Panorama van de Zorg --
Hoe houden we het aantal mensen met diabetes onder de 1 miljoen? --
Startnotitie, mei 2014
Inhoud 1.
Als we niets doen… .......................................................................................................................... 2
2.
SMART-doelstelling: het aantal mensen met diabetes blijft onder de 1 miljoen ........................... 6
3.
Dit vereist nieuwe initiatieven op preventiegebied ........................................................................ 7
4.
Discussievragen ............................................................................................................................. 12
1. Als we niets doen… Op 1-1-2011 hadden ruim 830 000 Nederlanders de diagnose diabetes… Volgens het RIVM waren er op 1 januari 2011 834.100 mensen met diabetes. Dit betreft uitsluitend mensen waarvan bij de huisarts bekend is dat zij diabetes hebben.1 …waarvan ongeveer 750 000 type 2 diabetes… Het RIVM stelt verder: “Van alle bekende patiënten met diabetes heeft 90% type 2 diabetes.” Hieruit volgt dat op 1-1-2011 ongeveer 750 000 Nederlanders de diagnose type 2 diabetes hadden (90% van 834.100). ..en een onbekend aantal met niet-gediagnosticeerde diabetes. Daarnaast zijn er ook nog mensen die diabetes hebben zonder het te weten. Het RIVM zegt hierover: “In de jaren negentig bleek dat ongeveer 50% van de mensen met diabetes niet gediagnosticeerd was. Uit het meest recente bevolkingsonderzoek Nederland de Maat (2009/2010) lijkt dit percentage nu op 25% te liggen.” Volgens experts ligt dit percentage inmiddels nog een stuk lager, deels doordat huisartsen meer aandacht besteden aan het opsporen van diabetes. De aparte bekostiging van ketenzorg voor diabetes heeft hierbij een rol gespeeld. Een cijfer over de recentere daling van nietgediagnosticeerde diabetes is niet beschikbaar. Tabel 1 vat de cijfers over het aantal mensen met diabetes samen. Voor type 2 diabetes is het percentage van 25% niet-gediagnosticeerd gehanteerd. Voor type 1 diabetes is verondersteld dat vrijwel alle gevallen bekend zijn. De ernst van de klachten is bij type 1 diabetes zodanig dat de aandoening niet lang onopgemerkt zal blijven. Tabel 1. Aantal personen met diabetes op 1-1-2011 Type 1 RIVM, gediagnosticeerd 85 000 RIVM, niet gediagnosticeerd (25%)* 0 Totaal 85 000
Type 2 750 000 190 000 940 000
* Aangenomen is dat niet-gediagnosticeerde type 1 diabetes niet voorkomt. Bron: RIVM en eigen berekeningen op basis van RIVM-cijfers.
1
2
Zie de RIVM-website Nationaal Kompas Volksgezondheid, www.nationaalkompas.nl.
Totaal 835 000 210 000 1025 000
Het aantal mensen met diabetes blijft sterk groeien… Alleen al door de vergrijzing zal het aantal mensen met diabetes in de toekomst sterk toenemen. Het RIVM raamde in 2009 dat het aantal mensen met de diagnose diabetes (type 1 en 2) bij ongewijzigd beleid zou stijgen tot ruim 1,3 miljoen in 2025 (zie figuur 1).2 De onderzoekers houden een slag om de arm: “De ontwikkeling van het aantal mensen met diabetes en complicaties is niet goed in te schatten doordat recente en betrouwbare gegevens ontbreken.” De nieuwste RIVM-ramingen komen lager uit, op 1,2 miljoen in 2030 (DM 1 en 2).3 Aan deze minder pessimistische raming ligt een gewijzigde aanname over de toename van overgewicht ten grondslag. In de oude raming werd nog aangenomen dat het percentage Nederlanders met overgewicht fors zou toenemen, in de nieuwste raming is aangenomen dat het percentage stabiel blijft. Onderstaande grafiek bevat zowel de oude als de nieuwe RIVM-raming, waarbij de oude raming is geëxtrapoleerd tot 2030.4
FIGUUR 1.
MENSEN MET GEDIAGNOSTICEERDE DIABETES (TYPE 1 EN 2), RAMINGEN TOT 2030 AANTAL PERSONEN X 1000
1600 1400 1200 1000 RIVM(oud)
800
RIVM(nieuw) 600 400 200 0 2010 Bron:
2
2015
2020
2025
2030
Op basis van RIVM cijfers, oud = Baan en Schoemaker 2009, geëxtrapoleerd tot 2030, nieuw = RIVM 2014, Volksgezondheids Toekomstverkenning (te verschijnen). Het verschil tussen oud en nieuw komt door veronderstelde stabilisatie van het aantal mensen met overgewicht.
Baan CA, Schoemaker CG (2009) Diabetes tot 2025, RIVM Rapport 260322004. http://www.volksgezondheidtoekomstverkenning.nl/Over_deze_VTV/Nieuwsoverzicht/ Eerste_resultaten_VTV_op_congres_NPP 4 In het Nationaal Programma Preventie 2014-2016 staat nog: “De verwachting is dat het aantal mensen met diabetes in 2025 zal toenemen tot 1,3 miljoen.” Dit cijfer is gebaseerd op de oude RIVM-raming. 3
3
… gevolg: minder kwaliteit van leven.. Diabetes leidt tot verlies aan kwaliteit van leven. Het RIVM gaat uit van een gemiddelde ziektelast voor diabetes (1 en 2) van 0,2 op een schaal van 0 tot 1, waarbij 0 correspondeert met perfecte gezondheid en 1 met de dood.5 Een ziektelast van 0,2 betekent een jaarlijks verlies van 0,2 QALYs (Quality Adjusted Life Years) per patiënt. Als we dit cijfer vermenigvuldigen met het aantal mensen met diabetes van ruwweg 1 miljoen, dan komen we op een jaarlijks QALY-verlies van ongeveer 200 000. Voor de waarde van een QALY kunnen we als vuistregel een bedrag van 50 000 euro nemen6. Het gezondheidsverlies door diabetes vertegenwoordigt dan een jaarlijks maatschappelijk welvaartsverlies van 10 miljard euro. ... hogere zorgkosten… Daar komen nog de zorgkosten van diabetes bij. De diabetesgerelateerde zorgkosten bedroegen volgens de laatste RIVM-cijfers 1,7 miljard in 2011.7 Dit is inclusief de kosten van complicaties.8 …en productiviteitsverlies Een laatste kostenpost van diabetes betreft arbeidsverzuim en productiviteitsverlies. Ongeveer 350 000 mensen met diabetes zijn tussen de 15 en 65 jaar oud. Bij deze groep kan diabetes leiden tot meer ziekteverzuim en lagere productiviteit. Voor Nederland ontbreken recente schattingen van de omvang van deze effecten.9 Er is wel een recente Engelse studie waarin deze effecten uitgebreid in kaart zijn gebracht.10 De verhouding productiviteitskosten/zorgkosten is in deze studie 0,4. Bij gebrek aan beter is dit verhoudingsgetal toegepast op de Nederlandse zorgkosten van diabetes (1,7 miljard euro). We komen dan op productiviteitskosten van een kleine 700 miljoen euro (40% van 1,7 miljard).11 Dit is ruim 1700 euro per persoon met diabetes in de leeftijdsgroep 15 tot 65 jaar.
5
Zie http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-indaly-s/verloren-levensjaren-ziekte-en-ziektelast-voor-56-geselecteerde-aandoeningen/ 6 Het RIVM beveelt in een recent rapport een bedrag van 60 000 euro per QALY aan. Dit bedrag is gebaseerd op onderzoek onder een representatieve steekproef van Nederlanders. Zie RIVM, Op weg naar maatschappelijke kosten-batenanalyses voor preventie en zorg: Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. 7 http://www.kostenvanziekten.nl/ 8 Het RIVM heeft berekend dat, als mensen dankzij preventie langer leven, de totale zorgkosten over de levensloop toenemen. De OESO komt echter tot de tegenovergestelde conclusie. Zie P. H. M. van Baal et al., Lifetime Medical Costs of Obesity: Prevention No Cure for Increasing Health Expenditure, PLOS medicine 2004; P.H.M. van Baal et al., Zorgkosten van ongezond gedrag, RIVM 2006. Fit not Fat: Obesity and the Economics of Prevention, Franco Sassi, OECD 2010. 9 De enige Nederlandse studie dateert uit 2000 en heeft betrekking op 1994. Hierin wordt becijferd dat het productiviteitsverlies in dat jaar 200 miljoen gulden bedroeg. N. van Os et al., Gedetailleerde raming van de maatschappelijke kosten van diabetes mellitus, Ned Tijdschr Geneeskd 2000 29 april;144(18). 10 Hex, N., et al. "Estimating the current and future costs of Type 1 and Type 2 diabetes in the UK, including direct health costs and indirect societal and productivity costs." Diabetic Medicine 29.7 (2012): 855-862 11 Er bovendien aanwijzingen dat type 2 diabetes leidt tot verlies aan mentale capaciteiten. Deze effecten, die in een kenniseconomie hoge economische kosten met zich meebrengen, zijn in deze cijfers niet meegenomen. Roberts R.O., et al "Association of type 2 diabetes with brain atrophy and cognitive impairment" Neurology 2014; 82: 1132-1141.
4
Figuur 2 geeft de drie componenten van de maatschappelijke kosten van diabetes weer.
FIGUUR 2. MAATSCHAPPELIJKE KOSTEN VAN DIABETES (TYPE 1 EN 2 ), MILJARD EURO , 2011
Productiviteitsverlies 0,7 Zorgkosten 1,7
Gezondheidsverlies 10,0 Bron: Zorgkosten: RIVM, kosten van ziekten; gezondheidsverlies en productiviteitsverlies: eigen berekeningen (zie tekst).
5
2. SMART-doelstelling: het aantal mensen met diabetes blijft onder de 1 miljoen De bovenstaande feiten betekenen dat het terugdringen van diabetes hoog op de volksgezondheidsagenda hoort. Deze conclusie staat niet ter discussie. Zo is preventie van diabetes opnieuw een speerpunt in het Nationaal Programma Preventie 2014-2016 (NPP). Het NPP bevat geen concrete doelstelling voor de reductie van het aantal diabetespatiënten ten opzichte van de raming zonder beleid. Een concrete doelstelling kan een nuttige rol spelen bij het bepalen of we ‘genoeg doen’ en of aanvullende maatregelen nodig zijn. Daarom formuleren we de volgende SMART- doelstelling12:
SMART-doelstelling preventie diabetes In 2030 is het aantal mensen met diabetes kleiner dan 1 miljoen
Voor alle duidelijkheid: de doelstelling betreft gediagnosticeerde gevallen. Als er op dit moment veel mensen zijn met niet-gediagnosticeerde diabetes, is de doelstelling ambitieuzer dan indien er weinig mensen zijn met niet-gediagnosticeerde diabetes. Immers, in het eerste geval kan betere opsporing het aantal mensen met de diagnose diabetes sterker doen toenemen dan in het tweede geval. Nog één opmerking bij deze doelstelling: dit panoramaberaad gaat niet over stelselissues, zoals de rol van gemeenten en verzekeraars bij preventie.13 Aanpassingen in het stelsel zijn wellicht nodig, maar vormen niet het onderwerp van deze bijeenkomst. Deze inperking is bewust gekozen: we moeten eerst een goed beeld hebben van wat er moet gebeuren. Pas daarna kunnen we vaststellen of hiervoor veranderingen in het stelsel nodig zijn.
12
SMART: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden. Zie het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Preventie van welvaartsziekten (2011): “De organisatie van preventie van welvaartsziekten staat in geen verhouding tot de ziektelast. Meer effectiviteit en efficiency in de organisatie van preventie van welvaartsziekten begint met versterking van het eigenaarschap bij de landelijke en de lokale overheid en bij zorgverzekeraars.” 13
6
3. Dit vereist nieuwe initiatieven op preventiegebied “We weten niet heel goed wat haalbaar is in de Nederlandse gezondheidszorg.” (Jaap Seidell en Jutka Halberstadt, Tegenwicht: Feiten en Fabels over Overgewicht, 2011, p. 179)
RIVM-cijfers laten zien: met een wijkgerichte aanpak en leefstijladviezen alleen komen we er niet… Om de doelstelling van minder dan 1 miljoen mensen met diabetes in 2030 te halen, is een pakket maatregelen nodig dat het aantal nieuwe diabetesgevallen met in totaal 200 000 doet dalen ten opzichte van de trend zonder nieuw beleid (1,2 miljoen minus 1 miljoen). Dit roept de volgende vraag op:
Kunnen we op basis van bewezen interventies een pakket maatregelen samenstellen waarmee deze doelstelling haalbaar is?
Onderzoekers van het RIVM hebben een paar jaar geleden berekeningen gemaakt waarmee deze vraag valt te beantwoorden. Allereerst hebben zij geïnventariseerd welke bewezen interventies er zijn om de groei van diabetes af te remmen. Dit blijken voornamelijk leefstijladviezen te zijn, gericht op het terugdringen van overgewicht. Vervolgens hebben zij met behulp van het Chronisch Ziektemodel van het RIVM berekend wat het effect van een breed pakket van deze maatregelen zou zijn op het aantal nieuwe gevallen. Tabel 2 vat de resultaten van de RIVM-berekeningen samen. De cijfers nemen 2010 als startjaar voor de berekeningen. Als we startjaar en eindjaar 5 jaar naar de toekomst verplaatsen, dan zijn dit globaal de effecten in 2030 van beleid dat ingaat in 2015. De resultaten van deze berekeningen zijn niet erg bemoedigend. Zelfs in de zeer optimistische maximumvariant, is het effect op het aantal mensen met diabetes in 2025 slechts 100 000 personen. Dit is de helft van het benodigde effect van 200 000 personen. Hier komt nog bij dat een deel van dit beleid al is ingevoerd en ook al is meegenomen in de raming van 1,2 miljoen gevallen in 2030. Ten slotte merkt het RIVM op dat de berekende effecten een overschatting zijn van de werkelijke effecten zijn, omdat een deel van de doelgroep in het eindjaar zal zijn overleden: “Het aantal nieuwe gevallen van diabetes dat tussen 2010 en 2025 kan worden voorkomen (ruim 100.000 zoals in deze paragraaf berekend) mag niet zomaar worden afgetrokken van de verwachte prevalentie. Omdat diabetes voornamelijk veel voorkomt op oudere leeftijd zal van de ± 1,4 miljoen mensen die tussen 2010 en 2025 diabetes krijgen (de cumulatieve incidentie) ongeveer één op de drie voor 2025 overlijden. Een deel van de voorkomen gevallen van diabetes zal dus voorkomen worden bij mensen die voor 2025 overlijden. Daardoor zal de absolute afname in het verwachte aantal mensen met gediagnosticeerde 7
diabetes in 2025 altijd kleiner zijn dan de berekende afname van het aantal nieuwe gevallen van diabetes tussen 2010 en 2025.” TABEL 2. RIVM-BEREKENINGEN VAN LANGE-TERMIJN EFFECTEN VAN PREVENTIEPROGRAMMA ’S Basisvariant Maximum-variant Participatieaantal voorkomen Participatie- aantal voorkomen Graad diabetespatiënten graad diabetespatiënten tot 2025, bij start in tot 2025, bij start 2010 in 2010 Wijkgerichte 30% 9360 100% 15681 leefstijlinterventie voor de algemene bevolking Intensieve 10% 100 100% 660 leefstijlinterventie voor jongeren met obesitas Matig intensief 10% 3110 0% leefstijladvies voor volwassenen met matig overgewicht Matig intensief 5% 1830 0% leefstijladvies voor volwassenen met obesitas Intensief leefstijladvies 5% 4555 100% 46600 voor volwassenen met matig overgewicht Intensief leefstijladvies 15% 12830 100% 39620 voor volwassenen met obesitas Totaal 31785 102560 Bron: Baan CA, Schoemaker CG (2009) Diabetes tot 2025, RIVM Rapport 260322004, tabel 3.2 en 3.3.
Figuur 3 geeft weer wat nodig is voor het behalen van de doelstelling van minder dan 1 miljoen mensen met diabetes in 2030. Het bovenste paneel is gebaseerd op de basisvariant van het RIVM. Leefstijlprogramma’ s dragen dan slechts beperkt bij aan het halen van doelstelling. In het onderste paneel is uitgegaan van de maximale effecten van leefstijlprogramma’s zoals berekend door het RIVM. Met leefstijlprogramma’s alleen lukt het dan om ruim de helft van de doelstelling te halen.
8
FIGUUR 3. 1250
1200
DIABETESPREVENTIE : DE OPGAVE , AANTAL PERSONEN X 1000 Aantal diabetespatiënten 2030
Effect leefstijlprogramma's, basisvariant Nog in te vullen
1150
1100
1050
1000
950
900
1250
1200
Aantal diabetespatiënten 2030
Effect leefstijlprogramma's, maximaal
1150
Nog in te vullen 1100
1050
1000
950
900
Bron: RIVM-raming diabetes in 2030 en RIVM-berekeningen leefstijlprogramma’s.
9
… en een anti-obesitaspil is er voorlopig ook niet. Leefstijlprogramma’s zijn dus niet afdoende voor het realiseren van de doelstelling van maximaal 1 miljoen mensen met diabetes in 2030. Welke andere maatregelen zijn beschikbaar? Allereerst moeten we constateren dat er geen wonderpil is die mensen helpt om flink af te vallen. Een recent overzichtsartikel spreekt van “.. the failed promises of antiobesity drugs.”14 Het artikel beschrijft ook recent onderzoek naar nieuwe anti-obesitasmiddelen, met soms hoopgevende resultaten. We kunnen daarom niet uitsluiten dat er ooit een effectieve en veilige anti-obesitaspil komt, maar we kunnen daar niet op rekenen. Financiële prikkels om af te vallen lijken geen duurzaam effect te hebben Een ander type interventie betreft financiële prikkels voor gewichtsbeheersing. Hierbij krijgen mensen met (ernstig) overgewicht een financiële beloning als zij erin slagen hun lichaamsgewicht terug te brengen. In sommige studies worden op korte termijn redelijk substantiële effecten gevonden, maar onderzoek naar de effecten op langere termijn is schaars. Een uitzondering is de studie van Leslie et al. (2011). In deze studie blijken financiële prikkels geen duurzaam effect te hebben.15 Een half jaar na beëindiging van de beloning bleek er geen meetbaar effect meer te zijn op het lichaamsgewicht. Wat kunnen we verwachten van bariatrische chirurgie… Op dit moment komt slechts een kleine groep ernstig obese patiënten in aanmerking voor een maagband of maagverkleining. Onderzoek lijkt uit te wijzen dat bariatrische chirurgie ook voor lichtere vormen van obesitas (een BMI tussen de 30 en 35) effectief en zelfs kosteneffectief is.16 Het Zorginstituut Nederland (voorheen het CVZ) bestudeert op dit moment of de criteria voor bariatrische chirurgie moeten worden versoepeld: “Het CVZ onderzoekt of bariatrische chirurgie ook een veilige en effectieve interventie is om DM 2 te voorkomen bij lichtere vormen van obesitas.”17 Seidell en Halberstadt wijzen in hun boek op de nadelen van bariatrische chirurgie: “het is behoorlijk ingrijpend om de rest van je leven met een theelepeltje te moeten eten en ziek te worden als je dat niet doet.”18 Zij vervolgen: “Chirurgen zeggen vaak dat er geen alternatief is dat even effectief is. Dat is deels waar en komt deels doordat er zo weinig goede studies zijn naar de langetermijnleefstijlprogramma’s bij de groep van ernstig obese mensen die ook in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie. En dat komt weer omdat er geen industrie achter zit die aan de methode denkt te verdienen, zoals bij chirurgie wel het geval is.”
14
Di Dalmazi, G., et al. "The unrelenting fall of the pharmacological treatment of obesity." Endocrine 44.3 (2013): 598-609.
15
John, Leslie K., et al. "Financial incentives for extended weight loss: a randomized, controlled trial." Journal of general internal medicine 26.6 (2011): 621-626. 16
Picot, Joanna, et al. "Weight loss surgery for mild to moderate obesity: a systematic review and economic evaluation." Obesity surgery 22.9 (2012): 1496-1506. Padwal, Raj, et al. "Bariatric surgery: a systematic review of the clinical and economic evidence." Journal of general internal medicine 26.10 (2011): 1183-1194. 17 http://www.zorginstituutnederland.nl/pakket/lopende+dossiers/specialistische+zorg/bariatrische-chirurgie-omdiabetes-mellitus-2-te-voorkomen.html 18 Jaap Seidell en Jutka Halberstadt, Tegenwicht: Feiten en Fabels over Overgewicht, 2011, p. 196.
10
...en van de maagballon? De maagballon is een alternatief voor bariatrische chirurgie. De ballon wordt ingeslikt en daarna via een maagsonde opgeblazen, een chirurgische ingreep is niet nodig. Onderzoek naar de lange-termijn veiligheid en naar de kosteneffectiviteit ontbreekt nog. Op de website van de Boerhave kliniek staat over de maagballon: “Na maximaal 6 maanden wordt de maagballon verwijderd. Inmiddels heeft u uw eetgewoonten en leefpatroon zodanig kunnen aanpassen, dat uw gewicht stabiel blijft. Zonder operatie kunt u zo’n 20% van uw gewicht kwijtraken”. De maagballon is weliswaar minder ingrijpend dan bariatrie, maar dat wil nog niet zeggen dat de methode ook veilig is. De Engelse NHS wijst op risico’s op buikpijn, keelpijn, verwondingen aan de slokdarm en gebruik op hoogtes boven de 650 meter (omdat de ballon dan teveel zou uitzetten).19 Of moeten we vooral inzetten op commerciële leefstijlprogramma’s? Er komen steeds meer aanwijzingen dat commerciële leefstijlprogramma’s zeer succesvol zijn in het terugdringen van overgewicht. Het bekendste voorbeeld is weight watchers, maar ook andere commerciële programma’s in het VK bereiken goede resultaten.20 En op nieuwe manieren om de doelgroep te bereiken? Ook innovatieve manieren om de doelgroep te bereiken zijn welkom. Een fraai voorbeeld is het Schotse programma Football Fans in Training (FFIT), gestart in 2000. Hierbij werden bezoekers aan voetbalwedstrijden actief benaderd voor deelname aan lifestyle programma. Een RCT van dit programma kwam tot de volgende conclusie: “The FFIT programme can help a large proportion of men to lose a clinically important amount of weight; it offers one effective strategy to challenge male obesity.”21
19
http://www.nhs.uk/news/2014/01January/Pages/Gastric-balloon-pill-launched-in-UK.aspx. Zie Jebb et al. (2011) “Referral by a primary health-care professional to a commercial weight loss programme that provides regular weighing, advice about diet and physical activity, motivation, and group support can offer a clinically useful early intervention for weight management in overweight and obese people that can be delivered at large scale.” Susan A Jebb et al., Primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial, The Lancet 22 October 2011 (Volume 378 Issue 9801 Pages 1485-1492. In een begeleidend commentaar schrijven Jolly en Aveyard: “Evidence that weight loss achieved by fairly brief interventions can be sustained long term without continued support would be valuable. However, present evidence shows that the commercial programme assessed by Jebb and colleagues provides a more effective weight management service than does primary care, and is widely available. Such programmes are likely to be an important component of the medical management of obesity in primary care.” Zie ook Madigan, D., et al. Which weight-loss programmes are as effective as Weight Watchers®? Non-inferiority analysis." British Journal of General Practice 64.620 (2014): e128-e136. Hun conclusive: ”This study found that other commercial weight-loss programmes do not have inferior weight losses to Weight Watchers at 3 and 12 months follow-up but an NHS group weight-loss programme had inferior weight loss at 3 months.” 21 Hunt, K. et al., A gender-sensitised weight loss and healthy living programme for overweight and obese men delivered by Scottish Premier League football clubs (FFIT): a pragmatic randomised controlled trial, The Lancet 5 April 2014 (Vol. 383, Issue 9924, 1211-1221). 20
11
4. Discussievragen
1. Valt de doelstelling van < 1 miljoen mensen met diabetes in 2030 te bereiken door bestaande preventieprogramma's op te schalen?
• Toelichting: volgens de hier gepresenteerde RIVMcijfers is het antwoord zonder meer ontkennend. Of zijn deze cijfers te pessimistisch?
2. Wat zijn kansrijke nieuwe preventiemaatregelen?
• Toelichting: het gaat hier zowel om nieuwe leefstijlprogramma's als om medische ingrepen zoals bariatrische chirurgie en de maagballon. Aan welke maatregelen moeten we nog meer denken?
3. Welk totaalpakket is nodig om de doelstelling van < 1 miljoen mensen met diabetes in 2030 te bereiken?
• Toelichting: het gaat hier om de juiste mix van maatregelen. Die juiste mix hangt deels af van de kosteneffectiviteit van de verschillende maatregelen. Wat weten we hierover?
12
