Behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen: voorstel voor een richtlijn

Capita selecta

Behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen: voorstel voor een richtlijn p.m.j.zelissen en e.m.h.mathus-vliegen* In Nederland vormen overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht) een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid. Obesitas wordt door de WHO gedefinieerd als een chronische ziekte die gepaard gaat met vetstapeling in het lichaam op een zodanige wijze dat er gezondheidsrisico’s optreden.1 Als maat voor de vetmassa wordt gebruikgemaakt van de ‘body mass index’ (BMI) (gewicht in kg gedeeld door het kwadraat van de lengte in m). Bij een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 spreken wij van overgewicht en bij een BMI 30,0 kg/m2 van obesitas. Deze BMI-afkappunten zijn vastgesteld voor blanken; andere bevolkingsgroepen, zoals Aziaten, lopen bij eenzelfde BMI grotere gezondheidsrisico’s. Vetverdeling. In Nederland heeft circa 40% van de volwassen bevolking een BMI 25 kg/m2 en ongeveer 10% lijdt aan obesitas.2 Bij toenemende BMI stijgt de kans op comorbiditeit, waarbij niet alleen de absolute hoeveelheid vet, maar ook de vetverdeling van belang is: intra-abdominaal vet geeft meer kans op ziekten dan subcutaan vet dat perifeer, bijvoorbeeld rond de heupen, gelokaliseerd is. Meting van de tailleomtrek halverwege de onderste ribbenboog en de bekkenkam geeft een goede indruk van de hoeveelheid intra-abdominaal vet. Vooral voor personen met een BMI van 25,0-34,9 kg/m2 geeft deze meting belangrijke aanvullende informatie. Bij een tailleomtrek van 94-102 cm bij mannen en 80-88 cm bij vrouwen is er een verhoogd risico van comorbiditeit en bij een tailleomtrek 102 cm bij mannen en 88 cm bij vrouwen is dit risico ernstig verhoogd.1 De belangrijkste gevolgen van overgewicht en veel intra-abdominaal vet zijn een gestoorde glucosestofwisseling: insulineresistentie, uiteindelijk leidend tot diabetes mellitus type 2, dyslipidemie en hypertensie. Deze 3 elementen worden samen metabool syndroom genoemd; ze leiden tot een verhoogde prevalentie van hart- en vaatziekten. Verder gaat obesitas samen met bepaalde kankervormen, galstenen, leververvetting, gastro-oesofageale reflux, slaap-apnoesyndroom, artrose, lage rugklachten, jicht, menstruatiestoornissen, hirsutisme en *Mede namens de Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Interne Geneeskunde/Endocrinologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Hr.dr.P.M.J.Zelissen, internist/endocrinoloog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam. Mw.prof.dr.E.M.H.Mathus-Vliegen, maag-darm-leverarts en bijzonder hoogleraar Klinische Voeding. Correspondentieadres: hr.dr.P.M.J.Zelissen ([email protected]).

2060

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 16 oktober;148(42)

Zie ook de artikelen op bl. 2066 en 2072. samenvatting – Overgewicht en obesitas vormen een in omvang sterk toenemend volksgezondheidsprobleem dat met een aanzienlijke comorbiditeit en verhoogde mortaliteit gepaard gaat. – In dit artikel wordt een Nederlandse richtlijn voor de behandeling van overgewicht en obesitas voorgesteld die mede gebaseerd is op Amerikaanse en Europese richtlijnen. – Bij een patiënt wordt eerst op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek de mate van overgewicht vastgesteld en het risico van daarmee samengaande ziekten geschat. Hieruit volgt dan een eventuele beslissing tot behandeling. – Daarna dient overeenstemming over het behandeldoel te worden bereikt tussen behandelaar en patiënt die voor leefstijlverandering gemotiveerd moet zijn. Handhaving op lange termijn van een matig (5-15%) gewichtsverlies is voor het merendeel van de patiënten een wenselijk en reëel behandeldoel. – De pijlers waarop de behandeling berust, zijn voedings-, bewegings- en gedragsadviezen die bij voorkeur via een multidisciplinaire benadering worden verstrekt. – Bij patiënten die aan bepaalde criteria voldoen, kan deze behandeling worden aangevuld met farmacotherapie en bij ernstige obesitas met bariatrische chirurgie.

verlaagde fertiliteit. Psychosociale problemen, mede door stigmatisatie en discriminatie, en depressie geven vaak een verlaagde kwaliteit van leven, met name voor patiënten met ernstige obesitas.1 2 De verhoogde prevalentie van vooral hart- en vaatziekten en kanker leidt tot een verhoogde mortaliteit bij personen met obesitas.3 Voor obesitas bestaat geen genezing. Doel van de behandeling is dan ook niet het bereiken van een ideaal lichaamsgewicht, maar vermindering van risicofactoren en morbiditeit. Dit kan bereikt worden met een matig gewichtsverlies van circa 10% van het oorspronkelijke gewicht. Prospectieve studies waarin aangetoond wordt dat matig gewichtsverlies tot minder hart- en vaatziekten of tot lagere mortaliteit leidt, ontbreken vooralsnog. Wel is in diverse meta-analysen aangetoond dat 10% gewichtsverlies tot een belangrijke daling van risicofactoren leidt.1 4 De noodzakelijke langdurige handhaving van dit lagere gewicht door een blijvende leefstijlverandering is een grote uitdaging omdat vele tegenregulerende mechanismen het lichaamsgewicht weer naar het uitgangsniveau sturen.5 Richtlijn. Ondanks het zeer frequente vóórkomen van overgewicht bestaat er in Nederland geen standaard,

richtlijn of consensus van obesitasbehandeling. De in dit huidige artikel voorgestelde behandelrichtlijn is mede gebaseerd op publicaties over de behandeling van obesitas uit de VS en een consensus van de European Association for the Study of Obesity.6 7 Daarnaast is recent door de Gezondheidsraad een uitgebreid rapport over overgewicht en obesitas gepubliceerd.2

diagnostiek en beslissing tot behandeling Bij de beslissing of een patiënt in aanmerking komt voor behandeling van overgewicht worden de BMI en de vetverdeling betrokken (figuur). Personen met een BMI 25 kg/m2 hebben per definitie geen overgewicht en behoeven geen verdere evaluatie. Bij een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 verdient het aanbe-

BMI (in kg/m2)

25

30

25-29,9

geen actie

advies: – gewicht niet laten stijgen – gezonde voeding – fysiek actieve leefstijl

risico-inschatting (2 of meer factoren positief): – familieanamnese positief voor overgewicht, DM2, HVZ op jonge leeftijd – roken – hypertensie – DM2, gestoorde glucosetolerantie of nuchtere glucosewaarde – andere aan obesitas gerelateerde klachten (o.a. OSAS, artrose) of tailleomvang: mannen: 94 cm (risico )/ 102 cm (risico ) vrouwen: 80 cm (risico )/ 088 cm (risico )

risico laag

risico hoog

comorbiditeit behandelen geen overeenstemming of motivatie

succes

gesprek: – motivatie tot gewichtsreductie? – overeenstemming over behandelplan? – behandeldoel: gewichtsreductie circa 10% in circa 6 maanden

wel overeenstemming en motivatie

doorgaan tot doel bereikt is

succes

adequate behandeling en frequente begeleiding: – voedingsadviezen – bewegingsadviezen – gedragsadviezen

na circa 3 maanden succes evalueren ( 5% gewichtsverlies)

geen succes

doorgaan tot doel bereikt is

succes

re-evalueren

overweeg adjuvante farmacotherapie indien voldaan wordt aan de hiervoor geldende criteria na circa 3 maanden succes evalueren ( 5% gewichtsverlies)

geen succes

re-evalueren

overweeg bariatrische chirurgie indien voldaan wordt aan de hiervoor geldende criteria

Stroomdiagram voor de evaluatie en de behandeling van volwassenen met overgewicht of obesitas; BMI = ‘body mass index’; DM2 = diabetes mellitus type 2; HVZ = hart- en vaatziekten; OSAS = obstructief slaap-apnoesyndroom; = verhoogd; = sterk verhoogd. Ned Tijdschr Geneeskd 2004 16 oktober;148(42)

2061

veling om een nadere risicoschatting te maken op basis van anamnese (roken; positieve familieanamnese voor overgewicht, diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten op jonge leeftijd; leeftijd (mannen 45 jaar, vrouwen 55 jaar of in de postmenopauzale fase); andere aan obesitas gerelateerde klachten), lichamelijk onderzoek (tailleomtrek en bloeddruk) en laboratoriumonderzoek van in nuchtere toestand verkregen bloed (glucose en lipiden). Personen met een BMI van 25,029,9 kg/m2 die een toegenomen tailleomtrek óf 2 of meer andere risicofactoren hebben, komen voor behandeling in aanmerking. Bij de overige personen uit deze categorie is het advies om door een gezonde leefstijl het gewicht niet te laten stijgen. Personen met een BMI van 30 kg/m2 of hoger komen altijd in aanmerking voor behandeling. Andere nuttige informatie die verkregen kan worden uit anamnese en bij lichamelijk onderzoek betreft onder andere de duur van het overgewicht, een aanwijsbare oorzaak van gewichtstoename (verandering in leefstijl, eetstoornissen, stoppen met roken, alcoholgebruik, gebruik van medicatie die samengaat met gewichtstoename), cardiovasculaire problemen, galsteen- of refluxklachten, psychosociale problemen, depressie en verschijnselen passend bij hypothyreoïdie of syndroom van Cushing. Eventueel kan het laboratoriumonderzoek nog aangevuld worden met een nuchtere insulinebepaling en meting van leverenzymwaarden en bij hypertensie met onderzoek van creatinine, kalium, urinesediment en -eiwit. principe van behandeling, behandeldoel en motivatie Alvorens de behandeling te starten is het essentieel om de patiënt goed voor te lichten over het onderliggende probleem van overgewicht (positieve energiebalans), het behandelprincipe (het verkrijgen van een negatieve energiebalans, gevolgd door een langdurig neutrale energiebalans) en een reëel behandeldoel. Voor de meeste patiënten is circa 10% gewichtsverlies in een periode van circa 6 maanden wenselijk. Pas nadat de patiënt bewezen heeft dit lager gewicht gedurende tenminste 3-6 maanden te kunnen bestendigen, kan zo nodig een volgende periode van gewichtsverlies worden afgesproken. Voor ernstige en morbide obesitas ligt het gewenste percentage gewichtsverlies waarschijnlijk hoger: circa 20-25%. Het is noodzakelijk zich te vergewissen van de motivatie om daadwerkelijk veranderingen in leefstijl aan te brengen, want bij het ontbreken van motivatie of van overeenstemming over het behandelprincipe is de kans op een succesvolle behandeling gering en kan men beter de eventuele comorbiditeit behandelen en de patiënt adviseren om het gewicht niet verder te laten stijgen. Voor de huisarts is hierin een belangrijke stimulerende en motiverende rol weggelegd. Het verdient aanbeveling om de patiënt voor medebehandeling te verwijzen naar een diëtist met speciale interesse voor en kennis van obesitas. De diëtist is deskundig op het gebied van verantwoorde voedingsadviezen, maar kan ook bewegings2062


en andere leefstijladviezen geven. Hoewel de huisarts hoofdbehandelaar blijft, kan gedurende het verloop van de behandeling behalve de diëtist ook de praktijkassistent of -verpleegkundige de frequente gewichtscontrole en de bevordering van de motivatie ter hand nemen. Uit onze ervaring blijkt dat het succes van obesitasbehandeling evenredig is met de tijd en de moeite die men erin investeert. voedingsadviezen Energiebeperking in de voeding is de effectiefste manier om gewicht te verliezen. Rekening houdend met de mate van overgewicht en individuele voorkeuren kan de diëtist kiezen uit verschillende mogelijkheden: conventionele voedingsmiddelen met een vaste energiebeperking, bijvoorbeeld 5 MJ (1200 kcal) per dag, of met individueel berekende energiebeperking, bijvoorbeeld een beperking van 2,1 MJ (500 kcal) per dag, of een voeding die volledig of gedeeltelijk bestaat uit maaltijdvervangende producten die geleidelijk worden vervangen door conventionele voedingsmiddelen: een laagcalorisch dieet (LCD) met circa 3,4-5 MJ (800-1200 kcal) per dag, en een zeer-laagcalorisch dieet (VLCD) met circa 1,93,4 MJ (450-800 kcal) per dag. Bij gebruik van conventionele voeding verdient een individueel berekend energiedeficit de voorkeur; het gewichtsverlies bedraagt hiermee 0,5 tot 1 kg per week.8 Volledige maaltijdvervanging levert gewoonlijk meer gewichtsverlies op: LCD 1-2 kg per week, VLCD 1,5-2,5 kg per week.9 Voordelen van maaltijdvervangers zijn de eenvoud van het regime door het uitschakelen van keuzemogelijkheden, het motiverende snellere gewichtsverlies en bij VLCD de remming van het hongergevoel. Nadelen zijn echter het sociaal moeilijker inpasbaar zijn, de saaiheid, de smaak en de prijs; tevens kan een te snelle overgang naar normale voedingsmiddelen weer gewichtstoename tot gevolg hebben. Gedeeltelijke maaltijdvervanging, waarbij de keuze van gezonde voedingsmiddelen ook voldoende aandacht krijgt, ondervangt deze nadelen echter grotendeels. Een recente meta-analyse toonde bij gedeeltelijke maaltijdvervanging een significant betere gewichtsreductie en lager percentage uitvallers dan bij conventionele energiebeperking.10 Vooral het VLCD geeft regelmatig bijwerkingen als obstipatie, koude-intolerantie, haaruitval, hyperurikemie en galstenen, maar kan beslist niet als een onveilige therapie worden beschouwd.11 Een groter initieel gewichtsverlies, mits gevolgd door een 1-2 jaar durend gewichtbeheersingsprogramma, kan een betere gewichtshandhaving geven op lange termijn.12 Vele diëten die soms namen van artsen (Atkins), dieetgoeroes (Montignac) of, ten onrechte, van bekende klinieken (Mayo) of stichtingen (Hartstichting) dragen, komen en gaan. De waarde van het koolhydraatbeperkte, eiwit- en vetrijke dieet (Atkins-dieet) ten opzichte van het traditioneel vet- en energiebeperkte dieet is recent uitgebreid bediscussieerd.13-15 Vooral door de grote uitval van deelnemers aan deze dieetonderzoeken konden geen beduidende verschillen tussen de diëten worden aangetoond.

bewegingsadviezen Extra lichamelijke activiteit als enige behandeling van overgewicht levert gemiddeld een gewichtsverlies op van slechts 100 g per week en is dus niet erg effectief.16 17 In leefstijlprogramma’s met gecombineerde voedingsen bewegingsadviezen wordt na 3 jaar een blijvend gewichtsverlies van 3-5 kg gehaald.18 19 Al met al is de invloed van beweging op gewichtsverlies en -behoud beperkt,20 deels door onvoldoende therapietrouw, deels ook door een suboptimaal bewegingsadvies: om gewichtsstijging te voorkomen bij personen met obesitas die afgevallen zijn, blijkt niet 30, maar tenminste 60 min per dag extra inspanning van matige intensiteit nodig te zijn.21 Wel heeft extra beweging gunstige effecten op bloedlipiden, insulinegevoeligheid, cardiovasculair risico, fysieke fitheid en psychologisch welbevinden.1 16 20 Daarnaast gaat extra beweging samen met een lagere mortaliteit bij patiënten met overgewicht en diabetes.22 Bij het adviseren van extra beweging moet sportoefening langzaam opgebouwd worden en genieten zwemmen, fietsen en dynamische krachttraining de voorkeur boven activiteiten met een verhoogd risico op blessures zoals hardlopen en aerobics. Een actievere leefstijl in het dagelijks leven – denk aan: de trap in plaats van de lift, lopend of fietsend boodschappen doen, tuinieren en wandelen in een flink tempo – is tenminste zo belangrijk als sportbeoefening en draagt uiteindelijk meer bij aan het totale energiegebruik.23 gedragsadviezen Gedragsadviezen hebben als primair doel het verbeteren van het eetpatroon en het verhogen van het niveau van lichamelijke activiteit.1 24 25 Deze adviezen kunnen vaak uitstekend worden verstrekt door (huis)arts of diëtist. Bij eetstoornissen zoals bulimia nervosa is gespecialiseerde hulpverlening noodzakelijk. Tegenwoordig wordt vaak een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie (cognitieve gedragstherapie) gegeven. Daarbij worden adviezen tot gedragsverandering

door het laten maken van eet- en bewegingsdagboekjes en door het leren beheersen van stimuli en stress in relatie tot eetgedrag gecombineerd met een beoogde verandering in eigen opvattingen over eetgedrag, uiterlijk en zelfwaardering. Deze therapie kan eventueel in groepsverband gegeven worden. Door een gering zelfvertrouwen met schaamtegevoelens over het uiterlijk raken obese personen vaak in een sociaal isolement waarbij sombere gevoelens worden ‘weggegeten’ (emotioneel eten). Hierdoor kan een neergaande spiraal ontstaan die bijdraagt aan de instandhouding van het gewichtsprobleem. farmacotherapie Als het gewichtsverlies door leefstijlveranderingen onvoldoende is, kan men met geneesmiddelen in combinatie met – en niet in plaats van – leefstijladviezen bij sommige patiënten meer gewichtsreductie en beter gewichtsbehoud bereiken. Geneesmiddelen die obesitas kunnen genezen, bestaan niet: de toegepaste middelen werken slechts zolang ze genomen worden en gewoonlijk treedt er opnieuw gewichtstoename op na het staken ervan. In principe zou daarom net zoals bij andere chronische aandoeningen, bijvoorbeeld hypertensie, levenslange medicamenteuze behandeling aangewezen zijn – althans bij bewezen effectiviteit en veiligheid op lange termijn, maar deze gegevens zijn slechts gepubliceerd voor een periode van maximaal 4 jaar.26 27 Orlistat en sibutramine. In Nederland zijn 2 geneesmiddelen geregistreerd voor aanvullende behandeling van patiënten met obesitas (tabel): orlistat en sibutramine. Andere geneesmiddelen, zoals schildklierhormoon, humaan choriongonadotrofine (HCG), amfetaminen en fluoxetine zijn hiervoor niet geïndiceerd. Orlistat remt maag- en pancreaslipasen, waardoor er circa 30% minder vetresorptie optreedt en meer vetverlies met de feces.26 27 Sibutramine is een heropnameremmer van de neurotransmitters serotonine en noradrenaline. Deze neurotransmitters remmen het hongergevoel

Orlistat en sibutramine bij de behandeling van obesitas

dosering indicaties contra-indicaties

mogelijke interacties met

orlistat

sibutramine

120 mg 3 dd adjuvante behandeling van patiënten met een BMI 30 kg/m2 of 28 met bijkomende risicofactoren chronisch malabsorptiesyndroom, cholestase

10 mg 1 dd, eenmalig eventueel te verhogen tot 15 mg 1 dd adjuvante behandeling van patiënten met een BMI 30 kg/m2 of 27 met bijkomende risicofactoren gedurende maximaal 1 jaar coronairlijden, hartfalen, hartritmestoornissen, perifeer vaatlijden, cerebrovasculair vaatlijden, ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, onvoldoende gereguleerde hypertensie, nauwe-kamerhoekglaucoom, voorgeschiedenis van ernstige eetstoornissen of psychische aandoeningen remmers en inductoren van CYP3A4 (rifampicine, barbituraten, carbamazepine, fenytoïne, nevirapine, itraconazol, ketoconazol, ritonavir, claritromycine, erytromycine, diltiazem, verapamil, fluvoxamine, fluoxetine, indinavir, saquinavir); mag niet gecombineerd worden met SSRI’s en MAO-remmers

ciclosporine, acarbose, cumarinen

BMI = ‘body mass index’; CYP3A4 = cytochroom-P450-complex; SSRI = selectieve serotonineheropnameremmer; MAO = monoamineoxidase.


2063

en stimuleren het verzadigingsgevoel.26 27 Sibutramine heeft ook een licht stimulerend effect op het rustmetabolisme.28 De effectiviteit van beide middelen is in 1-2 jaar durende studies aangetoond, waarbij behandeling met actieve stof tot een extra gewichtsverlies van 3-5% leidt.27 In absolute zin lijkt de winst door deze farmaca beperkt; echter, het percentage personen dat tenminste 10% gewichtsverlies haalt, blijkt meer dan 2 maal zo hoog te zijn dan in de placebogroep.29 30 Na aanvankelijk gewichtsverlies treedt er meestal na circa 6 maanden een plateau op; het lagere gewicht blijft ook nadien met deze middelen beter gehandhaafd dan met placebo.29 31-33 De effectiviteit van beide middelen is ongeveer gelijk.34 Beide farmaca zijn ook bestudeerd bij patiënten met overgewicht en diabetes mellitus type 2. Bij deze onderzoeken werd ten opzichte van placebo een betere metabole regulatie en een lagere behoefte aan antidiabetica gezien.35 36 Het grotere gewichtsverlies tijdens het gebruik van beide middelen leidt ook tot een beter lipideprofiel en bij orlistat tot een lagere bloeddruk.26 27 29-33 Orlistat wordt nauwelijks geresorbeerd en systemische bijwerkingen zijn niet aanwezig. Gastro-intestinale bijwerkingen berusten op een geringe steatorroe, waarvan de klachten evenredig zijn met de hoeveelheid vet in de voeding. Daarom wordt geadviseerd om het vet in de voeding dan ook tot maximaal 30 energieprocent te beperken en de inname over de dag te verdelen. Vetoplosbare vitaminen kunnen door orlistat verminderd worden opgenomen, maar dit geeft zelden belangrijke deficiënties. Sibutramine heeft als belangrijkste bijwerkingen droge mond, obstipatie en slapeloosheid. Deze bijwerkingen zijn meestal gering en voorbijgaand. Mogelijk belangrijker zijn de noradrenerge bijwerkingen: verhoging van de polsslag (3-7 slagen/min) en bloeddruk (2-3 mmHg). Deze moeten dan ook goed worden gevolgd. Vaak wordt deze bloeddrukstijging echter gecompenseerd door de bloeddrukdaling als gevolg van het gewichtsverlies en is het netto-effect neutraal. Sibutramine heeft meer contra-indicaties en geneesmiddeleninteracties dan orlistat (zie de tabel). Het is niet voorspelbaar of patiënten beter op orlistat of op sibutramine zullen reageren. Als na 3 maanden behandeling de effectiviteit onvoldoende is, dat wil zeggen dat het gewichtsverlies minder dan 5% bedraagt, dient men de behandeling te staken. Beide middelen worden niet vergoed en de behandeling ermee kost 75-80 euro per maand. maagballon Een maagballon vermindert de voedselinname door het innemen van het maagvolume, het obstrueren van de maaguitgang en het veroorzaken van maaguitzetting, hetgeen verzadigingssignalen naar de hypothalamus via de N. vagus activeert.37 Samen met leefstijladviezen kan met de maagballon een gewichtsverlies van ruim 20% worden bereikt in 6 maanden; dit kan worden gehandhaafd tijdens 6 maanden voortgezette ballontherapie. Na verwijdering van de ballon blijkt er na 1 jaar nog ruim 11% gewichtsverlies te resteren.38 De toepassing van de maagballon wordt beperkt door intolerantie 2064


(7%), problemen bij het verwijderen en door leeglopen van de ballon (beide 2%). Maagballonnen worden niet vergoed en kosten circa 3500 euro. bariatrische chirurgie Bariatrische chirurgie heeft tot doel het ingrijpend en langdurig verlagen van het lichaamsgewicht van patiënten met ernstige of morbide obesitas. Drie soorten operaties kunnen worden onderscheiden: restrictieve operaties waarbij de reservoirfunctie van de maag wordt verkleind door middel van gastroplastiek of een verstelbare maagband, malabsorptieoperaties waarbij voedingsmiddelen minder worden geresorbeerd zoals bij biliopancreatische diversie en een combinatie van beide principes: maagbypass. Chirurgische behandeling van morbide obesitas is de enige effectieve methode om op lange termijn voldoende gewichtsverlies en behoud van het bereikte gewicht te garanderen voor een selecte groep patiënten. In aanmerking komen patiënten die gedurende langere tijd een BMI 40 kg/m2 hebben of een BMI 35 kg/m2 met ernstige comorbiditeit; andere criteria zijn: leeftijd van 18-60 jaar, acceptatie van een operatiesterfte van 0,5-1% en in het verleden bewezen succesvol behaald, maar tijdelijk gewichtsverlies.2 De patiënten dienen preoperatief multidisciplinair, door chirurg, internist, anesthesioloog, diëtist en psycholoog, gescreend en postoperatief gedurende tenminste 5 jaar gevolgd te worden. In Nederland vindt bariatrische chirurgie in ongeveer 30 centra plaats; er bestaat in het algemeen een lange wachtlijst voor deze operaties. De effectiviteit, ook op lange termijn, is beter dan met welke andere conservatieve methode ook: gemiddeld 20-40 kg gewichtsafname en afname van de BMI met 10-15 kg/m2. Ook wordt er een indrukwekkende verbetering van de kwaliteit van leven en verlaging van comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2 waargenomen.1 16 39-41 De operatieve sterfte is bij ervaren chirurgen minder dan 1%; wel zijn er regelmatig re-operaties nodig wegens onvoldoende effectiviteit, complicaties of bijwerkingen.16 39 conclusie De behandeling van overgewicht en obesitas dient in de meeste gevallen gericht te zijn op een matige gewichtsreductie, circa 10% van het oorspronkelijke gewicht, langdurige handhaving van dit gewichtsverlies en behandeling van comorbiditeit. Idealiter vindt deze behandeling multidisciplinair plaats door (huis)arts, diëtist, bewegingstherapeut en gedragstherapeut. De pijlers van iedere obesitasbehandeling zijn verantwoorde voedings-, bewegings- en gedragsadviezen. Voor patiënten die aan bepaalde criteria voldoen, kan aanvullende farmacotherapie of, in geval van ernstige obesitas, bariatrische chirurgie eveneens een behandeloptie zijn. Op een eerdere versie van dit artikel gaven de volgende leden van de Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas commentaar: dr.M.A.van Baak, dr.ir.E.E.Blaak, dr.J.D.Bosch, dr.M.Castro Cabezas, drs.A.L.M.Dapper, dr.ir.F.N.G.Doornekamp, dr.J.W.F.Elte, dr.J.W.M.Greve, dr.G.H.de Groot, drs.

W.J.Jansen, dr.ir.M.M.J.W.Kamphuis, drs.J.K.Larsen, drs.A. Mat, prof.dr.A.E.Meinders, dr.H.Pijl, prof.dr.ir.W.H.M.Saris, ir.A.Schlatmann, prof.dr.ir.J.C.Seidell, drs.J.Smit, M.C.van Spanje, dr.T.L.S.Visscher, E.Wamsteker en prof.dr.K.R.Westerterp. Beide auteurs zijn bestuurslid van de Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas (www.naso-obesitas.nl). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

11 12

13

14

15 16

abstract Treatment of overweight and obesity in adults: proposal for a guideline – Overweight and obesity are rapidly increasing health problems, leading to considerable co-morbidity and increased mortality. – In this article a Dutch guideline is proposed for the management of overweight and obesity, which in part is based on North American and European treatment proposals. – After having assessed the degree of overweight and associated health risks, based on medical history, physical examination and laboratory investigations, a decision to start treatment can be made. – First, consensus with regard to treatment goals has to be reached between doctor and patient, who has to be motivated to change his or her lifestyle. A modest (5-15% of pre-treatment weight) weight loss, which has to be sustained in the long term, is a desirable, realistic and achievable treatment goal for the majority of patients. – Dietary management, an increased level of physical activity and behavioural advice are the most important basic treatment options in obesity. This advice is best provided as a multidisciplinary approach. – In selected patients pharmacotherapy and in severe obesity bariatric surgery can be a useful addition to basic obesity management.

1

2 3

4 5

6

7

8 9 10

literatuur World Health Organization (WHO). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 894. Genève: WHO; 2000. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Publicatienr 2003/07. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath jr CW. Bodymass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999;341:1097-105. Lean MEJ, Powrie JK, Anderson AS, Garthwaite PH. Obesity, weight loss and prognosis in type 2 diabetes. Diabet Med 1990;7:228-33. Mathus-Vliegen EMH. Voeding en gezondheid – streefgewicht bij obesitas niet realistisch; wel gezondheidswinst door matige stabiele gewichtsreductie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1168-72. National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung and Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity. Identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. NIH Publication nr 02-4084. Bethesda, Md.: NIH; 2002. European Association for the Study of Obesity. Guidelines for the management of obesity in adults. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28(Suppl 1):S226-31. Finer N. Low-calorie diets and sustained weight loss. Obes Res 2001;9(Suppl 4):290S-4S. Saris WHM. Very-low-calorie diets and sustained weight loss. Obes Res 2001;9(Suppl 4):295S-301S. Heymsfield SB, Mierlo CAJ van, Knaap HCM van der, Heo M, Frier HI. Weight management using a meal replacement strategy: meta and pooling analysis from six studies. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:537-49.

17

18

19

20 21

22

23 24 25

26 27 28

29

30 31

32

33

34

Mustajoki P, Pekkarinen T. Very low energy diets in the treatment of obesity. Obes Rev 2001;2:61-72. Astrup A, Rössner S. Lessons from obesity management programmes: greater initial weight loss improves long-term maintenance. Obes Rev 2000;1:17-9. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med 2003;348:2074-81. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, et al. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082-90. Ware JH. Interpreting incomplete data in studies of diet and weight loss. N Engl J Med 2003;348:2136-7. Garrow JS, Summerbell CD. Meta-analysis: effect of exercise, with or without dieting, on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr 1995;49:1-10. Donnelly JE, Hill JO, Jacobsen DJ, Potteiger J, Sullivan DK, Johnson SL, et al. Effects of a 16-month randomized controlled exercise trial on body weight and composition in young, overweight men and women: the Midwest Exercise Trial. Arch Intern Med 2003;163: 1343-50. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Finnish Diabetes Prevention Study Group. N Engl J Med 2001;344: 1343-50. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain – a systematic review. Obes Rev 2000;1:95-111. Saris WHM, Blair SN, Baak MA van, Eaton SB, Davies PS, di Pietro L, et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev 2003;4:101-14. Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ, Williamson DF, Narayan KM. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med 2003;163:1440-7. Westerterp KR. Pattern and intensity of physical activity. Nature 2001;410:539. Wadden TA, Foster GD. Behavioral treatment of obesity. Med Clin North Am 2000;84:441-61. Wardle J. Treatment of obesity. IV. Behavioural treatment. In: Obesity, the report of the British nutrition foundation task force. Londen: Blackwell; 1999. p. 176-81. Bray GA, Greenway FL. Current and potential drugs for treatment of obesity. Endocr Rev 1999;20:805-75. Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N Engl J Med 2002;346:591-602. Hansen DL, Toubro S, Stock MJ, Macdonald IA, Astrup A. The effect of sibutramine on energy expenditure and appetite during chronic treatment without dietary restriction. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1016-24. Sjöström L, Rissanen A, Andersen T, Boldrin M, Solay A, Koppeschaar HP, et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet 1998;352:167-72. Astrup A, Hong A. Weight loss produced by sibutramine: a metaanalysis. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(Suppl 2):S104. Davidson MH, Hauptman J, DiGirolamo M, Foreyt JP, Halsted CH, Heber D, et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:235-42. Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O, Hanotin C, Thomas F, Leutenegger E. Long-term maintenance of weight loss after a verylow-calorie diet: a randomized blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine. Am J Med 1999;106:179-84. James WPT, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rossner S, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. STORM Study Group. Subitramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance. Lancet 2000;356:2119-25. Haddock CK, Poston WSC, Dill PL, Foreyt JP, Ericsson M. Pharmacotherapy for obesity: a quantitative analysis of four decades of published randomized clinical trials. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:262-73.


2065

35

36

37 38

Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB, Kelley D, McGill J, Taylor T, et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. A 1-year randomized double-blind study. Diabetes Care 1998;21:1288-94. Finer N, Bloom SR, Frost GS, Banks LM, Griffiths J. Sibutramine is effective for weight loss and diabetic control in obesity with type 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Obes Metab 2000;2:105-12. Mathus-Vliegen EMH, Tytgat GNJ. Intra-gastric balloons in treatment-resistent obesity. Gastrointestinal Endoscopy [ter perse]. Mathus-Vliegen EMH, Tytgat GNJ. Efficacy, safety and tolerance of a newly designed intragastric balloon. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21(Suppl 2):S66-7.

39

40

41

Ceelen W, Walder J, Cardon A, van Renterghem K, Hesse U, el Malt M, et al. Surgical treatment of severe obesity with a low-pressure adjustable gastric band: experimental data and clinical results in 625 patients. Ann Surg 2003;237:10-6. Karlsson J, Sjöström L, Sullivan M. Swedish obese subjects (SOS) – an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:113-26. Garrow JS. Treatment of obesity. VI. Surgical treatments. In: Obesity, the report of the British nutrition foundation task force. Londen: Blackwell; 1999. p. 187-90. Aanvaard op 3 februari 2004

Capita selecta

Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten en preventieve maatregelen c.m.renders, j.c.seidell, w.van mechelen en r.a.hirasing De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten neemt sterk toe.1 Overgewicht en vooral obesitas op jonge leeftijd gaan gepaard met een verhoogde kans op het ontstaan van chronische ziekten zoals diabetes mellitus type 2. Bovendien is bekend dat overgewicht op jeugdige leeftijd gerelateerd is aan overgewicht op volwassen leeftijd2 en dat volwassenen die als kind obees waren een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte hebben, onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd.3 Overgewicht wordt dan ook beschouwd als een van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Preventie is derhalve belangrijk en daar moet al op jonge leeftijd mee begonnen worden. definitie Er worden verschillende methoden gebruikt om bij kinderen lichaamsvet of relatief gewicht te bepalen.4 Om uniformiteit in de definitie van overgewicht en obesitas bij kinderen te krijgen, epidemiologische vergelijkbaarheid te bevorderen en vanwege de praktische haalbaarheid, wordt aanbevolen gebruik te maken van internationaal geformuleerde leeftijds- en geslachtsafhankelijke ‘body mass index’(BMI)-criteria.5 De BMI wordt bepaald door het lichaamsgewicht (in kg) te delen door het kwadraat van de lengte (in m): kg/m2. Referentiediagrammen zijn gepubliceerd.1 Een beperking van de BMI is dat deze op individueel niveau niet altijd goed correleert met het percentage lichaamsvet.6 Voor de bepaling van overgewicht bij een

Vrije Universiteit Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. Mw.dr.C.M.Renders, epidemioloog-onderzoeker; hr.prof.dr.ir.J.C.Seidell, epidemioloog-voedingskundige; hr.prof.dr.W.van Mechelen, bedrijfsarts-bewegingswetenschapper-epidemioloog; hr.prof.dr.R.A.Hirasing, kinderarts-jeugdarts (allen tevens: Kenniscentrum Overgewicht). Correspondentieadres: mw.dr.C.M.Renders ([email protected]).

2066


Zie ook de artikelen op bl. 2060 en 2072. samenvatting – De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen neemt snel toe. Dit is zorgwekkend omdat obesitas gepaard gaat met ernstige complicaties, zoals diabetes mellitus type 2. – Obesitas op jonge leeftijd is gerelateerd aan obesitas op volwassen leeftijd. Preventie van overgewicht, te beginnen op jonge leeftijd, is dus van groot belang. – Afgezien van diabetes mellitus type 2 vergroot overgewicht het risico op orthopedische complicaties, respiratoire problemen, fertiliteitsproblemen, cardiovasculaire ziekten en psychosociale gevolgen in de vorm van een negatief zelfbeeld, emotionele problemen en gedragsproblemen en depressiviteit. – Omgevings- en gedragsfactoren worden beschouwd als de belangrijkste oorzaken voor de snelle toename in de prevalentie van overgewicht en als belangrijkste aanknopingspunten voor preventie. – De meeste preventieprogramma’s verkeren nog in een beginstadium. – Preventieprogramma’s gericht op het stimuleren van borstvoeding en van alledaagse lichamelijke activiteit (buiten spelen) en op het beperken van gezoete dranken en tv-kijken zijn veelbelovend. – Bij de preventieve maatregelen is het van belang zowel de school als de ouders hierbij te betrekken.

individueel kind zijn naast het vaststellen van de BMI daarom ook de klinische indruk, het longitudinaal volgen van de ontwikkeling en de lichaamsbouw van belang. epidemiologie De prevalentie van overgewicht bij jeugdigen is in de periode 1980-1997 meer dan verdubbeld naar ruim 10%, terwijl de prevalentie van obesitas bij jongens van 5-11 jaar zelfs is verachtvoudigd.1 Opvallend is dat deze stijging in prevalentie al waarneembaar is bij jonge kinderen van 3 en 4 jaar.

Behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen: voorstel voor een richtlijn

Recommend Documents