FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
OVERGEWICHT EN OBESITAS BIJ CORONAIRE PATIËNTEN: EEN AANHOUDEND PROBLEEM
Tine SABBE
Promotor: Prof. Dr. Dirk De Bacquer
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
OVERGEWICHT EN OBESITAS BIJ CORONAIRE PATIËNTEN: EEN AANHOUDEND PROBLEEM
Tine SABBE
Promotor: Prof. Dr. Dirk De Bacquer
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
21 april 2010
Tine Sabbe
Prof. Dr. Dirk De Bacquer
VOORWOORD Zowel coronaire pathologieën als de obesitasepidemie zijn mijns inziens uiterst boeiende en bijzonder actuele items. Ik vond het dan ook prachtig om beide in een enkele scriptie te mogen samenbrengen. Daarom wil ik op de eerste plaats mijn promotor, prof. dr. Dirk De Bacquer, bedanken: niet alleen voor het aanbrengen van dit onderwerp, maar vooral voor al de tijd die hij voor me vrijmaakte, zijn goede begeleiding en bemoedigingen. Mijn ouders wil ik danken voor de tips, het nalezen en bovenal voor hun eeuwige en onvoorwaardelijke steun. En aan Hans en alle andere mensen die me hielpen om deze scriptie tot een goed einde te brengen: dank je wel.
INHOUDSTAFEL VOORWOORD ABSTRACT ........................................................................................................................................... 1 INLEIDING ........................................................................................................................................... 2 METHODOLOGIE............................................................................................................................... 4 RESULTATEN ...................................................................................................................................... 6 A.
Algemene populatie .................................................................................................................. 6 1.
Epidemiologie ........................................................................................................................ 6 1.1.
1.1.1.
Wereldwijd ................................................................................................................................... 6
1.1.2.
Europa ......................................................................................................................................... 6
1.2.
2.
3. B.
Prevalentie overgewicht en obesitas ............................................................................................. 6
Oorzaken ....................................................................................................................................... 7
Overgewicht en obesitas als risicofactor ................................................................................ 8 2.1.
Lipiden .......................................................................................................................................... 8
2.2.
Hypertensie ................................................................................................................................... 8
2.3.
Metabool syndroom ...................................................................................................................... 8
2.4.
Diabetes mellitus........................................................................................................................... 9
2.5.
Coronaire pathologie ..................................................................................................................... 9
Behandeling en preventie ..................................................................................................... 10 Coronaire patiënten ............................................................................................................... 11
1.
2.
Epidemiologie ...................................................................................................................... 11 1.1.
Prevalentie coronaire pathologie ................................................................................................. 11
1.2.
Risicofactoren voor coronaire pathologie ................................................................................... 11
1.2.1.
Roken ......................................................................................................................................... 11
1.2.2.
Lipiden ....................................................................................................................................... 12
1.2.3.
Hypertensie ................................................................................................................................ 12
1.2.4.
Diabetes mellitus ........................................................................................................................ 12
1.2.5.
Overgewicht en obesitas ............................................................................................................ 12
Overgewicht en obesitas als risicofactor: obesity paradox .................................................. 13 2.1.
Inleiding ...................................................................................................................................... 13
2.1.1.
Lichaamsvet en het hart ............................................................................................................. 13
2.1.2.
Lichaamsvet en outcome bij coronaire patiënten ....................................................................... 14
2.2.
Verschillen naargelang gewichtsklasse ....................................................................................... 14
2.2.1.
Overgewicht en obesitas ............................................................................................................ 15
2.2.2.
Ondergewicht ............................................................................................................................. 16
2.2.3.
Extreme obesitas ........................................................................................................................ 16
2.3.
2.3.1.
Hartfalen .................................................................................................................................... 17
2.3.2.
Myocardinfarct........................................................................................................................... 19
2.3.3.
Percutaneous Coronary Intervention ......................................................................................... 20
2.3.4.
Coronary Artery Bypass Graft ................................................................................................... 21
2.4.
3.
Verschillen naargelang pathologie .............................................................................................. 17
Conclusie .................................................................................................................................... 23
Behandeling en preventie ..................................................................................................... 24
DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 26 1.
Verklaringen obesity paradox .............................................................................................. 26 1.1.
1.1.1.
Body Mass Index ........................................................................................................................ 26
1.1.2.
Andere parameters ..................................................................................................................... 27
1.1.3.
Conclusie.................................................................................................................................... 27
1.2.
Voordeel van meer lichaamsvet .................................................................................................. 28
1.2.1.
Adipokines .................................................................................................................................. 28
1.2.2.
Cholesterol bij coronaire patiënten ........................................................................................... 29
1.2.3.
Brain Natriuretic Peptide ........................................................................................................... 29
1.2.4.
Conclusie.................................................................................................................................... 30
1.3.
2.
Meting van lichaamsvet .............................................................................................................. 26
Nadeel van ondergewicht ............................................................................................................ 31
1.3.1.
Cachexie en sarcopenie.............................................................................................................. 31
1.3.2.
Gewichtsverlies .......................................................................................................................... 32
1.3.3.
Laag gewicht en complicaties .................................................................................................... 32
1.3.4.
Conclusie.................................................................................................................................... 32
1.4.
Invloed van de voeding ............................................................................................................... 33
1.5.
Andere behandeling en selection bias ......................................................................................... 33
1.6.
Roken en andere confounders ..................................................................................................... 35
1.6.1.
Roken ......................................................................................................................................... 35
1.6.2.
Andere confounders ................................................................................................................... 36
1.6.3.
Conclusie.................................................................................................................................... 36
1.7.
Hiaten in de studie ...................................................................................................................... 37
1.8.
Korte termijn versus lange termijn .............................................................................................. 37
1.9.
Eindconclusie .............................................................................................................................. 38
Advies .................................................................................................................................. 40
REFERENTIELIJST .......................................................................................................................... 42 BIJLAGEN
ABSTRACT Niet alleen in Europa, maar over de hele wereld wordt er een stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas vastgesteld. Patiënten uit de algemene populatie die een hogere Body Mass Index of BMI hebben, blijken meer risico te lopen op cardiovasculaire en – meer specifiek – coronaire pathologieën. Deze scriptie onderzoekt voornamelijk de associatie tussen lichaamsgewicht en outcome bij coronaire patiënten. Het gaat om personen die eerder gediagnosticeerd werden met hartfalen, een myocardinfarct doormaakten of een revascularisatietechniek zoals Percutaneous Coronary Intervention (PCI) of Coronary Artery Bypass Graft (CABG) ondergingen. Recente literatuurgegevens over deze populatie tonen een U-vormige associatie tussen gewicht en totale of cardiovasculaire mortaliteit, ook gekend onder de benaming “obesity paradox”. De paradox zegt dat patiënten met overgewicht of milde obesitas de beste outcome hebben, terwijl ondergewicht het hoogste sterftecijfer kent. Over de verklaringen voor deze paradoxale relatie zijn wetenschappers het nog niet eens. Het gebruik van een minder betrouwbare parameter als BMI, de hogere prevalentie van onderliggende ziekten en rokers bij ondergewicht, een te groot en ongewild gewichtsverlies of gunstige secreties uit het vetweefsel: verschillende factoren zouden meespelen bij het ontstaan van de obesity paradox. Voorlopig is het nog onduidelijk welk van deze verklaringen de belangrijkste is; verder onderzoek naar dit recente verschijnsel lijkt dan ook nodig.
1
INLEIDING In de pers, op televisie, in medische tijdschriften en simpelweg op straat: overal wordt duidelijk dat het aantal personen met overgewicht en obesitas stilaan epidemische proporties aanneemt. Na de voedseltekorten tijdens de Tweede Wereldoorlog is niet alleen het voedselaanbod in Europa beginnen stijgen tot de overvloed van vandaag, het gewicht van de bewoners steeg gewoon mee (Lobstein and Millstone, 2007). Deze trend is niet alleen in Europa, maar ook op wereldvlak waar te nemen en leidt terecht tot bezorgdheid omtrent de gevolgen van de epidemie. Want, zoals Hippocrates reeds wist: “Corpulentie is niet enkel een ziekte op zich, het is eveneens de voorbode van vele andere”. De oude Griek bleek gelijk te hebben: in het huidige Westen is obesitas alleen al verantwoordelijk voor 2 tot 8 procent van de totale gezondheidskost (De Bacquer et al., 2004). Obesitas was enkele jaren geleden in de Verenigde Staten zelfs al belangrijker dan roken als te voorkomen oorzaak van ziekte en vroegtijdig overlijden (Haslam and James, 2005). Vanaf een bepaalde grens brengt elke toename in Body Mass Index of BMI een hoger sterfterisico mee. Dit gegeven leidt meteen tot een kernpunt uit deze scriptie: waar plaatst men laatstgenoemde grens?
Volgens de definities van de World Health Organization spreekt men van een normaal gewicht bij een BMI tussen 20,0 kg/m² en 24,9 kg/m² (World Health Organization, 2000). Overgewicht wordt gedefinieerd als een BMI tussen 25,0 kg/m² en 29,9 kg/m², terwijl dit voor obesitas het geval is bij een BMI ≥ 30,0 kg/m². Hoewel verderop het gebruik van Body Mass Index in vraag wordt gesteld, zal er in deze scriptie gebruik worden gemaakt van bovenvermelde definiëring. Er zal bijvoorbeeld blijken dat obesitas duidelijk geassocieerd is met ongunstige gezondheidseffecten en een verhoogde mortaliteit (Bogers et al., 2007). Obesitas staat in relatie tot het ontstaan van onder andere hypertensie, diabetes mellitus, respiratoire ziekten, kanker, arthritis, tot zelfs depressie. Belangrijk hierbij is te vermelden dat obesitas ook voor cardiovasculaire pathologieën een mogelijke risicofactor vormt (Berghofer et al., 2008). Een voorbeeld is de aantasting van de coronairen, wat op zijn beurt oorzaak kan zijn van hartfalen en andere cardiale events. De verschillende cardiovasculaire ziekten worden verderop onder de loep genomen. Deze duidelijke associaties tussen obesitas en gezondheidsrisico’s in de algemene bevolking kunnen echter niet zomaar doorgetrokken worden bij coronaire patiënten. In die subgroep kennen patiënten met overgewicht en milde obesitas zelfs een betere outcome op vlak van cardiovasculaire en totale mortaliteit (Romero-Corral et al., 2006). Dit wordt ook wel de “obesity paradox” genoemd en leidde recent tot een nieuwe kijk op de relatie tussen overgewicht, obesitas en mortaliteit in de secundaire preventie. De merkwaardige “obesity paradox” wordt uitgebreid besproken in de scriptie, waarbij ook mogelijke verklaringen naar voor gebracht zullen worden.
2
Het mag duidelijk zijn dat bovenstaande verontrustende bevindingen de nodige aandacht verdienen. Duidelijk inzicht omtrent de invloed van overgewicht en obesitas op gezondheid en ziekte, met hart en bloedvaten in het bijzonder, is hiervoor van cruciaal belang. Deze scriptie zal trachten een zo duidelijk en compleet mogelijk overzicht te geven van wat er in de literatuur over dit onderwerp te vinden is.
3
METHODOLOGIE De voornaamste vraag die in deze scriptie beantwoord dient te worden, is wat de invloed van overgewicht en obesitas is op de prognose van coronaire patiënten. Een kort overzicht van de prevalentie en risico’s ervan in de algemene populatie – zoals in het eerste deel van de Resultaten besproken wordt – is daarvoor zeker op zijn plaats.
De zoektocht naar relevante literatuur in de database van PubMed begon dan ook met het nodige opzoekingswerk naar epidemiologische gegevens omtrent overgewicht en obesitas (zie ook Bijlage 2). Termen als epidemiology, prevalence, overweight, obesity, weight,… werden op alle mogelijke manieren ingevoerd en bleken een erg ruim aantal resultaten te geven. Bij het nader bestuderen van de bevindingen werd echter duidelijk dat het om een te groot aantal irrelevante artikels ging, met bovendien te weinig geschikte studies.
Om deze lage specificiteit gevoelig te verhogen, werden bovenstaande zoektermen al snel uitgebreid met onder andere coronary disease, risk factors, event. Het te uitgebreide aantal artikels werd op die manier gereduceerd tot een aanvaardbare hoeveelheid reviews over het gezochte onderwerp. Overlopen van de titels van meer dan zeshonderd artikels gaf vervolgens een eerste schifting. De abstracts van de vele overgebleven reviews bepaalden de tweede stap: na het lezen hiervan kwam er meer duidelijkheid omtrent de beschikbare en relevante artikels. Ook kon hierop voortgebouwd worden om de zoektocht nog specifieker te maken. Zo werden niet alleen de interessante reviews geselecteerd, maar konden gerelateerde studies eveneens opgezocht worden via de rubriek Related articles in PubMed.
Belangrijk bij de selectie van relevante artikels was uiteraard het specifieke onderwerp, maar ook de grootte en betrouwbaarheid van de studie. Daarbij speelde de impactfactor van het publicerende tijdschrift eveneens zijn rol en werd er gezocht naar meer recente artikels. In een volgend deel van de speurtocht zou daarenboven dieper ingegaan worden op de oorsprong van het epidemiologisch onderzoek: Amerikaanse studies moesten vergeleken worden met Europese. Een grootschalig studieproject als EUROASPIRE bleek een uitstekend voorbeeld van dit laatste te zijn, waardoor de naam zelfs als aparte zoekterm ingevoerd mocht worden (zie ook Bijlage 2). Het zijn onder meer de verschillende surveys van EUROASPIRE die de basis van deze scriptie vormen.
De geselecteerde artikels werden opgezocht, opgehaald en doorgenomen, waarna een nieuwe zoektocht kon beginnen. Deze zou zich meer richten op het voornaamste onderdeel van de scriptie: het tweede en grootste deel van de Resultaten, meer bepaald de studie van overgewicht en obesitas bij coronaire patiënten. Als eerste stap werden nieuwe combinaties van health, obesity and overweight, 4
epidemiology, europe, world, enzovoort beproefd. Hierbij werd duidelijk welke auteurs van belang zijn in het vakgebied. Dit kon meteen aanleiding geven tot het volgende opzoekingsk, waarbij nu de namen van deze auteurs als zoekterm ingevoerd werden. Zo gaven fonarow, lobstein, james pt,… in combinatie met weight een nieuw aantal artikels dat nauwkeurig overlopen kon worden.
Na verdere selectie van alle gevonden reviews konden deze uiteindelijk geïndexeerd worden in een eigen Library. Dit gaf meteen een goed overzicht van de reeds gevonden literatuur. Onduidelijke, terugkerende termen uit de artikels werden opgezocht, waarbij tot het hart van de scriptie gekomen werd: de “obesity paradox”. Niet alleen had prof. dr. De Bacquer dit als promotor al tijdens het eerste gesprek aangehaald, ook in de gevonden artikels kwam het begrip steeds vaker terug. Een – voorlopig – laatste zoektocht, meer specifiek naar dit onderwerp, was dan ook nodig en gaf een nieuwe selectie van interessante reviews.
Dit uitgebreide opzoekingswerk werd gevolgd door het lezen van de relevante artikels. Zo zouden vijftien studies als eerste basis gebruikt worden: de samenvatting hiervan gaf reeds een eerste overzicht van hoe de scriptie er zou uitzien. De voornaamste punten uit de Discussie kwamen intussen ook tot stand. Via combinaties van obesity paradox, weight loss, health risks, cardiovascular risk, prevention,… werden deze punten verder uitgespit en opgezocht met PubMed. Een eindselectie van zeventien artikels was het resultaat van dit alles.
De volledige zoektocht werd genoteerd in een Word-document, zodat elke stap op papier stond en gevolgd kon worden door promotor prof. dr. De Bacquer. Op het hiervoor geschikte portfolio van Minerva, de digitale leeromgeving van de Universiteit Gent, werd dit bestand – samen met onder andere de samenvatting van de basisartikels – gepost en geregeld bijgewerkt. Een beknopt overzicht van het opzoekingswerk is te vinden als Bijlage 1.
Uiteindelijk kon het schrijven beginnen. Gebruikte afkortingen of termen in de scriptie werden apart samengevat en verhelderd, wat terug te vinden is onder Bijlage 2. Op die manier is geprobeerd om een overzichtelijk werk te maken dat op een kritische wijze de gevonden literatuurgegevens beschrijft.
5
RESULTATEN A. Algemene populatie 1. Epidemiologie 1.1. Prevalentie overgewicht en obesitas 1.1.1.
Wereldwijd
Terwijl in 2001 nog verscheen dat zo’n 1,3 miljard mensen elke dag met honger gaat slapen (Khush, 2001), schreven Haslam en James enkele jaren later dat ongeveer 1 miljard volwassenen met overgewicht te kampen heeft (Haslam and James, 2005). Daarvan heeft iets minder dan een derde obesitas. Bij de kinderen kent tien procent een te hoog lichaamsgewicht. Een verontrustende bevinding, vooral wanneer te zien is dat de prevalentie blijft stijgen (Sagar et al., 2008) en dit jaarlijks zo’n 300.000 Amerikaanse sterfgevallen met zich brengt. De trend is niet alleen overduidelijk in de Verenigde Staten, maar werd meer recent ook waargenomen onder de Chinese bevolking (Berghofer et al., 2008).
1.1.2.
Europa
Ook in Europa is er een duidelijk gestegen prevalentie van overgewicht en obesitas terug te vinden. In het midden van de jaren tachtig hadden zo’n 15 % Europese mannen en 17 % vrouwen obesitas of een BMI van ≥ 30,0 kg/m² (Berghofer et al., 2008) (zie ook Bijlage 2). Dit gemiddelde was twintig jaar later nagenoeg verdubbeld; recente cijfers geven een huidige prevalentie van obesitas tot 28,3 % voor de mannelijke en zelfs 36,5 % voor de vrouwelijke Europese bevolking weer. Dit zijn echter maximale procenten: Lobstein en Millstone spreken in de PorGrow-studie over “slechts” 17 % obesitas in de Europese Unie (Lobstein and Millstone, 2007) (zie ook Bijlage 2). In elk geval gaat het om enorme percentages, die volgens voorspellingen over veertig jaar opnieuw verdubbeld zouden zijn. Wat overgewicht betreft, zou naar schatting meer dan de helft van de Europeanen hiermee te maken hebben: een aantal dat wellicht ook zal blijven stijgen.
Wanneer dieper ingegaan wordt op de Europese epidemiologische gegevens, wordt opgemerkt dat de hoogste graad van overgewicht en obesitas bij de oudere leeftijden te vinden is. In verschillende staten van de Europese Unie heeft zelfs meer dan zeven op de tien personen uit de leeftijdscategorie 50- tot 70-jarigen overgewicht of obesitas. Toch is de prevalentie bij de kinderen ook verre van geruststellend te noemen. De PorGrow-studie spreekt over 26 miljoen Europese schoolkinderen met overgewicht en zes miljoen met obesitas. Ook hier wordt een verdere stijging van de aantallen voorspeld: elk jaar zouden er meer dan een miljoen kinderen met overgewicht bij komen in de hele Europese Unie. 6
Bij dit alles dient wel opgemerkt te worden dat er nog weinig uitgebreid onderzoek naar obesitas binnen de Europese Unie gebeurd is en het in dit geval slechts om schattingen gaat. Een niet onbelangrijke kanttekening hierbij is dat vooral gegevens uit reviews met zelfgerapporteerd gewicht met de nodige achterdocht bekeken moeten worden: vaak gaat het om een onderschatting van de ware prevalentie. De stijgende trend staat echter als een paal boven water; de gevolgen hiervan worden verder besproken.
1.2. Oorzaken Over de oorzaken van deze opmerkelijke stijging zijn de meeste onderzoekers het eens. Samengevat wordt gesteld dat obesitas het resultaat is van een gebrek aan balans tussen calorische inname en verbruik, waarbij echter ook metabole, psychologische, culturele en genetische factoren hun rol spelen (De Bacquer et al., 2004). Deze imbalans komt neer op een teveel aan vetten en suikers in de voeding, gecombineerd met een tekort aan fysieke activiteit. De eerste factor – het dieet – zou echter de belangrijkste zijn (Haslam and James, 2005). Vandaag de dag zijn andere eetgewoonten gangbaar dan pakweg een eeuw geleden. Eerst en vooral kent de gemiddelde voeding een verhoogde energiedensiteit met meer vetten en koolhydraten. Ten tweede moet rekening gehouden worden met de grotere hoeveelheden waarin dit gepresenteerd en gegeten wordt. Bedenk daarbij de meer sedentaire levensstijl door het gebruik van auto’s, televisie, computers, enzovoort en het plaatje is zo goed als rond. Zo goed als, want ook andere factoren kennen hun – wellicht beperkte – rol. Zo zou een lagere socioeconomische status geassocieerd zijn met een hogere prevalentie van obesitas (Lobstein and Millstone, 2007). Dit gaat eveneens gepaard met een lagere educatiegraad. Obesitas kan zelf ook oorzaak zijn van een lagere socio-economische status, waarbij misschien van een moeilijk te doorbreken vicieuze cirkel gesproken kan worden.
Over de genetische of etnische basis van de huidige trend bestaat voorlopig nog minder duidelijkheid. De wijde variatie in BMI zou volgens sommigen voor meer dan de helft het gevolg zijn van een genetische oorzaak. Voorzichtig wordt anderzijds geopperd dat de etnische verschillen hun oorsprong kennen in vroegere momenten van malnutritie, die voor veranderingen ter hoogte van lever en pancreas zouden zorgen. Het gaat om theorieën die nog niet bevestigd zijn. Ten slotte is het wel duidelijker dat vrouwen om biologische redenen vaak een hogere Body Mass Index hebben, een factor die met de epidemiologische resultaten bevestigd kon worden.
7
2. Overgewicht en obesitas als risicofactor 2.1. Lipiden Toenemende evidentie bestaat dat overgewicht en obesitas geassocieerd zijn met een verhoogd risico op dyslipidemie (De Bacquer et al., 2004; Haslam and James, 2005; Kenchaiah et al., 2002) (zie ook Bijlage 2). Reeds vanaf een normaal BMI van 21,0 kg/m² stijgt dat risico, waarbij elke gewichtstoename een verhoging van de bloedlipiden kan geven. Hier moet ook met de link tussen het eten van verzadigde vetten, obesitas en hypercholesterolemie rekening gehouden worden. Aangezien meer vetten in de voeding zowel een toename van obesitas als van de lipiden tot gevolg heeft, wordt ook het verband tussen obesitas en hypercholesterolemie snel duidelijk. Om deze “driehoeksverhouding” te bekrachtigen, kan even een resultaat uit de studie van obesitas bij coronaire patiënten aangehaald worden: hier is de vermindering van obesitas door een gezond dieet gekenmerkt door een gunstig effect op de lipiden in het bloed (The EUROASPIRE I and II Group, 2001). Dat een verhoogd gehalte aan LDL-cholesterol een stijging van het risico op coronaire ziekten of CAD tot gevolg heeft, is lang geweten (Klein and Gheorghiade, 2004) (zie ook Bijlage 2). Een toename van amper een procent in de LDL-waarde zorgt al voor twee à drie procent stijging van het coronaire risico.
2.2. Hypertensie Uit vele studies blijkt dat alle patiënten met overgewicht en obesitas frequenter te kampen hebben met hypertensie (Artham et al., 2008; De Bacquer et al., 2004; Haslam and James, 2005; Kenchaiah et al., 2002; Lavie et al., 2009). Volgens Haslam en James zou dit hogere risico opnieuw te merken zijn vanaf een BMI van 21,0 kg/m². Onder andere een hogere suikerinname bij obese patiënten zou aan de basis liggen van de verhoogde bloeddruk, wat zowel voor de primaire als voor de secundaire preventie van hartaandoeningen van groot belang is. Zo kan een eenvoudige behandeling van hypertensie, bijvoorbeeld door wijzigingen in het dieet, zelfs zonder enig gewichtsverlies een verlaging van de bloeddruk geven. Gezien de sterke associatie tussen hypertensie en het ontstaan van coronaire hartpathologieën kent de aanpak van hypertensie op die manier ook een gunstige invloed op het coronaire risico (Klein and Gheorghiade, 2004).
2.3. Metabool syndroom Het metabool syndroom is gekend als een cluster van risicofactoren die een predispositie vormen voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (Day, 2007). In 1988 gaf Gerald Reaven een eerste omschrijving van het syndroom, dat hij toen het X-syndroom noemde: dyslipidemie, hypertensie en insulineresistentie vormden de drie componenten. Later zou daar abdominale obesitas bij komen als 8
noodzakelijk diagnosticum (zie ook Bijlage 2). Nog altijd bestaat er controverse of het metabool syndroom al dan niet een risicofactor voor het ontwikkelen van coronaire pathologieën kan genoemd worden (Opie et al., 2006). Het mag nochtans duidelijk zijn dat, bij elke stijging van verschillende factoren van het syndroom, er ook een hoger risico bestaat op het ontwikkelen van coronaire pathologieën. Via progressieve vasculaire schade geeft het metabool syndroom een meer dan driemaal hoger cardiovasculair risico. Opie raadt gewichtsverlies en voldoende fysieke activiteit aan om het syndroom – en dus ook de nadelige consequenties ervan – tegen te gaan.
2.4. Diabetes mellitus Diabetes mellitus kent, samen met obesitas, een heuse epidemie (Mann, 2002). De prevalentie is sterk verschillend van land tot land, met ongeveer 2,1 % in onze gebieden, maar een vijfvoud hiervan in bijvoorbeeld Egypte. Geschat wordt dat er in 2025 ongeveer 200 miljoen volwassenen wereldwijd aan diabetes zullen lijden, waarvan het overgrote deel diabetes type 2. De uiterst nauwe relatie tussen obesitas en diabetes mellitus type 2 is zo vaak beschreven dat de term “diabesity” af en toe in de mond genomen wordt (Haslam and James, 2005). Diabetes is een van de belangrijkste aandoeningen die veroorzaakt is door een teveel aan lichaamsgewicht. Wanneer een gezond dieet een matig gewichtsverlies tot stand brengt, wordt een reductie in diabetesgerelateerde mortaliteit waargenomen van maar liefst dertig à veertig procent. Verminderen van het lichaamsgewicht met tien kilogram zou zo een viertal jaar extra levensjaren met zich brengen! Dit laatste opvallende gegeven is nochtans niet zo verwonderlijk wanneer men de effecten van diabetes op de bloedvaten in gedachten houdt. Diabetes mellitus type 2 kan niet alleen schade geven op microvasculair niveau, ook een belangrijke macrovasculaire dysfunctie wordt gezien (Opie et al., 2006). Dit laatste ligt aan de basis van de coronaire schade die kan optreden, waardoor diabetes wel eens een CVD-equivalent genoemd wordt (zie ook Bijlage 2). De cardiovasculaire outcome zou echter verbeterd worden door adequate controle van de glycemie (zie ook Bijlage 2).
2.5. Coronaire pathologie Bovenvermelde cardiovasculaire risicofactoren houden op hun beurt sterk verband met het ontstaan van coronaire hartziekten. Overgewicht en obesitas zijn geassocieerd met onder meer dyslipidemie, hypertensie en diabetes mellitus; de combinatie van deze risicofactoren zorgt voor de belangrijke impact van een te hoog gewicht op cardiovasculaire aandoeningen zoals hartfalen en CAD (Eilat-Adar et al., 2005; Haslam and James, 2005; Lavie et al., 2009). Toch moet worden opgemerkt dat er ook onafhankelijk van bloeddruk en cholesterol een ongunstige invloed van overgewicht en obesitas op het hart te zien is (Bogers et al., 2007). Bij dit laatste dienen echter twee opmerkingen gemaakt te worden: eerst en vooral is confounding door onder meer dieetfactoren mogelijk (zie ook Bijlage 2). Nog 9
belangrijker is de bevinding dat de associatie tussen overgewicht en obesitas en cardiovasculaire mortaliteit sterk wordt afgezwakt na correctie voor bloeddruk, cholesterol en glycemie. Toch mocht de studie van Bogers et al. concluderen dat zelfs matig overgewicht reeds geassocieerd is met een verhoogd risico voor CVD.
Ook in andere onderzoeken werd het effect van verhoogd lichaamsgewicht op verschillende hartaandoeningen nagegaan en bevestigd. Zo is er de studie van Kenchaiah et al., die het verband tussen hartfalen en obesitas naging (Kenchaiah et al., 2002). Waarnemingen waren onder meer dat obese patiënten een verdubbeling van het risico op hartfalen kennen in vergelijking met patiënten met een normaal BMI. Voor elke stijging in BMI zou er ongeveer zes procent meer risico te vinden zijn. Andere publicaties geven gelijkaardige bevindingen weer, wat de associatie overduidelijk maakt (Klein and Gheorghiade, 2004; Sagar et al., 2008).
3. Behandeling en preventie Uit wat hierboven vermeld wordt, blijkt het belang van het dieet op de behandeling en preventie van overgewicht en obesitas en de nadelige gezondheidseffecten ervan. Bovendien heeft het behandelen van de ene factor vaak een positieve invloed op de andere: een interventie die het coronaire risico vermindert, zal bijvoorbeeld ook het risico op diabetes mellitus type 2 verlagen (Mann, 2002). Meer inname van groenten en fruit samen met minder vetgebruik heeft een gunstige invloed op onder andere bloeddruk en cholesterol (Haslam and James, 2005). Combinatie met een toegenomen fysieke activiteit geeft niet alleen fysieke voordelen: ook het psychologische effect is niet te verwaarlozen. De positieve gevolgen van gewichtsverlies bij overgewicht of matige obesitas zijn echter nog niet bewezen op lange termijn. Verdere studies zijn hiervoor noodzakelijk.
Het eventuele gebruik van medicatie of chirurgie is geen standaardbehandeling en dient door professionelen te worden overwogen. Verder kunnen ook de overheid, scholen en media een belangrijke rol spelen in de preventie van een te hoog lichaamsgewicht, door de noodzakelijke informatie te bezorgen omtrent de gevaren ervan.
10
B.
Coronaire patiënten 1. Epidemiologie 1.1. Prevalentie coronaire pathologie
Coronaire hartziekte of CHD is een uiterst belangrijke oorzaak van vroegtijdig overlijden in de rijkere landen (Mann, 2002) (zie ook Bijlage 2). In 1998 zou ongeveer dertig procent van alle overlijdens ter wereld te wijten zijn aan coronaire pathologieën (Yusuf et al., 2001). Dit aantal neemt vooral in de zich ontwikkelende landen nog sterk toe: in Oost-Europa en Azië wordt er momenteel een stijging tot epidemische proporties waargenomen. Oorzaak van dit laatste ligt hoogstwaarschijnlijk in de toenemende socio-economische ontwikkeling in die gebieden, waardoor ook de consumptie van bijvoorbeeld vetten en tabak steeds groter wordt. In het Westen is er de laatste jaren echter een daling van de CHD-gerelateerde mortaliteit te zien (Klein and Gheorghiade, 2004). Toch blijft de aandoening een hoog prevalent en wereldwijd gevaar dat enorme dodenaantallen op zijn geweten heeft (Opie et al., 2006).
Het effect van coronaire aantasting op de werking van het hart valt niet te onderschatten. Atherosclerose in de kransslagaderen kan aan de basis liggen van een acuut myocardinfarct, wat op zijn beurt de dood kan betekenen (Klein and Gheorghiade, 2004). Wanneer de patiënt het infarct overleeft, zal er een verzwakt hart gevonden worden waarbij bovendien het risico op een volgend myocardinfarct verhoogd is. Daarnaast is er coronaire schade aanwezig bij twee derde van de patiënten met hartfalen.
1.2. Risicofactoren voor coronaire pathologie 1.2.1.
Roken
Het spreekt voor zich dat roken niet alleen in de algemene populatie, maar ook bij coronaire patiënten een voorname risicofactor vormt voor de algemene en specifiek cardiale sterfte (Galal et al., 2007). Klein en Gheorghiade vermelden een opvallend hoger risico op events bij rokende coronaire patiënten, wat eveneens geassocieerd is met 47 % meer kans op hartfalen (Klein and Gheorghiade, 2004). In de verschillende studies van EUROASPIRE worden de grote nadelen van roken uitvoerig besproken (The EUROASPIRE Study Group, 1997; The EUROASPIRE I and II Group, 2001; Kotseva et al., 2009). Niet alleen kennen de patiënten die blijven roken na het doormaken van onstabiele angor of een myocardinfarct een vijfmaal hogere mortaliteit dan wie stopt, ook blijkt de prevalentie van roken vooral bij vrouwen te blijven stijgen (zie ook Bijlage 2).
11
1.2.2.
Lipiden
Wat de serumlipiden betreft, wordt er in tegenstelling tot bij het roken wel een dalende prevalentie gezien (Kotseva et al., 2009). De hulp van cholesterolverlagende medicatie mag hierbij niet vergeten worden. Waar in EUROASPIRE I het totaal aantal patiënten met een verhoogd cholesterolgehalte op 94,5 % ligt, is dit in 2007 – een dikke tien jaar later – nog 46,2 %.
1.2.3.
Hypertensie
Bij coronaire patiënten is hypertensie zo’n 10 % vaker voorkomend in de groepen met overgewicht en obesitas (De Bacquer et al., 2004). Het gaat om personen die opvallend meer antihypertensiva gebruiken. Toch heeft meer dan de helft van de gebruikers nog steeds een te hoge bloeddruk, wat uiteraard ook bij deze patiënten gepaard gaat met een groter coronair risico.
1.2.4.
Diabetes mellitus
De associatie tussen diabetes en een te hoog lichaamsgewicht werd eerder besproken en is ook bij CHD-lijders terug te vinden (De Bacquer et al., 2004). Diabetes mellitus type 2 komt vaker voor bij de obese coronaire populatie: drie vierde van de diabetici zou sterven ten gevolge van coronaire aantasting (Galal et al., 2007; Klein and Gheorghiade, 2004). Bovendien verhoogt diabetes het risico op hartfalen en zorgt het voor een ongunstige prognose bij die patiënten.
1.2.5.
Overgewicht en obesitas
Dat overgewicht en obesitas de ontwikkeling van coronaire hartziekten bevorderen, werd in het vorige hoofdstuk vermeld. Ook bij personen die al aan CHD lijden, werd tot voor kort de schijnbaar logische conclusie getrokken dat een BMI boven de ideale waarde nadelig was voor de outcome (Zafari and Wenger, 1998). Recente studies weten echter een omgekeerde relatie aan te tonen. Zo zouden coronaire patiënten met overgewicht en obesitas net een betere prognose kennen dan wie een normaal gewicht heeft (Romero-Corral et al., 2006). Dit opvallende gegeven wordt de “obesity paradox” genoemd.
12
2. Overgewicht en obesitas als risicofactor: obesity paradox 2.1. Inleiding 2.1.1.
Lichaamsvet en het hart
De pathofysiologie van overgewicht en obesitas op het hart is een complex gebeuren. In Figuur 1 wordt een overzicht gegeven van het effect van te veel vetweefsel op hart en longen (Lavie et al., 2009). De invloed op de longwerking is echter niet van toepassing op deze scriptie en wordt daarom niet verder besproken.
Het verhoogde lichaamsgewicht zorgt op de eerste plaats voor een toename van het totale bloedvolume, wat een hogere output en werkkracht van het hart vraagt (Fruhbeck, 2004). Een toegenomen cardiac output wordt in normale omstandigheden gecompenseerd door een daling van de totale perifere weerstand, zodat de bloeddruk gelijk kan blijven (Reisin and Jack, 2009) (zie ook Bijlage 2). Bij obesen is die daling minder sterk en ontstaat er een relatief verhoogde waarde van de perifere weerstand. De vergrote hoeveelheid bloedvolume ligt, in combinatie met de relatief hoge totale perifere weerstand, aan de basis van de hypertensie die een typisch verschijnsel is bij veel personen met obesitas.
Het vetweefsel heeft onder meer een endocriene functie. Wanneer het vetpercentage toeneemt, zal er een hogere secretie van cytokines door de vetcellen gezien worden (zie ook Bijlage 2). Overgewicht en
obesitas
geven
oxidatieve
meer stress,
insulineresistentie en de afgifte van
tal
van
neurohumorale
factoren, die bijdragen tot het ontstaan van dysfunctie van de vaatwand
(Reisin
and
Jack,
2009). Dit alles kan, samen met de eerder vermelde hypertensie, verantwoordelijk gesteld worden
Figuur 1. Pathofysiologie van obesitas en cardiomyopathie.
voor het ontstaan van athero-
LV = linkerventrikel. RV = rechterventrikel.
sclerose en dus ook coronaire
(Lavie et al., 2009)
13
aantasting. De hartkamers gaan uitzetten – wat gekend is als hypertrofie – als reactie op de gestegen output. Na verloop van tijd zal er hierdoor een verminderd functioneren van de kamers met uiteindelijk hartfalen ontstaan. De details hiervan zijn terug te vinden op Figuur 1. Toch dient opgemerkt te worden dat de relatie tussen een te hoog lichaamsgewicht en hartfalen controversieel is, gezien de recente ontdekking van de obesity paradox.
2.1.2.
Lichaamsvet en outcome bij coronaire patiënten
De obesity paradox stelt dat er een gunstige prognose is voor patiënten met overgewicht of obesitas die reeds de diagnose kregen van cardiovasculaire ziekte (Artham et al., 2008). Het gaat hier om CHD, hartfalen en meer specifiek ook personen die een myocardinfarct doormaakten of een revascularisatieingreep ondergingen (Lavie et al., 2009). De slechtere outcome treft vooral de patiënten met een BMI dat zich aan beide uitersten van de reeks van waarden bevindt: te laag tot zelfs normaal BMI tegenover te hoog. Zo ontstaat een U-vormige relatie tussen outcome en Body Mass Index, zoals op Figuur 2 is weergegeven. Het laagste risico op mortaliteit
en
nieuwe
cardiale
events ligt nabij een BMI van 28 tot 29 kg/m². De obesity paradox is een recent ontdekt en opvallend fenomeen, dat in verschillende onderzoeken besproken wordt als “reverse epidemiology”. Eenzelfde paradoxale relatie tussen BMI en outcome wordt bij andere ziekten
Figuur 2. Relatief risico – zonder en met adjustment – voor totale
eveneens teruggevonden (Lavie et
mortaliteit bij coronaire patiënten, per BMI-categorie.
al., 2005).
(Romero-Corral et al., 2006)
2.2. Verschillen naargelang gewichtsklasse In de algemene populatie ligt het normale BMI tussen 20,0 en 24,9 kg/m² (World Health Organization, 2000). Deze waarde wordt als ideaal beschouwd en zou gepaard gaan met de beste outcome op het vlak van algemene gezondheid. Bij coronaire patiënten zou dit niet gelden: een hoger 14
BMI zou er overeenstemmen met een betere prognose. Volgens de resultaten uit EUROASPIRE III heeft 17,2 % van de 8924 deelnemende coronaire patiënten een normale Body Mass Index (Kotseva et al., 2009). De percentages en aantallen zijn terug te vinden in Tabel 1. Het is voornamelijk de categorie van het normaal gewicht waarmee er hieronder vergeleken wordt, ter verduidelijking van de inmiddels beschreven obesity paradox.
Mannen
Vrouwen
Mannen + Vrouwen
< 20 kg/m²
0.8 %(56/6670)
1.5 % (33/2254)
1.0 % (89/8924)
20-24.99 kg/m²
17.3 % (1153/6670)
17.0 % (383/2254)
17.2 % (1536/8924)
25-29.99 kg/m²
49.8 % (3318/6670)
36.8 % (830/2254)
46.5 % (4148/8924)
30-34.99 kg/m²
25.5 % (1700/6670)
29.8 % (671/2254)
26.6 % (2371/8924)
≥ 35 kg/m²
6.6 % (443/6670)
15.0 % (337/2254)
8.7 % (780/8924)
Tabel 1. Verdeling van Body Mass Index bij 8924 Europese coronaire patiënten. (Kotseva et al., 2009)
2.2.1.
Overgewicht en obesitas
De obesity paradox omhelst in de meeste publicaties alle coronaire patiënten met een BMI tussen 25,0 en 35,0 kg/m², of beter gezegd de personen met overgewicht en milde obesitas (Habbu et al., 2006; Romero-Corral et al., 2006). Volgens EUROASPIRE III gaat dit om 73,1 % van de coronaire patiënten: een absolute meerderheid (Kotseva et al., 2009). Bijna twee derde van deze groep kampt met overgewicht, de resterende kleinere proportie heeft obesitas.
Volgens de obesity paradox bevindt het ideale BMI voor coronaire patiënten zich op 28 à 29 kg/m² en dus in de klasse van het overgewicht. Mortaliteit in deze groep is opmerkelijk lager dan die bij personen met een normaal gewicht: waar laatstgenoemden een sterftepercentage op lange termijn van 35 % hebben, is dit voor overgewicht nog 24 % (Galal et al., 2007). Hierbij kent overgewicht toch een iets hoger risico dan obesitas, zowel op het vlak van algemene mortaliteit als op dat van cardiale mortaliteit. Het onderzoek van Galal et al. omvat echter ook patiënten bij wie CAD nog niet bewezen is. Een uitgebreide review van veertig verschillende studies ziet – na adjustment – voor personen met reeds gediagnosticeerd CAD-lijden het laagste relatief risico bij overgewicht in plaats van obesitas (Romero-Corral et al., 2006) (zie ook Bijlage 2). Ondanks dit kleine verschil blijft het in beide publicaties gaan om een consistente, gunstige associatie tussen overgewicht en prognose volgens de obesity paradox. Bovendien wordt er in de patiëntengroep met overgewicht een lagere prevalentie rokers waargenomen (De Bacquer et al., 2004; Oreopoulos et al., 2009).
15
Ook bij obesitas is een lagere prevalentie van roken terug te vinden: tussen de twee zou er een omgekeerde associatie bestaan (Kenchaiah et al., 2002; Oreopoulos et al., 2009). Wat de relatie tussen obesitas en outcome betreft, is deze opnieuw paradoxaal. Volgens Galal et al. gaat het om de relatief lage mortaliteit van 20 % voor obesitas, in vergelijking met 35 % bij normaal BMI (Galal et al., 2007). Obese patiënten hebben daarentegen vaker te kampen met aandoeningen als diabetes mellitus type 2 en hypertensie. Romero-Corral et al. bespreekt eveneens een gunstige prognose bij obesitas, behalve in de groep die een Coronary Artery Bypass Graft-operatie onderging (Romero-Corral et al., 2006) (zie ook verder in de scriptie). Die patiëntenpopulatie zou een hogere algemene mortaliteit kennen en zo het overlevingscijfer van alle obesen benadelen. Dit laatste wordt elders echter ontkracht (Oreopoulos et al., 2009).
Belangrijk is dat het hier telkens gaat om patiënten met milde obesitas of een BMI van 30,0 tot 34,9 kg/m². Extreme obesitas – vanaf 35,0 kg/m² – wordt verderop besproken.
2.2.2.
Ondergewicht
Terwijl overgewicht en obesitas een gunstige prognose kennen voor coronaire patiënten, wordt er een verhoogde mortaliteit gezien bij een lager BMI (Lavie et al., 2009; Mak et al., 2009; Romero-Corral et al., 2006). Meer zelfs: de BMI-groep van het ondergewicht zou van alle patiënten de slechtste outcome hebben, zowel voor algemene als voor cardiale sterfte. Dit risico is vooral te merken op lange termijn, waar de mortaliteit geschat wordt rond 39 % of zelfs een tweemaal hoger risico dan voor een normaal BMI (Galal et al., 2007). Dit is des te opvallender aangezien deze groep minder hypertensie, diabetes of hypercholesterolemie kent, drie voorname cardiovasculaire risicofactoren (Mak et al., 2009). Bij patiënten met een BMI < 20,0 kg/m² wordt er minder medicatie als bèta-blokkers en statines gebruikt en is er een kleinere proportie personen die een myocardinfarct doormaakten. Deze patiëntengroep zou ook minder revascularisatie ondergaan in vergelijking met wie overgewicht of obesitas heeft (Oreopoulos et al., 2009). Tot slot is roken gecorreleerd met een lager BMI, waardoor het grootste aantal rokers terug te vinden is bij de CAD-patiënten met ondergewicht (De Bacquer et al., 2004; Galal et al., 2007).
Personen met ondergewicht vormen naar schatting slechts een procent van alle coronaire patiënten (Kotseva et al., 2009).
2.2.3.
Extreme obesitas
Een aparte groep van obese CAD-lijders vormen de personen met een BMI vanaf 35,0 kg/m². Het gaat niet langer om een relatief grote groep zoals bij milde obesitas: dergelijke extreme of morbide obesitas maakt nog 8,7 % van de patiënten in EUROASPIRE III uit (Kotseva et al., 2009). In deze 16
categorie is er opnieuw een slechtere prognose te vinden, hoewel die volgens Sagar et al. niet statistisch significant is (Sagar et al., 2008). Er is een toename in cardiovasculaire mortaliteit, maar geen verhoging van de algemene sterfte (Romero-Corral et al., 2006). Na Percutaneous Coronary Intervention zou de groep van extreme obesitas zelfs een lagere mortaliteit kennen: dit wordt verderop besproken (Minutello et al., 2004). Anderzijds kent de subgroep die een Coronary Artery Bypass Graft kreeg wel een opvallend hogere mortaliteit en geldt een BMI van ≥ 40 kg/m² als significant onafhankelijke predictor voor een nadelige outcome na deze operatie (Prabhakar et al., 2002).
Sommige studies zien milde en extreme obesitas niet los van elkaar en bemerken een hogere mortaliteit voor de hele groep vanaf 30,0 kg/m² (Lavie et al., 2009). Aangezien deze scriptie de indeling tussen beide groepen daarentegen wel maakt, kunnen hieruit geen verdere conclusies getrokken worden.
2.3. Verschillen naargelang pathologie 2.3.1.
Hartfalen
Het progressief verslechteren van de functie van het hart – vaak ter hoogte van de linkerhartkamer – zorgt voor het ontstaan van hartfalen (Gheorghiade et al., 2006). De aandoening kende gedurende de laatste decennia een enorme stijging in incidentie. Waar hypertensie en kleplijden vroeger de voornaamste oorzaken waren, is dat nu vooral coronaire aantasting. Coronary Artery Disease heeft een slechtere outcome op lange termijn bij hartfalen. Een voorbeeld is het acuut myocardinfarct, waarna een verlies van hartspiercellen optreedt dat op zijn beurt uitzetting en vervorming van hart of linkerkamer geeft. Overleving na myocardinfarct is momenteel de belangrijkste oorzaak van hartfalen en zal wellicht voor een blijvende toename in de prevalentie ervan zorgen.
De obesity paradox is misschien het meest besproken in het kader van hartfalen. Tal van studies suggereren de paradoxale relatie tussen obesitas en hartfalen, waarbij patiënten met obesitas een betere outcome kennen (Artham et al., 2008; Curtis et al., 2005; Gustafsson et al., 2005; Habbu et al., 2006; Lavie et al., 2009; Oreopoulos et al., 2009; Sagar et al., 2008). Gustafsson et al. is de eerste die een interactie aantoont tussen kamerfunctie en Body Mass Index, met een gunstig effect op de prognose van hartfalen bij hoger BMI. Niet alleen het BMI, ook het percentage lichaamsvet zou als een onafhankelijke predictor van de overleving gelden. Elk procent stijging in lichaamsvet zou dertien procent reductie van grote klinische events met zich brengen.
De beste overleving bij hartfalen is te vinden na 1 en 3 jaar follow-up bij patiënten met milde obesitas (Sagar et al., 2008). In wat de eerste studie over de impact van obesitas bij hartfalen moet zijn, is de trend echter minder duidelijk na vijf jaar (Horwich et al., 2001). Ook overgewicht is geassocieerd met 17
een lager risico op algemene mortaliteit: het relatief risico hiervoor zou 0,81 bedragen, terwijl dit voor obesitas zelfs op 0,60 ligt (Oreopoulos et al., 2008) (zie ook Bijlage 2). Het gaat hier om een follow-up van bijna drie jaar. Patiënten zonder verhoogd BMI hebben echter een slechtere overleving. Bij een laagnormaal gewicht en – vooral – ondergewicht wordt er een duidelijke stijging in de algemene mortaliteit gezien, net als een twintig procent verhoogd cardiovasculair risico. De sterkste toename van het risico is terug te vinden bij een BMI onder 22,5 kg/m² en dit wordt bij elke daling van de Body Mass Index nog groter (Sagar et al., 2008).
Bij het andere extreem, een BMI groter dan 35 kg/m², wordt eveneens een stijging van het risico waargenomen (Curtis et al., 2005). Zo komt de gekende U-vormige curve tot stand, geïllustreerd in Figuur 3 en kenmerkend voor de obesity paradox.
Belangrijk bij hartfalen is ook de waarde van het Brain Natriuretic Peptide, afgekort met BNP (Jernberg et al., 2004; McCord et al., 2004). Dit is het tweede natriuretische eiwit dat het hart secreteert, naast Atrial Natriuretic Peptide of ANP Figuur 3. Relatie tussen Body Mass Index en algemene mortaliteit
(zie ook Bijlage 2). Het BNP
bij patiënten met hartfalen, zonder adjustment.
wordt vooral ter hoogte van
Elk punt op de grafiek staat voor het sterftecijfer per eenheid BMI.
het myocard geproduceerd
(Curtis et al., 2005)
als een pro-hormoon. In het bloed wordt vaak ook het
NT-proBNP, wat staat voor N-terminal proBrain Natriuretic Peptide, opgespoord om het niveau van het BNP in te schatten. Beide eiwitten kennen een stijging in waarde bij de aanwezigheid van hartfalen. Wanneer de associatie tussen Body Mass Index en BNP nagegaan wordt, is er een lagere
18
waarde van het BNP terug te vinden bij hoger BMI. Deze omgekeerde relatie komt verderop, in de Discussie, uitgebreider aan bod.
2.3.2.
Myocardinfarct
Coronaire patiënten met een verhoogd BMI kennen een toegenomen risico op acuut myocardinfarct (Zeller et al., 2008). Na een doorgemaakt myocardinfarct wordt er echter een beschermend effect van het hogere BMI op de overleving gezien. Per toename in BMI zou er zo’n vijf procent minder mortaliteitsrisico zijn. Volgens de uitgebreide review van Romero-Corral et al. is er het minste risico bij overgewicht: het gaat er om een RR van 0,86 na adjustment (Romero-Corral et al., 2006). Toch kent ook obesitas een betere outcome op het vlak van cardiovasculaire mortaliteit en vindt men hiervoor een relatief risico van 0,91. Normaal BMI is minder gunstig, terwijl ondergewicht een sterk verhoogd risico met zich brengt. Elders wordt eenzelfde associatie gevonden en is een vergroot sterftecijfer pas te zien vanaf een BMI onder 22,0 kg/m² (Mak et al., 2009). Figuur 4 toont de relatie tussen Body Mass Index en totale mortaliteit
na
myocardinfarct
(Romero-Corral et al., 2006).
Een belangrijke risicofactor voor het
krijgen
myocardinfarct,
van zowel
een in
de
algemene
populatie
als
bij
coronaire
patiënten,
is
de
aanwezigheid
van
hypertensie
Figuur 4. Relatief risico – zonder en met adjustment – voor totale
(Anand et al., 2008). De para-
mortaliteit bij patiënten na myocardinfarct, per BMI-categorie.
doxale relatie tussen prognose en
(Romero-Corral et al., 2006)
BMI wordt ook bij een te hoge bloeddruk opgemerkt, waar een verhoogd BMI een lager risico op een myocardinfarct en algemene mortaliteit geeft (Artham et al., 2008; Lavie et al., 2009). Ondanks de minder effectieve controle van bloeddruk in deze populatie is er voor hypertensieve patiënten met overgewicht en obesitas een daling van dertig procent algemene sterfte na een jaar te zien. Opnieuw hebben patiënten met het laagste BMI de slechtste prognose.
19
Het NT-proBNP is geassocieerd met het acuut myocardinfarct (Jernberg et al., 2004; Zeller et al., 2008). Het eiwit kan gebruikt worden voor het inschatten van de ernst van een infarct op hemodynamisch vlak (zie ook Bijlage 2). De omgekeerde associatie tussen het NT-proBNP en de Body Mass Index werd hierboven aangehaald en kan dus ook zijn belang hebben bij het myocardinfarct. Dit wordt verderop besproken.
Later in de scriptie zal er een vergelijking worden gemaakt tussen BMI en onder meer middelomtrek als merker van lichaamsgewicht of lichaamsvet. De middelomtrek wordt aangegeven als Waist Circumference of WC en is vooral een maatstaf voor het abdominale vet (Zeller et al., 2008) (zie ook Bijlage 2). Er is gevonden dat deze Waist Circumference geen impact heeft op de mortaliteit bij acuut myocardinfarct. Een significante daling in sterfte bij verhoogd BMI wordt daarentegen wel gezien en de combinatie van hoge middelomtrek en laag BMI gaat gepaard met een toename in mortaliteit. Jammer genoeg gaat het om een van de weinige studies die de relatie tussen abdominale obesitas en de aanwezigheid van acuut myocardinfarct bespreken.
2.3.3.
Percutaneous Coronary Intervention
Percutaneous Coronary Intervention of PCI is een techniek waarbij er een stent wordt geplaatst ter hoogte van door atherosclerose aangetaste coronairen (Serruys et al., 2009). Het werd ontwikkeld in de jaren zeventig als een vorm van revascularisatie (zie ook Bijlage 2). PCI wordt steeds meer toegepast, ook bij patiënten met weinig of geen symptomen (Opie et al.,
2006).
De
techniek
geeft
uitstekende resultaten bij coronaire patiënten met een laag risico, maar kent een mortaliteit van 25% bij wie een hoog risico heeft. Voor deze laatste groep lijkt Coronary Artery Bypass Graft beter geschikt te zijn, een ingreep die hieronder besproken wordt.
Ook na revascularisatie is er een obesity paradox te zien (Lavie et al., Figuur 5. Relatief risico – zonder en met adjustment – voor totale mortaliteit bij patiënten na PCI, per BMI-categorie. (Romero-Corral et al., 2006)
2009; Zeller et al., 2008). Patiënten met overgewicht en obesitas na Percutaneous Coronary Intervention 20
kennen een betere overleving dan wie een normaal BMI heeft. Een U-vormige relatie tussen het BMI en het sterfterisico is meermaals aangetoond, zoals in Figuur 5 (Romero-Corral et al., 2006). De systematische review van Romero-Corral et al. geeft een relatief risico op cardiovasculaire sterfte – na adjustment – van 0,81 na PCI bij overgewicht. Voor obesitas is er een RR van 0,82. Hieruit volgt dat de “reverse epidemiology” sterker zou zijn na PCI dan na acuut myocardinfarct. Het protectieve effect van obesitas is ook door anderen gevonden en dit over een periode van vier jaar (Minutello et al., 2004). Hier ligt het laagste risico bij een BMI tussen 35,0 en 39,9 kg/m², met opnieuw toename vanaf 40,0 kg/m². Een studie over negen jaar – opnieuw bij patiënten die PCI ondergaan – toont het laagste cumulatieve risico op algemene sterfte voor patiënten met een BMI van ≥ 27,5 en < 30,0 kg/m² (Hastie et al., 2009). Dit gegeven voldoet in sterke mate aan het eerder vermelde ideale BMI voor alle coronaire patiënten van 28 à 29 kg/m².
Hastie et al. vindt eveneens een U-vormige associatie tussen de overleving en het BMI, waarbij coronaire patiënten met ondergewicht een slechtere outcome hebben dan wie een normaal gewicht heeft. De bevinding blijkt hier echter niet-significant te zijn. Het artikel van Minutello et al. vermeldt dan weer veruit het hoogste risico op mortaliteit en cardiale events bij deze groep patiënten (Minutello et al., 2004). Een belangrijke opmerking hierbij is dat verschillende studies een hoger aantal complicaties weergeven bij een lager tot normaal lichaamsgewicht (Gruberg et al., 2002; Mak et al., 2009). Het gaat voornamelijk om bloedverlies, maar ook hypotensie, longoedeem en verslechterde nierfunctie worden vaker gezien na PCI bij een lager BMI. De eenjaarsoverleving is lager in deze groep dan bij hogere Body Mass Index.
2.3.4.
Coronary Artery Bypass Graft
In 1968 werd CABG geïntroduceerd, wat staat voor Coronary Artery Bypass Graft en die een operatietechniek is die coronaire revascularisatie tot stand brengt (Serruys et al., 2009). CABG wordt voornamelijk toegepast bij meer complexe gevallen van coronaire atherosclerose. Vooral wanneer er meerdere vaten aangetast zijn, is CABG de beste keuze (Opie et al., 2006). Het kent een lagere vijfjaarsmortaliteit dan PCI, met minder angor of noodzaak tot nieuwe interventie. CABG zou op die manier een overlevingsvoordeel op lange termijn geven.
Elf procent van de patiënten die een CAGB ondergaan, heeft te kampen met matige tot extreme obesitas (Prabhakar et al., 2002). Dit gaat gepaard met een toename in het sterfterisico, waarbij de mortaliteit en morbiditeit significant verhoogd zijn met meer dan vijftig procent bij extreme obesitas. Niet alleen is er meer operatief risico bij een hoger BMI, ook is er een groter aantal heroperaties en complicaties. De obesity paradox is niet langer te zien wanneer de associatie tussen obesitas en CABG bekeken wordt. Romero-Corral et al. geeft hiervoor een RR na adjustment van 1,12: na Coronary 21
Artery Bypass Graft kent obesitas dus een hoger risico op mortaliteit dan normaal gewicht (RomeroCorral et al., 2006).
De outcome bij overgewicht en CABG blijft wel de obesity paradox volgen. Na adjustment kent overgewicht nog een licht overlevingsvoordeel ten opzichte van het normale BMI, met een relatief risico van 0,97. De paradoxale relatie is echter een pak minder duidelijk dan die na PCI. Een hoger BMI is geassocieerd met een slechtere outcome, waardoor de CABG-patiëntengroep wel eens de uitzondering op de obesity paradox bij coronaire patiënten zou kunnen vormen (Artham et al., 2008).
Eén studie spreekt bovenstaande tegen: Oreopoulos et al. vond bij CABG de obesity paradox ook bij obesitas terug, waarbij de patiënten met een BMI tussen 30,0 kg/m² en 34,9 kg/m² zelfs het laagste sterfte-
Figuur 6. Relatief risico – zonder en met adjustment – voor totale
risico zouden kennen (Oreopoulos
mortaliteit bij patiënten na CABG, per BMI-categorie.
et al., 2009). Voorlopig kan deze
(Romero-Corral et al., 2006)
bevinding de obesity paradox in de gehele coronaire populatie enkel maar bevestigen; of voorgaande conclusies over de paradox in de CABG-subpopulatie hierdoor verworpen mogen worden, zal verder onderzoek wellicht moeten uitklaren.
Ondergewicht kent opnieuw een hoger risico op mortaliteit en bovendien meer complicaties zoals bloedverlies, longontsteking en nierfalen (Prabhakar et al., 2002; Romero-Corral et al., 2006).
De typische U-vormige relatie is toch nog terug te vinden na CABG, met de laagste mortaliteit in de categorie van het overgewicht. Dit is afgebeeld in Figuur 6. Het gaat om een vlakkere en meer naar links geschoven curve in vergelijking met die bij patiënten na PCI.
22
2.4. Conclusie Een verhoogd BMI is gecorreleerd met een duidelijk negatief coronair profiel in de algemene populatie (De Bacquer et al., 2004). Wanneer CAD zich eenmaal ingesteld heeft, wordt er een gunstige relatie tussen de Body Mass Index en de overleving gezien (Romero-Corral et al., 2006). Deze obesity paradox is terug te vinden bij hartfalen, myocardinfarct en Percutaneous Coronary Intervention. Na CABG ziet men weliswaar nog een U-vormig verband tussen BMI en mortaliteit, maar is obesitas opnieuw geassocieerd met meer sterfterisico. Wanneer deze subgroepen samen onderzocht worden, blijft de paradox bij coronaire patiënten bestaan. Het relatief risico voor alle patiënten na myocardinfarct, PCI en CABG samen komt neer op 0,87 voor overgewicht en 0,93 voor obesitas, na adjustment. Zo heeft overgewicht het grootste overlevingsvoordeel, terwijl patiënten met ondergewicht de minst gunstige prognose kennen.
Een gelijkaardige associatie is ook bij andere aandoeningen ontdekt. Zo hebben dialysepatiënten de slechtste prognose bij een laag BMI en komt de “reverse epidemiology” eveneens voor bij kanker, aids en de longziekte COPD (Kalantar-Zadeh, 2007) (zie ook Bijlage 2).
23
3. Behandeling en preventie In EUROASPIRE wordt gesteld dat gewichtsverlies noodzakelijk is voor de behandeling van coronaire patiënten (Kotseva et al., 2009). Dit zou moeten gebeuren met interventies als een geschikt dieet, verhoogde fysieke activiteit en eventueel bepaalde medicijnen. Gewichtsverlies lijkt volgens bepaalde langetermijnstudies echter geassocieerd te zijn met een verhoogde mortaliteit (Horwich et al., 2001; Lavie et al., 2009). Uit deze bevinding, samen met het bestaan van een obesity paradox, zou afgeleid kunnen worden dat dergelijke behandeling geen voordeel kent en zelfs ongunstig zou zijn bij coronaire secundaire preventie.
Een belangrijk nadelig effect van gewichtsverlies is het sterk verhoogde risico op ritmestoornissen. Vooral na toepassing van zogenaamde crashdiëten en obesitasheelkunde worden vaker ECGafwijkingen gezien (zie ook Bijlage 2). Toch zouden laatstgenoemde ingrepen zowel op korte als op lange termijn een verbetering van morbiditeit en mortaliteit met zich brengen (Lavie et al., 2009). Ook het cardiovasculaire risico bij obese patiënten zou erdoor verminderen. Gezien de relatief recente ontwikkeling van deze vorm van heelkunde zijn grootschalige studies op lange termijn nodig om dit te bevestigen.
Over gewichtsverlies door middel van dieet en beweging zijn de meningen niet zo negatief als de obesity paradox doet vermoeden. Zelfs een beperkte reductie in lichaamsgewicht bij obese CHDpatiënten is geassocieerd met verbeteringen op verschillende vlakken (Artham et al., 2008). Zo wordt er bijvoorbeeld een gunstiger lipidenbeeld teruggevonden. Aangepaste levensstijlinterventies kunnen voor verminderd risico op diabetes van een bijna zestig procent zorgen, wat beter is dan een behandeling met het antidiabeticum Metformine (Lavie et al., 2009). Aan coronaire patiënten wordt onder andere een mediterraan dieet aangeraden, met veel fruit, groenten en volle granen en weinig vetten (The EUROASPIRE I and II Group, 2001; Haslam and James, 2005; Horvath et al., 2008; Opie et al., 2006). Dit zorgt niet alleen voor de gewenste gewichtsvermindering, maar heeft ook een gunstig effect op de bloeddruk.
Om de gekende risicofactoren te verminderen, kan het gebruik van bepaalde medicatie nodig zijn. Zo kunnen bèta-blokkers de algemene en specifiek cardiale mortaliteit bij patiënten na myocardinfarct aanzienlijk doen dalen (The EUROASPIRE I and II Group, 2001). ACE-inhibitoren kennen hun plaats bij onder andere hartfalen, terwijl verschillende klassen antihypertensiva gebruikt worden om bloeddrukdaling te bekomen (Kotseva et al., 2009). Ook statines en aspirine zijn van groot belang bij secundaire coronaire preventie. Bij diabetici moet een goede glycemische controle tot stand worden gebracht. Wanneer obese patiënten bovenstaande medicijnen toegediend krijgen, kan eventuele dosisaanpassing overwogen en ingesteld worden (Sagar et al., 2008). 24
Tot slot moet ook het belang van rookstop bij alle rokende patiënten in de verf gezet worden. De voordelen ervan zijn reeds overvloedig gerapporteerd (Kotseva et al., 2009). Stoppen met roken is echter een complex en moeilijk proces, waarbij degelijk advies van de geneesheer en steun van de omgeving noodzakelijk zijn.
Er valt niet te ontkennen dat bovenstaande maatregelen het best tot stand komen met de nodige professionele ondersteuning. Er bestaan cardiale rehabilitatieprogramma’s om patiënten op weg te helpen, al blijkt dat slechts een derde van de Europese coronaire patiënten hieraan kan deelnemen (Kotseva et al., 2009). Nochtans is zowel de gespecialiseerde hulp van een multidisciplinair team als voldoende familiale steun van groot belang bij dergelijke behandeling (The EUROASPIRE I and II Group, 2001; De Bacquer et al., 2004). Gezonde voeding en meer fysieke inspanning zijn noodzakelijk en blijven de hoekstenen van secundaire preventie bij coronaire patiënten, ondanks de obesity paradox.
25
DISCUSSIE Vooraleer te concluderen dat overmatig lichaamsvet niet langer een risico vormt wanneer CAD zich gemanifesteerd heeft, moet worden aangeraden om de obesity paradox grondig onder de loep te nemen (Romero-Corral et al., 2006). De hoge prevalentie van overgewicht en obesitas bij coronaire patiënten en de rampzalige gevolgen van de hartziekte op het vlak van morbiditeit en mortaliteit benadrukken het belang om de bevindingen kritisch te bekijken. In dit hoofdstuk worden verschillende mogelijke verklaringen voor de paradox naar voor geschoven, waarna het algemeen advies over behandeling en preventie uit de literatuur besproken wordt.
1. Verklaringen obesity paradox 1.1. Meting van lichaamsvet 1.1.1.
Body Mass Index
In de meeste studies omtrent de obesity paradox wordt de Body Mass Index als meetmethode voor het lichaamsgewicht en -vet gebruikt. Een BMI valt makkelijk te berekenen, maar kan het verschil tussen de zogenaamde “lean mass” en “fat mass” – vetvrije en vetrijke massa van het lichaam – niet aantonen (Hastie et al., 2009; Romero-Corral et al., 2006; Zeller et al., 2008). Een hogere lean mass geeft weliswaar een hoger BMI, maar geen gestegen proportie vetweefsel. Integendeel: het gaat vaak gepaard met meer spierweefsel, wat kan duiden op een grotere fysieke activiteit bij de patiënt en een beschermende cardiale factor vormt. Aan de andere kant bestaan er ook cachexie en sarcopenie, die verderop besproken worden. Hierbij is er een laag gehalte aan lean mass, zodat dergelijke patiënten vaak bij de groep met laag BMI gecategoriseerd kunnen worden. Aangezien zowel cachexie als sarcopenie een slechte prognose kennen, zal de mortaliteit in deze categorie stijgen en wordt de obesity paradox weer sterker.
De Body Mass Index maakt evenmin het onderscheid tussen centrale en perifere obesitas. De centrale vorm is, door de hoge aanwezigheid van visceraal vetweefsel, gekend als een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire aantasting (de Koning et al., 2007) (zie ook Bijlage 2). Viscerale obesitas is geassocieerd met dyslipidemie, insulineresistentie en hypertensie.
Perifere obesitas zou daarentegen cardiovasculaire voordelen geven (Galal et al., 2007). Het perifere vet secreteert adiponectine, een eiwit met anti-inflammatoire en anti-atherogene kenmerken dat eveneens de insulinegevoeligheid zou bevorderen. Perifeer vetweefsel bevindt zich bovendien onderhuids, wat op zich al een beschermende factor zou zijn. Tot slot gaat deze vorm van obesitas vaak gepaard met een lager gehalte aan totaal lichaamsvet. Bij een hoger BMI, bijvoorbeeld vanaf 26
35 kg/m², is er sowieso meer centraal vetweefsel terug te vinden, wat de slechtere prognose in deze groep kan verklaren.
Op die manier zou de obesity paradox eerder op een verschil in outcome tussen fat mass en lean mass of tussen centrale en perifere adipositas duiden, die niet van elkaar te onderscheiden zijn door het gebruik van BMI als parameter.
1.1.2.
Andere parameters
Andere methoden om de hoeveelheid lichaamsvet te bepalen, zijn onder andere de Waist Circumference of WC, de Waist-to-Hip Ratio of WHR en de Waist-to-Height Ratio of WHtR (Gelber et al., 2008) (zie ook Bijlage 2). Deze parameters zijn wel in staat om centrale obesitas van de perifere vorm te onderscheiden en zouden een juistere inschatting van het gezondheidsrisico geven. Volgens Zeller et al. is Waist Circumference daarom een betere maatstaf voor het cardiovasculaire risico (Zeller et al., 2008). Anderen verkiezen dan weer de Waist-to-Hip Ratio boven BMI of WC (Bogers et al., 2007; Haslam and James, 2005; Hastie et al., 2009). Het gebruik van deze parameters zou de obesity paradox, die voornamelijk met behulp van het BMI bepaald is, doen vervagen. Nochtans worden over het algemeen sterk vergelijkbare resultaten bekomen met de verschillende indexen en brengt een verhoogde waarde ervan telkens een gelijkaardig verhoogd risico op CHD met zich (Gelber et al., 2008). Uit de meest recente studies kan voorlopig geconcludeerd worden dat parameters als WC, WHR of WHtR vanuit klinisch standpunt geen significante meerwaarde hebben ten opzichte van het BMI (Lavie et al., 2009).
Zelfs wanneer het percentage lichaamsvet gemeten wordt, wordt er bij coronaire patiënten eenzelfde trend als voor de Body Mass Index waargenomen (Lavie et al., 2003). Voor elk procent reductie van het lichaamsvet komen er dertien procent meer klinische events voor, wat de obesity paradox bevestigt. Tot slot is het totale lichaamsvet net als BMI een onafhankelijke predictor van een betere outcome en zet ook deze meetmethode de paradox in de verf.
1.1.3.
Conclusie
Hoewel abdominale obesitas een betere merker zou zijn voor het gezondheidsrisico, blijft het BMI de meest gebruikte vorm om adipositas na te gaan (Bogers et al., 2007; Zeller et al., 2008). Andere parameters, die eerder het centrale of totale lichaamsvet kunnen meten, blijken uiteindelijk eenzelfde paradoxale relatie met outcome bij de coronaire patiëntenpopulatie aan te tonen. Een vertekende meetwaarde door het gebruik van de Body Mass Index zou dan geen afdoende verklaring voor de obesity paradox zijn.
27
1.2. Voordeel van meer lichaamsvet In het tweede deel van de Resultaten werd het nadelige effect van het lichaamsvet op het ontstaan van onder meer atherosclerose beschreven. Toch zou het vetweefsel ook een beschermende invloed hebben op het lichaam: via verschillende mechanismen zou het eventuele weefselschade kunnen tegengaan (Andreotti et al., 2009). Er wordt wel eens gesproken van een “survival of the fattest”, waarbij meer lichaamsvet eerder een voordeel dan een nadeel zou zijn.
1.2.1.
Adipokines
Dat het vetweefsel een metabool actief orgaan is dat een waaier van substanties loslaat, werd intussen bewezen (Doehner et al., 2009; Hastie et al., 2009; Iacobellis and Sharma, 2007). Dergelijke bioactieve secreties zouden een significante invloed hebben op de functie en morfologie van het hart. De term “adipokine” is een algemene naam voor elk eiwit dat de vetcellen aanmaken en secreteren.
Zo is er de secretie van het eerder vermelde eiwit adiponectine (Galal et al., 2007). Het wordt afgegeven door het vetweefsel en kent lagere waarden bij coronaire patiënten (von Eynatten et al., 2008). Adiponectine zou de insulinegevoeligheid van de patiënt verhogen en zo een voorname link vormen tussen diabetes mellitus en het CHD-risico. Bovendien wordt voor dit cytokine een antiinflammatoir en anti-atherogeen effect gevonden. Adiponectine zou het hart beschermen tegen mogelijke schade, vooral in omstandigheden waarbij er een verminderde bloedtoevoer is (Iacobellis and Sharma, 2007).
Verschillende auteurs vermelden ook de expressie van oplosbare TNF-alfa receptoren door het lichaamsvet (Artham et al., 2008; Hastie et al., 2009; Lavie et al., 2009; Sagar et al., 2008). TNF-alfa staat voor Tumor Necrosis Factor-alfa, een cytokine met een sterk inflammatoir karakter (Bastard et al., 2006). Dit schadelijke eiwit zou binden aan de oplosbare TNF-alfa receptoren van het lichaamsvet, waardoor de blootstelling ervan aan het hart wordt tegengegaan (Artham et al., 2008). Patiënten met een lager gewicht die bijvoorbeeld aan hartfalen lijden, hebben minder vetweefsel en op die manier hogere waarden van TNF-alfa en andere inflammatoire cytokines. Dit zou de slechtere prognose bij een lager BMI deels verklaren. Meer vetweefsel geeft dan weer meer neutralisatie van TNF-alfa en een cardioprotectief effect (Oreopoulos et al., 2008).
Er dient te worden opgemerkt dat het vetweefsel heel wat pro-inflammatoire eiwitten weet te secreteren (Bastard et al., 2006). Naast TNF-alfa gaat het bijvoorbeeld om IL-6 en CRP. Deze cytokines werden nog niet onderzocht in de context van de obesity paradox, waardoor hier niet verder op ingegaan wordt.
28
1.2.2.
Cholesterol bij coronaire patiënten
Overgewicht en obesitas geven meer risico op hypercholesterolemie dan een lager BMI (De Bacquer et al., 2004). Er is echter aangetoond dat hogere cholesterolwaarden bij hartfalen gepaard gaan met een betere prognose (Habbu et al., 2006; Horwich et al., 2001; Oreopoulos et al., 2008). Zo zouden patiënten met een minder hoog BMI wegens hun lagere cholesterol benadeeld worden ten opzichte van wie een hoger lichaamsgewicht heeft en is hun prognose slechter. Dit zou geïllustreerd worden in de U-vormige relatie die kenmerkend is voor de obesity paradox.
Een verklaring hiervoor zou liggen in de invloed van lipiden op het immuunsysteem: die zouden de vrijstelling van inflammatoire cytokines tegengaan (Lavie et al., 2009; Sagar et al., 2008). Daardoor zou de schadelijke invloed van dergelijke eiwitten tegengegaan worden en ondervinden patiënten met hyperlipidemie bij hartfalen minder schadelijke effecten. Deze vaststelling wordt door verschillende bronnen bevestigd. Het zou een belangrijke verklaring kunnen vormen van het bestaan van een obesity paradox bij hartfalen.
1.2.3.
Brain Natriuretic Peptide
Het BNP of Brain Natriuretic Peptide is een hormoon dat door het hart gesecreteerd wordt en vooral bij hartfalen zijn belang kent (Jernberg et al., 2004; McCord et al., 2004) (zie ook eerder in de scriptie). Het eiwit wordt afgegeven als respons op een te hoge druk in de kamers: een stijging van het BNP is dan ook te vinden bij chronisch hartfalen. Deze stijging neemt toe naarmate de functie van het hart slechter wordt. Gezien deze relatie heeft het BNP een prognostische waarde bij de diagnose van hartfalen, net als bij het inschatten van de resterende hartfunctie na een overleefd myocardinfarct (Zeller et al., 2008).
In sommige studies blijken patiënten een lagere BNP-waarde te hebben wanneer hun Body Mass Index hoger is (McCord et al., 2004; Mehra et al., 2004; Oreopoulos et al., 2008). Hieruit zou men de conclusie kunnen trekken dat een hoger BMI inderdaad gerelateerd is aan een betere prognose, maar enkele opmerkingen dienen gemaakt te worden. Zo is er eerst en vooral de aanwezigheid van cachexie, een erge vorm van vermagering als gevolg van chronische ziekten zoals hartaandoeningen (Thomas, 2007). Dit wordt verderop uitgebreider besproken. McCord et al. vond dat er meer cachexie voorkomt bij personen met ernstig chronisch hartfalen, met zo een slechtere outcome en meer sterfte bij de subgroep met een lager lichaamsgewicht (McCord et al., 2004). Dergelijke erge vorm van hartfalen brengt sowieso al hogere BNP-waarden met zich, wat een eerste verklaring voor de stijgende waarde ervan bij een lager BMI kan zijn. Wanneer er op basis van het BNP conclusies getrokken worden omtrent de ernst van de ziekte, kan dit een oorzaak zijn van de nadelige outcome bij laag gewicht. 29
Daarenboven is het zo dat obese patiënten sneller de diagnose van hartfalen opgespeld krijgen dan wie slanker is. Deze vorm van selection bias wordt verderop besproken: het groter aantal coronaire risicofactoren bij deze patiënten en het sneller tot stand komen van symptomen zouden hieraan bijdragen (Curtis et al., 2005; Galal et al., 2007; Sagar et al., 2008). Wanneer er echter foutief hartfalen gediagnosticeerd wordt, verschijnen er meer obesen zonder effectief hartfalen in de studie en verklaart dit hun algemeen lagere waarde van het BNP en daardoor ogenschijnlijk betere outcome. Is de vaststelling van hartfalen wel correct, dan worden die patiënten sneller intensief behandeld, wat een betere overleving voor de obese groep zou geven (Artham et al., 2008).
Ook de endocriene functie van het vetweefsel mag niet uit het oog verloren worden (McCord et al., 2004). Het lichaamsvet secreteert oplosbare BNP-receptoren, die het peptide binden en voor lagere circulerende waarden ervan zorgen. Dit zou een onderschatting van de ernst van het hartfalen bij zwaardere patiënten geven. Bovendien zouden de natriuretische eiwitten een lipolytische functie hebben, zodat een hogere graad van BNP net meer gewichtsverlies, een lager lichaamsgewicht en een slechtere prognose tot stand brengt (zie ook Bijlage 2).
Desalniettemin blijkt Body Mass Index niet onafhankelijk gerelateerd te zijn met het BNP-niveau: bovenstaande argumenten zouden toch van minder groot belang zijn (McCord et al., 2004). Wel moet men de bevindingen indachtig blijven bij de diagnose van hartfalen op basis van het Brain Natriuretic Peptide, net als bij de omschrijving van de obesity paradox.
1.2.4.
Conclusie
De vermelde bevindingen vormen slechts enkele argumenten voor het bestaan van een obesity paradox bij coronaire patiënten. Vooral op de prognose van hartfalen lijkt een teveel aan lichaamsvet een gunstige invloed te hebben via verschillende endocriene factoren. Een verminderde waarde van TNF-alfa zorgt samen met meer adiponectine en cholesterol voor een anti-inflammatoir effect bij obese patiënten met hartfalen. Wel moet ermee rekening worden gehouden dat er andere proinflammatoire eiwitten door het vetweefsel gesecreteerd worden. Deze cytokines zijn voorlopig echter niet onderzocht in het kader van de obesity paradox.
Eveneens is er het gebruik van het Brain Natriuretic Peptide bij de diagnose van hartfalen, een eiwit dat lagere waarden blijkt te hebben bij een hoger BMI. Of dit effectief een invloed heeft op de obesity paradox of er eerder sprake is van confounding moet nog uitgeklaard worden. Niettemin is het een feit dat overgewicht en vooral obesitas bepaalde metabole consequenties kennen die een mogelijke uitleg geven aan de paradox.
30
1.3. Nadeel van ondergewicht De ontdekking dat laagnormaal tot ondergewicht een slechtere prognose met zich brengt bij coronaire patiënten, is misschien al even verwonderlijk als de betere outcome voor obesitas. Enkele verklaringen hiervoor lijken nochtans voor de hand te liggen.
1.3.1.
Cachexie en sarcopenie
Een chronische ziekte zoals CHD kan gepaard gaan met gewichtsverlies, zodat cachexie ontstaat (Thomas, 2007). Het wordt gekenmerkt door een verlies van zowel fat mass als lean mass, als gevolg van de inflammatoire werking op de lichaamscellen. Een voorbeeld van de inflammatoire boosdoeners is het TNF-alfa, dat een gestegen waarde kent bij deze patiënten. Niet alleen wijst de hoge inflammatie op een ongunstig stadium van de ziekte, cachexie op zich gaat eveneens gepaard met een slechtere prognose. De zogenaamde cardiac cachexia staat bekend als een onafhankelijke predictor van de mortaliteit bij personen met hartfalen (Lavie et al., 2003; Sagar et al., 2008). Deze negatieve invloed van cachexie zou volgens sommige auteurs zelfs eerder de oorzaak van de obesity paradox zijn dan het positieve effect van obesitas (Habbu et al., 2006). Andere studies hebben patiënten met cachexie uitgesloten, maar vinden toch een obesity paradox, met nadelige outcome voor de laagste BMI-categorie (Lavie et al., 2003). Cardiac cachexia kan hier alvast niet de voornaamste verklaring van de paradox zijn.
Sarcopenie vormt een andere mogelijke oorzaak van ondergewicht. Hierbij wordt er een verlies van spierweefsel gezien, kenmerkend voor een normaal verouderingsproces (Thomas, 2007). Sarcopenie is dus een meer ernstig gevolg van het verouderen bij bepaalde personen. Net als bij cachexie worden sarcopenische patiënten geleidelijk aan zwakker en hebben ze minder spierkracht. Gevolg is onder andere een verminderd uithoudingsvermogen, met ook een lagere fysieke activiteit en uiteindelijk meer mortaliteit in deze groep (Romero-Corral et al., 2006). Dit proces zou aan de basis liggen van de verhoogde sterfte bij coronaire patiënten met een laag BMI.
Nochtans gaat sarcopenie niet steeds gepaard met een laag BMI (Thomas, 2007). Zo bestaat er sarcopenische obesitas, waarbij er weliswaar spierverlies is, maar er anderzijds ook vetwinst bestaat (Zamboni et al., 2005). Dit gaat gepaard met onder andere een hogere secretie inflammatoire cytokines als TNF-alfa en geeft op die manier meer morbiditeit en mortaliteit. Aangezien sarcopenische obesitas met het gebruik van de Body Mass Index niet onderscheiden kan worden van “gewone” obesitas, worden zulke patiënten – ondanks hun slechtere prognose – in dezelfde categorie als andere obesen geplaatst. Dit gegeven zou echter voor een onderschatting van de paradox zorgen, waardoor er nog altijd een verklaring voor de betere outcome bij obesitas moet worden gevonden.
31
1.3.2.
Gewichtsverlies
De bevinding dat gewichtsverlies bij obese patiënten nadelig is, maakt de obesity paradox nog een stukje complexer (Mak et al., 2009). Cachexie en sarcopenie zijn twee ongunstige oorzaken van gewichtsverlies, maar vooral bij oudere patiënten kunnen ook malnutritie en occulte maligniteiten de reden zijn (Galal et al., 2007). Hiermee wordt er in de meeste studies geen rekening gehouden. Dergelijk ongewild gewichtsverlies geeft vooral bij hartfalen een slechte prognose en is geassocieerd met een verder gevorderde ziektestaat. Nochtans kan enig verlies aan lichaamsgewicht bij patiënten met overgewicht of obesitas het cardiovasculaire risico verminderen en meer fitheid met zich brengen (Mak et al., 2009).
1.3.3.
Laag gewicht en complicaties
De kans dat een lager lichaamsgewicht bepaalde negatieve gevolgen met zich brengt die nog niet ontdekt zijn, wordt steeds groter (Andreotti et al., 2009). Onderzoek kan voorlopig nog niet uitmaken om welke factoren het gaat. Wat wel gekend is, zijn de verschillende complicaties die met een laag BMI gepaard gaan bij technieken als PCI en CABG. Vooral bloedverlies is een belangrijke factor, die een gevolg zou kunnen zijn van een te hoge dosis anticoagulantia bij patiënten met een lager lichaamsgewicht die de ingreep ondergaan (Hastie et al., 2009; Powell et al., 2003) (zie ook Bijlage 2). Doehner et al. betwijfelt echter dat dit laatste een belangrijke oorzaak zou zijn van de obesity paradox (Doehner et al., 2009). Daarnaast worden hypotensie, nierfalen en longaantasting vaker als complicaties bij patiënten met laag gewicht vermeld (Gruberg et al., 2002; Mak et al., 2009; Prabhakar et al., 2002; Romero-Corral et al., 2006). De opgesomde aandoeningen vormen een voorname en – voorlopig – niet te ontkennen reden voor de slechtere outcome bij een laag lichaamsgewicht na revascularisatie.
1.3.4.
Conclusie
Een laag BMI kan het gevolg zijn van gewichtsverlies door een chronische ziekte of het verouderingsproces, respectievelijk cachexie en sarcopenie genoemd. Vooral het spierverlies zorgt voor een verzwakte patiënt met een slechtere outcome. Ook malnutritie of nog niet gediagnosticeerde kanker kunnen aan de basis liggen van zowel gewichtsverlies als nadelige prognose. Dit kan een verklaring zijn van de paradox bij lager BMI, ware het niet dat bijvoorbeeld cachexie niet in alle onderzoeken voorkomt en er niet de reden kan vormen. Bij onderzoeken naar de outcome na PCI en CABG moet men ook denken aan de invloed van complicaties van de interventie. Bij patiënten met lager BMI worden deze vaker vermeld, wat op zich een duidelijke oorzaak van de meer nadelige outcome vormt. Dit verklaart echter nog altijd niet de paradox bij hartfalen en myocardinfarct: nieuwe studies naar eventueel onbekende risicofactoren zijn daarvoor vereist. 32
1.4. Invloed van de voeding Dat malnutritie een ongunstige prognose met zich brengt, is inmiddels duidelijk (Galal et al., 2007; Oreopoulos et al., 2008). De invloed van de complete nutritionele status van andere patiënten op de obesity paradox werd daarentegen nog niet nagegaan.
Wel blijkt uit veel studies dat een gezond dieet een positieve invloed heeft op de prognose van coronaire patiënten: een aangepaste voeding kan tot 45 % daling van het sterfterisico leiden (Opie et al., 2006). Dergelijk dieet omvat onder andere voldoende groeten en fruit, met een beperking van de vetinname.
Het is ten zeerste de vraag of patiënten met overgewicht en obesitas meer aan deze voorwaarden voldoen dan personen met een normaal BMI. De bevinding dat obesitas onder andere het gevolg is van een calorierijke voeding doet vermoeden van niet (The EUROASPIRE I and II Group, 2001; De Bacquer et al., 2004). Onderzoek naar het effect van de nutritie in het kader van de paradox is daarom broodnodig, zoals ook door Guida et al. gesuggereerd wordt (Guida et al., 2008).
1.5. Andere behandeling en selection bias Patiënten met een laag tot normaal BMI kennen over het algemeen een lagere prevalentie van risicofactoren als dyslipidemie, hypertensie en diabetes mellitus (Romero-Corral et al., 2006). Aangezien de secundaire coronaire preventie zich voornamelijk op deze factoren toespitst, zullen patiënten met lager BMI een minder intensieve behandeling krijgen dan wie een hogere Body Mass Index heeft. Het gaat hier niet alleen om dieetmaatregelen en meer fysieke activiteit: hoe hoger het BMI, hoe meer medicatie er ook ingenomen wordt (De Bacquer et al., 2004). Tabel 2 toont de percentages van het gebruik van antihypertensiva en lipidenverlagende medicatie, met inderdaad een toename die correleert met het gewicht.
De patiënten met een BMI boven 25,0 kg/m² hebben niet alleen meer coronaire risicofactoren, ook kampen ze vroeger met symptomen dan de categorie met een normaal gewicht (Curtis et al., 2005; Galal et al., 2007; Sagar et al., 2008). Daardoor zullen ze sneller een arts opzoeken en zal hun diagnose wellicht ook eerder gesteld worden (Habbu et al., 2006; Oreopoulos et al., 2008). Op die manier zullen coronaire pathologieën in een vroeger en minder ernstig stadium ontdekt worden bij een hoger BMI. Dit geeft een lagere mortaliteit in de zwaardere groep en meer gevorderde, risicovolle patiënten in de categorie van het normale gewicht. Dergelijke selection bias vormt een nieuwe verklaring voor de U-vormige relatie tussen outcome en lichaamsgewicht bij coronaire patiënten. Bovendien zal de vroeger gediagnosticeerde patiëntengroep sneller behandeld worden met preventieve 33
medicatie en zouden sneller een revascularisatie ondergaan (Doehner et al., 2009; Hastie et al., 2009). Met deze factoren moet ook rekening gehouden worden bij de interpretatie van Tabel 2.
Normaal gewicht
Overgewicht
Obesitas
Mannen: antihypertensiva
81.3 % (677/833)
85.8 % (1857/2163)
88.4 % (1085/1228)
Vrouwen: antihypertensiva
86.0 % (259/301)
90.9 % (459/505)
93.4 % (471/504)
Mannen: hypolipemiërende middelen
54.7 % (456/833)
62.8 % (1358/2163)
63.9 % (785/1228)
Vrouwen: hypolipemiërende middelen
55.2 % (166/301)
58.6 % (296/505)
59.1 % (298/504)
Tabel 2. Inname van medicatie bij coronaire patiënten. Prevalentie in verschillende gewichtscategorieën, volgens geslacht. (De Bacquer et al., 2004)
Toch is niet elke onderzoek het met bovenstaande bevinding eens. Zo vond Oreopoulos et al. in een recente studie geen significant verschil in de medicamenteuze behandeling tussen patiënten met een normaal gewicht en diegenen met obesitas (Oreopoulos et al., 2009). Wel ondergingen obese patiënten significant meer PCI of CABG. Een verschil in outcome tussen wie dergelijke revascularisatie kreeg en wie met medicatie behandeld werd, kon echter niet teruggevonden worden. Verder uitgebreid onderzoek is waarschijnlijk nodig om meer duidelijkheid te krijgen in de mogelijke invloed van selection bias en een al dan niet intensievere behandeling. De bevinding dat zwaardere patiënten sowieso sneller een van beide behandelingen toegediend krijgen, is tot op heden echter niet ontkracht (Hastie et al., 2009).
Wat de lijders aan hartfalen betreft, kan een extra bedenking gemaakt worden. Het is namelijk zo dat de meeste studies hiervoor voornamelijk patiënten met ernstige functionele beperkingen onderzoeken, die dus een slechtere prognose kennen (Lavie et al., 2003). Inclusie van personen met een minder ernstige graad van hartfalen – zoals geclassificeerd volgens de NYHA of New York Heart Association – zou in dat geval een afzwakking van de obesity paradox geven (zie ook Bijlage 2). Toch vonden enkele onderzoekers dat er ook bij de lagere NYHA-klassen eenzelfde paradox bestaat (Horwich et al., 2001; Lavie et al., 2003).
34
1.6. Roken en andere confounders Zoals in quasi alle andere studies kan confounding de resultaten beïnvloeden. De obesity paradox zou hierdoor verklaard kunnen worden door onder meer een grotere proportie rokers, de aanwezigheid van comorbiditeiten, ongewild gewichtsverlies of een verschillend gebruik van medicatie in bepaalde groepen (Oreopoulos et al., 2008).
1.6.1.
Roken
In de algemene populatie zijn er alvast meer rokers te vinden in de groep met een lagere Body Mass Index (Whitlock et al., 2009). Het zogenaamde kankerstokje draagt in belangrijke mate bij aan de hogere sterftegraad bij patiënten met een BMI lager dan 22,5 kg/m². Vooral longkanker, COPD en andere tabaksgerelateerde aandoeningen zijn verantwoordelijk voor de grotere prevalentie van morbiditeit en mortaliteit.
Ook in de groep van coronaire patiënten komt roken opvallend vaker voor in de categorie met een lager BMI (De Bacquer et al., 2004; Galal et al., 2007; Oreopoulos et al., 2009; Romero-Corral et al., 2006). Tabel 3 illustreert dit met een voorbeeld van de prevalentie in drie opeenvolgende gewichtsklassen. Roken gaat net als in de algemene bevolking gepaard met een gestegen aantal gerelateerde ziekten en overlijdens: de hogere prevalentie van matig tot ernstig COPD bij patiënten met ondergewicht zou zelfs een quasi volledige verklaring geven voor het verhoogde sterfterisico in deze patiëntengroep (Lavie et al., 2009). Na adjustment voor longaandoeningen bleef de obesity paradox hierbij echter bestaan en bracht een lager BMI nog steeds een hoger risico met zich. Dat de paradoxale relatie minder duidelijk is bij niet-rokers wordt daarentegen door ander onderzoek wel teruggevonden (Mak et al., 2009).
Normaal gewicht
Overgewicht
Obesitas
Mannen: aantal huidige rokers
27.4 % (228/833)
21.4 % (463/2163)
20.3 % (249/1229)
Vrouwen: aantal huidige rokers
23.6 % (71/301)
16.8 % (85/505)
14.7 % (74/504)
Tabel 3. Roken bij coronaire patiënten. Prevalentie in verschillende gewichtscategorieën, volgens geslacht. (De Bacquer et al., 2004)
35
1.6.2.
Andere confounders
In enkele recente studies behoren de patiënten met een lager BMI niet alleen vaker tot de rokerscategorie, ook gaat het om gemiddeld oudere personen dan in andere groepen (Oreopoulos et al., 2009; Romero-Corral et al., 2006). Een onderzoek over patiënten na een myocardinfarct vond ook een hogere Body Mass Index bij jongere leeftijd (Zeller et al., 2008). Jongere coronaire patiënten zouden meer medicatie nemen en sneller medische interventies ondergaan, waardoor ze een betere prognose kennen dan de oudere personen. Dit zou de obesity paradox deels kunnen verklaren. Na adjustment voor leeftijd is de paradox weliswaar iets minder sterk, maar blijft hij bestaan (Hastie et al., 2009; Powell et al., 2003; Romero-Corral et al., 2006). Leeftijd als een confounder zou hierdoor op de achtergrond verdwijnen.
Dat bepaalde etnische groepen een andere relatie tussen cardiovasculair risico en lichaamsgewicht hebben dan wie blank is, wordt door enkelen gesuggereerd (McCord et al., 2004; Zeller et al., 2008). Inderdaad zouden er zich dubbel zoveel Afrikaans-Amerikanen in de hoogste BMI-categorieën bevinden en hebben Aziaten over het algemeen een smallere taille en een lager lichaamsgewicht (Opie et al., 2006). De meeste studies maken echter geen gewag van etnische verschillen in de populatie. Bovendien is het nog de vraag hoe dit de obesity paradox zou beïnvloeden: een besluit omtrent het eventuele effect van etniciteit is hier dan ook niet aan de orde.
Tot slot kan ook het geslacht van de coronaire patiënt voor confounding van de resultaten zorgen (Romero-Corral et al., 2006). Verschillen in de prevalentie van risicofactoren tussen man en vrouw zijn onder andere dankzij EUROASPIRE aangetoond (De Bacquer et al., 2004). Wanneer de obesity paradox onderzocht wordt met adjustment voor geslacht, blijft de U-vormige relatie echter (Horwich et al., 2001; Romero-Corral et al., 2006). Geslacht wordt daardoor een minder waarschijnlijke mogelijke confounder.
1.6.3.
Conclusie
Niet in alle studies wordt er met de verschillende confoundende factoren rekening gehouden. Onder andere roken, leeftijd, etniciteit en geslacht zouden een vervormende invloed op de obesity paradox kunnen hebben. Daarenboven gelden ook eerder vermelde factoren zoals bijvoorbeeld gewichtsverlies en de aanwezigheid van cachexie als mogelijke confounder.
Over etnische afkomst bestaat er het minst duidelijkheid: hiermee wordt vaak in het geheel geen rekening gehouden. Het effect van leeftijd en geslacht is wellicht miniem en wordt in bepaalde onderzoeken weggewerkt met adjustment. Wat betreft de invloed van roken in de verschillende BMIcategorieën worden meer bedenkingen gemaakt. Dit mogelijke effect wordt in vele studies niet 36
vermeld, ondanks de mogelijke verhoogde morbiditeit en mortaliteit die vooral de outcome van personen met een laag gewicht zou benadelen (Artham et al., 2008). Of dergelijke confounding effectief – deels – verantwoordelijk gesteld kan worden voor de paradox, zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen.
1.7. Hiaten in de studie Dat data omtrent de etniciteit van de patiënten niet voorhanden zijn, kan eventueel een vertekening van de obesity paradox geven (Zeller et al., 2008). Ook andere gegevens kunnen voor confounding van de resultaten zorgen, wanneer er door gebrek aan dergelijke data geen adjustment toegepast kan worden (Romero-Corral et al., 2006). Het verkrijgen van nauwkeurige individuele patiëntendata is in elk onderzoek van belang, zo ook voor studies naar de paradox.
Nog belangrijker kan de meting van het BMI zelf zijn. In de meeste onderzoeken wordt de Body Mass Index slechts een enkele keer uitgerekend, op basis van een eenmalige meting van het gewicht (Romero-Corral et al., 2006; Sagar et al., 2008). Het is geen geheim dat het lichaamsgewicht aan variatie onderhevig is, waardoor die ene meting een vertekend beeld kan geven en dus ook het BMI minder betrouwbaar wordt. Grotere veranderingen in BMI brengen de nadelige invloed van gewichtsverlies op de gezondheid met zich. Zo menen sommige onderzoekers dat variatie in BMI zelfs een van de belangrijkste oorzaken van een slechtere outcome bij lager lichaamsgewicht – en de obesity paradox in het bijzonder – is.
Zoals in elk onderzoek dienen de data zo nauwkeurig en volledig mogelijk verzameld te worden. Extra gegevens omtrent mogelijke confounders en meerdere metingen van BMI zijn een noodzaak: gebrek hieraan kan eventueel voor enige foutieve beïnvloeding van de resultaten zorgen.
1.8. Korte termijn versus lange termijn Sommige auteurs geven alvast aan dat een studie op korte termijn omtrent de obesity paradox een pak minder betrouwbaar is dan een langduriger onderzoek (Guida et al., 2008; Oreopoulos et al., 2009; Zeller et al., 2008). De gevolgen van overgewicht en obesitas op het lichaam zouden niet meteen merkbaar zijn en ook nieuwe cardiale events bij coronaire patiënten kunnen jaren op zich laten wachten. Anderen menen zelfs dat vijftien jaar follow-up noodzakelijk is om cardiovasculaire mortaliteit in zijn geheel na te gaan (Mak et al., 2009). Dergelijke resultaten op lange termijn zijn niet voorhanden en bepaalde studies beperken zich tot een te korte termijn.
37
De verschillende EUROASPIRE-surveys geven weliswaar resultaten die gespreid zijn over meer dan tien jaar, maar onderzoeken niet specifiek de obesity paradox (Kotseva et al., 2009). Een studie die dat wel doet, ziet een duidelijke paradox na 1 en 2 jaar follow-up, die niet langer te vinden is op vijf jaar (Horwich et al., 2001). Dergelijke bevinding suggereert een afzwakken tot verdwijnen van de gekende U-vormige relatie wanneer de patiëntenpopulatie op langere termijn onderzocht wordt. Oreopoulos et al. vermoedde eenzelfde afzwakking en bestudeerde daarom een patiëntengroep op langere termijn (Oreopoulos et al., 2009). In deze follow-up, met een mediaan van 3,8 jaar en een maximum van 7 jaar, komt de paradox echter opnieuw duidelijk tot zijn recht. De studie die Galal et al. gehouden heeft, is dan weer een onderzoek dat zich uitstrekt tussen januari 1993 en januari 2005 (Galal et al., 2007). Het gaat hier om een lange gemiddelde follow-up van 6 ± 2,6 jaar en dus lange termijn. In deze studie wordt de obesity paradox eveneens duidelijk teruggevonden: er is een uiterst laag sterfterisico voor obesitas van 20 %, terwijl er bij normaal gewicht een percentage van 35 % genoteerd wordt. De bevindingen uit laatstgenoemde, recente studies zouden het bestaan van een paradoxale relatie tussen BMI en outcome ook op lange termijn staven.
Het staat vast dat onderzoeken op korte termijn uit den boze zijn wanneer men de obesity paradox grondig wenst na te gaan. Dat ook studies van enkele jaren een te korte termijn kennen en daardoor foutief een paradox zouden weergeven, is minder duidelijk. De suggestie om surveys van langere duur op poten te zetten, kan deze onzekerheid wegnemen (Guida et al., 2008).
1.9. Eindconclusie Tal van mogelijke verklaringen voor de obesity paradox zijn reeds gesuggereerd.
Zoals vaak worden confoundende factoren vermeld: leeftijd, etniciteit en geslacht blijken alvast weinig tot geen invloed te hebben op de paradox. Het opvallend meer voorkomen van rokers bij de patiënten met een lager BMI zou daarentegen wel een mogelijke oorzaak van hun slechtere prognose kunnen zijn. Nochtans wordt de paradoxale relatie nog steeds teruggevonden na adjustment voor roken. Over de eventuele invloed van voeding wordt momenteel nog in het duister getast.
De aanwezigheid van cachexie, sarcopenie en ongewild gewichtsverlies kunnen eveneens verklaringen vormen voor de nadelige outcome bij laagnormaal tot ondergewicht. Toch werden patiënten met cachexie in bepaalde studies die de paradox aantonen, uitgesloten en kan dit alvast geen voorname oorzaak zijn. Sarcopenie bij ondergewicht is daarentegen moeilijker uitsluitbaar en zou wel een verklaring kunnen vormen, wegens de slechtere outcome die hiermee gepaard gaat. Dit geldt niet voor sarcopenische obesitas, een verschijnsel waar voornamelijk oudere patiënten vaak mee te kampen hebben. Ten slotte zou gewichtsverlies als gevolg van bijvoorbeeld nog ongediagnosticeerde kanker 38
of een andere onderliggende ziekte een niet onbelangrijke vertekenende factor vormen. Dit moet – samen met de sarcopenie – bij een laag gewicht onthouden worden als een mogelijke verklaring voor de paradox.
Aan de andere kant bestaan er wellicht voordelen van een teveel aan lichaamsvet die al dan niet onderzocht en bewezen zijn. Bepaalde adipokines zorgen samen met cholesterol voor een antiinflammatoir effect. De invloed van het BNP, zowel op het vlak van de diagnose als op de obesity paradox zelf, lijkt niet onbelangrijk: een hoge waarde zou gerelateerd zijn aan een laag BMI en zo een slechtere outcome aangeven voor deze gewichtsklasse. Het gaat echter niet om een onafhankelijke relatie tussen BNP en BMI, zodat enige terughoudendheid omtrent deze verklaring zeker op haar plaats is.
Ten slotte kunnen in de studie zelf bepaalde fouten geslopen zijn die een vervorming van de resultaten geven. Selection bias, te korte onderzoekstermijn, conclusies op basis van amper een eenmalige BMI-meting of een tekort aan patiëntendata zijn mogelijke factoren van die aard. Belangrijker lijkt het gebruik van de Body Mass Index als parameter. Centrale obesitas, die opvallend meer risico inhoudt dan de perifere vorm, kan hiermee niet herkend worden: het BMI zou daarom foutief een obesity paradox aangeven. Nochtans blijken andere parameters, gaande van de Waist Circumference tot het percentage lichaamsvet, uiteindelijk dezelfde resultaten als het BMI te geven.
Ongewild gewichtsverlies en sarcopenie bij ondergewicht lijken zo, samen met al dan niet gekende voordelen van het lichaamsvet, de voorlopig beste verklaringen voor de obesity paradox te zijn.
39
2. Advies Nu er effectief een obesity paradox blijkt te bestaan, rest nog de vraag: wat dient men coronaire patiënten in de toekomst aan te raden? Blijven patiënten met overgewicht en obesitas best hun gewicht behouden? Moet men bij een normaal gewicht zelfs aanraden om de nodige kilo’s bij te komen?
Eerder in de scriptie werd reeds de conclusie gemaakt dat gezonde voeding en voldoende fysieke inspanning een noodzaak zijn en blijven in de secundaire coronaire preventie (Artham et al., 2008; Lavie et al., 2009; Opie et al., 2006). Blijven roken is uit den boze en medicatie kan worden voorgeschreven door de behandelende arts (The EUROASPIRE I and II Group, 2001; Kotseva et al., 2009). Dit alles dient te gebeuren onder goede begeleiding van zowel de familie van de patiënt, als van een degelijk geïnformeerd multidisciplinair team (De Bacquer et al., 2004).
Vooral het verlies van fat mass blijft belangrijk (Lavie et al., 2009). Studies die mortaliteit op basis van lean en fat mass bekijken, zien dat patiënten die voornamelijk lichaamsvet verloren, de laagste mortaliteit hebben. Zowel op het vlak van hypertensie, hypercholesterolemie als globaal bij patiënten met hartfalen worden verbeteringen van de risicofactoren waargenomen (Artham et al., 2008; Kotseva et al., 2009; Lavie et al., 2009; Mak et al., 2009; Opie et al., 2006). Ook de hartfunctie verandert in gunstige zin, met onder meer een daling in de wanddikte van de linkerhartkamer. Tot vier jaar na het begin van de behandeling wordt een lagere incidentie van cardiale events en mortaliteit gevonden. Een resultaat dat enigszins haaks staat op de obesity paradox en voorlopig onverklaard blijft.
Wel in overeenkomst met de paradox is het advies om ondergewicht tegen te gaan (Habbu et al., 2006). Vooral lichaamstraining is een belangrijke factor in de behandeling van zowel sarcopenie als cachexie (Thomas, 2007). Daarnaast kunnen een gebalanceerd maar calorierijk dieet en het gebruik van bepaalde medicatie nodig zijn. Grondig nagaan van eventuele onderliggende maligniteiten is een bijkomende noodzakelijke opdracht. Schadelijke effecten van een te laag gewicht moeten zo tot een minimum herleid worden. Ook extreme obesitas moet worden aangepakt. Gewichtsverlies via dezelfde methoden als voor matige obesitas is hier een noodzaak (Lavie et al., 2009).
Tot slot worden ook enkele raadgevingen gegeven aan de wetenschappelijke onderzoekers. Al lijkt BMI een waardige parameter, toch moeten alternatieve methoden om het verschil tussen centrale en perifere obesitas en tussen fat en lean mass aan te tonen, gebruikt worden (Lavie et al., 2009; RomeroCorral et al., 2006; Zeller et al., 2008). Het meten van bijvoorbeeld de middelomtrek kan bijkomende informatie verstrekken omtrent het individuele risico en de paradox in het algemeen. Zomaar stellen dat de Body Mass Index de ultieme parameter voor het meten van lichaamsvet is, is ontoelaatbaar. Verder onderzoek blijft nodig. 40
De obesity paradox omvat alle personen met een BMI tussen 25 en 35 kg/m²: in EUROASPIRE III komt dit neer op 73,1 % of bijna drie kwart van alle coronaire patiënten (Kotseva et al., 2009) (zie ook eerder in de scriptie). De grootte van deze groep onderstreept het belang van nieuwe studies om bovenstaande bevindingen te bevestigen. Voorlopig kan het bestaan van een obesity paradox echter niet ontkend worden, al blijft gewichtsverlies het voornaamste advies dat men coronaire patiënten kan geven voor een betere outcome (Lavie et al., 2009).
41
REFERENTIELIJST The EUROASPIRE Study Group: EUROASPIRE. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. EUROASPIRE Study Group. European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events. Eur Heart J, 1997, 18(10), 1569-82. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation. World Health Organization, Geneva, 2000. The EUROASPIRE I and II Group: Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet, 2001, 357(9261), 995-1001. ANAND S.S., ISLAM S., ROSENGREN A., FRANZOSI M.G., STEYN K., YUSUFALI A.H. et al. : Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Eur Heart J, 2008, 29(7), 932-40. ANDREOTTI F., RIO T., LAVORGNA A.: Body fat and cardiovascular risk: understanding the obesity paradox. Eur Heart J, 2009, 30(7), 752-4. ARTHAM S.M., LAVIE C.J., MILANI R.V., VENTURA H.O.: The obesity paradox: impact of obesity on the prevalence and prognosis of cardiovascular diseases. Postgrad Med, 2008, 120(2), 3441. BASTARD J.P., MAACHI M., LAGATHU C., KIM M.J., CARON M., VIDAL H., CAPEAU J., FEVE B.: Recent advances in the relationship between obesity, inflammation, and insulin resistance. Eur Cytokine Netw, 2006, 17(1), 4-12. BERGHOFER A., PISCHON T., REINHOLD T., APOVIAN C.M., SHARMA A.M., WILLICH S.N.: Obesity prevalence from a European perspective: a systematic review. BMC Public Health, 2008, 8, 200. BOGERS R.P., BEMELMANS W.J., HOOGENVEEN R.T., BOSHUIZEN H.C., WOODWARD M., KNEKT P. et al. : Association of overweight with increased risk of coronary heart disease partly independent of blood pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21 cohort studies including more than 300 000 persons. Arch Intern Med, 2007, 167(16), 1720-8. CURTIS J.P., SELTER J.G., WANG Y., RATHORE S.S., JOVIN I.S., JADBABAIE F. et al. : The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med, 2005, 165(1), 55-61. DAY C.: Metabolic syndrome, or What you will: definitions and epidemiology. Diab Vasc Dis Res, 2007, 4(1), 32-8. DE BACQUER D., DE BACKER G., COKKINOS D., KEIL U., MONTAYE M., OSTOR E., PYORALA K., SANS S.: Overweight and obesity in patients with established coronary heart disease: are we meeting the challenge? Eur Heart J, 2004, 25(2), 121-8.
42
DE KONING L., MERCHANT A.T., POGUE J., ANAND S.S.: Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur Heart J, 2007, 28(7), 850-6. DOEHNER W., CLARK A., ANKER S.D.: The obesity paradox: weighing the benefit. Eur Heart J, 2009, 31(2), 146-8. EILAT-ADAR S., GOLDBOURT U., RESNICK H.E., HOWARD B.V.: Intentional weight loss, blood lipids and coronary morbidity and mortality. Curr Opin Lipidol, 2005, 16(1), 5-9. FRUHBECK G.: The adipose tissue as a source of vasoactive factors. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents, 2004, 2(3), 197-208. GALAL W., VAN DOMBURG R.T., FERINGA H.H., SCHOUTEN O., ELHENDY A., BAX J.J., AWARA A.M., KLEIN J., POLDERMANS D.: Relation of body mass index to outcome in patients with known or suspected coronary artery disease. Am J Cardiol, 2007, 99(11), 1485-90. GELBER R.P., GAZIANO J.M., ORAV E.J., MANSON J.E., BURING J.E., KURTH T.: Measures of obesity and cardiovascular risk among men and women. J Am Coll Cardiol, 2008, 52(8), 605-15. GHEORGHIADE M., SOPKO G., DE LUCA L., VELAZQUEZ E.J., PARKER J.D., BINKLEY P.F. et al. : Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure. Circulation, 2006, 114(11), 1202-13. GRUBERG L., WEISSMAN N.J., WAKSMAN R., FUCHS S., DEIBLE R., PINNOW E.E. et al. : The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol, 2002, 39(4), 578-84. GUIDA B., LACCETTI R., PROCINO A., MEMOLI B.: "Obesity paradox" or a better nutritional status? Am J Med, 2008, 121(7), e7; author reply e9. GUSTAFSSON F., KRAGELUND C.B., TORP-PEDERSEN C., SEIBAEK M., BURCHARDT H., AKKAN D., THUNE J.J., KOBER L.: Effect of obesity and being overweight on long-term mortality in congestive heart failure: influence of left ventricular systolic function. Eur Heart J, 2005, 26(1), 5864. HABBU A., LAKKIS N.M., DOKAINISH H.: The obesity paradox: fact or fiction? Am J Cardiol, 2006, 98(7), 944-8. HASLAM D.W., JAMES W.P.: Obesity. Lancet, 2005, 366(9492), 1197-209. HASTIE C.E., PADMANABHAN S., SLACK R., PELL A.C., OLDROYD K.G., FLAPAN A.D. et al. : Obesity paradox in a cohort of 4880 consecutive patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J, 2009, 31(2), 222-6. HORVATH K., JEITLER K., SIERING U., STICH A.K., SKIPKA G., GRATZER T.W., SIEBENHOFER A.: Long-term effects of weight-reducing interventions in hypertensive patients: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med, 2008, 168(6), 571-80.
43
HORWICH T.B., FONAROW G.C., HAMILTON M.A., MACLELLAN W.R., WOO M.A., TILLISCH J.H.: The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol, 2001, 38(3), 789-95. IACOBELLIS G., SHARMA A.M.: Obesity and the heart: redefinition of the relationship. Obes Rev, 2007, 8(1), 35-9. JERNBERG T., JAMES S., LINDAHL B., JOHNSTON N., STRIDSBERG M., VENGE P., WALLENTIN L.: Natriuretic peptides in unstable coronary artery disease. Eur Heart J, 2004, 25(17), 1486-93. KALANTAR-ZADEH K.: What is so bad about reverse epidemiology anyway? Semin Dial, 2007, 20(6), 593-601. KENCHAIAH S., EVANS J.C., LEVY D., WILSON P.W., BENJAMIN E.J., LARSON M.G., KANNEL W.B., VASAN R.S.: Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med, 2002, 347(5), 30513. KHUSH G.S.: Challenges for meeting the global food and nutrient needs in the new millennium. Proc Nutr Soc, 2001, 60(1), 15-26. KLEIN L., GHEORGHIADE M.: Coronary artery disease and prevention of heart failure. Med Clin North Am, 2004, 88(5), 1209-35. KOTSEVA K., WOOD D., DE BACKER G., DE BACQUER D., PYORALA K., KEIL U.: Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet, 2009, 373(9667), 929-40. LAVIE C.J., MEHRA M.R., MILANI R.V.: Obesity and heart failure prognosis: paradox or reverse epidemiology? Eur Heart J, 2005, 26(1), 5-7. LAVIE C.J., MILANI R.V., VENTURA H.O.: Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol, 2009, 53(21), 1925-32. LAVIE C.J., OSMAN A.F., MILANI R.V., MEHRA M.R.: Body composition and prognosis in chronic systolic heart failure: the obesity paradox. Am J Cardiol, 2003, 91(7), 891-4. LOBSTEIN T., MILLSTONE E.: Context for the PorGrow study: Europe's obesity crisis. Obes Rev, 2007, 8 Suppl 2, 7-16. MAK K.H., BHATT D.L., SHAO M., HAFFNER S.M., HAMM C.W., HANKEY G.J. et al. : The influence of body mass index on mortality and bleeding among patients with or at high-risk of atherothrombotic disease. Eur Heart J, 2009, 30(7), 857-65. MANN J.I.: Diet and risk of coronary heart disease and type 2 diabetes. Lancet, 2002, 360(9335), 7839. MCCORD J., MUNDY B.J., HUDSON M.P., MAISEL A.S., HOLLANDER J.E., ABRAHAM W.T. et al. : Relationship between obesity and B-type natriuretic peptide levels. Arch Intern Med, 2004, 164(20), 2247-52. 44
MEHRA M.R., UBER P.A., PARK M.H., SCOTT R.L., VENTURA H.O., HARRIS B.C., FROHLICH E.D.: Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(9), 1590-5. MINUTELLO R.M., CHOU E.T., HONG M.K., BERGMAN G., PARIKH M., IACOVONE F., WONG S.C.: Impact of body mass index on in-hospital outcomes following percutaneous coronary intervention (report from the New York State Angioplasty Registry). Am J Cardiol, 2004, 93(10), 1229-32. OPIE L.H., COMMERFORD P.J., GERSH B.J.: Controversies in stable coronary artery disease. Lancet, 2006, 367(9504), 69-78. OREOPOULOS A., PADWAL R., KALANTAR-ZADEH K., FONAROW G.C., NORRIS C.M., MCALISTER F.A.: Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J, 2008, 156(1), 13-22. OREOPOULOS A., MCALISTER F.A., KALANTAR-ZADEH K., PADWAL R., EZEKOWITZ J.A., SHARMA A.M., KOVESDY C.P., FONAROW G.C., NORRIS C.M.: The relationship between body mass index, treatment, and mortality in patients with established coronary artery disease: a report from APPROACH. Eur Heart J, 2009, 30(21), 2584-92. POWELL B.D., LENNON R.J., LERMAN A., BELL M.R., BERGER P.B., HIGANO S.T., HOLMES D.R., JR., RIHAL C.S.: Association of body mass index with outcome after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2003, 91(4), 472-6. PRABHAKAR G., HAAN C.K., PETERSON E.D., COOMBS L.P., CRUZZAVALA J.L., MURRAY G.F.: The risks of moderate and extreme obesity for coronary artery bypass grafting outcomes: a study from the Society of Thoracic Surgeons' database. Ann Thorac Surg, 2002, 74(4), 1125-30; discussion 1130-1. REISIN E., JACK A.V.: Obesity and hypertension: mechanisms, cardio-renal consequences, and therapeutic approaches. Med Clin North Am, 2009, 93(3), 733-51. ROMERO-CORRAL A., MONTORI V.M., SOMERS V.K., KORINEK J., THOMAS R.J., ALLISON T.G., MOOKADAM F., LOPEZ-JIMENEZ F.: Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet, 2006, 368(9536), 666-78. SAGAR U.N., AHMED M.M., ADAMS S., WHELLAN D.J.: Does body mass index really matter in the management of heart failure?: a review of the literature. Cardiol Rev, 2008, 16(3), 124-8. SERRUYS P.W., MORICE M.C., KAPPETEIN A.P., COLOMBO A., HOLMES D.R., MACK M.J. et al. : Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med, 2009, 360(10), 961-72. THOMAS D.R.: Loss of skeletal muscle mass in aging: examining the relationship of starvation, sarcopenia and cachexia. Clin Nutr, 2007, 26(4), 389-99. VON EYNATTEN M., HAMANN A., TWARDELLA D., NAWROTH P.P., BRENNER H., ROTHENBACHER D.: Atherogenic dyslipidaemia but not total- and high-molecular weight adiponectin are associated with the prognostic outcome in patients with coronary heart disease. Eur Heart J, 2008, 29(10), 1307-15. 45
WHITLOCK G., LEWINGTON S., SHERLIKER P., CLARKE R., EMBERSON J., HALSEY J., QIZILBASH N., COLLINS R., PETO R.: Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet, 2009, 373(9669), 1083-96. YUSUF S., REDDY S., OUNPUU S., ANAND S.: Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation, 2001, 104(22), 2746-53. ZAFARI A.M., WENGER N.K.: Secondary prevention of coronary heart disease. Arch Phys Med Rehabil, 1998, 79(8), 1006-17. ZAMBONI M., MAZZALI G., ZOICO E., HARRIS T.B., MEIGS J.B., DI FRANCESCO V., FANTIN F., BISSOLI L., BOSELLO O.: Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond), 2005, 29(9), 1011-29. ZELLER M., STEG P.G., RAVISY J., LORGIS L., LAURENT Y., SICARD P. et al. : Relation between body mass index, waist circumference, and death after acute myocardial infarction. Circulation, 2008, 118(5), 482-90.
46
BIJLAGEN Bijlage 1 Opzoekingswerk naar literatuur in verschillende stappen.
1.
Pubmed: combinaties van epidemiology, prevalence, overweight, obesity, coronary disease, event,…
→
invoeren van combinaties geeft geheel van 4420 hits waarvan 634 reviews
→
overlopen van titels geeft schifting van 190 reviews
→
overlopen van abstracts en opzoeken van gerelateerde studies via Related Articles
→
uiteindelijke eerste selectie van 70 artikels
→
invoeren van zoekterm geeft 42 hits waarvan 4 reviews
→
overlopen van titels geeft 2 extra artikels
→
invoeren van combinaties geeft geheel van 3406 hits waarvan 330 reviews
→
overlopen van titels geeft selectie van 57 reviews
→
overlopen van titels geeft selectie van 38 reviews
2.
Pubmed: invoeren van zoekterm Euroaspire
3.
Pubmed: combinaties van health, obesity and overweight, epidemiology, europe, world, humans,…
4.
Pubmed: invoeren van fonarow, lobstein, james pt, poirier p, bray ga, ogden,… in combinatie met weight
→
invoeren van combinatie geeft geheel van 1019 hits waarvan 207 reviews
5.
Pubmed: invoeren van obesity paradox, wasting, cachexie, Framingham , metabolic syndrome
→
overlopen van hits ter verduidelijking van de begrippen
→
selectie van 17 extra artikels
→
na lezen van alle gevonden artikels: 30 studies voor te leggen
→
selectie tot 15 studies als basis van de scriptie, andere artikels te bewaren
→
invoeren van combinaties geeft geheel van 3444 hits waarvan 286 reviews
→
overlopen van titels geeft selectie van 28 reviews
→
na lezen van deze nieuw gevonden artikels: 2 extra studies geselecteerd
→
selectie tot 17 studies in totaal als eindresultaat
6.
Pubmed: combinaties van obesity paradox, weight loss, health risks, cardiovascular risk, prevention, comorbid,…
Bijlage 2 Verklarende woordenlijst. abdominale obesitas
Ook centrale obesitas genoemd, waarbij het vet zich voornamelijk opstapelt in de buik. Dit in tegenstelling tot perifere obesitas, waar het vetweefsel zich vooral onderhuids ter hoogte van heupen en dijen bevindt. Patiënten met abdominale obesitas hebben als het ware de vorm van een appel, perifere obesitas is dan eerder peervormig. Zie ook visceraal vet.
adipositas
Vetlijvigheid of vetzucht, soms gebruikt als synoniem voor obesitas.
adjustment
Met adjustment wordt het aanpassen van de resultaten volgens bepaalde beïnvloedende factoren bedoeld. Letterlijk vertaald “afstemming”.
angor
Angor pectoris, het gevoel van een pijnlijke beklemming of benauwdheid op de borst. Het kan worden waargenomen wanneer een of meerdere coronairen vernauwd of afgesloten raken, zoals bij een myocardinfarct.
anticoagulantia
Antistollingsmiddelen, in de volksmond bloedverdunners genoemd. Deze medicatie wordt gebruikt om de stolling van het bloed te onderdrukken.
BMI
De Body Mass Index is een index die het gewicht van een persoon vergelijkt met zijn lengte en zo een schatting van het vetgehalte weergeeft. Dit wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilogram te delen door het kwadraat van de lengte in meter. De eenheid van het BMI is daarom kg/m². De Body Mass Index is ook bekend als Quetelet Index, genoemd naar de Gentenaar Adolphe Quetelet.
CAD
Coronary Artery Disease, waarbij de coronairen of kransslagaders in het hart aangetast worden door atherosclerose. Zie ook LDL.
cardiac output
Het volume bloed dat door het hart weggepompt wordt, weergegeven in kubieke decimeter per minuut.
CHD
Coronary Heart Disease, een andere benaming voor CAD, zie aldaar.
confounding
Letterlijk vertaald betekent dit “verwarring”. Confounders zijn elementen die het resultaat van de studie kunnen verstoren, waardoor een vals positieve conclusie over de causale relatie van twee elementen ontstaat. Zo kan
bijvoorbeeld roken voor confounding zorgen wanneer de relatie tussen cardiovasculaire ziekte en overgewicht nagegaan wordt. COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, een chronische longaandoening die in de meeste gevallen veroorzaakt wordt door roken. Bij COPD wordt er een progressieve obstructie van de luchtwegen waargenomen.
CVD
CardioVascular Disease of cardiovasculaire ziekte.
cytokines
Klasse van lokaal actief regulerende eiwitten met hormoonachtige werking.
dyslipidemie
Abnormale hoeveelheid vetten in het bloed. Zie ook LDL.
ECG
ElektroCardioGram, de registratie van de elektrische activiteit van de hartspier.
EUROASPIRE
De term
EUROASPIRE staat voor European Action on Secondary
Prevention through Intervention to Reduce Events. Het gaat om een grootschalig cross-sectioneel Europees onderzoek dat zich richt op de huidige klinische gebruiken omtrent de secundaire preventie van coronaire hartziekten. De eerste studie ging van start in 1995 in negen verschillende Europese landen, waarbij gegevens uit de ziekenhuizen van een specifiek geografisch gebied opgezocht werden. Vier jaar later werd een tweede studie uitgevoerd, waarna in 2006-2007 het voorlopig laatste onderzoek – onder de naam EUROASPIRE III – plaatsvond. glycemie
Concentratie van glucose in het bloed. Een adequate glycemiecontrole kan tot stand komen via enerzijds het aanpassen van dieet en fysieke activiteit, anderzijds via medicamenteuze therapie met orale antidiabetica of insuline. De volledige behandeling van hyperglycemie omhelst echter ook de aanpak van cardiovasculaire risicofactoren en de vroegtijdige behandeling van complicaties.
hemodynamisch
Met betrekking tot de omloop of voortstuwing van het bloed.
LDL
Low Density Lipoprotein, een eiwit dat verantwoordelijk is voor het transport van cholesterol en triglyceriden naar de perifere weefsels. Door deze functie wordt het teveel aan LDL gelinkt aan het ontstaan van atherosclerose, waarbij vetpartikels samenklitten in de wand van bloedvaten.
lipolytisch
De afbraak van vet bevorderend.
natriuretisch
De afgifte van natrium met de urine bevorderend.
NYHA-classificatie
New York Heart Association Functional Classification, waarmee patiënten met hartfalen geclassificeerd worden volgens de ernst van hun ziekte. Er bestaat vier categorieën: NYHA klasse I vertegenwoordigt de lichtste vorm, NYHA IV staat voor de ernstigste functionele beperkingen en symptomen.
obesitasheelkunde
Het uitvoeren van zogenaamde vermageringsingrepen, waarbij chirurgie toegepast wordt om een patiënt met te hoog lichaamsgewicht te doen afvallen. Er bestaan verschillende soorten ingrepen, zoals gastric banding en gastric bypass.
perifere obesitas
Obesitas in “peervorm”, tegenhanger van de abdominale obesitas; zie aldaar.
perifere weerstand
De stroomweerstand die het bloed ondervindt doorheen de bloedvaten.
PorGrow
De Policy Options for Responding to the Growing Challenge of Obesity Research Project, of korter de PorGrow-studie, is in het leven geroepen als hulp bij het in bedwang houden van de obesitasepidemie. Met het project wilde men duidelijkheid krijgen omtrent de prevalentie en oorzaken van obesitas in Europa, waardoor een aanpak op wetenschappelijke basis mogelijk werd.
PubMed
Een zoekrobot op het internet, waarmee medisch wetenschappelijke artikelen opgezocht kunnen worden.
relatief risico
Verhouding van twee absolute risico’s: de ratio van de kansen bij de blootgestelde tegenover de niet-blootgestelde groep. Ook afgekort als RR.
revascularisatie
Herstel van de verminderde bloedvoorziening. Revascularisatietechieken zijn onder meer Percutaneous Coronary Intervention en Coronary Artery Bypass Graft, die worden beschreven in de tekst.
visceraal vetweefsel
Het vet dat zich rondom de organen in de buik bevindt. Visceraal vetweefsel is vooral te vinden bij abdominale obesitas, zie aldaar.
Waist Circumference
WC, de middelomtrek van de patiënt. Deze wordt gemeten boven het heupbeen nabij de navel, waarbij uitgeademd mag worden zonder het meetlint nauw aan te spannen.
Waist-to-Height Ratio WHtR, berekend door de middelomtrek te delen door de lengte van een persoon. Zo wordt een percentage bekomen dat een schatting geeft voor het gezondheidsrisico bij dergelijke maten. Waist-to-Hip Ratio
WHR, waarbij middelomtrek gedeeld wordt door de omtrek rond de heupen. De heupomtrek wordt gemeten ter hoogte van het breedste punt onder het heupbeen. Het quotiënt wordt als percentage weergegeven, waarmee het gezondheidsrisico van de patiënt berekend kan worden.
