Hoe houden we de zorg betaalbaar? Een macro-economisch perspectief. Dames en heren, Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne was de toekomst van onze gezondheidszorg één van de hoofdthema´s in de debatten. Het was zelfs het enige thema waar de NOS een apart debat aan heeft gewijd. Want niemand twijfelt eraan, dat de zorg één van de grootste problemen vormt voor het nieuwe kabinet. Kortom: het thema is urgent genoeg om vandaag met elkaar te bespreken. Ik dank de organisatoren dan ook zeer voor de uitnodiging. Eerst nog iets over die campagne. Er is inderdaad uitvoerig over de gezondheidszorg gesproken. Geen van de politieke leiders ontkent het probleem. Maar de gedachten over de oplossing liggen enigszins uit elkaar. De ene partij is voor méér marktwerking, terwijl de andere dat juist de bron van alle kwaad vindt. De ene partij wil meer eigen bijdragen en de andere vindt dat ´een boete op ziek zijn´. Volgens de ene partij ligt het allemaal aan de bureaucratie en de managers en volgens de andere is alles de schuld van de Grieken. Het onderwerp zal van de formateur van het nieuwe kabinet het uiterste van zijn creativiteit vergen. De Nederlandsche Bank kijkt vanuit twee rollen naar de zorg: als toezichthouder op zorgverzekeraars en als centrale bank. Als centrale bank kijken we vooral vanuit macro-economisch perspectief naar de zorg, waarbij de nadruk ligt op de gevolgen voor de overheidsfinanciën. Vandaag zal ik vanuit dit perspectief spreken over de zorg. Het zal u niet verbazen dat wij bij DNB het zorgdebat met veel aandacht volgen, maar ook met toenemende bezorgdheid. Die bezorgdheid wil ik vandaag met u delen, maar ik zal ook een aantal mogelijke oplossingen voorstellen. Zodat u vanmiddag ook weer niet al te somber naar huis gaat.
Figuur 1 Collectieve zorguitgaven Nederland % BBP 12 10 8 6 4 2 0 1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
Bron: CPB, CEP 2012, Bijlage 9.
De kern van onze bezorgdheid ziet u weergegeven in deze grafiek. De onheilspellend stijgende blauwe lijn toont de ontwikkeling van de collectieve uitgaven aan gezondheidszorg als percentage van ons Bruto Binnenlands Product. Als die curve in het huidige tempo blijft stijgen, klimt dat blauwe lijntje in 2040 naar de 15%. En dat, terwijl we ons nauwelijks een stijging van collectieve uitgaven kunnen veroorloven. Het begrotingstekort ligt nu al ruim boven de 3% bbp en de staatsschuld is sinds het begin van de crisis met zo’n 25 procentpunt opgelopen tot boven de 70% bbp. Als we de lastendruk verder verhogen, remt dat onze economische groei. Het schaadt de internationale concurrentiepositie van ons bedrijfsleven. En dat kunnen we ons in tijden van crisis al helemaal niet veroorloven. De zorguitgaven verdringen ook andere overheidsuitgaven, zie figuur 2. We hebben in Nederland niet alleen veel geld nodig voor artsen en verpleegkundigen, maar bijvoorbeeld ook voor leraren en politieagenten. En dan heb ik het nog niet over de uitkeringen van mensen die door de crisis hun baan hebben verloren en de AOW van onze ouderen.
Figuur 2 Collectieve uitgaven sociale zekerheid, zorg, onderwijs en openbaar bestuur % Totale overheidsuitgaven 35
30 25 20 15 10 5 Sociale zekerheid
Collectieve zorg
Onderwijs
Openbaar bestuur
0 1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
Bron: CPB, CEP 2012, Bijlage 9 en eigen berekeningen.
De zorguitgaven beslaan inmiddels meer dan een kwart van de totale collectieve uitgaven. Daarmee is zorg bijna de grootste post van de overheidsbegroting. Natuurlijk, er is ook een andere kant aan dit verhaal. Nederland kan trots zijn op haar geweldige gezondheidszorg. In de European Health Consumer Index staan we al jaren in de top 3 van beste curatieve zorgstelsels, en in 2008 en 2009 zelfs bovenaan. Volgens het Amerikaanse Commonwealthfund heeft Nederland het beste curatieve zorgstelsel. Zij hebben niet alleen gekeken naar kwaliteit, maar ook naar toegankelijkheid, gezonde levensverwachting, gelijkheid, kosten en efficiëntie. Als we alleen naar de kwaliteit van de zorgverlening kijken is het beeld overigens iets minder positief. Onze curatieve en langdurige zorg is kwalitatief een middenmoter. Zo blijkt uit onderzoek van de RVZ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg) dat de kwaliteit op een aantal punten tekortschiet. En dan rijst de vraag waarom de Nederlandse gezondheidszorg in vergelijking met andere landen zo duur is.
Figuur 3 Internationale vergelijking stijging zorguitgaven % BBP
Curatieve zorg 10 verandering 2010-2060 2010
8
6
4
2
DE
FR
NL
DK
CZ
FI
AT
BE
SE
DK
EA17
FR
NO
UK
EU27
EA17
PT
SK
DE
EU27
IE
MT
AT
LU
SE
IT
SI
ES
NL
UK
SI
EL IE
IT LT
EL
FI
NO PL
PL CZ
RO
EE
BE
LT
HU
BG
RO
LV
LU
CY
0
Langdurige zorg 10 verandering 2010-2060 2010
8
6
4
2
ES
MT
HU
LV
EE
BG
SK
PT
CY
0
Bron: European Commission, The 2012 Ageing Report
Het eerste wat in grafiek 3 opvalt is, dat Nederland vooral veel meer uitgeeft aan collectief gefinancierde langdurige zorg. Aan instellingen voor verpleeghuis- en gehandicaptenzorg besteden we in Nederland 4 procent bbp, tegenover 2 procent in de andere Europese landen. Dat komt vooral, omdat Nederlanders veel minder zelf de zorg voor hun ouderen op zich nemen. Ouderenzorg is bij ons vooral een publieke voorziening – en dat is duur. En als gevolg van de vergrijzing wordt het de komende jaren alleen maar duurder. Als we niet ingrijpen, zullen de langdurige zorguitgaven in Nederland verdubbelen tot 8 procent bbp in 2060. In de andere Europese landen gaat het om een stijging tot slechts 3½ procent bbp. Wat de curatieve zorg betreft loopt Nederland minder uit de pas in Europa en de kosten van het curatieve zorgstelsel stijgen ook niet opvallend sneller. Toch is ook hier reden tot zorg. De invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 heeft geleid tot een stijging van het volume. Artsen doen meer verrichtingen en schrijven meer behandelingen voor omdat zorgaanbieders per behandeling betaald krijgen. Zo worden ze dus eerder gestimuleerd om méér te doen dan minder.
Tegelijk heeft de overheid tegenwoordig veel minder mogelijkheden om de uitgaven te beperken. Die macht ligt vooral bij de zorgverzekeraars en verzekerden – maar die moeten nog wel groeien in hun rol. Zonder overdrijving kunnen we stellen, dat de stijgende kosten van de gezondheidszorg een bedreiging vormen voor de Nederlandse economie. We geven er te veel geld aan uit en de voorspellingen zijn, dat dat alleen maar meer wordt. De vergrijzing neemt toe, dus meer ouderen doen een beroep op zorg. De technologische vernieuwingen nemen toe, dus er kan veel meer. En door de manier waarop het systeem nu is ingericht, kent de vraag naar zorg vrijwel geen grenzen. Om de overheidsfinanciën op een houdbaar pad te krijgen is een beperking van de groei van de zorguitgaven een absolute vereiste. Het zou wenselijk zijn om de reële jaarlijkse groei van collectieve zorguitgaven terug te brengen van 4¼% naar 2,5%. Dat cijfer kies ik niet toevallig. Dit is het cijfer waar ook de zogenaamde Taskforce beheersing zorguitgaven in haar recente advies voor pleit, en dit cijfer is gelijk aan de structurele economische groei van 1,5%, vermeerderd met 1% voor de demografische ontwikkeling. Als we de groei van de zorguitgaven daartoe kunnen beperken, ziet het financiële beeld van Nederland er al een stuk beter uit dan nu. Daarom doe ik vandaag een aantal voorstellen hoe we dit zouden kunnen bereiken. Laat ik beginnen met wat we in mijn ogen beter NIET kunnen doen. En dat is het terugdraaien van de stelselwijziging van 2006 in de curatieve zorg. Verschillende partijen hebben daar tijdens de verkiezingscampagne voor gepleit, met als argument dat de marktwerking de zorg alleen maar duurder maakt. Ik geloof niet dat die conclusie juist is. Uit internationale vergelijkingen zoals van de OESO blijkt, dat het ene zorgstelsel niet systematisch beter of slechter werkt dan het andere. Er zijn marktgerichte stelsels die het in het ene land prima doen en in het andere slecht – maar het omgekeerde geldt net zo goed. Ik ben er dan ook van overtuigd dat we de komende tijd meer besparingen in de zorg kunnen realiseren door het huidige stelsel te optimaliseren dan door de stelselwijziging van 2006 weer terug te draaien. In plaats van het stelsel weer volledig om te gooien, kunnen we volgens mij beter de imperfecties in het huidige stelsel aanpakken. Het stelsel werkt uiteraard nog niet helemaal zoals het bedoeld was. Het is simpel gezegd nog niet af. Dus is het goed dat nu voor meer verrichtingen vrije prijzen gaan gelden, want dat verhoogt de concurrentie. Ook is het goed dat zorgverzekeraars straks niet meer achteraf worden gecompenseerd voor patiënten met een hoog risico. Dat was niet echt een stimulans om efficiënter te werken.
Beide maatregelen zorgen er al voor, dat we met het stelsel een stap vooruit zetten. Zorgverzekeraars merken steeds meer van de concurrentie – en ook dat is goed. Dat dwingt hen wel om grotere financiële buffers aan te houden om risico’s op te kunnen vangen. Ik weet dat ze daar niet altijd blij mee zijn, maar de financiële crisis heeft ons geleerd wat er gebeurt als instellingen niet genoeg buffers hebben. Wel valt er nog veel te verbeteren aan de transparantie in de kwaliteit van de geleverde zorg. Die transparantie is immers de basis van het hele stelsel. Voor zorgverzekeraars is het belangrijk dat zij beschikken over objectieve gegevens over de kwaliteit van een arts of ziekenhuis. Pas dan kunnen zij hun verzekerden er van overtuigen, dat ze de arts of instelling moeten kiezen met wie de verzekeraar een contract heeft. En tenslotte is het wenselijk om de curatieve zorg meer te financieren op basis van gezondheidsuitkomsten, in plaats van op basis van het aantal behandelingen. Zo kan de prikkel voor zorgaanbieders worden verminderd om meer te behandelen dan strikt noodzakelijk is. Dan de langdurige zorg. Daar ontkomen we er niet aan de AWBZ terug te brengen tot de kern: de langdurige onverzekerbare zorg. Wat niet tot die kern behoort, kan beter worden ondergebracht bij de ZvW (Zorgverzekeringswet ) of door de gemeenten worden uitgevoerd onder de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning). Ook is het wenselijk dat ouderen en gehandicapten zo lang mogelijk thuis worden verzorgd. Dat is prettiger voor henzelf, en ook een stuk goedkoper dan verzorging in een instelling. Daarnaast is het scheiden van de kosten van wonen en zorg een goed idee. Onder politieke partijen is gelukkig brede steun voor hervorming van de AWBZ. Door zowel het stelsel van curatieve zorg als dat voor langdurige zorg te verbeteren, kunnen we zeker veel geld besparen. En natuurlijk is het ook mogelijk om efficiënter te werken. Tijdens de verkiezingsdebatten is terecht aandacht geweest voor verspilling van publiek geld in de zorg. Efficiëntie is niet alleen belangrijk om kosten te besparen. Het is ook noodzakelijk om te voorkomen dat we het draagvlak in de samenleving voor de hoge zorguitgaven verliezen. Want door de stijging van de zorguitgaven komt de solidariteit in de zorg steeds meer onder druk te staan. Solidariteit in het stelsel veronderstelt dat jong betaalt voor oud, gezond voor ziek en rijk voor arm. Maar daar zijn wel grenzen aan. En die grenzen dreigen we te overschrijden. Jongeren zetten steeds meer vraagtekens bij de hoge bijdrage die zij moeten leveren voor ouderen. En wie gezond is, vraagt zich steeds meer af waarom zijn zorgpremie stijgt.
Naar mijn mening is tijdens de verkiezingsdebatten onderbelicht gebleven dat efficiëntiewinsten en stelselkeuzes nooit genoeg besparingen kunnen opleveren om een sterke stijging in de zorguitgaven te voorkomen. Zelfs met het meest efficiënte zorgstelsel zullen de zorguitgaven blijven stijgen. Volgens mij ontkomen we er dan ook niet aan om aan mensen te vragen meer zelf te betalen voor hun zorg. Niet alleen omdat een hogere eigen bijdrage de druk op de collectieve uitgaven vermindert. Maar ook omdat de verhoging van de eigen betalingen, mits slim vormgegeven, een stimulans kan zijn om gepast gebruik te maken van zorg. Zo kan onnodig bezoek aan de huisarts bijvoorbeeld ontmoedigd worden door de huisarts onder het eigen risico te brengen. Ook zou bijvoorbeeld een procentuele eigen bijdrage van mensen gevraagd kunnen worden naast het eigen risico. Zo hebben mensen ook nadat het eigen risico is ‘volgemaakt’ nog steeds een financiële prikkel om gepast gebruik te maken van zorg. Ik maak hier geen keuze voor een bepaald type eigen bijdrage, en of deze inkomensafhankelijk moet zijn of niet. Die keuze is aan de politiek en niet aan DNB. Wel is het onze rol om ervoor te pleiten dat de prikkels de juiste kant op staan. Dames en heren, Een debat over de kosten van de gezondheidszorg is een moeilijk debat. Iedereen wil de beste zorg voor zichzelf en zijn omgeving. Een geneesmiddel dat twee ton per jaar kost lijkt veel te duur, totdat het om een geneesmiddel voor je eigen geliefde gaat. Een heupoperatie bij een 85-jarige lijkt weinig zinvol, totdat het om je eigen vader of moeder gaat. Daarom pleit ik voor een fundamentele discussie over de toekomst van onze zorg. Welke zorg willen we in de toekomst nog collectief blijven financieren? En hoe financieren we dat dan? Als de beste behandeling ook de duurste is, vergoeden we die dan altijd en voor iedereen? Of zijn daar grenzen aan? En wie bepaalt die grenzen dan? Een fundamentele discussie over deze dilemma’s is nu al enige tijd niet van de grond gekomen, met als resultaat dat de zorgkosten blijven stijgen. Het is nu tijd om in te grijpen, als we de toekomst van onze hoogwaardige gezondheidszorg veilig willen stellen. Dat vraagt een bijdrage van alle betrokkenen. Voor alle partijen – patiënten en artsen, verzekeraars en bestuurders –zou de factor betaalbaarheid zwaarder moeten gaan wegen dan nu het geval is. Het is de taak van de overheid om het stelsel zo in te richten, dat het zo efficiënt mogelijk kan werken.
Op zorgverleners rust de verantwoordelijkheid om onnodige zorg zoveel mogelijk te beperken, ook bij veeleisende patiënten. Patiënten zullen een groter deel van de zorgkosten zelf moeten betalen en daardoor meer gepast gebruik gaan maken van zorg. Zorgverzekeraars zouden in de contracten met zorgverleners zulke afspraken moeten maken, dat de prikkel om méér te doen wordt omgezet in een prikkel om het beter te doen. Nu treft het, dat ik vandaag in deze zaal vertegenwoordigers zie van bijna alle partijen die ik net noemde. Verschillenden van u hebben ook al eens voor zo’n breed debat gepleit - zoals de RVZ (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg) en de NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie). Misschien helpt het, dat u vandaag steun voor dat idee krijgt van iemand uit een heel andere sector. Ik wens u toe, dat dit debat tijdens de komende kabinetsperiode goed, weloverwogen en constructief gevoerd wordt. En ik wens u daarbij veel wijsheid toe.
