Zwangerschapsdiabetes: prevalentie, diagnose en behandeling Dr. Katrien Benhalima Dienst endocrinologie UZ Leuven 18-11-2013
normale zwangerschap is een ‘diabetogene staat’ periode van glucose-intolerantie
1ste/ begin 2de trimester
anabole toestand moeder vet reserves lichte insulinegevoeligheid Rol van E reserve van nutritie voorbereiding verhoogde nood feto-placentair en moeder verder in zwangerschap en lactatie
2de/3de trimester
catabole toestand insuline resistentie maternele glucose en vrije VZ substraat voor groei fetus rol van insuline-antagonisten: GH,cortisol, CRH, PRL, leptine, human placental lactogen
Normaal --) compensatie van gedaalde insulinegevoeligheid door van beta-cel secretie
niet compenseren --) zwangerschapsdiabetes verhoogde insulinenood bij vooraf bestaande diabetes
glucose gaat door de placenta, niet de insuline: stimulatie foetale pancreas door deze glucose --) toename insuline productie --) toename foetale groei en vetstapeling
Diabetes Care, volume 30, supplement 2: 2007 Clin Obstet Gynecol. 2007: 50: 938-48
Risicofactoren voor zwangerschapsDM
Leeftijd: 4% risicostijging voor elke 4 jaar >25 jaar
Gewicht: *0.9% risicostijging voor elke stijging BMI met 1 *BMI ≥ 30 *GW toename tussen zwangerschappen
Zelf al gestoorde glycemie (nuchter of na 2uur)
Vroeger macrosome (>4Kg) baby gehad Of als baby zelf macrosomie gehad of onderGW (<2.7Kg)
PCOS, gebruik van CS, hypertensie…
Familiale voorgeschiedenis
Eerste graad: ouders, broer of zussen: risico het grootst (tot 50%) (--) type 1 diabetes: globaal risico 5%
Ethniciteit
Minderheidsgroepen: Hispanics, Zuid-Oost Azië, Afro-Amerikanen, Noord-Afrika/MiddenOosten…
Voldoende fysieke inspanningen hebben een beschermende rol op ontstaan van zwangerschapsDM
Meeste fysieke activiteiten voor de zwangerschap in vgl met groep met de laagste graad: 55% lager risico
fysieke activiteiten in de zwangerschap: 25% lager risico
Nationaal en Internationaal nog veel discussie rond de beste screeningsstrategie voor zwangerschapsdiabetes
Focus op 2 problemen Vooraf bestaande diabetes: *toename obesitas en diabetes bij jong volwassenen *toename leeftijd moeder bij de 1ste zwangerschap Geen uniformiteit in screening en diagnose van zwangerschapsdiabetes (ZWDM)
Vooraf bestaande diabetes
Geboorteafwijkingen Miskraam Neonatale mortaliteit
zwangerschapsdiabetes
Baby: macrosomie Schouderdystocie neonatale hypoglycemie Moeder: Preeclampsie Preterme arbeid keizersnede
Relationship between HbA1c levels at conception and congenital malformations
Ylinen K, Aula P, Stenman UH, Kesäniemi-Kuokkanen T, Teramo K (1984) Risk of minor and major fetal malformations in diabetics with high haemoglobin A1c values in early pregnancy. Br Med J 289(6441):345–346
Cruciaal om vooraf bestaande diabetes uit te sluiten !!! Type 2 diabetes: vaak geen klachten!
Bij eerste prenatale contact screening met een nuchtere glycemie zeker van hoog risico groep
Hoe screenen? normaal
Gestoorde glucose tolerantie
nuchter
<100mg/dl
≥ 100 en <126mg/dl ≥ 126mg/dl
OGTT (75g 2u)
<140mg/dl
≥ 140 en < 200mg/dl ≥ 200mg/dl
Random staal HbA1c
diabetes
≥ 200mg/dl <5.7%
5.7-6.4%
≥ 6.5%
Gestoorde nuchtere glycemie en/of gestoorde glucose tolerantie =prediabetes
Glucose challenge test voor screening
50g po glucose niet nuchter
After 1 hour
glycemia ≥ 130mg/dl sensitivity 90% 60% more chance for need for extra testing
glycemia ≥140mg/dl Sensitivity 80% Specificity 90% 10% with GDM 130 -140mg/dl
ADA en ACOG: 2 abnormale waarden nodig voor diagnose
WHO: 1 abnormale waarde is voldoende voor diagnose
Verschil in mort. door cong. afwijking (niet gerelateerd aan zwangerschapsDM)
Primary outcome
ACHOIS study
Landon et al study
Composite of perinatal death, shoulder
Composite of perinatal death, neonatal
dystocia and birth trauma
hypoglycaemia, hyperbilirunemia, elevated cord C-peptide level and birth
trauma Significant : 1% vs. 4%
Niet significant: 32.4% vs. 37%
LGA infant
significant: 13% vs. 22%
significant: 7.1% vs. 14.5%
Preeclampsia
Significant : 12% vs. 18%
Significant : 2.5% vs. 5.5%
N Engl J Med 2005, 352: 2477-2486; N Engl J Med 2009;361: 1339-1348.
Mijlpaal studie !! HAPO study: Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes
25,505 pregnant women, 15 centers in 9 countries Universal screening with 75-g OGTT 24 -32 weeks of gestation. Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was ≤105 mg/d, RPG ≤ 160mg/dl or the 2-hour plasma glucose level was ≤ 200 mg/dl
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
Frequency of Primary Outcomes across the Glucose Categories.
The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.
IADPSG: International Association of Diabetes & Pregnancy study groups (2008)
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnostic and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-682.
Prevalentie ZWDM OR
25%
16.1%
8.8%
1.5
1.75
2.0
nuchter
90
92
95
1-h glucose
167
180
191
2-h glucose
142
153
162
26%
38%
36%
mg/dL
% consensus
Overview of the different diagnostic criteria for GDM. NDDG
ADA
WHO
IADPSG
3h-100g
3h-100g
2h-75g
2h-75g
fasting
≥105
≥95
≥126
≥92
1h
≥190
≥180
2h
≥165
≥155
3h
≥145
≥140
Prevalence
2-4%*
3-5%*
≥180 ≥140
≥153
7-11%†
16.1%†
GDM 2 abnormal values (--) 1 abnormal value
One step Universele screening met 75g 2-u OGTT zonder glucose challenge test (GCT)
1 abnormale waarde is voldoende voor diagnose
New IADPSG consensus screening strategy for overt diabetes and GDM
1ste prenatal clinic: screening fasting, random or Hba1c
FPG ≥ 126mg/dl Hba1c ≥ 6.5% RPG ≥ 200mg/dl
yes Treat as GDM
yes
Treat as overt DM
no FPG ≥ 92mg/dl ?
no 24-28 weeks gestation: 2h-75g OGTT
FGP ≥ 92mg/dl 1h ≥ 180mg/dl 2h≥ 153mg/dl
Yes: one abnormal value Treat as GDM
IADPSG criteria: FPG ≥92mg/dl in early pregnancy + 75g OGTT after 24 weeks • Endocrine Society • WHO
Diabetes Care 2013;36, e76
IADPSG criteria: Only 75g OGTT after 24 weeks • ADA • ADIPS • China
two-step (with 100 OGTT) • ACOG • NIH: March 2013
le Groupement des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique’ (GGOLFB)
VDV-VVOG-Domus
Medica consensus 2012
The VDV-VVOG-Domus Medica consensus 2012 on screening for pregestational diabetes in pregnancy and screening for gestational diabetes. K. Benhalima for the VDV-VVOG-Domus Medica consensus group. P Belg Roy Acad Med 2013;2:24-42. Vanderijst J-F, Debieve F, Doucet F, et al. Stratégie de dépistage et critères diagnostiques du diabète gestationnel. Propositions du GGOLFB. Rev Med Liège 2012;67:4:179-185.
Hoe screenen voor zwangerschapsdiabetes vanaf 24 weken? Veel debat rond: *risico van diabetes type 2 na de zwangerschap? *gegevens rond kosten effectiviteit? *puur gebaseerd op observationele studie *OGTT slecht reproduceerbare test *impact van obesitas
Praktische problemen: 2000 bevallingen/jaar: 6-8 OGTTs per dag (moeilijk ambulant)
Sterke toename prevalentie ZWDM
Belangrijke stijging in prevalentie van ZWDM: • Irish population: compared to WHO: 9,4% --) 12,4% • Norwegian population compared to WHO: 13% --) 31,5%
O’Sullivan EP et al, Atlantic Diabetes in pregnancy: the prevalence and outcomes of gestional diabetes mellitus using new diagnostic criteria. Diabetologia 2011; 54:1670-1675. Jenum Ak et al. Gestational diabeets with WHO and modified IADPSG criteria: impact of ethnicity. Eur, J, of Endocrinology, first online 11-2011
VDV-VVOG-Domus Medica consensus in 2012 Bij zwangerschapswens of eerste prenatale contact: universele screening nuchter ≥ 126mg/dl HbA1c ≥ 6.5% RPG ≥ 200mg/dl
ja Behandelen als pregestationele DM
nee
24-28 weken zwangerschap: universele screening met 50g GCT nee Glycemie ≥ 140mg/dl
Geen ZWDM
Ja: 100g OGTT (of 75g OGTT) nuchter ≥ 95mg/dl 1uur ≥ 180mg/dl 2 uur≥ 155mg/dl 3uur ≥ 140mg/dl
≥ 2 abnormale waarden Behandelen als ZWDM
Hba1c: niet voor de diagnose van ZWDM!! Niet terugbetaald voor screening in België
Nuchter 100-125mg/dl (prediabetes)? Plan OGTT zo snel mogelijk (voor 24 weken van de zwangerschap)
Levensstijladvies (dieet en fysieke inspanningen) aan elke vrouw om excessieve gewichtstoename te voorkomen
Wat bij diagnose? start dieet en monitoring van de glycemies
streefcijfers: 1-uur postprandiaal <140mg/dl of 2-uur postprandiaal <120mg/dl Nuchtere glycemie <95mg/dl
1-2 weken na de start
Streefcijfers bereikt
Streefcijfers niet bereikt
dieet verder
start insuline onder follow-up van een endocrinoloog
Pregestationele BMI belangrijke predictor van geboorte GW, onafhankelijk van GW toename tijdens zwangerschap Institute Of Medicine (IOM) 2009
Rol voor fysieke inspanningen?
Nuchtere en postprandiale glycemie kan erdoor dalen (CV training, ook weerstandstraining gunstig effect)
Indien geen medische contra-indicatie: matige fysieke inspanning aanbevolen
start met dagelijks 7-punts glycemiedagprofielen (nuchter, preprandiaal en postprandiaal)
Indien na 1-2 weken monitoring onder dieet streefcijfers bereikt: dan 2x per week glycemiedagprofielen Verder opvolging diëtiste/educator, gynaecoloog en huisarts Indien streefcijfers niet bereikt: dan start insuline en verder dagelijks glycemiedagprofielen met opvolging op raadpleging om de 2 weken bij endocrinoloog
Conventie groep 3b 30 strips
Conventie groep1a 160 strips
82-93% haalt targets met dieet alleen Risicofactoren voor starten met insuline: BMI>28 voor zwangerschap, vroege diagnose van zwangerschapsDM hogere OGTT waarden
Annali Dell’Istituto Superiore di Sanita 1997;33(3):403-6; Diabetes and metabolism 2004;30(3):237-44
Vaak alleen of in eerste instantie te hoge postprandiale waarden
Dan start met maaltijdinsuline (Humalog of Novorapid, humane insuline ook mogelijk)
Indien nuchter gestegen: dan start met langwerkend insuline (Insulatard, Humuline NPH of Insuman Basal) voor het slapen
Glargine (Lantus): Categorie C gezien geen RCTs. *Transplacentaire veiligheidsstudies tonen bij therapeutische concentraties geen detecteerbare Lantus in de foetale circulatie. *Theoretisch risico van mitogeniciteit en teratogeniciteit gezien in vitro 6-8x verhoogde affiniteit voor de IGF-1 Rec. *Systematische review (8 studies waaronder enkele grote case series die Lantus vergelijken met NPH, n=702) toont geen verschil in foetale outcomes
Al veel gebruikt, afwegen van voor –en nadelen
Perorale therapie?
Carbohydrate DIGESTIVE
ENZYMES
Glucose
I Sulphonylurea Repaglinide
Stimuleren pancreas
Metformine Reduceert hepatic glucose output (??effecten op spier/vetweefsel)
I Insulin
(I)
I +
Insuline blijft eerste keuze Meest veilige en meest krachtige
ADA en ACOG raden perorale therapie af
Na bevalling (verwijdering van de placenta): snel verdwijnen van insuline resistentie, stop insuline
In hospitaal glycemie dagprofielen gedurende 24-48 uur 10% blijvende DM na bevalling
Nuchter <126mg/dl en postprandiaal < 140-170mg/dl: levensstijl verder Geen monitoring glycemie thuis na ontslag
Zwangerschapsdiabetes: Risico’s op langere termijn
Tot 50% in de volgende 10 jaar ontwikkelt diabetes Risico 7x hoger vs. zonder zwangerschapsdiabetes
Ook aanwijzigingen meer kans op cardiovasculaire aandoeningen op jongere leeftijd
Zoet Zwanger
2uur 75g OGTT 3 maanden na de bevalling Jaarlijks nuchtere glycemie bij huisarts
Later als kind en volwassene verhoogd risico op obesitas en diabetes?
Vicieuze cirkel: vnl. aangetoond bij Pima indianen Ook voor andere bevolkingsgroepen?
Enquête rond screening naar zwangerschapsdiabetes in Vlaanderen 65 centra, 45 ingevulde enquêtes (1 per centrum): response rate van 69%
42 gynaecologen en 3 endocrinologen Limburg 88% Vlaams Brabant 71% Oost-Vlaanderen 69% West-Vlaanderen 60% Antwerpen 55%
Screening tests used
Pregestational
GDM < 24 weeks
GDM ≥ 24 weeks
(n=25)
(n=45)
diabetes (n=37) FPG
35% (13)
32% (8)
0
14% (5)
4% (1)
2% (1)
Random glycaemia
35% (13)
28% (7)
0
glycosuria
30% (11)
4% (1)
0
14% (5)
52% (13)
9% (4)
≥ 130mg/dl
0
8% (2)
16% (7)
≥ 140mg/dl
0
40% (10)
64% (29)
75g
0
24% (6)
24% (11)
100g
0
12% (3)
0
HbA1c
Combination of tests Combination of GCT and OGTT
One-step OGTT
≥24 weeks of pregnancy • 51% (23) uses a two-step approach with a GCT and 100g OGTT with the Carpenter & Coustan criteria • When a 75g OGTT was used, the most commonly used criteria were the IADPSG criteria, used by 15 centers. However, four centers still used a GCT (three centers with a threshold ≥ 140mg/dl and one center with a threshold ≥ 130mg/dl) before proceeding to the full OGTT. --) 24% of all centers (11) uses the one-step
IADPSG strategy
FPG < 6-13W All included subjects
Non GDM
GDM
Unknown Pregestational diabetes
GCT 24-25W
75g OGTT IADPSG 26-28W
Non GDM
GDM
Vlaamse centra: UZ Leuven, Imelda Bonheiden, OLV-Aalst-campus Aalst, OLV-Aalst-campus Asse, UZA, St Jan Brussel Franstalige centra: Erasme, St Pierre Brussel, Tivoli La Louvière, CHU de Liége-NDB, CHU de Liége-la Citadelle
Vlaamse consensus 2012
* K. Benhalima. Vlaams Tijdschrift voor Diabetologie, online verschenen in mei 2012. * K. Benhalima. Vlaams Tijdschrift voor Vroedvrouwen jaargang 18, nummer 3, mei-juni 2012, p185-191. *K. Benhalima. Vlaams Tijdschrift voor Geneeskunde, 69, nr. 4, 2013; doi 10.2143/TVG.69.04.2001336. *K. Benhalima. P Belg Roy Acad Med 2013;2:24-42.
Enquête zwangerschapsdiabetes: Screening for pregestational and gestational diabetes in pregnancy: a survey of obstetrical centers in Flanders. Katrien Benhalima, Paul Van Crombrugge, Roland Devlieger, Johan Verhaeghe, Ann Verhaegen, Luc De Catte MD, Chantal Mathieu. Accepted on 11-11-2013 for Diabetology & Metabolic Syndrome: open access
