Wanneer en welke CV medica0e stoppen bij de bejaarde pa0ënt? Dr. K. Fagard Geriater UZ Leuven

Wanneer en welke CV medica0e stoppen bij de bejaarde pa0ënt ? Dr. K. Fagard Geriater UZ Leuven

CV medica*e & Polypharmacie Thuisapotheek, 2012, 65 plussers, ≥ 5 gnsm (chronisch)

Terugbetaalde geneesmiddelen (dus excl. analge*ca, laxa*va, BZD, …) RIZIV Infospot Polypharmacie bij ouderen 2014

CV medica*e stoppen? Probleem/uitdaging:

•  Mul*mobiditeit Polypharmacie

•  Weinig eviden*e Ø  ouderen ondervertegenwoordigd in studies Ø  pa*ënten in studies vaak ander profiel Ø  eindpunten vaak minder interessant voor ouderen Barne? et al. The Lancet, 2012; 380: 37-‐43 Gruwitz & Goldberg. Arch Intern Med, 2011; 171 (6): 557-‐558

CV medica*e stoppen? WELKE ?

1.  Ra*onaliseren van polypharmacie bij ouderen (speciaal ontwikkelde instrumenten) WANNEER ? 2.  InschaVen van algemene toestand en prognose (levensverlenging VS/ comfortzorg)

Polypharmacie 75+: 50 % ≥ 5 medicijnen

LINH 2007 Nederland Electronisch pa*ëntendossier HA Van Dijck et al. Huisars & Wetenschap 2009, 52 (7): 315

Ø Medica*efouten en ↓ therapietrouw Ø Interac*es (‘drug-‐drug’ en ‘drug-‐disease’) 13% -‐ 2 medicijnen Ø Nevenwerkingen 38% -‐ 4 medicijnen 82% -‐ ≥ 7 medicijnen

Gallagher et al, J Clin Pharm & Therap, 2007, 32, 113-‐121

}

Ra*onaliseren polypharmacie •  USA: Beers list (1991, 1997, 2003, 2012)

Dr. Mark Beers °1954 -‐†2009

mogelijks ongepaste medica*e bij ouderen 65+ (risico > voordeel) AGS Updated Beers Criteria 2012. J Am Geriatr Soc. 2012 April ; 60(4): 616–631

Ra*onaliseren polypharmacie •  USA: Beers list (1991, 1997, 2003, 2012) •  Ierland: START – STOPP list (2008, 2015) •  UZ Leuven: RASP lijst (2011)

Doel van systema*sche medica*e review: ↓ aantal pillen, enkel pillen die nut hebben, adequate dosering voor ouderen, vermijden van onveilige (bvb anticholinergica) of ineffectieve medicatie

medicatie geïnduceerde hospitalisaties beperken, voorschrijf cascade vermijden, kosten besparen, outcome verbeteren

STOPP/START (update 2015!) STOPP Screening Tool of OlderPeoples’ Prescrip*ons: Lijst met poten*eel ongeschikte geneesmiddelen ≥ 65j. START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment Lijst met poten*eel aangewezen geneesmiddelen ≥ 65j.

STOPP

81 stellingen

Indica0e medica0e 3 Cardiovasculair systeem 13 An0aggregan0a/an0coagulan0a 11 CZS en psychotrope medica0e 14 Renaal systeem 6 Gastro-‐intes0naal systeem 4 Respiratoir systeem 5 Muskuloskeletaal systeem 9 Urogenitaal systeem 2 Endocrien systeem 6 Valrisico 4 Analge0ca 3 An0muscarinica/an0cholinergica 1

O’Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): 213–218 (supplement 1 & 3)

Cardiovasculair Systeem

STOPP

Digoxine HF-‐PEF Geen duidelijk voordeel Verapamil of Dil*azem HF NYHA III-‐IV Kan harsalen verergeren BBL + Verapamil of Dil*azem Risico AV block

Amiodarone Lisdiure*ca

Thiazide diure*ca

Centrale an*hypertensiva ACE, ARB AA Phosphodiesterase type-‐5 inh. (poten*e)

HR < 50/min

Risico type II of volledig AV Block, asystolie

SVT, 1° lijn AHT, 1° lijn Enkeloedeem zonder verdere indica*e Incon*nen*e (AHT) K+ < 3.0 mmol/l Na+ < 130 mmol/l calcium > 2.65 mmol/l jicht AHT

Risico nevenwerkingen

HyperK+ + ACE, ARB Erns*g HF met sBD < 90 mmHg of nitraten

Hoogstand en compressietherapie Verergeren incon*nen*e Kunnen uitgelokt worden/verergeren

Tenzij geen andere op*es, minder goed getolereerd Verergeren hyperK+ Risico hyperK+ (monitor min 1x/6m !) Risico CV collaps


STOPP An0aggregan0a/an0coagulan0a Aspirine Alle Aspririne + Clopidogrel

>160 mg/d (chronisch) VG/ Pep*sche ulcera, zonder PPI Hoog bloedingsrisico (oa ongecontroleerde AHT) II preven*e CVA (tenzij coronaire stent <12m, ACS) Hooggradige sympt caro*sstenose

Geen eviden*e, bloedingsrisico Risico recidief Risico bloeding

Ticlopidine

Geen indica*e meer

VIT K Ag of NOAC + Aspirine VIT K Ag of NOAC + An*aggregan*a VIT K Ag of NOAC

Chronische VKF

Geen bijkomend voordeel tov Clopidogrel monotherapie Clopidogrel en Prasugrel hebben vergelijkbaar effect, sterkere eviden*e, minder nevenwerkingen Geen bijkomend voordeel ASA

Stabiel coronair, cerebrovasculair of perifeer arterieel lijden >6m, 1° DVT, geen ↑ risico >12m, 1° LE, geen ↑ risico + NSAID + NSAID, zonder PPI

Geen bijkomend voordeel duotherapie Geen bijkomend voordeel Geen bijkomend voordeel Risico majeure GI bloeding Risico pep*sche ulcera

An*aggregan*a


STOPP

81 stellingen

Indica0e medica0e 3 Cardiovasculair systeem 13 An0aggregan0a/an0coagulan0a 11

24 81

CZS en psychotrope medica0e 14 Renaal systeem 6 Gastro-‐intes0naal systeem 4 Respiratoir systeem 5 Muskuloskeletaal systeem 9 Urogenitaal systeem 2

Niet-‐cardiale R/

Endocrien systeem 6 Valrisico 4 Analge0ca 3 An0muscarinica/an0cholinergica 1


STOPP Vaak te stoppen R/ •  An*cholinergica (oa TCA, 1° gen an*H) •  BZD, spierrelaxan*a •  An*psycho*ca •  NSAID’s •  PPI’s •  QT verlengers ( ! Combina*es, check ECG) •  R/ die ionenstn. of SIADH geven •  An*arythmica of an*hypertensiva met onveilig profiel •  Combina*e an*aggregan*a/an*coagulan*a •  Primaire preven*e (en secundaire preven*e bij beperkte levensverwach*ng) •  Duplica*es Gallagher et al. Eur J Clin Pharmacol, 2011; 67:1175–1188

START 34 stellingen Cardiovasculair systeem 8 Respiratoir systeem 3 CZS en ogen 6 Gastro-‐intes0naal systeem 2 Muskuloskeletaal systeem 7 Endocrien systeem 1 Urogenitaal systeem 3 Analge0ca 2 Vaccina0es 2

O’Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): 213–218 (supplement 4)

START Cardiovasculair Systeem VIT K Ag of NOAC Aspirine (75-‐160 mg/d) Aspirine of Clopidogrel of Prasugrel of Ticagrelor An*hypertensiva Sta*ne ACE BBL

VKF, chronisch VKF, chronisch, CI/ VIT K Ag Coronair, cerebraal of perifeer vaatlijden sBD > 160, dBD > 90 mmHg > 140 > 90 bij diabetes II preven*e coronair, cerebraal of perifeer vaatlijden (tenzij levenseinde of > 85j) HF-‐REF of coronair lijden Ischemisch hartlijden HF-‐REF, stabiel (bisoprolol, nebivolol, metoprolol, carvedilol)

O’Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): 213–218 (supplement 4)

START Vaak ontbrekende R/ •  An*stolling bij VKF •  An*aggregan*a/sta*ne II CV preven*e •  ACE, BBL bij harsalen, ischemie •  COPD-‐astma therapie, incl. O2 •  Parkinsontherapie •  Diabetes (glycemiecô, ACE nefroP) •  Laxa*va •  Calcium-‐Vitamine D, osteoporose •  Behandeling LUTS •  Pijnmedica*e •  Influenza & pneumococcen vaccina*e

Gallagher et al. Eur J Clin Pharmacol, 2011; 67:1175–1188

Ra*onaliseren polypharmacie Algemene princiepes ivm. voorschrijven bij ouderen:

ü  Gepaste medica*e voorschrijven (mijd overR/ maar ook onderR/) ü  Aangepaste dosering en toedieningswijze ü  Vermijden duplica*e ü  ‘Start low, go slow’ ü  Monitor (BD, P, G, iono, NF, spiegel, EP sy, QT, cons*pa*e, urinereten*e…) ü  Therapieduur (niet te lang, niet te kort) ü  Gepast a}ouwen (vermijden ontrekking) ü  Instruc*es pa*ënt, voorkeuren pa*ënt ü  Rekening houden coM, nierF, algemene toestand, levensverwach*ng en prognose …

CV medica*e stoppen? WELKE ?

1.  Ra*onaliseren van polypharmacie bij ouderen (speciaal ontwikkelde instrumenten) WANNEER ? 2.  InschaVen van algemene toestand en prognose (levensverlenging VS/ comfortzorg) Medica*e bij het levenseinde

Resterende levensverwach*ng vrouwen

naaonaalkompas.nl mannen

Holmes et al. Arch intern Med 2006; 166 (6): 605-‐609

Se~ng: Cura*ef? Pallia*ef? Terminaal?

•  Kanker •  Harsalen •  COPD •  Nierinsufficiën*e •  Leverfalen •  Frailty

•  Demen*e •  Algemene neurologische AD •  Motor neuron ziekte •  Parkinson •  MS •  Stroke

The Gold Standards Framework, 4 th ediaon, oct. 2011 (internet)

Stap 1

Surprise ques*on

‘Zou U verrast zijn mocht deze pa*ënt sterven in de volgende 12 maanden?’

Stap 2

§  §  §  §  §  §  §  §  §  § 

Algemene indicatoren

Minder ac*ef Toenemend a•ankelijk Belangrijke co-‐morbiditeit Gevorderde ziekte Verminderde respons op behandeling Herhaalde ziekenhuisopnames Gewichtsverlies (> 10%/6m) Laag albumine (< 25g/dl) Scharniermomenten (vallen, plaatsing WZC, …) …

Stap 3

Specifieke indicatoren



Vb. Harsalen: •  NYHA III of IV •  Frequente ZH opnames •  Moeilijk te controleren fysieke / psychische symptomen

Vb. Leverfalen: •  Hepa*sche encephalopathie •  ↑ Ascitespunc*es •  Symptoma*sche ziekte

GSF prognos*c indicator



The Gold Standards Framework, 4 th ediaon, oct. 2011 (internet)

Reserves

Verminderde homeostase Normaal verouderen

Acute ziekte

zelfstandig hulpbehoevend Onvolledig herstel Tijd

Naar: Robert M. Palmer, Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2009

Se~ng: Cura*ef? Pallia*ef? Terminaal? Levenseinde •  Toenemende gezondheidsproblemen over weken-‐maanden •  Falende homeostase Weinig guidelines, algemeen advies: •  Focus niet meer op levensverlenging (& LT preven*e) •  Wel op symptoomcontrole (& KT preven*e) O’Mahony, O’Connor. Age and Ageing 2011; 40: 419-‐422

Se~ng: Cura*ef? Pallia*ef? Terminaal?

Murray, BMJ 2005;330:1007–11

Focus van de behandeling Levensverlenging en Lange termijn preven*e

Korte termijn preven*e en symptoomcontrole

Pallia*e Stervensbegeleiding

Maddison et al. Progress in Palliaave Care 2011; 19 (1): 15-‐21

Model: medica*e -‐ levenseinde

Holmes et al. Arch intern Med 2006; 166 (6): 605-‐609 (model) Drugs Aging 2013; 30 (9): 655-‐666 (ame to benefit)

THOMS Ouderen: Geef gepaste medica*e (cardiaal & niet-‐cardiaal) op het juiste moment !

1849 -‐ 1919

Vragen? 1849 -‐ 1919

Wanneer en welke CV medica0e stoppen bij de bejaarde pa0ënt? Dr. K. Fagard Geriater UZ Leuven

Recommend Documents