De aansturing van de zorg door de cliënt Vraaggestuurde zorg voor mensen met een verstandelijke beperking Jelle Hoekstra Dhr. Jelle Hoekstra heeft 30 jaar ervaring met de intramurale en semimurale gehandicaptenzorg in Nederland. De auteur belicht in volgend verhaal het gegeven van de hulpverlener,die zich laat aansturen door de zorggebruiker en cliëntvertegenwoordiger. Wat behelst de empowerment van de naastbetrokkene en wat zijn belangrijke punten van vraaggerichte zorg voor succes?
Mensen met een verstandelijke beperking hebben naar eigen vermogen de regie over hun eigen leven. Naarmate de zorg of support een zwaarder stempel op hun leven drukt, moeten cliënten de zorg daarom nadrukkelijker kunnen aansturen. Mensen die niet volledig voor zichzelf kunnen opkomen, hebben bij het aansturen van zorg- en hulpverleners of van de zorginstelling, de support nodig van naastbetrokkenen zoals ouders of andere verwanten. Vraaggestuurde zorg betekent een grote verandering. Wat houdt de aansturing door de cliënt en naastbetrokkenen in? Hoe werkt de aansturing in de praktijk? Welke eisen stelt dat aan de zorg, de cliënt en de cliëntvertegenwoordiger? Wat kan er van vraaggestuurde zorg worden verwacht?
De cliënt is zelf voor zijn bestaan verantwoordelijk Voor de levenskwaliteit van de mens met een verstandelijke beperking is het belangrijk dat hij of zij naar vermogen baas is over het eigen bestaan. Zeker als iemand in een zorginstelling of woonvoorziening woont (residentiële zorg), drukt de zorg een zwaar stempel op zijn leven. Dan is het des te belangrijker dat de regie over het eigen leven ook tot uiting komt in de regie over de zorg. Wie de zorg niet aanstuurt en naar zijn hand zet, wordt door de zorg aangestuurd en geeft zo de regie uit handen. Het is niet meer dan logisch dat de zorg zich op individueel niveau laat aansturen. Wie de zorgvrager in de vraagformulering en aansturing overrulet, negeert diens eigen verantwoordelijkheid tegen de nieuwe zorgvisie in. De zorgvrager wordt dan niet serieus genomen.
Zorg is niet alles Het leven bestaat uit veel meer dan professionele zorg. Ook residentiële zorg is aanvullend op waar de cliënt en het gezin of de naastbetrokkenen zelf in voorzien. De zorgvraag hoort pas te worden bepaald na het in kaart brengen van de eigen mogelijkheden van de cliënt èn van het thuisfront. Dat is aan de zorgvrager en zeker niet aan een zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet die tweeledigheid van het thuisfront voor ogen houden. De ene dimensie is de aansturing van de professionele zorg door de ouders als cliëntvertegenwoordigers. De andere dimensie is de zelfzorg van het gezin (ook na uithuisplaatsing) en de mantelzorg door de naastbetrokkenen. Net als de ondersteuningsbehoefte blijven de zelfzorg en mantelzorg in beweging, wat tot regelmatige (her)ijking van de zorgvraag leidt. De professionele zorg besteedt dus niet alleen aandacht aan de zorgvraag, maar ook aan de mogelijkheden van het thuisfront en de naastbetrokkenen. Dat is niet bedoeld om zich ermee te bemoeien, maar om te weten waarop wordt aangevuld en hoe daarbij wordt aangesloten.
Waar is het eind?
De zorgsector legt een lange weg af om bij het primaat van de cliënt uit te komen. Het is de vraag hoe dicht men dat punt al is genaderd. Niet de zorgvraag maar de zorgvrager moet centraal staan. Tussen vraaggerichte en vraaggestuurde zorg zit een wezenlijk verschil dat niet altijd voldoende wordt onderkend. Het mag niet blijven bij vraaggerichte zorg omdat de zorgaanbieder dan nog steeds zijn eigen inschatting van de zorgvraag kan volgen. Het gaat om de overschakeling op vraaggestuurde zorg, gebaseerd op de door de zorgvrager kenbaar gemaakte behoefte. Is vraaggestuurde zorg in de praktijk meer dan oude wijn in nieuwe zakken? Soms hoor je ‘zo werken we toch al!’ Oude wijn voor nieuwe wijn aanzien is geen zeldzaamheid. Dan weer verzucht men dat na de paradigmawisseling de vestiging van de bijbehorende zorgcultuur een zaak van wel erg lange adem is. Zolang de nieuwe zorgcultuur nog niet gemeengoed is, is er ondanks de paradigmawisseling geen sprake van nieuwe wijn.
Wie is de Cliënt? Regelmatig klinkt de vraag ‘wie is eigenlijk de zorgvrager c.q. cliënt?’ De cliënt is de mens aan wie zorg of support wordt verleend. Dat betekent echter allerminst dat het bij de vraagsturing alleen of vooral gaat om de aansturing door de cliënt zelf. Naarmate hij de zorg zelf minder kan aansturen, hebben de ouders of andere cliëntvertegenwoordigers als zorgvrager een groter aandeel in de cliëntfunctie. Deze competentie van de ouders staat niet los van de competentie van de cliënt, maar vormt er het verlengstuk van. Als iemand zich in de cliëntfunctie zelf kan redden, valt het met zijn verstandelijke handicap wel mee.
De eigen Competentie van de Cliënt Een belangrijk doel van zorgverlening is het bevorderen van de competentie van de verstandelijk gehandicapte cliënt. Het vergroten en instandhouden van de competentie is ermee gebaat als iemand regelmatig op de tenen loopt. Als de lat te laag wordt gelegd is de kans groot dat de cliënt zich minder ontwikkelt dan mogelijk, met alle gevolgen van dien. Als de lat te hoog wordt gelegd, is er geen aansluiting bij de mogelijkheden en worden de kansen evenzeer geschaad. Alleen als de lat aan de hoge kant maar net niet te hoog wordt gelegd, is er sprake van optimale uitdaging. Helaas is de mens met een verstandelijke beperking minder dan anderen in staat om de feedback te geven die nodig is om uit te vinden of de hoogte goed gekozen is. De behoefte aan ondersteuning in de competentie kan ook in dat verband niet worden genegeerd. Zorgverleners moeten bedenken dat de autonomie van de cliënt en de autonomie als cliënt verschillende zaken zijn. De cliënt is afhankelijk van de professionals en het is niet reëel als de ondersteuning in de vraagsturing wordt geboden door mensen die qua affiniteit dichter bij de professionals en zorgaanbieders staan dan bij de cliënt. De ondersteuning in de cliëntautonomie moet primair van anderen komen, zoals de ouders of andere naastbetrokkenen. De mate waarin de cliëntvertegenwoordigers zich mengen in de aansturing van de zorg heeft te maken met de zwaarte van de verstandelijke beperking.
Wie zit er aan het stuur? De beroepschauffeur is een gekwalificeerd vakman in dienst van een professionele onderneming. Er bestaat geen twijfel over zijn stuurmanskunst. Zijn product is vervoerszorg. Wat hij waarvandaan waarheen vervoert, laat hij aangeven door de individuele opdrachtgevers. Zonder specifieke opdrachten staat de wagen stil. Geen klant laat de vervoerder bepalen waar het heen moet en geen chauffeur vindt dat de klant de keuze wel aan hem kan overlaten. Het profiel van de beroepschauffeur kan zorgverleners inspireren niet op weg te gaan zonder duidelijke aanwijzingen van de cliënt. Het kan de cliënt inspireren zich niet zonder concrete aansturing te laten helpen.
De competentie van de ouders en andere cliëntvertegenwoordigers
Zorgverleners hebben het soms moeilijk met de idee dat een cliënt qua autonomie primair door de ouders wordt ondersteund. Moeten de ouders als zorgvragers in het spel blijven ook nadat hun kind meerderjarig is geworden? Terwijl zorgverleners zichzelf nogal eens overschatten als het gaat om het respecteren van de autonomie van de cliënt, miskennen ze de mogelijkheden van de ouders daartoe. De erkenning van de competentie van de ouders als zodanig hoort vanzelfsprekend te zijn, tenzij een cliënt zelf kiest voor andere ondersteuners of als er sprake is van specifieke belemmeringen. Als ouders vanuit een oud paradigma onvoldoende uit zijn op de ontwikkeling van meer competentie voor hun kind, betekent dat eerder dat de paradigmawisseling bij die ouders aandacht moet krijgen dan dat ze buiten spel gezet moeten worden. Het klopt niet als zorgverleners wel de competentie van de cliënt bevorderen, en niet de competentie van de ouders of hun opvolgers. Professionele zorg is aanvullend op het thuisfront en de naaste omgeving, en niet andersom. Ouders beslissen in hoeverre ze zorgverleners inschakelen. Het geeft geen pas als ze vervolgens door de zorgverleners worden uitgeschakeld.
Het patiëntenrecht Het primaat van de cliënt wordt door de wetgeving bevestigd. Zo heeft de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) een streep gehaald door de dominantie van de hulpverlener en de zorginstelling. De cliënt beslist alvorens er met de zorg en behandeling wordt begonnen, en wel nadat hij door de behandelaar voldoende en begrijpelijk over de voorgestelde behandeling is geïnformeerd. De wet bevat specifieke regels voor de inmenging van de ouders of vertegenwoordiger voor als iemand ‘niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake’. Het WGBO-recept van informed consent is in de gehandicaptenzorg dan ook algemeen toepasbaar.
Het Kwaliteitsbeleid De Kwaliteitswet Zorginstellingen is een ander voorbeeld. Voorschrift is dat de zorg is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en doelmatig en cliëntgericht wordt verleend. Individuele aansturing van de zorg maakt de fluctuerende behoefte transparant en maakt zorg op maat mogelijk. De kwaliteit van de zorg is alleen voldoende als er genoeg levenskwaliteit mee wordt gerealiseerd. Voor het ondersteunen van de levenskwaliteit is de ervaringsdeskundigheid van de cliënt en zijn naastbetrokkenen onmisbaar. Bij de kwaliteitstoetsing en de continue verbetercyclus is de toetsing van de kwaliteit van de zorg door de individuele cliënt(vertegenwoordiger) een cruciale schakel. De Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht de zorgaanbieder tot het voeren van een kwaliteitssysteem. Het is niet meer dan logisch dat het kwaliteitssysteem is gebaseerd op een goed werkend systeem annex proces van individuele vraagsturing. Bij de individuele aansturing gaat het niet alleen om het gebruik van de informatie in de individuele situatie. Veel gegevens zijn ook relevant voor de ontwikkelingen op instellings- of organisatieniveau. De kwaliteit van de zorg is om te beginnen afhankelijk van de kwaliteit van de aansturing door de zorgvrager.
Persoonsgebonden budget als panacee Het lijkt logisch om als cliënt de inkoopmacht te hebben. Je kunt desnoods naar een ander gaan, maar schiet je daar genoeg mee op? Hoe groot is het risico dat de zorgaanbieder een beperkter verantwoordelijkheid neemt dan bij reguliere zorg? (Het is natuurlijk maar wat je regulier noemt, maar hier wordt dan een traditionele plaats in natura bedoeld.) Het managen van een persoonsgebonden budget stelt eisen en kost tijd en energie. Energie die wellicht beter kan worden besteed aan de aansturing op inhoudelijk vlak. Het doorbreken van de macht van de zorgaanbieder kan voordelen hebben, maar voor de zorgaanbieder nemen de onzekerheden toe. Uiteindelijk kan ook de cliënt daar weer mee te maken krijgen. Naarmate het zorgarrangement voor een cliënt een grotere reikwijdte heeft, worden de voordelen van het persoonsgebonden budget kleiner. De zorgvrager hoort daarom keuzevrijheid te houden tussen zorg in natura en zorg op zelf besteedbaar budget. Wie aanneemt dat zorg op persoonsgebonden budget per definitieve inhoudelijke aansturing impliceert, juicht te vroeg.
De cliëntenraad Op grond van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) laat de instelling zich op collectief niveau vanuit het cliëntenperspectief adviseren. Er kan ook sprake zijn van collectieve participatie door een familie- of cliëntenvereniging e.d. Deze collectieve medezeggenschap komt nooit in de plaats van de individuele aansturing, maar is er het noodzakelijke verlengstuk van. De effectiviteit van de collectieve participatie hangt af van de ambitie van de instelling. Is men erop uit de mensen het instellingsbeleid aan te praten of om bij de beleidsbepaling rekening te houden met wat de cliëntèle wil? De effectiviteit hangt ook af van de samenstelling van de cliëntenraad. Zonder een substantieel aandeel van ouders en andere cliëntvertegenwoordigers kunnen daar grote vraagtekens bij geplaatst worden. Als het gaat om de collectieve zeggenschap van de cliënten zelf zijn er betere mogelijkheden dan de cliëntenraad. Een speerpunt vanuit de collectieve belangenbehartiging moet het bevorderen van de individuele participatie zijn. Een cliëntenvereniging en een cliëntenraad kunnen voor de individuele aansturing een belangrijke stimulans betekenen. Helaas raakt de interactie met de zorgvragers vaak ondergesneeuwd onder de interactie met de zorgaanbieder.
De vraag naar zorg is wat anders dan de zorgvraag Het gaat erom dat iedereen de zorg krijgt die hij nodig heeft en hem toekomt. De zorg moet op individuele maat zijn; de tijd dat de aanbodkant bepaalde welke zorg het beste aan de cliënten besteed was, is voorbij. Vanouds is de zorg weinig resultaatgericht. Dat geeft aanleiding tot de nadruk op kostenbeheersing, vermindering van de zorg en wachtlijsten. De roep om vraaggerichte zorg kan vervolgens ten onrechte worden versmald tot een oproep om beter aan het vraagvolume te voldoen. De cliënt is vrij om te kiezen, zelfs buiten het aanbod van de reguliere zorg om. De behoefte aan professionele zorg hangt ook samen met de ontwikkeling in zelfzorg en mantelzorg. Om zeker te zijn van klandizie zal de zorgaanbieder andere aanbieders minstens moeten evenaren. Ook ter wille van de continuïteit moet de zorgaanbieder zich richten naar de behoefte, overigens zonder dat de vraag slaafs gevolgd hoeft te worden. Een innovatief aanbod kan ook vraag oproepen. Zo kan een zorgaanbieder bewust nieuwe vormen van woonzorg aanbieden. Het getuigt alleen van weinig professionaliteit als cliënten en zorgvragers dergelijke innovaties tegen hun wil opgedrongen krijgen. Het is denkbaar dat een zorgaanbieder er voor kiest de vraaggestuurde zorg te laten voor wat het is. Het is even denkbaar dat er toch mensen komen vragen om zorg die ze kunnen aansturen. Wat dan? Instellingen hebben niet over cliëntèle te klagen en leiden daaruit af dat ze kennelijk in een behoefte voorzien. Maar hoe duidelijk is de aansluiting bij de individuele behoefte en het verwachtingspatroon van de zorgvragers? De overheid kan de erkenning van een zorgaanbieder nadrukkelijker afhankelijk maken van diens beleid op het gebied van de individuele aansturing door de cliënt. Een zorgaanbieder kan met die manier van werken de cliënten aan zich binden.
Geen carte blanche In de oude zorgcultuur stond de zorgverlener centraal. De zorgvrager liet de beslissingen in hoge mate aan de zorgverlener over. De nieuwe visie benadrukt dat de zorgvrager weliswaar zorgtaken delegeert, maar volledig verantwoordelijk blijft. Het is niet langer de bedoeling dat behandeling, verzorging en begeleiding worden uitgevoerd met stilzwijgende instemming (zonder consent van de zorgvrager). De overschakeling op vraaggestuurde zorg moet blijken uit het teruggeven van blanco volmachten. Het proces van de individuele aansturing kan niet functioneren zonder actieve rol van de ouders of andere cliëntvertegenwoordigers. Heeft elke cliënt al een actieve en betrokken cliëntvertegenwoordiger? Vraaggestuurde zorg impliceert proactieve aansturing. Natuurlijk staat de deur open als de zorgvrager ergens mee zit, maar dat betekent nog geen aangestuurde zorg.
Van Reactief naar Proactief
Voorheen liet de zorgvrager zich leiden door de zorgverlener. Nu laten de zorgaanbieder en de begeleiders zich leiden door de zorgvrager. De ouders of andere cliëntvertegenwoordigers moeten zo nodig worden gemobiliseerd en soms zelfs gerekruteerd. Het vanouds bestaande niveau van participatie is maar zelden toereikend. Zorgvragers laten zich alleen mobiliseren als ze zich serieus genomen voelen. Dat gevoel moet worden gevoed en bevestigd door de praktijk van de individuele aansturing. De overschakeling gaat niet vanzelf. De zorgverlener kan de omkering zo nodig uitlokken door de zorgvrager intensief te informeren en hem nadrukkelijker te vragen om te beslissen. Wat wordt er eigenlijk allemaal bewust of onbewust beslist? In dat verband is cruciaal dat de zorgaanbieder en zorgvrager het erover eens zijn welke beslissingen de zorggebruiker zelf kan nemen. Alleen in die gevallen blijft de inmenging van de cliëntvertegenwoordigers immers achterwege.
Belevingsgerichte Zorg Vraaggestuurde zorg is in hoge mate synoniem met belevingsgerichte zorg.. Begonnen als een perspectief voor verpleegkundigen is belevingsgerichte zorg uitgegroeid tot een zorgmodel voor langdurige zorgverlening zoals thuiszorg en verpleeghuizen. ‘Je moet mensen proberen inzicht te geven, en willen ze niet naar je luisteren dan is dat hun eigen keuze.’ Dit door het NIZW gepropageerde model is in grote trekken ook bruikbaar in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Belevingsgericht slaat dan zowel op de beleving van de zorggebruiker als op de beleving van de ouders en andere naastbetrokkenen. Bij verschil in beleving tussen de cliënt en de cliëntvertegenwoordiger moet een zorgverlener de neiging onderdrukken om het beter te willen weten dan de cliëntvertegenwoordiger. Er zijn talloze aspecten en wegingsfactoren die verschillend kunnen worden beoordeeld zonder beter of slechter te zijn. Goed overleg vermindert het risico van subjectieve eenzijdigheid. Veranderingen hebben zowel een structurele als een culturele dimensie. De structuur en de organisatie krijgen vaak meer aandacht dan de cultuur, terwijl in de praktijk de cultuur minstens evenveel impact heeft. Het model van belevingsgerichte zorg begint bij de zorgcultuur een brengt de werkwijze en de structuur daarmee in overeenstemming.
De Aansturing Vanouds is de aansturing door de zorgvrager aarzelend. ‘Ze zullen het zelf wel het beste weten’ of ‘het zal wel niet kunnen’ zijn herkenbare aannames. Als een zorgvrager zich dan meldt, is er echt wat aan de hand. Proactieve aansturing is echter heel wat anders dan tussenkomst bij een probleem. Als er een probleem is, moet de beleving van de zorgvrager uiteraard serieus worden genomen. Maar het belangrijkste effect van vraaggestuurde zorg moet zijn dat de kans op conflicten kleiner wordt omdat de aansluiting bij de zorgvrager bij voorbaat beter is. Het aansturingsproces is afhankelijk van de wederzijdse inbreng en de onderlinge verstandhouding. Moet een vraag worden opgevat als vrijblijvende suggestie of als een nadrukkelijke wens? Een zorgvrager kan teleurgesteld zijn over het uitblijven van resultaat terwijl de zorgverlener zich niet eens bewust is van een pertinente vraag. Wordt alle aansturing wel als zodanig herkend en geregistreerd? Het aansturingsproces zal alleen goed functioneren als het ook goed wordt gemanaged. De vraag is niet of het proces werkt maar wat er uitkomt.
De deskundigheid van de zorgvrager Vraaggestuurde zorg vergt empowerment van de zorgvrager en dus de empowerment van de ouders en andere cliëntvertegenwoordigers. Naast het instellen van de individuele aansturingsbevoegdheid gaat het daarbij om het bevorderen van de deskundigheid van de cliëntvertegenwoordigers. De zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor het proces van vraagsturing, kan niet om die deskundigheidsbevordering heen. Het is bovendien zaak het proces van de individuele aansturing zo gemakkelijk en effectief mogelijk in te richten.
Professionaliteit Het samenwerken met en het zich laten aansturen door ouders en andere cliëntvertegenwoordigers stelt nieuwe eisen aan de begeleiders in de zorg en hun leidinggevenden. Daarbij moet de zorgvrager een duidelijk aanspreekpunt hebben. Dat stelt eisen aan de empowerment van de persoonlijk begeleider. De persoonlijk begeleider zal zich minder dan voorheen achter de eigen organisatie kunnen verschuilen. De kwaliteit van de zorg is afhankelijk van het rendement aan levenskwaliteit. Dit relativeert de betekenis van veel methodisch handelen. Ook vergt het inzicht in de dimensies van levenskwaliteit. Stond vroeger de professionaliteit van de hulpverlener centraal, nu gaat het erom dat men zich verplaatst in de beleving van de zorgvrager en op voet van gelijkwaardigheid met het thuisfront samenwerkt. Zowel de huidige beroepsopleidingen als het bijscholingsaanbod spelen nog te weinig op deze veranderende eisen in. Het mission statement en de zorgvisie van de instelling moeten iedereen duidelijk maken waarheen de bakens zijn verzet!
Levensplan en zorgvraagformulering Van de ouders en andere naastbetrokkenen mag worden gevraagd dat zij zoveel mogelijk samen met de verstandelijk gehandicapte een persoonlijk toekomstplan opstellen en bijhouden. Hierbij kan ook het levensverhaal een rol spelen. Rekening houdend met de eigen mogelijkheden van de betrokkene en van het gezin of de naastbetrokkenen wordt daar bij wijze van zorgvraagformulering de behoefte aan professionele zorg uit afgeleid. Men kan geneigd zijn het zorgplan (begeleidingsplan) belangrijker te vinden en om die reden weinig werk te (laten) maken van het levensplan. In dat geval wordt de zorgvraag zoals beleefd door de zorgvrager onvoldoende kenbaar gemaakt. Dan is het risico groot dat de inbreng van de zorgvrager in de dialoog met de zorgverleners niet proactief wordt maar reactief blijft. De aanwezigheid van een levensplan en van de zorgvraagformulering is een belangrijke indicator voor de kwaliteit van het aansturingsproces.
Het zorgplan In antwoord op de zorgvraag doet de zorgaanbieder een zorgaanbod in de vorm van een zorgplan (begeleidingsplan). Na bespreking en aanpassing geeft de zorgvrager indachtig het WGBO recept het consent, waarna met de zorgverlening wordt begonnen. In de praktijk komt het zorgpan meestal pas geruime tijd na het begin van de zorg tot stand. In feite is dat een valse start omdat de observatie en ervaring in de zorg al snel meer aandacht krijgen dan de inbreng van de zorgvrager. Als een observatieperiode onvermijdelijk is voor het bepalen van het zorgplan, kan eerst een observatieplan worden gemaakt en afzonderlijk voor consent aan de zorgvrager worden voorgelegd. De zorgvrager kan op een gestructureerde wijze toetsen wat er van het afgesproken zorgplan terechtgekomen is en hoe de levenskwaliteit van de zorggebruiker zich heeft ontwikkeld. Dit is een hanteerbare indicator. Regelmatig bespreken de zorgvrager en de zorgverleners de ervaringen en resultaten. De resultaten van deze evaluatie worden gebruikt als input voor een bijgewerkt zorgplan. Deze cyclus blijft zich vervolgens herhalen. Om de overschakeling van reactieve op proactieve aansturing te laten slagen, zal de frequentie voor deze cyclus meestal hoger moeten liggen dan 1x per jaar. En ook dan verdient het aanbeveling nog een proces van tussentijdse informatie-uitwisseling toe te voegen. Door de informatie-uitwisseling nader te structureren kan worden voorkomen dat de informatie nog voor het volgende zorgplangesprek vervliegt. Eens komt er een einde aan de zorgverlening. Samen met de zorgvrager wordt dan een eindevaluatie uitgevoerd. Als er aansluitend sprake is van zorg in ander verband, kan de zorgvrager deze evaluatie betrekken bij de nieuwe zorgvraagformulering.
Een eerlijk proces
Het aansturingsproces kent een inputfase, een procesfase en een resultaat- of outputfase. In de tijd van aanbodgerichte zorg verliep het proces zonder van de expliciete en impliciete eisen van de zorgvrager uit te gaan. Maar het hanteren van deze inbreng in de inputfase is niet genoeg: het gaat ook om de betrokkenheid van de zorgvrager bij de regie over het proces. Hoe zit het met de dosering en combinatie van de input van de zorgvrager en van de zorgverleners? Als zij de lat op verschillende hoogte willen leggen, hoe hoog komt de lat dan uiteindelijk te liggen? Als er verschillend wordt gedacht over de autonomiecapaciteit en dus over de behoefte aan ondersteuning in (cliënt)autonomie, hoever wordt dan de kraan van de support opengedraaid? Zorgverleners zitten vaak dichter bij het vuur dan de zorgvragers maar voor zulke keuzen is het consent en commitment van de zorgvrager onmisbaar. De klant is koning is klare taal om uit te drukken dat de zorg niet in de eindverantwoordelijkheid van de zorgvrager treedt. De zorgverlener die denkt dat die verhouding een conflict oplevert met zijn professionele verantwoordelijkheid, is nog niet aan vraaggestuurde zorg toe en dus terug bij af, ongeacht de gemeten klanttevredenheid.
Methoden schieten tekort Voor het maken van een persoonlijk toekomstplan of een begeleidingsplan worden allerlei methoden gebruikt. Deze methoden gaan nog onvoldoende uit van de proactieve inbreng van de ouders en andere cliëntvertegenwoordigers. Ook sluiten ze onvoldoende aan bij hun beleving. Het verdient aanbeveling de methoden aan te passen alvorens de cliëntvertegenwoordigers er nader mee in aanraking te brengen. Vraaggestuurde zorg is gebaseerd op wisselwerking, waarbij de zorgvrager zijn eigen inbreng moet geven. De zogverlener die de zorgvrager daarbij een handje helpt, vermindert de opbrengst van deze wisselwerking. In elk geval moet voorkomen worden dat de behoefte eerder dan wenselijk wordt uitgedrukt in termen van zorg.
Wonen, zorg en dagbesteding apart Steeds meer is er in de zorg sprake van een scheiding tussen wonen, zorg / behandeling en dagbesteding. Ook als deze elementen door de zelfde zorginstelling worden ingevuld, kan het om gescheiden functies gaan. Er moet nadrukkelijk aandacht worden besteed aan de synergie tussen de verschillende leefsferen waarmee de cliënt te maken heeft. Het hebben van verschillende leefsferen kan de ontwikkeling stimuleren, maar dan moet onderlinge afstemming een belangrijk aandachtspunt zijn. Als er tussen deze leefsferen onvoldoende synergie bestaat, verzwakken ze elkaar in plaats van dat ze elkaar versterken. De leefsferen moeten zich actief voor elkaar openstellen en de processen moeten daarop zijn ingericht. De zorgvrager kan bij het bewaken van de synergie tussen de verschillende sferen een sleutelrol vervullen. Het komt voor dat de directe aansturing door de zorgvragers zich beperkt tot de woonzorg. Bij de scheiding van woonzorg en dagbesteding zullen in de praktijk aparte aansturingsprocessen moeten functioneren. Als bijv. de aansturing van de dagbesteding via de woonzorg verloopt, is er sprake van een indirect proces waarbij het verwachtingspatroon van de zorgvrager en de feitelijke aansturing gemakkelijk kunnen verschillen.
Ontwikkelingsgericht Meer dan voorheen ligt de nadruk op ontwikkelingsgerichte zorg en ondersteuning. Door de persoonlijke ontwikkeling van de cliënt en de ontwikkelingen in zijn naaste omgeving is de zorgvraag continu in beweging. Als het begeleidingsplan niet vaak genoeg wordt aangepast, kan een minder beheersbaar informeel afstemmingsproces de kop opsteken. Zowel voor de zorgverlener als de zorgvrager is het belangrijk dat de bereikte resultaten (in het begeleidingsplan) worden vastgelegd. Met name het zicht op de resultaten is een motiverende factor voor het vervolg. Dankzij de aansturing leert de zorgverlener zich optimaal ten dienste van de zorggebruiker te stellen. De ouders en andere naastbetrokkenen leren meer te betekenen voor de mens met een verstandelijke beperking. De mens met een verstandelijke beperking krijgt meer kansen om aan competentie en zelfredzaamheid te winnen zodat hij steeds meer de regie over het eigen bestaan kan voeren.
Hopelijk schiet het op met de implementatie van vraaggestuurde zorg. Het zou mooi zijn als de zorgvragers daar niet meer om hoeven te vragen.
Naschrift van de auteur Ik realiseer mij dat dit artikel uitgaat van de situatie in de gehandicaptenzorg in Nederland. Het ontbreekt mij aan zicht op de situatie in België. Toch heb ik gemeend er goed aan te doen de inhoud niet van het specifiek Nederlandse te ontdoen. Van harte hoop ik dat de inhoud desalniettemin ook voor de Belgische lezers voldoende herkenbaar is. Gehele of gedeeltelijke overname van dit artikel is alleen toegestaan met schriftelijke toestemming van de auteur. Jelle Hoekstra, Bureau Kwalitas, Breezand 8, 8531 PN Lemmer NL, telefoon *31 (0)514-569717, Email
[email protected]
