Hoe de persoon met diabetes benaderen en reguleren bij multipathologie?
Dr. Katrien Benhalima Dienst endocrinologie UZ Leuven 22-03-2013
Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Epub 2012 Apr 20.
Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Epub 2012 Apr 20.
De oudere patiënt: Meerdere aandachtspunten: Minder gemakkelijk voelen van hypoglycemie, risico op val en fractuur Meerdere co-morbiditeiten, langere diabetesduur, hoog CV risico, zeer frequent NI
Polyfarmacie, risico op interactie met medicaties Beperkte klinische gegevens
Gezondheid en economische gevolgen van hypoglycemie
Barnett AH, CMRO 2010; 26: 1333-1342, Foley J & Jordan J, Vascular Health Risk Management, 2010 ; 6:541-548 Halimi S. Et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26, No 7, 2010, 1647-1656 5
Glucose-lowering medications and weight profile Glucose-lowering medications and weight profile Range of weight change (kg) in response to diabetes medications Range of weight change (kg)
10 8 6 4 2
0 -2 -4 -6 Sulphonylureas
Glinides
Glitazones
Insulin
DPP-4 Metformine GLP-1 inhibitor receptor agonist
Diabetes medications Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84.
Overzicht van het streefcijfer voor Hba1c afhankelijk van de verschillende parameters Leeftijd
Complicaties of diabetesduur >10 jaar
<40 jaar
>70 jaar
40-70 jaar
-
+
-
+
-
+
<6
<6.5
<6.5
<6,5-7
<7
<7-8
Hba1c (%)
Pozzilli P, Leslie RD, Chan J, et al. The A1c and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician’s personalized approach. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244.
Probleem van toenemende nierinsufficiëntie
Metformine: bij nierinsufficiëntie
•3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min •2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min •1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min
Stop bij renale klaring < 30 of bij belangrijke ziekte (lactaat acidose)
Orale antidiabetica Stimulatie insuline secretie
Insuline resistentie verminderen
Sulfonylurea
Metformine
Glinide
Acarbose
DPP4-inhibitoren
Pioglitazone
Gezonde leefstijl: voeding en beweging
Metformine
SU Glinide
+ Gewicht Hypoglycemie
Sulfonylurea
Lange werkingsduur Cave bij NI
*Glibenclamide: 2.5 of 5mg (max 15mg/d) Daonil of Euglucon + MF: Glucovance: 2.5 of 5mg + 500mg MF
*Glimepiride: Amarylle 2mg, 3mg of 4mg (max 4mg/d) *Glipizide: Glibenese of Minidiab 5mg (max 30mg/d) *Gliclazide: Diamicron 80mg (max 4/d) Uni-Diamicron 30mg (max 4 co s’ morgens) of 60mg (max 2/d)
*Gliquidon: Glurenorm: 30mg, max 3/d, voornamelijk excretie via lever
Glinides
Repaglinide: Novonorm 0.5mg, 1mg of 2mg, max 4mg/d kort werkend, voor postprandiale controle vooral excretie via lever
Bij belangrijke nierinsufficiëntie: eerste keuze Glurenorm of Novonorm
Voordelen DPP4-inhibitoren: *Peroraal *geen hypoglycemie risico *Gewichtsneutraal
Glucose dependente werking
Januvia sitagliptine
Galvus
Onglyza
vildagliptine
saxagliptine
pil: 100mg 1x per dag
pil: 50mg 2x per dag
pil: 5mg 1x per dag
combinatiepil met metformine (50/850 of 50/1000mg): Janumet 2/d
combinatiepil met metformine (50/850 of 50/1000mg): Eucreas 2/d
Komboglyze 2.5/850 of 2.5/1000 2/d (vanaf 18-02)
Nierinsufficiëntie: 50mg/d bij klaring <50 Controle leverset
Nierinsufficiëntie: 2.5mg/d vanaf klaring <30; Niet bij klaring <15
Nierinsufficiëntie: Klaring <50: 50mg/d
Klaring <30: 25mg/d
lagere dosis pillen niet terugbetaald
Trajenta linagliptine
Op de markt sinds september 2012 5mg 1x per dag, Jentadueto 850/2.5 of 1000/2.5 2/d Biliaire excretie Geen dosisaanpassing nodig bij CNI of leverlijden Indicaties terugbetaling: + Metformine (Hba1c ≥ 7%) + Metformine in combinatie met SU (Hba1c ≥ 7%) In monotherapie bij CNI (klaring <30) !!
Uitbreiding terugbetaling Galvus
* 3 maanden onder een SU indien Hba1c ≥ 7% en contra-indicatie of intolerantie voor Metformine: Galvus 50mg/d dan voldoende * In monotherapie bij contra-indicatie Metformine owv CNI, vanaf klaring <50: Galvus 50mg/d
Patient Fernand, 75 jaar BMI van 27, MI 5 jaar geleden, CNI (klaring 28) Diabetes type 2 sinds 8 jaar Hba1c van 7.3% onder Metformine 500 mg 2/d + Uni Diamicron 60mg/d maar wel regelmatig Hypo’s zeker bij het wandelen
Stop Metformine en Uni-Diamicron vervangen door Glurenorm of Novonorm Gezien CNI, maar dan nog steeds risico voor hypo’s Target Hba1c is OK maar probleem van hypo’s, Medicatie niet op te drijven owv CNI en tolerantie Proberen met DPP4-inhibitor Galvus 50mg/d of Trajenta 5mg/d ipv Uni-Diamicron Eventueel al starten met zorgtraject
Gezonde leefstijl: voeding en beweging
SU Glinide
Metformine
TZD:Actos
DPP-4 inhibitoren
GLP-1 agonisten
Insuline
Man van 69 jaar • • • •
BMI van 33 CNI (klaring van 65) Hartfalen sinds 2010, Hba1c rond 7.5% T2DM sinds 15 jaar, onder Metformax 500mg 2/d, Glurenorm 30mg 3/d en Victoza 1,2mg/d
Nu bij laatste opname voor toenemend hartfalen: HbA1c van 10.2% en CNI met klaring van 35
Geen GLP-1 analogen bij klaring <50 en bovendien slechte glycemie controle en door hartfalen ook CI voor metformine
start insuline: 2 injecties Novomix 30 en stop alle OAD en Victoza
• snelwerkende insuline dat net vóór de maaltijd geïnjecteerd kan worden en niet 30 minuten ervoor zoals de voorgemengde humane insulines (Humuline® 30/70)
• Formuleringen:Humalog® Mix 25, Humalog® Mix 50, Novomix (30, 50 of 70) die gebruikt kunnen worden in functie van de klinische situatie en het caloriegehalte van de maaltijden • De intensivering naar een schema met 3 injecties is mogelijk
Invloed van corticoïeden
Vrouw van 75 jaar, gekend met COPD en CNI (klaring van 28)
Sinds 4 maanden onder Glurenorm 30mg 3/d en Insulatard voor het slapen 10E Hba1c van 8,2% bij recente controle en 1x ernstige hypo gedaan (30mg/dl, MUG is gekomen)
Overgeschakeld naar Lantus 8E en Glurenorm 3x0,5mg/d
Terugbetaling 1 injectie Lantus
HbA1c > 7.5% onder OAD + NPH/menginsuline Ernstige hypoglycemie onder OAD + NPH/menginsuline
Verlenging: HbA1c < 7.5% na 3 maanden Geen ernstige hypo meer gedaan
Ernstige COPD opstoot waarvoor Medrol 32mg/d werd gestart glycemies >250mg/dl en nuchter wel tussen 90 en 110mg/dl Hba1c nu van 9,2%
Voorstel stop Lantus en Glurenorm en overschakelen naar 3x Actrapid bij elke maaltijd
Beperkingen van de humane insulines Het oplosbaar insuline heeft na toediening niet hetzelfde fysiologisch werkingspatroon als endogeen insuline bij nietdiabetici: Latere start van werking (30-60 min na injectie), zodat insuline reeds 30-60 min voor de maaltijd moet geïnjecteerd worden Lange werkingsduur (6-8 hrs na injectie) Hoe hoger de dosis, hoe langer de werkingsduur Absorptie van insuline en werkingsduur zijn afhankelijk van de injectieplaats
Voor wie nog humane insulines kiezen?
Indien secundaire oorzaak voor diabetes zoals pancreatitis: vaak laag of ondergewicht, tussenmaaltijden noodzakelijk Gastroparese: trage vertering, dus nood aan langer werkende insuline Blijvend gebruik van tussenmaaltijden Onder corticoïeden (Medrol): vaak vooral hogere glycemies ‘s avonds; Beter te overbruggen met Actrapid
Gehospitaliseerde patiënten
Bij niet kritisch zieke patiënten: Voor het eten: <140mg/dl maar niet < 90-100mg/dl (hypo risico) Random glycemie <180mg/dl
Voor kritisch zieke patiënt op de ICU of CCU (zoals na acuut MI): Streefcijfer tussen 140-180mg/dl (niet te laag zoals vroeger 80110mg/dl) Indien glycemie >180mg/dl: start actrapid-drip
Man van 72 jaar, Diabetes type 2 (Hba1c rond 8,5% waarvoor Actrapid en Insulatard) op ICU na CVA continue TPN, Staat onder actrapiddrip
Mag naar zaal, kan nog niet eten, start continue sondevoeding Voorstel: enkel basaal insuline (2x Insulatard of Lantus)
volledige recuperatie van CVA, kan terug eten Overschakeling naar 4 injecties
Gezien tussendoortjes en om hypo’s zoveel mogelijk te vermijden: nu insuline-analogen: Novorapid en Lantus
Kortwerkende Insuline Analogen Goede redenen om ze te gebruiken
Flexibiliteit Geen nood aan snacks tussendoor -> dus beter
voor het gewicht !! Geen snack meer voor slapengaan, toch minder risico op nachtelijke hypo Betere postprandiale glycemie Pompen
Kortwerkende insuline-analogen
Preprandiale glycemiewaarden vooral effect van Lantus of Levemir Levemir vaak korter werkend en 2 injecties nodig, wel minder nachtelijke hypo’s (enkel terugbetaling bij T1DM)
Dosis aanpassingen voor Novorapid, Humalog of Apidra: Postprandiale metingen (2 uur) na elke maaltijd vragen
Vrouw van 79 jaar, verblijft in RVT, heeft CNI (klaring van 35) en nu opname owv acuut MI, geen gekende diabetes maar nu glycemies van >200mg/dl en Hba1c van 9,5%
Actrapiddrip met insulinenood van 42E Voorkeur overschakelen op 2 injecties Humuline 30: 2018E
Humane: Mixtard 30 (van de markt), Humuline 30 Analogen: Novomix (30, 50 of 70) of Humalog Mix (25 of 50)
Ochtenddosis aanpassen volgens glycemie middag en avondeten Avonddosis aanpassen volgens glycemie voor het slapen en ochtend Humuline 30: nog steeds voorkeur voor RVT patiënt of patiënt afhankelijk van thuisverpleging!!
Therapie individualiseren: afhankelijk van *Duur diabetes, co-morbititeit (te verwachten overleving, reeds CV lijden…) *Risico op hypoglycemie *Ernst NI *Obesitas
Diagnose
Levensstijl interventie +Metformine
Onvoldoende controle INSULINE type, dosis en # injecties afhankelijk van profiel van de patient
Oudere leeftijd
Onregelmatige levensstijl
Novonorm voor postprandiale controle Korte en snelle werking
Bij ernstig risico voor hypoglycemie DDP-4inhibitoren
Alternatief : sulfonylurea
Obees
Extreme insuline resistentie
GLP-1 mimetics
pioglitazone
