Hoe maken we de zorg gezond?

Hoe maken we de zorg gezond? Dit artikel bestaat uit twee delen. In deel 1 wordt aandacht besteedt aan de kloof die is ontstaan tussen de sociale zekerheid en de zorg en welke oplossingsmogelijkheid er is. In deel 2 wordt de oplossing, aan de hand van een casus, inzichtelijk gemaakt. Uit het onderzoeksprogramma Arbeid & Zorg, verricht door Plexus, de Universiteit van Maastricht en TNO Kwaliteit van Leven/ Arbeid1 blijkt dat er aanwijzingen zijn dat het systeem ‘gezondheidszorg en arbeid’ faalt. Het collectief van actoren (overheid, verzekeraars, werkgevers, werknemers en professionals) blijkt onvoldoende in staat om de beoogde gezonde en productieve arbeidsdeelname van werkenden te bevorderen.1 Dit artikel beschrijft de rol, die de arbeidsdeskundige kan spelen om een verbetering in de gezondheidssituatie van werkenden te bewerkstelligen en daarmee hun arbeidsparticipatie te bevorderen. Bij het bieden van zorg en het leveren van inkomensgarantie heeft Nederland twee van elkaar losstaande systemen: de gezondheidszorg en de sociale zekerheid. De eerste richt zich voornamelijk op het stellen van een diagnose en het behandelen ervan, terwijl de tweede vooral kijkt naar wat iemand nog kan. De werking van de zorg en sociale zekerheid, geredeneerd vanuit vraag en aanbod, is schematisch weergegeven in figuur 1.

Figuur 1: Zorgvragers en zorgaanbieders

Gezondheidsgerelateerde non-participatie De gezondheidszorg en de sociale zekerheid is, met de invoering van nieuwe wetgeving en bekostigingssystematieken, de afgelopen jaren hervormt. De Zorgverzekeringswet, bekostiging via DBC’s en Zorgzwaarte Pakketten (AWBZ) is erop gericht de gezondheidszorg meer vraaggestuurd te laten opereren in plaats van aanbodgestuurd. Binnen de sociale zekerheid is met de Wet Verbetering Poortwachter en de nieuwe Arbo-wet de regie neergelegd bij de werkgever en de werknemer. Ondanks de hervormingen staat de betaalbaarheid van beide systemen onder druk, en hebben ze elkaar nodig om de gezondheidszorg en de sociale zekerheid betaalbaar te houden. Dit is te zien in tabel 1. De tabel geeft inzicht in de kosten van non-participatie per aandoening. Non-participatie kost de maatschappij 26 miljard euro per jaar. Kijkende naar de verzuimkosten, uitval uit arbeid en zorgkosten dan wordt de top 3 gevormd door klachten van het bewegingsapparaat, psychische klachten en hart- en vaatziekten. Ziekte presenteïsme (iemand is aanwezig op het werk maar door gezondheidsklachten of een aandoening is de productiviteit lager) laat een ander patroon zien. Hier wordt de top 3 van deze kosten gevormd door maag- en darmstoornissen, migraine/ ernstige hoofdpijn en astma, bronchitis, emfyseem.

Opvallend is dat de zorgkosten veelal lager zijn dan de verzuimkosten. Investeren in de gezondheidszorg zal leiden tot een toename van de zorgkosten maar tot een daling van de verzuimkosten. Netto leidt dit tot een afname van de totale kosten. Tabel 1: Overzicht totale kosten non-participatie per aandoening Prevalentie

1

Kosten (miljoen euro)

Chronische aandoening Klachten aan het bewegingsapparaat

NEA (%)c 15,3

Werkzame beroeps bevolking (N) 1.180.242

Verzuim 2.416

Ziekte presenteïsme 461

Uitval uit arbeid (WIA) 283

Zorg kosten a 974

Totaal 3 3.673

Totaal 4 4.134

Psychische klachten/aandoeningen Hart- en vaatziekten Maag en darm stoornissen

2,4 2,7 3,6

187.741 208.128 278.158

1.153 723 710

682 49 1565

398 132 24

938 620 324

2.489 1.475 1.058

3.171 1.524 2.623

Levensbedreigende ziekten (bijv kanker, aids) Astma, bronchitis, emfyseem

0,8

58.353

493

b

119

289

901

b

Migraine of ernstige hoofdpijn Suikerziekte

5,2

400.636

525

1236

24

137

686

1.922

5,5 2,1

427.209 161.820

658 398

1385 120

3 12

b 150

661 560

2.046 680

Gehoorproblemen

2,2

171.148

161

b

6

115

282

b

Ernstige huidziekten

0,8

57.989

32

b

4

244

280

b

Epilepsie Problemen met zien Overig

0,3 2,1 5,9

25.606 165.005 452.312

65 194 1.155

b b b

5 b 227

38 b 5.502d

108 b 6.884

b b b

37,1

7.714.000

5.276 e

5498

9.332

25.842

Totaal kosten WAO Totaal

10.004 11.238

Tabel is gesorteerd op Totaal 3 a Kosten reflecteren zorgkosten berekend volgens System of Health Accounts in 2005 (geen extrapolatie naar 2008 toegepast) b Niet beschikbaar c Prevalentie afkomstig uit NEA 2008, het totaal is lager dan de som van de aandoeningen omdat werknemers meerdere aandoeningen kunnen hebben. d Inclusief migraine en ernstige hoofdpijn, exclusief zwangerschap en diagnose niet toewijsbaar e Per aandoening wordt het verzuim overschat; daar is in dit totaal voor gecorrigeerd Totaal 3 = totale kosten verzuim (gecorrigeerd), uitval uit arbeid en gezondheidszorg. Totaal 4 = totaal 3 + kosten Ziekte presenteïsme

Zijn kosten vermijdbaar? Ja, TNO heeft aan de hand van een representatieve steekproef onder werknemers geconcludeerd dat 21,5% van het verzuimpercentage als vermijdbaar kan worden gezien.2 Een internationale overzichtsstudie laat zien dat 20-25% van de patiënten niet de zorg krijgen volgens de actuele medische inzichten en dat een deel van de zorg overbodig en zelfs schadelijk is.3 Oorzaken systeemfalen De oorzaak is vertaald vanuit de aanbod- en vraagzijde. Vanuit de aanbodzijde blijkt dat de zorg een afwachtende houding aanneemt op het grensvlak van arbeid en zorg (tabel 2). Werkgevers en werknemers ervaren de zorg als een “black box” waar ze geen invloed op hebben. Zij hebben bij re-integratie problemen met het oppakken van hun taken en verantwoordelijkheden. Er is behoefte aan grip op het verzuimtraject en daarmee indirect op de zorg. Omdat eerstelijnszorgverleners een afwachtende houding aannemen en regelmatig nalaten een uitspraak te doen over de mogelijkheid tot het functioneren van iemand, verzuimt een cliënt vaak langer dan nodig.1 Dit heeft te maken met het uitgangspunt van een eerstelijnszorgverlener. Zij richt zich primair op het stellen van een (werk)diagnose, het behandelen van de klachten en relateert dit aan het Bio-PsychoSociaal model (BPS-model).4 De praktijk leert dat het plaatsen van de cliëntvraag in een breder perspectief door de eerstelijnszorgverlener vaak onderbelicht1 blijft. Tabel 2: uitwerking aanbodzijde De reguliere zorg is onvoldoende doeltreffend waardoor patiënten vaak langer verzuimen dan nodig De zorgmarkt is ondoorzichtig waardoor werknemers en werkgevers vaker op zoek

-

ontbreken integrale aanpak gericht op behandelen klachten en medisch herstel relatief weinig aandacht voor functioneel herstel beperkt voorhanden zijn van productinformatie in termen van kosten en kwaliteit beperkte kwaliteitstransparantie

gaan naar snellere en betere initiatieven buiten de reguliere zorg De niet-reguliere zorgmarkt is niet transparant, en werkgevers betalen „dubbel ‟

-

onduidelijke definitie zorgproducten en onvoldoende beschikbaar zijn van keuzeinformatie “dubbel betalen”: (Behandel)activiteiten van de niet-reguliere zorg worden vaak niet vergoed binnen de zorgverzekeringswet. Dit betekent dat er dubbel betaald: Zowel voor de premie reguliere zorg, als de voor de inzet van niet-reguliere zorg

Kijkend naar de vraagzijde dan blijken verschillende en gebrekkige uitgangsposities van actoren (overheid, verzekeraars, werkgevers, werknemers en professionals) de regie, het herstel van klachten en daarmee de werkhervatting te belemmeren (tabel 3). Tabel 3: De knelpunten liggen bij: de werknemer en werkgever individueel de werknemer-werkgever

de werknemer en werkgever-zorgaanbieder

-

werknemer en werkgever-bedrijfsarts

-

gebrek aan self-efficacy werknemer sociale- en communicatieve vaardigheden werkgever werknemer richt zich op klachtenherstel werkgever op werkhervatting kennisgebrek over regierol spanning onderlinge interactie relatief grote sociale macht werkgever gebrek aan vertrouwen en communicatie ervaren niet juiste, activerende en tijdige benadering curatieve zorg en gebrekkige communicatie omdat zorg relatief sterk gericht is op herstel zorg vaak beperkte kennis heeft over arbeid en activering en meer sociale macht heeft dan werknemer en werkgever rolonduidelijkheid relatief grote sociale macht bedrijfsarts gebrek aan of gebrekkige communicatie

Verklaring systeemfalen Het systeemfalen kan verklaard worden vanuit de institutionele vormgeving van de zorg en sociale zekerheid, de professionals, de cliënt/werknemer, het product en hoge maakbaarheidsverwachtingen (tabel 4). Organisaties opereren in een complex institutioneel krachtenveld, waarin beroepsverenigingen en andere actoren zoals patiëntenverenigingen en verzekeraars een grote rol spelen. Tabel 4: Verklaring systeemfalen de institutionele vormgeving van de zorg en sociale zekerheid

de professionals

de cliënt/werknemer

het product

hoge maakbaarheidsverwachtingen

Zorg: de verzekeringsmarkt, dingen naar gunst poliskoper/consument de aanbiedersmarkt, zorgverleners/instellingen dingen naar gunst zorggebruiker/consument de zorginkoopmarkt, verzekeraars sluiten contracten over kwaliteit, inhoud en prijs Sociale zekerheid: complexiteit marktstructuur informatie over kwaliteit transactiekosten onzekerheid bij de actoren monodisciplinaire gerichtheid weinig aandacht voor innovatie aansturing en motivatie professionals waarbij weinig aandacht voor optimalisering van faciliteiten en het bieden van prikkels om „het goede‟ te doen complexiteit systeem heeft gevolgen voor werkgever en werknemer vanwege vraagsturing verwachting over vraagsturing werknemers en werkgevers te hoog gespannen, verondersteld dat werknemers en werkgevers beredeneerde keuzes maken evidence based richtlijnen arbocuratieve zorg laten te wensen over weinig aandacht voor rol werkgever en werknemer eenzijdige aandacht voor klachten en niet voor functioneel herstel geen aandacht voor arbeidsrelevante aspecten niet tijdcontingent werken niet transparant zijn producten systeemfalen kan te maken hebben met steeds hogere eisen die externe partijen (overheid, politiek en publiek) aan systeem stellen en de beschikbare middelen

Reductie van het falen Een integrale benadering van klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, psychische problematiek et cetera verkleint de kloof. Voor de eerstelijnszorgverlener vergt dit anders denken, namelijk: Wat kan de cliënt nog wel! Ook de professionals vanuit de sociale zekerheid spelen een belangrijke rol bij het herstel van een cliënt. Zij weten wat de belastingsaspecten zijn op de werkplek en de beïnvloedende secundaire factoren. Het is belangrijk dat de cliëntvraag in een breed perspectief wordt geplaatst, dat de cliënt volledig verantwoordelijk wordt gemaakt voor zijn gezondheidsprobleem en zijn werkhervatting, en dat gedragsverandering wordt gerealiseerd. Dit is complex en niet makkelijk. Hierin succesvol zijn kan alleen door met elkaar samen te werken. Een integrale inventarisatie van herstelbelemmerende factoren is daarvoor gewenst, en deze zijn gelegen op de volgende terreinen: - fysiek; - mentaal (cognitief functioneren); - emotioneel; - privé (welke activiteiten, frequentie, duur, op welke wijze verricht?); - werk (arbeids-inhoud, -verhoudingen, -omstandigheden, -voorwaarden, -markt, -organisatie, werkwijze, werkplek, werktijd, werkdruk, werkuren, pauzes, werkbelasting) incl. reistijd; - sociaal/ maatschappelijke aspecten. De kernvraag is: wat doet, denkt en ervaart een cliënt in 7 x 24 uur en welke factoren hebben direct of indirect invloed op het gezondheidsprobleem en welke relatie hebben ze met de cliëntvraag? Waarom integrale inventarisatie? Zorgvragen worden steeds complexer. Multiple factoren hebben invloed op de persoon, op zijn klagen en daarmee op zijn functioneren. Daarom dient de cliëntvraag probleemoverstijgend te worden geïnventariseerd. Ter verduidelijking. Vergelijk ons (werkende) mensen met een topsporter, dan kan de vraag worden gesteld of wij gezond met ons lichaam omgaan. Wanneer levert een topsporter zijn uitmuntende prestaties? Wanneer hij fysiek, mentaal en emotioneel in balans is en zich aan strikte leefregels houdt5. Kortom: Wanneer plannen cliënten herstelmomenten? Gedragen cliënten zich dan niet als een atleet zonder grenzen? Wie benader je? Dit is afhankelijk van welke stakeholder(s) actief betrokken zijn bij de cliënt? Is dit helder, dan wordt aan de cliënt toestemming gevraagd om contact op te mogen nemen met de betrokken stakeholder(s). Zo kan elke relevante stakeholder actief worden betrokken bij de begeleiding van de cliënt en het realiseren van zijn doelen. Bij klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat is het bijvoorbeeld zinvol de werkplek te bezoeken. De verkregen informatie t.a.v. werkbelasting, werkwijze, werktechniek wordt geïntegreerd in de begeleiding. Door in de oefenzaal functioneel (in nagebootste situatie op een goede manier leren dweilen, tillen, duwen et cetera) te trainen, in de context (werkplek) te trainen als ook het integreren van de gevonden gedragsdeterminanten in een tijdcontingent behandelplan. Het door de arbeidsdeskundige actief betrekken van de eerstelijnszorgverlener, werkgever, leidinggevende, bedrijfsarts etc. leidt tot een inzichtelijker “black-box”. Dit geldt voor zowel reintegratie als wel preventie. Voordeel van integraal overleg is dat de “neuzen” dezelfde kant op staan wat resulteert in een snelle deelname aan het arbeidsproces wat weer positief bijdraagt aan het herstel6,7. Recent onderzoek8 bevestigd dat de totale kosten (zorg en sociale zekerheid) afnemen, de effectiviteit van de zorg, de kwaliteit van leven en het totale functioneren toeneemt door een gecombineerde interventie (werkplek interventieprogramma i.c.m. een graded activity protocol) toe te passen. Belangrijk is wel dat de privacy gewaarborgd is en dat onderlinge communicatie plaatsvindt op basis van de Wet Bescherming Persoonsgegevens9 (Wpb) en gericht is op herstel van het functioneren uitgedrukt in functionele mogelijkheden10 (wat kan ik nu). Vanwege haar kennis en

de plaats binnen de sociale zekerheid is de arbeidsdeskundige in staat een bijdrage te leveren aan reductie van het falen. Conclusie: Omdat de arbeidsdeskundige specialist is op het gebied van werkgerelateerde aspecten en de daarbij spelende belasting en belastbaarheid, maar ook te maken heeft met mensen die tegen hun grenzen (fysiek, mentaal, emotioneel) aanlopen, ontstaat voor de arbeidsdeskundige de mogelijkheid nadrukkelijker de regierol op te eisen en zich te profileren als de beroepsgroep die in staat is de kloof tussen zorg en sociale zekerheid te verkleinen. Om dit te realiseren, is een integrale benadering vereist waarbij de cliëntvraag breed wordt geïnventariseerd. Daarnaast is kennis en opleiding op het gebied van ziekten en de gevolgen daarvan in relatie tot de belastbaarheid noodzakelijk. Een integrale benadering leidt tot betere zorg en kostenverlaging van de totale maatschappelijke lasten. Voorwaarde is dat met de betrokken stakeholders wordt gecommuniceerd in termen van functionele mogelijkheden waarbij de privacy niet uit het oog wordt verloren. Wouter C. Karsten is bedrijfskundige, registerarbeidsdeskundige en (bedrijfs)fysiotherapeutnp Correspondentieadres: Groninger Kroongaarde 15, 3824 ZN, Amersfoort, E-mailadres:[email protected] Referenties 1. Nijhuis F, Hoefsmit N, Houkes I, Wevers C, Buijs P, Steenbeek, van Genabeek J, Hooftman W, Geuskens G, Berg M, van Krie- ken N, de Smit S, Maenhout J. Onderzoeksprogramma Arbeid en Gezondheidszorg, Maastricht, Arbeid & Zorg. TNO, Plexus & Universiteit Maastricht; 2010. 2. Kremer AM, Steenbeek R. Avoidable sickness absence in a Dutch working population. J Occup Rehabil 2010, pp 81-89. 3. Grol R, Grimshaw J (2003). From best evidence to best practice; effective implementation of change in patients’ care. Research into practice 1. The Lancet, vol 362, oct 11 2003 4. Biopsychosociaal model. http://nl.wikipedia.org/wiki/Biopsychosociaal_model#Bio-psychosociaal_model 5. Gonnissen K, Goudsmet A. De bedrijfsatleet, Alphen aan den Rijn: Kluwer; 2003. 6. Oomens S, Sneller en vollediger herstel van functioneren. Zeist: TNO Kwaliteit van Leven & Arbeid; 2009. 7. SER Advies. Een kwestie van gezond verstand: Breed preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties. Den Haag, Minister van WVS, nr. 2009/02; 17 april 2009. 8. Lambeek LC, Bosmans JE, van Rooyen BJ, van Tulder MW, van Mechelen W, Anema JR. Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial, BMJ 2010, 341: 1-7. 9. Wat regelt de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp)? Rijksoverheid; 5 september 2011. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/vragen-en-antwoorden/wat-regelt-de-wetbescherming-persoonsgegevens-wbp.html. 10. Onderwijscommissie GAV. Claimbeoordeling en FML, gebruik van de functionele mogelijkhedenlijst als checklist voor de beoordeling van (beperkingen van) mogelijkheden om te functioneren als uiting van ziekte of ongeval, GAV; 2003.

Hoe maken we de zorg gezond? In deel 1 is uitgelegd dat een brede inventarisatie van de cliëntvraag en integrale begeleiding leidt tot betere zorg en tot kostenverlaging van de totale sociale lasten. In deel 2 wordt de integrale benadering en begeleiding aan de hand van een casus inzichtelijk gemaakt. De casuïstiek betreft een cliënt die door de huisarts is verwezen voor fysiotherapeutische begeleiding. Op de verwijzing staat: cliënt met pseudoradiculaire pijn linker been sinds aantal weken. Vooral startpijn. Graag pijnafname. Welke overeenkomsten zijn er tussen de handelwijze van fysiotherapeuten en arbeidsdeskundigen? Een fysiotherapeut legt de bevindingen van zijn intake (anamnese, voorlopig conclusie, onderzoek, analyse/ conclusie/ advies, behandelplan) vast in het elektronisch patiëntendossier. Dit dossier is onder andere gebaseerd op het ICF-model.1 In de tussenrapportage Leidraad arbeidsparticipatie2 is vermeld dat het ICF-model voor het arbeidsdeskundige werk relevant is. Het ICF-model wordt als volgt schematisch weergegeven.

Figuur 1: Het ICF-model Hoe worden de verkregen gegevens vanuit beide intakes weergegeven in het ICF-model en wat betekent dit voor de begeleiding binnen de zorg als wel binnen de sociale zekerheid? De begeleidend fysiotherapeut en de arbeidsdeskundige hebben samen met de cliënt een analyse gemaakt van zijn problematiek. Daarnaast is een inventarisatie gemaakt van de dagindeling, de belastingsaspecten en de wijze waarop betrokkene zijn werkzaamheden verricht. Aansluitend is met de cliënt middels gemeenschappelijke besluitvorming een plan van aanpak opgesteld.

Fysiotherapeutische en arbeidsdeskundige intake Functies Terugkerende zeurende rugpijn Uitstraling re./li. been tot de knie Pijn vanuit lage rug (net of er iets knel zit) Sinds ca. 3 jaar klachten Intensiteit/ frequentie toegenomen Laatste 2-3 maanden meer last Jicht uitgesloten Hoesten/ niezen/ persen neg. Tillen rechte rug, knieën gebogen Ochtendstijfheid Elk ½ jr controle maag-lever arts Geen deviatie stand rug Hakken/ tenen gang gb. Voorover-, zijwaarts buigen, strekken gb. Bij opkomen uit flexie herkenbare pijn en vast zetten rug Reflexen, sensibiliteit gb. Lopen doet klachten verdwijnen/ reduceren M. Crohn Elke 6 wkn Vitamine B12 injecties Persoonlijke factoren Kan moeilijk dingen loslaten Man, 42 jaar Geen hobby’s Niet sporten (voorheen cardio/krachttraining, squash) Roken Piekeren/ malen Grote mate van verantwoordelijkheid Wil niet verzuimen, wil controle krijgen over gezondheid LBO afgerond

Activiteiten Laag zitten dan opstaan Lang staan (haringbak) Tillen (inladen) bij visafslag Tillen (uitladen) op zaak In-/ uitstappen uit auto Slaapt goed Tanden poetsen Werken achter toonbank Omdraaien in bed Opstaan uit bed Opstaan uit stoel Hanteren gewichten tot 25 kg Loopt vlot Participatie Eigenaar viswinkel 6 jr Werkt 60 uur p/w Dinsdag t/m zaterdag Reistijd 10 uur p/w Dreigend verzuim Externe factoren Heb een drukke zaak Stress Nu moeilijke tijd met winkel Inactiviteit Financiële situatie Geen hulpmiddelen (stastoel, verhoging) voorhanden Aannemen fysiek belastende werkhoudingen Afwachtende houding personeel Getrouwd, 4 kinderen Lange werkdagen Weinig tot geen rust/ pauzes i/d dag Weinig tot geen vakantie

Het arbeidsdeskundig bezoek op de werkplek heeft ten aanzien van de externe en persoonlijke factoren de volgende aanvullende informatie gegeven. Dagindeling: 06.00 uur opstaan, douchen, ontbijten et cetera 06.45 uur inkopen doen bij visafslag 07.15 uur rijden naar winkel 08.30 uur aanwezig winkel, uitladen auto, producten uitstallen 09.00 uur winkel openen en alle voorkomende werkzaamheden verrichten 18.00 uur schoonmaken, afsluiten en auto inladen 18.30 uur afsluiten winkel 19.30 uur thuis, eten, aandacht kinderen, uitrusten op de bank 22.30 uur nachtrust

Openingstijden winkel: 9.00-18.00 maandag, dinsdag, woensdag en donderdag 9.00-19.00 vrijdag 9.00-17.00 zaterdag Belastingsaspecten en provocatie: Statisch Zitten (bank, stoel, auto --> minimaal 2 x 1 uur aaneengesloten) Statisch Staan, lopen over korte afstanden (winkel, ochtendritueel, tanden poetsen --> langdurig aaneengesloten minimaal 9 uur met weinig vertreden) Dynamisch/ statisch Tillen en dragen (in-/ uitladen auto --> tot 25 kg, 20 x in 30 min.) Dynamisch Opstaan (in-/ uitstappen auto, stoel, bank --> geregeld kortdurend) (Werkplek)Analyse: Zitten --> gebogen houding van de lage rug Staan --> tanden poetsen, haring schoonmaken, vitrine werk wordt verricht in gebogen houding Tillen --> vanuit gebogen houding van de lage rug met rechte knieën of volledig gebogen knieën Opstaan --> vanuit gebogen houding van de lage rug Autostoel geeft onvoldoende steun aan de lage rug met als gevolg een gebogen houding van de lage rug. Samenvatting intake Uit de gemeenschappelijke analyse blijkt dat betrokkene lange werkdagen heeft en weinig pauzes als wel vakantie neemt (recuperatie). Er sprake is van veelvuldige en langdurige statische belasting. De provocatie van de klachten vindt plaats wanneer gebogen houdingen worden aangenomen. Bij lichamelijk onderzoek zijn geen bijzonderheden gevonden, uitgezonderd het opkomen vanuit voorovergebogen houding (fixeren rug). De persoonlijke (loslaten, piekeren, malen, niet sporten, roken, verantwoordelijkheid, recuperatie) en externe factoren (financieel, stress, druk, inactiviteit, geen hulpmiddelen, afwachtende houding personeel) hebben een negatieve invloed in relatie tot het herstel. De kans op uitval is groot. Wat is in de wetenschap bekend over de relatie tussen (mechanische) belasting op de wervelkolom en lage rugklachten? Erik W.P. Bakker beschrijft in zijn proefschrift dat beoordeelde risicofactoren op het ontstaan van incidente lage rugpijn 35% van de totale exposietijd vertegenwoordigd die per dag mogelijk is. Dit betekent dat de mechanische belasting op de rug bij de overige 65% exposietijd een aanzienlijke risicofactor kan zijn op het ontstaan van lage rugpijn. Bakker pleit er daarom voor om alle dagelijkse fysieke activiteiten te betrekken bij de beoordeling van mechanische belasting op de rug als risicofactor voor lage rugpijn.3 Makhsous4 toonden aan dat zitten met goede lumbale ondersteuning de belasting op lumbale wervelkolom en de lumbale spieractiviteit afneemt, wat mogelijk aan zitten gerelateerde rugklachten kan verminderen. Kingma5 beschrijft in zijn onderzoek dat tillen middels de gewichtheffertechniek de belasting op de lage rug reduceert. Dit in vergelijking met tillen met rechte benen en gebogen rug en tillen met rechte rug en gebogen knieën. Door Pallistrini6 wordt geconcludeerd dat een extensie georiënteerd oefenprogramma een bruikbare strategie kan zijn in het voorkomen van nek en lage rugklachten. Terwijl Wong7 in zijn onderzoek laat zien dat leerkrachten in het speciaal onderwijs, met al bestaande rugklachten, een significant langer percentage van de tijd in een statische romphouding verkeren in vergelijking met mensen zonder lage rugklachten. Ook werd aangetoond dat mensen met al bestaande rugklachten significant langere tijd in rompflexie (> 10°) verkeren. Om het risico op rugklachten te minimaliseren is frequente wisseling van werkhouding en bewustwording van de werkhouding aanbevolen. Voor wat betreft chronische lage-rugklachten bevestigd het onderzoek van Ludeke C. Lambeek8 dat een gecombineerde interventie (werkplek interventieprogramma i.c.m. een graded activity protocol) leidt tot een afname van de totale kosten (zorg en sociale zekerheid).

Hoe optimaal presteren In deel 1 is voor wat betreft het plannen van herstelmomenten de link gelegd met een topsporter. Voor het leveren van uitmuntende prestaties dient een topsporter fysiek, mentaal en emotioneel in balans te zijn en zich aan strikte leefregels te houden. Een cliënt kan dit, voor de persoonlijke en externe factoren, realiseren door gebruik te maken van de cyclus van versterking.9 Hiermee blijft de lichamelijke batterij voor, tijdens en na het leveren van een prestatie optimaal opgeladen.

Batterijen Mentaal

Emotioneel Fysiek

Cyclus van versterking

Cyclus van weerstand

Cyclus van herstel

Voor druk Voor leveren prestatie

Onder druk Tijdens leveren prestatie

Na druk Na leveren prestatie

De batterijen versterken

Efficiënt blijven presteren In perspectief plaatsen & zelfaffirmatie (zelfbevestiging)

De batterijen heropladen Slaap Voeding Lichaamsbeweging Humor Actieve en passieve ontspanning Psychische voldoening Sociale contacten

Prioriteiten stellen

Confrontatie met de werkelijkheid Fysiologische agenda & rituelen

Uitlaatkleppen Ontspanningsoefeningen

Hoe vertalen de gevonden aspecten zich naar een behandelplan? Het behandelplan kende een duur van 6 weken met een tijdsinvestering van 17 uur en bestond uit: 1) Fysiotherapeutische en arbeidsdeskundige intake (2 x 1 uur) 2) Twee instructies ter voorbereiding voor Medische TrainingsTherapie* (MTT) (2 x 40 min.) 3) Zes weken 2 x p/w trainen met begeleiding binnen MTT (1 uur per keer) 4) Twee evaluaties na 3 en 6 weken (2 x 20 min.) 5) Werkplektraining en evaluatie (1 uur) 6) Rapportage, verslaglegging (1 uur) 7) Na 3 maanden korte telefonische nazorg evaluatie *MTT is een behandelingsmethode dat gebaseerd is op de gedachte dat alle klachten gerevalideerd kunnen worden door functioneel te oefenen zonder pijn. Centraal in het concept is het vinden van belastingen die de revalidatie van spieren en gewrichten kunnen stimuleren zonder dat men overbelast of de pijn provoceert.10 In gemeenschappelijke besluitvorming is een behandelplan opgesteld met als doel: Betrokkene heeft na afronding van de begeleiding inzicht in zijn gezondheidsprobleem en de provocerende belastingen, is zelfredzaam en heeft weer de regie over eigen problematiek. Onderdelen die integraal in de begeleiding zijn opgenomen: 1) Gezondheidsvoorlichting en opvoeding gericht op het verkrijgen van inzicht in het functioneren van het lichaam en de rug: a. Welke houdingen zijn belastend voor de rug; b. Bij welke activiteiten is hier sprake van; c. Hoe de belastingen te verminderen; d. Is buigen slecht? Wanneer wel/ niet?; e. Welke rol hebben externe en persoonlijke factoren en hoe een balans creëren?;

2)

3)

4) 5)

f. Leren herkennen van grenzen waarop het “fout” kan gaan; g. Leren adequaat te handelen op de lichaamseigen signalen; h. Het vinden van een evenwicht tussen in-/ ontspanning (cyclus van versterking). Op de werkplek (in context) trainen van minder belastende werkhoudingen. Uitgangspunt zijn gewichtheffertechnieken (GHT) bij tillen, opstaan, oppakken waarbij de items verbinden, afsteunen, kantelen en dichtbij (VAKD) geïntegreerd worden. Leren op een ontlastende manier te staan (steunen tegen de snijtafel, met één been staan op een verhoging). Geregeld afwisselen van houdingen. Het aanbieden van hulpmiddelen: lumbaal kussentje (auto, bank, stoel), stastoel (haring schoonmaken) om statische buigbelasting op de lage rug te voorkomen/ verminderen. Het inlassen van pauzes als recuperatie moment en om afstand te nemen; In de oefenzaal trainen van in de context geleerde werktechnieken (nagebootst met hulpmiddelen) zodat automatisering optreedt. Voortdurend grenzen op laten zoeken, spiegelen, laten ervaren en voelen wat het “over de grens gaan” met zijn lichaam doet en welke invloed het op zijn lichaam heeft en hoe te voorkomen; Cliënt samen (fysiotherapeut, AD) stimuleren tot het nemen van stappen in leefstijl verandering (stoppen met roken, na begeleiding voortzetten sporten); Coachingsgesprek (AD) aangaan over hoe cliënt zaken los kan laten, verantwoordelijkheid kan delen waardoor minder piekeren, malen en werkdruk.

Resultaat: Cliënt heeft inzicht in het functioneren van de rug en begrijpt welke belastingsaspecten van invloed zijn op het ontstaan en onderhouden van zijn klachten. Zitten met gebruikmaking van een lumbale steun en opstaan is geen beperking meer. Het tillen en dragen van goederen voert hij uit op een juiste manier waarbij gebruik gemaakt wordt van GHT en VAKD. Staan doet hij op een actieve manier en het pakken van waren uit de vitrine verricht hij op een minder belastende manier. Het schoonmaken van haring doet hij staand (leunend tegen het blad) afgewisseld met zitten op een stastoel en staan waarbij één voet op een verhoging staat. Cliënt voelt wanneer hij zijn lichaam niet goed belast en corrigeert dit direct. Stoppen met roken is nog niet gelukt evenals het hervatten van sporten. Hij is het gesprek aangegaan met zijn medewerkers en hij heeft afspraken gemaakt over taken en verantwoordelijkheden en bespreekt dit tussen de bedrijven door. Cliënt verteld nu lekker in zijn vel te zitten. Conclusie: De arbeidsdeskundige kan, als expert op het gebied van belasting en belastbaarheid op de werkplek, een zeer belangrijke speler zijn binnen de re-integratie wanneer hij samen met de 1e lijn de begeleiding van een cliënt op zich neemt. Hieraan zijn een aantal voorwaarden verbonden. De arbeidsdeskundige dient: 1) op zoek te gaan naar de oorzaak van het gezondheidsprobleem; 2) zich bewust te zijn van de bij een cliëntvraag betrokken stakeholders; 3) te communiceren met de direct betrokken stakeholders; 4) samen met de 1e lijn zorgverleners te denken in termen van functionele mogelijkheden; 5) de begeleiding te richten op werkspecifieke elementen. Wouter C. Karsten is bedrijfskundige, registerarbeidsdeskundige en (bedrijfs)fysiotherapeutnp Correspondentieadres: Groninger Kroongaarde 15, 3824 ZN, Amersfoort, E-mailadres:[email protected]

Referenties 1. Heerkens YF, Lakerveld-Heyl K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM. Fysiotherapeutische verslaglegging. Verantwoording en toelichting, richtlijnnummer O-01/2007. Amersfoort 2007 2. Van Boven G, Zandkuijl F, van Woerkom Y, Feij L, Elsinga A, van der Schoor L, Bernaert L, van der Wal J. Leidraad Arbeidsparticipatie versie 3.0, Nijkerk 1 september 2011 3. Bakker E. Spinal Mechanical Load. A risk factor for non-specific low back pain? Proefschrift. Rotterdam, 29 oktober 2008 4. Makhsous M, Lin F, Bankard J, Hendrix RW, Hepler M, Press J. Biomechanical effects of sitting with adjustable ischial and lumbar support on occupational low back pain: evaluation of sitting load and back muscle activity, BMC Musculoskeletal Disorders 2009, 10:17 5. Kingma I, Faber GS, van Dieën JH. How to lift a box that is too large to fit between the knees, Ergonomics, 53:10, 12281238 6. Pillastrini P, Mugnai R, Bertozzi L, Costi S. Effectiveness of an at-work Exercise Program in the Prevention and Management of Neck and Low Back Complaints in Nursery School Teachers, Industrial Health 2009, 47, 349-354 7. Wong KCH, Lee RYW, Yeung SS. The association between back pain and trunk posture of workers in a special school for the severe handicaps, BMC Musculoskeletal Disorders 2009, 10:43 8. Lambeek LC, Bosmans JE, van Rooyen BJ, van Tulder MW, van Mechelen W, Anema JR. Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial, BMJ 2010, 341: 1-7. 9. Gonnissen K, Goudsmet A. De bedrijfsatleet, Alphen aan den Rijn: Kluwer; 2003. 10. Wat is medische trainingstherapie? http://www.apexklinikken.no/mtt.php