Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen als preventie van diabetes. Stappenplan voor de huisarts en zijn team

Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen als preventie van diabetes Stappenplan voor de huisarts en zijn team

Op het menu … 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Voorstelling Eetexpert Achtergrond Kernboodschappen Stappenplan Ondersteuning Vragen en discussie

❶ Voorstelling Eetexpert

Eetexpert • Korte voorstelling Eetexpert – Kenniscentrum voor eet- en gewichtsproblemen – Multidisciplinair – Onafhankelijk: vertegenwoordigt geen enkele specifieke belangengroep

• Doelstellingen – Infomeren: praktijkrelevante en wetenschappelijk gefundeerde informatie – Adviseren: leveren van gefundeerde aanbevelingen en voorlichting aan professionals, pers en overheid – Ondersteunen: helpen bij onderzoek, praktijkvoering, uitbouw van zorgorganisatie, ontwikkeling van methodieken en hulpmiddelen, stimuleren van netwerkvorming – Opleiden: organiseren van vorming

• Gratis aanbod voor hulpverleners en preventiewerkers

www.eetexpert.be

❷ Achtergrond

BMI in België

• Helft van de volwassenen heeft overgewicht (BMI ≥ 25) • 14% is obees • Deze aantallen blijven exponentieel toenemen  Toenemende nood aan aanpak

Belangrijk gezondheidsprobleem • • • •

2 à 3,5 % van gezondheidsbudget 40% meer medische zorg 95% Vlamingen ‘eigen huisarts’ beter in vroeg stadium herkennen

• Ontstaan van obesitasklinieken vs. rol van de huisarts? • Slechts 4/10 patiënten worden door huisarts aangesproken op problematiek – – – – –

Kaart vooral comorbide gezondheidsproblemen aan Onvoldoende inzicht in motivatie en psychische factoren Onvoldoende doorverwijzing en afstemming op het eerstelijn netwerk Onvoldoende persoonlijke aanpak Onvoldoende lange termijn denken

 Aangepaste richtlijnen?

Wetenschappelijke onderbouw • 2012-2013: ontwikkeling praktijkgericht draaiboek voor huisartsen • Vertrekpunt: richtlijn Domus Medica (2006) • Systematische zoektocht naar meer recente relevante aanbevelingen in grote richtlijnzoekers met zoektermen « obesity » en « overweight » – Guidelines International Network – National Guideline Clearinghouse

• De 513 richtlijnen werden vervolgens gescreend op: – Taal (Nederlands, Engels, Frans) – Publicatiedatum (recenter dan 2006) – Doelpopulatie (volwassenen met overgewicht en obesitas in de eerste lijn)

• 16 richtlijnen werden beoordeeld aan de hand van het AGREE instrument

Weerhouden aanbevelingen • Richtlijn Domus Medica (2006) • Bijkomend: – Haute Autorité de Santé (2011): « Surpoids et obésité de l’adulte: prise en charge médicale de premier recours » – Finse Duodecim EBM richtlijnen: « Assessment of an obese patient » en « Treatment of obesity »

• Vernieuwende visie met uitgebreid draagvlak in onderzoek: – Northern Health (Canada, 2012): Position Statement

 Het draaiboek (2013) concretiseert deze aanbevelingen in een praktijkgericht stappenplan voor de huisarts.

Draaiboek • Samenwerking met projectwerkgroep – – – – – – –

Dr. Annelies Colliers (Domus Medica) Prof. Dr. Paul De Cort (ICHO KUL) Dr. Danielle Grouwels (huisarts) Tim Németh (Axxon) Dr. Maura Sisk (huisarts) Dr. Dominique Thoelen (huisarts) Dr. Ragnar Van Acker (VIGeZ)

• Gevalideerd door de Vlaamse Overheid • Geïntegreerd in praktijk HA via evidence linker EMD en EBM practicenet

Antwoorden op vragen van de huisarts • Welke rol heeft de huisarts in het zorgtraject? • Wie is at risk? Op basis van welke criteria en wat dan onderzoeken? • Hoe bespreken? Hoe motiveren?

• Welke mogelijke korte interventies? • Welk individueel stappenplan?

• Welk netwerk: met welke collega’s samenwerken? • …

❸ Kernboodschappen

Obesitas als chronische ziekte • Obesitas is een complexe, chronische en vaak progressieve aandoening die verschillende medische aandoeningen verzoorzaakt. • Het is een chronische ziekte, waarvoor geen genezend geneesmiddel of interventie bestaat

 Een obese man/vrouw zal dus niet « genezen », maar een levenslange behandeling dienen te volgen.

• Aanpak en opvolging op lange termijn is noodzakelijk

Obesitas en eetstoornissen • Belangrijke overlap! – – – – –

Personen met obesitas gebruiken vaak ongezonde methodes tot gewichtscontrole Vaak diëten zorgt voor een veel grotere kans op het ontwikkelen van eetbuien Groot aandeel van personen met boulimia nervosa had in de kindertijd overgewicht Personen met een eetbuistoornis ontwikkelen vroeger en ernstiger obesitas In totale groep obese personen heeft 1 op 3 een ernstig eetprobleem

Onderzoek Neumark-Sztainer (2002): Extreme gewichtscontrolerende maatregelen bij meisjes in adolescentie Ondergewicht (n=97)

Normaal gewicht (n=1318)

Overgewicht (n=420)

Obesitas (n=264)

Dieetpillen

0

5,0

9,6

10,7

Braken

2,1

6,3

7,7

7,6

Laxativa

0

1,2

2,9

3,1

Diuretica

2,1

1,5

1,9

1,5

Extreme maatregelen totaal

3,1

10,1

16,4

17,9

Standaard advies « Diëten en/of sporten met als doel gewichtsreductie »

• Maar… – Sporten levert zelden significant vetverlies en behoud ervan op – Diëten hebben hoog herval ratio – Gevaren: jojo-effecten, focus op weegschaal, eetstoornissen

• Geen effectieve oplossing op lange termijn!  gewichtsverlies vs. gewichtsbehoud…

Focus op gezondheid i.p.v. gewicht • Doel van « obesitas-zorg » in de eerstelijn: – NIET op de eerste plaats gewichtsreductie – Wel een verbetering van welzijn en gezondheid

• Leefstijlverandering als doel in plaats van focus op gewicht • Focus op gezonde leefstijl en lichaamsbeeld levert gezondheidsvoordelen op zelfs wanneer er geen gewichtsverlies bereikt wordt ! • Langzamer proces van leefstijlverandering, maar haalbaar mits: – Gestructureerde, gefaseerde en gecombineerde aanpak: minimale interventies, cognitieve gedragstherapie, motivatiecyclus, ondersteuning huisartsenpraktijk – Multidisciplinaire benadering, ook in de eerste lijn!

• Patiënt kan streven naar zijn/haar « best weight » (ipv « ideaal gewicht ») obv duurzame leefstijlaanpassingen

Verwachtingen • Niet zo eenvoudig om patiënten mee te krijgen in deze visie van focus op leefstijl i.p.v. gewicht • Verwachtingen moeten bijgestuurd worden • Willen ze daar wel voor betalen (en blijven betalen)? Er bestaat vandaag geen « behandeling » die tegemoetkomt aan de grootste verwachtingen van patiënten inzake vermageren  De commerciële industrie blijft de illusie van 25-50% gewichtsverlies creëren  Deze tweespalt is de ethische uitdaging van de eerstelijnszorgverleners van vandaag

Korte interventies helpen! • Korte interventies geven aanleiding tot gedragsverandering op zijn minst op korte termijn op voorwaarde dat: – motiverende gespreksvoering toegepast wordt – focus op gezonde leefstijl, zowel voeding als beweging

• Om beter resultaat te verkrijgen op lange termijn: – Intensievere interventies – Gedurende langere periode

 duurzame veranderingen op lange termijn • Indien een patiënt niet slaagt in een leefstijl aanpassing, is dit geen mislukking! = intrinsiek verbonden aan elke veranderingscyclus

Rol van de huisarts • Spilfiguur bij detectie overgewicht en obesitas • Goede screening en medische opvolging • Coördinerende rol in de multidisciplinaire samenwerking • Bewaken van continuïteit zorgtraject

❹ Stappenplan

Casus 2009 Hannah, een studente van 20 jaar, consulteert voor het eerst de praktijk wegens rugklachten. Hannah heeft op dat moment overgewicht. Aangezien de rugpijn waarschijnlijk gerelateerd is aan haar overgewicht wordt dit ter sprake gebracht. Ze beaamt dit wel maar lacht het wat weg en wil er niet op doorgaan.

Casus 2009 - 2012 Hannah consulteert verschillende keren de huisartsenpraktijk telkens met korte medische vragen bij verschillende collega’s: vaccinatie-update, pilvoorschrift, cystitis,… Zij heeft een duidelijk overgewicht doch geeft geen enkel signaal of laat niet toe om het hierover te hebben.

Casus Mei-december 2012 Hannah komt opnieuw met verschillende klachten, waaronder vraag voor slaapmedicatie en knielast, blaasproblemen. Emotioneel welzijn en overgewicht kan nu wel ter sprake komen. Hannah ziet nu ook zelf het verband met haar overgewicht, maar is nog niet klaar om de stap te zetten naar aanpak.

Casus Januari 2013 Hannah komt op consultatie. Ze combineert stage in het week en studentenjob in het weekend om haar studies te financieren. Ze is vandaag niet naar haar stage gegaan, want ze is op. Ze heeft een doktersbriefje nodig. Ze geeft nu ook aan dat het zo niet meer verder kan.

1. Verken de hulpvraag • Screenen naar gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico indien: – eigen hulpvraag – gerelateerde risicofactoren – preventieve attitude

• Oriëntatie klacht in functie van ICE-principe • Aandacht voor klachten die rechtstreeks of onrechtstreeks verwijzen naar een mogelijk eet- of gewichtsprobleem • Motiveren van patiënten in deze fase – – – – – –

Nu nog geen focus op gedragsverandering! Niet beschuldigende, respectvolle en empathische houding Hou rekening met motivatiestadium waarin patiënt zich bevindt Werk Autonomie verBondenheid en Competentie - versterkend (ABC) Exploreer mogelijke hindernissen die de patiënt ervaart Laat het onderwerp zo nodig rusten tot een vervolgconsult

2. Bepaal het gezondheidsrisico • Te vaak wordt een one-for-all behandeling opgestart – cf. standaard advies « meer bewegen, minder eten » – vaak zonder veel succes!

• Nood aan zorg op maat

 eerst een grondige inschatting maken van het probleem!

Medisch risico • • • • • •

BMI Buikomtrek Cardiovasculair risico (risico op) diabetes mellitus Cholesterolwaarden (in geval van obesitas of cardiovasculair risico) Gewichtsgerelateerde comorbide aandoeningen

Maar ook ruimer!

Medisch risico

Biopsychosociale screening • Lichamelijk functioneren: Medische screening en opvolging is nodig om de lichamelijke toestand te beoordelen. • Eet- en beweeggedrag: Een grondige evaluatie van de leefstijl en problemen op het vlak van eet- en beweeggedrag is nodig.

• Psychosociaal functioneren: De mogelijkheden, motivatie en verwachtingen van de patiënt moeten in kaart gebracht worden. Problemen zoals eetstoornissen, laag zelfbeeld, verstoord lichaamsbeeld, eenzaamheid moeten worden gedetecteerd.

 Meerdere facetten, meerdere disciplines met expertise

Multidisciplinaire inventarisatie • Huisarts: beperkte tijd in een consultatie => niet alle thema’s kunnen uitgebreid aan bod komen • Andere disciplines hebben een specifieke expertise voor bepaalde thema’s • Bijkomende inventarisatie door diëtist en psycholoog kan belangrijke verdieping leveren – Diëtist: grondige voedingsanamnese met als resultaat uitgebreide informatie over voedingsgewoonten en aanknopingspunten voor behandeling – Psycholoog: grondige psychosociale anamnese om zicht te krijgen op achterliggende problematiek, eetstoornissen opsporen en inschatting ernst, inschatting motivatie – Kinesist/bewegingsdeskundige: mogelijkheden op vlak van beweging

• Huisarts kan coördinerende rol opnemen of die rol delegeren

Inschatting ernst obv EOSS • Risicostratificatie volgens EOSS: integratie – Niet alleen medisch risico – Ook functionele beperkingen, psychologisch functioneren en welbevinden

• EOSS stadiëring voorspelt onafhankelijk en beter dan BMI mortaliteit – Is dus belangrijk hulpmiddel! – Mogelijk efficiëntere basis voor zorgverlening dan (statistische) BMI-classificatie

• Naargelang EOSS stadium behandeling intensiever en multidisciplinair

Stadium

Presentatie

Indicatie

Stadium 0

-

Geen medische risicofactoren; EN Geen lichamelijke symptomen; EN Geen psychologische symptomen; EN Geen weerslag op welzijn; EN Geen functionele beperkingen

Verdere gewichtstoename voorkomen door leefstijladvies. Halfjaarlijkse opvolging door huisarts.

Stadium 1

-

Subklinische medische risicofactoren (bijv. borderline hypertensie, gestoorde nuchtere glycemie,…); OF Milde lichamelijke symptomen die geen medische behandeling vereisen (bijv. dyspnee bij matige inspanning, occasioneel pijn, moeheid); OF Milde gewichtsgerelateerde psychologische symptomen; OF Milde weerslag op welzijn; OF Milde functionele beperkingen

Meer intense leefstijl interventies via een individueel behandelplan, waaronder herstel van eet- en beweeggedrag en psychosociaal welbevinden. Gewichtstoename voorkomen. Geregelde opvolging van risicofactoren en gezondheidsstatus door huisarts.

Medische risicofactoren (bijv. hypertensie, diabetes mellitus type 2, slaapapneu,…); OF Gewichtsgerelateerde co-morbiditeit die een medische behandeling vereist (osteoarthritis, reflux, polycysteusovariumsyndroom,…); OF Matige gewichtsgerelateerde psychologische symptomen (bijv. Angststoornis, eetstoornis); OF Matige weerslag op welzijn; OF Matige functionele beperkingen in ADL

Bespreek multidisciplinaire obesitasbehandeling met intense leefstijlinterventies. Inschakeling van gespecialiseerde psycholoog, diëtist en bewegingstherapeut met regelmatig bilan. Bespreek opties rond farmacotherapie voor comorbiditeiten en overweeg bariatrische heelkunde. Nauwe opvolging en behandeling van comorbiditeiten.

Ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit met orgaanschade (bijv. Myocardinfarct, hartfalen, diabetische complicaties,…); OF Ernstige psychologische symptomen; OF Ernstige functionele beperkingen; OF Ernstige weerslag op welzijn

Meer intensieve multidisciplinaire obesitasbehandeling met intense leefstijlinterventies. Inschakeling van een gespecialiseerd obesitasteam en samenwerking met medisch specialisten. Bespreek opties rond farmacotherapie voor comorbiditeiten en overweeg bariatrische heelkunde. Nauwe opvolging en behandeling van comorbiditeiten.

Zeer ernstige gewichtsgerelateerde co-morbiditeit in eindstadium Zeer ernstige invaliderende gewichtsgerelateerde psychologische symptomen Zeer ernstige functionele beperkingen

Agressieve obesitasbehandeling die haalbaar is. Indien geen motivatie tot gedragsverandering palliatieve aanpak waaronder pijnbehandeling, arbeidsbegeleiding en psychosociale ondersteuning.

-

Stadium 2

-

-

Stadium 3

-

Stadium 4

-

Stappen voor de huisarts: 1.

Bepaal het medisch risico BMI, buikomtrek, cardiovasculair risico, (risico op) diabetes mellitus, cholesterolwaarden, gewichtsgerelateerde comorbide aandoeningen

2. 3.

Inventariseer de voorgeschiedenis, familiale belasting en het gewichtsverloop Breng mogelijke oorzaken van het overgewicht in kaart Leefstijl, medicatie, lichamelijke oorzaken en gevolgen, sociaal economische situatie

4.

Spoor eetstoornissen op Screening d.m.v. ESP en SCOFF Fysieke signalen, eet- en beweeggedrag, psychosociale signalen

5.

Inventariseer de impact van het overgewicht op de levenskwaliteit

Last but not least: leg de informatie samen met die van de andere disciplines!  Belang van multidisciplinair overleg

Screening ES in de eerste lijn SCOFF • • • • •

Geef je wel eens over, vanwege een te vol gevoel bij het eten? (« sick ») Is er controleverlies over hoeveel je eet? (« control ») Ben je meer dan 6kg afgevallen in 3 maanden? (« one stone ») Vind je jezelf dik terwijl anderen je juist dun vinden? (« fat ») Overheerst voedsel en eten je leven? (« food »)

ESP (Eating disorder Screen for Primary care) • • • • •

Bent u tevreden over uw eetgewoonten? Eet u ooit wel eens in het geheim? Heeft uw gewicht invloed op hoe u zich voelt? Heeft u familieleden die geleden hebben aan een eetstoornis? Hebt u nu last van een eetstoornis, of heeft u dat in het verleden ooit gehad?

Eetbuistoornis • Minstens 1x/week gedurende minstens 3 maanden eetbuien – –

In beperkte periode grote hoeveelheid voedsel Gevoel van verlies contrôle over het eten

• Bovendien 3 van de 5 criteria: – – – – –

Sneller eten dan normaal Blijven eten tot oncomfortabel vol gevoel Grote hoeveelheden eten zonder fysiek hongergevoel Eten in afzondering (zich schamen) Walgen van zichzelf, depressief zijn, schuldig voelen

DSM-5

EOSS stadium Hannah

3. Multidisciplinair overleg • Informatie samen brengen om te komen tot een geïntegreerde behandelaanpak die recht doet aan de complexiteit van de problematiek • EOSS als mogelijke basisstructuur voor inbreng van elke discipline • Komen tot gemeenschappelijke visie zodat de verschillende disciplines de krachten kunnen bundelen • Zorgt voor efficiëntere hulpverlening met meer resultaat

4. Geef zorg op maat • Geef gepersonaliseerde feedback over risicoprofiel en psychoeducatie • Stem de aanpak af op het gezondheidsrisico • Hou steeds rekening met de motivatie (zie stadia!), voorkeur en mogelijkheden van de patiënt • Behandel eerst een evt. onderliggende eetstoornis of ernstige psychische problematiek • Verleg de focus naar leefstijl i.p.v. gewicht

• Biopsychosociale doelen: lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren

Medicatie & bariatrische chirurgie • Medicatie – – – –

Slechts bijkomstige rol, hoofdzaak is doorvoeren van gedragsverandering Tijdig opstarten van medicatie ter behandeling van comorbiditeiten Rekening houden met mogelijke gewichtseffecten van medicatie Beperkte rol van obesitasmedicatie (cf. Orlistat), eetlustremmers geen plaats

• Bariatrische chirurgie – Optie onder bepaalde condities en enkel na uitgebreid multidisciplinair advies – Gedragsverandering blijft even noodzakelijk – Huisarts belangrijke rol pre- en postoperatief

Multidisciplinaire samenwerking • Diëtist – – –

•

Bewegingsdeskundige/kinesist – –

•

Bewegingsschema op maat Beweeggedrag geleidelijk aan opbouwen

Psycholoog – – –

•

Herstel van een gezond eetpatroon Keuze en bereiding van voedingsmiddelen Indien nodig: dieet op maat

Werken aan gedragsverandering Psychotherapie in geval van eetstoornis of psychische klachten Backoffice: adviseren van team rond motivationeel werken

Geneesheer-specialist – – –

Medische complicaties Ernstige comorbiditeit Bariatrische chirurgie

Evaluatie van de behandeling • Wijzigingen in leefstijl zijn een belangrijkere parameter dan de absolute gewichtsreductie!! • Stabiliteit van de gedragsveranderingen en welbevinden als indicator voor behandelsucces • Regelmatige opvolging en bijsturing op duidelijk afgesproken tijdstippen • Alarmsignalen: – Verdere toename in gewicht – Bijkomende medische risicofactoren – Negatieve beleving van de patiënt bij de te maken leefstijlveranderingen

 Frequenter evalueren

❺ Ondersteuning

Ondersteuning • Digitaal draaiboek met achtergrondinformatie en praktische tools http://www.draaiboeken.eetexpert.be/huisartsendraaiboek • LOK-pakket obesitas

• In aanmaak: e-learning obesitas

Draaiboeken Eetexpert •

Huisartsen – –

•

Diëtisten – –

•

Herkenning en aanpak van eet- en gewichtsproblemen (2010) Aanbevelingen voor het werk van psychologen in een obesitasteam (2011, werkboek)

CLB – – –

•

Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen (2008) Screening en opvolging van bariatrische patiënten door diëtisten (2011, werktekst)

CGG / psychologen – –

•

Herkenning en aanpak van overgewicht en obesitas bij volwassenen (2013, concept) Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen (2008)

CLB werkboek preventie (2008) CLB draaiboek vroegdetectie van eet- en gewichtsproblemen bij kinderen (2008) CLB draaiboek vroegdetectie van eetstoornissen bij jongeren (2004)

Preventie –

Zorg voor kinderen met eet- en gewichtsproblemen. Krachtlijnen in de preventie van eet- en gewichtsproblemen (2008)

❻ Vragen en discussie