Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen?

Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen?

Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Afstudeernr: 2010103, januari 2010 Jitske Tuinstra

Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen?

Auteur:

Jitske Tuinstra Korte Hartweg 39 3762 SH Soest [email protected]

Nummer afstudeerproject: 2010103 Opdrachtgever:

Peter J. M. Weijs Hogeschool van Amsterdam Voeding en Diëtetiek Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam [email protected]

Docentbegeleider:

Amely M. van Bavel-Verreijen Hogeschool Van Amsterdam Voeding en Diëtetiek Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam [email protected]

1

2

Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afsluiting van de bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende een periode van 20 weken heb ik in opdracht van het Voedingslab aan de Hogeschool van Amsterdam een onderzoek gedaan naar de behandeling van ouderen met obesitas tijdens het afvallen door extramurale diëtisten in Nederland. Voor het tot stand komen van deze scriptie wil ik graag een aantal mensen bedanken: in het bijzonder mijn docentbegeleidster Ir. A.M. van Bavel-Verreijen voor haar begeleiding, inzet, feedback, motivatie en haar enthousiasme voor dit onderzoek. Zonder onze wekelijkse gesprekken en haar hulp had deze scriptie er anders uit gezien. Ook gaat mijn dank uit naar mijn opdrachtgever Dr. Ir. P.J.M. Weijs voor zijn tijd, begeleiding en commentaar, Hanna Zijlstra en Ilse Lodewijk voor het werpen van een kritische blik op mijn enquête en de voorzitter van Diëtisten Coöperatie Nederland mevrouw W.A. Gilbert-Peek voor het versturen van de enquête. Als laatste dank ik alle personen die betrokken zijn geweest bij het uitvoeren van mijn onderzoek en mijn omgeving die mij heeft gesteund. Soest, januari 2010 Jitske Tuinstra

3

Samenvatting Inleiding: Door de vergrijzing komen er steeds meer ouderen (65+) in de samenleving, tevens stijgt het percentage mensen met obesitas. Het aantal ouderen met obesitas zal de komende jaren dan ook stijgen. Het hebben van obesitas brengt veel gezondheidsrisico`s met zich mee, het verkort de levensverwachting en vermindert de kwaliteit van leven. In 2008 is door het CBO een richtlijn opgesteld voor de behandeling van obesitas. Deze is opgezet voor kinderen en volwassen in het algemeen. Uit onderzoeken blijkt dat extra aandacht voor eiwit, spierversterkende oefeningen en suppletie van vitamine D nodig is om de afname van spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid bij ouderen tijdens het afvallen tegen te gaan. Deze punten zijn niet in de CBO richtlijn opgenomen. Naarmate men ouder wordt neemt de vetvrije massa af, dit wordt nog eens versterkt door gewichtsverlies. Onduidelijk is hoe diëtisten op dit moment ouderen met obesitas begeleiden en wat hun mening is over een hogere inname van eiwit, hoe zij denken over spierversterkende oefeningen en welk advies zij geven met betrekking tot suppletie van vitamine D. Doel: Het in kaart brengen van de manier waarop extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas behandelen tijdens het afvallen. Methode: Een digitale enquête is opgesteld aan de hand van de richtlijn “Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen” en de onderwerpen verhoogde eiwit inname, spierversterkende oefeningen (krachttraining) en suppletie van calcium en vitamine D. De enquête is verstuurd onder de 170 diëtisten die een lidmaatschap hebben bij de DCN. De resultaten zijn verwerkt middels beschrijvende statistiek en weergegeven in gemiddeldes en percentages. Resultaten: Van de 170 diëtisten hebben 49 de enquête ingevuld waarbij 6 aangaven geen ouderen met obesitas te behandelen. Van de cliënten zijn 16,5% ouderen met obesitas. De dietary history en het meerdaagse eetdagboekje werden het meest gebruikt om het voedingspatroon in beeld te brengen. De inname werd het meest beoordeeld op aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen. De energiebehoefte wordt meestal niet geschat, de voeding wordt op basis van aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen, veranderingen in en binnen productgroepen en op basis van een vermindering van kcal uitgaand van de huidige voeding, aangepast. Gemiddeld genomen vinden de diëtisten een vermindering van 388 kcal haalbaar en meten zij een afname van 7,9% en 6,5 kg lichaamsgewicht aan het eind van een behandeling. Een totale behandeling duurt gemiddeld 11,5 maanden met een gemiddelde van 8,7consulten in gemiddeld 4,8 uur. Van de diëtisten geeft 90,7% advies over bewegen en iets meer dan 75% geeft psychologische ondersteuning of verwijst door. Er wordt niet negatief gedacht over een verhoogde inname van eiwitten, spierversterkende oefeningen worden als zinvol gezien en extra suppletie van vitamine D wordt door weinig diëtisten aanbevolen. Conclusie: De behandeling van ouderen met obesitas door diëtisten komt slechts voor een klein deel overeen met de CBO richtlijn. De behandeling vindt op individueel niveau plaats en kan per diëtist en cliënt erg verschillen. Een algemene richtlijn lijkt per individuele cliënt moeilijk toepasbaar in de praktijk maar kan een houvast geven tijdens een behandeling. Met betrekking tot inname van eiwitten, spierversterkende oefeningen en suppletie van calcium en vitamine D lijken de positieve effecten op het behoud van spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid niet bekend te zijn terwijl juist voor deze doelgroep dit zo belangrijk is. Specifiekere aanbevelingen voor ouderen met obesitas tijdens het afvallen zouden de behandeling kunnen optimaliseren. Aanbevelingen: Op basis van de gevonden literatuur zou een aparte richtlijn voor ouderen met obesitas zinvol kunnen zijn. Voor deze groep is het erg belangrijk om zoveel mogelijk spiermassa, kracht, -kwaliteit en botdichtheid te behouden tijdens het afvallen. Dit komt het lichamelijk functioneren en de kwaliteit van leven ten goede. Door middel van een verhoogd eiwit inname, spierversterkende oefeningen (krachttraining) met behulp van een fysiotherapeut en extra suppletie van vitamine D kan dit worden bereikt. Trefwoorden: Obesitas, ouderen, gewichtsverlies, eiwitinname, krachttraining, vitamine D

4

5

Inhoudsopgave VOORWOORD ........................................................................................................................................ 3 SAMENVATTING.................................................................................................................................... 4 INHOUDSOPGAVE................................................................................................................................. 6 1. INLEIDING........................................................................................................................................... 8 1.1 AANLEIDING ..................................................................................................................................... 8 1.2 RICHTLIJN VOOR BEHANDELING VAN OBESITAS ................................................................................ 10 1.3 AANDACHTSPUNTEN VOOR OUDEREN TIJDENS AFVALLEN ................................................................. 10 1.4 PROBLEEMSTELLING ...................................................................................................................... 12 2. METHODEN ...................................................................................................................................... 13 2.1 DIËTISTEN ..................................................................................................................................... 13 2.2 ENQUÊTE ...................................................................................................................................... 13 2.3 STATISTIEK.................................................................................................................................... 14 3. RESULTATEN .................................................................................................................................. 15 3.1 RESPONS ...................................................................................................................................... 15 3.2 CLIËNTEN ...................................................................................................................................... 15 3.3 GEGEVENS NAAR AANLEIDING CBO RICHTLIJN ................................................................................ 15 3.4 EIWIT, KRACHTTRAINING EN SUPPLETIE VAN CALCIUM EN VITAMINE D................................................ 18 3.5 ERVAREN KNELPUNTEN .................................................................................................................. 19 3.6 OPMERKINGEN .............................................................................................................................. 19 4. DISCUSSIE ....................................................................................................................................... 20 4.1 CBO RICHTLIJN ............................................................................................................................. 20 4.2 EIWIT, KRACHTTRAINING EN SUPPLETIE VAN CALCIUM EN VITAMINE D................................................ 21 4.3 STERKE EN ZWAKKE PUNTEN .......................................................................................................... 22 4.4 CONCLUSIE ................................................................................................................................... 22 4.5 AANBEVELINGEN ............................................................................................................................ 23 LITERATUURLIJST .............................................................................................................................. 26 BIJLAGEN............................................................................................................................................. 30 BIJLAGE I: INTRODUCTIE E-MAIL EN ENQUÊTE ........................................................................................ 32 BIJLAGE II: HERINNERINGSE-MAIL ......................................................................................................... 38

6

7

1. Inleiding 1.1 Aanleiding Door de vergrijzing komen er steeds meer ouderen (65+) in de samenleving. Volgens de bevolkingsprognose van het Centraal Bureau voor de Statistiek zal het aantal ouderen bijna 1 verdubbelen van 2,4 miljoen in 2008 naar 4,5 miljoen in 2040, een stijging van 15 naar 26 procent . 2 2 3 Tevens stijgt het percentage mensen met obesitas (BMI > 30kg/m ) . In 2009 heeft 14 procent van de 4 ouderen vanaf 55 jaar obesitas . Een kleine rekensom leert ons dat wanneer alleen het aantal ouderen stijgt maar het percentage met obesitas gelijk blijft, het aantal ouderen met obesitas van 336.000 in 2008 zal stijgen naar 630.000 in 2040. Gevolgen ouder worden Ouder worden wordt geassocieerd met verminderde fysieke activiteiten, hormonale en neurale veranderingen, ondervoeding, verminderd functioneren van het centrale zenuwstelsel en afname van 5,6 de spiermassa en spierkracht . Door een afname in de secretie van het groeihormoon en de 7 productie van testosteron, vindt een structurele verandering in het spierweefsel plaats waardoor de 5,8,9 spiermassa en spierkracht afnemen en de spierkwaliteit verandert . De hoeveelheid vet in het spierweefsel neemt toe wat geassocieerd wordt met het afnemen van de kracht, de lichaamsstabiliteit 5,6 en insuline gevoeligheid . Insuline stimuleert de spieropbouw en met het toenemen van de insuline resistentie naarmate men ouder wordt, heeft dit een negatief effect op de spiermassa, -kracht en spierkwaliteit5. De spiermassa kan in 51 jaar tijd (van 21 tot 70 jaar) met 41 % afnemen10. Met een afname van de spiermassa neemt ook de spierkracht af, al blijkt dit niet in evenredig verband te staan 5 spierkracht gaat sneller verloren dan spiermassa . Het blijkt dat niet de spiermassa maar vooral de 5,8,9 5,8,9 spierkracht een belangrijke rol speelt in het fysieke functioneren bij ouderen . Door deze afname 5,11 wordt het risico op vallen vergroot en neemt het fysieke functioneren af . Naarmate men ouder wordt heeft men vaker te maken met gezondheidsklachten en fysieke beperkingen. Problemen met gezichtvermogen, gehoor, verstaanbaarheid en bewegen komen voor. Alledaagse handelingen als eten, drinken, traplopen, aan- en uitkleden en boodschappen doen worden hierdoor bemoeilijkt10,12,13,14. Van de ouderen vanaf 55 jaar heeft 15 procent moeite met bewegen. Artritis en andere gewrichtsproblemen nemen toe terwijl de spiermassa en spierkracht 5,10,14 afneemt . Tussen de leeftijd 55 en 60 jaar heeft een op de tien moeite met bewegen, en in de 12 leeftijd van 75 tot 80 jaar is dit al opgelopen naar drie op de tien . De botdichtheid neemt ook af 10,15 naarmate men ouder wordt . Door de afname van de spiermassa en lichamelijke activiteiten (deze 7 5,7 staan vaak in relatie met elkaar ) gaat het energieverbruik bij oudere mensen omlaag . Vaak wordt de energie inname niet afgestemd op het energieverbruik waardoor de vetmassa en de buikomvang 5,6,10,16 toenemen , hierdoor kan overgewicht en obesitas ontstaan. Obesitas verergert de 10,16 leeftijdsgerelateerde afname in fysiek functioneren . De zelf gerapporteerde functionele capaciteit, met in het bijzonder mobiliteit, is duidelijk verminderd bij ouderen met overgewicht en ernstig 10 overgewicht in vergelijking met ouderen die geen overgewicht hebben . Risico`s obesitas bij ouderen 10 Mensen met obesitas hebben een kortere levensverwachting . Afhankelijk van de hoogte van de BMI 10 en de leeftijd waarop obesitas ontstaat, kan de levensverwachting met 13 jaar afnemen . Tot aan de leeftijd van 75 jaar wordt een hoge BMI geassocieerd met een hogere mortaliteit (veroorzaakt door aan obesitas gerelateerde ziekten) en een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen10. Na de leeftijd van 75 jaar daalt, naarmate de leeftijd stijgt, het risico dat geassocieerd wordt met een hoge 10,17 BMI . Het lijkt dat de bovengrens voor een gezond BMI bij mensen vanaf 70-75 jaar hoger dan 26 10,14,16,17,18 ligt . Hieruit kan de conclusie getrokken worden dat de risico`s voor overgewicht bij ouderen lager zijn dan bij jongeren. Het voorkomen van hypertensie, glucose intolerantie, diabetes mellitus 2, cardiovasculaire aandoeningen, artritis, urine-incontinentie en staar stijgt naarmate men ouder wordt, deze complicaties 10 worden ook geassocieerd met obesitas . Hoewel het voorkomen van diabetes mellitus 2 en glucose intolerantie vaak wordt toegeschreven aan het ouder worden, blijkt dat het toenemen van de insuline resistentie veroorzaakt kan worden door het groter worden van de buikomvang in combinatie met fysiek minder actief zijn bij oudere personen. Ouderen waarvan de buikomvang niet is toegenomen en die fysiek actief zijn blijken minder kans te hebben op het ontwikkelen van diabetes mellitus 210,17. Insuline resistentie verhoogt naast het risico op diabetes mellitus 2 ook de risico`s op cardiovasculaire 19 aandoeningen . Een grote buikomvang wordt geassocieerd met voorkomen van hypertensie, 8

dyslipidemie (laag HDL cholesterol en/of hoog LDL en/of hoog triglyceride gehalte), het metabool syndroom, een afwijking in de longfunctie (zoals meer moeite hebben met ademhalen), obesitas 10 gerelateerde hyperventilatie en slaap apneu . Vooral oudere mannen zijn vatbaarder voor het 10 ontwikkelen van gewichtsgerelateerde slaap apneu . Naarmate de buikomvang stijgt, nemen de 10 complicaties toe . Ernstig overgewicht doet het risico op artritis stijgen, vooral de knieën worden 10 belast . Het voorkomen van incontinentie stijgt met de leeftijd en wordt in direct verband gebracht met 10 het toenemen van de BMI . Staar komt bij zo`n 20% van alle ouderen (65+) voor, maar het toenemen 10 van gewicht wordt geassocieerd met het toenemen van staar . Het is nog niet duidelijk of obesitas staar veroorzaakt of dat de met obesitas geassocieerde ziektebeelden zoals insuline resistentie en ontstekingsfactoren in het bloed bijdragen aan het ontstaan van staar10. Het risico op een aantal soorten kanker zoals borst, darm, galblaas, pancreas, nier, blaas, baarmoeder en prostaatkanker kan 10 verhoogd worden door obesitas . Ernstig overgewicht leidt tot het vaker voorkomen van 7,10 aandoeningen, verminderde kwaliteit van leven en vroegtijdige sterfte . Obesitas is ook een belangrijke oorzaak voor het afnemen van het fysieke functioneren in ouderen. In de Nurses Health Study is naar voren gekomen dat BMI en leeftijd negatief samenhangen met het 10 fysiek functioneren . Ouderen met obesitas neigen er naar minder actief te zijn, wat kan bijdragen in 5 de afname van de spiermassa en -kracht . Afname van de spiermassa verlaagt het rust metabolisme, 5 dit samen met het minder actief zijn zorgt weer voor een gewichtstoename . Ouderen met obesitas hebben, in vergelijking met ouderen met een gezonde BMI, een grotere hoeveelheid vetvrije massa, maar wanneer naar de verhoudingen gekeken wordt blijkt dat ouderen met obesitas naar verhouding minder vetvrije massa hebben dan ouderen met een gezonde BMI, en dat de spier ook van mindere kwaliteit is6,14. Uit onderzoek blijkt ook dat ouderen met obesitas minder spierkracht, wandelsnelheid 14 en lichaamsbalans hebben dan ouderen met een gezonde BMI , dit suggereert dat het hebben van obesitas een belangrijke factor is in de afname van het fysieke functioneren en kan verklaren waarom 10,14 ouderen met obesitas vaker in een verzorgingstehuis worden opgenomen . Het hebben van 20 obesitas leidt dan ook tot verhoogde kosten in de gezondheidszorg . Positieve effecten obesitas bij ouderen Naast de negatieve effecten wordt obesitas ook in verband gebracht met een aantal positieve effecten op het lichaam. Obesitas wordt geassocieerd met een toename van de botdichtheid en vermindering 10 van osteoporose en heupfracturen in oudere mannen en vrouwen . De vetmassa en vetvrije massa 10 10 staan in direct verband met de botdichtheid , en blijkt sterker te zijn in vrouwen dan in mannen . Doordat de botten van mensen met obesitas meer worden belast door het overgewicht, is de botdichtheid groter10,21. Een hoge BMI wordt ook geassocieerd met minder verlies van de botdichtheid (dat bij vrouwen door een afname van oestrogeen wordt veroorzaakt na de overgang) doordat 10 oestrogeen, insuline en leptine gehaltes verhoogd zijn in mensen met overgewicht . Deze hebben een gunstige werking op het behoud van de botdichtheid en het vormen van de botmassa doordat zij de groei stimuleren10. Zowel de verminderde afname van de botdichtheid als het vetweefsel fungeren 10 als extra bescherming tegen heupfracturen in ouderen met obesitas wanneer zij vallen . Afvallen bij ouderen Gewichtsafname, afname van het vetweefsel en de BMI worden ook geassocieerd met het toenemen 10,22 van het risico op heupfracturen . Gewichtsverlies in oudere vrouwen kan tot een afname van de botdichtheid leiden, wat kan leiden tot een groter risico op fracturen. Mogelijk is de afname van de botdichtheid evenredig aan de afname van het lichaamsgewicht10,22. Ook lijkt in ouderen met obesitas 10 de afname van spierweefsel te verergeren tijdens het afvallen . Het toenemen van het risico op fracturen, de afname van de heup botdichtheid en het beschermende effect van het vetweefsel zouden gecompenseerd kunnen worden door het verbeteren van het fysieke functioneren en lichaamsbalans. Dit kan leiden tot een afname in het aantal vallen en botbreuken20. Ondanks de risico`s die gewichtsverlies bij ouderen met zich meebrengt, levert het zelfs op late leeftijd veel 5,10 voordelen op voor de gezondheid . Matige gewichtsafname door dieet en fysieke activiteiten verbetert het fysieke functioneren en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in obese oudere 5,10 mensen . Het zou het risico op diabetes mellitus 2, glucose intolerantie, hypertensie en het risico op 10,19 cardiovasculaire aandoeningen doen afnemen . Vooral de afname van de buikomvang zou de insuline resistentie verlagen, het glucose gehalte in het bloed meer stabiliseren en dyslipidemie 19 verlagen in ouderen met obesitas . Het voornaamste doel van een behandeling van ouderen met obesitas zou het verbeteren van het fysieke functioneren en de kwaliteit van leven moeten zijn waarbij, met het oog op het lichamelijk functioneren, het belangrijk is om zoveel mogelijk spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid te 10,22 behouden tijdens het afvallen . 9

1.2 Richtlijn voor behandeling van obesitas In 2008 heeft het CBO de richtlijn “Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen 20 en kinderen” uitgegeven . Deze richtlijn is voor jongeren en volwassenen vanaf 18 jaar geschreven. De richtlijn geeft geen specifieke aanbevelingen voor ouderen met obesitas. Het beveelt in het kort het volgende aan:        

Een verminderde energie inname van 600 kcal (2.5 MJ) gebaseerd op het dagelijkse energieverbruik onder begeleiding van een diëtist (individueel opgezet) om gewichtsverlies van 300 – 500 gram per week te bereiken. Streven naar een gewichtsverlies van 5 - 15% in een jaar. Streven naar een afname van de middelomtrek met 10% in een jaar. Minimaal een uur matig intensief bewegen per dag (activiteiten die langer aangehouden kunnen worden zoals fietsen, wandelen, traplopen, huishouden, tuinieren, sport en 23,24 fitness) . Minimaal 3 keer per week 30 - 60 minuten aerobe training op 60-80% van de maximale hartfrequentie. Overwogen kan worden om cognitieve gedragstherapie aan de behandeling toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden zoals monitoring, stimuluscontrole en het veranderen van eetgedrag. Bij beperkt gewichtsverlies (> 5%) door serieuze leefstijlinterventies kan men overwegen om ter ondersteuning medicijnen te gebruiken. Wanneer aan een aantal criteria voldaan wordt, kan chirurgie overwogen worden.

1.3 Aandachtspunten voor ouderen tijdens afvallen Voor ouderen is het belangrijk om tijdens het afvallen zoveel mogelijk de spiermassa, -kracht, kwaliteit en botdichtheid te behouden. Uit de literatuur blijkt dat verhoogde inname van eiwitten, krachttraining en suppletie van vitamine D een positief effect kunnen hebben op het behoud van spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid. Eiwit De aanbevolen hoeveelheid van 0,8g/kg lichaamsgewicht is gebaseerd op onderzoeken waarin 15,25 gekeken werd naar de eiwitbehoefte van jonge mannen .Echter, wanneer men ouder wordt ontstaan er verschillen in lichaamssamenstelling, voedselinname, fysieke activiteiten en het 25 voorkomen van ziekte. Deze veranderingen kunnen een effect hebben op de eiwitbehoefte . Uit steeds meer onderzoeken komt naar voren dat ouderen een hogere eiwitbehoefte zouden kunnen 15,26,27,28,29 hebben . Een verhoogde inname van eiwitten kan de leeftijdsgerelateerde afname van 11,26,27 spierweefsel vertragen of zelfs tegengaan , zou een positief effect hebben op de botdichtheid en 15 het aantal heupfracturen doen dalen . Onvoldoende inname van eiwit kan leiden tot verlies van 28 lichaamscellen, spierfunctie en het immuun systeem . Vooral tijdens het afvallen met een energiebeperkt dieet blijkt dat een hoog eiwit inname positieve effecten heeft. In vergelijking met een dieet met een normaal eiwit gehalte, blijken deelnemers met een energiebeperkt hoog eiwit dieet meer lichaamsgewicht en vetmassa te verliezen, terwijl de spiermassa behouden blijft30,31,32,33. Een hoge eiwit inname zou ook leiden tot een verminderd honger 31 gevoel en een langere verzadiging . Onderzoekers zijn het nog niet eens over de vraag wat een adequate hoeveelheid eiwit zou kunnen zijn voor ouderen. Een inname van 0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht lijkt te leiden tot een afname van de spiermassa25,27 en onvoldoende te zijn voor een optimaal spier- en botbehoud in ouderen15,28. De uitkomsten van onderzoeken variëren van 1,0 tot 1,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht waarbij een positief effect is gevonden op het behoud van spiermassa, behoud van botmassa en botdichtheid en een vermindering van gezondheidproblemen11,15,26,28,29. Een energiebeperkt hoog eiwit dieet blijkt positieve effecten te hebben op ouderen tijdens het afvallen. Het lichaamsgewicht, vetmassa, 19,33,34,35 buikomvang, triglyceride gehalte, insuline gevoeligheid, de hoge bloeddruk , het risico op 33,35,36 diabetes mellitus 2, het totaal en LDL cholesterol nemen af , terwijl de spiermassa behouden 19 blijft .

10

Wel blijkt dat een inname van >45 energieprocent wordt geassocieerd met misselijkheid, diaree, een 26 verhoogde calcium uitscheiding en morbiditeit , maar dat bij een inname van 20-30 energieprocent 26,30 eiwit geen negatieve gevolgen voor de gezondheid zijn gevonden . Mogelijke risico`s hoog eiwit dieet 15 Een verhoogde inname van eiwitten zou in verband staan met de afname van de botdichtheid doordat een hogere consumptie van eiwitten tot een verhoogde uitscheiding van calcium via de urine 19,30,37 leidt . Uit onderzoeken blijkt dat door een hogere consumptie van eiwitten een verhoogde 19,37 opname van calcium in de darmen ontstaat , waardoor er een verhoogde uitscheiding plaats 15 vindt . Uit een klein aantal studies lijkt een verhoogde inname van eiwitten geassocieerd te worden 15 met een toename van heupfracturen , dit suggereert dat een hoog eiwit inname inderdaad schadelijk 15 is voor de botmassa en botdichtheid . Echter, de meerderheid van de onderzoeken geeft een positief 15 effect weer tussen eiwit inname, botmassa en botdichtheid . Eiwitrijke voeding bevat ook veel fosfaat, 30 deze beperkt weer de uitscheiding van calcium . Een inname van 1,0 tot 1,5 g eiwit per kg 37 lichaamsgewicht zou geen effect hebben of het calcium metabolisme en de botdichtheid . Onderzoeken blijken niet allemaal dezelfde conclusie te trekken met betrekking tot een hoog eiwit inname en cardiovasculaire aandoeningen30. Uit de meeste onderzoeken blijkt dat een verhoogd eiwit 30 inname geen effect heeft op het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen . Een verhoogd eiwit inname tijdens het afvallen zou de bloedsuikerspiegel (nuchter), het totaal cholesterolgehalte en het 19,31,32,33,36 19,31,32,36 LDL gehalte doen afnemen terwijl het HDL gehalte stijgt . Dit kan leiden tot een 33,38 significante verbetering in het risico op cardiovasculaire aandoeningen . Een verhoogde eiwitinname zou het risico op deze aandoeningen kunnen verkleinen in plaats van vergroten en een 31,35 positief effect hebben op de veranderingen in lichaamssamenstelling . Verondersteld wordt dat een hoog eiwit inname tot een verslechterde nierfunctie kan leiden. Er is echter geen bewijs gevonden dat een hoog eiwit inname schadelijk is voor de nieren bij gezonde mensen, geen significante veranderingen in serum creatine en glomerulaire filtratiesnelheid zijn aangetoond15,31. Een 30,35 energiebeperkt eiwitrijk dieet lijkt de nierfunctie bij gezonde mensen niet te verslechteren . Een hoog eiwit inname kan een verslechtering van de nierfunctie wel bevorderen in mensen die al een slechtere nierfunctie hebben15,26. In groepen met een hoog risico zouden hoog eiwit diëten vermeden 26 moeten worden . Uit de bovenstaande gegevens kan geconcludeerd worden dat ondanks de negatieve veronderstellingen over een verhoogde eiwitinname, uit meerdere onderzoeken is gebleken dat een verhoogd eiwit dieet geen negatieve gevolgen hoeft te hebben voor de gezondheid. Krachttraining Uit steeds meer onderzoeken blijkt dat krachttraining een positief effect heeft op het fysieke 26,27,39,40 functioneren bij ouderen . Door krachttraining en andere oefeningen zou de spiermassa beter behouden blijven of zelfs toenemen, zou de spierkracht toenemen, de snelheid van lopen, bewegen 27,39,40,41 10,39 22 en de balans toenemen , de vetmassa afnemen en de kans op osteoporose afnemen . Het 22 42 risico op vallen zou dalen , de insuline gevoeligheid, de glucose tolerantie en de bloedsuikerspiegel 5 zouden verbeteren . Krachttraining heeft ook een positief effect op het energieverbruik, na drie keer per week gedurende twaalf weken getraind te hebben bleek uit een studie van Campbell et al. dat het 27 energieverbruik met ongeveer 15 procent was toegenomen . Spierkracht wordt vooral geassocieerd 7 met spiermassa maar uit een aantal onderzoeken blijkt dat vooral spierkracht belangrijk is voor het fysieke functioneren van ouderen en dat deze ook toe kan nemen met krachttraining zonder toename 8,9 van de spiermassa . Suppletie calcium en vitamine D In een aantal onderzoeken komt naar voren dat een adequate inname van vitamine D en calcium het 43,44,45 risico op botbreuken en vallen bij ouderen verlaagt , waarbij vooral vitamine D een belangrijke rol 44 46 speelt . Vooral postmenopauzale vrouwen kunnen hier baat bij hebben . Een positief verband is 45 gevonden tussen serum vitamine D en de botdichtheid ; voldoende calcium en vitamine D kunnen 10 helpen de botdichtheid te behouden . De Gezondheidsraad stelt dat een dagelijkse, adequate inname voor een groep ouderen (vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar met een lichte of donkere huidskleur, ouderen met osteoporose en ouderen woonachtig in een verzorging- of verpleeghuis) 20 microgram (800 IU) vitamine D extra is, zodat een serumgehalte van minimaal 50 mmol/liter bloed wordt gehandhaafd. Hierbij wordt verondersteld dat de calcium inname voldoende 46 is .

11

Een inname van 400 IU vitamine D per dag blijkt een klein tot geen effect te hebben op voorkomen 21,45 van fracturen . Na een hoeveelheid van >600 IU vitamine D per dag bleek het risico op fracturen af 21,45 te nemen . Uit een onderzoek van Bischoff-Ferrari et al. blijkt dat bij een inname vanaf 482 -770 IU vitamine D per dag het risico op heupbreuken met 18% en niet wervelgerelateerde botbreuken met 20% kan doen afnemen44. Vooral een adequate inname van vitamine D blijkt een positief effect te 44 hebben op het verminderen van botbreuken . Wel moet gelet worden op de hoeveelheid calcium en vitamine D die wordt ingenomen. Uit de Women`s Health Initiative blijkt dat een te hoge inname van calcium en vitamine D kan leiden tot een stijging in nierstenen21,45. Deze stijging lijkt in dit onderzoek vooral te wijten te zijn aan het feit dat men naast de verstrekte tabletten voor het onderzoek (500 mg calcium en 200 IU vitamine D3 2 maal daags) ook nog zelf vitamine D en calcium mocht innemen via supplementen (maximaal 1000 IU vitamine D per dag en 1000 mg calcium), boven op de hoeveelheid die werd ingenomen met de 21 voeding . 1.4 Probleemstelling Bovenstaande interventies zouden de behandeling van ouderen met obesitas kunnen optimaliseren. Echter, de manier waarop extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas behandelen tijdens het afvallen is nog niet in kaart gebracht. Het is daarom niet duidelijk hoe de behandeling van ouderen met obesitas verloopt en of er aandacht is voor extra eiwit inname, krachttraining en suppletie van vitamine D. Om daar achter te komen is de probleemstelling voor deze als volgt:

Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas?

Om de probleemstelling zo volledig mogelijk te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelproblemen opgesteld:        

Werken de diëtisten volgens de CBO richtlijn voor de behandeling van obesitas? Welk advies wordt gegeven met betrekking tot meer bewegen? Wat wordt er gedaan aan de achterliggende (psychologische) problemen van het eetgedrag? Hoe wordt de inname van de voeding berekend/bekeken? Wat vinden de diëtisten een hoog eiwit dieet? Wat vinden de diëtisten van spierversterkende oefeningen? Hoe gaan de diëtisten om met suppletie van calcium en vitamine D? Welke knelpunten ervaren diëtisten bij de behandeling van obesitas?

12

2. Methoden Om te onderzoeken hoe diëtisten in Nederland ouderen met obesitas behandelen tijdens het afvallen en hoe zij tegen een hoog eiwit dieet, krachttraining en suppletie van calcium en vitamine D aankijken, is een groep diëtisten benaderd voor het invullen van een digitale enquête. 2.1 Diëtisten De diëtisten die aan het onderzoek hebben mee gedaan, zijn diëtisten die een lidmaatschap hebben bij de Diëtisten Coöperatie Nederland (DCN). DCN is een coöperatie waar zelfstandig gevestigde diëtisten zich bij kunnen aansluiten. Voor de groep zelfstandig gevestigde diëtisten is gekozen omdat zij veelal in aanraking komen met het obesitas problematiek. De digitale enquête is naar alle leden van de DCN verstuurd, hierbij gaat het om een aantal van 170 diëtisten. Alle diëtisten die lid zijn van de DCN en bij de eerste vraag van de enquête aangaven geen ouderen met obesitas te behandelen, namen verder geen deel aan dit onderzoek. 2.2 Enquête De enquête is opgesteld aan de hand van de richtlijn “Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen” en de onderwerpen die in de literatuur naar voren kwamen waarvan bleek dat deze een positief effect hebben op ouderen met obesitas die willen afvallen. Vragen die gebaseerd zijn op de richtlijn gaan over de duur van een totale behandeling, begeleiding tijdens gewichtsbehoud, de haalbare vermindering van de energie inname, afname van lichaamsgewicht, afname van de middelomtrek, advies over beweging en psychologische ondersteuning voor gedragsverandering. Aan de hand van deze vragen kan afgeleid worden of de diëtisten werken volgens de CBO richtlijn “Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen”. De vragen die gebaseerd zijn op de onderwerpen die in de literatuur gevonden zijn, gaan over een verhoogd eiwit inname, spierversterkende oefeningen en suppletie van calcium en vitamine D. Aan de hand van deze vragen kan afgeleid worden wat de mening is van de diëtisten over deze onderwerpen en of deze in te passen zouden kunnen zijn in een behandeling. Om te zorgen voor een kwalitatief goede vragenlijst waarbij een zo groot mogelijke respons wordt behaald, zijn vooraf de volgende punten van criteria opgesteld: - Toegankelijk: gemakkelijk in te vullen in tien tot vijftien minuten - Representatief voor de Hogeschool van Amsterdam; overzichtelijke lay-out, helder taalgebruik, geen taalfouten en professionele vraagstelling - De vraagstelling moet helder en duidelijk zijn - De vragen mogen niet suggestief zijn - De antwoordalternatieven moeten direct aansluiten op de vraag - De antwoordalternatieven moeten allen een logische volgorde hebben - De antwoordalternatieven moeten elkaar uitsluiten (tenzij wordt aangegeven dat meerdere antwoorden mogelijk zijn) - Bevat zowel gesloten als open vragen om een zo goed mogelijk beeld van de huidige behandeling en mening van de diëtisten te krijgen46 De enquête bestond uit maximaal zevenentwintig vragen en nam ongeveer 10 à 15 minuten in beslag. Twee vragen hadden betrekking op het percentage ouderen met obesitas dat door de diëtisten wordt behandeld en de reden van hun komst. Vijftien vragen waren gebaseerd op de aanbevelingen die gedaan worden in de richtlijn “Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen”. Binnen deze vijftien vragen gingen drie vragen over de duur en de vorm van de behandeling, vier vragen over de manier waarop de diëtisten de voeding in kaart probeerden te brengen, vijf vragen over de vermindering van energie inname, lichaamsgewicht en middelomtrek, één vraag over de psychologische ondersteuning op het gebied van cognitieve gedragstherapie en twee vragen over advisering met betrekking tot bewegen. Vijf vragen vroegen naar de mening van de diëtisten met betrekking tot extra inname van eiwit, krachttraining en suppletie van calcium en vitamine D bij ouderen met obesitas die af willen vallen. Als één van de laatste vragen werd de diëtisten gevraagd of zij ook knelpunten ervoeren in de behandeling. De enquête is vervolgens door een panel van twee diëtisten en twee docenten van de Hogeschool van Amsterdam gepre-test, aan de hand van hun suggesties is een definitieve versie van de enquête opgesteld (voor definitieve enquête, zie bijlage I). 13

Na het aanpassen is de enquête verstuurd naar de diëtisten die bij DCN zijn aangesloten. Een tijd van tien werkdagen is genomen voor het invullen van de enquête, deze stond duidelijk vermeld in de informatie tekst die met de enquête werd meegestuurd. Na zeven dagen is een herinneringsmail gestuurd, dit ter verhoging van de respons (voor herinneringsmail, zie bijlage II). Voor het opstellen en het digitaal versturen van de enquête werd gebruik gemaakt van het programma QuestBack via de website: http://www.QuestBack.com. 2.3 Statistiek De resultaten in QuestBack werden geëxporteerd naar Microsoft Excel en SPSS versie 17.0. De resultaten zijn geanalyseerd middels beschrijvende statistiek. De resultaten van de enquête staan weergeven in gemiddeldes en percentages.

14

3. Resultaten 3.1 Respons Hieronder staan de respons gegevens weergegeven. Van de 170 diëtisten hebben 49 (28,8%) gereageerd. Daar waar gegeven, zijn in de resultaten citaten van antwoorden opgenomen. Deze staan schuin gedrukt tussen haakjes vermeldt. 170 diëtisten enquête toegestuurd

49 respondenten (28,8%)

43 diëtisten behandelen ouderen met obesitas

36 Enquêtes volledig ingevuld

121 niet respondenten (71,2%)

6 diëtisten behandelen geen ouderen met obesitas

7 Enquêtes* onvolledig ingevuld

Tabel 1. Respons * De vragen waar antwoord op gegeven is, worden meegenomen in de resultaten

3.2 Cliënten Naar schatting zijn 16,5% van de cliënten ouderen met obesitas. Op de vraag wat de voornaamste reden van hun komst was (waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren) gaven de diëtisten aan dat met 88,4% het grootste deel van de cliënten komt vanwege diabetes mellitus, gevolgd door afvallen met 41,9% en hypertensie met 32,6% (alle resultaten zijn verwerkt in tabel 2). 3.3 Gegevens naar aanleiding CBO richtlijn De CBO richtlijn geeft advies met betrekking tot het verminderen van de energie inname (door middel van een dieet dat individueel is samengesteld), het verhogen van de lichamelijke activiteit en de duur van de therapie. Verder worden aanbevelingen gedaan ter ondersteuning van de therapie zoals psychologische interventies om gedragsverandering te stimuleren. De richtlijn geeft aan dat het dieet gebaseerd zou moeten zijn op de Richtlijnen goede voeding, waarbij een verminderde inname van 600 kilocalorieën ten opzichte van het dagelijkse energieverbruik tot een afname van 300-500 gram lichaamsgewicht per week zou kunnen leiden. Een afname van 515% van het lichaamsgewicht en 10% van de middelomtrek wordt als wenselijk gezien aan het eind van een behandeling. Een totale behandeling zou minimaal één jaar moeten duren om gewichtsverlies en gewichtsbehoud te bewerkstelligen waarna deze gevolgd zou moeten worden door langdurige begeleiding voor gewichtsbehoud. De richtlijn stelt dat dagelijks minimaal een uur matig intensief bewegen aanbevolen is voor mensen met overgewicht, waarbij minimaal 3 maal per week een aerobe training van 30-60 minuten op 60-80% van de maximale hartfrequentie extra wordt aanbevolen. Psychologische interventies zouden overwogen kunnen worden om nieuwe vaardigheden aan te leren door middel van cognitieve gedragstherapie. Voedingsadvisering Uit de resultaten blijkt dat de diëtisten ouderen met obesitas op verschillende manieren behandelen. Zowel het in kaart brengen van het huidige voedingspatroon, het beoordelen van de huidige voedingsinname, het schatten van de energie behoefte als de basis voor een energiebeperkt advies worden door de diëtisten verschillend benaderd. Voor het in kaart brengen van de huidige voeding hebben de dietary history methode (48,8%) en het meerdaags eetdagboekje (2 of meerdere dagen) (32,6%) alleen of afgewisseld de voorkeur (zie tabel 3 voor alle resultaten). De huidige voedingsinname wordt met 72,1% het vaakst beoordeeld op aanbevolen hoeveelheden

15

voedingsmiddelen en met 23,3% op kilocalorieën, macronutriënten en micronutriënten met behulp van een voedingberekeningsprogramma (zie tabel 4 voor alle resultaten). De energiebehoefte wordt door iets meer dan de helft (51,2%) van de diëtisten niet geschat. Van de 14,0% gaf een aantal diëtisten het volgende aan: “Ik bepaal niet echt een energiebehoefte, ik verminder inname” en “Ik ga uit van het begin eetpatroon en pas hierop aan, soms wordt energiebehoefte berekend met HB”. De Schofield-formule wordt door de diëtisten niet gebruikt (alle resultaten zijn opgenomen in tabel 5). Wanneer de diëtisten “Ja, meestal met Harris-Benedict-formule”, “Ja, meestal 25-30 kcal per kg lichaamsgewicht”, “Ja, aan de hand van de resultaten verkregen met bio-impedantie analyse (vb. Tanita)” of “Anders, nl.” hadden geantwoord op de vraag of zij de energiebehoefte van hun cliënten schatten, werd hun gevraagd van welk gewicht zij uitgaan om de energiebehoefte van de cliënt te schatten. Van de 21 diëtisten geeft 28,6% aan dit op basis van het huidige gewicht te doen, 28,6% geeft aan dit op basis van een BMI van 27,5 te doen en 23,8% geeft aan die op basis van het ideaal gewicht toe doen. Een aantal diëtisten geeft het volgende aan: “Afhankelijk van persoonlijke situatie”, “BMI 25” en “Ik schat niet”. Eén diëtist gaf aan dat dit niet van toepassing was omdat zij niet de energiebehoefte bepaalt maar de inname vermindert. Een energiebeperkt advies wordt voornamelijk gegeven op basis van een vermindering van de kilocalorieën uitgaand van de huidige voeding (69,8%), op basis van wijziging binnen de productgroepen (vb. van wit naar volkoren brood) (53,5%) of op basis van de aanbevolen hoeveelheden van voedingsmiddelen (44,2%). Van de diëtisten gaf een aantal aan dit op basis te doen van: “Verandering van voedingsmiddelen en maaltijdfrequentie” en “Ik vervang koolhydraten door eiwit en vet, waardoor mensen geen honger hebben en het beter volhouden” (alle resultaten zijn opgenomen in tabel 6). De diëtisten geven aan een vermindering van gemiddeld 388 kilocalorieën per dag een haalbaar doel te vinden. Deze vraag werd door 34 diëtisten beantwoordt, een aantal diëtisten gaf het volgende aan: “Is erg verschillend, afhankelijk hoe start eetpatroon is, druk het niet in kcal uit, maar in hoeveelheden voedingsmiddelen”, “Per persoon afhankelijk qua intake, sommige patiënten eten te weinig!”, “Ik werk zelden met kcal vermindering bij overgewicht”. Tabel 2. Reden komst bij diëtist

Reden voor komst Afvallen Diabetes Mellitus Gewrichtsklachten Hypertensie Dyslipidemie Slaap apneu Anders

Percentage 41,9% 88,4% 14,0% 32,6% 25,6% 7,0% 4,7%

Tabel 3. In kaart brengen huidig voedingspatroon

Methode Dietary history 24 uurs recall Voedselfrequentielijst Meerdaags eetdagboekje (2 of meer dagen) Anders Niet

Percentage 48,8% 11,6% 0,0% 32,6% 7,0% 0,0%

Tabel 4. Beoordelen huidige voedingsinname

Manier van beoordeling Aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen Kilocalorieën mbv voedingberekeningsprogramma Kilocalorieën en macronutriënten mbv voedingberekeningsprogramma Kilocalorieën, macronutriënten en micronutriënten mbv voedingberekeningsprogramma Anders Niet

Percentage 72,1% 0,0% 2,3% 23,3% 0,0% 2,3%

16

Tabel 5. Schatten van de energie behoefte

Berekenen/schatten voeding Nee, meestal niet Harris-Benedict-formule Schofield-formule 25-30 kilocalorieën per kg lichaamsgewicht Bio-impendantie analyse Anders

Percentage 51,2% 23,3% 0,0% 4,7% 7,0% 14,0%

Tabel 6. Basis energiebeperkt advies

Basis Standaard 1200 kcal dieet Maaltijdvervangers Wijziging aantal producten in productgroepen (vb. van 8 naar 5 snee brood) Wijziging binnen productgroepen (vb. van wit naar volkoren brood) Aanbevolen hoeveelheden van voedingsmiddelen Vermindering van kcal uitgaand van huidige voeding Vermindering van kcal uitgaand van behoefte

Percentage 0,0% 0,0% 34,9% 53,5% 44,2% 69,8% 9,3%

Afname middelomtrek Van de diëtisten geeft 39,5% aan de middelomtrek te meten bij hun cliënten terwijl 60,5% dit niet doet. Zeven diëtisten gaven aan een gemiddelde afname van 6,4% van de middelomtrek in hun praktijk aan het eind van een totale behandeling te meten. Verder gaven een aantal diëtisten aan dit in centimeters te meten; “5 cm”, “1 cm” en “5-10 cm”, of dat de uitkomst heel verschillend kan zijn. Eén diëtist gaf aan dit nooit te berekenen en één gaf aan percentages niet te weten. Afname lichaamsgewicht Gemiddeld genomen wordt door 39 diëtisten een afname van 7,9% lichaamsgewicht gemeten in de praktijk. Andere antwoorden die de diëtisten gaven waren: “Zeer gevarieerd” en “Weet ik niet”. Van de diëtisten meten 33 een gemiddelde afname van 6,5 kg over de totale behandelduur. Andere antwoorden die de diëtisten gaven waren: “0,5 kg per 1- 2 weken”, “Streven is -10%” en “Varieert heel erg, voor sommigen is 1 kg per maand al mooi, anderen vallen 2kg per maand af”. Duur behandeling Wanneer de diëtisten naar de duur van de totale behandeling wordt gevraagd geven zij aan dat deze gemiddeld 11,5 maanden (range: 5-30 maanden) duurt, met een gemiddelde van 8,7 consulten (range: 4-24 consulten). Het aantal uren dat per behandeling wordt genomen is gemiddeld 4,8 uur (spreiding 1-10 jaar). Van de diëtisten begeleidt 46,5% ouderen met obesitas tijdens gewichtsbehoud, 48,8% geeft aan dit soms te doen. Bewegingsadvisering Met betrekking tot bewegen, waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren, geeft 90,7% zelf advies terwijl 9,3% procent naar een fysiotherapeut door verwijst. Vijftien diëtisten geven aan dat het geven van beweegadvies afhankelijk is van de persoon, de situatie, de mogelijkheden en het huidige patroon. Van de diëtisten adviseren drie de cliënten om naar een fysiotherapeut of begeleid fitness te gaan, of werken samen met een fysiotherapeut of beweegcentrum. Van de 5 diëtisten geven een aantal de volgende adviezen:” 5 x per week matig intensief bewegen”, “30 minuten dagelijkse beweging per dag, mogelijk 1-3 keer per week intensief” en “afhankelijk van wat cliënt gewend is 1-2x per week extra. Kleine aanpassingen bijvoorbeeld 15 min wandelen als mensen vrijwel niet actie zijn” (alle resultaten zijn verwerkt in tabel 7). Tabel 7. Beweegadvies

Beweegadvies 30 minuten per dag (7x per week) matig intensief bewegen (wandelen, tuinieren, huishouden) 60 minuten per dag (7x per week) matig intensief bewegen (wandelen, tuinieren, huishouden) 3x per week intensieve aerobe training op 60-80% van maximale hartfrequentie Aantal keer per week spierversterkende oefeningen Anders

Percentage 59,0% 25,6% 12,8% 15,4% 38,5% 17

Psychologische interventies Van de 43 diëtisten geeft 14,0% aan nooit door te verwijzen voor psychologische ondersteuning. 53,5% geeft aan dat zij soms door verwijzen en 23,3% geeft aan zelf psychologische ondersteuning te geven. Drie diëtisten, 7%, gaven het volgende aan: “Ja soms (doorverwijzen) en ik geef zelf psychologische ondersteuning”, “Soms doorverwijzen maar soms ook zelf (cursus cognitieve gedragstherapie gedaan)”, en “Krijg regelmatig klanten via een psycholoog/hypnotherapeut voor begeleiding met afvallen als onderdeel van behandeling, ben zelf ook wel veel met gedragsverandering bezig”. 3.4 Eiwit, krachttraining en suppletie van calcium en vitamine D Uit de literatuur is naar voren gekomen dat een hoog eiwit inname, krachttraining en suppletie van vitamine D een positief effect kunnen hebben op het behoud van de spiermassa, spierkracht en de botdichtheid. Hieronder worden de resultaten per onderwerp beschreven. Eiwit Op de vraag of de diëtisten wel eens een eiwitrijk advies (1,2 - 1,5 gr per kg lichaamsgewicht op basis van BMI 27,5) adviseren tijdens het afvallen, geeft 44,3% van de diëtisten aan dit te doen wanneer er sprake is van: COPD, diabetes mellitus 2 met insulineresistentie, dreigende decubitus of het metabool syndroom. Twee diëtisten geven in bijna alle gevallen een eiwitrijk advies. Het volgende wordt door de diëtisten ook genoemd: “Als het op de eerst ingezette manier niet lukt, mensen blijven lang op zelfde gewicht hangen, terwijl ze goed bezig zijn” en “Om meer verzadiging te geven”. Twee diëtisten hebben aangegeven wel eens een eiwitrijk advies te geven maar niet bij welke situaties. Op de vraag wat de diëtisten van een hoog eiwit dieet vinden, waarbij meerdere antwoorden mogelijk waren, geeft 67,4% aan dit afhankelijk van de cliënt te vinden terwijl 9,3% het schadelijk voor de gezondheid vindt. Van de vijf (11,6%) diëtisten geven vier aan een andere mening te hebben over hoog eiwit diëten bij afvallen, namelijk:“Bij ouderen gevaarlijk in verband met de nierfunctie, zeker bij 75/80 jarigen”, “werkt heel positief!” , “Kan extra helpen om basisstofwisseling te activeren” (zie tabel 8 voor alle resultaten). Een hoeveelheid van 1,5 g/kg lichaamsgewicht (op basis van een BMI van 27,5) vinden de diëtisten met een meerderheid 67,4% goed te doen met normale voeding (alle resultaten zijn opgenomen in tabel 9). Tabel 8. Mening hoog eiwit dieet

Mening Is schadelijk voor de gezondheid Heeft geen meerwaarde Is afhankelijk van de cliënt Heeft een meerwaarde bij het afvallen Anders

Tabel 9. Toepasbaarheid hoog eiwit dieet

Percentage 9,3% 11,6% 67,4% 18,6% 11,6%

Mate van toepasbaarheid Is niet in te passen Is niet te doen met huidige voeding Is goed te doen met normale voeding Is goed te doen maar met eiwit preparaten Geen antwoord

Percentage 7,0% 11,6% 67,4% 11,6% 2,3%

Krachttraining Van de 43 diëtisten geeft 67,4% aan spierversterkende oefeningen (krachttraining) zinvol te vinden bij ouderen tijdens het afvallen, heeft 20,9% hier geen mening over en geeft 11,6% het volgende aan: “Afhankelijk van persoon. Ligt aan onderliggend lijden”, “Meer aandacht voor cardio”, ” Zinvol, wel onder begeleiding” en “Niet handig, dit zullen ze vaak moeten blijven aanhouden wat een onhaalbaar doel is. Beter is een activiteit die de patiënt jarenlang kan volhouden”. Geen van de diëtisten geeft aan spierversterkende oefeningen (krachttraining) bij ouderen tijdens het afvallen gevaarlijk te vinden. Suppletie van calcium en vitamine D Van de 43 diëtisten geeft een meerderheid advies over vitamine D (34,9%) of alleen advies over extra suppletie als de aanbevolen hoeveelheden voor calcium en vitamine D met de voeding niet worden gehaald (30,2%). Van de diëtisten gaf 14,0% het volgende aan: “Altijd vitamine D en eventueel een andere aanvulling, afhankelijk van de voeding”, “Indien noodzakelijk, dus bij vrouwen altijd”, “Standaard vitamine d (levertraan) en Multi”, “Standaard D, calcium bij tekort in voeding”, “Ja, wanneer 18

de aanbevelingen niet worden gehaald met de voeding en bij risicogroepen”, en één diëtist liet weten: “Tot mijn schande vergeet ik vitamine D suppletie vaak wanneer het voedingspatroon geen tekort laat zien” (alle resultaten zijn verwerkt in tabel 10). Tabel 10. Advisering suppletie

Suppletie Niet specifiek voor calcium en vitamine D maar wel een multivitamine/mineralen preparaat Alleen als de aanbevolen hoeveelheden voor calcium en vitamine D met de voeding niet worden gehaald Bij bepaalde risicogroepen (vb. gesluierde vrouwen) Standaard alleen calcium Standaard alleen vitamine D Standaard suppletie voor calcium en vitamine D Anders Nooit

Percentage 4,7% 30,2% 9,3% 0,0% 34,9% 7,0% 14,0% 0,0%

3.5 Ervaren knelpunten Wanneer gevraagd wordt naar de ervaren knelpunten, waarbij meerdere antwoorden mogelijk zijn, blijkt dat bewegen met 41,9% als grootste knelpunt wordt ervaren. Een meerderheid van de diëtisten geeft aan dat de cliënten beperkt kunnen bewegen, fysieke beperkingen hebben en moeilijk tot meer bewegen kunnen worden aangezet. Verder ervaren de diëtisten de volgende knelpunten: “Afvallen gaat erg langzaam”, “Door complicaties is gewichtsverlies vaak moeizaam te behalen”, “Omgeving werkt vaak tegen”, “Eenzaamheid” en “Alcohol en het willen genieten van het leven/eten, vrije tijd” (alle resultaten zijn in tabel 11 opgenomen). Tabel 11. Knelpunten in de behandeling

Knelpunten Bewegen Voeding Motivatie Compliance dieet/beweging Anders Geen

Percentage 41,9% 16,3% 4,6% 4,6% 16,3% 32,6%

3.6 Opmerkingen Naar aanleiding van de vraag of de diëtisten nog opmerkingen over de behandeling van ouderen met obesitas hadden werden een aantal opmerkingen gegeven. Eén diëtist meldde: “Het blijkt dat veel ouderen te weinig bewegen. Ook houden huisartsen vaak weinig rekening met krimp van oudere vrouwen”. Een ander merkte op:“Bij de meesten van deze doelgroep is het haalbaar om de voeding te optimaliseren voor wat betreft productkeuze en ritme in eetpatroon, daarnaast is activeren, vaak op hometrainer omdat buiten bewegen beperkt mogelijk is (weer, wind, verkeer) een goede aanvulling”. Twee diëtisten gaven aan dat de situatie per cliënt bekeken wordt omdat iedere cliënt een ander doel, andere uitgangspunten en mogelijkheden heeft. Het advies voor de ene cliënt kan afwijken van het advies voor de ander. Eén diëtist stelt dat ze groot verschil ziet in de behandeling van allochtone ouderen met obesitas in vergelijking met autochtone ouderen met obesitas maar geeft niet aan welke verschillen opvallen. De laatste diëtist merkte op: “Motivatie is vaak anders bij ouderen. Ik stel heel kleine doelen zodat het doel haalbaar wordt. Veel bewegen is belangrijk maar een 85 jarige met BMI van boven 35 is heel lastig. Vraag me zelf weleens af hoeveel gezondheidwinst er op 85 jarige leeftijd nog is. Maar ja, als deze persoon 95 wordt... En met kleine beweegaanpassingen zie je toch al gunstig resultaat op glucose waarden, dus daarom kleine doelen die ik stel”.

19

4. Discussie De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt: Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas tijdens het afvallen? Uit de resultaten blijkt dat extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas verschillend behandelen tijdens het afvallen en dat onder de cliënten de verschillen in behandeling ook groot zijn. De behandeling is afhankelijk van de mogelijkheden, omstandigheden en de doelen van de cliënt. Het CBO richtlijn geeft aan dat de begeleiding van mensen met obesitas zou moeten worden uitgevoerd tot daartoe opgeleide professionals, waarbij energiebeperking, eet- en leefgewoonten, persoonlijke effectiviteit, psychologische en financiële draagkracht op het individu zijn afgestemd. Het blijkt daardoor lastig te zijn om volgens de richtlijn te werken de aanbevelingen die gegeven worden, worden door het individueel begeleiden van een cliënt niet altijd gehaald. Hieronder wordt verder ingegaan op de resultaten met betrekking tot de CBO richtlijn, eiwit inname, krachttraining en suppletie van vitamine D. 4.1 CBO richtlijn Voedingsadvisering Een energiebeperkt advies wordt voornamelijk gegeven op basis van aanbevolen hoeveelheden van voedingsmiddelen, aantal producten in productgroepen, wijziging binnen de productgroepen of vermindering van de kilocalorieën uitgaand van de huidige voeding. De CBO richtlijn geeft aan dat het dieet individueel opgezet moet worden en gebaseerd zou moeten zijn op de Richtlijnen goede voeding20. Omdat er geen antwoordmogelijkheid bestond die betrekking had op de Richtlijnen goede voeding is het niet met zekerheid te zeggen dat de diëtisten hier ook rekening mee houden. Wel kan indirect worden aangenomen dat de diëtisten dit wel doen omdat de aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen gebaseerd zijn op de Richtlijnen goede voeding. Op de vraag wat de diëtisten een haalbare vermindering van de energie inname per dag in kilocalorieën vonden, antwoorden zij een gemiddelde afname van 388 kcal. Dit is niet in overeenstemming met de CBO richtlijn, deze schrijft een verminderde inname van 600 kcal voor ten opzichte van het dagelijkse energieverbruik19. Doordat meer dan de helft van de diëtisten aangeeft niet met kilocalorieën te werken maar wijzingen aan te brengen in de hoeveelheden voedingsmiddelen en in de productgroepen, is het moeilijk te zeggen of een gemiddelde afname van 388 kcal voor de gehele groep diëtisten geldt of slechts voor een klein deel en of de resultaten representatief zijn. Aan de hand van de verworven resultaten kan de conclusie getrokken worden dat een vermindering van 600 kcal niet haalbaar is. De vraag had betrekking op wat diëtisten een haalbare afname vinden en niet welke afname van kcal zij in de praktijk hanteren. Afname middelomtrek Met 60,5% van de diëtisten blijkt dat meer dan de helft de middelomtrek van de cliënten niet meet. Slechts weinig diëtisten konden een gemiddelde procentuele afname van de middelomtrek noemen. Een gemiddelde van 6.4% werd gemeten door 7 diëtisten. Wanneer deze vergeleken wordt met de CBO richtlijn blijkt dat dit niet voldoet aan de voorschriften van de CBO richtlijn. Deze geeft aan dat een afname van de middelomtrek met 10% aan het eind van een behandeling wenselijk is20. Doordat weinig diëtisten de middelomtrek meten en nog minder diëtisten een procentuele afname konden noemen kan de conclusie getrokken worden dat het meten van de middelomtrek geen prioriteit heeft tijdens de behandeling van obesitas bij ouderen. Afname lichaamsgewicht Gemiddeld genomen wordt een procentuele afname van het lichaamsgewicht aan het eind van de behandeling gemeten van 7.9%. Een afname van 7,9% is in overeenstemming met de richtlijn, die een 20 afname van 5-15% aanbeveelt . Wanneer dit in kilogrammen wordt gemeten blijkt een gemiddelde afname van 6,5 kg over de totale behandeling te worden gemeten. Wanneer een afname van 6,5 kg over een periode van 11,5 maanden wordt genomen, komt dit neer op een afname van 141 gram per week. Uit de CBO richtlijn blijkt dat bij een verminderde energie inname van 600 kcal per dag ten opzichte van het energieverbruik een afname van 300-500 gr lichaamsgewicht per week kan worden 20 behaald . Doordat de vermindering in kcal die de diëtisten aangaven niet overeenkwam met de CBO richtlijn, is het een logisch gevolg dat ook de afname van het lichaamsgewicht per week niet in overeenstemming is met de CBO richtlijn.

20

Duur behandeling Een totale behandeling duurt gemiddeld 11,5 maanden waarbij uitschieters van 2 -3 jaar worden gemeld. Met uitzondering van een paar diëtisten begeleiden de meeste diëtisten altijd of soms bij gewichtsbehoud. 11,5 maanden is niet in overeenstemming met de CBO richtlijn, deze beveelt aan dat de behandeling minimaal één jaar zou moeten duren om gewichtsverlies en gewichtsbehoud te bewerkstelligen waarna deze gevolgd zou moeten worden door langdurige begeleiding voor 19 gewichtsbehoud . Uit de vergaarde gegevens blijkt dat dit gemiddeld niet het geval is. Individueel gezien verschilt dit heel erg per diëtist, waar de één 6 maanden aangeeft, duurt bij een ander de totale behandeling 2 tot 3 jaar. Dit kan komen doordat er vanuit de basisverzekering door alle zorgverzekeraars per persoon per kalenderjaar 4 uur zorg wordt vergoed. Na deze 4 vergoede uren moet een cliënt de zorg zelf betalen. Bewegingsadvisering Met 90,7% geeft het gros van de diëtisten aan zelf advies te geven met betrekking tot beweging. Het meeste advies dat wordt gegeven heeft betrekking op 30-60 minuten per dag matig intensief bewegen. Het CBO richtlijn geeft aan dat een volwassene met overgewicht minimaal 60 minuten per dag matig intensief zou moeten bewegen. Daarnaast zou minimaal 3 keer per week een aerobe training van 30 - 60 minuten training op 60-80% van de maximale hartfrequentie moeten worden 19 toegevoegd . De adviezen van de diëtisten komen niet overeen met de voorschriften van de CBO richtlijn. Omdat 15 procent van de ouderen vanaf 55 jaar al moeite heeft met bewegen lijkt het een logisch gevolg dat de aanbevelingen van het CBO in eerste instantie niet kunnen worden gehaald, iemand die moeite met bewegen heeft is niet in staat om een uur matig intensief te bewegen per dag. Omdat de diëtisten aangeven veel problemen te ervaren met bewegen zou dit beter overgelaten kunnen worden aan een fysiotherapeut. Deze kan per cliënt beoordelen wat de mogelijkheden zijn en de hoeveelheid beweging langzaam opbouwen. Psychologische interventies Op de vraag of de diëtisten wel eens door verwijzen voor psychologische ondersteuning op het gebied van cognitieve gedragstherapie, geeft meer dan 75% zelf psychologische ondersteuning te geven of door te verwijzen voor psychologische ondersteuning. De CBO richtlijn stelt dat psychologische interventies overwogen zouden kunnen worden om nieuwe vaardigheden aan te leren door middel van cognitieve gedragstherapie20. Nu blijkt dat meer dan 75% van de diëtisten psychologische ondersteuning gebruikt tijdens de behandeling kan geconcludeerd worden dat psychologische interventies erg belangrijk zijn voor de behandeling van obesitas bij ouderen tijdens het afvallen. 4.2 Eiwit, krachttraining en suppletie van calcium en vitamine D Eiwit Van de diëtisten geeft 44,2% wel eens een eiwitrijk advies tijdens het afvallen, voornamelijk bij ziekten als COPD (waarbij een hoeveelheid eiwitten van 1,5 g/kg lichaamsgewicht wordt aanbevolen), diabetes mellitus, decubitus (waarbij een hoeveelheid van 1,5 g eiwit per kg lichaamsgewicht wordt 48 aanbevolen) en het metabool syndroom. Slechts enkele diëtisten vindt een hoog eiwit dieet schadelijk voor de gezondheid en de nierfunctie. Over het algemeen kan gesteld worden dat de diëtisten niet negatief tegenover een hoog eiwit inname staan en dat zij niet bekend zijn met de voordelen van een hoog eiwit dieet bij ouderen met obesitas tijdens het afvallen. Krachttraining Het grotendeel (67,4%) van de diëtisten vindt spierversterkende oefeningen (krachttraining) zinvol bij ouderen tijdens het afvallen. Toch blijkt dat maar 15,4% ook daadwerkelijk advies geeft hierover. Dit zou kunnen komen doordat bewegen als het grootste knelpunt in de praktijk wordt gezien en de diëtisten niet zijn opgeleid om beweegadviezen te geven. Suppletie van calcium en vitamine D Het overgrote deel van de diëtisten geeft advies over suppletie van calcium en vitamine D wanneer de aanbevolen hoeveelheden met de voeding niet worden gehaald. Doordat niet gevraagd is naar de hoeveelheden die geadviseerd worden is niet met zekerheid te zeggen of de diëtisten bekend zijn met de herziende versie van de Gezondheidsraad over vitamine D, waarin een extra inname van 20 mcg 45 per dag wordt aanbevolen bij risicogroepen . Toch kan aan de hand van de gegeven antwoorden de conclusie getrokken worden dat weinig diëtisten advies geven over extra suppletie van vitamine D.

21

4.3 Sterke en zwakke punten Van de 170 diëtisten hebben 49 diëtisten gereageerd, zo`n 28,8%. Dit komt overeen met het 48,49,50 verwachtte respons op basis van onderzoeken waarbij een respons van 30-35% wordt vermeld . Pas laat in de periode is besloten om de enquête via de DCN te versturen, deze is door de voorzitter van de DCN naar de diëtisten gestuurd. De diëtisten die bij de DCN zijn aangesloten zijn zelfstandig gevestigde diëtisten. Dit kan verklaren waarom er bij sommige vragen een groot verschil in antwoord is gegeven zoals bij de vraag over de duur van de totale behandeling, het kan zijn dat de ene diëtist zich veel meer richt op de problematiek omtrent obesitas dan de ander. 52

Volgens Baarda et al. (2006) is een minimum van 30 eenheden nodig om aan de hand van de verworven gegevens conclusies te kunnen trekken die betrekking kunnen hebben op een hele populatie. Met 49 diëtisten die hebben gereageerd kan gesteld worden dat er genoeg diëtisten aan dit onderzoek hebben meegedaan om conclusies te kunnen trekken die voor de gehele groep van extramurale diëtisten zouden kunnen gelden. Omdat de enquête via de voorzitter van de DCN is verstuurd en alleen zij over de gegevens van de diëtisten beschikte, zijn alle verworven gegevens volledig anoniem. Het is niet te achterhalen welke diëtisten de enquête hebben ingevuld. Ook is, door het versturen van de enquête via de DCN, met zekerheid te zeggen dat alle diëtisten die de enquête hebben ingevuld, extramurale diëtisten zijn. Doordat de enquête digitaal is verstuurd, hoefden de diëtisten niet de moeite te doen om de enquête terug te sturen per post. Achteraf bleek dat een aantal vragen op meerdere manieren te interpreteren waren, namelijk de vragen over de afname van het lichaamsgewicht in kilogrammen, de afname van het lichaamsgewicht en procenten en de procentuele afname van de middelomtrek. Met betrekking tot de afname van het lichaamsgewicht in kilogrammen en procenten vulden een aantal diëtisten bij de vraag over kilogrammen percentages in, en bij de vraag over procenten kilogrammen in. Om de ingevulde gegevens niet uit te sluiten is besloten om de antwoorden, waarbij duidelijk was aangegeven of het om kilogrammen of procenten ging, bij de juiste vraag te zetten. Enkele diëtisten gaven aan de vraagstelling onduidelijk te vinden. Een diëtist gaf aan de antwoordcategorieën niet volledig te vinden. Dit kan gevolgen hebben voor de resultaten en een onjuiste weergave van de werkelijke situatie geven. Bij de meeste vragen was echter de optie: “Anders. nl:” toegevoegd zodat de diëtisten, wanneer zij de antwoordcategorieën onvolledig vonden, toch hun antwoord kwijt konden. Tijdens het verwerken van de resultaten bleek dat de vraag over de adviezen die diëtisten geven over suppletie niet volledig was geformuleerd om het beoogde antwoord te verkrijgen. Verwacht was om de hand van deze vraag er achter te komen of de diëtisten volgens de richtlijn van de Gezondheidsraad een extra inname van 20 mcg per dag aanbevolen45. Achteraf bleek dit uit de verworven gegevens niet op te maken te zijn. Het verwerken van de gegevens ging sneller doordat de gegevens niet handmatig hoefden te worden ingevoerd in SPSS. Via het programma Questback konden de gegevens in een Excel sheet geplaatst worden. Hierdoor konden geen fouten worden gemaakt met het invoeren van de gegevens. 4.4 Conclusie De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt: Hoe behandelen extramurale diëtisten in Nederland ouderen met obesitas? Dit onderzoek laat zien dat de behandeling van ouderen met obesitas door diëtisten slechts voor een klein deel overeen komen met de aanbevelingen van het CBO; de aanbevelingen voor de vermindering van de energie inname, de wekelijkse afname van het lichaamsgewicht, de afname van de middelomtrek en de aanbevelingen omtrent bewegen worden niet gehaald. De voordelen van een hoger eiwit inname en spierversterkende oefeningen lijken niet bekend te zijn. Een groot deel van de diëtisten geeft aan spierversterkende oefeningen zinvol te vinden voor ouderen met obesitas tijdens het afvallen maar de diëtisten geven ook aan dat bewegen het grootste knelpunt is die zij in de behandeling ervaren. Er wordt veel gedaan met betrekking tot psychologische ondersteuning. Het gros van de diëtisten geeft zelf psychologische ondersteuning of verwijst door terwijl dit in de CBO richtlijn als een optie wordt genoemd. De adviezen over suppletie van calcium en vitamine D zijn erg 22

verschillend maar een overgroot deel van de diëtisten lijkt geen advies te geven over extra suppletie van vitamine D bij ouderen. Naast bewegen wordt ook het veranderen van het voedingspatroon als knelpunt ervaren. Geconcludeerd kan worden dat de diëtisten zich niet erg richten op de aanbevelingen van het CBO wanneer zij ouderen met obesitas behandelen. Omdat de behandeling op individueel niveau plaats vindt, kan deze per cliënt erg verschillen. Afhankelijk van de omstandigheden, de mogelijkheden en de motivatie van de cliënt worden doelen voor de behandeling gesteld. Hierdoor verschilt de duur van de behandeling, de adviezen over voeding en beweging per diëtist en per cliënt. De aanbevelingen van een algemeen richtlijn zoals de CBO richtlijn lijken moeilijk toepasbaar in de praktijk. Wel wordt er veel gedaan met betrekking tot psychologische ondersteuning terwijl dit in de CBO richtlijn als een optie wordt genoemd. Met betrekking tot inname van eiwitten, spierversterkende oefeningen en suppletie van calcium en vitamine D lijken de positieve effecten op het behoud van spiermassa, -kracht, kwaliteit en botdichtheid niet bekend te zijn terwijl juist voor deze doelgroep dit zo belangrijk is. Specifiekere aanbevelingen voor ouderen met obesitas tijdens het afvallen zouden de behandeling kunnen optimaliseren. 4.5 Aanbevelingen Op basis van de gevonden literatuur zou een aparte richtlijn voor ouderen met obesitas zinvol kunnen zijn. Voor deze groep is het erg belangrijk om zoveel mogelijk spiermassa, -kracht, -kwaliteit en botdichtheid te behouden tijdens het afvallen. Dit komt het lichamelijk functioneren en de kwaliteit van leven ten goede. Door middel van een hoger eiwit inname, spierversterkende oefeningen (krachttraining) en suppletie van vitamine D kan dit worden bereikt. De volgende onderwerpen die hieronder besproken worden, zouden in een aparte richtlijn voor ouderen met obesitas kunnen worden opgenomen. Eiwit Uit dit onderzoek blijkt dat de meerheid van de diëtisten niet negatief tegenover een hoog eiwit inname staat. Een hoog eiwit inname heeft positieve effecten op het behoud van vetvrije massa, daarom zou dit onderwerp in de richtlijn opgenomen moeten worden. Omdat een hoog eiwit dieet bij mensen met een nierinsufficiëntie nog meer schade kan veroorzaken en veel ouderen een nierinsufficiëntie hebben zonder dit te weten, kan via een dipstick analyse een snelle screening plaatsvinden waarmee gecontroleerd kan worden of de nierfunctie wel al dan niet verslechterd is. Spierversterkende oefeningen De diëtisten geven aan bewegen als een knelpunt te ervaren in de behandeling. Tevens vinden zij spierversterkende oefeningen zinvol bij ouderen met obesitas. Uit dit onderzoek blijkt dat het doorverwijzen naar een fysiotherapeut voor bewegen zinvol en implementeerbaar is. Voor het goed verlopen van de behandeling van ouderen met obesitas zou een aanbeveling voor het doorverwijzen naar een specialist met betrekking op spierversterkende oefeningen in een aparte richtlijn voor ouderen kunnen worden opgenomen. Suppletie vitamine D Voor het behoud van de botmassa is extra suppletie van vitamine D belangrijk bij ouderen. Wanneer ouderen met obesitas af willen vallen moet er extra aandacht zijn voor het behoud van de botdichtheid omdat deze tijdens het afvallen af kan nemen. Het is daarom belangrijk om voldoende vitamine D te suppleren, omdat uit dit onderzoek blijkt dat veel diëtisten niet meer dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden aanbevelen zou een advies over extra suppletie van vitamine D in een aparte richtlijn voor ouderen kunnen worden opgenomen. Psychologische ondersteuning Op dit moment stelt de huidige CBO richtlijn dat psychologische interventies overwogen zouden 19 kunnen worden om nieuwe vaardigheden aan te leren door middel van cognitieve gedragstherapie . Wel blijkt dat zowel op lange als op korte termijn de effecten van een dieet door cognitieve 20 gedragstherapie verbeterd kunnen worden . Hieruit blijkt dat psychologische ondersteuning erg waardevol kan zijn voor het effect van een behandeling, het gewichtsverlies en het gewichtsbehoud op lange termijn. Van de diëtisten geeft meer dan 75% aan zelf psychologische ondersteuning te geven of door te verwijzen voor psychologische ondersteuning. Omdat psychologische interventies een positief effect kunnen hebben op de effecten van een dieet zou dit niet alleen overwogen moeten worden maar ook in een aparte richtlijn voor ouderen kunnen worden opgenomen. 23

24

25

Literatuurlijst 1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsprognose 2008–2050: naar 17,5 miljoen inwoners. Bevolkingstrends, 1e kwartaal 2009. pp. 15, 21. http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/EB9 86187-DFD1-4EBA-ABC2-E14A8E9B21B0/0/2009k1b15p15art.pdf 2. Centraal Bureau voor de Statistiek. Persbericht: Meer mensen met overgewicht. http://www.c bs.nl/NR/rdonlyres/342C61F2-7755-45B1-8008-A8F245468613/0/pb00n162.pdf (22-09-2009) 3. World Health Organization. Global Database on Body Mass Index. BMI classification. 01-122009. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html 4. Centraal Bureau voor de Statistiek. Persbericht: Verbetering gezonde leefstijl stagneert. 1703-2009. http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/15515C7A-817C-4A28-89C0-AAD5ABB70131/0/pb0 9n020.pdf 5. Stenholm S, Harris TB, Rantanen T, Visser M, Kritchevsky SB, Ferrucci L. Sarcopenic obesity: definition, cause and consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 Nov;11(6):693700 6. Zamboni M, Mazzali G, Fantin F, Rossi A, Di Francesco V. Sarcopenic obesity: a new category of obesity in the elderly. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008 Jun;18(5):388-95 7. Nair KS. Aging muscle. Am J Clin Nutr. 2005 May;81(5):953-63 8. Newman AB, Kupelian V, Visser M, Simonsick EM, Goodpaster BH, Kritchevsky SB, Tylavsky FA, Rubin SM, Harris TB. Strength, but not muscle mass, is associated with mortality in the Health, Aging and Body Composition Study Cohort. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Jan;61(1):72-7 9. Goodpaster BH, Park SW, Harris TB, Kritchevsky SB, Nevitt M, Schwartz AV, Simonsick EM, Tylavsky FA, Visser M, Newman AB. The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: The Health, Aging and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Oct;61(10):1059-64 10. Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, Klein S; American Society for Nutrition; NAASO, The Obesity Society. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Am J Clin Nutr. 2005 Nov;82(5):923-34 11. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, Harris TB, Tylavsky FA, Newman AB, Lee JS, Sahyoun NR, Visser M, Kritchevsky SB; Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008 Jan;87(1):150-5 12. Centraal Bureau voor de Statistiek. Sociaaleconomische verschillen in fysieke beperkingen van ouderen. Bevolkingstrends. 4e kwartaal 2008. pp. 1, 3. http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/10 56D4B1-E110-4BDA-B69B-F02B6402AB7B/0/2008k4b15P31art.pdf 13. Centraal Bureau voor de Statistiek. Een vijfde van de ouderen heeft lichamelijke beperkingen. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2008/20 08-2642-wm.htm (10-10-2009) 14. Villareal DT, Banks M, Siener C, Sinacore DR, Klein S. Physical frailty and body composition in obese elderly men and women. Obes Res. 2004 Jun;12(6):913-20 15. Gaffney-Stomberg E, Insogna KL, Rodriguez NR, Kerstetter JE. Increasing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health. J Am Geriatr Soc. 2009 Jun;57(6):1073-9 26

16. Elia M. Obesity in the elderly.Obes Res. 2001 Nov;9 Suppl 4:244S-248S 17. Stevens J, Cai J, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med. 1998 Jan 1;338(1):1-7 18. Dey DK, Rothenberg E, Sundh V, Bosaeus I, Steen B. Body mass index, weight change and mortality in the elderly. A 15 y longitudinal population study of 70 y olds. Eur J Clin Nutr. 2001 Jun;55(6):482-92 19. Farnsworth E, Luscombe ND, Noakes M, Wittert G, Argyiou E, Clifton PM. Effect of a highprotein, energy-restricted diet on body composition, glycemic control, and lipid concentrations in overweight and obese hyperinsulinemic men and women. Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):31-9 20. Medische Wetenschappelijke Raad van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Utrecht: 2008. 21. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Blanchette P, Bonds DE, Brunner RL, Brzyski RG, Caan B, Cauley JA, Chlebowski RT, Cummings SR, Granek I, Hays J, Heiss G, Hendrix SL, Howard BV, Hsia J, Hubbell FA, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM, Kuller LH, Langer RD, Lasser NL, Limacher MC, Ludlam S, Manson JE, Margolis KL, McGowan J, Ockene JK, O'Sullivan MJ, Phillips L, Prentice RL, Sarto GE, Stefanick ML, Van Horn L, Wactawski-Wende J, Whitlock E, Anderson GL, Assaf AR, Barad D. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006 Feb 16;354(7):669-83 22. Villareal DT, Shah K, Banks MR, Sinacore DR, Klein S. Effect of weight loss and exercise therapy on bone metabolism and mass in obese older adults: a one-year randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jun;93(6):2181-7 23. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatienr 2003/07. pp. 116 24. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nota; Sport, bewegen en gezondheid. Naar een actief kabinetsbeleid ter vergroting van de gezondheid door en bij sport en beweging. 2001. pp. 11 25. Campbell WW, Trappe TA, Wolfe RR, Evans WJ.The recommended dietary allowance for protein may not be adequate for older people to maintain skeletal muscle. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Jun;56(6):M373-80 26. Paddon-Jones D, Short KR, Campbell WW, Volpi E, Wolfe RR. Role of dietary protein in the sarcopenia of aging. Am J Clin Nutr. 2008 May;87(5):1562S-1566S 27. Thalacker-Mercer AE, Fleet JC, Craig BA, Carnell NS, Campbell WW. Inadequate protein intake affects skeletal muscle transcript profiles in older humans. Am J Clin Nutr. 2007 May;85(5):1344-52 28. Morse MH, Haub MD, Evans WJ, Campbell WW. Protein requirement of elderly women: nitrogen balance responses to three levels of protein intake. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Nov;56(11):M724-30 29. Pannemans DL, Wagenmakers AJ, Westerterp KR, Schaafsma G, Halliday D. Effect of protein source and quantity on protein metabolism in elderly women. Am J Clin Nutr. 1998 Dec;68(6):1228-35 30. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/12. Hoofdstuk 3. Eiwitten. pp. 69-85

27

31. Leidy HJ, Carnell NS, Mattes RD, Campbell WW. Higher protein intake preserves lean mass and satiety with weight loss in pre-obese and obese women. Obesity (Silver Spring). 2007 Feb;15(2):421-9 32. Clifton PM, Keogh JB, Noakes M. Long-term effects of a high-protein weight-loss diet. Am J Clin Nutr. 2008 Jan;87(1):23-9 33. McAuley KA, Hopkins CM, Smith KJ, McLay RT, Williams SM, Taylor RW, Mann JI. Comparison of high-fat and high-protein diets with a high-carbohydrate diet in insulin-resistant obese women. Diabetologia. 2005 Jan;48(1):8-16 34. Liu L, Ikeda K, Sullivan DH, Ling W, Yamori Y. Epidemiological evidence of the association between dietary protein intake and blood pressure: a meta-analysis of published data. Hypertens Res. 2002 Sep;25(5):689-95 35. Luscombe-Marsh ND, Noakes M, Wittert GA, Keogh JB, Foster P, Clifton PM. Carbohydraterestricted diets high in either monounsaturated fat or protein are equally effective at promoting fat loss and improving blood lipids. Am J Clin Nutr. 2005 Apr;81(4):762-72 36. Mahon AK, Flynn MG, Stewart LK, McFarlin BK, Iglay HB, Mattes RD, Lyle RM, Considine RV, Campbell WW. Protein intake during energy restriction: effects on body composition and markers of metabolic and cardiovascular health in postmenopausal women. J Am Coll Nutr. 2007 Apr;26(2):182-9 37. Gaffney-Stomberg E, Insogna KL, Rodriguez NR, Kerstetter JE. Increasing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health. J Am Geriatr Soc. 2009 Jun;57(6):1073-9 38. Noakes M, Keogh JB, Foster PR, Clifton PM. Effect of an energy-restricted, high-protein, lowfat diet relative to a conventional high-carbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women. Am J Clin Nutr. 2005 Jun;81(6):1298-306 39. Villareal DT, Banks M, Sinacore DR, Siener C, Klein S. Effect of weight loss and exercise on frailty in obese older adults. Arch Intern Med. 2006 Apr 24;166(8):860-6 40. Rhodes EC, Martin AD, Taunton JE, Donnelly M, Warren J, Elliot J. Effects of one year of resistance training on the relation between muscular strength and bone density in elderly women. Br J Sports Med. 2000 Feb;34(1):18-22 41. Olivetti L, Schurr K, Sherrington C, Wallbank G, Pamphlett P, Kwan MM, Herbert RD. A novel weight-bearing strengthening program during rehabilitation of older people is feasible and improves standing up more than a non-weight-bearing strengthening program: a randomised trial. Aust J Physiother. 2007;53(3):147-53 42. Iglay HB, Thyfault JP, Apolzan JW, Campbell WW. Resistance training and dietary protein: effects on glucose tolerance and contents of skeletal muscle insulin signaling proteins in older persons. Am J Clin Nutr. 2007 Apr;85(4):1005-13 43. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, Thoma A, Kiel DP, Henschkowski J. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169 (6):551- 561 44. Cranney A, Weiler HA, O'Donnell S, Puil L. Summary of evidence-based review on vitamin D efficacy and safety in relation to bone health. Am J Clin Nutr. 2008 Aug; 88(2):513S-519S 45. Brannon PM, Yetley EA, Bailey RL, Picciano MF. Overview of the conference "Vitamin D and Health in the 21st Century: an Update". Am J Clin Nutr. 2008 Aug;88(2):483S-490S

28

46. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Samenvatting. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatie nr 2008/15 47. Baarda B, De Goede M, Kalmijn M. Basisboek. Enquêteren en gestructureerd interviewen. Eerste druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers B.V; 2000 48. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Decubitus. tweede herziening. 2002, Van Zuiden Communications B.V. pp. 58 49. Cook C, Heath F, Thompson R.L. A Meta-Analysis of Response Rates in Web- or InternetBased Surveys. Educational and Psychological Measurement 2000; 60; 821 50. Frohlich M.T. Techniques for improving response rates in OM survey research. Journal of Operations Management February 2002 Feb,20(1):53-62 51. R. Jones and N. Pitt N. Health surveys in the workplace: comparison of postal, email and World Wide Web methods. Occupational Medicine 1999;49:556-558 52. Baarda B, De Goede M. Basisboek methoden en technieken. Vierde druk. Groningen: Noordhoff Uitgevers B.V; 2006 Hoofdstuk 11. Data-analyse. pp. 280-320 53. Becker - Woudstra. G, Havinga. M, Van Kuijeren. R, Linden – Wouters. E. Het diëtistisch consult. Eerste druk. Utrecht; LEMMA BV; 2004. pp. 53-97

29

Bijlagen

30

31

Bijlage I: Introductie e-mail en enquête

Beste diëtist, Op dit moment zijn wij aan de Hogeschool van Amsterdam in samenwerking met de Vrije Universiteit Amsterdam bezig met een promotieonderzoek naar het behandelen van ouderen (65+) met obesitas. Binnen dit onderzoek willen we graag in kaart brengen hoe diëtisten in Nederland ouderen met obesitas behandelen tijdens het afvallen. Wij zouden het fijn vinden als u ons kunt helpen door de bijgevoegde vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst omvat 20-27 vragen en duurt zo`n 10 tot 15 minuten. Enkele vragen zullen gaan over hoe u ouderen met obesitas begeleidt en of u problemen ervaart in de begeleiding. Verder zijn wij erg geïnteresseerd in uw mening naar een aantal onderwerpen binnen de behandeling van ouderen met obesitas. Wij garanderen dat al uw gegevens vertrouwelijk zullen worden verwerkt. Om het onderzoek zo goed mogelijk uit te kunnen voeren willen wij u vragen de vragenlijst voor 7 december 2009 in te vullen. Ook wanneer u geen ouderen met obesitas behandelt, willen wij u vragen om de enquête in te vullen. U hoeft dan alleen de eerste vraag te beantwoorden. Wij hopen van harte dat u de tijd heeft om mee te doen aan het onderzoek. Met vriendelijke groeten, Jitske Tuinstra, Ir. Amely M. van Bavel-Verreijen, Dr. Ir. Peter J.M. Weijs; Lector Gewichtsmanagement Hogeschool van Amsterdam

32

33

Bijlage I: Introductie e-mail en enquête Enquête over de behandeling van ouderen met obesitas tijdens het afvallen

1. Behandelt u ouderen (65+) met obesitas? - Ja - Nee (U wordt naar het eind van de enquête geleid) 2. Kunt u een schatting maken van het percentage oudere cliënten (65+) met obesitas binnen uw praktijk? - (open antwoord) 3. Wat is de voornaamste reden dat ouderen (65+) met obesitas bij u komen? (meerdere antwoorden mogelijk) - Afvallen - Diabetes Mellitus - Gewrichtsklachten - Hypertensie - Dyslipidemie - Slaap apneu - Anders, nl. 4. Hoe lang duurt een totale behandeling gemiddeld (van eerste tot laatste consult) in maanden? - (open antwoord) 5. Hoeveel consulten heeft u gemiddeld per cliënt gedurende een totale behandeling (van eerste tot laatste consult)? - (open antwoord) 6. Hoe lang duurt een totale behandeling gemiddeld, afgerond in uren? - (open antwoord) 7. Geeft u begeleiding bij gewichtsbehoud? - Ja - Nee - Soms 8. Hoe brengt u meestal het huidige voedingspatroon in beeld? - Dietary history - 24 uurs recall - Voedselfrequentielijst - Meerdaags eetdagboekje (2 of meer dagen) - Niet - Anders, nl. 9. Hoe beoordeelt u meestal de huidige voedingsinname? - Niet - Beoordelen op aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen - Berekenen kilocalorieën mbv voedingberekeningsprogramma - Berekenen kilocalorieën en macronutriënten mbv voedingberekeningsprogramma - Berekenen kilocalorieën, macronutriënten en micronutriënten mbv voedingberekeningsprogramma - Anders, nl. 10. Schat u de energie behoefte van uw cliënten? - Nee, meestal niet - Ja, meestal met Harris-Benedict-formule 34

-

Ja, meestal met Schofield-formule Ja, meestal 25-30 kcal per kg lichaamsgewicht Ja, aan de hand van de resultaten verkregen met bio-impedantie analyse (vb. Tanita) Anders, nl.

11. Van welk gewicht gaat u uit wanneer u de energiebehoefte van uw cliënten schat? (indien bij vraag 10 het antwoord Ja is) - Huidig gewicht - BMI 27,5 - Ideaal gewicht - Anders, nl. 12. Indien het behandeldoel afvallen is, waarop baseert u meestal uw energiebeperkt voedingsadvies? (meerdere antwoorden mogelijk) - Op basis van standaard 1200 kcal dieet - Op basis van maaltijdvervangers - Op basis van aantal producten in productgroepen (vb. van 8 naar 5 snee brood) - Op basis van wijziging binnen productgroepen (vb. van wit naar volkoren brood) - Op basis van de aanbevolen hoeveelheden van voedingsmiddelen - Op basis van vermindering van kcal uitgaand van huidige voeding - Op basis van vermindering van kcal uitgaand van behoefte - Anders, nl. 13. Indien het behandeldoel afvallen is, wat is naar uw idee een haalbare vermindering van de energie inname per dag (uitgaande van de energiebehoefte) uitgedrukt in kcal? - (open antwoord) 14. Indien het behandeldoel afvallen is, wat is bij u in de praktijk een gebruikelijke afname van het lichaamsgewicht (in kg) over de totale behandelduur? - (open antwoord) 15. Indien het behandeldoel afvallen is, wat is bij u in de praktijk een gebruikelijke afname van het percentage lichaamsgewicht over de totale behandelduur? - (open antwoord) 16. Meet u meestal de middelomtrek bij uw cliënten? - Ja - Nee 17. Welke procentuele afname meet u gemiddeld bij u in de praktijk aan het eind van een totale behandeling? (Indien antwoord op vraag 16 ja is) - (open antwoord) 18. Verwijst u wel eens door voor psychologische ondersteuning op het gebied van cognitieve gedragstherapie? - Nooit - Ja, soms - Ja, vaak - Ja, altijd - Ik geef zelf psychologische ondersteuning - Anders, nl. 19. Geeft u advies over bewegen bij ouderen met obesitas? - Nee - Ja - Ik verwijs door naar een fysiotherapeut 20. Welk bewegingsadvies geeft u? (Indien het antwoord op vraag 19 ja is) (meerdere antwoorden mogelijk) 35

-

30 minuten per dag (7x per week) matig intensief bewegen (wandelen, tuinieren, huishouden) 60 minuten per dag (7x per week) matig intensief bewegen (wandelen, tuinieren, huishouden) minimaal 3x per week intensieve aerobe training op 60-80% van maximale hartfrequentie aantal keer per week spierversterkende oefeningen anders, nl.

21. Wat vindt u van spierversterkende oefeningen (krachttraining) bij ouderen tijdens het afvallen? - Zinvol - Geen mening over - Gevaarlijk - Anders, nl. 22. Geeft u wel eens een eiwitrijk voedingsadvies (1,2 - 1,5 gr per kg lichaamsgewicht op basis van BMI 27,5) wanneer het behandeldoel afvallen is? - Nee - Ja, bij de volgende situatie(s): 23. Wat vindt u van hoog eiwit diëten bij afvallen (1,5 g/kg lichaamsgewicht op basis BMI 27,5)? (meerdere antwoorden mogelijk) - Is schadelijk voor de gezondheid - Heeft geen meerwaarde - Is afhankelijk van de cliënt - Heeft een meerwaarde bij het afvallen - Anders, nl. 24. Vindt u dat een hoeveelheid van 1,5 g/kg lichaamsgewicht (op basis van een BMI van 27,5) in te passen is in een voedingsadvies? - Nee, is niet in te passen - Nee, is niet te doen met huidige voeding - Ja, is goed te doen met normale voeding - Ja, is goed te doen maar met eiwit preparaten 25. Geeft u advies over extra suppletie met betrekking tot calcium en vitamine D? - Nee, nooit - Niet specifiek voor calcium en vitamine D maar wel een multivitamine/mineralen preparaat - Alleen als de aanbevolen hoeveelheden voor calcium en vitamine D met de voeding niet worden gehaald - Ja, bij bepaalde risicogroepen (vb. gesluierde vrouwen) - Ja, standaard alleen calcium - Ja, standaard alleen vitamine D - Ja, standaard suppletie voor calcium en vitamine D - Anders, nl. 26. Ervaart u knelpunten in de behandeling van ouderen met obesitas? - Nee - Ja, ik ervaar de volgende knelpunten: 27. Heeft u verder nog opmerkingen over de behandeling van ouderen met obesitas of over bovenstaande vragen die u kwijt wilt? - (open antwoord)

36

37

Bijlage II: Herinneringse-mail

Beste diëtist, Vorige week heeft u van ons een e-mail ontvangen met betrekking tot de enquête waarmee wij de behandeling van ouderen met obesitas tijdens het afvallen door diëtisten in Nederland in kaart willen brengen. Uit gegevens is gebleken dat niet iedereen de vragenlijst heeft ingevuld. Wij zouden het erg fijn vinden als u ons alsnog kunt helpen. Uw mening wordt zeer op prijs gesteld en het zal het onderzoek ten goede komen. De vragenlijst omvat 20 tot 26 vragen en duurt zo`n 10 à 15 minuten. Om het onderzoek zo goed mogelijk uit te kunnen voeren willen wij u vragen de vragenlijst voor 8 december 2009 in te vullen. Ook wanneer u geen ouderen met obesitas behandelt, willen wij u vragen om de enquête in te vullen. U hoeft dan alleen de eerste vraag te beantwoorden. Via onderstaande link wordt u naar de enquête geleid; http://web.questback.com/isa/qbv.dll/SQ?q=9QMQZkNCS7uRHNW7n7ySYMUigsZPYS3QXwk8QsinB CshsA%3D%3D Mocht u de enquête al hebben ingevuld dan kunt u deze e-mail buiten beschouwing laten. Met vriendelijke groeten, Jitske Tuinstra, Ir. Amely M. van Bavel-Verreijen, Dr. Ir. Peter J.M. Weijs; Lector Gewichtsmanagement Hogeschool van Amsterdam

38

39