrift voor Palliatieve Zorg. 2012. 3. Tanke M, Boddaert M, Berg M. Kostenbatenanalyse voor gespecialiseerde palliatieve zorg in de tweede lijn. IKNL. 2011. 4. Galesloot C, Brinkman-Stoppelenburg A, Klinkenberg M, et al. Enquête stand van zaken palliatieve zorg in Nederlandse ziekenhuizen. 2013. 5. Kirch M. Hoe palliatieve zorg in een DOT/DBC financieel te zekeren: De weg naar de zorgverzekeraar. www.rijnstate.nl. Geraadpleegd 2013 juni 12.

KERNPUNTEN UITGANGSPUNTEN DOT PALLIATIEVE ZORG5 Om in aanmerking te komen voor declaratie dient het volgende gegarandeerd te zijn in een ziekenhuisinstelling: 1. Er is sprake van een zelfstandige zorgvraag waardoor een aparte zorgactiviteit palliatieve zorg aan de orde is. Face to face contact tussen patiënt en specialist uit het palliatief team is vereist. 2. Een ziekenhuis heeft een aantoonbaar kernteam en MDO palliatieve zorg dat wekelijks bijeenkomt. Elke patiënt voor wie een zorgactiviteit wordt gedeclareerd, wordt hier minstens eenmaal besproken. In het MDO-kernteam hebben ten minste twee medisch specialisten zitting (waaronder een internist) en een verpleegkundig specialist/nurse practitioner of een in palliatieve zorg gespecialiseerde verpleegkundig consulent. In de tweede schil zijn ten minste een psychiater/psycholoog betrokken, een consulent spirituele zorg en andere, voor concrete zorgvragen relevante, medisch specialisten. Bij voorkeur wordt ook een huisarts of een specialist ouderengeneeskunde (vroeger: verpleeghuisarts) in het team opgenomen (NFU rapport 2010). 3. Het MDO werkt aantoonbaar volgens huidige standaarden voor palliatieve zorg. Hierbij wordt uitgegaan van de nieuwste versie VIKC-richtlijnen, uitgebreid met andere zoals pijn bij kanker en KNMG palliatieve sedatie. 4. Per ziekenhuis wordt een MDO-voorzitter aangewezen op wiens specialisme de palliatieve zorgactiviteiten in dat ziekenhuis wordt geboekt. Op dit moment zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor correcte interne doorbelasting.

24

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

1. Er is een 'Taskforce ziekenhuizen en palliatieve zorg' opgericht om een nationaal programma palliatieve zorg te ontwikkelen. 2. Door de DOT 050 is palliatieve zorg een erkende zorgactiviteit. Dit zal de oprichting en verankering van consultatieteams palliatieve zorg bevorderen. 3. De inzet van consultatieteams palliatieve zorg verhoogt de kwaliteit van zorg en lijkt kosteneffectief. 4. Verpleegkundig specialisten in de palliatieve zorg zijn essentieel. 5. De overgang naar de palliatieve fase wordt vaak niet tijdig herkend: gebruik de ‘surprise question’: ben ik verbaasd als deze patiënt binnen één jaar is overleden?

MEDISCH NIEUWS

INFECTIEZIEKTEN Huisarts behandelt meeste pneumonieën adequaat Nederlandse huisartsen zijn succesvol bij de diagnostiek en behandeling van het merendeel van thuis opgelopen pneumonieën (CAP), zo concluderen NIVEL-onderzoekers. Door de database van het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH) te koppelen aan de Landelijke Medische Registratie en de CBS-statistieken van de doodsoorzaken berekenden ze dat 80% van de patiënten met een pneumonie alleen door de huisarts wordt behan­ deld. Van hen herstelt 95% binnen 30 dagen, wordt 2,3% in het ziekenhuis opgenomen en overlijdt 1%. In de studieperiode (2002 tot 2009) lag de incidentie van pneumonieën in de onderzoekspopulatie van bijna 400.000 patiënten rond de 70 tot 77 per 10.000, met een uitschieter van 95 gevallen in 2005, wat een jaar met een hevige griepepidemie was. Patiënten die in het ziekenhuis belandden, waren over het algemeen ouder (57 versus 47 jaar) en zieker dan degenen die bij de huisarts onder behandeling bleven. Van de opgenomen patiënten over­ leed 7% binnen 30 dagen met pneumonie als primaire of secundaire doodsoorzaak. De gemiddelde leeftijd van patiënten die overleden aan een pneumonie was 78 jaar. Bron: Prim Care Respir J., 16 september 2013

ENDOCRINOLOGIE Diabetes in China even groot probleem als in VS Diabetes begint wereldwijd een epidemie te worden. Zo ook in China, waar de prevalentie steeg van 1% in het jaar 1980, 5,5% in 2000 en volgens een schatting van de China Noncommunible Disease Surveillance Group maar liefst 11,6% (95%-BI: 11,3-11,8%) zal worden. Dit komt neer op 114 miljoen Chinese volwassenen met diabetes en 493 miljoen personen met prediabetes. In een cross-sectionele survey van bijna 100.000 Chinese volwassenen werden in het jaar 2010 plasmaglucose, HbA1c en andere risicofactoren vastgesteld. Diabetes was aanwezig bij 12,1% van de mannen en bij 11,0% van de vrouwen. Bij slechts 30% van deze patiënten was de diag­ nose gesteld. Van hen kreeg slechts een kwart een behan­ deling, die bij iets meer dan een derde resulteerde in een adequate glucose-instelling. Bij vrouwen in landelijke gebieden was de diabetes substantieel minder vaak onder controle dan bij mannen en vrouwen in de steden. Deze steekproef zou erop wijzen dat de prevalentie van diabetes in China momenteel ongeveer even hoog is als in de Verenigde Staten, hoewel overgewicht en obesitas in China veel minder frequent voorkomen (gemiddelde BMI van 23,7 en 28,7 kg/m2 respectievelijk in de Chinese steekproef en VS). Bron: JAMA, 4 september 2013

Minder vaatziekten bij statinegebruikers met hoog HDL

Anemie bij HCV Anemie als gevolg van de behandeling van hepatitis C met ribavirine, peginterferon en boceprevir kan veilig worden tegengegaan door het verlagen van de ribavi­ rine-dosis, zo concluderen Amerikaanse onderzoekers. Dosisverlaging heeft geen effect op het percentage patiën­ ten met een blijvende virologische respons, zolang de patiënt ten minste 50% van de totale hoeveelheid riba­ virine (volgens protocol) krijgt. Ook vanwege het vaker optreden van trombo-embolische complicaties bij behan­ deling met erytropoëtine, heeft dosisverlaging van ribavi­ rine de voorkeur, aldus de auteurs. Bron: Gastroenterology, november 2013

Hogere HDL-spiegels en hogere concentraties apolipo­ proteïne A1 (apoA1) gaan gepaard met een lager car­ diovasculair risico bij patiënten die een statine kregen, zelfs bij degenen die een zeer lage LDL-spiegel bereikten. Een toename van apoA1 ging gepaard met een afgeno­ men risico op ernstige cardiovasculaire events, terwijl dit verband niet werd gevonden voor de HDL-spiegel. Deze bevindingen staan in een grote meta-analyse die onlangs verscheen in Circulation. Ze ondersteunen volgens de auteurs het gebruik van therapieën die streven naar verbe­ tering van de HDL- en vooral van de apoA1-spiegels. Uit deze meta-analyse kwam duidelijk naar voren dat het cardiovasculaire risico een omgekeerd verband ver­ toont met zowel de HDL-cholesterol als de apoA1-spiegel. Statinegebruikers met een HDL in het hoogste kwintiel van de normaalverdeling hadden een risicoratio van 0,65 ten opzichte van het kwintiel met de laagste spiegels. Dat lagere risico hing echter vooral af van de HDL-spiegel bij aanvang. Bron: Circulation, 1 oktober 2013

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

25

HISTORIE

Een bar dominerend konterfeitsel In dit artikel wordt een van de markante hoogleraren interne geneeskunde van de afgelopen periode beschreven. Deze bijdrage van prof. dr. R.S.G. Holdrinet is de eerste van een serie portretten, geschreven door de commissie Geschiedenis van de interne geneeskunde.

zondere kwaliteiten van prof. C.L.H. Majoor, internist te Roosendaal. Deze internist was van 1939 tot 1942 bij hem opgeleid en gepromoveerd. In 1955 werd dr. Majoor als hoog­ leraar in de inwendige geneeskunde aan de Katholieke Universiteit aange­ steld en naar snel zou blijken hadden de curatoren hiermee de ideale

persoon voor deze positie binnen­ gehaald. Het beginkapitaal waarmee deze perifere internist toen aan zijn immense opdracht mocht beginnen was schamel: een houten barak, een secretaresse, een assistent en een paar ‘geleende’ bedden van het Canisius Ziekenhuis. 25 Jaar later bleek zijn kliniek uitgegroeid tot een modern invloedrijk instituut met een grote kli­

TEKST EN BEELD: PROF. DR. R.S.G. HOLDRINET

In de Nijmeegse kliniek voor inwen­ dige ziekten van het Radboudumc hangt het hiernaast afgebeelde portret bij het entree van de polikli­ niek. Het portret (olieverf) is gemaakt door Emile Viegers en betreft prof. dr. C.L.H. Majoor (1912-1982), de grond­ legger van deze kliniek. Het schilder­ stuk werd hem bij gelegenheid van zijn 25-jarig jubileum op 1 mei 1980 aangeboden door zijn medewerkers en oud-medewerkers. Met het verstrijken der jaren lijkt zijn naam en betekenis bij velen uit zicht te geraken, reden om er nog eens bij stil te staan.

26

De Nijmeegse Katholieke universiteit dateert van 1923. Hoewel van meet af de wens bestond ook een medische faculteit daarvan deel te doen uit­ maken, kon dit pas na de tweede wereldoorlog worden gerealiseerd. Pas in 1951 kon deze medische facul­ teit starten met negentig studenten. In 1954 kwamen deze studenten toe aan het klinische deel van hun oplei­ ding terwijl er nog geen academisch ziekenhuis stond en ook nog geen kli­ nische hoogleraren waren benoemd. Voor sommige vakgebieden kon dat laatste snel worden gerealiseerd maar het vinden van een geschikte, profes­ sorale en liefst katholieke internist bleek om tal van reden geen sinecure. Het was de Amsterdamse hoogleraar prof. dr. J.G.G. Borst die de zoekende curatoren in 1954 wees op de bij­

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Prof. dr. C.L.H. Majoor, grondlegger van de Nijmeegse kliniek voor inwendige ziekten in het Radboudumc.

nische en wetenschappelijke output. En, met de ontwikkeling van deze moderne universiteitskliniek had hij feitelijk en passant mede richting gegeven aan de ontwikkeling van de interne geneeskunde in Nederland. Prof. Majoor bleek een wijs clinicus, een gedreven onderwijzer en onder­ zoeker en daarnaast een visionair bestuurder die een enorme werkkracht en werklust paarde aan een groot gevoel van verantwoordelijkheid. Als clinicus practicus was hij geworteld in de lijn en traditie van Pel, Ruitinga en Borst, de school van het Amsterdamse Binnengasthuis. Een traditie waarin het adagium gold dat men in iedere klinische waarneming een experiment van de natuur kan zien en genees­ kunde werd bedreven als klinische wetenschap met een sterke focus op de pathofysiologie. Frequente klini­ sche observatie en het nauwkeurig vervolgen van het ziekteverloop was essentieel en de vele daarbij verkregen klinische en laboratoriumgegevens zag men dan bij voorkeur in grafiek gebracht. Grafieken die dan tegelijk dienstig waren als hulpmiddel bij de dagelijkse klinische besluitvorming en het onderwijs, maar ook bron of resul­ taat konden zijn van wetenschappelijk onderzoek. Onverwachte natrium­ uitscheiding bijvoorbeeld, die men waarnam bij enkele patiënten tijdens gebruik van heparine in de kliniek van prof. Majoor, gaf aanleiding tot een reeks van proefschriften over aldoste­ ron secretie, renine activiteit en corti­ costeron secretie. De grens tussen alledaags klinisch werk en klinisch wetenschappelijk onderzoek was dus flinterdun. Nauwgezetheid was daarbij de gemeenschappelijke basis van kli­ nische én wetenschappelijke arbeid. Nauwgezetheid achtte prof. Majoor primair omdat het empirische karakter van de geneeskunde gemakkelijk leidt tot slordigheid en verwaterd denken. Vele proefschriften kwamen onder zijn directe, zeer persoonlijke leiding zo tot stand; hijzelf bleef klinisch onderzoe­ ker tot het laatst toe. Waarnemingen in zijn laatste levensjaren nog gedaan bij patiënten met beriberi gaven aan­ leiding tot een diepe, intense interesse én klinisch onderzoek. In het laatste nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat hij bij leven nog thuis ontvangen moet hebben, stonden hierover twee artikelen van zijn hand. Als bestuurder bleek hij een visio­ nair die via de ontwikkeling van zijn eigen kliniek in Nederland sterk bepa­ lend is geweest voor de positie van

Prof. Majoor bleek een wijs clinicus, een gedreven onderwijzer en onderzoeker en daarnaast een visionair bestuurder

de deelspecialismen. Zelf in eigen kliniek aan zijn medewerkers snel ruimte gevend aan ontwikkelingen op deelgebieden hield hij op nationaal niveau een vurig pleidooi voor harmo­ nieus samenwerkende associaties van algemeen internisten en deelspeci­ alisten en toonde zich bezorgd over de ontwikkeling die tendeerde naar eigenstandigheid van de deelspeci­ alismen. Door zijn dagelijkse voor­ beeld was hij een man met vaderlijk en groot moreel gezag die dat, naar later bleek, ook goed delen kon. Hij had echter een grondige hekel aan het soort democratie waarbij Jan en alleman, niet gehinderd door kennis van zaken, over van alles mocht mee­ beslissen. Hij had een feeling voor het aantrekken van goede medewerkers waaronder zijn eerste collegae hoog­ leraren en opvolgers. Hij was daarbij duidelijk niet schuw van pittige karak­ ters. Botsingen met hen vertroebelde bij Majoor nooit de persoonlijke ver­ houdingen, hij kon tegen een stootje. “Goede jongens zijn nu eenmaal lastig”, merkte hij dan op. Prof. Majoor was naast dit alles ook een boeiend, enthousiasmerend en inspirerend docent. Onderwijs had bij hem een hoge prioriteit. In de begin­ jaren van zijn Nijmeegse tijd ver­ zorgde hij dat voor zijn vakgebied, alleen en zonder hulp van anderen. Nooit werd daarbij in opeenvolgende jaren de leerstof klakkeloos her­ haald; hij nam er de tijd voor, col­ leges werden minutieus voorbereid. Bij studenten was hij gerespecteerd en ook gevreesd. Zijn eisen waren immers hoog. Hij had meer affiniteit met academische vorming dan met technische instructie. Zijn studen­ ten en leerlingen moesten blijvend lerend en vooral kritisch, zeer kritisch worden; allereerst voor en op zichzelf. Aan halve waarheden, onduidelijke taal en hol of ijdel vertoon had hij een gruwel. Hij deed een appel op zijn studenten om vooral eerlijk te zijn en te blijven. De laatste zin uitgesproken bij zijn oratie is hier veelzeggend: “En

laat het laatste baken op uw reis dan intellectuele onkreukbaarheid heten die u in moeilijke klinische situaties een eerlijk ‘dit begrijp ik niet’ doet verkiezen boven een misschien inge­ nieuze maar in de kern rammelende veronderstelling”. Het bleef niet bij zijn oproep, hij zou er in voorgaan en belichaamde deze academische en diepwetenschappelijke opdracht. Veel wat hiermee beknopt over prof. Majoor is gezegd, kan men terugzien in dat bijzondere door Viegers geschil­ derde beeld van hem. Prof. H. Prenen beschreef dit portret treffend in zijn In Memoriam: “Een onderzoekende blik, met een zweem van een glimlach, uitnodigend maar toch iets afstande­ lijk. En vooral goed, ontpeld van alle krijgstooi. Geen toga, geen witte jas, geen stethoscoop, geen reageerbuizen en retorten, zelfs geen bureau. Een man in zijn alledaagse pak in eigen huis, bij eigen haard, die het duide­ lijk moet hebben van zijn eigen sterke persoonlijkheid van zijn eigen kennen en kunnen zonder enige opsmuk”. Bij de aanbieding en onthulling van dat portret toonde prof. Majoor zich voor­ zichtig tevreden maar liet niet na, goed hoorbaar en zeer kenmerkend voor hem op te merken het “een bar dominerend konter­feitsel” te vinden. Slechts twee jaar later overleed hij plotseling en totaal onverwacht op 22 april 1982, enkele maanden voor zijn pensioen.

Literatuur • Majoor CLH. Het Cholesterol als bron van ziekten in de menselijke pathologie. Oratie 6 juli 1956. • Dekker en van de Vegt. 1956. • Lauret AM. Cité Médicale; ontstaan en ontplooiing van de medische faculteit der Katholieke Universiteit Nijmegen 1951-1961. Drukkerij-Uitgeverij Brakkenstein. 1974. • Majoor CLH. Algemene inwendige geneeskunde én deelspecialismen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1971; 49:2061-2066. • Geerling J, Smals AGH, Haanen CAM, Prenen H. Issue dedicated to Prof. dr. C.L.H. Majoor founder of the department of Internal Medicine, St Radboud Hospital Nijmegen. Neth J. Med. 1980; 23. • Prenen H. In memoriam Prof. dr. C.L.H. Majoor. Rede uitgesproken tijdens de Academische rouwzitting op 27 april 1982. • Groeneveld JK. Interne Geneeskunde in Nijmegen 1954-1992; Cluster avant la Lettre. Universiteitsdrukkerij Nijmegen. 1992. • Brabers J. Hippocrates op Heyendael; Ontstaan en ontplooien van de faculteit der Medische Wetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen 1951-2001. Valkhof pers. 2009.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

27

DE MEDICUS IN HET THEATER 12

Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel Deel 2: Goethes Faust en Mefistofeles als eeuwige dienaar van de vooruitgang Faust in het muziektheater kan onmo­ gelijk besproken worden zonder eerst uitgebreid stil te staan bij wellicht het grootste werk uit de Duitse litera­ tuur: Faust. Ein Tragödie. van Johann Wolfgang von Goethe. De grootste Faustopera’s zijn gebaseerd op de Faustlegende uit de pen van deze alleskunner. Want naast dichter en toneelschrijver was hij ook een weten­ schapper, filosoof, romanschrijver, natuuronderzoeker en, niet te vergeten, een staatsman met een enorme invloed.

TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

Faust in de literatuur en op toneel

28

Na de verschijning van de pocketboek­ jes Historia von D. Johann Fausten, in de eerste helft van de zestiende eeuw, zijn er vele variaties op de levenswan­ del van deze historische figuur en ‘doctor medicinae’ verschenen. Het nadien grootste literaire werk over de Faustfiguur kwam van de hand van Christopher Marlowe (1564-1593). Marlowe, een tijdgenoot van William Shakespeare, schreef zijn toneelstuk The tragical history of D. Faustus tussen 1588 en 1592, enkele jaren na de ver­ schijning van de Historia. Blijkbaar was deze grootse Engelse toneelschrijver gefascineerd door de thematiek die zich in de Duitse volkslegende ont­ vouwde: de tegenstelling tussen goed en kwaad en de drang naar alomvat­ tende liefde, kennis en macht, tegen elke prijs. Marlowe was zelf ook geen lieverdje. Zijn caravaggiaanse leef­ stijl heeft uiteindelijk geleid tot een gewelddadige dood van de schrijver.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

Ook na Marlowe bleef het onderwerp van het pact met de duivel schrij­ vers fascineren. Vele toneelstukken doemden in geheel Europa op van allerhande schrijvers. Dorpspleinen vormden het decor van de voorstel­ lingen die gegeven werden voor het analfabetische volk, vaak verwor­ den tot komische taferelen en kluch­ ten, waarin de Hansworst en andere lolbroeken de boventoon voerden. De hellevaart van Faust ging veelal gepaard met vuurwerk en geklater. Faust hing dus altijd ‘in de lucht’. Zo ook in de tweede helft van de acht­ tiende eeuw, de tijd van Goethe. Johann Wolfgang von Goethe Geboren in 1749 als Johann Wolfgang Goethe in Frankfurt am Main, werd hij op 25-jarige leeftijd in 1782 tot de adelstand verheven en heette voortaan von Goethe. Zijn verhef­ fing in de adelstand had hij, naast de vele inspanningen voor het hertog­ dom Saksen-Weimar-Eisenach, ook te danken aan het immense succes van zijn novelle Die Leiden des Jungen Werthers, een typisch stuk met de emotionele lading van de Sturm und Drang periode (een post-Verlich­ tingsstroming die vooraf ging aan de Romantiek). Hij woonde toen al zeven jaar in Weimar, de stad die tot een grote culturele bloei kwam toen Goethe daar resideerde. De stad werkte als een magneet voor dichters, schrijvers, componisten, schilders en filosofen. Goethe stierf er in 1832. Goethe begon aan zijn meesterwerk waarschijnlijk al in 1772 en voltooide

het werk enkele maanden voor zijn dood. Faust bestaat uit twee delen: Faust I en Faust II. Faust II wordt nog maar zelden uitgevoerd en de inte­ grale versie vraagt veel zitvlees: de voorstelling duurt zo zeven uur.

Faust I De eerste plaats van handeling is de hemel, alwaar God door de duivel Mefistofeles wordt uitgedaagd om een weddenschap met hem aan te gaan: Mefistofeles is in staat om Faust, Gods favoriet en Zijn bewijs dat de mens goed is, van het rechte pad af te brengen. God accepteert de brutaliteit en de weddenschap van Mefistofeles. Faust is een rechtgeaarde professor die zich bewust is van de grenzen van het menselijk kunnen en ook dat de mens, inclusief hijzelf, gevoelig is voor de aantrekkingskracht van de aardse lusten en rijkdom. Faust is zelfs bereid om zich tot magie te richten om de oneindige kennis te vergaren, echter zonder resultaat. De frustraties leiden bij Faust tot suïcidaliteit. Tijdens een wandeling met zijn onderzoeksassistent Wagner wordt hij gevolgd door een hond. In de stu­ diekamer transformeert de hond tot Mefistofeles. Mefistofeles verleidt Faust om een pact met hem te sluiten: hij zal Faust dienen en alles moge­ lijk maken hier op aarde. De tegen­ prestatie is niet mis: Faust zal op zijn beurt de duivel dienen in de hel vanaf het moment dat Faust niets meer te wensen heeft. Het pact wordt met bloed gesloten en ondertekend.

Er is geen weg meer terug. Faust bereikt in zijn microkosmos veel, inclusief de liefde van Gretchen.

Faust II Deel II staat los van deel I en speelt zich af in de wijde wereld. Dit in tegenstelling tot deel I dat zich binnen het directe leefmilieu van Faust afspeelt. De onderwerpen die in deel II aan bod komen zijn hypermodern en welhaast profetisch: een failliet keizerrijk, inflatie, een geldpers die op volle toeren draait, landwinning van de zee en de eerste reageerbuismens (homunculus). Maar ook de Griekse mythologie is in het stuk verweven. Faust zal Helena van Troje bezitten, het archetype van de absolute vrouwe­ lijke schoonheid, maar zal haar vervol­ gens ook weer verliezen. Uiteindelijk sterft Faust oud, blind en vervuld van schuldgevoel. Alles heeft hij bereikt, met Mefistofeles als compaan. En deze laatste eist nu zijn beloning op: de ziel van Faust. Maar elke ziel heeft recht op vergiffenis en God kent de zwaktes van zijn schepping. Faust wordt opge­ nomen in de hemel.

Mefistofeles is onder ons Is er ooit een tijd geweest dat de mens de verleiding kon weerstaan een pact met de duivel te sluiten? Nee, waar­ schijnlijk niet. Een dramatische en boude stelling? Wel voor iemand die echt in de duivel en het hellevuur gelooft. En zelfs hiervoor geldt dat afwijken van het rechte en recht­ vaardige pad vrijwel onvermijdelijk is. En in de eeuwigheid geloven ook nog maar weinigen. In ieder geval niet tijdens ons dagelijkse doen en laten. Eeuwigheid wordt pas relevant als we ons einde voelen naderen en toch de angst naar boven komt dat we ons zullen moeten verantwoorden voor onze daden. Niemand weet wat er gaat komen na de dood. Gelukkig maar. Mefistofeles is onze eeuwige metge­ zel bij de vooruitgang. Hij is onze partner in het najagen van onze aardse geneugten en succes, op elk

Standbeeld van de beroemde Duitse schrijver Johann Wolfgang von Goethe (17491832) in Wenen (Burggarten).

gebied. Of dat nu is tijdens ons streven naar allerlei ditjes en datjes, of bij de bescherming van ons bezit en gezin; dagelijks sluiten we wel kleine pactjes met de duivel en laveren we tussen goed en kwaad. Maar we zien het ook op grotere schaal in de bankwe­ reld, het onroerend goed en allerlei andere zaken waar de mens gaat voor het grote gewin. Voor hen is ook nog een ander beroemd toneelstuk van toepassing: Jedermann van Hugo von Hofmannsthal (1874-1929), waarin de rijke gierige graaier Jedermann door de dood op de hielen wordt gezeten en uiteindelijk door de duivel de vlammen in wordt gesleurd voor alle ellende die hij heeft veroorzaakt. En dan de wetenschap. Zijn er nog

oorspronkelijke wetenschappers die daadwerkelijk op zoek zijn naar de waarheid? Vast en zeker. Maar de wetenschap lijkt ook onderhevig te zijn aan ernstige inflatie door de publicatiedrift en promotiedrang. De persen van tijdschriften, zeker op medisch gebied, draaien overuren, gelijk de geldpers in Faust II. Het is de onvermijdelijke tragedie die hand in hand gaat met de vooruitgang. Maar voor nu genoeg tamelijk nega­ tieve kritische opvattingen. In deel 3 komen de opera’s aan bod. Want muziek maakt alles draaglijk, zelfs de gedachte aan de dood.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

29

Hoe meer bijwerkingen, hoe beter de overleving? Bepaalde vasomotorische, vulvovaginale en musculoske­ letale adverse events (AE’s) die zijn gerelateerd aan deple­ tie of blokkering van circulerende oestrogenen blijken een verband te tonen met een betere overleving. Daarom kan volgens de auteurs van een recente JCO-publicatie de aanwezigheid ervan bruikbaar zijn bij het voorspel­ len van behandelrespons bij postmenopauzale patiënten met borstkanker die worden behandeld met adjuvante hormoon­t herapie. In de betreffende internationale Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational (TEAM)-trial kwam naar voren dat patiënten met specifieke bijwerkingen gedurende het eerste jaar van de hormoontherapie een betere ziek­ tevrije en algehele overleving hadden dan patiënten die deze symptomen niet meldden. Hoe meer specifieke AE’s, hoe beter de overleving. De uitkomsten waren echter niet gerelateerd aan de toegewezen behandeling. In een commentaar in het NTvG benoemt Joke Baars van het NKI-AVL te Amsterdam enkele beperkingen van dit onderzoek. Ze vindt dat het niet goed mogelijk is nu al klinische consequenties te verbinden aan deze resultaten. Bronnen: J Clin Oncol., 20 juni 2013; Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:6575

VASCULAIRE GENEESKUNDE Dosering antistollingsmiddelen Talitha Verhoef beschrijft in haar proefschrift de klinische en economische gevolgen van geïndividualiseerde behan­ deling met orale antistollingsmiddelen. Ze testte een algo­ ritme waarmee de dosering wordt berekend op basis van leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, amiodaron-gebruik en CYP2C9- en VKORC1-genotype. Verhoef concludeert dat farmacogenetica kan worden gebruikt om het risico op onder- of overdosering met cumarinederivaten te verklei­ nen. Dit effect is echter beperkt tot de eerste maand voor fenprocoumon en de eerste 3-6 maanden voor acenocou­ marol. Lopend onderzoek moet uitwijzen of de verbete­ ring in verhouding staat tot de kosten van genotypering. Daarnaast beschrijft ze dat de kosteneffectiviteit van de nieuwe orale antistollingsmiddelen dabigatran en apixa­ ban goed lijkt. Rivaroxaban kan met bijna 33.000 euro per gewonnen ‘Quality-Adjusted Life-Year’ in Nederland niet als kosteneffectief worden beschouwd, aldus de pro­ movenda. Bron: Universiteit van Utrecht, 20 november 2013

In een recent Amerikaans onderzoek werden twee eenvou­ dige en twee lastige gevalideerde casussen gekozen. Deze werden online voorgelegd aan 658 internisten, waarvan 118 personen uiteindelijk deelnamen. De deelnemers waren representatief voor de Amerikaanse beroepsgroep. Zij moesten na de drie standaard diagnostische stappen (presentatie en voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumuitslagen) komen tot een diagnose. Bij elke stap gaven de deelnemende internisten een differentiaaldi­ agnose en scoorden ze hun vertrouwen in die diagnose. In de laatste stap konden ze zeggen welke extra informatie, laboratoriumtesten of consulten ze nog wensten. De onder­ zoekers vergeleken de juistheid van de diagnoses met het vertrouwen dat de internisten in hun diagnose hadden. De eenvoudige casussen leidden tot 55% correcte diagnoses; de moeilijke tot 6% correcte keuzes. De stelligheid van de internisten leed echter nauwelijks onder het frequenter voorkomen van foutieve diagnoses. Bij de simpele ziekte­ gevallen gaven ze zich (op een schaal van 0 tot 10) een 7,2 en bij de moeilijke een 6,4. Zelfoverschatting was bedui­ dend hoger bij de lastige gevallen en hield verband met een kleiner aantal aanvragen van extra testen en externe adviezen. In het NTvG gaf journalist Hans van Maanen zijn interpretatie van dit artikel. Bronnen: JAMA Intern Med, 26 augustus 2013; Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:1886

MEDISCH NIEUWS

ONCOLOGIE

Technische Geneeskunde Afgestudeerd technisch geneeskundigen kunnen zich vanaf 1 januari 2014 registreren in het BIG-register. Ze zijn dan officieel bevoegd tot het zelfstandig verrichten van ver­ schillende voorbehouden handelingen zoals endoscopieën, katheterisaties en puncties. Technische Geneeskunde heeft daarmee een wereldwijde primeur. De opleiding wordt sinds 2003 aangeboden aan de Universiteit Twente (UT). Vanaf 2014 is het ook mogelijk de bacheloropleiding Klinische Technologie te volgen aan de TU Delft, in samen­ werking met het Erasmus MC en het LUMC. Bron: Universiteit Twente, 15 november 2013

Uitgaven gezondheidszorg De groei van uitgaven aan gezondheidszorg is de laatste jaren zowel in Nederland als in andere OESO-landen afgevlakt. Met 12% van het bbp lagen de uitgaven in Nederland in 2011 wel boven het OESO-gemiddelde van 9,5%. Het aantal artsen per 1000 inwoners ligt met ruim 3 voor Nederland net iets onder het gemiddelde van de OESO. Wel is die verhouding in ons land harder gegroeid dan bijvoorbeeld in Frankrijk en de VS. In 2001 telde ons land nog 2,5 artsen per 1000 inwoners. Binnen de OESO lopen de verhoudingen sterk uiteen, van 1,7 artsen per 1000 inwoners in Turkije tot 6,1 per 1000 in Griekenland. Bron: CBS, 21 november 2013

ALGEMEEN Zelfoverschatting internisten blootgelegd Er lijkt weinig verband tussen de diagnostische vaardighe­ den van internisten en hun eigen inschatting daarvan. Bij eenvoudige diagnoses zitten artsen vaker goed en zijn ze van hun gelijk overtuigd. Interessanter is de discrepantie bij moeilijke diagnoses. Dan zitten ze zelden goed, maar zijn ze wel overtuigd van hun gelijk.

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013

31

COLUMN

HeinSmulders Yvo Visser

Effe dimmen De hele discussie over patiëntveiligheid heeft iets tragisch. We doen ons stinkende best om aan te tonen, voor wie of wat dan ook, dat we heus goed bezig zijn. De Inspectie voor de Gezondheidszorg helpt ons daarbij met het opstellen van indicatoren. Verreweg de meeste daarvan hebben te maken met procedures, overlegstructuren en complicaties en ze zijn allemaal belangrijk, kijk maar na. In ziekenhuizen worden complicaties gemipt en gedimd dat het een lieve lust is, en vergaderen commissies zich onderuit om patronen te herkennen en verbeteracties uit te voeren. Over de meest besprekenswaardige gevallen(en) babbelen we in jaren 70-sfeer na in complicatiebesprekingen, waarbij veiligheid het toverwoord is terwijl je, laten we eerlijk zijn, soms iemand gewoon het liefst een flink pak slaag zou geven. Het favoriete patiëntveiligheidsspeeltje van beleidsmakers is volumenormering, zoals bij complexe chirurgie. Wat je vaak doet, doe je heus beter, is de logische gedachte. Dat is vast waar, maar hoe zit het met de rest? Ik wil niet spottend doen over al deze lovenswaardige acties, maar houden we onszelf niet voor de gek? Natuurlijk gaat het soms mis met medicatie, therapeutische procedures, etc. en aan de ellende die daardoor wordt veroorzaakt wil ik heus geen afbreuk doen. Maar het meeste leed en de blijvende schade die wij berokkenen, heeft geen betrekking op complicaties van ons therapeutisch handelen; het betreft heel vaak fouten op diagnostisch gebied. Op alle schattingen (vooral afkomstig uit de Verenigde Staten) valt iets af te dingen maar grofweg komt het hierop neer: een op de twintig obducties levert een onverwachte – maar cruciale – diagnose op; diagnostische fouten resulteren meer dan drie keer vaker in ernstige, permanente schade dan bijvoorbeeld medicatie­ fouten, en als het Medisch Tuchtcollege écht uithaalt betreft het meestal diagnostische fouten. En als u die getallen niet gelooft, graaf dan in uw eigen geheugen: de meeste keren dat u of een naaste collega serieus mispeerde, betrof het een gemiste of te laat gestelde diagnose, nietwaar? Voor mijzelf geldt dat in ieder geval zeker. Vandaar mijn stelling dat het niet erg effectief is om de veiligheid te bevorderen door waar gehakt wordt het aantal spaanders proberen te verminderen. Sterker, de wijze waarop we nu aan patiëntveiligheid doen heeft niet alleen een kolossale blinde vlek, maar werkt zelfs averechts. Door eindeloos te hameren op EBM, procedures, registraties, etc. veronachtzamen we het gebrek aan visie op kwaliteit voor het diagnostisch domein. Je kunt je ziekenhuis volproppen met chirurgen die jaarlijks honderden oesofagus­ cardiaresecties doen, maar kunnen die ook echt goed een patiënt met buikpijn onderzoeken? Tja, als je op dat laatste toch niet wordt afgerekend, who cares? Ik snap het wel, want hoe moet je in vredesnaam de kwaliteit van diagnostiek meten? Het is niet voor niets dat de IGZ-indicatoren vrijwel niet over diagnostiek gaan. Het is ook heus lastig, al helemaal omdat diagnostiek vooral poliklinisch plaatsvindt. Op de afdeling nemen we elkaar nog wel een beetje de maat, maar op de poli lopen we wat dat betreft een lichtjaar achter. Ook is diagnostiek in epidemiologisch onderzoek een ernstig ondergeschoven kind. Maar goed, niet teveel somberen, laten we gewoon eens een beginnetje maken: gezamenlijk terugkijken naar opvallend langdurige diagnostische trajecten, diagnostiek van veelvoorkomende aandoeningen benchmarken, of bij schade expliciet diagnostische en therapeutische aspecten onderscheiden. En, denk erom, veilig nabespreken. Nooit wijzen!

32

INTERNE GENEESKUNDE

4 · 2013