NWN

Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014-2015

Zorgkantoor DWO/NWN

December 2013

Inhoud INLEIDING

2

1.

WETTELIJK KADER MATERIЁLE CONTROLE 1.1. Wettelijk kader 1.2. Verstrekking persoons- en gezondheidsgegevens

2 2 2

2.

MATERIЁLE CONTROLE ZORGKANTOOR DWO/NWN 2.1. Kader materiële controle 2.2. Stappen materiële controle

3 3 4

3.

EVALUATIE

6

Bijlage Overzicht van de wijzigingen tov het Algemeen Controleplan Materiële Controle voorgaand jaar

1

INLEIDING Op grond van wet- en regelgeving (met name artikel 9 uit VA/NR-100.048 Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars en de Regeling Persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ) is het zorgkantoor gehouden om voorafgaand aan de materiële controle een algemeen controleplan op te stellen. In dit algemene controleplan worden zowel de objecten van materiële controle als de in te zetten algemene controle-instrumenten beschreven. Het plan geeft informatie over de relevante wet- en regelgeving en beschrijft de wijze waarop het zorgkantoor de materiële controle uitvoert. Bij het opstellen van het algemeen controleplan zijn de coördinator fraudebestrijding en de medisch adviseurs betrokken. Het plan kent een geldigheidsduur van twee jaar of zoveel korter als de concessie van het zorgkantoor duurt.

1.

WETTELIJK KADER MATERIЁLE CONTROLE

1.1. Wettelijk kader Voor de uit te voeren controles zijn de volgende wettelijke regelingen van belang: Controle en administratie Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa) Regeling AO/IC AWBZ-zorgaanbieders (NZa) Regeling zorgverzekering Zorgaanspraken Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Besluit zorgaanspraken AWBZ Regeling zorgaanspraken AWBZ Persoonsgegevens Wet bescherming persoonsgegevens Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (kortweg Gedragscode) inclusief Addendum Zorgverzekeraars met bijlage Protocol materiële controle Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ Overig Wet toelating zorginstellingen Wet verzwaren incassoregime premie en andere maatregelen zorgverzekering Daarnaast is de juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. 1.2. Verstrekking persoons- en gezondheidsgegevens In het Addendum Zorgverzekeraars, dat onderdeel uitmaakt van de Gedragscode, zijn voorschriften opgenomen over onder andere de detailcontrole. In het bijbehorende Protocol materiële controle zijn de waarborgen, opzet, uitvoering en stappen opgenomen, welke moeten zijn doorlopen voordat het inzien van het medisch dossier toegestaan is. Het College bescherming persoonsgegevens heeft de goedkeuring voor de Gedragscode en het Protocol ingetrokken. Deze intrekking heeft geen consequenties voor de feitelijke uitvoering van de materiële controle. In de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ is vastgelegd welke eisen gelden voor de zorgverzekeraars bij het uitvoeren van een detailcontrole. Ook is in de regeling bepaald dat zorgverzekeraars persoonsgegevens op de declaratie mogen gebruiken voor het uitvoeren van onder andere detailcontroles. De zorgaanbieder dan wel de verzekerde is verplicht de (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar. Ook via de Wet verzwaren incassoregime premie en andere maatregelen zorgverzekering wordt een wettelijke grondslag gelegd voor het doorbreken van het beroepsgeheim van

2

zorgaanbieders ten behoeve van de uitvoering van aanvullende verzekeringen en de AWBZ. Overigens kan het zorgkantoor het dossier altijd inzien wanneer de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger hiervoor expliciet toestemming heeft gegeven.

2.

MATERIËLE CONTROLE ZORGKANTOOR DWO/NWN

2.1. Kader materiële controle Reikwijdte De materiële controle is van toepassing op de totale schadelast AWBZ veroorzaakt door de zorgaanbieders in het te controleren jaar. Controle op verzekerdenadministratie, bedrijfsopbrengsten en PGB blijven buiten beschouwing. Het algemene controleplan is gericht op alle AWBZ-aanbieders waarmee Zorgkantoor DWO/NWN een contract heeft gesloten. Aanbieders die zorg leveren in de regio DWO/NWN maar door een ander zorgkantoor gecontracteerd zijn, blijven buiten beschouwing. De materiële controle van deze aanbieders valt onder de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor waar de betreffende aanbieder gecontracteerd is. In geval van onderaannemerschap geldt het volgende. Zoals in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de aanbieder is vastgelegd, is de hoofdaannemer (ofwel de gecontracteerde aanbieder) verantwoordelijk voor de geleverde zorg. De in de materiële onderzochte zorg wordt dan ook beschouwd als zorg die geleverd is door de gecontracteerde aanbieder. Proportionaliteit en subsidiariteit Het zorgkantoor neemt bij het uitvoeren van de materiële controle de vereiste proportionaliteit en subsidiariteit in acht. Dit betekent dat het zorgkantoor geen zwaarder middel inzet, als dat niet nodig is om het controledoel te bereiken (proportionaliteit), en dat de verwerking van de persoonsgegevens slechts is toegestaan als het controledoel alleen op deze wijze kan worden bereikt (subsidiariteit). Functionele eenheid De materiële controle wordt uitgevoerd door de afdeling Zorg, die is ingericht als een functionele eenheid. Deze functionele eenheid bestaat uit deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden en onder verantwoordelijkheid van de adviserend geneeskundige betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid (Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, artikel 1.11). De adviserend geneeskundige heeft vanuit zijn professie geheimhoudingsplicht. De medewerkers in de functionele eenheid hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht. Fraude Wanneer het zorgkantoor een vermoeden heeft van fraude, misbruik of oneigenlijk gebruik wordt de afdeling Bijzonder Onderzoek ingeschakeld. Deze afdeling doet onderzoek naar het vermoeden. De afdeling Bijzonder Onderzoek werkt conform het Protocol Verzekeraars en Criminaliteit, waarbij de controle wordt uitgevoerd volgens het vier-fasenonderzoek met in achtneming van de daarbij behorende vereisten. Als fraude bewezen is, volgt terugvordering van de vastgestelde onrechtmatige declaraties en worden afhankelijk van de puntentelling in de zogenoemde sanctielijst de aangewezen stappen genomen met betrekking tot het melden- en registreren bij andere instanties. In het fraudebeleidsplan wordt nader beschreven hoe het zorgkantoor omgaat met een vermoeden van fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik.

3

Overigens worden aanbieders waarbij het eindoordeel in het rapport van de detailcontrole ‘onvoldoende’ is of waarbij het zorgkantoor sancties oplegt, altijd gemeld bij de afdeling Bijzonder Onderzoek. Op geleide van de bevindingen die tot de kwalificatie ‘onvoldoende’ hebben geleid kan alsnog een fraudeonderzoek worden gestart. De kwalificatie 'onvoldoende' kan er ook de aanleiding toe zijn dat Bijzonder Onderzoek in samenspraak met het zorgkantoor verdere declaraties nauwgezet blijft volgen. 2.2. Stappen materiële controle Bij de materiële controle doorloopt het zorgkantoor de volgende stappen: Stap 1 Vaststellen controledoelen Het doel van materiële controle is voldoende zekerheid verwerven dat de gecontracteerde zorgaanbieder de AWBZ-middelen goed besteedt. De risico’s kunnen, in lijn met artikel 9 van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars, worden gerangschikt onder de volgende controledoelen: 1. Vaststellen dat aan de gedeclareerde zorg een geldige indicatie ten grondslag ligt. 2. Vaststellen dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd. 3. Vaststellen dat de gedeclareerde zorg, gelet op de indicatie, voor de verzekerde passend is. Tegelijkertijd toetst het zorgkantoor of er sprake is van fraude, misbruik of oneigenlijk gebruik. Stap 2 Uitvoeren algemene risicoanalyse Het zorgkantoor voert voor alle gecontracteerde aanbieders een algemene risicoanalyse uit. Per aanbieder wordt het risico ingeschat op het niet behalen van de vastgestelde controledoelen. Voor de zorgaanbieders hanteert het zorgkantoor de volgende risico-indicatoren: de uitkomsten van de verschillende onderdelen van het EWS, te weten financieel, kwalitatief en organisatie; de uitkomst van het tariefspercentage 2014; de signalen van Zorginkoop, Zorgregistratie en Zorgbemiddeling, Medisch Adviseurs en Bijzonder Onderzoek; de opmerkingen op de accountantsverklaring bij de nacalculatie; de door het zorgkantoor ontvangen klachten over de zorgverlening van de aanbieder; de deelname aan het Experiment Regelarme Instellingen (ERAI); de hoogte van de gemaakte afspraak 2014 en de afspraken 2014 omtrent meerzorg; de mate van onderaanneming; de verwachte voortzetting van de afspraken in de Wet Langdurige Zorg; de duur van de contractrelatie; de uitkomst van het dossieronderzoek 2013. Bij aanbieders die bovengemiddeld scoren in de risicoanalyse wordt een algemene controle uitgevoerd. Bij aanbieders die (beneden)gemiddeld scoren beperkt de materiële controle zich tot het in kaart brengen van de risico’s. Voor de Zelfstandigen zonder Personeel (ZZP-ers) hanteert het zorgkantoor de volgende risico-indicatoren: de aanlevering van de declaratieberichten (AW319-berichten) en de hoogte van het bedrag van deze berichten; de signalen van de teams Zorginkoop, Zorgregistratie en Zorgbemiddeling, Medisch Adviseurs en Bijzonder Onderzoek; de door het zorgkantoor ontvangen klachten over de zorgverlening van de aanbieder; het hebben van een contract voor één of beide regio’s; de uitkomst van het dossieronderzoek 2013.

4

Bij aanbieders die bovengemiddeld scoren in de risicoanalyse wordt een algemene controle uitgevoerd. Bij aanbieders die (beneden)gemiddeld scoren beperkt de materiële controle zich tot het in kaart brengen van de risico’s. Stap 3 Uitvoeren algemene controle Naar aanleiding van de uitkomsten van de algemene risicoanalyse voert het zorgkantoor een algemene controle uit om vast te stellen of de controledoelen (zie stap 1) voor de betreffende aanbieder worden behaald. Bij de algemene controle voor de zorgaanbieders worden de volgende controleinstrumenten gebruikt: de beoordeling van AO/IC, accountantsverklaring en bestuursverklaring van de zorgaanbieder; de uitkomsten van statistische analyses en logica/verbandscontroles; de uitkomst van het dossieronderzoek 2013. Voor de ZZP-ers heeft het zorgkantoor de volgende controle-instrumenten gebruikt: de uitkomsten van statistische analyses naar aanleiding van de ontvangen AW319berichten; de hoogte van de productieafspraak 2014 na herschikking; de uitkomst van het dossieronderzoek 2013. Indien de accountantsverklaring en de bestuursverklaring voldoende zekerheid opleveren, er ook geen tegengestelde signalen uit statistische analyses en verbandscontroles naar voren komen en de uitkomst van het dossieronderzoek 2013 voldoende of goed is, wordt de materiële controle voor de betreffende aanbieder afgerond. Bij de aanbieders waarvan niet met voldoende zekerheid kan worden vastgesteld dat de controledoelen behaald zijn, voert het zorgkantoor een detailcontrole uit. De wijze waarop deze controle wordt uitgevoerd, is beschreven in het ‘Specifiek Controleplan Materiële Controle 2014-2015’. Schematische weergave van de stappen Stap 1 Vaststellen controledoelen

Stap 2 Uitvoeren algemene risicoanalyse

Heeft de aanbieder een lagere of gemiddelde risicoscore?

Ja

Einde materiële controle

Ja

Einde materiële controle

Nee Stap 3 Uitvoeren algemene controle

Heeft het zorgkantoor voldoende zekerheid dat de controledoelen worden behaald?

Nee

Uitvoeren detailcontrole (volgens ‘Specifiek Controleplan Materiële Controle 2014-2015’)

5

3. EVALUATIE Nadat alle controles van jaar t zijn uitgevoerd stelt het zorgkantoor een foutenevaluatie materiële controle op. Het zorgkantoor maakt een overzicht met daarin de uitkomsten van de risicoanalyse, de algemene controle en de detailcontrole (zie ook ‘Specifiek Controleplan Materiële Controle 2014-2015’). Aan de hand van de foutenevaluatie materiële controle bepaalt het zorgkantoor of het beleid inzake de materiële controle gehandhaafd blijft, wordt gewijzigd of verder wordt verfijnd.

6

Bijlage

Overzicht van de wijzigingen tov het Algemeen Controleplan Materiële Controle voorgaand jaar

In onderstaand overzicht zijn de tekstuele wijzigingen en de wijziging van de jaartallen niet opgenomen. Paragraaf

Wijziging(en)

1.2. Verstrekking persoonsen gezondheidsgegevens

Er is een passage toegevoegd over de intrekking van de goedkeuring door het College bescherming persoonsgegevens. Voor de zorgaanbieders zijn de volgende risicoindicatoren toegevoegd: organisatie is toegevoegd aan de uitkomsten van de verschillende onderdelen van het EWS; de uitkomst van het tariefspercentage 2014; de voortzetting van de afspraken in de Wet Langdurige Zorg.

2.2. Stappen materiële controle Stap 2 Uitvoeren algemene risicoanalyse

2.2. Stappen materiële controle Stap 3 Uitvoeren algemene controle

De risico-indicatoren van de ZZP-ers zijn toegevoegd. De controle-instrumenten voor de ZZP-ers zijn toegevoegd.

7