cahier
OVERge wicht
t e n g e l e id e
is overge wicht een nationa al probleem? Ja, obesitas is in elk geval een omvangrijke kwestie, ongeveer 50% van de Nederlanders weegt te veel en bij zeer velen van hen zal dat gezondheidsproblemen veroorzaken of zij lijden er al onder. zijn die obe se per sonen te gene zen? Dat valt niet mee: opereren (vet wegsnijden of – zuigen) helpt maar matig, geneesmiddelen bestaan maar zijn ook niet zonder problemen, afvallen gaat ons (althans blijvend) niet zo goed af en voorkomt evenmin alle gezondheidsproblemen, meer bewegen helpt wel goed maar lukt slechts weinigen. is he t mogelijk ‘overge wicht’ te vo ork ó men? Dat is de enige oplossing, maar wij leven in een dikmakende omgeving dus op de één of ander manier ligt hier een taak voor de overheid om er een opvatting over te hebben en parallelle belangen van burgers, werkgevers, onderwijs, werknemers en buurten in kaart te brengen. hoe zo overheid, he t g a at er toch om hoe dik jijzelf wordt? Schande spreken over dikke mensen helpt niemand, die mensen niet en de maatschappij ook niet. Bewuster omgaan met voedsel en je kinderen in die geest opvoeden helpt wel. jammer dat wij dit allema al nie t eerder wisten! Inderdaad, de overgewicht-epidemie was voorspelbaar. Maar het is nooit te laat om te beginnen, niet voor jou als individu en niet voor ons allemaal als maatschappij. zijn dit uw vr agen? Lees dan dit Cahier: in kort bestek wordt verteld wat de wetenschap te melden heeft over obesitas.
Toen op 1 september 2004 de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) werd opgericht als opvolger van de tot dan bestaande Vereniging Academische Ziekenhuizen sprak de directeur-generaal Volksgezondheid, Hans de Goeij, de NFU toe en zei o.a.: “Wat ik vooral van belang vind, is dat u alles wat u zelf bedenkt, ontwikkelt en uitvindt zo snel en uitgebreid mogelijk deelt …”. Met andere woorden: help ook het ministerie van VWS met wetenschap om het beleid te voeden. De NFU heeft die handschoen op diverse manieren opgepakt. Eén hiervan was het instellen van een “Gespreksgroep Grenzen van de Zorg”, een expertgroep met wetenschappers uit de umc’s en medewerkers van VWS. Deze gespreksgroep, onder voorzitterschap van Louise Gunning, heeft een aantal thema’s geselecteerd en één van deze thema’s is “Beïnvloeding van leefstijlen: zijn er grenzen aan de bestrijding van overgewicht?”. Hierover is een seminar georganiseerd en op basis daarvan werd het voorliggende Cahier samengesteld. De bedoeling is dat er nog enkele Cahiers volgen over andere onderwerpen. U vindt in dit Cahier een journalistieke weergave van de vijf inleidingen, waarin tevens de discussie is verwerkt. Deskundigen vanuit verschillende disciplines hebben de kwestie “overgewicht” vanuit hun expertise belicht en nog eens 15 andere wetenschappers hebben hierover gezamenlijk gediscussieerd. Was iedereen het over alles eens? Nee, hiervoor is dit thema te veelzijdig en ook nog typisch ‘science in progress’. Gaat de overheid iets ondernemen? Ja, want een aantal aangrijpingspunten ligt voor de hand. Wordt de Nederlandse bevolking hierbij betrokken? Dat is absoluut de bedoeling, want met uitsluitend ‘beleid van bovenaf’ valt onvoldoende te bereiken. Kunt u hierin een rol spelen? Wij denken van wel, daarom sturen wij u dit aardige Cahier. Daarom hebben we gemeend als NFU en VWS dit voorwoord ook samen aan u te moeten richten. Met vriendelijke groet, ir. Hans de Goeij, directeur-generaal Volksgezondheid, VWS prof.dr. Louise Gunning, voorzitter NFU
het probleem Prof. Louise Gunning is voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC en voorzitter van de Nederlandse Federatie van UMC’s Prof. Johan Mackenbach is hoogleraar Public Health in het Erasmus MC
i s o v e r g e w i c h t e e n n a t i o n a a l p r o b l e e m? Ja, obesitas is in elk geval een omvangrijke kwestie, ongeveer 50% van de Nederlanders weegt te veel en bij zeer velen van hen zal dat gezondheidsproblemen veroorzaken of zij lijden er al onder.
progr amma van he t seminar
Beïnvloeding van leefstijlen: zijn er grenzen aan de bestrijding van overgewicht? op vrijdag 7 september 2007, aanvang 14 uur, KNAW (Amsterdam) “Oude Zaal”, onder auspiciën van de “NFU/VWS-Gespreksgroep Grenzen aan de Zorg”. DAGVOORZIT TER
mevrouw prof. dr. L. J. Gunning W AT I S E R B E K E N D ?
prof. dr. J. Seidell, VUmc B I O M E D I S C H E S T R AT E G I E Ë N
mevrouw prof. dr. L. Matthus-Vliegen, AMC prof. dr. W. Groot, Maastricht (commentaar: kosteneffectiviteit van preventie) 1e discussie G E D R A G S M AT I G E I N T E R V E N T I E S
prof. dr. J. Brug, VUmc mevrouw prof. dr. I. de Beaufort, Erasmus Universiteit (commentaar: grenzen aan de vrijheidsbeperking) 2e discussie AFSLUITING
Slotgesprek onder leiding van de dagvoorzitter
Prof. Jaap Seidell is hoogleraar aan de Vrije Universiteit
WA A RO M WO R D E N W E I N E E NS ZO Z WA A R ?
De verdikking in grote lijnen We worden op een sluipende manier bedreigd door een ernstige obesitas epidemie, die alleen met een geïntegreerde aanpak is te bestrijden. Dus geen afzonderlijke programma’s voor zorg en preventie, maar een combinatie van ruimtelijke ontwikkeling, bewegingsprogramma’s, voedselvoorlichting, enzovoort. Tegen de wereldwijde epidemie, die vooral de jeugd bedreigt, moeten we levenslange preventieprogramma’s ontwikkelen. Ondanks de ernstige situatie wordt de ziektelast van de obesitas-epidemie nog steeds sterk onder schat.
05 In de Bosatlas van Nederland is goed te zien hoe slecht het gesteld is met ons lichaamsgewicht. Op basis van gegevens over de jaren 2000-2003 melden de GGD’s dat maar liefst 45 procent van de Nederlanders overgewicht heeft. Bijna een op de tien heeft zelfs een Body Mass Index (BMI) van 30 of hoger en valt daarmee al in de categorie ernstig overgewicht. Sneller dikker Enkele historische overzichtskaartjes in de Bosatlas tonen aan dat de verdikking van de Nederlander in sneltreinvaart is verlopen. Begin jaren tachtig hangt het aantal volwassenen met overgewicht in het overgrote deel van Nederland nog rond de 30 procent. In amper twintig jaar tijd schieten vrijwel alle provincies door naar 45 tot 52 procent. Te dik is normaal geworden. Obesitas heeft epidemische vormen aangenomen.
Veel epidemieën worden veroorzaakt door micro-organismen, maar daar is in dit geval geen sprake van. Het gaat volgens Jaap Seidell, hoogleraar Voeding en Gezondheid aan de Vrije Universiteit, om een normale reactie op een abnormale, sterk veranderde omgeving: “Allerlei veranderingen in de moderne maatschappij hebben ervoor gezorgd dat we veel minder fysiek bezig zijn dan – pakweg – vijftig jaar geleden. Tegelijkertijd kwam in die periode voor steeds meer mensen hoogenergetische voeding beschikbaar. Zo’n omgeving, die beweging ontmoedigt en overeten stimuleert, zorgt automatisch voor een obesitasepidemie.”
06
Lager opgeleiden De kennis over de gevolgen van obesitas voor de gezondheid is de afgelopen jaren sterk toegenomen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) publiceerde op 23 april 2003 het lijvige rapport Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases waaraan ook Seidell en zijn collega Martijn Katan een bijdrage leverden. Een heldere aanbeveling: vooral matig en gezond eten en elke dag voldoende bewegen zijn dé basisprincipes voor een goed en gezond leven. In de algemene toename van obesitas zijn enkele duidelijke tendensen waar te nemen. Mensen met een lagere opleiding lopen bijvoorbeeld veel meer risico op overgewicht dan mensen die een HBO of universitaire opleiding hebben geno ten. Lager geschoolden met een beperkt inkomen wonen vaak in achterstandswijken in steden. In deze wijken is het percentage mensen met obesitas dan ook het hoogst, inclusief de daarbij behorende gezondheidsproblemen.
Niet hongeriger Twee andere trends vallen op. In de obesitas-epidemie zien we dat juist het per centage mensen met extreme obesitas – met een BMI boven de 50 – het snelst toeneemt. Dat is een zorgelijke ontwikkeling. Net als die andere trend: de snelle stijging van overgewicht en obesitas onder kinderen. In 1980 hadden vier van elke honderd jongens daar last van, maar in 2003 was hun aantal al toegenomen tot ruim veertien. In diezelfde periode stijgt het percentage meisjes van zeven naar bijna achttien. In de wetenschap dat overgewicht en obesitas chronische, nauwelijks te genezen aandoeningen zijn... “Kinderen zijn niet hongeriger of luier geworden”, zegt Seidell, “maar het zijn de maatschappelijke veranderingen die zorgen voor overgewicht. In dit opzicht is het dus eerder een maatschappelijk dan een medisch probleem”. Preventie moet in feite al voor de geboorte beginnen en kan daarna levenslang worden doorgezet. Zwangere moeders kunnen via het eigen eetgedrag het geboortegewicht van hun baby beïnvloeden, omdat het geboortegewicht een duidelijke risicofactor is. Belangrijk in de kinderleeftijd is bijvoorbeeld het aanleren van gezond eetgedrag en smaakontwikkeling. Zo moet voor elke levensfase een preventieve aanpak worden ontwikkeld. Diabesitas Overgewicht en obesitas gaan niet zelden gepaard met een negatief zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen en depressie. Op het sociale vlak worden obese mensen vaak geplaagd, gepest, gestigmatiseerd, gediscrimineerd en gemarginaliseerd. Ook kunnen allerlei stoornissen in de stofwisseling (metabool syndroom) optreden zoals glucose-intolerantie en insulineresistentie, vaak leidend tot type 2 diabetes mellitus. De term diabesitas wordt daar al regelmatig voor gebruikt. Maar obesitas verhoogt ook de kans op ademnood, slaapapneu, blaas- en lever aandoeningen, een verhoogde kans op diverse kankervormen, een verminderde vruchtbaarheid, gewrichtsslijtage, enzovoort.
07
“De ziektelast die obesitas met zich meebrengt wordt sterk onderschat”, zegt Seidell. “Obesitas lijdt niet alleen tot een kortere levensverwachting, maar draagt vooral bij aan een vermindering van het aantal gezonde levensjaren en de kwaliteit van leven. Alleen al in Groot Brittannië jagen overgewicht en obesitas de zorgkosten met een half miljard pond omhoog. En de indirecte kosten voor de hele Britse economie worden becijferd op ongeveer 2 miljard pond per jaar. Ik denk dat we de obesitas-epidemie nu echt snel en omvattend moeten gaan aanpakken.”
08
behandelen
z i j n d i e o b e s e p e r s o n e n t e g e n e z e n? Dat valt niet mee: opereren (vet wegsnijden of – zuigen) helpt maar matig, geneesmiddelen bestaan maar zijn ook niet zonder problemen, afvallen gaat ons (althans blijvend) niet zo goed af en voorkomt evenmin alle gezondheidsproblemen, meer bewegen helpt wel goed maar lukt slechts weinigen.
Prof. Inez de Beaufort is als hoogleraar Gezondheidsethiek verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum, waar zij de afdeling medische ethiek en filosofie van de geneeskunde leidt. Zij coördineert een Europees onderzoek naar de ethische kwesties van obesitas (EUROBESE).
ethische kanttekeningen Prof. Liesbeth Mathus-Vliegen, maag- darm- en leverarts, is als hoogleraar verbonden aan het AMC
h o e zo o v er heid, he t g a at er t o ch o m h o e d i k j i j z e l f w o r d t? Schande spreken over dikke mensen helpt niemand, die mensen niet en de maatschappij ook niet. Bewuster omgaan met voedsel en je kinderen in die geest opvoeden helpt wel.
B e p er k t e t h era p e u t is c h e mo g e l i j k h eden be t er ben u t t en
Obesitas is niet te genezen De helft van Nederland is te dik. Een op de tien Nederlanders is zelfs véél te dik. Hoogste tijd om daar wat aan te doen. Want obesitas, zo weten we inmiddels, is de aanjager van allerlei ernstige ziekten, zoals hart- en vaatziekten, diabetes en diverse vormen van kanker. Minder eten en meer bewegen zijn de beste wapens tegen obesitas, maar die gedragsverandering houdt vrijwel niemand vol. Daarom moet de gezondheidszorg de patiënt die wil afvallen therapeu tisch ondersteunen. Vreemd genoeg is die zorg niet of nauwelijks beschikbaar, stelt maag-, darm- en leverarts Liesbeth Mathus-Vliegen.
“Wat konden we jaren geleden nog besmuikt lachen om de Amerikanen die zich nauwelijks leken te schamen voor hun alsmaar dikker wordende buiken en billen”, zegt prof dr Mathus-Vliegen, maag-, darm- en leverarts in het AMC. “Kennelijk dachten we toen dat die aanzwellende golf van vetzucht gewoon aan ons voorbij zou gaan. Inmiddels weten we beter. Meer dan de helft van Nederland is te dik. Een op de tien is zelfs véél te dik. Nederlanders en Europeanen zijn in dit opzicht Amerikanen geworden.” Het steekt Mathus-Vliegen dat we – ondanks de vroege waarschuwingen uit Amerika – het obesitasprobleem hier zo lang hebben genegeerd. “We leefden al lang in een obesogene samenleving, maar wilden het gewoon niet horen”, zegt Mathus-Vliegen. Al in 1984, ruim twintig jaar geleden, verscheen een rapport van de Gezondheidsraad waarin voor de aanzwellende vetzucht werd gewaarschuwd. Sindsdien heeft een aantal mensen, onder wie Mathus-Vliegen, met grote regelmaat geroepen dat er snel meer onderzoek nodig was, dat het rapport nodig geactualiseerd moest worden. Zonder resultaat.
09
10
Ruk naar rechts “We hebben in die periode nauwelijks gegevens verzameld”, zegt Mathus-Vliegen. “In 1980 werden kinderen op grote schaal onderzocht op gewicht en vetzucht. Daarna duurde het zestien jaar voordat er opnieuw een meting plaatsvond! Als men had beseft dat het zo’n groot probleem zou gaan worden, had men onge twijfeld veel vaker gemeten. Want meten doet weten. Maar dat is helaas niet gebeurd. We hebben ons in slaap laten sussen door de gedachte dat we als sportieve Nederlanders sowieso voldoende fietsten, wandelden en in beweging waren. En bovendien matige en gezonde eters waren.” Nee dus. De Gauss-curve, waarin de gewichtsverdeling van de Nederlander in klokvorm is samengebald, viel stiekem heel fors naar rechts. Het aantal (veel) te dikke mensen nam in die periode namelijk zo sterk toe, dat ook het gemiddelde lichaamsgewicht stevig werd opgeschroefd. (Te) dik was sluipenderwijs de norm geworden. Mathus-Vliegen: “De tabellen en grafieken die ons hadden moeten alarmeren ontbraken gewoonweg. Waarschijnlijk heeft vooral de mode ons wakker geschud, want eind jaren negentig zagen we ineens het buikvet van onze kinderen onder de te korte bloesjes en truitjes naar voren springen. Dat heeft sterk bijgedragen aan het bewustzijn dat er een obesitas-epidemie heerst. En sinds een jaar of drie, vier is ook de overheid wezenlijk in het probleem geïnteresseerd geraakt.” Ongezond Maar waarom is obesitas een probleem? Er zijn toch genoeg dikke mensen die kerngezond zijn? “Dat is een misvatting”, zegt Mathus-Vliegen. “Mensen met een Body Mass Index*(BMI) van 30 of hoger krijgen vroeg of laat problemen. Ik ken een mevrouw met een BMI van 70 die geen diabetes, hoge bloeddruk of andere aandoeningen heeft. Maar als ze zestig is wil ik haar gewrichten wel eens zien. Dan heeft ze artrose en een nieuwe heup of knie gekregen vanwege slijtage. Bovendien krijgen (te) dikke mensen sowieso psychosociale problemen. Ze worden ‘gediscrimineerd’ omdat ze niet in een bioscoopstoel passen en dus maar
*BMI D e B M I g e e f t e e n r e d e l i j k e a f s p i e g e l i n g va n d e h o e v e e l h e id v e t i n e e n l i c h a a m . H o e h o g e r d e B M I , h o e m e e r v e t h e t l i c h a a m b e vat. H o e b e r e k e n j e d e B M I ? V e r m e n i g v u l di g j e l e n g t e m e t j e l e n g t e ( bi j v o o r b e e l d 1 , 8 0 x 1 , 8 0 = 3 , 2 4 ) . D e e l j e l i c h a a m s g e w i c h t d o o r di t g e ta l ( bi j v o o r b e e l d 1 0 0 : 3 , 2 4 = 3 0 , 8 ) . D at i s j e p e r s o o n l i j k e B M I .
thuis blijven. Ze kunnen of durven niet naar het zwembad en zo zijn er talloze nadelen. In mijn jarenlange praktijk ben ik nog nóóit iemand tegengekomen die echt zo dik wilde zijn. Niemand wil dik zijn.” Steeds meer onderzoek wijst uit dat de kans op gezondheidsschade door obesitas sterk toeneemt. Het risico op insulineresistentie, diabetes, slaapapneu, galblaasproblemen en verstoringen van het vetgehalte in het bloed (dyslipidemie) neemt bijvoorbeeld sterk toe. Ook de kans op hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en nierproblemen wordt groter. Bovendien zijn mensen met obesitas iets minder vruchtbaar en hebben ze meer kans op lage rugpijn en bepaalde vormen van kanker. Een totaalpakket dat bepaald niet vrolijk stemt. Het vetnet Mathus-Vliegen: “De overmatige vetstapeling in het lichaam leidt inderdaad tot uiteenlopende problemen, die heel helder in kaart zijn gebracht in het Obesitas Web*, dat noemen wij “het vetnet”. In één schema zie je hoe overmatige vetstapeling via hormonale verstoringen en insulineresistentie tot levensbedreigende aandoeningen kan leiden zoals diabetes, aderverkalking en kanker. En aan de andere kant zie je hoe die vetstapeling via zwaarlijvigheid kan leiden tot slaapapneau, artritis en allerlei psychologische problemen, zoals depressies en angststoornissen. Kortom, te dik zijn is een sluipende ziekte die – net als elke andere ziekte – behandeld moet worden.” Te lang werd vetweefsel gezien als een neutrale opslagplaats van energie. Dat beeld is de laatste jaren sterk gekanteld; het is duidelijk geworden dat het niet om een passieve massa gaat, maar dat vetweefsel een actief endocrien orgaan is, dat zich met allerlei belangrijke stofwisselingsprocessen bemoeit. Mathus-Vliegen: “Vooral het buikvet is gevaarlijk, omdat het onder invloed van hormonen snel wordt afgebroken en weer opgebouwd. Afgebroken vet komt via de poortader direct in de lever, onze grootste stofwisselaar. Direct of indirect activeert het vet zo de aanmaak van verschillende ontstekingsachtige stoffen die in verband zijn te brengen met hart- en vaatziekten. Het vet maakt stoffen vrij die inwerken op
B M I I n d e l i n g Ge z o n d he i d sr i s i c o 1 8 , 5 e n l a g e r T e l i c h t Li c h t v e r h o o g d 18,5 - 24,9
I d e a a l N o r m a a l
2 5 , 0 - 2 9 , 9 O v e r g e w i c h t G e midd e l d 3 0 , 0 - 3 9 , 9 Ob e s i ta s H o o g 4 0 , 0 e n h o g e r Ob e s i ta s p l u s H e e l h o o g
11
de bloedvaten en de insulineresistentie kunnen stimuleren. Daar wordt niemand gezond van.” he t obes i ta s w eb p r o s ta at k a n k e r
o v e r m at i g e b e h a r i n g bij vrouwen
arthrose
it e s tos t e ro n
ademnood
angst
ioe stro -
gewrichtsklachten
hypertensie
geen
to eg enomen licha ams gewicht
depressief
b o r s tkanker
p s yc h o logische i m pa c t
centraal obes i ta s
insuline resistentie
sex hormoon onbalans
gse x hormoon bindend globuline
onv r u c h tba arheid
endometrium c arcinoom
L E V E N S B E D R E IG E ND
12
A F G E N O M E N K WALIT E IT VAN L E V E N
s l a a pa p n e u
hyperinsulinisme
dys l i p i d e m i e
type 2 diabetis mellitus
arteriosclerose
p o ly c y s t i s c h o va r i u m s y n d r o o m
Lost generation Als vet het probleem is, lijkt vetverwijdering de oplossing. Jaren geleden werd die aanpak ook vaak gevolgd. Wie teveel vet had, liet het wegsnijden door chirurgen. “Dat doen we niet meer, omdat het geen enkel blijvend effect heeft”, zegt Mathus-Vliegen, die op haar poli in het AMC dagelijks te maken heeft met ernstig obese patiënten. “Zonder ander eet- en beweeggedrag zitten die weggesneden kilo’s er snel weer aan. Bovendien verandert het wegsnijden of afzuigen van overtollig vet ook nauwelijks iets aan het ongezonde metabole profiel van de patiënten. Een profiel dat wordt gekenmerkt door een hoge bloeddruk en te veel suikers en vetten in het bloed.”
Welke therapeutische mogelijkheden blijven er dan over? Hoe kunnen overheid, zorgverzekeraars, medici, patiënten en andere betrokkenen het probleem dan wel te lijf gaan? “Ik moet helaas constateren dat voor de obese patiënten op dit moment vrijwel niets wordt gedaan”, zegt Mathus-Vliegen. “Een patiënt van honderddertig kilo die bijzonder gemotiveerd is om kilo’s kwijt te raken, kan ik een diëtist aanbieden voor vier uur. Daar heeft iedere Nederlander recht op. Verder kan ik niets. Terwijl hulp bij gedragsverandering al gauw honderd euro per uur kost en je voor medicijnen per maand ergens tussen de dertig en negentig euro kwijt bent. Voor de mensen met stevige obesitas – tien procent van de Nederlandse bevolking! – is er werkelijk niets geregeld. Het lijkt een lost generation. Dat steekt me.” Ongeneeslijk dik Obesitas is vaak omschreven als een chronische, ongeneeslijke en levensbedreigende ziekte die wordt veroorzaakt door een uitbundige vetstapeling. Het is bovendien een ziekte waaraan allerlei negatieve medische, psychologische, fysieke, sociale en economische aspecten vastzitten. Mathus-Vliegen knikt instemmend. “Vrijwel iedereen die dik wordt, blijft dik. Voor de rest van zijn leven. Afvallen kan iedereen, maar het gewichtsverlies handhaven op de lange termijn is moeilijk. Dat lukt slechts een enkeling. Dat komt omdat ons eet- en beweeggedrag bijzonder moeilijk blijvend is te veranderen. Zeker als die verandering niet door de omgeving wordt ondersteund en gestimuleerd.” Een chronische, ongeneeslijke en levensbedreigende ziekte als obesitas moet daarom op meerdere niveau’s worden aangepakt. “Ook al is genezing vrijwel on mogelijk, we kunnen wel degelijk iets doen”, zegt Mathus-Vliegen. “Op de eerste plaats moeten we zien te voorkomen dat dikke mensen ziektes krijgen zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Op de tweede plaats moeten we bij degenen die al ziek zijn de medische complicaties zien te verminderen of – waar mogelijk – op te heffen. Voorwaarde: de patiënt moet het zelf willen, anders lukt het nooit.”
13
14
Behoud van gewichtsverlies Een gewichtsverlies van vijf tot tien procent zou volgens Mathus-Vliegen al een enorme vooruitgang zijn. De kans op ziektes neemt dan aanzienlijk af terwijl de kwaliteit van leven duidelijk verbetert. Dat afvallen moet geleidelijk gebeuren, niet via een crash-dieet waarbij de patiënt zichzelf enkele weken uithongert en daarna weer snel op de oude voet voortgaat. Mathus-Vliegen: “Iets minder eten, maar dat lang volhouden, geeft veel betere resultaten. Zeker als je dat combineert met meer beweging. Iemand van 100 kilo valt in 6 maanden 5 kilo af door per dag 500 kilocalorieën minder te eten.” Maar na die opbeurende woorden volgt een vervelende boodschap: wie lijnt zonder extra beweging verliest niet alleen vet, maar ook spiermassa. En boven dien wordt het na iedere kilo gewichtsverlies steeds moeilijker om verder af te vallen, omdat de stofwisseling in het lichaam verandert. En verreweg het moeilijkste punt: het behoud van gewichtsverlies. Mathus-Vliegen: “Patiënten die willen afvallen mogen steeds minder eten en moeten steeds meer bewegen. Dat is een ongelooflijk onsympathieke boodschap. Veel obese patiënten hebben daarom ook farmacologische of chirurgische ondersteuning nodig.” Eerder verzadigd Op dit moment zijn er drie verschillende afvalpillen voor patiënten beschikbaar: Orlistat (Xenical), Sibutramine (Reductil) en Rimonabant (Acomplia). De pillen werken allemaal op een iets andere manier. Orlistat, de eerste afvalpil die ook jarenlang kan worden gebruikt, zorgt ervoor dat maar tweederde van het vet dat je eet ook daadwerkelijk door het lichaam wordt opgenomen. Mathus-Vliegen: “Vanwege de bijwerkingen werkt dit alleen prettig bij een redelijk vetarm dieet, dat je samen opstelt met een diëtiste. Wie toch vrij vette maaltijden eet, moet al tijdens het tafelen vaak naar het toilet rennen. Dat is een beetje het asociale van deze pil.”
Sibutramine remt de eetlust en geeft patiënten eerder een verzadigd gevoel, waardoor ze in principe minder voedsel innemen. Het verhoogt de stofwisseling ook een beetje. Rimonabant, het nieuwste van de drie medicijnen, vermindert eveneens de inname van voedsel. Verder beïnvloedt Rimonabant – een cannabisreceptor antagonist – ook de stofwisseling in het vetweefsel, de spieren, de lever en het maagdarmstelsel. Dat maakt Rimonabant tot een breed werkend medicijn. Dik en depressief Hebben de drie pillen effect? Jazeker. Mathus-Vliegen: “Patiënten die een jaar lang Orlistat gebruiken, verliezen 3 kilo meer dan degenen die een neppil slikken. Sibutraminegebruikers raken 4,5 kilo extra kwijt en bij Rimonabant gaat er zelfs 5.5 kg meer vanaf.” Maar elk voordeel heeft zijn nadeel. De voornaamste bijwerkingen van Orlistat zijn winderigheid en een stoelgang die soms wat moeilijk te controleren is vanwege de dunne, vettige ontlasting. Sibutramine kan een droge mond, obstipatie en slaapproblemen veroorzaken. De bijwerkingen van Rimonabant lijken ernstiger: in een meta-analyse in The Lancet wordt gesproken over een verhoogde kans op zelfmoord en psychiatrische problemen. Bovendien stoppen relatief veel gebruikers voortijdig met de kuur vanwege angstgevoelens of depressiviteit. Verder onderzoek naar de medicijnen zal nog meer duidelijkheid over de voor- en nadelen moeten opleveren, zowel wat betreft kortdurend als langdurig gebruik. “Natuurlijk moeten we oog hebben voor de nadelen van deze medicijnen”, zegt Mathus-Vliegen, “maar op dit moment geven ze toch vaak de doorslag of iemand er wel of niet in slaagt om af te vallen en het gewichtsverlies onder controle te houden. De ernstig obese patienten komen ook nog in aanmerking voor chirurgische ingrepen zoals een maagband, een maagverkleining of een kortsluitingsoperatie. Maar ook bij hen gaat het om symptoombestrijding. Ook chirurgie geneest deze mensen niet. Op therapeutisch gebied staan we nu dus nog steeds vrij machteloos tegenover de obesitas-epidemie.”
15
16
Behandelcentra Hoe zouden we de epidemie het best kunnen bestrijden met de beperkte middelen die we nu hebben? Los van eventuele preventieve maatregelen? “Een op de tien Nederlanders is obees”, zegt Mathus-Vliegen. “Dat kost de overheid, de zorgverzekeraars en de maatschappij enorme bedragen aan zorg, ziektekosten en productieverlies. Stel dat we iedere Nederlander met een BMI van 35 of meer een operatie aanbieden, in combinatie met gedragstherapie om minder te eten en beter te bewegen. Natuurlijk kost zo’n aanpak enorm veel geld. Maar het is goed mogelijk dat zoiets goedkoper is dan de kosten die we nu betalen voor de huige obese maatschappij. Zeker als je daar ook nog eens de sterk verbeterde kwaliteit van leven voor de patienten bij optelt. Laat gezondheidseconomen zo’n model eens uitwerken.” Op organisatorisch niveau ziet Mathus-Vliegen graag dat huisartsen het initiatief nemen. Ze zouden als poortwachters de mensen met overgewicht en obesitas moeten kunnen doorsturen naar twee of drie nog op te richten behandelcentra per provincie. “Heel laagdrempelig allemaal”, zegt ze. “In die centra wordt bekeken of mensen werkelijk willen afvallen. Een team van diëtisten, artsen, ergonomen, verpleegkundigen, psychologen en gedragstherapeuten staat dan klaar om degenen te ondersteunen die echt gemotiveerd hun over gewicht te lijf willen gaan. Er zijn onvoldoende gedragstherapeuten en psychologen die het eet- en beweeggedrag proberen bij te sturen, maar diëtisten zouden kunnen worden bijgeschoold in gedragstherapie. Het moeten laag drempelige, effectieve centra zijn. Maar voorop staat, dat er nu snel hulp komt voor de patiënten met obesitas. Want deze groep wordt nu op geen enkele manier met hun gezondheidsproblemen geholpen.”
economische kanttekeningen Prof. Hans Brug is directeur van het EMGO Instituut en hoogleraar Epidemiologie aan het VUmc. Zijn onderzoek is met name gericht op leefstijl, gedrag en gezondheid. Voeding en beweging staan hierbij centraal.
j a mmer dat w ij d i t a l l em a a l nie t eer d er w i s t e n ! Inderdaad, de overgewicht-epidemie was voorspelbaar. Maar het is nooit te laat om te beginnen, niet voor jou als individu en niet voor ons allemaal als maatschappij.
preventie Prof. Wim Groot is hoogleraar Gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht
i s h e t m o g e l i j k ‘o v e r g e w i c h t ’ t e v o o r k ó m e n? Dat is de enige oplossing, maar wij leven in een dikmakende omgeving dus op de één of ander manier ligt hier een taak voor de overheid.
O v er g ewi c h t ma g nie t t e zwaar we g en
Tussen overheidsbemoeienis en eigen keuzevrijheid De obesitasepidemie bedreigt onze gezondheid en daarom willen we haar bestrijden. Maar hoever kunnen en mogen we daarin gaan? Hoe geldig zijn onze motieven om overgewicht en obesitas grootschalig aan te pakken? Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht, over getallen en beleid.
17 Aan elke bestrijding zit een grens, ook aan de grootschalige bestrijding van overgewicht. Zo kunnen de kosten snel de spuigaten uitlopen. Wim Groot geeft een rekenvoorbeeld: “Ruim vijfenhalf miljoen Nederlanders hebben last van overgewicht. Ga je die allemaal behandelen met een geneesmiddel, dan moet je daar 5,7 miljard voor uittrekken. Dat is tien procent van het totale zorgbudget en dus niet zo realistisch.” Betalen voor de buren Niet alleen de kosten zetten een rem op de bestrijding. Ook de solidariteit – basis van onze gezondheidszorg – kan onder druk komen te staan. “Mensen met een gezonde leefstijl moeten meebetalen aan het oplossen van de gezondheidsproblemen van de onmatig levende buren. Wordt dat bedrag te groot, dan ondermijnt dat onherroepelijk de solidariteit en daarmee de basis van het huidige zorgstelsel.”
Groot ziet nog een derde bedreiging. Wanneer middelen voor preventie en bestrijding op grote schaal beschikbaar zijn, kan dat juist contra-productief werken: “Wie weet dat de afslankpil, maagverkleining, liposuctie en allerlei andere middelen klaarliggen voor gebruik, is misschien minder overtuigd van de noodzaak om gezond te leven. De beschikbare behandelingen kunnen worden ervaren als een aansporing om juist níet te matigen.”
18
Dik is niet duur Bij de bestrijding van obesitas krijgt de overheid steeds een leidende rol toebedeeld. Meestal met het argument dat de overheid tot taak heeft de gezondheid van haar burgers zo goed mogelijk te bevorderen en te beschermen. Die paternalistische rol staat op gespannen voet met een ander belangrijk uitgangspunt, namelijk de bescherming van de individuele keuzevrijheid. Burgers die kiezen voor junkfood en niet willen bewegen, moeten dat zelf weten. Dat is hun goed recht, ook als ze daarmee rechtstreeks afsteven op een BMI van meer dan veertig. Of niet? Een goede afweging van beide standpunten draait om de argumenten. Om valide argumenten. Groot:“Overheidsingrijpen wordt in dit geval vaak gerechtvaardigd met het argument dat obesitas de samenleving geld kost. Bijvoorbeeld door een stevige stijging van de zorgkosten. Berekeningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu – het RIVM – wijzen uit dat ongeveer twee procent van de zorgkosten in Nederland zijn toe te schrijven aan ziekten die samenhangen met overgewicht. Maar hetzelfde model geeft ook aan dat bij het uitbannen van overgewicht de zorgkosten niet dalen, maar juist stijgen met twee procent. Hoe komt dat? Mensen met overgewicht overlijden eerder en maken daarom korter en minder gebruik van de gezondheidszorg. Terugdringen van kosten in de gezondheidszorg is dus geen geldig argument voor overheidsingrijpen!”
Kwetsbare kinderen Kijken we echter naar de kosten van ziekteverzuim en productiviteitsverlies door arbeidsongeschiktheid, dan betaalt de maatschappij jaarlijks ongeveer twee miljard euro voor zijn obese burgers. “Dat lijkt me een goede reden voor overheidsbemoeienis”, zegt Groot. Maar er zijn meer redenen voor bemoeienis. Burgers moeten op basis van voldoende informatie hun keuzes kunnen bepalen. Groot meent dat volwassenen voldoende zijn geïnformeerd over de risico’s van overgewicht. Maar (jonge) kinderen overzien de consequenties van hun eetgedrag veel minder goed. Ook al, omdat ze sterk door reclameboodschappen worden beïnvloed. “Beperk die reclame”, zegt Groot, “en zorg voor meer informatie op snoep en voedingsmiddelen.” Gaat het om kinderen, dan mag de overheid zich dus enigszins paternalistisch opstellen. Maar er is nog een andere normatieve overweging voor overheidsbemoeienis. Groot:“We zien dat overgewicht zich duidelijk concentreert onder lager opgeleiden en minder kapitaalkrachtigen. Een overheid die vindt dat iedere burger in principe gelijke gezondheids- en overlevingskansen moet hebben, zal daar iets aan moeten doen.” Consuminderen Om effectieve maatregelen tegen obesitas te ontwikelen is het nuttig te weten hoe het probleem is ontstaan. Groot: “We consumeren meer dan vroeger omdat we steeds meer kunnen besteden en voeding voortdurend goedkoper wordt. Daarnaast zijn we minder gaan bewegen omdat iedereen beschikt over relatief goedkoop gemotoriseerd (openbaar) vervoer. Bovendien is ook ons werk sterk veranderd. De meeste banen vereisten vroeger veel fysieke inspanning, terwijl het merendeel tegenwoordig op kantoor zit. Voor een beetje fysieke inspanning moet je nu tegen betaling naar een sportschool of fitnessclub.”
19
Maatregelen van de overheid tegen obesitas kunnen aangrijpen op bovenstaande veranderingen. Door gebruik te maken van prijsprikkels, bijvoorbeeld. Groot: “Maak ongezond voedsel een stuk duurder door het in een hoger btwtarief te plaatsen. Zo stimuleer je het gebruik van gezonder voedsel en zet je misschien zelfs aan tot consuminderen.”
20
Meer effectieve programma’s Dat financiële prikkels effectief zijn, zeker in combinatie met beperkende regel geving, blijkt uit de tamelijk succesvolle aanpak van alcoholgebruik en rookge drag. Maar eerlijk is eerlijk: over de (kosten)effectiviteit van interventieprogram ma’s om overgewicht tegen te gaan is nog bijzonder weinig bekend. “Misschien is dat maar goed ook”, zegt Groot, “want waarschijnlijk kan een groot deel van de huidige programma’s die de leefstijl proberen te beïnvloeden de toets der kritiek niet doorstaan.”
preventie Prof. Wim Groot is hoogleraar Gezondheidseconomie aan de Universiteit Maastricht
i s h e t m o g e l i j k ‘o v e r g e w i c h t ’ t e v o o r k ó m e n? Dat is de enige oplossing, maar wij leven in een dikmakende omgeving dus op de één of ander manier ligt hier een taak voor de overheid.
economische kanttekeningen Prof. Hans Brug is directeur van het EMGO Instituut en hoogleraar Epidemiologie aan het VUmc. Zijn onderzoek is met name gericht op leefstijl, gedrag en gezondheid. Voeding en beweging staan hierbij centraal.
j a mmer dat w ij d i t a l l em a a l nie t eer d er w i s t e n ! Inderdaad, de overgewicht-epidemie was voorspelbaar. Maar het is nooit te laat om te beginnen, niet voor jou als individu en niet voor ons allemaal als maatschappij.
E en andere om g e v in g , een ander g edra g
Biedt preventie perspectief? Het sterkste wapen tegen obesitas is preventie. Dus moeten we zien te voor komen dat het probleem ontstaat. Maar hoe krijgen we dat voor elkaar? Niet door alleen voorlichting te geven, stelt Hans Brug. Keuzevrijheid, eigen wil en zelfbeschikking verliezen de strijd tegen de verleidingen van de bewegings armoede en het overheerlijke voedsel dat vierentwintig uur per dag beschik baar is. Als we echt effectieve maatregelen willen nemen, dan moeten we ook onze dikmakende omgeving veranderen. De aanpak van overgewicht is té belangrijk om dat alleen aan het individu over te laten.
“Heel dikke mensen kwam je twintig, dertig jaar geleden nauwelijks tegen”, zegt Hans Brug, epidemioloog aan de Vrije Universiteit en directeur van het EMGO Instituut. “Sindsdien heeft er een explosie plaatsgevonden van dikke mensen. Een explosie die is begonnen in de rijke westerse landen en zich nu uitbreidt over vrijwel de hele wereld. Het gaat om een enorme toename van menselijke biomassa, van kilo’s per persoon, die pas laat – soms denk ik té laat – de aandacht heeft getrokken van overheden en zorginstellingen.” Van therapie naar preventie De mogelijkheden om ‘het obesitasprobleem’ aan te pakken zijn volgens Brug be perkt. Er zijn sowieso te veel dikke mensen om ze allemaal te kunnen behandelen. Daar is gewoonweg geen capaciteit voor. Bovendien is vrijwel geen enkele bestaande behandeling op de langere termijn effectief. Alleen een chirurgische aan‑ pak werpt enige vruchten af. Zelfs als de obese patiënt erin slaagt om af te vallen, dan blijft sommige gezondheidsschade – zoals aan gewrichten – gewoon bestaan.
21
Te weinig capaciteit, gebrekkige therapieën en onomkeerbare gezondheidsschade; voor Brug is het duidelijk dat de therapeutische aanpak weinig perspectieven biedt op een brede en succesvolle aanpak van obesitas. Daarmee verschuift het vizier van de therapie naar de preventie. Moeten we veel meer activiteiten ontplooien om te voorkómen dat mensen (veel) te dik worden. En zo ja, hoe moeten we dat dan aanpakken?
22
Energieneutraal “In principe is het simpel”, zegt Brug. “Dik worden draait om de energiebalans. We eten en drinken om calorieën binnen te krijgen. Die calorieën hebben we nodig om te werken, te zingen, te sporten, te denken, kortom: te leven. De ene mens is groot en gespierd en heeft veel calorieën nodig, de ander is klein en mager en kan met veel minder toe. Vergelijk het met auto’s; de een heeft een brandstofverbruik van 1 op 12, de ander loopt 1 op 20. Maar uiteindelijk geldt voor ieder mens dat hij alleen maar dik wordt, als hij meer energie inneemt dan gebruikt. Alle overtollige energie slaat hij als vet op in zijn eigen lichaam. Obesitas is feitelijk een energieprobleem” Zo simpel als de theorie achter obesitas klinkt, zo ingewikkeld is de praktijk. We eten namelijk helemaal geen energie. En we verbranden ook helemaal geen calorieën. Brug: “In ons alledaagse bestaan eten we een banaan of kroket omdat we daar zin in hebben, omdat we dat lekker vinden. We drinken een glas wijn of bier voor de gezelligheid en we pakken een toetje omdat we dat gewend zijn. Ik bedoel: ons eetgedrag wordt zelden bepaald door energieoverwegingen. En zelfs als je het zou willen is dat vrijwel onmogelijk. Niemand weet exact hoeveel calorieën er met een krokethap naar binnengaan. Aan de verbruikskant werkt het precies zo. Weet jij of jouw avondeten is weg te strepen tegen een partijtje tennis of een flinke wandeling? Hoeveel van jouw dagen en weken zijn energieneutraal?”
Evolutie en reclame De dagelijkse praktijk van eten, drinken en bewegen is dus ingebed in een ingewikkeld complex van motieven, gewoontes en overwegingen. Zelfs als daarbij al aan de energiebalans wordt gedacht – tijdens het lijnen, bijvoorbeeld – dan is die balans niet of nauwelijks betrouwbaar op te maken. Daar bovenop komen nog twee andere spelbrekers. Brug: “De mens is een product van de evolutie. In het verleden was er eerder sprake van voedselschaarste dan van overvloed. Ons lichaam neigt daarom naar energiebesparing en het opbouwen van reserves. In de huidige westerse maatschappij van overvloed en bewegingsarmoede leidt die evolutionaire programmering van ons lichaam direct tot vervetting en verdikking. We kweken reserves voor een hongersnood die maar niet komt.” Om de verwarring nog groter te maken krijgen we de reclame voor (gezonde) voedingsmiddelen daar nog overheen. “Reclame heeft een sterke invloed op ons consumptiegedrag en is bijna altijd gericht op meer, terwijl we juist minder moeten gaan eten. Zelfs de verleidelijke marketing van gezonde producten kan verkeerd uitpakken, omdat we van producten met extra vezels, vitaminen of antioxidanten net zo dik worden als daar net zoveel suiker en vet in zit als in andere producten.” Obese omgeving De situatie ziet er niet best uit. De mens, biologisch geprogrammeerd tot (over-) consumptie, leeft in een omgeving die eten en drinken makkelijk maakt en beweging niet stimuleert of zelfs ongepast maakt. “Alleen met voorlichting doe je daar nauwelijks iets tegen”, zegt Brug gedecideerd.“Terwijl de overheid sterk de neiging heeft om daar nou juist de nadruk op te leggen. In de Preventienota stelt de overheid dat de levensstijl de verantwoordelijkheid is van het individu. Mensen moeten zelf besluiten om minder te eten, meer te bewegen en gezonder te worden. De overheid moet ze met gerichte informatie stimuleren en motiveren. Maar dat is echt te weinig, daar redden we het niet mee.”
23
Onderzoek wijst ook keer op keer uit dat de meeste mensen allang gemotiveerd zijn. Maar dat ze niet in staat zijn de daad bij het woord te voegen. “Alleen motivatie is onvoldoende” zegt Brug. “Mijn mantra luidt: motivatie, vaardigheid en mogelijkheid. Je moet de vaardigheid hebben om je motivatie om te zetten in gedrag. En je omgeving moet dat gedrag mogelijk maken, het stimuleren als het kan, eigenlijk vanzelfsprekend maken. En daar zit volgens mij het centrale probleem. Onze omgeving nodigt voortdurend uit tot eten en is zo ingericht dat veel bewegen ontzettend moeilijk is in te passen in het dagelijkse leefpatroon. We moeten onze omgeving dus zo gaan inrichten dat minder eten makkelijker wordt en meer bewegen weer vanzelfsprekender.”
24
Bevorder de bescherming Die boodschap knaagt een beetje aan ons mensbeeld. Wij zien onszelf graag als autonome zelfbewuste burgers, die in alle vrijheid onze eigen keuzes bepalen. Op basis van de beschikbare informatie. “Initiatieven die daarbij aansluiten vallen onder de gezondheidsbevordering”, zegt Brug.“De overheid geeft informatie in de hoop dat mensen vrijwillig gezonde(re) keuzes maken. Waar we veel meer naar toe moeten is gezondheidsbescherming. Dat betekent dat we de omgeving zodanig aanpassen dat gezonde(re) keuzes veel meer voor de hand liggen, dat mensen soms niet eens meer kúnnen kiezen. Dat we de omgeving bewust veranderen om mensen te beschermen tegen ongewenste blootstelling aan risicofactoren.” Dat klinkt betuttelend. Autonome burgers willen zelf beslissen, ze willen niet beknot worden in hun keuzevrijheid. Maar Brug noemt zonder aarzeling enkele beschermende maatregelen op, die tot de grootste verworvenheden van onze moderne gezondheidszorg behoren. “De aanleg van de riolering en de waterleiding heeft meer mensenlevens gered dan welke medische innovatie ook”, zegt hij. “Maar ook de verkeersveiligheid en de voedselveiligheid in Nederland zijn gebaseerd op zo’n beschermende aanpak. En in zekere zin kun je het roken
ook nog als voorbeeld noemen. Pure voorlichting over de negatieve effecten heeft maar marginaal geholpen. Pas toen de prijzen keer op keer stevig werden verhoogd en de openbare ruimte wettelijk rookvrij werd gemaakt – gezondheidsbescherming! – begon het aantal rokers sterk te dalen.” Een schoolvoorbeeld Voorlichting is niet verkeerd, integendeel. Maar voorlichting alléén zet te weinig zoden aan de dijk. Er zijn ook effectieve beschermingsmaatregelen nodig om de explosie van zwaarlijvigheid in te dammen en – zo mogelijk – de trend te keren. Welke maatregelen, bijvoorbeeld? Brug: “Hier komen we in enigszins troebel vaarwater. Het terrein is nauwelijks ontgonnen, dus er bestaat bijzonder weinig evidence based effectief beleid, beleid dat bewezen effectief is. Nogmaals, er is de laatste decennia weinig veranderd aan de menselijke natuur, aan onze genen en onze psyche. Maar aan onze omgeving des te meer. Daarom is de aanpak van onze leefomgeving waarschijnlijk het beste middel tegen obesitas. Beschermende maatregelen, gekoppeld aan monitoring, aan wetenschappelijk onderzoek om te zien of een ingreep ook werkt of niet.” Klein en overzichtelijk beginnen lijkt het devies. Pilot-projecten waar je snel van kan leren. Als het aan Brug ligt zijn scholen – inclusief kinderopvang en naschoolse opvang – ideale vertrekpunten. “Maak scholen tot vrijhavens die beschermen tegen overgewicht en obesitas”, zegt hij. “Zorg dat er uitsluitend basale voedingsmiddelen verkrijgbaar zijn en stimuleer meer lichamelijke oefe ning door extra gymuren en andere activiteiten. Natuurlijk zul je commentaar krijgen. ‘School moet leuk blijven, je mag toch nog wel trakteren?’ Aan de andere kant: we willen geen drugs, geen alcohol, geen pesterijen op school. Waarom zouden we dan wel dikmakers accepteren? Geen snoep, dus, en geen snacks of ‘gezonde’ tussendoortjes, die eigenlijk zoet of vet zijn, zoals de rozijnenkoeken of yoghurtdrankjes. Omdat we onze kinderen willen beschermen tegen een groot en groeiend gezondheidsprobleem.”
25
26
Verboden vruchten Scholen zijn geen eilanden. In pauzes en na schooltijd lonkt buiten de poort het ‘verboden voedsel’. Dat geldt zeker voor het middelbaar onderwijs, meent Brug, maar in het basisonderwijs speelt dat probleem veel minder. Laten we daar vooral beginnen. “Gedurende een essentiële periode in hun leven worden de kinderen blootgesteld aan gezonde producten en voldoende lichamelijke activiteit. Dat vergroot de kans dat ze dit patroon ook na het basisonderwijs voortzetten. Want wat je gewend bent blijf je eerder doen. Daar wordt al winst gehaald. Bovendien kun je de maatregelen langzaam uitbreiden. In navolging van het idee dat er binnen een straal van vijf kilometer van school geen coffeeshop mag zitten, zou je iets dergelijks ook voor snackbars kunnen overwegen...” Op diverse plaatsen zijn al dergelijke ‘schoolse’ initiatieven genomen. In Singa pore is het aantal dikke scholieren door een frisdrankverbod en extra gym behoorlijk gedaald, zo meldde een onderzoeksgroep in het British Medical Journal enige tijd geleden. Op sommige basisscholen in Japan is het klassikaal koken en eten ingevoerd, om zo het eetgedrag te verbeteren. Maar ook in Nederland zelf zijn initiatieven genomen. In Rotterdam draait voor scholen en scholieren het programma ‘Lekker Fit!’. In Zwolle loopt het Onderzoekscentrum Preventie Overgewicht Zwolle. Onderdeel daarvan is ChecKid, een onderzoek naar (on) gezond gedrag en overgewicht bij kinderen op de plaatselijke basisscholen. Gezonde steden Interventies hoeven zich niet uitsluitend tot scholen te beperken. Het mag en kan ook breder. Brug wijst op een Frans initiatief – Fleurbaix-Laventie Ville Santé – dat al eind vorige eeuw in gang werd gezet. Hier wordt de hele bevolking, inclusief middenstand, betrokken bij gedrag en beleid om obesitas te voorkomen. Met succes. Onderzoek wijst uit dat in Fleurbaix en Laventie het percentage schoolgaande kinderen met overgewicht is gezakt van elf procent in 1992, naar negen procent in 2004. In vergelijkbare steden die als controle dienden, liep dat percen
tage in dezelfde periode op van elf naar zeventien procent. Inmiddels wordt de formule in meer Europese landen toegepast. Begin 2007 zijn bijvoorbeeld de Belgische steden Hasselt en Moeskroen gestart met het VIASANO-programma, dat helemaal is geënt op de Franse aanpak. Wie nadenkt over mogelijke maatregelen kan grofweg op vier terreinen iets ondernemen, stelt Brug. “Verander de fysieke omgeving door meer fiets- en wandelpaden aan te leggen, die voordelen bieden ten opzichte van het gemoto riseerde verkeer. Zorg voor meer groen en sportvelden, maak gezond voedsel beter beschikbaar en bereikbaar. Op politiek terrein is de wet- en regelgeving aan te passen, waardoor je gezond gedrag faciliteert. Bekijk ook of er mogelijkheden zijn om de economische omgeving aan te pakken; in alle lagen van de bevolking neemt overgewicht toe, maar in de arme en lager opgeleide bevolkingsgroepen gaat dat veruit het hardst. Tot slot, maar misschien wel het meest belangrijk, is de sociale omgeving. Maak via opvoeding, reclame en sociale druk het ongezonde gedrag minder acceptabel, minder normaal.” Een kroket is (g)een sigaret Ai, dat wordt lastig; geen hamburger of kroket meer eten in het openbaar? “Dat klinkt misschien raar”, zegt Brug, “nog even los van de vraag of een kroket nu wel of geen dikmaker is. Maar de strijd tegen het roken laat zien dat dergelijke veranderingen best mogelijk zijn. Tot voor kort had de sigaret nog prestige, hadden filmsterren zelden géén sigaret in de mondhoek hangen. Dat positieve sociale prestige is in korte tijd compleet omgeslagen. Met soortgelijke maatregelen moet dat met ongezonde voedingsmiddelen ook mogelijk zijn.” Natuurlijk zijn er verschillen. Roken is eendimensionaal: je rookt of je rookt niet. Bij eten en bewegen is de scheidslijn tussen gezond en ongezond veel moeilijker vast te stellen. Brug: “Daar komt onze bias, onze optimistische inkleuring van ons gedrag, ook nog eens bij. Uit onderzoek blijkt nog steeds dat tachtig procent van de Nederlanders te vet eet, terwijl slechts acht procent dénkt te vet
27
te eten! Groter kan het contrast nauwelijks zijn. En nog een ander verschil: het mee-roken leidt direct tot gezondheidsschade bij niet-rokers. Bij obesitas treedt dat omgevingseffect niet op.” Ook het aanklagen van de voedingsmiddelenindustrie – in navolging van de rechtszaken tegen de tabaksindustrie – acht Brug niet kansrijk. “Van roken krijg je longkanker, maar van hamburgers word je niet per definitie dik”, zegt hij. “De oorzaak zit niet direct in het (ongezonde) product, maar in je voedingspatroon, in je feitelijke eetgedrag. Met enige moeite is een hamburger misschien zelfs in te passen in een gezond eetpatroon. En andersom geldt ook, dat teveel vetarme en vezelrijke ontbijtkoek uiteindelijk toch ook dik maakt.”
28
Marsroute Ook al is de exacte route naar een minder obesogene samenleving niet tot in detail uitgestippeld, over de globale richting ontstaat steeds meer duidelijkheid. “Aanvankelijk was ik bijzonder pessimistisch, vooral over de rol van de overheid”, zegt Brug. “In iedere nota en in elk rapport lag steeds weer de nadruk op de indi- viduele verantwoordelijkheid en de eigen keuzevrijheid. Maar zo langzamerhand schuift het preventieve denken meer en meer naar het creëren van een beschermende omgeving. Niet alleen het ministerie van VWS, maar ook andere mini steries beginnen het obesitasprobleem te adopteren. Onderwijs, Verkeer en Waterstaat, Ruimtelijke Ordening,.... Obesitas is een breed, interdepartementaal onderwerp aan het worden. Volgens mij is dat ook een noodzakelijke voorwaarde om dit probleem ooit met succes aan te kunnen pakken.”
ethische kanttekeningen Prof. Liesbeth Mathus-Vliegen, maag- darm- en leverarts, is als hoogleraar verbonden aan het AMC
h o e zo o v er heid, he t g a at er t o ch o m h o e d i k j i j z e l f w o r d t? Schande spreken over dikke mensen helpt niemand, die mensen niet en de maatschappij ook niet. Bewuster omgaan met voedsel en je kinderen in die geest opvoeden helpt wel.
behandelen
z i j n d i e o b e s e p e r s o n e n t e g e n e z e n? Dat valt niet mee: opereren (vet wegsnijden of – zuigen) helpt maar matig, geneesmiddelen bestaan maar zijn ook niet zonder problemen, afvallen gaat ons (althans blijvend) niet zo goed af en voorkomt evenmin alle gezondheidsproblemen, meer bewegen helpt wel goed maar lukt slechts weinigen.
Prof. Inez de Beaufort is als hoogleraar Gezondheidsethiek verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum, waar zij de afdeling medische ethiek en filosofie van de geneeskunde leidt. Zij coördineert een Europees onderzoek naar de ethische kwesties van obesitas (EUROBESE).
O v er s c h oon h eid , s c h u l d en s c h aam t e
Het dikke lichaam wordt gestigmatiseerd Obesitas is meer dan een economische rekensom of een gezondheidsprobleem. Aan onze omgang met het dikke lichaam kleven namelijk ook morele aspec ten, stelt hoogleraar Gezondheidsethiek Inez de Beaufort. Overal leeft het idee dat dikke mensen geen maat kunnen houden, dat ze een hoger arbeidsverzuim hebben en ons bovendien laten opdraaien voor de extra kosten in de gezond heidszorg. Dik is lelijk en dik deugt niet. Deze massale maatschappelijke ver oordeling van obese mensen verdient nodig nuancering, meent De Beaufort. Niemand kiest er voor om veel te dik te zijn. Maar wie is dan wél verantwoor delijk voor de obesitasexplosie? Overwegingen over schuld, schaamte en stig matisering.
Een krantenberichtje: “Luchtvaartmaatschappijen mogen van dikke reizigers eisen dat ze voor twee personen betalen. Dat heeft een Amerikaanse rechtbank gisteren bepaald in een zaak die door de honderdvijftig kilo zware Cynthia Luther was aangespannen.” Soortgelijke berichten duiken met grote regelmaat op. Zo bepaalde een rechtbank in Alexandrië dat een vrouw geen alimentatie van haar voormalige echtgenoot krijgt omdat ze te dik is. In een ander geval besliste een rechtbank dat een man afstand moet doen van de drie pleegzoons die hij al zes jaar heeft verzorgd. De motivering? De rechter vindt dat de pleegvader, die 225 kilo weegt, niet fatsoenlijk voor zijn zoons kan zorgen.
29
30
Doorzettingsvermogen Ook het land dat obesitas min of meer heeft ‘uitgevonden’ treedt bestraffend op, zo blijkt uit een ander krantenbericht: “Agenten van de Florida Highway Patrol met een overgewicht van meer dan 6,8 kilo lopen voortaan de jaarlijkse bonus van vijfhonderd dollar mis. Volgens een woordvoerder is het een veiligheidsmaatregel. ‘Om uit een auto te springen en achter een dief aan te gaan, moet je gezond zijn en gezond blijven’, zei hij.” “Meer begrip voor dikke mensen zou een belangrijk moreel uitgangspunt moeten zijn in de hele discussie over obesitas”, stelt Inez de Beaufort. Waarom? Omdat er nu veel te snel met het beschuldigende vingertje naar dikke mensen wordt gewezen. Alsof ze uitsluitend zelf verantwoordelijk zijn voor het probleem. Alsof ze er zelf in alle vrijheid voor kiezen. Maar dat is niet zo. De Beaufort: “Niemand wil (te) dik zijn. En iedereen die te dik is, wil heel graag afvallen. Dat doen ze vaak met een enorm doorzettingsvermogen. Eigen schuld, dikke bult is daarom een onzinnig en unfair argument.” Sterk stigma Eigenlijk gaat de kritiek nog dieper: dik is een stigma. Dik is geen vaststelling, maar een veroordeling. De Beaufort: “Natuurlijk mag de maatschappij ernstige gezondheidsrisico’s bij obese mensen proberen te verminderen of zelfs te voorkomen. Maar niet met shaming and blaming. Niet door dikke mensen zonder pardon aan de schandpaal te nagelen. Niet door dikke mensen als dom, lui en karakterloos neer te zetten. En ook niet door dikke mensen als vet en vies weg te zetten.” In onze op schoonheid, vitaliteit en fitness gerichte samenleving gebeurt dat bijna automatisch. Dik zijn diskwalificeert. Dikke mensen worden gestigma tiseerd. Omdat dik onmiddelijk zichtbaar is en er automatisch negatieve associa ties aan vastzitten.
Voor een belangrijk deel wordt obesitas echter door andere, niet persoonlijke factoren bepaald. We leven bijvoorbeeld in een obesogene samenleving, die dik worden stimuleert. Altijd en overal is voedsel beschikbaar. Fysieke inspanning in het werk is steeds minder nodig. Reclame stimuleert de consumptie. Gemotoriseerd vervoer zorgt voor bewegingsarmoede. De Beaufort: “Maar niet alleen de sociaal-economische en maatschappelijke veranderingen spelen mee. Ook aangeboren, genetische factoren beinvloeden de kans op obesitas. De een wordt nou eenmaal makkelijker dik dan de ander. Dat is geen keus, dat is erfelijkheid.” Dwingen of overtuigen De Beaufort wil daarmee niet zeggen dat mensen geen keus hebben. Zo’n keuze hebben ze wel degelijk. Maar die andere factoren wegen zeker zo zwaar, misschien wel zwaarder. En waar mensen slechts beperkt verantwoordelijk zijn voor hun gedrag, hun levenswijze en hun obesitas, past terughoudendheid bij de morele veroordeling. Een veroordeling die nu vrijwel zonder enige terughoudendheid op de loer ligt. Een veroordeling die bovendien bijdraagt aan een klimaat waarin de aanpak van obesitas ook begint te knagen aan waarden als privacy, zelfbeschikking en eigen verantwoordelijkheid. De Beaufort: “De druk om af te vallen heeft ook al veel bedrijfskantines bereikt. Werkgevers gaan zich – dwingend – bemoeien met de eet- en beweeggewoonten van hun employees. Een bemoeienis die – ook vanuit andere gebieden – gemakkelijk de persoonlijke levenssfeer en privacy kan aantasten. Dus nog maar eens een gewetensvraag: mogen we dikke mensen, door het benadrukken van het negatieve beeld van obesitas, onder druk zetten om voor een gezondere levensstijl te kiezen? Ethisch gezien komen we hier dichter in de buurt van dwang dan overtuiging.”
31
Geniet Pasklare oplossingen heeft ook De Beaufort niet. Maar enkele richtingen kunnen wel worden verkend. De Beaufort: “Vergroot de weerbaarheid – speciaal bij kinderen – tegen reclame die consumptie stimuleert. Leer mensen echt genieten. Zowel van voedsel als beweging. Want – naast het gebod om op tijd te zondigen – gaat de kunst van het genieten toch vooral ook gepaard met controle, zelfbeheersing en aandacht.”
32
progr amma van he t seminar
Beïnvloeding van leefstijlen: zijn er grenzen aan de bestrijding van overgewicht? op vrijdag 7 september 2007, aanvang 14 uur, KNAW (Amsterdam) “Oude Zaal”, onder auspiciën van de “NFU/VWS-Gespreksgroep Grenzen aan de Zorg”. DAGVOORZIT TER
mevrouw prof. dr. L. J. Gunning W AT I S E R B E K E N D ?
prof. dr. J. Seidell, VUmc B I O M E D I S C H E S T R AT E G I E Ë N
mevrouw prof. dr. L. Matthus-Vliegen, AMC prof. dr. W. Groot, Maastricht (commentaar: kosteneffectiviteit van preventie) 1e discussie G E D R A G S M AT I G E I N T E R V E N T I E S
prof. dr. J. Brug, VUmc mevrouw prof. dr. I. de Beaufort, Erasmus Universiteit (commentaar: grenzen aan de vrijheidsbeperking) 2e discussie AFSLUITING
Slotgesprek onder leiding van de dagvoorzitter
Prof. Jaap Seidell is hoogleraar aan de Vrije Universiteit
het probleem Prof. Louise Gunning is voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC en voorzitter van de Nederlandse Federatie van UMC’s Prof. Johan Mackenbach is hoogleraar Public Health in het Erasmus MC
i s o v e r g e w i c h t e e n n a t i o n a a l p r o b l e e m? Ja, obesitas is in elk geval een omvangrijke kwestie, ongeveer 50% van de Nederlanders weegt te veel en bij zeer velen van hen zal dat gezondheidsproblemen veroorzaken of zij lijden er al onder.
L i t era t uur en verwij z ingen Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases (WHO, 2003) zie website: www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/en/ Zie ook: www.who.int/dietphysicalactivity/en/ en www.euro.who.int/obesity ‘Lekker Fit!’ www.rotterdamlekkerfit.nl Fleurbaix-Laventie Ville Santé www.flvs.fr VIASANO-programma www.viasano.be “Wat gaan we eten? Uitdagingen voor onderzoek in Nederland naar voeding en gezondheid na een inventarisatie van lopend en gewenst onderzoek”. Een studie in opdracht van de Ministeries van LNV en VWS aan Wageningen-UR en ZonMw. April 2007. “Operatieve behandeling van ernstige obesitas: nog veel vragen over indicaties en resultaten”, Mathus-Vliegen E.M.H., Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2007; 151: 1109-11. “Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity”, Fried M. et al, Int J Obes 2007; 31: 569-77. “Gewichtsvermindering en het metabolisme: feiten en fabels”, Mathus-Vliegen E.M.H., Nederlands Tijdschrift Diëtisten 2005; 60: 5-12. “Obesitas is een chronisch ongeneeslijke metabole ziekte”, Mathus-Vliegen E.M.H., Voedings Magazine 2007: 27-29. “Putative contributors to the secular increase in obesity: exploring the roads less travelled”, Keith S.W. et al, Int J Obes 2006; 30: 1585-94. “Beoordeling van gangbare en minder gangbare vermageringsdiëten”, door Mathus-Vliegen E.M.H., in “Behandelmethoden van obesitas”, Greve J.W.M., uitgegeven door Bohn Stafleu van Loghum, 2006 (ISBN 90-313-4774-4). “Obesitas is niet alleen een zaak van het individu”, Blaak E., in Summum januari 2008 (zie ook: www.summum.mumc.nl ). H. Dagevos en G. Munnichs (red.). De Obesogene samenleving: maatschappelijke perspectieven op overgewicht (Rathenau Instituut) - Amsterdam University Press, 2007.-192 p. ISBN 9789053569818 “Ethiek en obesitas: lof der matigheid?”, prof.dr. I.D. de Beaufort, te downloaden van www.lofdergeneeskunst.nl “Steeds dikker; obesitas – een hardnekkige aandoening”. Cahier Biowetenschappen en Maatschappij 4 (2007); redactie: prof. dr. I.D. de Beaufort, dr. J.J.E. van Everdingen, prof.dr. J.C. Seidell, ir. M Hoselmans; te downloaden van www.biomaatschappij.nl
33
c o l ofon Dit Cahier werd vervaardigd door Pieter Lomans (communicatieadviseur en wetenschaps journalist, Deurne), op basis van een seminar dat op 7 september 2007 in het gebouw van de KNAW te Amsterdam werd gehouden onder de titel “Beïnvloeding van leefstijlen: zijn er grenzen aan de bestrijding van overgewicht?”. Het seminar werd georganiseerd door: - prof.dr. J.P. Mackenbach, Erasmus MC - mw. prof.dr. L.J. Gunning, AMC - J.H. Kortenray, AMC - dr. G.L. Engel, NFU Tijdens het seminar, dat werd bijgewoond door ruim 20 genodigden, werd gesproken door: - prof.dr. J. Seidell, VUmc
34
- mw. prof.dr. E.M.H. Mathus-Vliegen, AMC - prof.dr. W. Groot, Universiteit Maastricht - prof.dr.ir. J. Brug, VUmc - mw. prof.dr. I. de Beaufort, Erasmus MC Seminar en Cahier zijn tezamen het eerste resultaat van de Gespreksgroep”Grenzen aan de Zorg”, die door VWS en de NFU gezamenlijk is ingesteld. De gespreksgroep bestaat uit: mw. prof.dr. L.J. Gunning (voorzitter), mw. prof.dr D.D.M. Braat, prof.dr. D. Engberts, de heer J.H. Kortenray, prof.mr. J. Legemaate, prof.dr. J.P.Mackenbach, mw. dr. M.M.E. Schneider, prof.dr. D. Tibboel, prof.dr. A.L.M. Verbeek (allen namens de UMC’s), drs. G.W. Dekker, dr. C.H. Langeveld, de heer H.H.P. Meijer, mw. drs. J. Ravensbergen, dr. C. Vos (allen namens VWS) en dr. G.L. Engel (secretaris). Het Cahier werd beoordeeld door een Redactieraad die bestaat uit: prof.dr. J.L.L. Kimpen (UMCU), mw. prof.dr. M. Ritskes-Hoitinga (UMC StRadboud), mw. prof.dr. M. de Visser (AMC), prof.dr. L.M. Bouter (VU), prof.dr. J.P. Vandenbroucke (LUMC), prof.dr. A. Osterhaus (Erasmus MC), prof.dr. Y. Pinto (MUMC+) en prof.dr. F. Kuipers (UMCG). De vormgeving voor dit Cahier werd verzorgd door Jan Haandrikman (ontwerper, Doornen burg) en het werd gedrukt bij Drukkerij Badoux (Houten).
OVERge wicht
