Inkoopbeleid Wijkverpleging 2015 Regio’s DWO en NWN
September 2014
Introductie In 2015 wordt de langdurige zorg en ondersteuning hervormd. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verdwijnt. Delen van de AWBZ worden per 1 januari 2015 ondergebracht bij gemeenten, zoals begeleiding, jeugdzorg en respijtzorg. Andere delen van de huidige AWBZ worden ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (Zvw), zoals de verpleging en verzorging aan mensen zonder verblijfsindicatie, langdurige intramurale GGZ-behandeling en behandeling voor zintuiglijk gehandicapten. Voor mensen die een langdurige, zeer zware zorgvraag hebben, wordt de nieuwe Wet Langdurige Zorg (Wlz) in het leven geroepen. Deze hervorming langdurige van de zorg (HLZ) is gebaseerd op de visie dat de samenleving mensen meer mogelijkheden biedt om verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen leven, voor meer gelijke deelname en meer eigen regie. De aanspraak Wijkverpleging is per 1 januari 2015 formeel verankerd in de Zvw en wordt daarmee uitgevoerd door zorgverzekeraars. Omdat de totale transformatie van de verpleegkundige zorg in de wijk een meerjarig proces is, wordt 2015 beschouwd als overgangsjaar. Dat betekent onder andere dat de zorginkoop Wijkverpleging beleidsarm wordt ingericht. Alle bij de transitie betrokkenen hebben afgesproken hun verantwoordelijkheid te nemen, om risico’s die tijdens het transitieproces kunnen ontstaan zoveel mogelijk te beperken en te zorgen voor continuïteit van zorg. DSW Zorgverzekeraar vindt de overheveling van verpleging en verzorging in de thuissituatie aan mensen zonder verblijfsindicatie een logische stap. Echter, wij constateren onvoldoende scherpte in de regels van de NZa, onvoldoende beheersinstrumenten en risico’s rondom indicatiestelling, vooral indien het niet-gecontracteerde partijen betreft. De ingeboekte bezuiniging is in onze hogen onhaalbaar. Naast het zorgen voor continuïteit van zorg zal de focus voor DSW in 2015 dan ook liggen op risicobeheersing door monitoring. 1. Verpleging en Verzorging 1.1 De Aanspraak De aanspraak, waar dit inkoopbeleid op gebaseerd is, luidt: Artikel 2.10 1. Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop, b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft. 2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging aan verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
2
Concreet ziet de aanspraak er als volgt uit: - De taken die nu worden uitgevoerd door de wijkverpleegkundigen onder het programma ‘Zichtbare Schakel. Dit betreft onder andere het signaleren van mogelijke zorgvragen. In het kader van deze taken wordt de wijkverpleegkundige doorgaans aangehaakt bij een sociaal wijkteam. - De huidige extramurale verpleging (VP) in de AWBZ; - De huidige extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij cliënten met somatische aandoeningen en/of primaire medische problematiek1; - De huidige extramurale palliatief terminale zorg in de AWBZ; - De Intensieve Kindzorg (IKZ) die nu nog contra legem in de AWBZ wordt uitgevoerd; - Casemanagement Dementie; - Advies, Instructie en Voorlichting (AIV); - De Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) die nu ook al onder de Zvw valt. Het betreft verpleging die mensen onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist ontvangen. Nota bene: MSVT valt in 2015 onder het kader MSZ. MSVT wordt op eenzelfde wijze ingekocht als in 2014. Er is sprake van verpleging en verzorging als deze wordt geleverd door zorgprofessionals. Volgens Verpleging & Verzorging Nederland (V&VN) zijn deze zorgprofessionals: de verpleegkundig specialist, de verpleegkundige, de zorgkundige, en de verzorgende individuele gezondheidszorg. 1.2 NZa-prestaties In de beleidsregel Verpleging en verzorging (Br/CU-7107) worden de volgende prestaties onderscheiden: 1. Persoonlijke verzorging; 2. Oproepbare verzorging; 3. Verpleging; 4. Oproepbare verpleging; 5. Gespecialiseerde verpleging; 6. Advies, instructie en voorlichting (AIV); 7. Wijkgericht werken Verpleging en verzorging wordt ingekocht en bekostigd in twee segmenten, te weten niettoewijsbare zorg (S1) en toewijsbare zorg (S2). S1 betreft de deelname aan het sociaal wijkteam (de hier bovengenoemde prestatie 7). Het grootste segment is S2. Dit bestaat uit zorgverlening aan individuele cliënten met een duidelijk te identificeren zorgbehoefte (hier bovengenoemde prestaties 1 t/m 6). Tevens valt de indicatiestelling onder S2. 1.3 Financiële beheersing In het Onderhandelaarsresultaat Verpleging en Verzorging 2014-2017 is een forse taakstelling afgesproken, namelijk 20 % op PV. De aanbieders hebben aangegeven deze taakstelling te kunnen 1
De PV voor cliënten met een andere grondslag wordt naar de Wmo overgeheveld.
3
realiseren door reductie van het volume van de zorg per cliënt. Indien, ondanks de gemaakte afspraken, toch overschrijdingen optreden van het macrokader verpleging en verzorging zal de minister van VWS deze overschrijding herstellen via het Macro Beheersinstrument (MBI). Het MBI is niet gedifferentieerd, wat inhoudt dat deze van toepassing is op alle zorgaanbieders met een AGBcode die zorg leveren binnen de aanspraak Verpleging en verzorging. Uitzondering hierop zijn informele zorgverleners die zorg verlenen aan een verzekerde die deze zorg inkoopt met een PGB.
2.
Wijze van inkoop
In 2015 kopen zorgverzekeraars in via representatie, dat geldt voor zowel S1 als S2. Voor S1 geldt een representatiemodel, gebaseerd op de Wmo-regio’s. DSW Zorgverzekeraar koopt de wijkverpleegkundige taken in voor de regio H4 + Pijnacker-Nootdorp en Lansingerland en de regio NWN. Het betreft hier de gemeenten Delft, Midden-Delfland, Westland, Rijswijk, PijnackerNootdorp, Lansingerland, Maassluis, Vlaardingen en Schiedam. Het representatiemodel voor S2 is gebaseerd op de zorgkantoorregio’s, wat inhoudt dat DSW de zorg inkoopt in de zorgkantoorregio’s DWO en NWN met respectievelijk CZ en Achmea als 2e representant. Samenvatting Inkoop Verpleging en verzorging: Segment Doelgroep Taken Inkoop door
Niet-toewijsbare zorg Toewijsbare zorg 1 2 Wijk/buurt Individuele verzekerde Indiceren Signaleren Opstellen zorgplan Netwerktaken Uitvoering Stimuleren Coordinatie van zorg Zorgverzekeraar Zorgverzekeraar
Door ZN is een inkoopgids opgesteld. DSW Zorgverzekeraar hanteert deze inkoopgids als leidraad voor het inkoopbeleid.
3.
Inkoopbeleid DSW Zorgverzekeraar
3.1 Inkoop niet-toewijsbare zorg De prestatie ‘wijkgericht werken’ is door de NZa als volgt geformuleerd in de beleidsregel Verpleging en Verzorging: De activiteiten die vallen binnen de prestatie wijkgericht werken zijn niet toewijsbaar aan de individuele cliënt. De activiteiten zijn te kenschetsen als een verbinding tussen het medische en sociale domein waarbij signaleren, regisseren en coördineren de kern vormen. De niet-toewijsbare zorg wordt door een wijkverpleegkundige geleverd. De wijkverpleegkundige is rechtstreeks toegankelijk. Naast de collectieve taken levert de wijkverpleegkundige ook incidentele, kortdurende zorgtaken die niet noodzakelijkerwijs door een andere verpleegkundige in S2 geleverd hoeven te worden. Bij niet-toewijsbare zorg is nadrukkelijk geen sprake van een aparte functie. Wijkverpleegkundige taken worden uitgevoerd door een verpleegkundige die ook toewijsbare zorg levert. 4
Voor de inkoop van niet-toewijsbare zorg worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: 1. DSW wijst per gemeente een of meer bestaande thuiszorginstelling(en) aan (een aanbieder met een AWBZ contract met Zorgkantoor DWO/NWN in 2014) voor niet-toewijsbare zorg die reeds beschikt over de structuren om wijkverpleegkundige zorg te kunnen leveren. Dit is/zijn de dominante thuiszorgorganisatie(s) in die gemeente. ZZP-ers komen niet in aanmerking voor een contract voor S1; 2. Deze thuiszorginstellingen dienen te voldoen aan een aantal voorwaarden/eisen, zoals genoemd in de inkoopgids van ZN, te weten: De zorgaanbieder: Moet kunnen voldoen aan de gestelde voorwaarden van toewijsbare zorg zoals deze op bladzijde 5 van dit inkoopbeleid beschreven staan; Organiseert zich in de wijk en heeft draagvlak voor de methodiek van wijkteams; Werkt volgens de geldende beroepsstandaarden en –protocollen; Conformeert zich aan het beschikbare budget voor toewijsbare en niet-toewijsbare zorg; Heeft (wijk)verpleegkundigen niveau 5 in dienst; Positioneert de wijkverpleegkundige los van de moederorganisatie, zodat de wijkverpleegkundige professioneel onafhankelijk kan werken; Stelt de wijkverpleegkundige randvoorwaardelijk in staat dat de verwijzing naar een zorgaanbieder onafhankelijk gebeurt en kan ook aantonen hoe dit is geregeld. De verzekeraar zal monitoren of er +/- naar rato van productieafspraken wordt verwezen naar aanbieders die werkzaam zijn in het betreffende werkgebied van de wijkverpleegkundige; Heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige volgens het normenkader van de V&VN werkt. En in het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes ontzorgen/eigen kracht/inzetten informele zorg/regie bij de verzekerde en actief betrekken bij het sociale domein. De aanbieder moet dit kunnen aantonen door resultaten te overleggen die aantonen dat de wijkverpleegkundige /aanbieder werkt volgens deze principes; Toont aan dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociaal domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is. 3. Met deze thuiszorginstellingen worden afspraken gemaakt ten aanzien van hun positie ten opzichte van het sociale wijkteam, welke worden vastgelegd in de overeenkomst met DSW Zorgverzekeraar als 1e representant. 3.2 Inkoop toewijsbare zorg 3.2.1 Mogelijke zorgaanbieders segment 2 Voor de zorginkoop wordt er een onderscheid gemaakt tussen bestaande aanbieders, nieuwe aanbieders en ZZP’ers.
5
Bestaande zorgaanbieders Een bestaande zorgaanbieder is een aanbieder met een AWBZ-overeenkomst voor extramurale verpleging en/of verzorging in 2014 en/of een productieafspraak en/of heeft daadwerkelijk productie geleverd. Nieuwe zorgaanbieders Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende typen nieuwe zorgaanbieders voor toewijsbare zorg: Geheel nieuw: zorgaanbieders die in 2014 geen overeenkomst hebben voor het leveren van AWBZ zorg. Dit geldt ook voor zorgaanbieders die in 2014 als onderaannemer hebben gewerkt of zorg hebben geleverd die door verzekerden met een PGB is ingekocht. Nieuw extramuraal: zorgaanbieders die in 2014 voor alleen de intramurale zorgprestaties een productieafspraak of historisch budget hebben afgesloten met enig zorgkantoor ongeacht de regio. Nieuwe organisatie vormen: Er worden op dit moment initiatieven opgestart waarbij kleine tot middelgrote zorgaanbieders samenwerken om aan de gestelde eisen vanuit de overheid en zorgverzekeraars te voldoen. Dit resulteert in de oprichting van onder andere stichtingen, consortia of afspraken via onderlinge dienstverlening. Eventuele specifieke eisen die aan deze nieuwe samenwerkingsvormen gesteld worden, worden bepaald door de individuele zorgverzekeraars. ZZP’ers In 2013 hebben ZZP’ers en zorgkantoren individuele overeenkomsten met elkaar gesloten voor het leveren van thuiszorg in natura, binnen een landelijke pilot. In mei 2014 is deze pilot uitgebreid op verzoek van het Ministerie van VWS. Op 31 december 2014 stopte deze pilot aanvankelijk. Het ministerie van VWS heeft de pilot in de Zvw echter voortgezet tot 31 december 2015, in verband methmet overgangsregime voor cliënten. Dit betekent dat ZZP’ers een afbouwcontract krijgen toegestuurd van de representant, voor cliënten die op 31 december 2014 in zorg zijn met een geldige AWBZ-indicatie. Voor cliënten die na 1 januari 2015 in zorg komen, kunnen bij de zorgverzekeraar geen declaraties worden ingediend. Voor ZZP-ers buiten de pilot geldt dat zij aan dezelfde eisen zullen moeten gaan voldoen als die worden gesteld aan geheel nieuwe zorgaanbieders om in aanmerking te komen voor een contract in 2015. 3.2.2. Inkoopcriteria Er worden een aantal voorwaarden gesteld voordat de zorgaanbieder in aanmerking kan komen voor een contract. Deze voorwaarden zijn stapsgewijs opgebouwd en vermeld in de inkoopgids van ZN. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen bestaande en nieuwe aanbieders. Ten eerste moet worden voldaan aan de toegangseisen, die zijn bepalend of de zorgaanbieder in aanmerking kan komen voor een contract. Indien de zorgaanbieder voldoet aan de toegangseisen, gelden de minimumeisen. Toegangseisen
6
Om in aanmerking te komen voor een contract geldt als uniform instapcriterium het aanleveren van de gecompleteerde bestuursverklaring. Aanvullend wordt van nieuwe aanbieders gevraagd de volgende documenten te overleggen: Inschrijving Toelating WTZi, waaruit blijkt dat zij wijkverpleegkundige zorg mogen leveren en aantoonbaar voldoen aan de vereisten voor deze toelating. Inschrijving bij de Kamer van Koophandel (niet ouder dan 1 januari 2014) en de statuten van de inschrijvende zorgaanbieder. Minimumeisen Er worden een aantal uniforme eisen gesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen. Dit betreft zowel bestaande als nieuwe zorgaanbieders. De zorgaanbieder: Voldoet aan de eisen van bekwaamheid volgens de bestuursverklaring; Heeft een klanttevredenheid (voor de extramurale zorg) die hoger- of gelijk is aan het branchegemiddelde; De aanbieder moet in 2015 sturen op volume van geleverde zorg per verzekerde in zorg. De zorgverzekeraar zal dit monitoren. Dit wordt zichtbaar en controleerbaar als volgt vertaald: * Zorg wordt waar mogelijk afgebouwd, de zelfredzaamheid van de klant en diens omgeving wordt bevorderd door advies, voorlichting en instructie. * Er wordt alleen zorg ingezet waar professionele wijkverpleegkundige zorg nodig is verband houdende met geneeskundige zorg of ene hoog risico daarop (gepast gebruik). * Er wordt geen dubbele zorg gedeclareerd of zorg die ook door ander geleverd moet/kan worden. * Er wordt gebruik gemaakt van alternatieve oplossingen zoals e- health, domotica, etc. voor zover deze alternatieve oplossingen doelmatiger zijn dan de reguliere zorg;
Zal het huidige klantbestand screenen voor 1 mei 2015 en nieuwe arrangementen aanbieden waarin het steunsysteem rondom de verzekerde en de verbinding met het sociale domein is meegenomen zodat alleen de noodzakelijke zorg wordt geboden; Toont aan dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociaal domein binnen de gemeenten in de regio’s DWO en NWN waar de zorgaanbieder actief is; Borgt dat het zorgplan dat is afgesproken met de verzekerde continue up-to-date blijft voor aard, volume en duur van de zorg(PDCA); Heeft voldoende verpleegkundigen niveau 5 in dienst die de toegang bepalen, indiceren, coördineren en zorgplannen opstellen. Indien er niet voldoende verpleegkundigen op niveau 5 in dienst zijn, wordt een verbeterplan opgesteld dat ertoe moet leiden dat er in 2015 wel voldoende niveau 5 verpleegkundigen in dienst zijn; Heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige bij de indicatiestelling volgens het normenkader van de V&VN werkt. En in het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes ontzorgen/eigen kracht/inzetten informele zorg/regie bij de verzekerde en actief betrekken bij het sociale domein. De aanbieder moet dit kunnen aantonen door resultaten te overleggen die aantonen dat de wijkverpleegkundige /aanbieder werkt volgens deze principes. 7
Aanvullend wordt van nieuwe aanbieders gevraagd een ondernemingsplan te overleggen, dat bestaat uit in ieder geval de volgende onderdelen: 1. Organisatie-inrichting Van nieuwe zorgaanbieders wordt verlangd dat zij in het ondernemingsplan beschrijven: Aanwezigheid en samenstelling Raad van Bestuur of directie; Aanwezigheid en samenstelling van een onafhankelijk, statutair geborgd toezichthoudend orgaan (bijvoorbeeld Raad van Toezicht); Aanwezigheid en samenstelling van een onafhankelijke klachtencommissie; Implementatie van de Zorgbrede Governancecode; Levering van de zorg door voldoende gekwalificeerd personeel; Toelichting op een eventuele holding- of concernconstructie of andere samenwerkingsvorm. 2. Missie en strategie Dit onderdeel is een korte beschrijving van de algemene bedrijfsdoelstelling en bevat: De algemene doelstelling (doelgroep, de behoefte van de potentiële cliënt die de zorgaanbieder gaat vervullen en de manier waarop dat gebeurt); Beschrijving van de te leveren producten en diensten; De bedrijfsactiviteit (wat gaat er concreet gebeuren); De kwantitatieve vertaling (omzet, winst, cliënten, marktaandeel); De kwalitatieve vertaling (de bedrijfsfilosofie, te hanteren methodieken en de voor de sector geldende kwaliteitsstandaarden). 3. Omgevingsanalyse De omgevingsanalyse resulteert in een duidelijk beeld van alle factoren die wel van invloed zijn op het bedrijfsplan, maar waar door de organisatie geen directe invloed op kan worden uitgeoefend. De omgevingsanalyse dient te zijn toegespitst op de regio’s DWO en NWN. De volgende onderwerpen kunnen hierbij benoemd worden: De (toekomstige) rol en/of functie in samenwerkingsverbanden waaraan de nieuwe zorgaanbieder reeds deelneemt of gaat deelnemen. Op welke wijze gaat de nieuwe zorgaanbieder samenwerking zoeken met bijvoorbeeld gemeenten, ketenpartners, andere zorgaanbieders? Concurrenten: wie wordt gezien als de (grootste) concurrent, hoe ziet de marktverdeling er volgens de nieuwe zorgaanbieder uit, welk aandeel denkt de nieuwe zorgaanbieder te kunnen verwerven? 4. Bedrijfsplan Een adequaat bedrijfsplan dat voldoet aan de richtlijnen van de Kamer van Koophandel en waaruit daarnaast ten minste blijkt: Welke zorgprestaties de zorgaanbieder wil gaan leveren; Waar de zorgaanbieder deze zorgprestaties wil gaan leveren; 8
Op welke doelgroep deze zorg zich richt; Voor welke leemte in relatie tot nieuwe het huidige zorgaanbod, in de regio waar de zorgaanbieder offreert, de zorgaanbieder een adequaat aanbod biedt; Op welke wijze het geoffreerde aanbod zich onderscheidt van andere zorgaanbieders; Hoe de zorgaanbieder gaat zorgen voor een snelle en juiste administratieve afhandeling van de geleverde zorg.
5. Marketingplan Een marketingstrategie uitgewerkt in een apart strategisch marketingplan waarbij de missie en visie van een onderneming worden vertaald naar een strategie. Onderwerpen die hier beschreven kunnen worden zijn: Promotie: wat is de promotiedoelgroep? Wanneer moet het doel bereikt zijn? Plaats: op welke fysieke plaats of in welke omgeving de dienst wordt geleverd, en met welke bestemming (bijvoorbeeld zorg in de wijk)? 6. Financieel plan Nieuwe zorgaanbieders kunnen de uitwerking van het ‘compleet financieel plan’ zoals is opgesteld door de Kamer van Koophandel gebruiken als basis voor het financieel plan (onderdeel van het ondernemingsplan). De uitwerking is te vinden op www.ondernemersplein.nl/ondernemen/bedrijfstarten/een-ondernemingsplan-maken/. Een aantal onderdelen moet hierbij helder en duidelijk zijn uitgewerkt: - een investeringsbegroting; - een realistische omzetprognose; - een balans; - een liquiditeitsprognose; - een resultatenrekening. 3.2.3. Wijze van contracteren Alle zorgaanbieders die in 2014 in het kader van de AWBZ gecontracteerd zijn voor de functies die onder de Wijkverpleging vallen, ontvangen uiterlijk half oktober een brief met informatie over het inkooptraject. Nieuwe zorgaanbieders kunnen zich voor een contract aanmelden via
[email protected]. 3.3 Productieafspraken 3.3.1 Niet-toewijsbare zorg Voor niet-toewijsbare zorg wordt per aanbieder per gemeente een maximum productieafspraak vastgesteld. De bekostiging voor segment 1 loopt in twee tranches. De eerste tranche van het budget zal in januari 2015 gestort worden. Het gaat dan om 50% van de gemaakte productieafspraak. Op basis van de aangeleverde monitor wordt bepaald of in juli 2015 de tweede tranche zal worden uitgekeerd met de resterende 50% van de gemaakte productieafspraak.
9
3.3.2 Toewijsbare zorg Tarief Voor 2015 zijn maximum NZa-tarieven vastgesteld. Bij bestaande aanbieders worden de tarieven 2014 voortgezet. Additioneel wordt een neerwaartse correctie van 1% toegepast op de tarieven voor Verpleging. Volume De geëxtrapoleerde realisatie tot en met juni 2014 (AWBZ) dient als basis voor de volumeafspraken 2015, waarna de landelijk afgesproken volumetaakstelling wordt verwerkt. Het betreft een korting van ongeveer 17% op het volume van persoonlijke verzorging. Conform afspraak tussen verzekeraars in het kader van financiële beheersing wordt daarnaast per instelling 3% gereserveerd voor nietgecontracteerde zorg. De afspraken per instellingen worden opgehoogd met groeimiddelen en een beperkt aantal uren begeleiding ten behoeve van palliatief terminale zorg en casemanagement (uitgedrukt in respectievelijk de functies PV en AIV). Nieuwe aanbieders krijgen een vast tarief en een maximale productieafspraak van €50.000 verdeeld over de prestaties verpleging en persoonlijke verzorging, indien zowel Verpleging als persoonlijke verzorging wordt geleverd. Het tarief bedraagt 85% van het NZa maximum met uitzondering van het tarief voor verpleging. Voor Verpleging geldt een tarief van 85% over 99% van het maximum NZatarief. 3.4 Indicatiestelling De V&VN heeft een normenkader opgesteld, waaraan bij het stellen van indicaties moet worden voldaan. Zo dient een verpleegkundige bij het stellen van de indicatie rekening te houden met de zelfredzaamheid van de verzekerde en de mate waarin familie en mantelzorg kan ondersteunen. Indien de cliënt verpleging en/of verzorging na ziekenhuisopname nodig heeft, dan vindt de indicatiestelling plaats door de transferverpleegkundige.
10
