Updating: hoe de persoon met diabetes behandelen? Marleen De Pover Diabetesverpleegkundige Projectmanager diabetes Arteveldehogeschool Consulent diabetes care NVKVV
Diabetes: wat?
“Diabetes heeft twee gezichten”
Diabetes: wat?
“Positief gezicht”
Diabetes: wat?
“Negatief gezicht
• sterke toename aantal patiënten
• laattijdige diagnose type 2 DM met als gevolg stijgend aantal complicaties • economisch: stijging gezondheidsbudget
Diabetes Trends* Among Adults in the U.S., (Includes Gestational Diabetes) BRFSS, 1990,1995 and 2001 1990
1995
2001
No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Source: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83; J Am Med Assoc 2001;286:10.
De ochtendspits : vroeger
300 kalorieën per uur
De ochtendspits : nu
minder dan 25 kalorieën per uur
Het werk overdag: nu
De avondactiviteit : vroeger
De avondactiviteit : nu
“Diabetes type 2 is een: KILLER DEASE”
Een aandoening van premature dood geassocieerd met hyperglycemie’
Diabetes Mellitus in the US: Health Impact of the Disease 6de doodsoorzaak Nierfalen*
Levensverwachting 5 to 10 j
Blindheid*
Diabetes
Amputatie*
Hart en vaatziekten 2X to 4X Zenuw schade 60% to 70% v patienten
*Diabetes is de no. 1 oorzaak v nier falen, blindheid, en niet-traumatisch amputaties Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
Preventie
MAAR :POSTITIEF IS DAT DIABETES TYPE 2 KAN VOORKOMEN WORDEN DOOR EEN GEZONDE LEVENSTIJL
Glucosemetabolisme Pancreas
Cel Insuline
Receptor
Glucose
Wat is diabetes?
Er wordt geen of onvoldoende insuline aangemaakt of het lichaam reageert onvoldoende op insuline (resistentie) Chronische metabole aandoening Diabetes kan niet worden genezen, maar kan uitstekend worden gecontroleerd Een goede behandeling leidt tot een belangrijke vermindering van diabetesgerelateerde complicaties
Hoe vaak komt diabetes voor? ± 50 % van de diabeten zijn onbekend
Volgens de actie van de VDV spreekt van 1 op 12 Belgen die ermee te maken krijgen In België:
• 450.000 personen met diabetes • 300.000 weten het nog niet • 300.000 lopen reëel risico
type 2 diabetes in België : 2006 5.000
30.000
≥3 inj 2 inj
diabetesconventie
1 inj
250.000
OAD
dieet Onbekend 300.000
300.000 + 300.000
300.000 personen met risico
Indeling diabetes
Type 1 diabetes
Type 2 diabetes
Zwangerschapsdiabetes
Verminderde glucosetolerantie
Type 1 diabetes
Definitie ? Symptomen ?
Wie ?
absoluut tekort aan insuline zeer veel plassen groot dorstgevoel verhoogde eetlust en toch vermageren vermoeidheid infecties jonge mensen < 30 jaar 10% van de diabeten
Type 2 diabetes
Definitie ? Symptomen ?
Wie ?
relatief tekort aan insuline + resistentie vaak geen klachten geleidelijk begin uiteindelijk dezelfde klachten als type 1 slechte wondgenezing oudere mensen > 40 jaar 90% van de diabeten overgewicht
Risicofactoren type 2
• diabetes type 2 in de familie (ouders, zus, broer….) • overgewicht (algemeen/abdominaal > 80 cm bij vrouwen en 96 cm bij mannen) • leeftijd > 65 jaar • vroeger zwangerschapsdiabetes of kinderen met geboortegewicht > 4,5 kg gehad • gebruik van bepaalde medicatie vb corticoïden • vroeger een gestoorde glucose metabolisme • hyperlipidemie • hypertensie
NEEM DE LINTMETER !
Wat is Type 2 diabetes? Een progressieve metabole stoornis gekenmerkt door:
Insuline resistentie
Type 2 diabetes
-cel dysfunctie
Adapted from: Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94:1714–1721 and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669
Het Insuline Resistentie Syndroom
Type 2 diabetes of gestoorde glucose tolerantie
Obesitas (abdominaal)
Dyslipidemie
Hypertensie
Insulineresistentie
Hyperinsulinemie (in begin)
Atherosclerose
DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94
Stadia van Type 2 Diabetes 100
75
-Cel Functie 50 (%) 25
IGT
0 -12 -10
Postprandiale Type 2 Hyperglycemie Diabetes Fase I
-6
-2
0
2
Type 2 Diabetes Fase II
6
Jaren sinds diagnose Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139–153.
Type 2 Diabetes Fase III
10
14
Behandeling:4 pijlers
Behandeling van type 2 diabetes
Dieet Lichaamsbeweging Orale antidiabetica - Klassieke sulfonylurea: 1-2-3 maal /dag - Nieuwe sulfonylurea: 1 dosis/ dag - Gliniden: bij elke maaltijd - Metformine - Glitazones - Acarbose
Insuline Behandeling risico-factoren: BD, lipiden, roken, Educatie …
Orale antidiabetica
Producten die de insulinesecretie stimuleren: - Sulfonylurea vb Diabinese® - Amarylle® - Daonil ® Euglucon®
- Gliniden vb Novonorm ® Producten die de insulineresistentie verminderen: - Biguaniden vb Glucophage ® - Metformax ® - Glitazones : uit de handel genomen o.a. Actas ® Producten die de KH-resorptie vertragen: - Alfa-glucosidaseremmers vb Glucobay ®
Antihyperglycemische middelen bij Type 2 DM De acht klassen
Klasse
Beschikbare middelen
a-Glucosidase inhibitor
Acarbose
Glitazones Biguanide Gliptines Gliniden Sulfonylurea
Pioglitazone, rosiglitazone Metformine Sitagliptine, vildagliptine Repaglinide Glimepiride, glipizide, glibenclamide, gliclazide, gliquidon Exenatide (Byetta®), liraglutide(Victoza®)
Incretinomimetica (s.c.) Insulines
Veel
Extra info over gebruik OAD
Wanneer stoppen met OAD? Invloed van alcoholgebruik Wisselwerking met andere farmaca OAD stoppen na overschakeling op insuline? Combinatietherapie
BEHANDELING Diabetes mellitus type 1:
insuline
INSULINESCHEMA Jaren „50
INSULINESCHEMA Jaren ‟60-‟70
Niet-diabetische insuline en glucose profielen Breakfast Lunch
Supper
Insulin
Insulin Basal insulin Glucose
Glucose Basal glucose 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 a.m. p.m.
Time of Day schematic representation
INSULINESCHEMA 4 injecties per dag
Insuline in jaren „80
Menselijke insuline - semi-synthetisch - biosynthetisch: genetische modificatie (uit coli-bacil of bakkersgist)
Hemoglobine A1c
HbA1C: normaal 4,0 - 5,5 = graad van metabole controle Streefwaarde bij diabetes: 7%
DCCT-studie Groep 1: conventionele therapie
Groep 2: intensieve therapie Resultaten groep 1: HgbA1C= 9,1 groep 2: HgbA1C= 7,2
DCCT-studie resultaten Een verbeterde metabole controle
vermindert het risico op: • retinopathie met 76%
• nefropathie met 56% • neuropathie met 60%
Behandeling van type 1 diabetes nu
Multipele insuline-injecties met pen Continuë insuline-toediening met pomp - uitwendig - inwendig
Nieuwe insulines
- ultra-snel: Humalog®, Novorapid®,Apidra® - ultra-lang: Lantus®, Levemir® Insuline-inhalatie: Exubera®, …
Implantatie van artificiële pancreas Genezing van type 1 DM
De jaren ‟70 …
De eerste pennen en pompen
Huidige pennen
Insulinepomp
Beperkingen van snelwerkende insuline
• Traag begin van activiteit – Zou moeten worden ingespoten minstens 30 min voor de maaltijd: Niet praktisch voor de patient : ! Indien ingespoten vlak voor de maaltijd: risico van postprandiale hyperglycemie
• Lange werkingsduur – Risico van late postprandiale hypoglycemie Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.
Insuline-analogen 21° eeuw
Ultrasnel werkende: - Humalog®, Novorapid®, Apidra®
Ultralang werkende: - Lantus®, Levemir®
Gemengde insuline: - NovoMix 30®
Glargine Insuline Insulin glargine heeft de volgende klinische voordelen:
Eén dosis per dag dankzij verlengde werkingsduur en zacht, piekloos actieprofiel
Kleiner risico van klinisch belangrijke hypoglycemische aanvallen
Veiligheidsprofiel (risico) vergelijkbaar met dat van humane insuline
Insulinepreparaten (2007)
Ultrasnel werkende:
- Humalog®, Novorapid®, Apidra® Snel werkende: - Actrapid®, Humuline Regular®
Intermediair werkende: - Insulatard®, Humuline NPH®
Traag- en lang werkende: - Lantus®, Levemir®
Combinatiepreparaten: - Mixtard 30, 50 - Humuline 30/70, Humuline 50/50 - Novo Mix 30, Humalog Mix 25 en 50
Extra info rond gebruik insuline
Zijn de verschillende soorten insuline mengbaar? Aanpassing insulinedosis aan leefwijze en voeding Hypoglycemie bij insulinebehandeling Insuline ook inspuiten als diabeet niet kan eten?
Praktische aandachtspunten bij ziekenhuisopname
1. 2. 3. 4.
Bijspuitschema’s Neutraliseren van een infuus Nuchter blijven Bewaren van insuline
Diabetes: bijspuitschema‟s
Tijdens een observatie is het gebruik van willekeurige bijspuitschema’s niet aan te raden: het hindert de aanpassing van de insulinedosis bij een individuële patiënt door de diabetoloog, die zich moet steunen op de resultaten van een dagprofiel dat liefst niet wordt vertroebeld door extra insulinedosissen. In wezen is een bijspuitschema slechts aangewezen als er dringende symptomen van ontregeling zijn (w.o. deshydratatie), gekoppeld aan de aanwezigheid van een belangrijke graad van ketonurie (bij een type 1 diabeet). De arts zal individueel moeten oordelen of in bijzondere omstandigeheden (acute infectie, heelkundige interventie…) toch een voorzichtig bijspuitschema wordt toegepast.
Diabetes: « Neutraliseren » van een infuus
Met de huidige infusen in wegwerpverpakking is het risico op een niet-adekwaat neutraliseren van een infuus met insuline erg klein. Dit was wel het geval met de glazen verpakkingen. Ideaal geeft men in één arm een infuus van glucose, in de andere arm een aparte insuline-drip. Dit kan uiteraard praktische bezwaren oproepen, o.a. qua comfort voor de patiënt. Een klassieke neutralisatie van een glucose-infuus bij een diabeet gebeurt met 1 E. snelwerkende insuline per 2 à 3 g glucose: dus 16 à 24 E insuline voor 1 l glucose à 5%, al naargelang de startwaarde van de glycemie. Bij niet diabeten die langdurig parenterale voeding nodig hebben geeft men per liter glucose 5% ook 6 à 10 E. snelwerkende insuline.
Diabetes: « Nuchter blijven »
In principe vermijdt men dat een D. patiënt langdurig moet nuchter blijven. Ideaal is dat een diabeet die een ‘nuchter’ onderzoek moet ondergaan (gastroscopie, angiografie, etc.) als allereerste aan de beurt komt in het dagprogramma.
Lukt dit niet dan schakelt men ‘s ochtends een infuus aan (glucose 5%, 1 liter) dat men hetzij neutraliseert met insuline, hetzij via een tweede i.v. lijn met een insuline-drip wordt gecontroleerd. Men geeft die ochtend geen s.c. insuline. Het oorspronkelijk insulineschema wordt slechts hervat van zodra de patiënt mag eten.
Diabetes: « Nuchter blijven »
De tussenoplossing – bv. het toedienen van de halve insulinedosis ‘s ochtends bij een nuchter blijvende patiënt, en het inspuiten van de andere helft bij de eerstvolgende maaltijd – is zeker niet ideaal en wordt in een ziekenhuissituatie best vermeden.
Diabetes: Bewaren van insuline
De huidige insulinepreparaten zijn beter bestand tegen hoge dan wel te lage temperaturen. Flacons of penpatronen die in gebruik zijn moeten niet noodzakelijk in de koelkast worden bewaard. De reserveflacons en –patronen wel, maar dan op een temperatuur die idealiter ligt tussen 4-10°C.
Vriestemperaturen – beneden 0° C – moeten ten allen prijze worden vermeden. Vorst doet insuline kristalliseren en maakt ze inactief. Dit geldt zowel voor snelwerkende als voor langwerkende insuline. Bewaar de insuline dus niet in of te dicht bij het vriesvak van de koelkast.
Behandeling van type 1 diabetes
Multipele insuline-injecties met pen Continuë insuline-toediening met pomp - uitwendig - inwendig
Nieuwe insulines - ultra-snel: Humalog, Novorapid - ultra-lang: Lantus, Levemir
Insuline-inhalatie: Exubera, … Implantatie van artificiële pancreas Genezing van type 1 diabetes
Genezing van type 1 diabetes
Eilandjestransplantatie - gebeurt sinds ong. 15 jaar - doorbraak sinds 2002 - enkele honderden gevallen tot op heden - 2 à 3 pancreassen / transplantatie - varkenscellen - stamcellen - anti-afstotingsmiddelen
Educatie
Educatie
Continue begeleiding vanuit het team van multidisciplinaire zorgverleners Persoon met diabetes bepaalt zelf zijn weg, overlegt met de zorgverleners en die vragen empowerment van de patiënt, zelfcontrole en zelfregulatie :
gebruik diabetespas met persoonlijke targets of doelstellingen meten is weten zelf aanpassen van de behandeling : vrijheid verwerven door inzicht en eigen verantwoordelijkheid
De rol van het diabetes team De mens met diabetes als sleutelfiguur in het behandelingsproces
EDUCATIE
Personen met diabetes begeleiden en coachen om het evenwicht te vinden tussen het sociaal haalbare en het medisch wenselijke = taak van de diabeteseducator
WIE IS DE EDUCATOR ? Empathisch Deskundig Uniek Coachend Attent Tijdgevend Open Respectvol
Leven met diabetes
Diabetes is een chronische aandoening die vandaag niet kan worden genezen Goede behandeling is mogelijk en voorkomt complicaties, maar vraagt een extra inspanning van de patiënt en zijn diabetes team Zelfcontrole, zelfregulatie en educatie zijn een wezenlijk onderdeel van een optimale behandelingsstrategie
Behandelingsdoelen
Bloedglucosewaarden zo dicht mogelijk bij normale waarden (normoglycemie) Bloeddruk onder controle Cholesterol onder controle Goed gewicht – BMI Voetcontrole Jaarlijkse onderzoeken
Hypoglycemie
Oorzaak : te veel insuline/bloedsuikerverlagende tabletten inspanning, maaltijd overslaan, alcoholgebruik Symptomen : humeurig, hoofdpijn, moeheid, honger, bleekheid, duizeligheid, zweten, beven, bewusteloosheid, onscherp zien Behandeling : snelwerkende suikers glucagon
Tips om hypo te voorkomen
Juiste inname medicatie, bij twijfel hulp in roepen Juiste inname voedsel op geregelde tijdstippen Denk aan de tips bij het sporten Draag kenteken en gegevens bij u Zorg ervoor dat u altijd snelwerkende KH bij u heeft Type 1 : hypokit Achteraf nadenken hoe hypo ontstaan is om uit deze ervaring te leren
Glucagen® Hypokit
inhoud van de kit
één voorgevulde spuit met een oplosmiddel één flacon van 1 mg glucagonpoeder instructies voor een veilig gebruik 18 maanden houdbaar bij 25°C
Hyperglycemie
Oorzaak :
Symptomen :
onvoldoende medicatie (insuline/tabletten) teveel eten, te weinig lichaamsbeweging ziekte, stress veel plassen, veel drinken, droge tong, vermoeidheid
Behandeling :
striktere diabetescontrole opgelet voor verzuring (keto-acidose) !
Gebruik van protocollen bij de behandeling
Glycemiecontrole maw prikken en meten Aanpassingen insulinedosis = algoritmes Toedienen insuline SC Aanpak hypoglycemie Aanpak hyperglycemie Voetzorg Wondzorg diabetische voet Medicatieschema’s in overleg met arts voor België, verschillend met Nederland
voorbeelden om in te kijken
Er is al heel veel werk verricht ivm de aanmaak van protocollen Die worden telkens aangepast aan de hand van conclusies van wetenschappelijk onderzoek om evident based te kunnen handelen. Nooit afgewerkt, diabeteszorg is zeer boeiend Jaarlijks bijscholingen ingericht door NVKVV
Dank voor uw aandacht, u kunt bij mij terecht met u vragen
succes toegewenst bij de zorg voor personen met diabetes
