DWO

Palliatieve sedatie palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk Toon Vessies Marianne Lucassen Mascha Oudeman Marijke Tonino Team Haaglanden/ DWO

4 feb 2014

Palliatieve zorg, palliatieve sedatie

1

inhoud • • • • • • •

palliatieve zorg definitie palliatieve sedatie indicatie uitvoering andere vormen van sedatie problemen fabels en feiten/ euthanasie

• casuïstiek 4 feb 2014


2

4 feb 2014


3

Palliatieve zorg • WHO definitie: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

4 feb 2014


4

Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Oude concept B E H

Curatieve zorg

Palliatieve zorg

A N D E

Tijd

Overlijden

Nieuw zorg concept

L

Curatieve zorg

I N

Palliatieve Zorg

G 4 feb 2014

Palliatieve zorg, palliatieve sedatieLynn and Adamson, 2003

Nazorg 5

Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Oude concept B E H

Curatieve zorg

Palliatieve zorg

A N D E

Tijd

Nieuw zorg concept

Overlijden

L

Ziektegericht handelen

I N G 4 feb 2014

Symptoom gericht handelen Palliatieve zorg, palliatieve sedatieLynn and Adamson, 2003

Nazorg 6

Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Oude concept B E H A N D E

Curatieve zorg Proactieve aanpak Gesprek en informatie over ziektescenario !

Palliatieve zorg

Tijd

Overlijden

Nieuw zorg concept

L

Curatieve zorg

I N

Palliatieve Zorg

G 4 feb 2014


Nazorg 7

Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Oude concept B E H A N D E

Curatieve zorg Proaktieve aanpak Gesprek en informatie over ziektescenario !

Palliatieve zorg

noodprocedures

Tijd

Overlijden

Nieuw zorg concept

L

Curatieve zorg

I N

Palliatieve Zorg

G 4 feb 2014


Nazorg 8

4 feb 2014


9 BMC Health Service, 2007

onrust, lijden? patient

lijden

4 feb 2014


10

Omgang met lijden? patient

Lichamelijk

Functioneel

Spiritueel

lijden Psychisch

Existentieel Sociaal

4 feb 2014


11

Palliatieve Sedatie • onderdeel van medische beslissingen rondom het levenseinde • veel publiciteit, m.n. ten aanzien van onderscheid met euthanasie • richtlijnen – integraal Kankercentrum Midden-Nederland, 2002 (herziene versie in richtlijnen VIKC, januari 2006) – ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen, 2003 – richtlijn KNMG (verschenen in december 2005, herzien in 2010) – Palliatieve zorg, richtlijnen voor de praktijk (de Graeff et all., 2006, herziene versie december 2010) 4 feb 2014


12

Definitie Palliatieve Sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase (KNMG-richtlijn palliatieve sedatie, dec 2005)

4 feb 2014


13

Wat is sedatie (KNMG richtlijn 2005) - doel: lijden van de patiënt verlichten - middel: verlagen van het bewustzijn - toepassing: proportioneel en adequaat - afstemming: dosering, combinatie en duur van de

medicatie op de mate van symptoomcontrole

4 feb 2014


14

aanpassingen van de richtlijn • • • • • • •

existentieel lijden benoemd als refr.sympt. inschatten levensverwachting consultatie verplicht? arts aanwezig bij start sedatie omschrijving taak verpleegkundigen verduidelijking verhouding tot euthanasie medicatieschema is aangepast.

4 feb 2014


15

Voorwaarden. • er is sprake van refractaire symptomen • levensverwachting <1-2 weken

• de sedatie is conform de wens van de patiënt • er is voldoende kennis en ervaring over palliatieve sedatie en behandeling van refractaire symptomen • er is sprake van een "teambeslissing" 4 feb 2014


16

Refractaire symptomen • onbehandelbare ziekteverschijnselen die leiden tot ondraaglijk lijden • een symptoom is refractair als geen van de gebruikelijke behandelingen voldoende snel effectief zijn en/of die behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. 4 feb 2014


17

Nee Is het symptoom behandelbaar?

Ja

Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen?

Nee

Het symptoom is refractair

Ja Nee

Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect?

4 feb 2014

Het symptoom is niet refractair

Ja Palliatieve zorg, palliatieve sedatie

18

Indicaties voor sedatie • • • • • • • • •

Pijn Dyspneu Delier/onrust Misselijkheid/braken Verbloeding Verstikking Epileptische insulten/VCS syndroom Paniek/angst Existentieel lijden

4 feb 2014


19

De praktijk • optelsom verschillende dimensies van een symptoom bv. dyspnoe leidt tot hevige angst • ondraaglijk lijden en/of onaanvaardbare situatie

4 feb 2014


20

begripsbepaling Er wordt niet gesproken van palliatieve sedatie indien: • benzodiazepines primair worden ingezet, in daartoe gebruikelijke doseringen, als slaapmiddel of als anxiolyticum • sedatie een onbedoelde bijwerking is van medicamenten (bv sufheid als bijwerking van opioïden) • sedatie wordt toegepast voor een pijnlijke of anderszins onaangename ingreep

4 feb 2014


21

Contra-indicaties continue diepe palliatieve sedatie Absoluut • onzekerheid of ontbreken van expertise over de verschillende stappen van besluitvorming • ontbreken van één van de voorwaardelijke stappen bij indicatiestelling • euthanasiewens • afwijzen van palliatieve sedatie door patiënt

4 feb 2014


22

Contra-indicaties continue diepe palliatieve sedatie Relatief (1) • niet-fysieke klacht als aanleiding tot ondraaglijk lijden • intensieve voorbehandeling met sedativa, antipsychotica en/of anti-epileptica en antidepressiva

• paradoxale reactie benzodiazepines in het verleden

4 feb 2014


23

Contra-indicaties continue diepe palliatieve sedatie Relatief (2) • medebehandelaren wijzen sedatie af (zorgvuldigheids-criteria vallen onder wetten BIG en WGBO) • familie wijst sedatie af • wilsonbekwame patiënt

4 feb 2014


24

Besluitvorming palliatieve fase

kwaliteit van leven %

Ziektebeloop

Scenario`s

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

4

7

10

13

16

19

22

25

28

31

34

Tijd as J Ingham, P&P of Pall care and supportive oncology, pp615- 623. 2002 4 feb 2014


25

Drie soorten scenario`s: • Scenario 1: korte periode van snelle achteruitgang bv kanker • Scenario 2: lange termijn beperkingen met regelmatige ernstige exacerbaties bv hart- en longfalen • Scenario 3: progressieve achteruitgang op een laaggradig functioneren bv alzheimer, ouderdom De kennis van deze scenario`s maakt het mogelijk een goede kwaliteit van leven en sterven (een `goede dood`) te voorzien en voor te bereiden. 4 feb 2014

Palliatieve zorg, palliatieveS.A.Murray, sedatie

BMJ, 2005

26

stappenplan 1. in kaart brengen actuele problematiek – – – – –

diagnose levensverwachting functionele capaciteit mentale status (cognitie, angst, depressie) doelstelling (ziekte- of symptoomgericht, gericht op kwaliteit van leven of van sterven) – inventarisatie symptomen (aantal en soort, beleving en lijden) hulpvraag, verwerkingsstrategieën, sociale steun en netwerk, multidisc comm. en coördinatie 4 feb 2014


27

stappenplan 2. formuleren uitgangspunten en uitvoering beleid werkhypothese formuleren beleid informatie en rapportage

3. afspraken mbt evaluatie beleid termijn wijze consequenties voor aanpassingen 4 feb 2014


28

4 feb 2014


29

zorgvuldigheidseisen I • palliatieve sedatie is onderdeel van een palliatief zorgtraject • palliatieve sedatie is normaal medisch handelen • indicatie betreft ondraaglijk lijden door ‘n klacht die niet effectief / acceptabel is te verlichten (refractair) • de indicatie wordt door de behandelende arts vastgesteld • palliatie wordt bereikt door verlaging van het bewust zijn van het lijden • symptoomcontrole bepaalt de maat van de vermindering van bewustzijn (proportioneel sederen) • sedatie kan beperkt of diep, intermitterend of continue, acuut of gepland zijn • Midazolam is middel van eerste keuze • opiaten worden alleen gebruikt als toevoeging op duidelijke indicatie (b.v. pijn) en proportioneel 4 feb 2014


30

Zorgvuldigheidseisen II Voorwaarden: – de arts is ter zake deskundig of laat zich ondersteunen door palliatief deskundige – patiënt of zijn (wettelijk) vertegenwoordiger geeft toestemming (uitzondering acute nood) – de indicatiestelling, uitvoering, evaluatie en verslaglegging wordt zorgvuldig uitgevoerd – diep en continue kan sedatie alleen uitgevoerd worden in de laatste levensfase (prognose<2 weken) – begeleiding van patiënt en mantelzorg gaat door tijdens de sedatie – het overlijden wordt niet bespoedigd door palliatieve sedatie, noch wordt de stervensfase verlengd 4 feb 2014


31

DUS continue palliatieve sedatie: • refractair symptoom EN • levensverwachting < 1a2 weken doel palliatieve sedatie

comfort! • géén anesthesie!!! • noch levensbekorting 4 feb 2014


32

palliatieve sedatie is een medische interventie • de arts is verantwoordelijk. • alleen als de indicatie door een arts is gesteld en aan de voorwaarden is voldaan, is continue sedatie een recht van de patiënt. • verschil met euthanasie: continue sedatie kan alleen in de stervensfase worden toegepast en verkort het leven niet. 4 feb 2014


33

Medicatie • start met dormicum (= midazolam) 5-10 mg • uurdosering bepaald door lichaamsgewicht, roken, medicatiegebruik verleden, ernst van de klachten • pijnbestrijding continueren • evt. combinatie met haloperidol Ongeschikte middelen voor sedatie: • morfine/fentanylpleisters kans op verwardheid, angst en onrust 4 feb 2014


34

schema medicatie Stap 1:

• Start 10 mg midazolam • 1,5 tot 2,5 mg per uur s.c of i.v. • Na 4 uur 50% erbij altijd met bolus 5 mg risicofactoren:

nierinsuff, leverfunctiestn, laag alb., cachexie, > 60jr, <60kg, comedicatie? dosis lager en langer interval voor ophogen

> 20 mg per uur naar stap 2

4 feb 2014


35

Stap 2: • • • •

Levomepromazine 25 mg s.c en i.v Na 2 uur 50 mg 0,5-8 mg per uur in comb. met midazolam Na 3 dagen dosering ivm stapeling halveren

Bij onvoldoende effect:

Stap 3: • Propofol (altijd door anesthesist ) i.v. 4 feb 2014


36

aanpassingen • risico groepen: – fragiliteit: alles 50% minder • > 60 jaar, hypalbuminaemie, lever en nier insufficiëntie, lage bloeddruk, overgewicht

– resistent: alles 50% meer • voorbehandeld, (jonge mensen?)

• geen inductie: verlengen interval 6-12 uur • zeer snelle inductie: alleen IV

4 feb 2014


37

Uitvoering • de arts is aanwezig bij de aanvang van de palliatieve sedatie • in principe vindt sedatie plaats mbv een pomp • ter overbrugging kan gestart worden met injecties • de arts geeft zelf de eerste injectie of • SVT sluit pomp aan in aanwezigheid v.d. arts • evaluatie van effect in overleg tussen arts, SVT, wijkverpleging en familie

4 feb 2014


38

Proportionaliteit • die mate van sedatie wordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken

4 feb 2014


39

• de maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom, niet de mate van bewustzijnsdaling • tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang!!

4 feb 2014


40

aanvullende maatregelen (med/vpk) • • • • • • • • • •

saneren medicatie, alt. route orale med. staken niet noodzakelijke handelingen voorkomen onttrekkingsverschijnselen installeren H/L bed, anti-decubitus maatregelen blaascatheter obstipatie/laxeren wonden behandeling mondverzorging stoma verzorging reutelen

4 feb 2014


41

Saneren medicatie • • • • • • • • • • • •

diepe sedatie

Pijnstilling Antacida Anti-emetica Corticosteroïden Anti-epileptica Antipsychotica Antidepressiva Diuretica Antidiabetica Bloedverdunners Antihypertensiva Laxantia

Palliatieve zorg, palliatieve 4 feb 2014 sedatie

+ + + +/+

intermitterend + + + + + + + + -/+ -/+ -/+ + 42

aanvullende maatregelen • informatie / verwachtingen (hoop-vrees & techniek) • aanwijzen vertegenwoordiger • afscheid rituelen • rust creëren – slaap mogelijk maken

4 feb 2014


43

begeleiding • eenduidige informatie aan de patiënt en familie. • informatie regelmatig herhalen. • voldoende zorg inzetten • verloop van de sedatie evalueren. • regelmatig huisbezoek. • goede communicatie tussen huisarts en specialistisch team.

4 feb 2014


44

eigen karakter sedatie • natuurlijk stervensproces • patiënt is de autonomie kwijt • geen communicatie meer mogelijk met patiënt • zorg gaat door (VPK, medisch, sociaal) • afbraakproces gaat door / complicaties • rouwproces naasten verandert • kans op burn-out familie / hulpverleners 4 feb 2014


45

Communicatie met familie • bereik overeenstemming over doel behandeling • bespreek verschil symptoombestrijding en euthanasie • blijf uitleggen! • wees ondubbelzinnig en duidelijk bv gebruik niet de term: “laten inslapen” !!

4 feb 2014


46

andere vormen van sedatie • acute sedatie • intermitterende

4 feb 2014


47

Acute sedatie. sederen bij plotselinge complicaties, die ondraaglijk refractair lijden veroorzaken. geen toestemming patiënt nodig, echter indien te voorzien: vooraf bespreken en noodprotocol.

4 feb 2014


48

Acute sedatie Wanneer acute sedatie • blow out (verbloeding) • verstikking • inklemmen (strekkrampen) • • • • •

wat heeft u in uw tas wat wordt klaargezet bij voorspelde complicatie hoe uit te voeren wie mag wat spuiten wat kan familie


49

acute sedatie uitvoering • bij lopend infuus bijspuiten • IV: 1-2 mg/min., 1 min. wachten, 1-2 mg/min., 1 min. wachten, etc tot patiënt slaapt • bij afwezigheid infuus: bolus 10 mg sc (onder clavicula) • zelden meer dan 10 mg nodig (= 2cc: 5mg/ml) • daarna besluiten voor onderhoud behandeling 4 feb 2014


50

indicatie acute sedatie

• probeer (sub)acute sedatie te voorkomen: – uitputting – delier / burn-out familie – persisterend dyspnoe, pijn, braken, angst

• zet op tijd intermitterende / lichte sedatie in

4 feb 2014


51

kortdurende of intermitterende sedatie • tijdelijke sedatie, patiënt wordt weer wakker. • doel: rust brengen, time out. • mogelijkheid om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is. • mogelijkheid om met de patiënt/familie/begeleiding te evalueren. • bij een levensverwachting van meer dan twee weken. • vocht en voeding blijft mogelijk. 4 feb 2014


52

Problemen • duurde te lang voordat patiënt gesedeerd raakte. • pat. werd tegen zijn wens weer wakker. • pat. ligt rustig, echter mantelzorgers vinden sedatie onvoldoende. • pat. wordt wakker, voelt zich comfortabel, echter mantelzorgers wensen diepe sedatie. • fam zet huisarts en verpl. onder druk om overlijden te bespoedigen.

4 feb 2014


53

Valkuilen sedatie. • sedatie onder druk van patiënt / omgeving. • te vroeg beginnen. • geen aandacht voor andere symptoombestrijding. • oneigenlijke indicatie(verkapte euthanasiewens). • onvoldoende uitleg over mogelijk beloop. • onvoldoende communicatie/afstemming met verpleging, geestelijk verzorger. • onvoldoende/onduidelijke overdracht. 4 feb 2014


54

falende sedatie • doel is comfort, sedatie is methode • verloopt alles technisch wel juist • wat zit patiënt in de weg • • • •

somatisch onttrekking (medicatie, nicotine) weerstand onrustige omgeving

• wat zit de familie (verpleging) in de weg • •

interpretatie signalen van de patiënt burn out

• bestonden er (relatieve) contra-indicaties • heroverweeg Palliatieve of sederen de juiste keuze is zorg, palliatieve(nog) sedatie

4 feb 2014

55

mantelzorg • belasting in de palliatieve fase – 40% duidelijk belast – 45% ernstig belast – ontkent eigen noodzaak tot ondersteuning

• proces van uitputting – echo versterking effect patiënt – mantelzorg?

• respons-shift – onvoldoende belicht (wanneer is lijden: te?) – hoe lijdensdruk bepalen bij cognitiestoornissen?

• burn out & uitgestelde rouw bij langdurige sedatie 4 feb 2014


56

complicaties sedatie • onrust / paradoxe reactie / resistentie • koorts / aspiratie pneumonie / verstikken • onzekerheid voldoende pijnstilling (etc.) • onttrekking gestaakte medicatie / Insulten • coma vigil / fuges / wisselende diepte sedatie • lang: decubitus, cachexie, contractuur, secundair resistent (wakker), burnout familie • terminaal: grimasseren, kreunen, reutelen, cheyne stokes ademhaling

4 feb 2014


57

doen of niet doen NIET doen • alles behandelen • diepe slaap beloven • sedatie lost alles op • de dood voorspellen • sedatie ipv euthanasie • sedatie als crisisinterventie • deskundigheid overschatten • mantelzorg beleid bepalen • continue sederen in de dienst 4 feb 2014

WEL doen • sterven toelaten • titreren op comfort • wat ervaart patiënt • prognose vaak? • sedatie / euthanasie • pro-actief (preventie) • consulteren • mantelzorg begeleiden • tijdelijk sederen


58

misbruik van morfine • morfine in extreem hoge doseringen gebruiken om ademhaling te remmen=

kunstfout • Belangrijke bijwerkingen: delier, myocloniën hyperalgesie. • enorme spreiding van benodigde doseringen, effecten onvoorspelbaar • enige indicatie morfine is pijn en/of dyspneu 4 feb 2014


59

Midazolam paradoxale reactie /resistentie /gewenning.

versnelde afbraak door enzyminductie: -chronisch alcoholgebruik -roken -med: cortico’s, carbamazepine, diphantoine, omeprazol, erythromycine, rifampycine. 4 feb 2014


60

Midazolam Goede respons afhankelijk van: -leeftijd -mate van ziek-zijn -functionele status -chron gebruik van sedativa en/of antipsychotica -co-medicatie -lever- en nierfunctie -serumalbumine -(onbewust) afweer of verzet 4 feb 2014


61

Palliatieve sedatie in perspectief • betreft situaties gekenmerkt door aanwezigheid van een ernstig lijden • voor omstanders een ingrijpende ervaring • een slecht verlopen sterfbed kleurt de herinnering van nabestaanden, kan de rouwverwerking verstoren en genereert mogelijk toekomstige euthanasiewensen

4 feb 2014


62

Aandachtspunten • • • • • • • •

optimale medische en verpleegkundige zorg afzien van onnodige (be)handelingen dagelijkse evaluatie en bijstelling van het beleid bereikbaarheid afspreken goede coördinatie en communicatie adequate verslaglegging zorg voor de naasten zorg voor de zorgenden 4 feb 2014


63

Uitgangspunt continue sedatie is ‘laten sterven’ “er wordt gestorven, niet gedood” verkort het leven niet - valt onder normaal medisch handelen - kan derhalve beschouwd worden als een recht van de patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan - consultatie (niet verplicht) ter beoordeling van de onbehandelbaarheid van het symptoom (vooral bij onvoldoende deskundigheid) en adviezen t.a.v. de uitvoering -

4 feb 2014


64

Dodelijk ziek

Stervende < 1-2 weken

Ondraaglijk (verwacht ) lijden

Geen ondraaglijk lijden

Niet dodelijk ziek

4 feb 2014


65

Sterftecijfers Nederland 2006: 135.000 43% Sterft in acuut traject

57% Sterft in chronisch traject

Abortus provocatus 35.000

Euthanasie 1.8%

Palliatieve sedatie 8%


66

‘You do not fail if you fail to cure.

You only fail if you fail to care’

4 feb 2014


67

Sedatie-aanvragen • afspraak regio Haaglanden: altijd consultatieteam raadplegen • verpleegkundig consulent en arts-consulent overleggen en komen tot advies • advies over dosering • evt. advies over andere opties

4 feb 2014


68

teamwork 3de schil anaesthesist psychiater kinderarts internist oncoloog enz.

1ste schil verpleegkundigen

2de schil huisartsen verpleeghuisartsen en apothekers

4 feb 2014


69

Internet • www.palliativedrugs.com • www.oncoline.nl • www.pallialine.nl

4 feb 2014


70

Sedatie versus

euthanasie

• Lijdensverlichting

opheffen van het lijden

• Verlaging van bewustzijn

levensbeëindiging

• Normaal medisch handelen

bijzonder medisch handelen

• Refractaire symptoom

uitzichtloos/ondraaglijk lijden

• Stervensfase

niet vereist

• Toestemming indien mogelijk

altijd

• Verkort het leven niet

verkort leven wel

• In principe reversibel

irreversibel

• Natuurlijk overlijden

onnatuurlijk overlijden

4 feb 2014


71

Pro-actief denken en sturen Tijdig palliatief beleid bespreken Als-dan afspraken maken

4 feb 2014


72

DWO

Recommend Documents