5/05/2009
Parenterale voeding bij oncologisch behandelingen Apr. L. De Pourcq UZ Leuven
Verspreid gedachtengoed • Parenterale voeding : – Kan nodig zijn bij misselijkheid en braken want dan kan je niet langs de mond of via sonde worden gevoed – Zorgt ervoor dat de voedingtoestand van een kankerpatiënt terug op peil komt – Is een ondersteuning om zware chemo- en radiotherapie te doorstaan – Geeft een betere overleving
Richtlijnen parenterale voeding • ESPEN: – Basics in clinical nutrition – LLL – (Voorlopige)Richtlijnen parenterale voeding: definitieve versie sept. 2009 – Richtlijnen enterale voeding
1
5/05/2009
ESPEN Basics in Clinical Nutrition – –
–
Het gebruik van adjuvante TPN bij radio-chemotherapie geeft geen voordelen (meta-analyse Koretz et al 2001) voedingsondersteuning voor die kankerpatiënten waarbij de voedingstoestand zo slecht is dat hun geplande kankertherapie in gevaar komt TPN bij zware mucositis en graft versus host reacties na beenmergtransplantatie als adjuvante therapie en niet alleen als ondersteuning
LLL nutrition support in cancer • TPN bij chemo- en radiotherapie (stomatitis, nausea, braken en diarree…)
geeft geen betere respons en survival, meer septische complicaties • TPN en BMTx: beter lichaamsgewicht en beter voedingtoestand vooral bij gebruik van vertakte keten aminozuren
LLL nutrition support in cancer
• Studie van Cohn et al.: heterogene groep kankerpatiënten: 6 weken TPN of 6 weken orale supplementen
Cohn et al:Body composition an dietary intake in neoplastic disease Am j Clin Nutr 1981;34:1997-2004
2
5/05/2009
LLL nutrition support in cancer
• Studie van Shaw et al.: TPN bij ondervoede kanker- en niet-kankerpatiënten: katabolisme is bij kankerpatiënten niet om te keren.(pro-inflammatoire cytokines)
ShawJHF: Influence of stress, depletion and/or malignant disease on the responsiveness of surgical patients to parenteral nutrition Am J Cin Nutr 1988; 48:144-147
LLL nutrition support in cancer • Perioperatieve TPN: meta-analyse van Heyland bij kritisch zieke patiënten met kanker van bovenste GI-stelsel:
niet minder complicaties en geen lagere mortaliteit tenzij bij ondervoede patiënten.
Heyland DK et al. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. JAMA 1998; 280:2013-2018
LLL nutrition support in cancer • Veroorzaakt TPN ook tumorgroei? – Studie van Heys: TPN 24 u voor colorectale chirurgie veroorzaakt stimulatie van de eiwitsynthese in de tumor • Tumorcellen of cellen van de gastheer? • Ook indien langer TPN? • Is de afbraak ook versneld?
• Geen evidentie! Heys SD et al. Stimulation of proteinsynthesis in human tumours by parenteral nutrition: evidence for modulation of tumour growth. Br J Surg 1991; 78:483-487
3
5/05/2009
ESPEN • ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition(PN) in Non-surgical oncology – Voorlopig document – Definitieve richtlijnen sept 2009
1. Tumor en voedingstoestand 1. Wat is kankercachexie? 2. Beïnvloedt kanker de voedingstoestand?Ja 3. Beïnvloedt de voedingstoestand het klinisch verloop en de prognose? Ja 4. Beïnvloedt de oncologische behandeling het rustmetabolisme? Ja 5. Hebben kankerpatiënten nood aan een parenteraal voedingsmengsel met specifieke samenstelling? Waarschijnlijk wel (C). Vooral bij uitgesproken cachexie en nood aan TPN voor verschillende weken is er een voorkeur voor een formule met 50% van de niet-eiwitcalorieën onder de vorm van vet. ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
2. Indicaties en objectieven van PN(1) 1. Wat is het uiteindelijk doel van PN bij kankerpatiënten? 1. PN is zinloos en mogelijks schadelijk voor patiënten die niet ondervoed of anorectisch zijn (A) 2. PN voorkomt de nevenwerking van chemo- en radiotherapie niet maar de effectiviteit is wereldwijd aanvaard bij ernstige mucositis en acute radioenteritis (B) 3. Het belang van langdurige PN bij chronische radioenteritis is algemeen aanvaard (B) ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
4
5/05/2009
2. Indicaties en objectieven van PN(2) 2. PN moet worden gestart als voedings-
ondersteuning niet kan worden gegeven langs enterale weg bij: - ondervoeding of wanneer de patiënt niet zal kunnen eten voor meer dan 7 dagen of bij een inname < 60% van de voedingsbehoefte voor > 10 dagen (C) - om het verschil te overbruggen tussen de orale/enterale inname en de berekende voedingsbehoefte (C)
Er is geen evidentie op PN te geven als de inname langs orale/enterale weg voldoende is (A) ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
2. Indicaties en objectieven van PN(3) 3. Kan PN de voedingstoestand bij kankerpatiënten vrijwaren of verbeteren? Ja, maar alleen als de verliezen niet te extreem zijn (B) en het gewichtsverlies te wijten is aan onvoldoende inname. Indien te wijten aan systemische ontstekingsreacties (cytokines) is het extreem moeilijk om bij kankerpatiënten katabolisme om te keren naar anabolisme. Farmacologische ondersteuning kan dan aangewezen zijn.
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
Farmacologische behandeling van kankercachexie Eetlustbevorderend: Steroïden en progestagenen
-megestrolacetaat* -medroxyprogesterone
Anti-inflammatoir: Verminderen cytokineproductie
-NSAIDs* -thalidomide -melatonine -ACE-inhibitoren -pentoxyfylline -ω-3 vetzuren(EPA
Androgenen: Spiermassa neemt toe
-testosterone -nandrolonedecanoaat -oxandrolone
Ondersteunend waar nodig:
-anti-emetica -laxativa -antidepressiva -EPO -pijnmedicatie
5
5/05/2009
2. Indicaties en objectieven van PN(4) 4. Zijn speciale supplementen waardevol bij kankerpatiënten? - mogelijks voor insuline - weinig evidentie voor ω-3-vetzuren. Meer studies nodig voor EPA parenteraal.
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
3. PN in speciale situaties(1) 1. Is peri-operatieve PN aangewezen bij kankerpatiënten? - Alleen bij ondervoede patiënten als enterale voeding onmogelijk is (A) - Niet bij goed gevoede kankerpatiënten (A)
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
3. PN in speciale situaties(2) 2. Is er een indicatie voor PN tijdens chemoen/of radiotherapie? Neen (A) tenzij: - bij ondervoeding en wanneer langer dan een week niets per os en enterale voeding niet is aangewezen (C) - Bij gastro-intestinale toxiciteit wordt PN gedurende korte tijd beter verdragen en is efficiënter dan EN om de maagdarmfunctie te herstellen en verder gewichtsverlies te voorkomen (C) ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
6
5/05/2009
3. PN in speciale situaties(3) 3. Is lange termijn (Home)TPN aanbevolen bij ongeneeslijke kankerpatiënten? Soms wel: - wanneer overleven eerder gelimiteerd is door ondervoeding dan door tumorgroei - wanneer 1. enterale voeding onvolledig of onmogelijk is 2. de levensverwachting 2-3 maanden is??? 3. PN de zelfredzaamheid en de QoL kan stabilizeren of verbeteren 4. de patiënt dit uitdrukkelijk wil (C) ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
3. PN in speciale situaties(4) 4. Is er een voordeel aan supplementaire PN bij ongeneeslijke kankerpatiënten met gewichtsverlies en verminderde inname? Waarschijnlijk wel (B) Studie aan de universteit van Goteburg bij 390 patiënten met gewichtsverlies en een verwachte levensduur van 6-12m of meer. Kregen indocid, EPO,en insuline. Werden gerandomiseerd voor supplementaire nachtelijke TPN(20-25 kcal/kg/d). Deze groep vertoonde een betere energiebalans(p<0.03),meer lichaamsvet(p<0.05), langere overleving(p<0.01) en een grotere max. inspanningscapaciteit(p<0.04) ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
3. PN in speciale situaties(5) 5. Is er een indicatie voor PN bij beenmergtransplantaties (BMTx)? Ja (B):
- gastro-intestinale toxiciteit (nausea, mucositis, braken, diarree) laat geen optimale resorptie per os toe - nasogastrische sonde is moeilijk of niet te verdragen - verschillende studies: vanaf dag 1 en gedurende 1520 dagen of bij andere wanneer orale inname <60-70% gedurende 3 dagen. Stop meestal als >50% orale inname terug mogelijk. - Er is enige evidentie dat glutamine in TPN de Nbalans en de imuunfunctie verbetert. Optimale dosis? ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
7
5/05/2009
4. Risico’s PN
•
Veroorzaakt TPN ook tumorgroei? Waarschijnlijk wel maar zonder gekende effecten op de outcome. Dit mag geen invloed hebben op de uiteindelijke beslissing tot starten van PN indien geïndiceerd (C)
•
Geen evidentie in de literatuur dat de tumorgroei disproportioneel is en dat TPN nadelig zou zijn indien gegeven aan ondervoede patiënten.
Vooral dierproeven
ESPEN guidelines on Parenteral Nutrition in Non-surgical oncology (final draft expected sept 2009)
ESPEN
Enterale voeding en BMTx • Door risico op bloedingen en infecties bij plaatsing van een sonde bij immunologisch gecompromitteerde patiënten en patiënten met lage boedplaatjes kan TPN de voorkeur hebben op sondevoeding (allogene transplantatie) (C)
8
5/05/2009
Studies kritisch beoordelen! • Richtlijnen graad A zijn gebaseerd op RCT • Kritiek op tal van RCT’s en meta-analyses (Basics in Clinical Nutrition, NICE guidelines, “Desease-related malnutrition”(Elia),…)
– Ernstig ondervoede patiënten werden uitgesloten – In oude studies werd er gebruik gemaakt van “hyperalimentatie” – Patiënten die enteraal konden gevoed worden, werden mee gerandomiseerd voor de TPN-groep – De verschillen in TPN-samenstelling, de verschillende types patiënten en de aseptische technieken werden niet in rekening gebracht
Conclusie(1) Ondervoeding en cachexie bij kankerpatiënten zijn indicatoren voor een slechte prognose en op zich verantwoordelijk voor bijkomende morbiditeit en mortaliteit • TPN is dan ook is aangewezen: – peri-operatief alléén bij ondervoede patiënten als enterale voeding niet mogelijk is. – voor korte tijd bij ernstige gastrointestinale symptomen en/of een niet toegankelijk maagdarmstelsel voor die patiënten die een aggressieve voedingsondersteuning nodig hebben. – wanneer sondevoeding tegenaangewezen is of niet wordt aanvaard door de patiënt – bij BMTx als sondevoeding tegenaangewezen is
Conclusie(2) – Home TPN indien levensnoodzakelijk (indicaties) of bij uitbehandelde patiënten die eerder kunnen sterven aan uithongering dan aan de kanker op zich. • Voor korte tijd kan een standaard fomule gebruikt worden, voor lange tijd een formule met een hoger vetgehalte. • Het beperkt voedingsresultaat is te wijten aan het cachexie syndroom en niet aan de TPN op zich. Er zijn onvoldoende recente studies,vooral bij ernstig ondervoede patiënten. Nieuwe studies zijn nodig waarbij het aseptisch werken en het vermijden van overvoeding mee in rekening moeten worden gebracht.
9
