Maagverkleining bij volwassenen met morbide obesitas in Nederland

capita selecta

Maagverkleining bij volwassenen met morbide obesitas in Nederland J.W.M.Greve, I.M.C.Janssen en B.van Ramshorst

Zie ook de artikelen op bl. 1109, 1112 en 1130.

– Obesitas resulteert in een aantal gezondheidsproblemen, waarvan diabetes mellitus type 2 het belangrijkste is. Vooral voor patiënten met morbide obesitas (BMI C 35 kg/m2 en comorbiditeit of BMI C 40 kg/m2) geldt dat voorkómen of behandelen van gezondheidsproblemen als gevolg van het overgewicht alleen mogelijk is door een aanzienlijk en blijvend gewichtsverlies. – Maagverkleining met een aanpasbare maagband is een effectieve en veilige behandeling, evenals de steeds vaker toegepaste maagomleiding en de biliopancreatische diversie. – De chirurgische therapie is de enige behandeling die bij deze patiëntengroep op de lange termijn een aanzienlijk en blijvend gewichtsverlies (gemiddeld > 50% van het overgewicht) tot stand kan brengen. – Hoewel nog onvoldoende, is het aanbod van de chirurgische behandeling in Nederland recent sterk verbeterd. De vergoeding van de behandeling is echter nog steeds onduidelijk en de vergoeding van de nacontroles is onzeker. De lopende experimenten met zelfstandige behandelcentra kunnen daar mogelijk duidelijkheid in brengen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1116-20

Wereldwijd is er een sterke toename van obesitas, waarbij landen zoals de Verenigde Staten (VS) en Australië vooroplopen. In deze landen is de prevalentie van obesitas (‘body mass index’ (BMI) C 30 kg/m2) onder de bevolking ruim 20% en in sommige staten van de VS ligt deze zelfs al boven de 25%.1 De toename van morbide obesitas, gedefinieerd als een BMI C 40 kg/m2 of een BMI C 35 kg/m2 met ernstige comorbiditeit, is nog ernstiger: geschat wordt dat deze in de afgelopen 15 jaar met zeker 300% is toegenomen.2 In Nederland zijn er volgens een voorzichtige schatting 50.000 patiënten met morbide obesitas, maar het werkelijke aantal is vermoedelijk veel hoger.2 De Gezondheidsraad schat dat 1-1,5% van de bevolking morbide obesitas heeft, terwijl dat voorheen 0,1-0,5% was.2 Obesitas veroorzaakt bij de meeste patiënten een scala aan gezondheidsproblemen, waarvan diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen en slaapapneu de belangrijkste zijn.3 Een oorzakelijke behandeling van het probleem overgewicht is niet beschikbaar en met diëten met of zonder medicamenteuze therapie zijn de resultaten beperkt en over het algemeen van korte duur.3 Om de gezondheidsproblemen die door het overgewicht worden veroorzaakt te voorkomen of te genezen is een aanzienlijke en blijvende gewichtsafname noodzakelijk. Meestal wordt aangegeven dat een blij-

Academisch Ziekenhuis Maastricht, afd. Heelkunde, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Hr.prof.dr.J.W.M.Greve, bariatrisch en gastro-intestinaal chirurg. Ziekenhuis Rijnstate, afd. Heelkunde, Arnhem. Hr.I.M.C.Janssen, bariatrisch en gastro-intestinaal chirurg. St. Antonius Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Nieuwegein. Hr.dr.B.van Ramshorst, bariatrisch en gastro-intestinaal chirurg. Correspondentieadres: hr.prof.dr.J.W.M.Greve ([email protected]).

1116

vende gewichtsafname van 5-10 kg bij patiënten met obesitas voldoende is voor een verbetering van het risicoprofiel, maar bij patiënten met morbide obesitas is dat een druppel op een gloeiende plaat. In de VS wordt de chirurgische behandeling al sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw op grote schaal toegepast. Na de introductie van de maagverkleining volgens Mason (verticale maagplastiek) in 1979, een veilige en ook bij deze moeilijke patiëntenpopulatie technisch goed toe te passen operatie, is het aantal operaties gestaag toegenomen.4 Er worden jaarlijks bijna 200.000 bariatrische (chirurgische behandeling van extreem overgewicht) ingrepen in de VS uitgevoerd.5 In de loop van de jaren is een aantal technieken ontwikkeld om de resultaten van de operatie verder te verbeteren. In dit artikel geven wij een overzicht van de huidige gangbare operaties voor de behandeling van morbide obesitas en de resultaten ervan; verder bespreken wij de situatie in Nederland, de vergoeding van de behandeling en de followup. operatietechnieken De indicaties voor deze operaties zijn internationaal vastgesteld op een BMI C 40 kg/m2 of een BMI C 35 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit zoals diabetes mellitus (DM), hypertensie, cardiovasculair lijden of obstructief slaapapneusyndroom. Uiteraard moet de patiënt fysiek in staat zijn om een grote operatie te ondergaan, maar verder zijn er geen strikte contra-indicaties voor de operatieve behandeling van morbide obesitas. Er zijn twee typen operaties te onderscheiden, namelijk ingrepen die het innemen van voedsel beperken (restrictieve

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

operaties) en die welke de opname van de voeding in het maag-darmstelsel beperken (malabsorptieve operaties).5 Restrictieve operaties. De meest toegepaste restrictieve operaties zijn op dit moment de aanpasbare siliconenmaagband (figuur 1a), waarmee een kleine ‘voormaag’ met een regelbare nauwe uitgang wordt gecreëerd, en de vooral in de VS veel toegepaste maagomleiding (zie figuur 1b). Ook bij de maagomleiding wordt een kleine voormaag gemaakt, maar deze wordt direct op het jejunum aangesloten, zodat het grootste deel van de maag, het duodenum en een deel van het jejunum worden kortgesloten. Beide operaties kunnen laparoscopisch worden uitgevoerd, hetgeen in belangrijke mate heeft bijgedragen aan de populariteit van deze ingrepen. Vooral het snelle postoperatieve herstel en de geringe kans op wondproblemen zijn grote voordelen. Ook de zogenaamde ‘gastric sleeve’-resectie (een verkleining van de maag in de lengterichting) wordt steeds meer toegepast, maar aangezien langetermijnresultaten van deze techniek ontbreken dient deze methode als experimenteel te worden beschouwd.

Malabsorptieve operaties. Van de malabsorptieve ingrepen zijn de biliopancreatische omleiding volgens Scopinaro (zie figuur 1c) en de ‘duodenal switch’ de belangrijkste.6 Beide kenmerken zich door een beperkte verkleining van de maag en een aanzienlijke kortsluiting van de dunne darm met een resterend functioneel absorberend deel van de dunne darm van 50 (biliopancreatische omleiding) tot 100 (duodenal switch) cm ileum. Deze worden in Nederland op kleine schaal toegepast bij patiënten met extreem overgewicht (BMI C 60) en als revisieoperatie na een eerdere restrictieve ingreep. resultaten van de operatieve behandeling Overgewicht. Het overgewicht vermindert met gemiddeld bijna 50% na het aanbrengen van een aanpasbare siliconenmaagband en ruim 60% na de uitvoering van een maagomleiding. Het effect van de malabsorptieve operaties is nog groter, met een vermindering van het overgewicht met 70-80%.5

figuur 1. Courante operatietechnieken ter behandeling van patiënten met morbide obesitas: (a) aanpasbare siliconenmaagband, (b) maagomleiding en (c) de biliopancreatische diversie volgens Scopinaro.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

1117

Resultaten en sterfte door chirurgische behandeling van morbide obesitas*5 type operatie

aantal patiënten

vermindering van het overgewicht in % (95%-BI)†

perioperatieve sterfte (in %)

aanpasbare maagband ‘gastric bypass’ maagverkleining volgens Mason biliopancreatische diversie of ‘duodenal switch’

2297 5644 749 3030

47,5 (40,7-54,2) 61,6 (56,7-66,5) 68,2 (61,5-74,8) 70,1 (66,3-73,9)

0,1 0,5 0,1 1,1

*De

belangrijkste uitkomstmaat was een verminderde comorbiditeit. Er waren 136 studies die aan de minimale criteria voor beoordeling voldeden; in totaal waren er 22.094 patiënten beschreven in deze studies. De follow-upduur liep uiteen van 2-15 jaar. †Alle ingrepen p < 0,001.

1118

zichzelf kan men namelijk niet de onderliggende oorzaak wegnemen; de ingreep is feitelijk slechts een hulpmiddel om de patiënt te helpen af te vallen. Een zorgvuldige selectie van de patiënt is onontbeerlijk en dient bij voorkeur verricht te worden door een multidisciplinair team met tenminste een bariatrisch chirurg, een diëtist(e), een psycholoog en een maag-darm-leverarts of internist. Een gespecialiseerd verpleegkundige of een nurse-practitioner kan in een dergelijk multidisciplinair team een belangrijke rol spelen. Uiteraard moet de patiënt aan de criteria van morbide obesitas (BMI C 40 kg/m2 of BMI C 35 kg/m2 met comorbiditeit) voldoen en fysiek in staat zijn een grote operatie te ondergaan. De internationale richtlijnen vermelden daarnaast een leeftijd tussen de 18 en 55 jaar, maar tegenwoordig zijn, onder voorwaarden, deze grenzen naar respectievelijk beneden en boven bijgesteld. Er zijn geen echte contra-indicaties

30 kosten in Canadese dollars (x 106)

Perioperatieve complicaties. Het risico op complicaties is laag en ook perioperatieve sterfte komt weinig voor (tabel).4 5 Het grotere effect van de malabsorptieve ingrepen gaat gepaard met een hoger operatierisico en ook een grotere kans op metabole complicaties op de lange termijn dan de restrictieve behandelingen.5 Comorbiditeit. Belangrijker is het gegeven dat deze operaties de kans op comorbiditeit sterk verminderen en in de meeste gevallen de bestaande comorbiditeit verminderen of genezen.7 Zo is gebleken dat diabetes mellitus type 2 bij 76% van de patiënten postoperatief is genezen, hyperlipidemie bij ruim 70% sterk is verminderd en hypertensie bij 62% is verdwenen.5 Deze getallen konden wij in onze eigen studie met restrictieve operaties bevestigen.8 Langeretermijneffecten. Uiteraard zijn langetermijnstudies noodzakelijk om het positieve effect van de operaties te bevestigen en om moeilijk meetbare effecten (zoals de kans op arteriosclerose) vast te leggen. De ‘Swedish obese subjects’studie, waarbij men een groot aantal patiënten na operatieve of conservatieve therapie volgt, loopt nu 10 jaar en de resultaten bevestigen opnieuw het gunstige effect van de operatieve behandeling.3 9 Bovendien resulteerde de operatieve behandeling in een statistisch significante vermindering van de sterfte als gevolg van het overgewicht. Een prospectieve longitudinale cohortstudie gebaseerd op de Canadese gezondheidszorgstatistieken laat bij operatief behandelde patiënten met morbide obesitas een langetermijnrisicoreductie op sterfte zien van 89%.7 Kwaliteit van leven. De chirurgische behandeling leidt ook tot een aanzienlijke toename van de kwaliteit van leven, zoals aangetoond door studies uit Nieuwegein en Maastricht.10 11 Kosteneffectiviteit. Bovendien is aangetoond dat de chirurgische behandeling ook kosteneffectief is ten opzichte van conservatieve behandeling, zowel in Nederlands12 als in Canadees onderzoek (figuur 2).13 In- en exclusiecriteria. Om goede resultaten te bereiken met een chirurgische interventie is het van groot belang dat aan een aantal voorwaarden is voldaan. Met de interventie op

25 20 15 10 5 0 1

2

3

4

5

follow-upduur (in jaren)

figuur 2. Kosteneffectiviteit van bariatrische chirurgie ( ) in vergelijking met conservatieve behandeling ( ) van morbide obesitas, in Canada (de kosten zijn uit 1996; in 2007 is 1 Canadese dollar 0,66 euro).13 Na 4 jaar zijn de gezondheidszorgkosten van de conservatief behandelde patiënten statistisch significant hoger dan die van operatief behandelde patiënten.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

voor operatieve behandeling, met uitzondering van drugsverslaving en overmatig alcoholgebruik. Postoperatieve begeleiding en follow-up. Ook de follow-up na operatie is belangrijk. Met name na restrictieve operaties is het behaalde resultaat sterk afhankelijk van de begeleiding van de patiënt, waarbij een frequente controle gepaard gaat met een significant beter resultaat.14 Ook langetermijncomplicaties na malabsorptieve ingrepen kunnen met adequate controles worden voorkomen. situatie in nederland Er zijn geen exacte getallen, maar de huidige vraag in Nederland is 2500-3000 operaties per jaar. Indien de operatieve behandeling gemakkelijker toegankelijk zou zijn, zou dit aantal nog aanzienlijk toe kunnen nemen. De chirurgische behandeling van morbide obesitas in Nederland loopt in aantallen achter ten opzichte van die in de ons omringende landen, maar sinds de introductie van de aanpasbare maagband eind jaren negentig zijn de aantallen verrichte ingrepen wel sterk toegenomen. Het aantal chirurgen met belangstelling voor de bariatrische discipline neemt toe, mede door trainingen georganiseerd door de werkgroep Bariatrische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie. Hierdoor is het aantal bariatrische ingrepen in Nederland gestegen van 953 in 2003 naar 1450 in 2005 (eigen, ongepubliceerd onderzoek). Er zijn ongeveer 45 ziekenhuizen in Nederland waar bariatrische operaties worden uitgevoerd, waaronder 1 academisch ziekenhuis en 14 opleidingsklinieken. In 7 klinieken worden meer dan 50 operaties per jaar uitgevoerd. Door de toename van het aantal ingrepen in Nederland is het aantal patiënten op de wachtlijsten in Nederland gedaald. Ook het aantal Nederlandse patiënten (1200 in 2003) dat betaald door de ziektekostenverzekeraar in het buitenland wordt geopereerd, is gedaald. Toch kunnen nog niet alle patiënten die in het buitenland zijn geopereerd en bij wie een complicatie optreedt in eigen land een chirurg met ervaring in deze behandeling vinden in hun directe omgeving. Financiële vergoeding. In de praktijk blijkt de financiering van de ingreep en de erbij horende nacontroles nog steeds een probleem. De patiënten krijgen de operatie wel vergoed, maar de vergoeding voor het ziekenhuis voor bariatrische ingrepen is volgens het vigerende COTG-tarief niet kostendekkend, omdat uit dit tarief ook de kosten van implantaten (aanpasbare maagband), laparoscopische hulpmiddelen (zoals het mechanisch hechtmateriaal (‘stapler’)) en het wegwerpinstrumentarium moeten worden betaald. Door de recente ontwikkelingen in de gezondheidszorg zijn er oplossingen gevonden. Enkele ziekenhuizen hebben samen met een bariatrisch chirurg een zelfstandig behan-

delcentrum opgericht, waardoor het mogelijk is separate financiële afspraken met de zorgverzekeraars te maken. Andere hebben het financiële probleem binnen de zogenaamde lumpsumfinanciering opgelost. Diagnose-behandelcombinaties voor de bariatrische ingrepen zijn in voorbereiding en zullen op korte termijn effectief worden. de toekomst Nu de bariatrische chirurgie steeds meer in de belangstelling komt, rijst de vraag hoe wij in Nederland een goede kwaliteit van zorg kunnen waarborgen. Het lijkt niet verstandig een wildgroei te laten ontstaan. Zoals bij vele andere ingrepen weten wij dat de kwaliteit van de zorg gebaat is bij centralisatie waarbij zowel de kliniek als het chirurgische team aan minimale eisen zal moeten voldoen zowel qua volume als qua infrastructuur. In de VS is met veel succes de ‘Surgical Review Corporation’ opgericht door de American Society for Bariatric Surgeons. Deze instantie heeft een accreditatiesysteem opgezet dat vooral is gebaseerd op een intensieve bewaking van de resultaten van de chirurgen en klinieken die voor deze accreditatie in aanmerking willen komen. De belangrijkste ziektekostenverzekeraars in de VS vergoeden bariatrische operaties alleen nog maar indien de chirurgen en de instelling waar ze werken voor bariatrische chirurgie zijn geaccrediteerd. Wellicht dat in Nederland een dergelijk accreditatiesysteem moet worden geïntroduceerd om deze snelgroeiende behandelmethode in goede banen te leiden. Er is in ieder geval behoefte aan een aantal gespecialiseerde centra waar de complexe zorg van patiënten met een BMI C 60 kg/m2 kan worden gewaarborgd door ervaren bariatrisch chirurgen en een, in deze patiëntencategorie, ervaren anesthesist, die beschikken over een adequaat uitgeruste ICU (aangepaste bedden, stoelen en patiëntenliften). Ook heroperaties bij patiënten bij wie een eerdere bariatrische ingreep mislukt is, waarschijnlijk de meest complexe vorm van bariatrische chirurgie, kunnen dan veilig in deze centra worden uitgevoerd. Richtlijnen voor de accreditatie van de chirurgen en de criteria voor gespecialiseerde centra zijn in ontwikkeling bij de International Federation for the Surgery of Obesity. Deze criteria zullen door de genoemde werkgroep Bariatrische Chirurgie als richtinggevend worden beschouwd. conclusie De chirurgische behandeling van extreem overgewicht heeft een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt en betekent een effectieve therapie voor deze ernstig zieke patiënten met morbide obesitas. Voorwaarden voor behandeling zijn een zorgvuldige selectie van de patiënten door een ervaren multidisciplinair team en een intensieve, lange nacontrole.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

1119

De patiënten moeten goed worden voorgelicht over de vooren nadelen van de behandeling. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 6 februari 2007

Literatuur 1

2 3

4 5

6 7

8

9

Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA. 2003;289:76-9. Overgewicht en obesitas. Publicatienr 2003/07. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003. Sjostrom CD, Lissner L, Wedel H, Sjostrom L. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res. 1999;7:477-84. Mason EE. Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg. 1982;117:701-6. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-37. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, et al. Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998;22:936-46. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg. 2004;240:416-24. Dielen FMH van, Soeters PB, Mastrigt GAPG van, Greve JWM. LapBand versus open VBG, a prospective randomized trial [abstract]. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:A57. Karason K, Lindroos AK, Stenlof K, Sjostrom L. Relief of cardiorespiratory symptoms and increased physical activity after surgically induced weight loss: results from the Swedish Obese Subjects study. Arch Intern Med. 2000;160:1797-802.

1120

10 Larsen JK, Geenen R, Ramshorst B van, Brand N, Wit P de, Stroebe W, et al. Psychosocial functioning before and after laparoscopic adjustable gastric banding: a cross-sectional study. Obes Surg. 2003;13: 629-36. 11 Gemert WG van, Adang EM, Greve JW, Soeters PB. Quality of life assessment of morbidly obese patients: effect of weight-reducing surgery. Am J Clin Nutr. 1998;67:197-201. 12 Gemert WG van, Adang EM, Kop M, Vos G, Greve JW, Soeters PB. A prospective cost-effectiveness analysis of vertical banded gastroplasty for the treatment of morbid obesity. Obes Surg. 1999;9:484-91. 13 Sampalis JS, Liberman M, Auger S, Christou NV. The impact of weight reduction surgery on health-care costs in morbidly obese patients. Obes Surg. 2004;14:939-47. 14 Shen R, Dugay G, Rajaram K, Cabrera I, Siegel N, Ren CJ. Impact of patient follow-up on weight loss after bariatric surgery. Obes Surg. 2004;14:514-9.

Abstract Gastric reduction in morbidly obese adults in the Netherlands – Obesity results in several health problems, the most important of these being diabetes mellitus type 2. In patients with morbid obesity (BMI C 35 kg/m2 and comorbidity or BMI C 40 kg/m2) in particular, prevention or treatment of health problems resulting from the obesity is only possible with considerable and lasting weight loss. – Gastric reduction surgery with the adjustable gastric band has been shown to be safe and effective. This is also true for the more invasive techniques such as the gastric bypass and the biliopancreatic diversion. – Surgical treatment is the only treatment that can induce substantial and lasting weight loss (> 50% of the excess weight, on average) in this patient group in the long run. – Although the availability of surgical treatment is as yet inadequate in the Netherlands, it has recently improved considerably. Reimbursement of the treatment is however still an obscure issue and the reimbursement of the follow-up is uncertain. Possibly, the current experiments with independent treatment centers will be able to put an end to this uncertainty. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1116-20

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)