61
Heelkundige behandeling van morbide obesitas (extreem overgewicht) ● Informed consent gastric bypass (Open methode, opdeling van maagreservoir door nietjes) Vooraf De in dit dokument beschreven gevolgen en complicaties van de ingreep omvatten de meest voorkomende, maar de opsomming is zeker niet volledig. Inleiding Normaal gezien heeft de maag een grote capaciteit zodat je een grote hoeveelheid voedsel kan eten vooraleer een verzadigingsgevoel te hebben. Na passage door de maag wordt het voedsel verteerd en opgenomen ter hoogte van de dunne darm. Onverteerde voedselresten en vezels passeren de darm tot ze worden uitgescheiden. Er bestaan verschillende operatieve technieken in de behandeling van zwaarlijvigheid, om je dus te helpen vermageren. Sommige operaties zorgen ervoor dat de hoeveelheid voedsel die je kan eten tijdens een maaltijd, sterk wordt beperkt (restrictie). Andere operaties zorgen er weer voor dat het opgegeten voedsel minder door het lichaam wordt opgenomen (malabsorptie). De Gastric Bypass ingreep (uitsluiten van de maag, twaalfvingerige darm en deel dunne darm van de spijsvertering) werkt hoofdzakelijk doordat de hoeveelheid voedsel die je tijdens een maaltijd kan eten sterk wordt beperkt, zonder hongergevoel en met een langdurig volheidgevoel. Tevens wordt de opname van vetten licht beperkt doch dit is eerder minimaal. Het eten van hoogcalorische voedingsbestanddelen, voornamelijk suikers, zal tevens een onbehaaglijk gevoel geven en dit zal bijdragen tot meer evenwichtige eetgewoonten na de operatie. De voorbereiding tot de ingreep Pre-operatief onderzoek Als na grondige overweging besloten wordt tot het uitvoeren van een ‘gastric bypass’ operatie worden gewoonlijk een aantal preoperatieve onderzoeken uitgevoerd. Deze onderzoeken zijn afhankelijk van patiënt tot patiënt en kunnen onder andere enkele van de onderstaande onderzoeken omvatten : 1. Bloedonderzoek 2. Echografie van de buik 3. Elektrocardiogram met of zonder hartspecialistisch onderzoek
4. Longfoto met of zonder longspecialistisch onderzoek 5. Gastroscopie 6. Psychologisch onderzoek 7. Bezoek aan de diëtiste ..... Medicatie-gebruik Indien je regelmatig medicatie neemt dien je dit aan je chirurg te melden. Zeker indien het gaat om bloedverdunnende medicatie (anticoagulantia, aspirine, antiinflammatoire geneesmiddelen etc.) omdat deze geneesmiddelen soms een tijdje voor de ingreep moeten worden gestopt. Opname De dag van de ingreep blijf je nuchter vanaf middernacht. Sommige medicatie mag je ’s ochtends nog innemen met een klein beetje water. Je chirurg zal je hierover inlichten. De ingreep heeft plaats onder algemene anesthesie (volledige verdoving) en duurt gewoonlijk anderhalf tot twee uur. De ingreep Met de Gastric Bypass operatie wordt een klein maagreservoir en een nieuwe kleine maaguitgang gecreëerd. Het volume van de maag wordt herleid tot de grootte van een borrel glaasje met een volume van 15 tot 25 ml. De nieuwe kleine uitgang van de maag betekent dat de maag trager ledigt. De diameter van de nieuwe uitgang is ongeveer 12 mm. Door deze twee aanpassingen zal een kleine hoeveelheid voedsel snel een verzadigings- of volheidgevoel geven en bovendien gedurende een langere periode. Dit helpt je minder te eten en aldus te vermageren. Het voedsel komt via de kleine maaguitgang dadelijk in de dunne darm terecht en passeert de rest van de maag en de twaalfvingerige darm niet. De operatie wordt uitgevoerd via een incisie die reikt van het onderste eind van het borstbeen tot aan de navel. Met behulp van nietjes wordt in het bovenste gedeelte van de maag een nieuw klein maagreservoir gecreëerd. Dit nieuwe reservoir heeft geen doorgang meer met de rest van de maag. De dunne darm wordt opgehaald en verbonden met de nieuwe maag. Via een smalle doorgang gaat het voedsel van de nieuwe maag dadelijk naar de dunne darm. De ‘oude’ maag en de twaalfvingerige darm wordt aldus overbrugd of ‘gebypassed’. Het einde van de twaalfvingerige darm wordt opnieuw verbonden met de dunne darm, minstens 60 cm verder dan de
62
Informed Consent
verbinding van de nieuwe maag met de dunne darm. Deze nieuwe verbinding van de twaalfvingerige darm met de dunne darm zorgt ervoor dat het maagsap, gal- en pancreassap met het voedsel kan worden vermengd. Dit is noodzakelijk voor een normale vertering. Na de ingreep kan het overbrugde gedeelte van de maag en de twaalfvingerige darm nog moeilijk gastroscopisch worden onderzocht gezien de nietjeslijn de doorgang van de camera belemmert.
woordelijk voor een vertraagde wondheling. Dit betekent dat de huid over een gedeelte van de wonde opnieuw open komt te staan na het verwijderen van de hechtingen. Als dit zich voordoet wordt gewoonlijk wat vocht uitgescheiden via de opening. Als dit vocht geïnfecteerd is spreken we van een wondinfectie. Soms beslist de chirurg zelf de huid opnieuw wat te openen om een vochtcollectie te draineren. De opening in de huid groeit steeds vanzelf weer dicht. b. Littekenbreuk
De complicaties 1. Tijdens de ingreep of de periode onmiddellijk na de ingreep De Gastric Bypass operatie is een vrij grote operatie en door je overgewicht heb je een grotere kans op complicaties in vergelijking met iemand zonder overgewicht. Sommige complicaties kunnen zich voordoen tijdens de operatie of in de periode onmiddellijk na de operatie tijdens de ziekenhuisopname. De volgende complicaties kunnen zich bij wijze van voorbeeld voordoen : – – – – – – – – – –
een bloeding een verwonding aan een buikorgaan een verwikkeling aan de longen (longontsteking) een hartaanval een naadlekkage een obstructie of passagehinder ter hoogte van het maagdarmstelsel een ontsteking aan de urinewegen een wondinfectie trombose (bloedklonters) in de aders van de benen met mogelijk een longembolie als gevolg ...
Op de plaats van het litteken kan soms een breuk ontstaan. Door de incisie wordt namelijk een zwakke plaats in de spierwand van de buik veroorzaakt. Een breuk wordt heelkundig hersteld. c. Obstructie Ten gevolge van vergroeiingen in de buik die zich bij om het even welke ingreep in de buik kunnen voordoen kan de normale darmdoorgang soms worden belemmerd. Soms is een ingreep nodig om deze vergroeiingen los te maken. d. Galstenen Na de operatie bestaat een verhoogde kans op het ontwikkelen van galstenen. e. IJzer, foliumzuur, vitaminen en mineralen tekorten Deze tekorten kunnen zich voordoen, voornamelijk tijdens de periode van het vermageren. Op aanwijzing van je chirurg neem je best van bij het begin ijzer, foliumzuur, vitamines en mineralensupplementen. Op regelmatige tijdstippen wordt een bloedonderzoek verricht om eventuele tekorten op te sporen. Bij vit B12-tekort dient dit soms met injecties te worden gecorrigeerd. d. Haarverlies
Deze lijst is niet volledig. Er is een zeer klein doch niet onbestaand risico op overlijden ten gevolge van complicaties. Uiteraard worden speciale maatregelen genomen om het risico op deze complicaties zo klein mogelijk te houden. Complicaties die de normale hospitalisatieduur verlengen zijn zeldzaam.
Haarverlies treedt vaak op bij snel vermageren. Ongeveer de helft van alle patiënten ondervinden dit in meer of mindere mate het eerste jaar na de ingreep. Het haarverlies is echter tijdelijk en nooit volledig. Bovendien is het begin van het haarverlies vaak een teken van herstel.
2. Complicaties in een later stadium na de ingreep
Zelden kan de nieuwe maaguitgang vernauwen en aanleiding geven tot overmatig braken. Oprekken van de vernauwing via gastroscopie of onder radiografische controle kan dit verhelpen. Zelden is een nieuwe operatie noodzakelijk.
Behalve de bovenvermelde complicaties kunnen zich later ook nog andere complicaties voordoen. We vermelden opnieuw de meest voorkomende. Ook deze lijst is niet volledig. a. Vertraagde wondheling Door de aanwezigheid van veel onderhuids vet zijn de wondranden soms slecht doorbloed. Dit is soms verant-
e. Vernauwing aan de uitgang van de maag
f. Maagzweer Een zweertje in de buurt van de nieuwe maaguitgang kan zelden optreden. Dit kan meestal worden behandeld met medicatie die de zuurproductie in de maag afremt.
Informed Consent g. Gewichtstoename na de ingreep Hiervoor kunnen een aantal redenen zijn : 1. Uitzetten van de nieuwe maag Als de nieuwe maag stelselmatig wordt overvuld zal ze geleidelijk uitzetten en zal de hoeveelheid voedsel die je kan eten tijdens een maaltijd toenemen. Dit kan ook het gevolg zijn van een te nauwe uitgang van de nieuwe maag. 2. Uitzetting van de maaguitgang Dit kan tot gewichtstoename leiden doordat de maag sneller kan ledigen en het verzadigingsgevoel minder lang bestaat waardoor je dus meer gaat eten. 3. Lossen van de nietjeslijn De nietjeslijn kan over een bepaalde afstand lossen zodat er opnieuw een verbinding bestaat met de rest van de maag. Je kan aldus meer eten omdat de nieuwe maag sneller ledigt. Het postoperatieve dieet Het uiteindelijke doel van de ingreep bestaat erin dat je tijdens één maaltijd ongeveer de portie van een voorgerecht zal kunnen eten. Vooraleer je dit stadium bereikt dient je dieet verschillende stappen te doorlopen. We zullen ze kort even overlopen. Stadium 1 - Vloeibare voeding De eerste 4-6 weken na de ingreep moet alle voedsel worden gepureerd en de hoeveelheid per maaltijd mag niet meer bedragen dan twee eetlepels. De nieuwe maag heeft zich immers nog niet kunnen aanpassen en er zal nog zwelling aanwezig zijn ten gevolge van de operatie. Je mag ongelimiteerd drinken (geen gashoudende dranken) maar wacht tot 20 minuten na de maaltijd en drink nooit grote hoeveelheden in één keer maar wel regelmatig. Stadium 2 - Zachte voeding Na 4-6 weken zal de nieuwe maag wat zijn uitgezet en de zwelling grotendeels verdwenen. Je kan nu zachte voeding eten die niet hoeft te worden gepureerd. De hoeveelheid bedraagt nu maximaal 4 eetlepels per maaltijd. Brood en rood vlees is echter niet toegelaten de eerste 10 weken na de ingreep.
63 Overschakelen naar een volgend stadium in het postoperatieve dieet zal steeds gebeuren op aanwijzing van je chirurg. Slotbemerkingen Om goede resultaten te bekomen en het complicatierisico zo laag mogelijk te houden is een goede opvolging na de ingreep uiterst belangrijk. Dit gebeurt zowel door de chirurg als door de huisarts. Aarzel dan ook niet om buiten de geplande bezoeken één van beiden te contacteren wanneer je denkt dat er iets mis is of een probleem is opgetreden. Enkele punten dienen nog te worden benadrukt : 1. Lichaamsbeweging De eerste weken na ontslag zal je je nog moe voelen. Je zal geleidelijk je dagelijkse activiteiten moeten hernemen. Autorijden wordt best vermeden de eerste twee weken na de ingreep. Heffen wordt best vermeden de eerste vier weken. Indien nodig zal een werkonbekwaamheidsattest worden opgemaakt. Nadien is het van groot belang een gezonde lichaamsbeweging te hebben om het resultaat van de ingreep te optimaliseren en spierafbraak tijdens de vermageringsfase te vermijden. 2. Zwangerschap De ingreep staat een eventuele latere zwangerschap niet in de weg. Soms worden vrouwen zelfs meer vruchtbaar bij het vermageren. Zwangerschap moet worden vermeden tijdens de vermageringsfase (eerste 12-18 maanden na de ingreep). Bij eventuele zwangerschap is regelmatige inname van ijzer, foliumzuur, vitamines en mineralensupplementen van nog groter belang. 3. Alcohol Na de ingreep wordt alcohol sneller en beter opgenomen in de bloedbaan. Je dient er rekening mee te houden dat indien je een voertuig dient te besturen het wettelijke maximum gehalte sneller wordt bereikt.
Stadium 3 - Vaste voeding
● De laparoscopische maagverkleining met een aanpasbare maagband (gastric banding)
Ongeveer 10 weken na de ingreep mag alles gegeten worden. De hoeveelheid vanaf nu bedraagt ongeveer de grootte van een voorgerecht. Om een goed gewichtsverlies te bereiken eet je best een uitgebalanceerde voeding zonder teveel vetten of suikers.
Genoemde percentages in de tekst zijn gebaseerd op de gemiddelde resultaten gerapporteerd in de internationale medische vakliteratuur. De lijst met mogelijke gevolgen van de operatie is zo volledig mogelijk maar zeker niet exclusief.
64 Eén van de heelkundige mogelijkheden waarop het probleem van de extreme obesitas kan aangepakt worden is door een ‘maag-verkleinings-operatie’ = ‘gastroplastiek’, waardoor de hoeveelheid voedsel welke per maaltijd kan worden ingenomen beperkt wordt. Sedert enkele jaren kan deze chirurgische techniek ook worden uitgevoerd d.m.v. laparoscopie, maar alleen indien uw heelkundige voorgeschiedenis en de preoperatieve onderzoekingen geen tegenindicatie aantonen. Bij deze operatie wordt er gebruik gemaakt van een siliconenband. Deze band wordt bovenaan om de maag geplaatst en gesloten via een ‘gesp-sluiting’, zonder dat de maag hierbij hoeft te worden ingesneden, of zonder dat een deel van de maag dient verwijderd te worden. Zo wordt de maag in twee delen verdeeld in de vorm van een zandloper. Aan de binnenzijde van de band bevindt zich een opblaasbare ballon. De band staat via een slangetje in verbinding met een klein reservoir dat wordt geplaatst in de buikwand. De ballon is opblaasbaar via het inspuiten van vloeistof in het reservoir, waardoor de doorgang naar de maag vernauwd wordt. De bedoeling hiervan is het tempo van gewichtsverlies aan te kunnen passen. De band zorgt voor een klein functioneel maagzakje, maar ook voor een vertraagde doorgang van voedsel naar de rest van de maag. Er zal een snel verzadigingsgevoel ontstaan en het hongergevoel verdwijnt. U zal enerzijds minder kunnen eten, en anderzijds uw eet-gedrag moeten aanpassen : u moet traag eten, goed kauwen en op tijd stoppen zodra u een volheidsgevoel ondervindt. Omdat de maag op zich niet werd veranderd (alleen de toegang werd bemoeilijkt), is het altijd mogelijk om de maagband te verwijderen. Dit is overigens niet gewenst omdat dit altijd zal resulteren in een forse gewichts toename.
De chirurgie d.m.v. laparoscopie Algemene inlichtingen die gelden voor alle laparoscopische ingrepen In normale toestand is de buikinhoud in nauw contact met de buikwand. Om een ruimte te krijgen die het mogelijk maakt de videocamera naar binnen te brengen, moet er dus eerst een soort ‘luchtbel’ worden aangelegd om in te werken, en dit gebeurt door de buik op te blazen. Daarom begint de operatie met het inspuiten in de buik van koolzuurgas. Deze werkruimte (de ‘luchtbel’) kan worden verwezenlijkt met behulp van een beschermde naald die wordt ingebracht doorheen de buikwand. Wanneer de werkruimte is aangelegd, gebruikt de chirurg ‘trocars’, d.w.z. holle kokertjes voorzien van
Informed Consent kleppen, die het mogelijk maken het gas te behouden in de buik. Via deze trocars worden de videocamera en de chirurgische instrumenten binnengebracht. Deze kokers worden aangebracht door kleine insnijdingen in de huid op de buikwand. Vervolgens gebeurt de operatie ‘met gesloten buik’ want uw chirurg hanteert de instrumenten langs de buitenzijde van uw buik, en volgt de operatie in de binnenzijde van de buik op een televisiescherm. Bij het ontwaken kan u pijn voelen aan de schouders. Deze pijn wordt veroorzaakt door het feit dat de buik werd opgeblazen met koolzuurgas om de werkruimte aan te leggen, en dit koolzuurgas kan bij het einde van de operatie nooit volledig worden verwijderd. Dit overblijvende gas zal echter snel en zonder gevaar voor uw organisme worden geabsorbeerd. De pijn is tijdelijk en verdwijnt snel, binnen enkele dagen na de operatie. Algemene richtlijnen Voor de operatie De avond voor de operatie moet u nuchter blijven vanaf middernacht. Indien u dagelijks geneesmiddelen inneemt, moet u dit melden aan uw chirurg of aan iemand van zijn werkgroep. Men kan vragen dat u bepaalde geneesmiddelen de ochtend van de operatie inneemt met een slok water. Indien u aspirine neemt, geneesmiddelen die de bloedstolling vertragen of anti-inflammatoire geneesmiddelen (tegen artritis, artrose, ...) moet u dit melden aan uw chirurg, en dit om de datum te bepalen waarop u de geneesmiddelen tijdelijk stopzet voor uw ingreep. Vaak is pre-operatieve toediening van geneesmiddelen noodzakelijk (geneesmiddelen die moeten ingenomen of ingespoten worden voor de operatie). Voor de ingreep zal iemand van de medische ploeg een fijne naald of een catheter aanbrengen in uw aders om de geneesmiddelen die noodzakelijk zijn gedurende de operatie te kunnen toedienen. U zal zich gedurende de operatie, die meerdere uren kan duren, onder algemene verdoving bevinden. De duur van de hospitalisatie is variabel en hangt af van de beslissing van uw chirurg. Na de operatie Het is mogelijk dat u gedurende 1 dag een sonde zal hebben in de maag om braken te voorkomen. Na het verwijderen van de sonde dient u een diëet te volgen. De eerste vier weken mag u alleen vloeibaar of halfvloeibaar voedsel eten. Daarna mag u progressief een normale voeding nemen. Verdere praktische dieetmaatregelen worden u meegegeven na de ingreep.
Informed Consent De risico’s van de laparoscopische gastroplastie Bij deze operatie kunnen zich bepaalde verwikkelingen voordoen, zoals bij elke chirurgische ingreep. Sommige verwikkelingen kunnen zich voordoen TIJDENS de operatie ; de meest frequente zijn, bij wijze van voorbeeld : – een reactie op de algemene verdoving ; – een bloeding ; – een verwonding aan een abdominaal orgaan (in de buik) ; – een verwikkeling aan de longen ;
65 De patiënten worden aangemoedigd om een lichte activiteit te hernemen, zodra zij het ziekenhuis hebben verlaten. De post-operatieve pijn (na de operatie) is meestal licht, maar bij bepaalde patiënten is toch een anti-pijnmedicatie noodzakelijk. Meestal zijn na de operatie geen specifieke geneesmiddelen nodig. Uw chirurg zal u zeggen wanneer u uw dagelijkse activiteiten mag hernemen, en welke activiteiten u moet vermijden. Wanneer moet u uw chirurg contacteren ?
Deze lijst is niet volledig. Andere verwikkelingen kunnen zich voordoen NA de operatie :
Naast de postoperatieve controle waarop u wordt uitgenodigd, moet u absoluut uw geneesheer contacteren wanneer u bij voorbeeld het volgende vaststelt :
– een post-operatieve bloeding ; – een verwonding aan de ingewanden die pas nadien aan het licht komt ; – een infectie van de wonden ; – een infectie in de buik, in de longen, in de urine, ...
– – – –
Wanneer een verwikkeling wordt vastgesteld TIJDENS de operatie, kan zij worden behandeld ofwel d.m.v. laparoscopie, ofwel d.m.v. een open chirurgie. De factoren die de mogelijkheid vergroten om van operatie met gesloten buik over te gaan naar de techniek van open buik zijn bij voorbeeld : – extreme zwaarlijvigheid ; – een voorgaande abdominale operatie, die zeer dichte vergroeiingen veroorzaakt heeft ; – zeer grote lever. Deze lijst is niet volledig. Deze noodzaak om over te schakelen is zeldzaam, maar u moet zich ervan bewust zijn dat dit mogelijk is en hierover spreken met uw chirurg. In een bepaald aantal gevallen is de methode van de laparoscopie niet mogelijk o.w.v. de onmogelijkheid om de organen goed in zicht te brengen of te manipuleren. Na de operatie U kan moeilijkheden ondervinden om voedsel door te slikken. Wij noemen die dysfagie (slikstoornis). Dit komt vaak voor en verbetert na enkele weken. Uw chirurg zal u raad geven in verband met uw dieet na de ingreep. Na het vertrek uit het ziekenhuis De patiënt dient zich op regelmatige basis opnieuw aan te bieden voor post-operatieve controles. De frequentie wordt bepaald door de chirurg.
een aanhoudende koorts ; rillingen ; bloedingen ; een toenemende zwelling van de buik of toenemende pijn ; – aanhoudende misselijkheid of aanhoudend braken ; – aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden ; – het doorsijpelen van vloeistof uit om het even welke wonde. Wat mag men verwachten van de laparoscopische gastroplastie ingreep Studies hebben aangetoond dat de meerderheid van de patiënten gemiddeld 60% verliezen van hun overgewicht (het aantal kilo’s boven het ideale lichaamsgewicht). Het is zeer belangrijk voor het succes van de ingreep dat de patiënt zelf actief meewerkt aan de gewichtsvermindering na de ingreep. Het is belangrijk dat u begrijpt dat de heelkundige ingreep op zichzelf het probleem van uw overgewicht niet oplost. Een gewichtsdaling wordt enkel bekomen door een beperking van de voedselinname. De werking van het bandje kan teniet gedaan worden door vloeibare voedingsmiddelen in te nemen die probleemloos zelfs een nauwe doorgang kunnen passeren, zoals suikerrijke frisdranken, zoetigheden, milkshakes, etc. Mogelijke complicaties van de maagband Obstructie van het maagdoorgang (2%-13%) Gezien de doorgang van het maagbandje zeer nauw is, kunnen grotere voedselbrokken blijven steken in het maagzakje voor de band. Het gevolg is een volledige blokkering van de doorgang met braken tot gevolg. In dat geval moet het maagbandje volledig leeggepuncteerd worden via het reservoir door uw chirurg.
66 Eventueel moet een endoscopie plaats vinden om de voedselbrok te verwijderen. Infectie en migratie (0,5%-14%) Er kan een ontsteking ontstaan ter hoogte van het maagbandje. In sommige gevallen heeft dit tot gevolg dat de band zich in de maag gaat verplaatsen. Dit wordt ‘migratie’ genoemd. In dit geval moet de band verwijderd worden. De verschijnselen zijn vaak pijn in de bovenbuik of ontsteking ter plaatse van de toegangspoort en meestal ook gemakkelijker kunnen eten ! Infectie van de toegangspoort kan tot gevolg hebben dat deze verwijderd moet worden. Daarom is het van het grootste belang dat de huid boven het reservoir steeds grondig ontsmet wordt alvorens vloeistof wordt ingespoten of eruit wordt gehaald.
Informed Consent drag, maar het kan ook optreden wanneer de maagband te strak komt te zitten rond de maag door de hoeveelheid ingespoten vloeistof. Door langzaam en rustig te eten en goed te kauwen en op tijd te stoppen met eten kan men deze symptomen voorkomen. Zo u regelmatig moet overgeven, is dit een waarschuwing. In dit geval kan het nodig zijn de hoeveelheid vloeistof in de maagband aan te passen. Vitamines Het is aangewezen om, tijdens een periode van snel gewichtsverlies, een vloeibaar multi-vitamine preparaat in te nemen en dit gedurende tenminste 6 maanden na de operatie. Over het algemeen is het aangewezen deze vitame permanent voort te zetten.
Lekkage. (1%-3 ?lo)
Zwangerschap
Lekkage van de maagband of van het verbindingsslangetje tussen de maagband en het reservoir of van het reservoir zelf, kan een nieuwe operatie tot gevolg hebben. Het opblaasbaar gedeelte van de maagband is vervaardigd uit kwetsbaar materiaal en lekkage kan optreden kort na de operatie of vele jaren later.
De periode tussen de operatie en de stabilisatie van uw gewicht (±1-11/2 jaar na de operatie), is een periode van uithongering. Het is niet verstandig om gedurende deze periode zwanger te raken, ondanks het feit dat de foetus met betrekking tot voedsel voorrang heeft op de moeder. Raakt u toch zwanger, dan is het raadzaam om alle vloeistof uit het maagbandje te laten verwijderen door uw chirurg.
‘Slippen’van de band en vergroting van de nieuwe maag (= pouchdilatatie) (2%-14%) De band kan ‘slippen’ (= verschuiven), waardoor het functioneel maagzakje (het deel van de maag dat zich boven de band bevindt) te groot wordt. De oorzaak hiervan is meestal ‘overmatig eten’, waardoor de druk in de pouch te hoog wordt. In dit geval moet de band via een nieuwe operatie weer op de juiste plaats worden gepositioneerd. Dit kan laparoscopisch of open uitgevoerd worden. Eventueel dient een nieuwe maagband geplaatst te worden. Overige complicaties Er kunnen ook andere, zeldzame en onvoorziene complicaties optreden. Er is geen garantie dat de maagband gedurende de rest van uw leven ‘probleemloos’ zal functioneren. Zoals bij elke heelkundige ingreep onder algemene verdoving bestaat er natuurlijk ook een anaesthesierisico. Algemene adviezen en mogelijke bijverschijnselen Overgeven Soms moeten patiënten overgeven of ervaren zij pijn bij het eten. Dit kan het gevolg zijn van een verkeerd eetge-
Medicijnen Tabletten dienen in kleinere stukjes of gemalen te worden ingenomen. Verstopping Veel patiënten hebben na de operatie een gevoel van constipatie. Dit wordt vooral veroorzaakt door het feit dat verminderde voedselinname minder ontlasting tot gevolg heeft en daardoor minder darmbewegingen. Ook is het belangrijk om voldoende te drinken tussen de maaltijden door. Mochten laxeermiddelen nodig blijken, dan is het raadzaam om vloeibare geneesmiddelen te gebruiken – zoals lactulose – en dit slechts na overleg met uw chirurg. Controles door uw chirurg Na de operatie moet u regelmatig op controle gaan bij uw chirurg. In het begin om de maand, daarna minder vaak. Het bandje wordt de eerste keer ingespoten 4 tot 6 weken na de heelkundige ingreep en daarna om de maand op basis van uw gewichtsverlies en uw mate van tevredenheid. Is uw gewicht eenmaal gestabiliseerd, dan volstaat één controle per jaar. Uw chirurg zal het aantal controles met u bespreken.
Informed Consent Lichaamsbeweging Het is belangrijk dat u niet alleen uw eetgewoonten, maar ook uw mate van lichaamsbeweging verandert. Over het algemeen wordt met langzame oefeningen begonnen. Naarmate het gewicht afneemt, wordt lichaamsbeweging gemakkelijker. Slotbemerking Uw chirurg zal al uw vragen beantwoorden in verband met de voor- en nadelen van deze chirurgie. Dit document is bestemd om de patiënt in de mate van het mogelijke in te lichten. Het kan echter niet alle aspecten van de bedoelde chirurgie bespreken. U zal worden uitgenodigd om een document te ondertekenen waarin u erkent uw instemming te geven na voldoende te zijn ingelicht (‘informed consent’).
67 – de wijze waarop de ingreep verloopt – de inherente risico’s aan de techniek – de complicaties die zich kunnen voordoen Beschrijving van de ingreep – Een klein zakje (voormaagje) wordt in het bovenste deel van de maag gemaakt door het aanbrengen van 4 rijen nietjes met een speciale nietmachine. De „uitgang” van dit voormaagje wordt gevormd door de ring (zie tekening). – Deze operatie kan, afhankelijk van uw chirurg en uw specifieke eigenschappen, ofwel door een klassieke insnijding, een mini-insnijding ofwel laparoscopisch uitgevoerd worden. Postoperatief verloop
● Informed consent silastic ring vertical banded gastroplasty (SRVG) Men zal binnenkort bij u een maagverkleining met nietjes en een kunststof (silicone) ring uitvoeren (SRVG). Deze ingreep is één van de vele mogelijke ingrepen om te vermageren. Het doel van dit document is u het volgende uit te leggen :
In de eerste postoperatieve periode krijgt men, door de verkleinde maaginhoud, een duidelijke vermindering van de voedselinname. U zal minder eten en een verzadiginggevoel ervaren bij kleinere hoeveelheden voedsel. Na de maaltijd zal u niet onmiddellijk opnieuw kunnen eten omdat het noodzakelijk zal zijn de vertering af te wachten. Het gemiddelde gewichtsverlies bedraagt 40% van het overgewicht in de eerste 6 maanden en 60% van het overgewicht na een jaar. Daarna stabiliseert het gewicht zich.
œsofagus
nietjes gastroplastie zak ring
maag
68
Informed Consent
Complicaties
Postoperatieve periode (een maand na de ingreep)
Er zijn verschillende complicaties mogelijk, zowel specifieke, gerelateerd aan deze ingreep, en niet-specifieke, voorkomend bij alle chirurgische ingrepen. Tenslotte zijn er complicaties ten gevolge van de algemene verdoving. Een overzicht van de medische vakliteratuur toont de volgende mogelijke complicaties (Genoemde percentages zijn gemiddelden van die in de literatuur gerapporteerd).
Vertraagde maaglediging (2%)1, brandend maagzuur2, vastlopen van voedsel in de ring3, loslating van nietjes4, een te snelle maaglediging5, migratie van de ring in de maag6, littekenbreuk7, ...
Peri-operatieve periode (tot dertig dagen na de ingreep) Intra-abdominale complicaties Splenectomie1, pancreatitis, abces, bloeding, fistelvorming van de hechtingslijn (0,1%)2, wondinfectie3, openvallen van de wonde4, seroma5, ... : verwijdering van de milt : ter hoogte van de hechtingslijn van de maag bestaat er een risico tot fistelvorming. Het is de ergste complicatie. Buikvliesontsteking en sepsis zijn ernstige complicaties met levensgevaarlijke prognose en eisen in het algemeen een voortijdige heroperatie. 3 : is tamelijk zeldzaam na deze operatie en vereist enkel thuiszorg. 4 : dit is niet frequent (2%). Na de sluiting van de buik staat de wonde onder sterke spanning. Deze spanning, alsook het opheffen van lasten of het hoesten kunnen een openvallen van de wonde veroorzaken. Het dragen van een buikband is aanbevolen. De wondopening kan na enkele weken genezen zijn. 5 : dit bestaat uit een gelige uitvloeiing. In dit geval worden absorberende verbanden gebruikt gedurende enkele dagen. 1 2
Extra-abdominale complicaties Trombose, longembolie1, longontsteking, urineweginfectie, ... : een bloedstolsel dat zich ofwel in het kleine bekken, of wel ter hoogte van de onderste ledematen vormt met gevaar voor migratie naar de longvaten. In het geval van kleinere stolsels volstaan ontstollende medicijnen. Maar grotere stolsels kunnen levensgevaarlijk zijn. Deze complicatie kan zich voordoen na om het even welke chirurgie en kan voorkomen worden door het dragen van steunkousen of door inspuiten van ontstollende middelen (meestal in de buikwand). Morbide obesitas is een risicofactor voor trombose. De mortaliteit (sterftecijfer) bedraagt 0.1% 1
: door de ring kan er een vertraging van de maaglediging optreden. Braken, een intolerantie voor vlees en brood, kan optreden. Dieetadvies kan helpen om deze ongemakken te voorkomen. 2 : de gastroplastie kan aan de basis liggen van het ontstaan of de toename van het terugvloeien van de maaginhoud naar de slokdarm (reflux). Het maken van een maagklep om dit te verkomen zou kunnen noodzakelijk zijn. 3 : onvoldoende gekauwde voedingsmiddelen zoals droge vruchten of champignons kunnen in de ring blijven steken en zullen moeten verwijdend worden door endoscopie. 4 : dit is de belangrijkste onder de laattijdige complicaties. Het is niet pijnlijk, maar heeft een gewichtstoename tot gevolg in 50% van de gevallen. Indien dieet onvoldoende helpt, kan een heringreep nodig zijn (8 tot 10%). 5 : een zeldzame complicatie die toelaat te gemakkelijk te eten en de vermagering in gevaar brengt. 6 : is niet ernstig maar verstoort de vermagering. 7 : de littekenbreuk is een defect in de spierlaag van de buikwand 1
Voor de operatie De dag voor de operatie blijft men nuchter vanaf middernacht. Indien u dagelijks geneesmiddelen neemt moet u dat melden aan uw chirurg of aan een van zijn medewerkers. Als u aspirine, ontstollingsmedicatie (geneesmiddelen die de stolling van het bloed voorkomen), ontstekingsremmende geneesmiddelen (tegen artrose, ...) neemt, moet u dit signaleren om te bepalen wanneer u tijdelijk uw behandeling zal moeten onderbreken. De postoperatieve pijn varieert naargelang het type insnijding en de pijnbestrijding wordt hieraan aangepast. De avond vóór de operatie bespreekt de anesthesist met u de implicaties van de techniek evenals de verschillende mogelijkheden van pijnbestrijding. De operatie kan een uur duren en vindt plaats onder algemene verdoving. Na de operatie U wordt wakker met een infuus voor vochttoediening en een drain in uw buik voor afvoer van eventueel bloed en inwendig wondvocht.
Informed Consent De blaassonde en de maagsonde zijn zelden nodig. Dit is afhankelijk van de gebruikte techniek. De drains en het infuus worden na 48 uren verwijderd, nadat de chirurg zijn akkoord gegeven heeft. Voedsel wordt gradueel opgevoerd volgens een opgesteld schema. De diëtist(e) zal met u het gepaste voedingspatroon bespreken. Na het verlaten van het ziekenhuis U wordt uitgenodigd op de consultatie voor postoperatieve zorgen en dit volgens een schema bepaald door uw chirurg. Na stabilisatie kan de verdere controle door uw huisarts worden verricht. Om een degelijke follow-up te verzekeren, raden wij u ten stelligste aan om u in te schrijven bij een vaste huisarts. Wanneer moet u uw chirurg raadplegen ? Na het postoperatieve toezicht moet u dringend contact opnemen met uw chirurg als zich één van de volgende situaties voordoet : – – – – –
aanhoudende koorts rillingen aanhoudend braken blijvende hoest of ademhalingsmoeilijkheden vochtverlies langs de wond
Besluit Uw chirurg zal al de noodzakelijke vragen betreffende de voor- en nadelen van deze chirurgie beantwoorden. De meegedeelde informatie heeft een algemeen karakter en is bestemd om u zo degelijk mogelijk in te lichten. Jammer genoeg kan dit document niet alle aspecten van deze chirurgie belichten. Ik ben op de hoogte dat het doel van deze interventie het verbeteren van mijn gezondheid is. Als ik me zou ontrekken aan de vereiste opvolging, zal ik de verantwoordelijkheid van de gevolgen op mij nemen. Mijn dokter heeft mij duidelijk de gevaren, de ernst en de gevolgen van deze ingreep uitgelegd. U bent uitgenodigd een document te tekenen waarin u uw akkoord geeft nadat u voldoende informatie hebt gekregen (informed consent).
● Biliopancreatische derivatie (Scopinaro) U ondergaat binnenkort een biliopancreatische derivatie (Scopinaro). Dit is één van de mogelijke operaties waardoor u kunt vermageren. Dit document heeft tot doel u uit te leggen :
69 – Hoe de ingreep verloopt. – Welke de risico’s zijn verbonden aan deze techniek. – Welke verwikkelingen zich kunnen voordoen. De in dit document vermelde percentages zijn gebaseerd op recente gegevens uit de medische vakliteratuur. Omschrijving van de ingreep De ingreep bestaat uit : – Gastrectomie : het onderste gedeelte van de maag wordt weggenomen. – Derivatie : de laatste 2,5 m dunne darm worden met de maag verbonden. Het eerste stuk dunne darm wordt met het laatste verbonden op 50 cm van de dikke darm. We krijgen aldus een reconstructie in Y vorm (zie tekening). – De galblaas wordt eveneens verwijderd gezien de kans op het ontwikkelen van galstenen na deze ingreep zeer groot is. Resultaten Gewichtsverlies Door deze ingreep beogen wij een definitief gewichtsverlies met een gemiddeld eindgewicht rond de 30% overgewicht. Dit eindgewicht is grotendeels afhankelijk van het initieel overgewicht en van de medewerking van de patiënt en kan schommelen tussen 0 en 80% overgewicht. Deze ingreep werkt dank zij twee mechanismen : een tijdelijk voor het gewichtverlies en een definitief voor het behoud van dit verlies. Het mechanisme voor gewichtsverlies is gebaseerd op het kleinere maagvolume, welke snel ledigt in de dunne darm. De patiënt vertoont een tijdelijk verlies aan eetlust, soms gepaard met een krampachtig gevoel in de maagstreek na voedselinname (postcidal syndroom). Het mechanisme voor het gewichtsbehoud is dit van de biliopancreatische derivatie zelf, welk een definitieve en electieve malabsorptie (verminderde vertering) veroorzaakt voor vet en koolhydraten. De vermagering is het belangrijkst gedurende de eerste 6 maanden. Na 12 tot 18 maanden wordt het eindresultaat bereikt. Eetgewoonten In de eerste 3 à 4 maanden na de ingreep hebben de meeste BPD patiënten weinig of geen eetlust en vertonen zij een vroeg verzadigingsgevoel dat soms gepaard gaat met pijn in de maagstreek en/of braken. Deze symptomen karakteriseren het „postcibal syndrome” en worden veroorzaakt door de snelle maaglediging. De patiënten worden daarom aangeraden frequente, kleine
70
Informed Consent Stoelganggewoonten
maaltijden te nuttigen, traag te eten, drinken tijdens de maaltijden te vermijden alsook het vermijden van grote hoeveelheden vloeistoffen en vooral de beperkte eetcapaciteit te gebruiken voor eiwitrijke voeding. Al deze symptomen nemen snel af in de tijd. Eén jaar na de operatie is de eetlust volledig hersteld bij de meeste patiënten. Zij kunnen dan grote maaltijden nemen en eten soms meer dan voor de operatie. Patiënten met een BPD moeten zich ervan bewust zijn dat zij voor de rest van hun leven praktisch géén vet kunnen opnemen en weinig koolhydraten. De opname van eiwitten zal bij voldoende inname adequaat zijn. Het is wel belangrijk te realiseren dat praktisch alle monoen disacchariden, korte-keten triglyceriden en alcohol zeer goed en zelfs sneller worden opgenomen. Dit betekend dat alcohol bijvoorbeeld minder goed verdragen wordt. Zij moeten ook begrijpen dat, wanneer hun gewicht gestabiliseerd is (afhankelijk van de vet/koolhydraat opname capaciteit van de resterende dunne darm), de inname van deze voedingsmiddelen kan moeten aangepast worden afhankelijk van de individuele gewichtsevolutie.
Na volledig herstel van de voedselinname, vertonen BPD-patienten dagelijks 2 tot 4 ontlastingen van weke stoelgang. De meeste patiënten vertonen slecht ruikende stoelgang en velen vertonen winderigheid, afhankelijk van hun eetgewoonten. Slechts één tiende van de patiënten beschouwt dit als een probleem en het kan behandeld worden met dieetmaatregelen en/of medicatie indien nodig. Dit fenomeen neemt af in de tijd met een vermindering van de stoelgangfrequentie en een toename van de consistentie. Het gevolg van de malabsorptie voor vetten, is het ontstaan van een vettige stoelgang (steatorrhee), meer uitgesproken bij vetrijke maaltijden. Het aantal ontlastingen bedraagt meestal tussen de 2 tot 4 evacuaties per dag. In sommige gevallen kan dit aantal merkelijk hoger liggen, meestal afhankelijk van de voedselinname. Indien er na enige maanden een diarree ontstaat die niet gekoppeld is aan vetrijke voeding dient u uw arts te raadplegen. Het wordt ten sterkste aanbevolen de suikers in de voeding zo veel mogelijk te beperken. Deze kunnen aanleiding geven tot een gistingsproces ter hoogte van de dikke darm met krampen, diarree, en slecht ruikende winden tot gevolg. Een hoge opname van suikers vermindert tevens het resultaat van het vermageringsproces. Samen met een verminderde opname van vetten, bestaat de kans op een verminderde opname van de vetoplosbare vitaminen. Deze zijn Vit A, D, E, K. Vit A is mede verantwoordelijk voor het zicht. Vit D komt tussen in het calcium metabolisme en speelt aldus een rol bij de aanmaak en afbraak van bot. Vit E speelt een rol in het afweermechanisme. Vit K is een belangrijke factor in de bloedstolling. Vroegtijdige complicaties Verschillende complicaties kunnen zich voordoen. Sommige zijn specifiek voor deze ingreep en andere niet. Naadlekkage (0,5%) : het verbinden van de maag met de darm en van de darm met de darm houdt het risico in op een lekkage. Buikvliesontsteking met sepsis vormt dan een zeer ernstige toestand met levensgevaar. Wondinfectie : De wonde kan infecteren, ondanks alle voorzorgen en kan aldus leiden tot een verlengde hospitalisatie. Longembolie : Ontstaat door een bloedklonter die vanuit het klein bekken of de onderste ledematen naar de longen migreert en aldaar de bloedbaan afsluit. Indien het een kleine klonter betreft zal een behandeling met bloed verdunnende medicatie volstaan. Grotere klonters zijn eerder zeldzaam, maar kunnen tot een dodelijke
Informed Consent afloop leiden. Deze complicatie kan na iedere chirurgische ingreep voorkomen en kan gedeeltelijk voorkomen worden door „ontstollingspuitjes” in de buikwand. Vertraagde maagontlediging (2%) : door zwelling ter hoogte van de aanhechting van de maag aan de dunne darm kan er een vertraagde maagontlediging ontstaan. Dit is tijdelijk en normaliseert meestal binnen de zes weken. Overlijden na deze ingreep is uiterst zeldzaam en ligt onder de 1% in ervaren handen. Laattijdige complicaties Tekorten aan eiwitten, vitamines, ijzer en zink zijn het meest voorkomend. Levenslange controles van deze elementen zijn noodzakelijk na deze ingreep. Bloedarmoede kan ontstaan door een tekort aan ijzer, foliumzuur en vitamine B12. Deze komt voor in 35% van de gevallen, voornamelijk bij vrouwen omwille van het menstrueel bloedverlies. Ook aambeien en maagzweren kunnen aan de basis liggen van chronisch bloedverlies met bloedarmoede tot gevolg. Medicatie kan hieraan meestal verhelpen. In sommige gevallen kan ijzertoediening via infuus (injectie) en zelfs bloedtransfusie noodzakelijk zijn. Maagzweer : 10% van de patiënten ontwikkelt een maagzweer op de overgang tussen maag en dundarm. Deze wordt behandeld met middelen die het zuur in de maag doen dalen. Voornamelijk rokers en drinkers hebben het meeste risico. Bij niet rokers ligt het risico slechts op 2%. Obstructie : (< 1%) : elke operatie in de buik kan aanleiding geven tot vergroeiingen. Vergroeiingen kunnen aanleiding geven tot het afsluiten van de darm. Dit noemt men obstructie. Soms dient men een operatie uit te voeren om de obstructie ongedaan te maken. Eiwittekort (5-10%) : dit doet zich meestal, maar niet uitsluitend, voor in combinatie met slechte eetgewoonten, onbehandelde langdurige diarree en alcoholgebruik. Het is de ernstigste complicatie van de BPD. Deze kan gepaard gaan met bloedarmoede, oedemen (vochtopstapeling voornamelijk in de onderste ledematen), algemeen slecht voelen en haarverlies. In sommige gevallen kan een heropname voor TPN (totale parenterale nutritie = voeding rechtstreeks in de bloedbaan) noodzakelijk zijn. In de meeste gevallen gaat het om een eenmalige periode gedurende het eerste en soms het tweede postoperatieve jaar en doet zich voornamelijk voor na een verlengde periode van diarree of verminderde voedselinname. In de volgende jaren is deze verwikkeling eerder zeldzaam in normale omstandigheden. Deze complicatie benadrukt het belang van een regelmatige bloedcontrole in de eerste twee tot vijf postoperatieve jaren.
71 Bij herhaaldelijk eiwittekort kan worden overgegaan tot een verlenging van het gemeenschappelijke stuk dunne darm met 1 meter (minder dan 4%). In minder dan 1% is een volledig herstel van de darmlengte noodzakelijk. Belangrijk in het voorkomen van deze verwikkeling is de medewerking van de patiënt, met een regelmatige, gecontroleerde voedselinname rijk aan eiwitten en, in geval van diarree, arm aan vetten. Heroperaties (5%) : zoals reeds vermeld hierboven kunnen deze bestaan in een verlenging van de darm of een volledige afbraak van de techniek. In dit laatste geval wordt het gewicht grotendeels herwonnen. Littekenbreuk : een frequent voorkomende complicatie (10 tot 20%). Een breuk is een defect in de buikwand. Door het sluiten van de buik na de ingreep ontstaat een belangrijke tractie op deze wonde. Zowel het eigen gewicht, het heffen van zware voorwerpen en hoesten kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van een littekenbreuk. Deze kan later hersteld worden. Leverfalen : zeldzaam fenomeen (< 0.5%). Het werkingsmechanisme en het oorzakelijk verband met de techniek zijn niet bewezen. Botontkalking : Aan al onze patiënten wordt aangeraden minstens 1 gram calcium per dag te nemen gezien calcium minder goed wordt opgenomen in dit deel van de darm. Een andere oorzaak van ontkalking kan het gevolg zijn van een tekort aan vitamine D en dit kan aanleiding geven tot botpijn (osteomalacie). Vitamine D is een vetoplosbaar vitamine en wordt dus bij deze patiënten minder goed opgenomen. Vitamine D tekort wordt gemiddeld gezien bij 10% van deze patiënten. Spontane botfracturen kunnen ontstaan bij onbehandelde osteomalacie. Tijdige diagnose van een tekort aan vitamine D is noodzakelijk. Dit tekort kan meestal gemakkelijk via medicatie worden gecorrigeerd. Laattijdige overlijdens (< 1%) zijn tevens zeer zeldzaam en komen vooral voor bij patiënten die zich aan de postoperatieve controles onttrekken. Voor de operatie De avond vóór de operatie moet u nuchter blijven vanaf middernacht. Indien u dagelijks geneesmiddelen inneemt, moet u dit melden aan uw chirurg of aan zijn medewerker. In geval van het gebruik van aspirine, anticoagulantia (geneesmiddelen die de bloedstolling vertragen) of antiinflammatoire geneesmiddelen (tegen artritis, artrose) moet met de chirurg het ogenblik worden afgesproken wanneer deze inname dient te worden gestopt. U zult, indien mogelijk, een epidurale katheter krijgen die na de operatie zal zorgen voor de nodige pijnstilling. Indien deze niet kan geplaatst worden zal in een
72 andere vorm van pijnstilling worden voorzien. Verwikkelingen van de techniek alsmede de verschillende mogelijkheden van pijnstilling zullen met u de avond vóór de ingreep besproken worden door de anesthesist. U zal zich gedurende de operatie, die meerdere uren kan duren, onder algemene anesthesie (verdoving) bevinden. Na de operatie U brengt waarschijnlijk één dag door op de intensieve afdeling. Een maagsonde zorgt ervoor dat u niet moet braken, gezien de eerste 24-48 u het maagdarm stelsel nog niet voldoende werkt. Gezien de epidurale pijnstilling uw blaas verlamt, zal er eveneens een blaassonde geplaatst worden. De meeste van deze sondes worden na 48 uur verwijderd. De voeding wordt geleidelijk opgestart volgens een vast schema. De diëtiste zal met u bespreken hoe de voeding best wordt samengesteld.
Informed Consent Wanneer moet u uw chirurg contacteren ? Naast de postoperatieve controle, moet u absoluut uw geneesheer contacteren wanneer bijvoorbeeld één van de volgende situaties zich voordoet : – – – – – – – –
een aanhoudende koorts rillingen bloedingen een toenemende zwelling van de buik of toenemende pijn aanhoudende misselijkheid of braken blijvende diarree aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden doorsijpelen van vloeistof uit de wonde
Slotbemerkingen Uw chirurg zal antwoorden op alle nuttige vragen in verband met de voor- en nadelen van deze chirurgie. De huidige informatie heeft een algemeen karakter en is bestemd om u in de mate van het mogelijke in te lichten. Dit document kan echter niet alle aspecten van de bedoelde chirurgie bespreken.
Na vertrek uit het ziekenhuis U zult worden uitgenodigd op een postoperatieve raadpleging. Dit gebeurt volgens een vast schema afhankelijk van elke chirurg. Geregelde bloednames zullen noodzakelijk zijn om bepaalde tekorten op te sporen. Na stabilisatie kunnen verdere controles gebeuren bij de huisarts, best in samenspraak met de chirurg. Een inschrijving bij een huisarts is dan ook ten zeerste aan te raden om een strikte controle mogelijk te maken. De chirurg zal u tevens vitaminen of andere vervangmiddelen voorschrijven om tekorten te voorkomen. De nood aan deze medicatie wordt mede bepaald door de bloedcontroles.
Ik ben er door mijn arts op gewezen dat de doelstelling van de operatie, de verbetering van mijn gezondheid is. Indien ik mij onttrek aan verdere controles draag ik zelf elke verantwoordelijkheid. Mijn arts heeft mij duidelijk de ernst, de gevaren, de gevolgen van deze ingreep uitgelegd. U zal worden uitgenodigd om een document te ondertekenen waarin u erkent uw instemming te geven na voldoende te zijn ingelicht („informed consent”).
