Masterthesis
Gewichtige kinderen Een studie rond overgewicht en obesitas bij kinderen
Goele Billet HIBO 2006-2008
Ann Van den Bruel Promotor
Samenvatting Overgewicht en obesitas bij kinderen zijn een belangrijk probleem omwille van de negatieve gevolgen op de gezondheid en het welbevinden van het kind, maar ook voor de mogelijke negatieve gevolgen op lange termijn zoals hypertensie, diabetes of gewrichtsproblemen. Om overgewicht en obesitas te definiëren wordt algemeen de body mass index (BMI) gebruikt, gewicht (kg)/lengte² (m). Omdat de BMI-waarden voor volwassenen niet toepasbaar zijn voor kinderen werden in 2000 internationale BMI-referentiewaarden (IOTF-criteria) opgesteld voor kinderen en adolescenten van 2-18 jaar. De IOTF-criteria maken een objectieve diagnose van overgewicht en obesitas bij kinderen mogelijk. Drie grote onderzoeksvragen komen in deze thesis aan bod: 1) Wat is de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-12 jaar, 2)Wat zijn de behandelingsmogelijkheden en hun effect, 3) Wat is de rol van de ouders in heel dit proces en hoe ervaren zij de situatie. Voor de eerste twee onderzoeksvragen werd een literatuuronderzoek uitgevoerd. De 3de onderzoeksvraag werd verhelderd door middel van een kwalitatief onderzoek bestaande uit een discussieavond en individuele interviews. Er werd in de literatuur zowel naar internationale als naar Vlaamse prevalentiecijfers gezocht. In Vlaanderen was de prevalentie van overgewicht en obesitas in de leeftijdsgroep van 2-11 jaar in 2002/2003 respectievelijk 13.3% en 2.9%. In vergelijking met 1996/1997 is dat een absolute stijging van 3.3% voor overgewicht en 1.5% voor obesitas. In andere landen werden prevalenties gerapporteerd van 5.1% tot 25.4% voor overgewicht, en van 0.4% tot 7.9% voor obesitas. Deze gegevens zijn helaas moeilijk vergelijkbaar omdat de IOTF-criteria niet steeds gehanteerd werden en de gegevens vaak verschillende leeftijdsgroepen betroffen. Wat betreft de tweede onderzoeksvraag naar mogelijke interventies, blijkt uit het literatuuronderzoek dat tot op heden enkel een niet-farmacologische behandeling gerechtvaardigd is bij kinderen. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een combinatie van voedingsveranderingen, opdrijven van de fysieke activiteiten, verminderen van sedentair gedrag en gedragstherapie. Indien de ouders intensief betrokken zijn bij de behandeling zijn de resultaten beter. Ondanks het grote aantal beschikbare studies en reviews, is de kwaliteit ervan vaak laag en wordt er geen informatie op lange termijn gegeven. Tenslotte werd in het kwalitatieve onderzoek gepeild naar wat leeft bij ouders rond vier grote thema’s: is overgewicht bij kinderen een probleem, wat zijn de oorzaken hiervan, hoe wordt dit probleem best aangepakt en welke functie heeft de huisarts. Er kwamen vier belangrijke spelers naar boven, met name het kind zelf, de familie, de directe omgeving en de maatschappij. De ouders zijn de belangrijkste personen in heel dit gebeuren, vooral door hun voorbeeldfunctie en de principes waarop hun opvoedingsstijl opgebouwd is. Het kind wordt eerder gezien als degene die alles ondergaat, en zelf weinig impact heeft op de problematiek. Naast de ouders kunnen ook de directe omgeving en de maatschappij een sterke invloed hebben op het gezin. De huisarts heeft een belangrijke functie indien hij een vertrouwenspersoon is voor het gezin. Hij/zij kan met objectieve instrumenten overgewicht of obesitas vaststellen. Van de huisarts wordt verder verwacht dat hij/zij een gepaste aanpak voorstelt en doorverwijst indien nodig. Samenvattend kunnen we besluiten dat de prevalentie van overgewicht en obesitas hoog genoeg is om het thema op de agenda te zetten van elke huisartspraktijk. Ouders koesteren hierbij ook verwachtingen van hun huisarts. Er zijn interventies voorhanden die haalbaar zijn in de huisartspraktijk, maar de precieze resultaten die men met deze interventies in de huisartspraktijk kan behalen zijn nog onvoldoende gekend. Een betere omschrijving van de rol van de huisarts in deze problematiek door middel van onderzoek met en door huisartsen is dringend nodig. Goele Billet
2
Inhoudsopgave 1. Inleiding ......................................................................................................................... p. 5 2. Definitie van overgewicht en obesitas ............................................................................. p. 6 3. Beschrijving van de doelgroep ........................................................................................ p. 8 4. Eerste onderzoeksvraag: Wat is de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-12 jaar gebaseerd op de IOTF definitie? Literatuuronderzoek ................................ p. 9 4.1 Inleiding ................................................................................................................... p. 9 4.2 Methode.................................................................................................................... p. 9 4.2.1 Internationale gegevens .................................................................................... p. 9 4.2.2 Belgische/Vlaamse gegevens ............................................................................ p. 9 4.2.3 Data extractie ................................................................................................... p. 9 4.3 Resultaten ............................................................................................................... p. 10 4.3.1 Internationaal ................................................................................................. p. 10 4.3.2 Belgische/Vlaamse data.................................................................................. p. 10 4.3.3 Gebruikte definite van overgewicht/obesitas................................................... p. 10 4.3.4 Belgische prevalentie ..................................................................................... p. 10 4.3.5 Prevalentie in andere landen ........................................................................... p. 12 4.4. Bespreking ............................................................................................................. p. 14 4.5 Conclusie ................................................................................................................ p. 15 5. Tweede onderzoeksvraag: Wat zijn de behandelingsmogelijkheden van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-12 jaar? Literatuuronderzoek ..................... p. 18 5.1 Inleiding ................................................................................................................. p. 18 5.2 Methode.................................................................................................................. p. 18 5.3 Resultaten ............................................................................................................... p. 18 5.3.1 Rapport van het kenniscentrum ...................................................................... p. 19 5.3.2 Transparentiefiche juli 2007 BCFI.................................................................. p. 21 5.3.3 Update via Medline search naar klinische studies en reviews verschenen in de laatste 2 jaren ......................................................................................... p. 21 5.3.3.1 Reviews .............................................................................................. p. 21 5.3.3.2 Klinische richtlijnen............................................................................ p. 26 5.3.3.3 Klinische studies................................................................................. p. 27 5.4 Bespreking ............................................................................................................. p. 31 5.5 Conclusie ................................................................................................................ p. 32 5.6 Belangrijkste aspecten voor de huisarts uit dit literatuuronderzoek .......................... p. 32 6. Derde Onderzoeksvraag: Kwalitatief onderzoek naar de mening van ouders over kinderen met overgewicht ..................................................................................... p. 33 6.1 Inleiding ................................................................................................................. p. 33 6.2 Methode en materiaal .............................................................................................. p. 33 6.2.1 Kwalitatief onderzoek .................................................................................... p. 33 6.2.2 Bereiken van de doelgroep ............................................................................. p. 33 6.2.3 Opstellen van de vragenlijst............................................................................ p. 33 6.2.4 Uitvoeren van de discussieavond .................................................................... p. 34 6.2.5 Uitvoeren van de interviews ........................................................................... p. 34 6.2.6 Analyse van de resultaten ............................................................................... p. 34 6.3 Resultaten ............................................................................................................... p. 34 6.4 Discussie ................................................................................................................ p. 39 6.5 Conclusie ................................................................................................................ p. 41 7. Belangrijkste aspecten van de hele thesis voor de huisarts............................................. p. 42 8. Besluit .......................................................................................................................... p. 43 Goele Billet
3
9. Referenties ................................................................................................................... p. 44 Bijlage A .......................................................................................................................... p. 47 Bijlage B .......................................................................................................................... p. 49 Bijlage C .......................................................................................................................... p. 50 Bijlage D .......................................................................................................................... p. 51
Goele Billet
4
1. Inleiding De laatste jaren neemt de aandacht voor overgewicht en obesitas, ook bij kinderen, toe. Tot de jaren tachtig kwam overgewicht voor bij ongeveer 5% van de kinderen1. Maar de laatste jaren stijgt de prevalentie van overgewicht en obesitas wereldwijd sterk, zodat men nu zelfs spreekt van een obesitas epidemie. Obese kinderen hebben een significant hogere kans om als obese volwassenen door het leven te gaan. Het belangrijkste gevolg van overgewicht bij kinderen is het verhoogde risico op hart-en vaatziekten op volwassen leeftijd. Maar ook op kinderleeftijd zijn er aandoeningen die geassocieerd worden met overgewicht, zoals hypertensie, gewrichtsproblemen, diabetes type 2, slaapstoornissen door apnoe en psychosociale problemen door bijvoorbeeld het gepest worden op school2. Het diagnosticeren en behandelen van overgewicht bij kinderen kan hier mogelijk iets aan veranderen. Maar hoe vaak komen overgewicht en obesitas bij kinderen momenteel voor, en welke behandelingsmogelijkheden zijn er dan? En wat is de rol van de huisarts in heel dit gebeuren? Overgewicht diagnosticeren en bespreken met de patiënt of de ouders kan van cruciaal belang zijn om de latere gevolgen te vermijden. De huisarts bevindt zich hier in een bevoorrechte positie, omdat hij/zij de kinderen gedurende een langere tijd kent, en door hen geregeld geconsulteerd wordt. Daarnaast heeft de huisarts een kijk op het hele gezin. Ook ten opzichte van andere hulpverleners fungeert de huisarts als eerste contactpersoon. Tenslotte is de huisarts goed geplaatst om op de klinische gevolgen van overgewicht te wijzen. Het spreekt voor zich dat men eerst moet weten of er effectief veel kinderen zijn met overgewicht en obesitas vooraleer men besluit actief deze kinderen te gaan diagnosticeren. De prevalentie van overgewicht en obesitas is dus het eerste belangrijke aspect waarop verder ingegaan wordt in deze thesis. Ten tweede is actieve diagnosestelling enkel verantwoord als men effectief iets aan het probleem van overgewicht kan doen. De behandelingsmogelijkheden moeten dus grondig onderzocht zijn op hun efficiëntie, maar ook op veiligheid. Een literatuuronderzoek zal hier meer duidelijkheid over geven. Tenslotte mogen wij als huisarts ons niet fixeren op het kind alleen, maar moeten wij ook aandacht hebben voor de ouders. Vele gevoelens en vragen kunnen immers bij de ouders opkomen. Ouders kunnen een verschillende kijk hebben op hun taak bij de aanpak van overgewicht. Daarom is het van belang om de rol van de ouders en hun gevoelens hieromtrent even in kaart te brengen. Hoe ouders dit proces beleven is de laatste onderzoeksvraag in deze scriptie. Samengevat zullen volgende onderzoeksvragen aan bod komen in deze thesis: 1. Wat is de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-12 jaar (literatuuronderzoek)? 2. Wat zijn de behandelingsmogelijkheden en hun effect (literatuuronderzoek)? 3. Wat is de rol van ouders in heel dit proces en hoe ervaren zij de situatie (kwalitatief onderzoek)?
Goele Billet
5
2. Definitie van overgewicht en obesitas Overgewicht is een overmaat aan lichaamsvet. Bij jongens spreekt men van overgewicht indien zij >20 % vetmassa hebben en van obesitas indien deze ≥25% is. Bij meisjes is dit respectievelijk >25% en ≥30%. Een ideale methode om lichaamsvet te meten is reproduceerbaar, valide en praktisch toepasbaar in de situatie waarin ze gebruikt moet worden. Er moeten leeftijdsgebonden referentiewaarden zijn en de meetresultaten moeten in de praktijk bruikbaar zijn. Tot op heden is er echter geen methode die aan al deze criteria voldoet. Er bestaan 2 verschillende meetmethoden: de antropometrische en de niet-antropometrische methode2. De niet antropometrische meetmethoden zijn onder water weging, energie X-ray absorptiemeting (DEXA), computertomografie (CT), magnetisch resonantie beeld (MRI), airdisplacment plethysmography of bio-elektrische weerstand analyse (BIA). Deze methoden zijn valide en reproduceerbaar om lichaamsvet te meten, waardoor het effectieve percentage vetweefsel met deze methoden het meest nauwkeurig kan bepaald worden. Zij zijn helaas enkel geschikt voor wetenschappelijk onderzoek of om de antropometrische meetmethoden te valideren, gezien de hoge kostprijs en tijdsinvestering. Ook zijn deze methoden niet kindvriendelijk. Zo worden de kinderen blootgesteld aan stralenbelasting tijdens een CT en DEXA-meting, en moeten zij geruime tijd stil blijven liggen tijdens verschillende andere onderzoeken. De antropometrische methoden zoals het meten van lengte en gewicht, berekenen van de body mass index, huidplooimetingen en omtrekmetingen zijn bedoeld om tot een praktische en hanteerbare definitie van overgewicht te komen in de dagelijkse praktijk. In de huisartsenpraktijk, jeugdgezondheidscentra en kinderartsenpraktijk worden alleen de antropometrische meetmethoden gebruikt. De body mass index (BMI) werd onder impuls van internationale wetenschappelijke instanties als algemene maatstaf voor overgewicht en obesitas naar voren geschoven. De BMI is een berekend cijfer vanuit de meting van lengte en gewicht: BMI=gewicht (kg)/lengte (m)². Bij volwassenen spreekt men van overgewicht vanaf een BMI van 25 kg/m² en van obesitas vanaf 30 kg/m². Door de andere lichaamsverhoudingen bij kinderen kan men deze definities van overgewicht en obesitas voor personen jonger dan 18 jaar echter niet toepassen. De “International Obesity Task Force”(IOTF) heeft in 2000 internationale BMI-referentiewaarden gepubliceerd voor kinderen en adolescenten3. Deze BMI-leeftijdsdiagrammen zijn gebaseerd op 6 grote groeistudies uit Nederland, Brazilië, Groot-Brittannië, Hongkong, Singapore en de Verenigde Staten3, door extrapolatie van de BMI op 18 jaar. Tabel 1 geeft een overzicht van de internationale BMI-waarden per leeftijd en geslacht, gebruikt om overgewicht en obesitas te definiëren.
Goele Billet
6
Tabel 1: Internationale afkapwaarden voor de BMI bij jongens en meisjes van 2-18 jaar ter definitie van overgewicht en obesitas3
In 2004 zijn er groeicurven verschenen voor Vlaamse jongens en meisjes van 2-20 jaar (zie bijlage A). Deze groeicurven zijn eveneens gebaseerd op het berekenen van de BMI per leeftijd na het meten van lengte en gewicht4. De percentiele lijnen die op 18-jarige leeftijd de BMI waarden 25 en 30 kruisen worden vooropgesteld als leeftijdsspecifieke grenswaarden voor overgewicht respectievelijk obesitas. De definitie van overgewicht en obesitas beschreven door de IOTF en deze gebruikt in de groeicurven zijn eigenlijk gelijk, gezien zij beiden dezelfde BMI-afkapwaarden gebruiken. Ze verschillen enkel in de gebruikte referentiewaarden: de populatie kinderen waarop ze gebaseerd zijn is verschillend waardoor de curven niet hetzelfde verloop kennen. De IOTF maakt gebruik van 6 grote groeistudies met 97876 jongens en 94851 meisjes en de Vlaamse groeicurven zijn gebaseerd op een representatief doorsnede-onderzoek van 7920 Vlaamse Jongens en 8176 Vlaamse meisjes. Een P97 uit de IOTF-BMI-curve komt dus niet overeen met een P97 op de Vlaamse groeicurven. Vooral bij vergelijkingen van prevalentie dient men hiermee rekening te houden.
Goele Billet
7
In deze thesis genieten de IOTF-criteria de voorkeur gezien zij wereldwijd gebruikt worden en een vergelijking tussen studies uit verschillende landen hierdoor mogelijk is.
3. Beschrijving van de doelgroep De gekozen doelgroep situeert zich in de leefdtijdscategorie van 2-12 jaar. Onder de leeftijd van 2 jaar zijn onvoldoende gegevens beschikbaar in verband met obesitas en overgewicht. Ieder kind is in die periode ook nog op zoek naar zijn eigen groeicurve en volgt dus nog geen mooie lijn. Eveneens is niet gekend of overgewicht onder de leeftijd van 2 jaar impact heeft op de verdere evolutie van het gewicht. Tot op heden zijn er ook nog geen BMI-referentiewaarden voor deze leeftijdscategorie. Rond de leeftijd van 12 jaar kunnen puberteitsgerelateerde lichaamsveranderingen een sterke invloed hebben op de evolutie van gewicht en lengte. De pubertaire veranderingen worden vooral gekenmerkt door veranderingen in de vetverdeling en de groeispurt. De groeisnelheid is maximaal rond de leeftijd van 12 jaar bij meisjes5. Bij jongens situeert de piek zich rond 13-14 jaar, maar er is een grote spreiding mogelijk. De bekomen BMI-waarden kunnen hierdoor sterk verschillen. Vanaf 12 jaar hebben ouders ook al niet meer zo veel invloed op het gewicht van hun kinderen omwille van hun toenemende zelfstandigheid. Ook vrienden spelen dan een grotere rol dan vóór de leeftijd van 12 jaar6. Een belangrijk deel van de studie zal ook aandacht besteden aan de rol van de ouders en hun belevingen omtrent overgewicht en obesitas bij kinderen. Zij behoren dus eveneens tot de doelgroep.
Goele Billet
8
4. Eerste onderzoeksvraag: Wat is de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-12 jaar gebaseerd op de IOTF definitie? Literatuuronderzoek 4.1 Inleiding Om er zeker van te zijn dat overgewicht en obesitas bij kinderen een belangrijk en toenemend probleem is in onze huidige maatschappij, kan men best eerst enig zicht krijgen op de prevalentiecijfers en hun evolutie in de tijd. Een literatuuronderzoek kan deze gegevens in kaart brengen. Als algemene maatstaaf ter definitie van overgewicht en obesitas wordt de BMI gebruikt, gebaseerd op de IOTF internationale BMI-referentiewaarden. Het gebruik van deze IOTFcriteria zorgt ervoor dat vergelijkingen van verschillende studies onder elkaar mogelijk zijn. Het doel van deze eerste onderzoeksvraag is het bekomen van internationale en Belgische gegevens over de prevalentie van overgewicht en obesitas in een bepaalde doelgroep door middel van een literatuuronderzoek dat uitgevoerd werd in maart 2007.
4.2 Methode 4.2.1 Internationale gegevens Om cijfers te bekomen in verband met de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen werd een Medline-search uitgevoerd met de zoektermen “obesity or overweight”,”child” AND “prevalence”, alle gebruikt als MESH term. Om gesynthetiseerde informatie te verkrijgen werden deze zoektermen in de clinical queries geplaatst voor systematic reviews. Datum van de laatste zoektocht: maart 2007. De gevonden artikels werden vervolgens geselecteerd volgens vooraf vastgelegde criteria. Zij moesten namelijk gaan over onderzoek waarin de prevalentie van obesitas wordt gerapporteerd, de definitie van obesitas volgens de IOTF criteria moest erin gebruikt worden, en de artikels dienden kinderen van 2-12 jaar als onderzoeksobject te hebben. Er werden geen artikels geëxcludeerd op basis van oorsprong. Ook artikels uit de Verenigde Staten kwamen zo in aanmerking.
4.2.2 Belgische/Vlaamse gegevens Om meer specifieke Belgische/Vlaamse cijfers te bekomen werd er contact opgenomen met de Dienst Jeugdgezondheidszorg van de KULeuven en het ministerie van Volksgezondheid. Het ministerie verwees naar de gegevens uit de gezondheidsenquêtes van 1997, 2001 en 20047. Cijfers uit de eigen huisartspraktijk waren niet ter beschikking. De diagnose van overgewicht of obesitas bij kinderen wordt hiervoor onvoldoende genoteerd in het elektronische dossier zodat een data-analyse van het elektronische dossier in de huisartspraktijk geen relevante resultaten zou leveren. Ook een analyse via Intego, de Vlaamse morbiditeitsregistratie van de KULeuven, was hiervoor niet mogelijk.
4.2.3 Data extractie Vervolgens werden alle relevante resultaten uit de geselecteerde artikels geëxtraheerd: design van het onderzoek, land waarin het onderzoek werd uitgevoerd, grootte van de bestudeerde populatie, leeftijd, definitie van obesitas, meetmethode, gebruik van BMIwaarden: ja of neen, gebruikte (BMI)referentiewaarden, prevalentie in % van overgewicht en
Goele Billet
9
obesitas. In de verschillende studies wordt niet altijd een verschil gemaakt tussen jongens en meisjes gezien niet alle studies de nodige gegevens leveren . Het verschil tussen jongens en meisjes behoort niet tot de hier besproken onderzoeksvragen en er wordt dus niet verder op ingegaan. De prevalentiecijfers zijn telkens het globale % van jongens en meisjes samen.
4.3 Resultaten 4.3.1 Internationaal De zoekstrategie leverde 21 artikels op. Bij 7 van de 21 artikels was het niet mogelijk het volledige artikel te verkrijgen, deze werden dan ook niet geïncludeerd. Van de overblijvende 14 artikels werden nog eens 11 artikels geëxcludeerd omdat zij geen relevant antwoord gaven op de onderzoeksvraag met name prevalentiecijfers van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-12 jaar. Een studie uit Japan werd niet opgenomen omdat zij een andere definitie van obesitas gebruikten, gezien de andere lichaamsbouw8. In deze studie werden ook enkel cijfers gegeven van 6 en 12-jarige kinderen. Uiteindelijk bleven er nog slechts 2 artikels over, deze zijn de reviews van Reilly9 en Janssen10. Reilly beschrijft de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-11 jaar in Engeland en van schoolgaande kinderen wereldwijd. Het aantal kinderen ingesloten in dit onderzoek is niet gekend. De gegevens uit Engeland zijn niet gebaseerd op de IOTF-criteria maar wel op nationale referenties: BMI≥95 ste percentiel voor obesitas; BMI≥85ste percentiel voor overgewicht. De wereldwijde gegevens zijn wel gebaseerd op de IOTF-criteria. De review van Janssen geeft prevalentiecijfers weer uit 34 landen, vooral Europese landen, en omvat in totaal 137593 kinderen/jongeren van 10 tot 16 jaar. Deze gegevens werden bekomen uit de Health Behaviour in School-Aged Children Studie uitgevoerd in 2001-2002 en zijn gebaseerd op zelfmeting van lengte en gewicht in de klas. De BMI werd hieruit berekend en de IOTF-criteria dienden ter definitie van overgewicht en obesitas.
4.3.2 Belgische/Vlaamse data Via de Dienst Jeugdgezondheidszorg werden prevalentiecijfers verkregen afkomstig uit de Vlaamse Groeistudie van 2001-2006 en CLB gegevens van 1996-19974. In een artikel van Roelants en Hoppenbrouwers worden deze CLB-gegevens nader beschreven en komen ook gegevens uit Nederland aan bod1. Daarnaast werden ook de gegevens uit de gezondheidsenquêtes van 1997/2001/20047 in het overzicht opgenomen. De resultaten van dit literatuuronderzoek zijn samengevat in een overzichtstabel (tabel 4) op het einde van dit hoofdstuk.
4.3.3 Gebruikte definitie van overgewicht/obesitas Meestal werd er gebruik gemaakt van de BMI-referentiewaarden volgens de IOTFcriteria. Uit de Belgische gezondheidsenquête7 kunnen we niet afleiden of de IOTF-criteria toegepast werden. In de review van Reilly werd voor Engeland gebruik gemaakt van nationale referentiewaarden in percentielen zoals ≥95 ste percentiel voor obesitas en ≥85ste percentiel voor overgewicht9.
4.3.4 Belgische prevalentie:
De Belgische gezondheidsenquête7 (tabel 2) geeft een prevalentie van overgewicht bij jongeren van 2-18 jaar aan van 11% in 2004. In het Vlaams en Waals Gewest komt overgewicht telkens voor bij 10.9% van de 2-18 jarigen. In het Brusselse gewest is dit 12.6%.
Goele Billet
10
In 2001 lag de prevalentie van overgewicht in België bij 12% en in 1997 bij 9.3%.De gezondheidsenquête toont dus een stijging van overgewicht tussen 1997 en 2001 met nadien een stabilisatie tot 2004.
Tabel 2: Gezondheidsenquête, België, 2004; % van jongeren (2-18 jaar) met overgewicht7
Het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg heeft de gegevens van de gezondheidsenquête geanalyseerd en stelt op basis van die gegevens vast dat de prevalentie van obesitas bij jongeren van 2-17 jaar in 2004 op 5.4% ligt. In 2001 en 1997 was dit respectievelijk 5% en 4.7%. De gegevens van het kenniscentrum zijn gebaseerd op de IOTF-criteria11. In de onderstaande tabel (tabel 3) zijn de gegevens vanuit het kenniscentrum weergegeven:
Goele Billet
11
Tabel 3: Door het Kenniscentrum geanalyseerde gegevens van de gezondheidsenquêtes in België; 1997,2001,2004 met weergave van de prevalentie van obesitas bij jongeren van 2-17 jaar11.
De Vlaamse groeistudie die gebruik maakt van gegevens uit 2002/2003 geeft een prevalentie van overgewicht aan bij 13.3% van de 2-11 jarige jongeren in Vlaanderen en een prevalentie van obesitas van 2.9%4. In de systematic review van Janssen met gegevens van 2001/2002 wordt een prevalentie van overgewicht en obesitas bij respectievelijk 10.2% en 1.6% van de Vlaamse jongeren tussen 10 en 16 jaar beschreven, in Wallonië is dit 11.9% en 1.7%10. Volgens de CLB-data’s van 1996/1997 bij kinderen van 3-11 jaar kwam overgewicht voor bij 10% van de kinderen en obesitas bij 1.4%4. In het artikel van Roelants en Hoppenbrouwers werd eveneens gebruik gemaakt van CLBdata van 1996/1997, maar deze keer bij jongeren van 3-18 jaar in Vlaanderen4. Dit onderzoek toont een prevalentie van overgewicht bij jongens en meisjes van respectievelijk 9.9% en 13.1% en een prevalentie van obesitas van 1.5% bij jongens en 2.1% bij meisjes. Indien men de gegevens van het CLB uit 1996/1997 vergelijkt met de resultaten van de Vlaamse groeistudie uit 2002/2003 is een stijging in prevalentie van overgewicht en obesitas op te merken bij kinderen van 2 tot 11 jaar. Overgewicht neemt toe met 3.3% (10%→13.3%) en obesitas met 1.5% (1.4%→2.9%).
4.3.5 Prevalentie in andere landen Volgens Roelants en Hoppenbrouwers lag de prevalentie van overgewicht in Nederland in 1996/1997 bij 8.8% bij jongens en 11.7% bij meisjes1. De prevalentie van obesitas was respectievelijk 0.9% en 1.6%. Deze cijfers zijn gebaseerd op de IOTF-criteria. Verder in dit artikel worden ook cijfers gegeven met de Derde Landelijke Groeistudie (Nederland, 1980) als referentie. Hierbij schommelt de prevalentie van overgewicht en
Goele Billet
12
obesitas in Nederland in 1996/1997 respectievelijk rond 11% en 1.2% voor jongens en meisjes samen. In dit artikel wordt eveneens de evolutie bekeken van 1980 naar 1996/1997 in Nederland maar met de Derde Landelijke Groeistudie als referentie en dus niet de IOTFcriteria. Hieruit blijkt dat er een stijging van overgewicht en respectievelijk obesitas te zien is van 5.5% en 0.3% in 1980 naar 10.7% en 1.3% voor de Nederlandse jongens in 1996/1997. Voor de meisjes was dit een stijging van 6.5% naar 11.1% voor overgewicht en van 0.3% naar 1.1% voor obesitas. In Engeland beschrijft Reilly in 2003 bij kinderen van 2-11 jaar een prevalentie van overgewicht van 28% en obesitas bij 14%9. In 1995 was dit nog 22% en 10%. Hierbij maakt hij gebruik van nationale referentiewaarden. In heel Europa spreekt hij van overgewicht bij 20% van de schoolgaande kinderen - gebruik makend van de internationale definities. In de VS zou dit 32% zijn, in het Midden Oosten 16% en wereldwijd 10%. De systematic review van Janssen geeft een overzicht over de prevalentie van overgewicht en obesitas in 34 landen bij jongeren van 10-16 jaar van 2001-2002 (figuur 1)10. De hoogste prevalentie van overgewicht werd vastgesteld in Malta met 25.4%, de VS en Wales volgen met respectievelijk 25.1% en 21.2%. De prevalentie van obesitas was het hoogst in Malta met 7.9%, gevolgd door de VS met 6.8% en Engeland met 5.1%. De landen met de laagste prevalentie waren Litouwen (5.1% en 0.4%), Rusland (5.9% en 0.6%) en Letland (5.9% en 0.5%)
Figuur 1: Prevalentie (%) van overgewicht (zwart en wit balkje) en obesitas (wit balkje) in 34 verschillende landen bij jongeren van 10-16 jaar in 2001-2002 volgens de systematic review van Janssen 10.
In ditzelfde artikel wordt eveneens een geografisch overzicht gegeven (figuur 2) van de prevalentiecijfers van overgewicht in Europa en Noord Amerika. Goele Billet
13
Figuur 2: Geografische beschrijving van de prevalentie van overgewicht in Europa en Noord Amerika10.
4.4 Bespreking Uit dit overzicht blijkt dat in Vlaanderen de prevalentie van overgewicht 13.3% is en die van obesitas 2.9% in 2002/2003 bij kinderen van 2-11 jaar. In andere landen werden een prevalentie van overgewicht van 5.1% in Litouwen tot 25.4% in Malta gerapporteerd, en van obesitas van 0.4% in Litouwen tot 7.9% in Malta. Deze cijfers hebben betrekking op de periode 2001-2002 bij kinderen/jongeren van 10-16 jaar. Er werden wel grote verschillen in prevalentie gevonden als men de verschillende leeftijdsgroepen bekijkt. De prevalentie van overgewicht bij kinderen van 2-5 jaar lag in de gezondheidsenquête van 2004 toen op 7%, op 14.2% bij kinderen van 5-10 jaar, op 11.4% bij kinderen van 10-15 jaar en op 6.4% bij jongeren van 15-18 jaar. De hoogste prevalentie lag dus bij de 5-10 jarigen. Over de toename in prevalentie de laatste jaren bestaat geen twijfel. Zo is er een duidelijke stijging te zien in de prevalentie van overgewicht van 10% naar 13.3% en voor obesitas van 1.4% naar 2.9% als men de CLB-gegevens van 1996/1997 en de resultaten uit de Vlaamse groeistudie van 2002/2003 bekijkt. Ook de gezondheidsenquête toont een stijging van overgewicht tussen 1997 en 2001 met nadien een stabilisatie tot 2004. In het artikel van Roelants en Hoppenbrouwers wordt eveneens de evolutie bekeken van 1980 naar 1996/1997 in Nederland maar met de Derde Landelijke Groeistudie als referentie en dus niet de IOTF-criteria. Hieruit blijkt dat er een stijging van overgewicht en respectievelijk obesitas te zien is van 5.5% en 0.3% in 1980 naar 10.7% en 1.3% voor de Nederlandse jongens in 1996/1997. Voor de meisjes was dit een stijging van 6.5% naar 11.1% voor overgewicht en van 0.3% naar 1.1% voor obesitas. De gegevens zijn globaal wel vergelijkbaar gezien de meeste gebruik maken van de internationale criteria, behalve de gegevens over Engeland van Reilly. Helaas is uit de gezondheidsenquête niet goed af te leiden welke criteria ter definitie van overgewicht gebruikt worden, wat een vergelijking dan ook moeilijk maakt. Het Kenniscentrum voor de
Goele Billet
14
Gezondheidszorg heeft de gegevens van de gezondheidenquête verder geanalyseerd met als resultaat dat de cijfers van de prevalentie van obesitas wel gebaseerd zijn op de IOTF-criteria. Er werd niet veel aandacht besteed aan het verschil tussen jongens en meisjes in de verschillende artikels, alleen de gegevens van het CLB en de Vlaamse groeistudie geven duidelijke aparte cijfers. In deze thesis wordt hierop niet verder ingegaan gezien dit geen specifiek onderdeel is van de onderzoeksvraag. Maar dit sluit niet uit dat er verschillen tussen jongens en meisjes op te merken zijn. Zo lag in 2002/2003 de prevalentie van overgewicht en obesitas bij jongens rond 10.1% en 2.5% en bij meisjes rond 10.7% en 3.3%.
4.5 Conclusie Voor deze thesis zijn de gegevens van de Vlaamse groeistudie het meest relevant gezien zij het meest recent zijn en de doelgroep het best beschrijven. Hieruit blijkt dat de prevalentie van overgewicht en obesitas in de leeftijdsgroep van 2-11 jaar respectievelijk bij 13.3% en 2.9% lag in 2002/2003. Vergelijkbare gegevens uit het CLB van 1996/1997 tonen een stijging aan van 3.3% voor overgewicht en 1.5% voor obesitas. Maar niet alleen in België is de prevalentie van overgewicht hoog zoals de geografische weergave van Janssen laat zien.
Goele Billet
15
Referentie
Type onderzoek
Land
Aantal kinderen
Leeftijd
MeetMethode
Vlaamse groeistudie 2001-2006
Crosssectioneel onderzoek 2002/2003 Analyse elektronisch medische gegevens België: CLB gegevens 1996/1997 NL: 4de landelijke groeistudie 1996/1997
België (Vlaanderen)
8853
2-11j
?
België (Vlaanderen)
19749
3-11j
België (Vlaanderen) en Nederland
België >300000 Nederland: ?
Interview
België
Review
Engeland Wereldwijd
1997:1650 2001:1971 2004:1731 ?
CLB-data 1996/1997 Roelants M., Hoppenbrouwers K. 2002
Gezondheidsenquête 1997-2001-2004 Reilly JJ. 2006
Goele Billet
Gebruik van BMI ter definitie van obesitas Ja
Gebruikte groeicurven
Prevalentie in %, 1) overgewicht 2) obesitas
IOTF-criteria
1)13.3 2)2.9
Meting door medisch personeel
Ja
IOTF-criteria
1)10 2)1.4
3-18j
Meting door medisch personeel
Ja
IOTF-criteria
2-18j
Zelfmeting
?
?
Engeland: 2-11j Wereldwijd: Schoolgaande kinderen
?
Ja
Engeland: nationale referenties: BMI≥95 percentiel voor obesitas; BMI≥85 percentiel voor overgewicht Wereldwijd: IOTF criteria
Vlaanderen: 1)jongens 9.9 meisjes 13.1 2)jongens 1.5 meisjes 2.1 Nederland 1)jongens 8.8 meisjes 11.7 2)jongens 0.9 meisjes 1.6 1)1997: 9.3 2001: 12 2004: 11 Engeland 1)2003: 28 1995: 22 2)2003: 14 1995: 10 Wereldwijd 1)10 America 1) 32 Europa 1) 20 Midden Oosten 1) 16
16
Referentie
Type onderzoek
Land
Aantal kinderen
Leeftijd
MeetMethode
Janssen I, Katzmarzyk PT, .... 2005
Systematic review Data uit een crosssectioneel onderzoek van 2001-2002
34 landen, vooral Europese landen
137593
10-16j
Zelfmeting
Gebruik van BMI (ja/neen) Ja
Gebruikte BMIreferentiewaarden IOTF-criteria
Prevalentie in %, 1) overgewicht 2) obesitas Vlaanderen 1)10.2 2)1.6 Wallonië 1)11.9 2)1.7 1)Hoogste prevalentie: Malta 25.4 VS: 25.1 Wales 21.2 Laagste prevalentie Litouwen: 5.1 Rusland: 5.9 Letland: 5.9 2) Hoogste prevalentie Malta: 7.9 VS 6.8 Engeland 5.1 Laagste prevalentie Litouwen:0.4 Rusland: 0.6 Letland: 0.5
Tabel 4: Overzichtstabel van de resultaten uit het literatuuronderzoek naar de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen.
Goele Billet
17
5. Tweede onderzoeksvraag: Wat zijn de behandelingsmogelijkheden van overgewicht en obesitas bij kinderen van 2-12 jaar? Literatuuronderzoek 5.1 Inleiding De behandelingsmogelijkheden bij volwassenen met overgewicht of obesitas bestaan uit nietfarmacologische maatregelen, farmacotherapie en eventueel zelfs chirurgie. Bij kinderen zijn vooral de niet-farmacologische behandelingsmogelijkheden van belang om overgewicht of obesitas aan te pakken. Het opdrijven van de fysieke activiteiten, verschillende dieetmaatregelen en het verminderen van het sedentair gedrag zijn voorbeelden van een mogelijke behandeling. Gezien kinderen van 2-12 jaar nog sterk afhankelijk zijn van hun ouders, spelen de ouders ook een belangrijke rol in de behandeling. Onderstaand literatuuronderzoek moet aantonen welke behandelingsmethode of eventuele combinaties de beste resultaten opleveren en welke functie ouders in dit proces kunnen hebben.
5.2 Methode Bij het beantwoorden van deze onderzoeksvraag wordt gebruik gemaakt van het rapport van het Kenniscentrum11 verschenen in 2006, en de transparantiefiche van het Belgisch Centrum voor Farmacologische informatie (bcfi) over de behandeling van obesitas12 verschenen in Juli 2007. Deze twee bronnen werden aangevuld met een literatuurzoektocht in Medline naar klinische studies en reviews verschenen in de laatste 2 jaar met de zoektermen “obesity or overweight”,”child” AND “therapy” alle als MESH term, en via clinical queries werd gezocht naar systematic reviews. De gevonden artikels werden vervolgens geselecteerd volgens de volgende criteria: systematic reviews met een duidelijke zoekstrategie, selectiecriteria en dataextractie, gepubliceerd in de laatste 2 jaar, bij kinderen van 2-12 jaar, over de behandeling van overgewicht en/of obesitas. Via dezelfde zoekstrategie werd ook gezocht naar recente klinische studies, via de Clinical Queries – therapy filter. De selectiecriteria hier waren gerandomiseerde studies, gepubliceerd in de laatste 2 jaar, bij kinderen van 2-12 jaar, over de behandeling van overgewicht en/of obesitas.
5.3 Resultaten De zoekstrategie naar systematic reviews uitgevoerd op 01/08/2007 leverde 41 artikels op. Op basis van titel en abstract werden 15 artikels geëxcludeerd omdat zij niet aan de selectiecriteria beantwoordden. Zo werden bijvoorbeeld 5 reviews niet opgenomen omdat zij vooral een preventieve aanpak beschrijven. Van de resterende 26 artikels kon bij 9 de volledige tekst niet bekomen worden via de KULeuven en 1 artikel was enkel in het Spaans ter beschikking. Uiteindelijk werden 16 artikels in detail bekeken. Bij de beoordeling van de volledige tekst werden nog 6 artikels geëxcludeerd: Het artikel van Stewart13 beschrijft een lopend onderzoek dat als doel heeft een praktische en evidence-based gedragsverandering uit te werken. Dit onderzoek lijkt veelbelovend en valt zeker verder op te volgen. Een tweede studie werd uitgesloten omdat de studie wel reeds afgewerkt is, maar de resultaten nog niet gepubliceerd zijn14. Verder werd nog een review uitgesloten omwille van een te lage kwaliteit (>130 studies, onoverzichtelijk, geen besluiten). Een andere review bespreekt enkel preventieve richtlijnen wat in deze thesis ook van minder belang is.
Goele Billet
18
In één review15 wordt de leeftijd van de kinderen niet weergegeven en hierdoor is dit artikel niet bruikbaar. Ook bij Freemark16 is het niet duidelijk om welke leeftijdscategorie het juist gaat in deze review, vermoedelijk enkel om adolescenten. De zoektocht naar recente klinische studies leverde initieel 27 artikels op. Hiervan werden er op basis van titel en abstract 13 geëxcludeerd, omdat zij geen relevante informatie gaven op onze zoekvraag, 1 artikel was enkel in het Portugees beschikbaar en 4 artikels waren niet beschikbaar via de KULeuven. Van de initieel 27 artikels bleven dus 9 artikels over die verder bekeken werden. De studie van Epstein LH17 werd niet opgenomen gezien het aantal kinderen zeer klein is (n=22 in de interventiegroep) en omdat de gebruikte interventies zeer onduidelijk beschreven zijn. Verder werd de HIKCUPS trial18 niet besproken gezien de studie nog lopende is. De studie van Southard DR19 werd niet opgenomen omwille van onvoldoende kwaliteit. Zo zijn de resultaten bijvoorbeeld gebaseerd op zelfregistratie en wordt de fysieke activiteit gemeten met een pedometer. De 4de studie die niet opgenomen werd, is deze van McCallum Z20. Deze studie levert geen relevant antwoord op onze zoekvraag. Uiteindelijk werden vijf klinische studies geïncludeerd.
5.3.1 Rapport van het kenniscentrum Het Federale Kenniscentrum heeft in 2006 een rapport gepubliceerd over farmacologische en chirurgische behandeling van obesitas in het algemeen. Een onderdeel gaat over de behandeling van obesitas bij kinderen, met als zwaartepunt de residentiële zorg van deze kinderen. Volgens dit rapport zijn er vier behandelingsmogelijkheden bij kinderen en adolescenten met overgewicht of obesitas: 1. De niet-farmacologische behandeling: dieet, opdrijven van de fysieke aktiviteiten, gedragstherapie, inschakelen van de ouders: Hiervoor werd een literatuuronderzoek gedaan via Medline, CDR en Cochrane databases naar systematic reviews verschenen vanaf 2000. Hierbij werden drie reviews weerhouden.21-22-23 Alle beschreven interventies richten zich op één of beide factoren die voor een evenwicht in de energiebalans moeten zorgen, in het bijzonder het dieet en de fysieke activiteit. Als voedingsmaatregelen worden een hypocalorisch dieet, een aantal beperkingen van bepaalde voedingsgroepen (zoals vetarm dieet, dieet volgens de glycemie-index) of het opdrijven van groenten- en fruitconsumptie beschreven. Veranderingen in de fysieke activiteit kan zowel het verminderen van het sedentaire leven als het verhogen van de fysieke activiteit inhouden. Hiervoor is een gedragsverandering noodzakelijk en wordt meestal een multidisciplinaire interventie toegepast waarbij informatie geven, educatief te werk gaan en sociale steun bieden zeer belangrijk zijn. De verschillende interventies betreffen niet enkel de kinderen of adolescenten maar ook de ouders, leerkrachten en “de catering staff” van de scholen. Volgende besluiten werden uit dit literatuuronderzoek geformuleerd: Een meta-analyse van de reviews was niet mogelijk omwille van de heterogeniciteit; Geen trials werden gevonden bij kinderen van 2-5 jaar; Het effect van familiegebaseerde interventies op het gewicht is niet duidelijk, maar deze interventie kan de voedingsgewoontes wel doen veranderen;
Goele Billet
19
Het blijkt dat geïsoleerde interventies (bijvoorbeeld enkel dieet) niet voldoende zijn ter behandeling van obese kinderen; Schoolgebaseerde multifacetaire interventies leveren hoopgevende resultaten; Er is dringend nood aan studies met langere follow-up periodes, een groter aantal kinderen en betere methodologie om een mogelijk effect van nietfarmacologische interventies al dan niet aan te tonen. 2. Farmacologische behandelingen Er zijn geen studies die de effecten van een farmacologische behandeling bij kinderen ≤ 12 jaar nagaan. Ook bij adolescenten zijn er echter onvoldoende klinische studies beschikbaar die een farmacologische behandeling kunnen rechtvaardigen. Vooral de neveneffecten zoals hypertensie bij Sibutramine op korte en lange termijn zijn onvoldoende onderzocht. Of het gunstige effect bij adolescenten op het gewicht behouden blijft na stopzetten van de farmacologische behandeling is eveneens niet gekend. 3. Bariatrische heelkunde Deze behandeling is zeker niet van toepassing bij kinderen. Toepassing hiervan bij adolescenten staat ook nog zwaar ter discussie gezien langetermijneffecten en veiligheid van deze ingreep onder de 18 jaar slechts schaars gedocumenteerd zijn. 4. Residentiële behandeling In België zijn er drie centra gespecialiseerd in de behandeling van obesitas bij jongeren onder de 18 jaar : het “Zeepreventorium astmacentrum- Medisch-Pediatrisch Centrum De Haan”, het “Centre médico-pédiatrique Clairs-Vallons” in Ottignies en het “Centre mutualiste neutre de Biez – Centre Médico-Pédiatrique L. Poriniot”. Samen bieden zij plaats aan 196 obese kinderen. De gemiddelde leeftijd van de opgenomen kinderen is 13-14 jaar. De opname criteria zijn een BMI ≥ p97, < 18 jaar en een doorverwijzing van een dokter nadat de ambulante behandeling faalde. Bij opname hebben 79% van de jongeren minstens één co-morbiditeit en 95% van hen vertonen geassocieerde psychologische of psychiatrische problemen. Het doel van de 3 centra is een zo snel mogelijke reïntegratie, zowel sociaal en familiaal als op school. Het gehanteerde programma moet individueel aangepast en multidisciplinair zijn met medische, paramedische, psychologische, sociale en pedagogische interventies. In de centra wordt steeds een mix gebruikt van de volgende interventies: gezonder leren eten (zowel voor kinderen als ouders), intensieve fysieke activiteit en cognitieve therapie (individueel, in groep en familiaal). Er is weinig informatie beschikbaar over de resultaten in de verschillende centra. Bij vertrek is er een grote daling van het gewicht ten opzichte van het startgewicht bij opname. Maar na het vertrek neemt het gewicht weer toe. De follow-up in de centra na vertrek is maar zeer kort (maximum 3-6 maanden) of zelfs niet aanwezig en levert dus geen duidelijke informatie over de lange termijn efficiëntie van een residentiële behandeling. In België zijn eveneens ambulante behandelingen voor obesitas bij kinderen mogelijk, zoals in het UCL-St. Luc (Brussel). Het doel van deze behandelingen is een verandering van levensstijl met blijvend effect op lange termijn. Een follow-up periode van minimum één jaar wordt hierbij voorzien. Dergelijke behandelprogramma’s vallen buiten het bestek van deze thesis.
Goele Billet
20
5.3.2. Transparantiefiche juli 2007 BCFI In Juli 2007 verscheen de transparantiefiche van het Belgisch Centrum voor Farmacologische informatie (BCFI) over de behandeling van obesitas12. Deze transparantiefiche is grotendeels gebaseerd op het rapport van het Kenniscentrum van 2006 11. Een klein onderdeel van deze fiche bespreekt de behandeling van obesitas bij kinderen en adolescenten. Samengevat kan men hieruit besluiten: • Het constant houden van het gewicht gedurende een bepaalde periode is een zinvolle doelstelling van de behandeling; • Studies over niet-farmacologische therapie bij kinderen vertonen methodologische tekortkomingen en werden enkel bij kinderen vanaf de schoolleeftijd uitgevoerd. Zij tonen wel een gunstig effect op eetgewoontes en vermindering van tv-kijken; • Het effect van gezinsinterventies op het gewicht is onduidelijk; • Individuele programma’s die gebruik maken van gedragstherapeutische technieken (bijvoorbeeld het identificeren van probleemgedrag) tonen bescheiden resultaten; • Bij programma’s voor scholen geven multifactoriële interventies bemoedigende resultaten; • In België is geen enkel geneesmiddel geregistreerd voor de behandeling van obesitas bij kinderen en adolescenten. De geneesmiddelen sibutramine en orlistat zijn beperkt onderzocht bij adolescenten, beide gedurende één jaar en in combinatie met nietmedicamenteuze therapie. Het effect op het gewicht is significant. Maar er is een aanzienlijke studie-uitval. Bovendien is niet geweten of de winst van de medicatie op lange termijn behouden blijft. Zowel sibutramine als orlistat geven aanleiding tot ongewenste effecten, zoals tachycardie bij sibutramine. Langetermijngegevens over de veiligheid van deze producten bij kinderen en adolescenten ontbreken. Er zijn geen studies te vinden over het effect van rimonabant bij kinderen en adolescenten: • Bariatrische chirurgie bij patiënten onder de 18 jaar doet ethische vragen rijzen, is uiterst experimenteel en zou enkel in uitzonderlijke situaties mogen uitgevoerd worden door ervaren teams.
5.3.3 Update via een Medline search naar klinische studies en reviews verschenen in de laatste 2 jaren 5.3.3.1 Reviews Uiteindelijk werden 8 reviews en 2 richtlijnen geïncludeerd. De reviews zijn in onderstaande tabel (tabel 5) samengevat. Telkens wordt het aantal opgenomen studies, de inclusiecriteria en het algemene besluit weergegeven. De 2 richtlijnen ter behandeling van obesitas bij kinderen worden later in dit hoofdstuk aangehaald.
Goele Billet
21
Referentie
Aantal studies
ANJ, Best practice intervention sheet,juni 2007 Gebaseerd op de systematic review van Collins et al 2007
37 RCTs 51 non-RCTs
• • •
< 18j Overgewicht of obees Interventie bestaat uit dieetmaatregelen alleen of in combinatie met fysieke activiteit, gedragstherapie, cognitieve therapie of daling sedentair gedrag
Small L, Anderson D, Melnyk BM Juni 2007
12 RCTs • 6 preventieve trials • 6 behandelingsgerichte trials
• •
4-7j Kinderen met overgewicht, obesitas of met risico op overgewicht
Jelalian E, Wember YM, Bungeroth H, Birmaher V Feb 2007
18 studies
DeMattia L, Lemont L, Meurer L, Feb 2006
12 studies: 6 klinische studies met overgewichtige of
Goele Billet
Inclusiecriteria
Interventietype: • voeding, • fysieke activiteit • betrokkenheid van de ouders kinderen en adolescenten
Gecontroleerde interventiestudies Interventies welke het sedentair gedrag(Tvkijken) verminderen evt. in combinatie met andere interventies
Algemeen besluit Een combinatie van dieet, fysieke oefeningen en/of gedragstherapie is efficiënt op korte termijn • Het “Traffic Light” dieet blijkt efficiënt om de energieinname te verminderen, maar lange termijn gegevens ontbreken • Een specifiek dieet blijkt meer gewichtsdaling te geven dan een globaal voedingsadvies • Op lange termijn daalt de efficiëntie van een dieet • Er is enige evidentie voor volgende interventiestrategie bij kinderen van 4-7j met overgewicht: o Combinatie van informatie over voeding en fysieke activiteit o Cognitieve gedragstherapie o Door ouders ondersteunde activiteiten o Daling sedentair gedrag o Positieve benadering van de kinderen door de ouders en hulpverleners Hulpverleners moeten naar heel het gezin kijken, ieder familielid, om de vooropgestelde maatregelen globaal te kunnen toepassen Regelmatige evaluatie is eveneens belangrijk • Als dieetmaatregel komt het Traffic Light dieet als beste naar voor, maar de lange termijn effecten zijn nog niet gekend • Opdrijven van fysieke activiteit samen met vermindering van sedentair gedrag is efficiënt gebleken, maar of het ene prioritair is aan het andere is niet duidelijk • Indien ouders mee betrokken zijn in de interventies zijn de resultaten beter, maar welke rol de ouders best spelen is nog niet duidelijk • Artsen moeten ook aan de psychologische en familiale aspecten denken vooraleer een behandeling te starten Alle studies tonen uiteindelijk aan dat de kinderen in de interventiegroepen op het einde van de studies minder tijd spenderen aan sedentair gedrag en/of betere gewichtsparameters vertonen dan de controlegroep •
22
obese kinderen 6 populatiegebaseerde preventieve studies
Enkel studies die in een natuurlijke omgeving gebeurden bvb thuis Uitkomstmaten: meten sedentair gedrag of gewicht
Young KM, Northern JJ, Lister KM, Drummond JA, O’Brien WH, maart 2007
16 artikels
Gibson LJ, Peto J, Warren JM, dos Santos Silva I, dec 2006
9 studies 5 studies zijn enkel uitgevoerd bij adolescenten
Atlantis E, Barnes EH, Singh MH
14 studies
Goele Billet
5-12j Interventies ter reductie van het gewicht bij kinderen via gedragstherapie Familigebaseerde interventie waarbij tenminste één ouderdeel betrokken was in min één interventie
RCTs en non-RCT Overgewichtige of obese kinderen en adolescenten Dieet als één van de interventies, combinatie mocht ook Aanwezigheid van een controle groep Korte beschrijving van het dieet moest aanwezig zijn Outcome-maat verandering van gewicht en/of BMI RCTs of cohort studies bij kinderen met overgewicht of obesitas < 18j Rapportering van overgewicht voor en na de interventie Interventies bestaan tenminste uit één fysieke activiteit of oefening
Statistische synthese was niet mogelijk omwille van de heterogeniciteit van de studies Meeste studies gebeurden in de VS, andere populaties kunnen een ander sedentair gedrag vertonen bvb meer of minder Tv-kijken., resultaten zijn dus nier veralgemeenbaar Resultaten werden meestal bekomen via zelfrapportering van het sedentair gedrag via een vragenlijst, welke niet steeds aan de leeftijdsgroep aangepast was Een significant effect werd gevonden bij familiale gedragstherapie Uit follow-up periodes van enkele maanden blijkt eveneens dat familiale gedragstherapie blijvend effect heeft Andere behandelingen tonen geen significant effect aan Ouders betrekken in de behandeling van hun obees kind blijkt voordelig te zijn, maar het is niet duidelijk bij welke aspecten in de behandeling de ouders de sterkste invloed hebben Maar 2 studies hadden een follow-up periode van 12maanden Alle dieetmaatregelen opgenomen in deze studie toonden effect op korte termijn, lange termijn gegeven zijn niet beschikbaar Dieet met laag koolhydraatgehalte het zij met of zonder lage glycemie index blijkt even effectief op korte termijn dan het conventionele energiebeperkend lowfat dieet. Bij het dieet met laag koolhydraat gehalte zijn er wel geen beperkingen qua totale energie-inname, wat eventueel voordelig kan zijn Fysieke oefeningen zorgen voor een significante reductie van het percentage vetweefsel bij jongens en meisjes van gemiddeld 12j Het effect hiervan op het lichaamsgewicht en de centrale obesitas is bijna significant Oefeningen met zware intensiteit (155-180min/week) gaven meer effect dan deze met lagere intensiteit (120-
23
Snethen JA, Broome ME, Cashin SE
7 studies
Studies gepubliceerd tussen 1980 en 2002 Doel: gewichtsverlies Controle groep moet aanwezig zijn Minimum 7 kinderen per groep 6-16jaar met gemiddelde leeftijd ≤ 12j
Exclusiecriteria Kinderen met een chronische ziekte Retrospectieve studies
150 min/week) Bij de meeste studies met een gunstig effect werd gelijktijdig een gedragsinterventie uitgevoerd om voedingsgewoontes te veranderen Geen studies werden gevonden welke het effect naging van oefeningen bij jongens en meisjes apart, wat evt wel nuttig kan zijn Maar 2 studies gaven informatie over lange termijn effect (26-52w), gemiddeld was de follow-up periode 16 (± 7) weken Alle studies maakten gebruik van min één van de volgende interventies: dieet, verhoogde fysieke activiteit, gedragsverandering of ouders mee betrekken in het proces Studies van langere duur vertonen een statistisch significant groter effect Programma’s met gestructureerde interventies ( strikt dieet en oefenschema) hadden een groter effect op het gewichtsverlies Gestandaardiseerde interventies die de familie mee betrekken, een strikt dieet voorschrijven, een gedetailleerd oefenprogramma geven en gedrags veranderingen bevatten kunnen dus een efficiënte manier zijn om gewichtsdaling te bekomen In deze meta-analyse was het niet volledig duidelijk of de behandeling van kinderen en ouders beter resultaat leverde dan enkel de kinderen alleen te behandelen Verschillende interventies zijn enkel toegepast in bepaalde leeftijdsgroepen en hierdoor moeilijk vergelijkbaar met andere interventies op andere leeftijden
Tabel 5 : Overzichtstabel van de reviews
Goele Billet
24
Dieet De Best Practice Intervention Sheet24 beschrijft mogelijke voedingsinterventies. Het “Traffic light” dieet staat hier vooraan (zie bijlage B). Dit is een hypocalorisch dieet waarbij men de voeding indeelt in 3 categorieën: groen (laag in calorieën, mag men veel eten, bijvoorbeeld groenten en fruit), geel (nodig voor een evenwichtige voeding, bijvoorbeeld vlees, vis en brood) en rood (hoge caloriewaarde, bijvoorbeeld chocolade, chips en fast-food). Dit dieet werd met succes toegepast in familiale interventies. Ook bij Jelalian 25 komt het “Traffic light” dieet als beste naar voren. Dit artikel stelt ook vast dat de resultaten van de verschillende interventies steeds beter zijn indien de ouders mee betrokken zijn in de behandeling. Gibson26 vergelijkt verschillende voedingsmaatregelen. Alle studies vertonen een gunstig effect op korte termijn, lange termijn gegevens zijn niet beschikbaar. Het low-fat dieet is even effectief als het laag koolhydratendieet, maar bij dit laatste is er geen beperking in de totale energieopname wat een voordeel kan zijn. Fysieke activiteit Het effect van fysieke activiteiten wordt het best weergegeven in het artikel van Atlantis27. Hierin wordt besloten dat fysieke oefeningen een significant gunstig effect hebben op het percentage vetweefsel bij kinderen van gemiddeld 12 jaar. Oefeningen met zware intensiteit (bijvoorbeeld 155-180 minuten/week) geven een beter effect dan oefeningen met lagere intensiteit (bijvoorbeeld 120-150 minuten/week). Belangrijk is wel dat bij de meeste studies gelijktijdig een gedragstherapie toegepast werd om de voedingsgewoontes positief te veranderen. Helaas is ook hier niets geweten over de effecten op lange termijn. Snethen28 rapporteert dat studies van langere duur een beter effect geven dan studies van korte duur. Gestructureerde programma’s (bijvoorbeeld een strikt dieet en gedetailleerd oefenprogramma) hebben blijkbaar een groter effect op het gewichtsverlies dan vage, globale schema’s. Een duidelijke voorkeursbehandeling komt ook hier niet naar voren. De review van DeMattia29 behandelt uitsluitend de factor TV-kijken, waarvoor het merendeel van de studies gebeurde met een klein aantal kinderen. De studies met een groter aantal kinderen vonden plaats in scholen en omvatten dus zowel obese als niet-obese kinderen. De leeftijd van de kinderen schommelt meestal tussen de 8 en 12 jaar. Enkele studies tonen een significant verschil aan tussen de interventiegroep en de controlegroep bij het aantal uren tv-kijken en/of gunstige gewichtsevolutie. De meeste resultaten zijn gebaseerd op zelfrapportering via een vragenlijst, wat de resultaten minder betrouwbaar maakt. Familie Volgens Jelalian25 moeten artsen, vooraleer een behandeling te starten, ook aan de psychologische en familiale aspecten denken om zo tot een beter resultaat te kunnen komen. Dit wordt ook bevestigd in de review van Small30. Deze review over kinderen van 4-7 jaar zegt dat ieder familielid betrokken moet zijn bij de behandeling van een obees kind om de vooropgestelde maatregelen globaal te kunnen toepassen. Familiale gedragstherapie moet echt een familiaal gebeuren zijn. Small stelt eveneens dat een regelmatige evaluatie belangrijk is. De meta-analyse van Young31 vergelijkt de effecten van een familiale gedragstherapie, andere behandelingen en controle groepen bij de behandeling van overgewicht en obesitas bij kinderen. Componenten van een familiegebaseerd programma om een gewichtsdaling te bekomen zijn: gezond gedrag van het kind loven, kind niet belonen met eten, zorgen voor stabiele maaltijden en tussendoortjes, vastleggen welk voedsel op tafel komt, laten kiezen tussen gezond eten, verleidingen vanuit de omgeving vermijden, verlangend gedrag modeleren en thuis voor stabiliteit zorgen. Gedragstherapie wordt toegepast met de volgende methoden: psycho-educatie, stimulus controle, bewustwording van een bepaald gedrag
Goele Billet
25
ontwikkelen, probleemgedrag identificiëren, gebruikelijk gedrag veranderen en gedragsverandering behouden. Uit deze studie komt zeer duidelijk naar voren dat de ouders een niet te onderschatten invloed kunnen hebben in de behandeling van hun kind met overgewicht of obesitas. 5.3.3.2 Klinische richtlijnen Twee reviews geven algemene maatregelen of aanbevelingen weer. Eerst en vooral is dit de “Canadian Clinical Practice” van 200632. Deze geeft richtlijnen ter preventie en behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen. De richtlijnen die relevant zijn voor onze zoekvraag worden hieronder samengevat: Bij kinderen met overgewicht of obesitas moet een klinische evaluatie gebeuren met een globaal klinisch onderzoek, het nagaan van antecedenten, het uitsluiten van secundaire oorzaken van overgewicht en het opsporen van overgewicht gerelateerde co-morbiditeit; Een bloedanalyse van de nuchtere glycemie en het lipidenprofiel wordt aangeraden bij kinderen met overgewicht vanaf 10 jaar; Een energiebeperkend dieet en regelmatige fysieke activiteit is de eerste stap in de behandeling; Bij kinderen wordt een follow-up periode van minimum 3 maanden door een gezondheidswerker sterk aangeraden; Familiegeoriënteerde gedragstherapie wordt bij kinderen aangeraden; Het ideale dieet wordt best opgesteld door een gezondheidswerker een individueel aangepast aan de noden van iedere familie; Huisartsen en andere eerstelijns gezondheidswerkers moeten kinderen aanmoedigen hun sedentair gedrag te verminderen en minder tv te kijken. Reilly 9 beschrijft enkele richtlijnen voor de behandeling van obesitas bij kinderen. Deze zijn: Behandel gemotiveerde patiënten en families; Verander het voedingsgedrag (bijvoorbeeld door gebruik te maken van het “Traffic Light” Dieet); Stimuleer minder tv-kijken; Stimuleer meer fysieke activiteit; Behandel de familie, niet het kind alleen; Stimuleer de familie om hun levensstijl zelf in de hand te nemen; Voorzie meer tijd en meerdere consultaties bij familieconsultaties. Een multidisciplinare aanpak van het hele gezin staat bij Reilly op de voorgrond. In ieder geval is een verandering van levensstijl zeer moeilijk voor een familie gezien het effect op korte termijn klein is en dus demotiverend kan zijn. Verder stelt hij voor om enkel gemotiveerde obese kinderen en hun familie te behandelen. Doorverwijzing naar de 2de lijn wordt aangeraden indien er een vermoeden is van een onderliggende pathologie die de obesitas veroorzaakt, of indien er al tekens van co-morbiditeit aanwezig zijn die een behandeling vereisen. Het doel van de behandeling bij kinderen is best het stabiel houden van het gewicht en niet het verminderen van het gewicht. De Canadese richtlijn geeft vooral aanbevelingen betreffende een goede opvolging van de behandeling door huisartsen of andere eerstelijns medewerkers. Ook hier staat een multifacetaire aanpak centraal met voedingsmaatregelen, opdrijven van de fysieke activiteit en verminderen van het sedentaire gedrag.
Goele Billet
26
5.3.3.3 Klinische studies In onderstaande tabel (tabel 6) zijn de resultaten van 5 studies weergegeven met telkens het aantal kinderen opgenomen in de studie, de leeftijd, het interventietype en de geboekte resultaten.
Goele Billet
27
Referentie Savoye M, Shaw M, Tamborlane WV,……juni 2007
Aantal kinderen 209 kinderen uit een obesitaskliniek
Leeftijd 8-16j gem 12j
Type interventie a)Interventiegroep: Intensief familiegebaseerd programma N = 140 b)Controlegroep: Klassiek klinisch gewichtmanagement N = 69
Golley RK, Magarey AM, Baur LA, Steinbeck KS, Daniels LA..2007
111
6-9j
a)vaardigheids-training voor ouders ter verandering van de familiale lifestyle en intensieve lifestyle aanpak N = 38 b) vaardigheids-training voor ouders ter verandering van de familiale lifestyle N = 37 c)controle groep: wait-listed N = 36
Graf C, Koch B, BjarnasonWehrens B, …..2006
40+74+145
6-11j
a)interventiegroep school- en familiegebaseerde interventie met extra lessen gezonde voeding en lichaamsopvoeding voor kinderen, ouders en heel het gezin N = 40 b)niet deelnemende kinderen vaststelling van overgewicht of obesitas werd
Goele Billet
Resultaten Na 6 maanden Gewicht in kg: a)-2.6 vs b)+5 BMI: a)-2.1 vs b)+1.1 Vetmassa %: a)-3.2 vs b)+2.0 Vetmassa in kg: a)-4.1 vs b)+4.4 telkens p<0.001, dus significant Na 12 maanden Gewicht in kg: a)+0.3 vs b)+7.7 BMI: a)-1.7 vs b)+1.6 Vetmassa %: a)-4.0 vs b)+2.0 Vetmassa in kg: a)-3.7 vs b)+5.5 telkens p<0.001, dus significant Na 12 maanden BMI z score verschil a)-2.4 b)-0.15 c)-0.13 enkel significant voor a) Buikomtrek z score verschil a)-0.31 b)-0.17 c)-0.02 significant verschil voor a) en b) Na 1 schooljaar % kinderen dat een BMI verlaging bereikte: a)37.5 b)33.87 c)28.5 Geen significant verschil tussen de 3 groepen
28
Spiegel SA, Foulk D; jan 2006
1013 (schoolpopulatie dus zowel kinderen met als ook zonder overgewicht)
4de en 5de leerjaar (±10-12j)
Carrel AL, Clark RR, Peterson SE, Nemeth BA, Sullivan J, Allen DB
50
±12j
meegedeeld aan de ouders maar deze weigerden om deel te nemen aan de interventie N = 74 c)controlegroep kinderen met overgewicht of obesitas die het nl schoolprogramma volgen N = 145 a)interventiegroep door redenering overtuigen van een gezondere levensstijl: aanleren van zelf-analyse, reflecteren over eigen gewoontes, gedrag en opvattingen, hoe fysieke activiteit inbouwen in dagelijks leven, voedingsgewoontes kritisch bekijken + dagelijks 10 min aerobicoefeningen in de klas N= 534 b)controlegroep nl schoolprogramma met nl sportles N 479 a)interventiegroep schoolgebaseerd korte les over voedingsmaatregelen kleiner aantal kinderen per sportklas en intensiever gebruik van het aantal min LO (42 min van 45min N = 27 b)controlegroep nl aantal min(25min van 45min) en aantal kinderen per sportklas N = 23
Verandering % kinderen met overgewicht en obesitas a) overgewicht 17.2→16.5 obesitas 19.3→18.8 b) overgewicht 17.7→18.2 obesitas 21.7→21.3 => significant verschil p≤0.01
Na 9 maanden (één schooljaar) Daling % vetmassa a)-4.1 ± 3.4 b)-1.9 ± 2.3 => p=0.04
Tabel 6: Overzichtstabel van de klinische studies
Goele Billet
29
Familie Savoye33 toont een significant beter resultaat met een zeer intensief familiegebaseerd programma (bestaande uit uitleg over voedingsmaatregelen, gedragsverandering en gecontroleerde fysieke activiteit) dan een gewoon programma bij kinderen uit een obesitas kliniek. Deze studie vertoont wel een hoge drop out en één arm van de studie werd zelfs gestopt omwille van onvoldoende overblijvende deelnemers. Deze arm hoorde bij de interventiegroep waarbij bijkomend een caloriearm dieet opgelegd werd. Hieruit besluiten de auteurs dat een dergelijk dieet bij kinderen van 8-16 jaar niet zinvol is. Golley34 vergelijkt volgende interventies: a) vaardigheidstraining voor de ouders ter verandering van de familiale levensstijl samen met intensieve uitleg over leefstijlveranderingen, b) enkel vaardigheidstraining voor de ouders en c) een controle groep. De 2 laatste interventies kregen beide een algemene brochure over een gezonde leeefstijl. De controlegroep werd gedurende de looptijd van de studie (12 maanden) 3 à 4 keer telefonisch gecontacteerd om het placebo effect door contact met de therapeut uit te schakelen. Bij de 3 groepen werd een significante daling van de BMI z-score gevonden. Enkel bij jongens blijkt de interventies met vaardigheidstraining voor de ouders ter verandering van de familiale leefstijl samen met intensieve uitleg over leefstijlveranderingen superieur te zijn aan de andere interventies maar het aantal jongens was te klein om hieruit conclusies te trekken. Het effect op de buikomtrek z-score was significant beter bij de 2 interventies met het vaardigheidstraining voor de ouders in vergelijking met de controle groep. Graf35 voerde een school-en familiegebaseerde studie uit in Duitsland. Er werden wel betere resultaten behaald in de interventiegroep maar deze waren statistisch niet significant (pwaarde ≥0.05). Ook was het aantal kinderen in de interventiegroep zeer klein (n=40) en in de niet-deelnemende groep (groep b) vulde maar 25% van de ouders de vragenlijst in op het einde van het schooljaar. Momenteel is er nog een studie lopende (de HIKCUPS trial)18, die de effectiviteit van de volgende drie interventiestrategieën bij kinderen van 5-9 jaar vergelijkt en evalueert: a) verandering van voedingsgewoontes waarbij de ouders centraal staan en deze bijkomende scholingen krijgen, b) programma waarbij de vaardigheden betreffende de fysieke activiteiten van het kind getraind worden (hierbij staat het kind centraal); en c) is een combinatie van a en b. Het gaat om een studie met 205 families en een follow-up periode van 24 maanden is voorzien. Deze studie valt zeker verder op te volgen. School Spiegel36 bestudeerde het effect van een multidisciplinaire schoolgebaseerde interventie (WAY-programma). Bij deze interventie gaat men er van uit dat kennis impact heeft op de attitude en deze wederom op het gedrag. Door inzicht, zelfanalyse van eigen gedrag en opvattingen, samen met dagelijks 10 minuten aerobics-oefeningen probeert deze studie een verandering van BMI te bekomen. Deze interventie levert goede resultaten maar omdat de behandeling veel inzicht vraagt van de kinderen is dit pas vanaf een bepaalde leeftijd mogelijk en dus niet algemeen toepasbaar. Ook hier is niet geweten of het positieve effect blijvend is; er is geen follow-up voorzien. Carrel37 bekijkt het effect van intensievere sportlessen ten opzichte van normale sportlessen bij 50 schoolgaande obese kinderen. Hij vindt een significante daling van de vetmassa bij eigenlijk een kleine verandering van de fysieke activiteit (42 minuten i.p.v. 25 minuten). Huisarts De studie van McCallum20 is uitgevoerd bij huisartsen. 163 kinderen van 5 tot 9 jaar namen deel aan deze studie samen met hun ouders. Het doel van deze studie was het effect van een eerstelijns interventie door huisartsen na te gaan. Hierbij werd gebruik gemaakt van
Goele Billet
30
vragenlijsten voor ouders, persoonlijke informatiebrochure om een familiegebaseerde gedragsverandering te stimuleren en herhaaldelijke consulten bij de huisarts om de gedragsverandering op te volgen. Bij de start van de studie en op het einde werd de BMI bepaald. Tevens was er een controlegroep, die enkel per brief op de hoogte gebracht werd van het vastgestelde overgewicht tijdens een routineonderzoek of een acuut probleem bij de huisarts. Helaas zijn de resultaten betreffende de BMI-verandering van deze studie tot op heden niet gekend. Dit artikel laat wel duidelijk naar voren komen dat men nog onvoldoende weet over de rol van de huisarts in de behandeling van overgewicht en obesitas bij kinderen. Een algemene strategie met evidence based waarde ontbreekt nog, onder andere omwille van onvoldoende onderzoek op dit gebied.
5.4 Bespreking Uit de reviews blijkt dat er nog veel vraagtekens zijn rond de ideale behandeling. Een multifactorieel programma bestaande uit voedingsmaatregelen, fysieke activiteit en gedragstherapie lijkt het meest effectief, vooral indien dit op familiale basis toegepast wordt. Verschillende interventies zoals intensieve sportoefeningen, zijn enkel in bepaalde leeftijdcategorieën bestudeerd en dus niet veralgemeenbaar. Welk type fysieke activiteit of welk type gedragstherapie voor welke leeftijd het best geschikt is blijft een vraagteken. Bij de dieetmaatregelen blijkt het “Traffic light” dieet efficiënt om betere voedingsgewoontes op familiale basis te bekomen gezien men hierbij met een gemakkelijk voedingsschema werkt. Uit de resultaten van de klinische studies blijkt dat multidisciplinaire schoolgebaseerde interventies een gunstig effect vertonen en een zeer groot aantal kinderen kunnen bereiken met relatief weinig inspanning. De vraag stelt zich dan uiteraard of enkel obese kinderen deze interventies (zoals intensievere sportles) moeten volgen of alle kinderen, gezien dit in de schoolomgeving voor een soort discriminatie kan zorgen met wederom negatief effect op de psychosociale problemen van obese kinderen. Zeer intensieve familiegebaseerde programma’s bestaande uit uitleg over voedingsmaatregelen, gedragsverandering en gecontroleerde fysieke activiteit toonden in een studie significant betere resultaten dan het klassieke gwichtsmanagement. In andere studies waren de resultaten in de familigebaseerde interventiegroep niet statistisch significant beter dan de controlegroep, maar toonden zij toch betere resultaten. Studies in huisartspraktijken zijn momenteel niet beschikbaar. Hierdoor is de positie van de huisartsen en zijn interventiemogelijkheden nog onduidelijk. Op dit ogenblik zijn er veel studies en reviews beschikbaar, maar meestal gaat het om studies van lage kwaliteit. Zo is het aantal kinderen in de studies vaak zeer beperkt en zijn de gebruikte methoden niet duidelijk uitgelegd. Studies bij zeer jonge kinderen (2-5 jaar) zijn niet beschikbaar, slechts één artikel30 werd gevonden over kinderen van 4-7 jaar. Een groot probleem is de ontbrekende kennis over de langetermijnresultaten. In de verschillende studies werd er nooit een follow-up periode voorzien na de interventieperiode. De mogelijke effecten op lange termijn blijven hierdoor onduidelijk. De beschrijving van de uitgevoerde interventies zijn vaak zeer miniem en de maten voor de uitkomst zijn niet steeds dezelfde (zo gebruikt men bijvoorbeeld het gewicht, maar ook de BMI, de BMI z-score, het percentage vetweefsel). De populatie kinderen is ook zeer verschillend in de studies: zo zijn er studies in scholen maar ook in obesitasklinieken. Het spreekt voor zich dat kinderen in een obesitaskliniek niet vergelijkbaar zijn met kinderen bij wie men recent overgewicht vaststelde tijdens en routineonderzoek. Ook de Goele Billet
31
leeftijdscategorieën zijn zeer uiteenlopend en niet iedere interventie is bij iedere leeftijdsgroep toepasbaar. Dit maakt de vergelijking van de verschillende studies onder elkaar zeer moeilijk. Een ander groot vraagteken blijft de gedragstherapie. Hoe deze therapie juist toegepast wordt en welke thema’s er aan bod komen, wordt in bijna geen enkele studie duidelijk uitgelegd. Gezien de gedragstherapie vermoedelijk ook op lange termijn effect heeft, zou het handig zijn om huisartsen en andere betrokken personen zoals leerkrachten die dit wensen bijkomend op te leiden in dit domein.
5.5 Conclusie Bij kinderen is tot op heden enkel een niet-farmacologische aanpak gerechtvaardigd; medicatie en chirurgie komen niet in aanmerking. Voor kinderen is het doel van de behandeling niet steeds het verminderen van het gewicht, maar het behouden van het huidige gewicht. Algemeen kan men stellen dat behandelingen bestaande uit meerdere interventies een beter resultaat geven dan geïsoleerde interventies. De behandeling bestaat best uit voedingsveranderingen, opdrijven van de fysieke activiteit, verminderen van het sedentaire gedrag en gedragstherapie. Helaas is nog niet duidelijk welk type schema voor welke leeftijdgroep het best geschikt is, gezien iedere leeftijdgroep een andere aanpak vraagt. Het is aan te bevelen dat na afloop van de behandeling de begeleiding niet plots stopt, maar een opvolging gepland wordt. Ook een zeer belangrijke factor zijn de ouders. Indien men de ouders intensief mee betrekt en eventueel zelfs aanvullende bijeenkomsten aanbiedt, zijn de behaalde resultaten duidelijk beter. De therapie moet dus gericht zijn op het hele gezin en niet enkel op het kind alleen. Schoolgebaseerde interventies geven ook een positief resultaat en bereiken een groot aantal kinderen. Maar ook hier is het belangrijk dat deze interventies thuis daadwerkelijk omgezet of verder gezet worden zoals gezonde voeding en vermindering van sedentair gedrag. Omdat overgewicht bij kinderen uitgroeit tot een maatschappelijk probleem kan de vraag opkomen naar eventuele maatregelen vanuit de overheid. In België is hieromtrent nog geen informatie beschikbaar.
5.6 Belangrijkste aspecten voor de huisarts uit dit literatuuronderzoek: • • • •
• • •
Herken een kind met overgewicht of obesitas; Tijdig gerelateerde co-morbiditeit opsporen (bijvoorbeeld hypertensie, hyperlipidemie,…); Behandel de familie, niet het kind alleen; Interventies: o voedingsadvies (evt. met behulp van het “Traffic Light” dieet) voor heel de familie; o stimuleer vermindering van sedentair gedrag (bijvoorbeeld minder tv-kijken); o stimuleer meer fysieke activiteiten; o gedragstherapie (evt. bijkomende opleiding voor nodig als HA); Voorzie een goede follow-up; Heb geduld met het kind en de familie; Denk ook aan psychologische problemen, kijk niet alleen naar het gewicht.
Goele Billet
32
6. Derde Onderzoeksvraag: Kwalitatief onderzoek naar de mening van ouders over kinderen met overgewicht 6.1 Inleiding De wetenschappelijke achtergrond rond de problematiek “overgewicht bij kinderen” werd al toegelicht in de eerste twee onderzoeksvragen. Voor huisartsen die overgewicht bij kinderen willen aanpakken, is het belangrijk om te weten hoe ouders tegenover deze problematiek staan. Jonge kinderen worden zeer sterk beïnvloed door hun ouders omdat zij zelf weinig beslissingen kunnen nemen. De ouders zijn dus eigenlijk de ingangspoort naar de kinderen toe. Daarom is het nuttig om na te gaan wat ouders denken over dit thema, wat hun verwachtingen zijn en wat zij zelf willen bijdragen. Een kwalitatief onderzoek kan hier nuttige informatie leveren ook al is het aantal deelnemers van dit soort onderzoek niet erg groot.
6.2 Methode en materiaal: 6.2.1 Kwalitatief onderzoek: Kwalitatief onderzoek is een vorm van onderzoek dat diepgaande informatie geeft door in te gaan op motivaties, meningen, wensen en behoeften van de doelgroep. Het gaat in op het waarom van heersende meningen en bepaalde gedragingen. Daarbij worden bepaalde motivaties van de doelgroep besproken, maar ook onbewuste motivaties kunnen worden achterhaald. Interviews en groepsdiscussies zijn de meest gebruikte methoden bij het uitvoeren van een kwalitatief onderzoek. De resultaten van dit soort onderzoek zijn niet statistisch representatief voor die bepaalde groep, maar geven inzicht in wat leeft in de doelgroep.
6.2.2 Bereiken van de doelgroep: De doelgroep van dit kwalitatief onderzoek zijn ouders van kinderen tussen 2 en 12 jaar. Om zoveel mogelijk ouders te bereiken werd beroep gedaan op scholen. Hiervoor werd contact opgenomen met de directie van 2 scholen in de gemeente SanktVith. Samen met de directeur van de stedelijke school werd een brief opgesteld (bijlage C) die ouders uitnodigt deel te nemen aan een discussieavond rond de problematiek “overgewicht en/of obesitas bij kinderen”. Deze brief werd via de leerkrachten aan alle kinderen van de eerste kleuterklas tot en met het zesde leerjaar verdeeld. Alle ouders mochten deelnemen, ongeacht of hun kind kampt met overgewicht of niet. In totaal werden ongeveer 200 gezinnen op deze manier bereikt, verdeeld over een katholieke school, een stedelijke school en twee bijbehorende dorpsscholen. De ouders die geïnteresseerd waren maar niet aanwezig konden zijn op een van de discussieavonden, werden individueel geïnterviewd.
6.2.3 Opstellen van de vragenlijst: De vragenlijst (bijlage D) bevatte tien vragen die vooral peilden naar de algemene visie van ouders over overgewicht en obesitas, maar ook naar hun mening betreffende de rol van de huisarts in deze situatie. De vragenlijst werd opgesteld met zoveel mogelijk open vragen, om de ouders de kans te geven zo vrij mogelijk hun mening en gevoelens te uiten. De volgende 4 grote thema’s kwamen telkens weer aan bod: 1. Is overgewicht bij kinderen een probleem? 2. Wat zijn de oorzaken? Goele Billet
33
3. Wat zijn de mogelijke interventies? 4. Wat is de functie van de huisarts?
6.2.4 Uitvoeren van de discussieavond De discussieavond werd georganiseerd in een klaslokaal van de stedelijke school. Om zoveel mogelijk informatie in te winnen via de discussie werd een moderator met enige medische kennis ingeschakeld. Het was de taak van de moderator om enerzijds het onderwerp van de discussie te bewaken, namelijk overgewicht en obesitas, en er anderzijds over te waken dat alle deelnemers aan bod kwamen. Ikzelf was observator en kon zo de niet-verbale reacties noteren. De discussie werd opgenomen op band. Bij het begin werd enkel meegedeeld dat de vragen betrekking hadden op kinderen tussen de leeftijd van 2 en 12 jaar. Er werd vooraf geen informatie gegeven aan de ouders om te voorkomen dat hun mening beïnvloed werd. Ook werd niet gevraagd of de ouders kinderen met overgewicht hadden. Op het einde van de discussie werd er uitleg gegeven over de huidige stand van zaken en hadden de ouders de mogelijkheid om vragen te stellen over het volledige onderzoek. De ouders werden niet vergoed om deel te nemen aan deze discussieavond.
6.2.5 Uitvoeren van de interviews De ouders die geïnteresseerd waren om deel te nemen aan de discussieavond maar die avond niet aanwezig konden zijn werden telefonisch gecontacteerd en uitgenodigd voor een individueel gesprek. Het interview werd telkens door mijzelf afgenomen en schriftelijk gerapporteerd bij de ouders thuis. Ook hier werd bij het begin enkel meegedeeld dat de vragen zich richtten op kinderen van 2 tot 12 jaar. Tijdens het interview werd niet gepeild naar mogelijk overgewicht van hun kinderen. Op het einde van de gesprekken werd telkens de huidige stand van zaken betreffende de prevalentie en behandelingsmogelijkheden bij kinderen met overgewicht en obesitas verhelderd. Ook hier werden de ouders niet vergoed.
6.2.6 Analyse van de resultaten De gesprekken werden woordelijk uitgetypt. In de uitgetypte tekst werden vervolgens de uitspraken van de deelnemers aangeduid. Deze uitspraken werden dan geordend volgens de vier thema’s die vooraf werden vastgelegd, namelijk: is overgewicht een probleem, wat zijn de oorzaken, wat zijn de mogelijke interventies en wat is de rol van de huisarts. De thema’s die als dusdanig geïdentificeerd werden, werden dan geclassificeerd. Deze classificatie werd opgesteld aan de hand van de voorliggende gegevens.
6.3 Resultaten Uiteindelijk namen vijf moeders deel aan de discussieavond, die in totaal 90 minuten duurde. Daarbij werden ook nog eens 10 ouders bereikt via individuele interviews, waarvan 7 moeders en 3 vaders. Deze interviews duurden gemiddeld 30 minuten. De resultaten van de discussieavond en de interviews werden samengevat in onderstaande tabel 7. Deze tabel geeft een overzicht van alle thema’s die aan bod zijn gekomen tijdens de gesprekken met de ouders. De ouders zien 4 grote spelers die belangrijk zijn bij de problematiek van overgewicht en obesitas, namelijk het kind, de familie (vooral de ouders), de directe omgeving (zoals grootouders, scholen, onthaalmoeders,…) en de maatschappij.
Goele Billet
34
Tabel 7: Resultaten van het kwalitatief onderzoek.
Goele Billet
35
Kind-niveau Oorzaak Ouders denken dat verkeerde voeding de hoofdoorzaak is van overgewicht bij kinderen. Sedentaire leefstijl draagt volgens hen ook bij, medische problemen zien ze als een eerder zeldzame oorzaak. Slachtoffer Ouders zien kinderen met overgewicht vooral als slachtoffer van een slechte leefstijl van het gezin: “Kinder müssen essen, was Eltern servieren”. Ook eten als reactie op psychische problemen zien ze als een mogelijk oorzaak van overgewicht (“Frustessen”). Ouders zijn ook bang voor het stigma dat met een diagnose van overgewicht of obesitas op kinderen geplakt wordt. Ouders zien kinderen als enorm beïnvloedbaar door de familie, de directe omgeving en de maatschappij. Hieruit volgt ook dat eventuele interventies niet op het kind alleen gericht moeten zijn, maar in de eerste plaats op het gezin. Gezonde eetgewoontes en een leefstijl met meer beweging zijn de eerste veranderingen die moeten gebeuren maar niet voor het kind alleen, heel de familie moet dit nieuw patroon overnemen: “Wenn ein Kind eine falsche Essgewohnheit hat, dann hat es fast immer die ganze Familie”. Alleen kan een kind niet tot een blijvende gedragsverandering komen. Gevolgen Het kind kan lichamelijke, psychische en sociale klachten ondervinden. Helaas heeft het kind nog onvoldoende kennis en middelen om daar zelf iets aan te veranderen: “das Kind hat kein Mitspracherecht über seinen Körper, es ist abhängig von den Eltern”. Ouders geven aan dat overgewicht aanpakken heel moeilijk lijkt; als het kind bepaalde gewoonten heeft aangenomen, is dit moeilijk terug te draaien. Ze zien een preventieve aanpak als efficiënter: “umso früher man sie unterstützt umso leichter”. Toch vinden ze dat er moet ingegrepen worden als het kind zelf last ondervindt. Kinderen zijn zeer kwetsbaar en moet men voorzichtig benaderen zowel wat de diagnose betreft alsook de interventies: “spielerisch etwas ändern, ohne dass das Kind es merkt”. Een kind heeft vooral steun nodig en moet gemotiveerd worden. Ouders verwoorden ook angst om kinderen zodanig op voeding en gewicht te fixeren, dat het in het andere uiterste, namelijk anorexia nervosa, vervalt. Ouders-niveau Voorbeeldfunctie van ouders De ouders vinden het hun taak om het goede voorbeeld te geven. Praten alleen gaat het probleem van overgewicht niet oplossen bij kinderen: “gesunde Nahrung muss man selber essen, man muss es den Kindern vorleben”. Tijdsgebrek en gemakkelijkheid zijn twee factoren die met deze voorbeeldfunctie in conflict kunnen komen: “Zeit haben um gesund zu kochen ist effektif ein Problem, aber nicht unüberwindbar”. Indien beide ouders werken is er minder tijd om te koken en is het gemakkelijker om ‘fast food’ op het menu te zetten. De ouders beslissen waar zij hun prioriteiten leggen, soms ten nadele van de gezondheid van de hele familie: “alles hängt davon ab, wieviel Mühe sich die Eltern machen wollen”. Zo vraagt opvoeding van kinderen ook tijd. Alleen door een goede opvoeding leren kinderen grenzen te accepteren, ontwikkelen zij zelfdiscipline, leren beslissingen te nemen en komen zij in aanraking met waarden en normen. Als de algemene opvoedingsstijl hierop gericht is, zijn er ook op het vlak van voeding vanzelf minder problemen.
Goele Billet
36
Probleem (h)erkennen Zien ouders het probleem wel in, “jede Mutter findet ja auch, dass ihr Kind das schönste ist”, of willen zij het wel inzien? Zijn zij zelf gemotiveerd om iets te veranderen? Indien dit niet het geval is, lijdt vooral het betroffen kind hieronder, omdat een kind voornamelijk afhankelijk is van zijn ouders. De deelnemers hadden zelf het gevoel dat boodschappen over gezonde voeding en leefstijl net die mensen die het nodig hebben niet bereiken. Kennis Om een voorbeeldfunctie te kunnen vervullen moeten ouders over de nodige kennis beschikken, inzicht hebben in het probleem en bereid zijn zo nodig veranderingen toe te passen. Juist hier lijkt zich het grootste probleem te situeren: “manche glaube ich, wissen gar nicht, wie und was gesund ernähren ist”. Het is volgens deze ouders algemeen bekend dat verkeerde voeding en onvoldoende beweging voor overgewicht zorgen. Maar het lijkt niet altijd duidelijk wat nu gezonde voeding is en hoeveel een kind eigenlijk moet bewegen. Niet alle ouders beschikken over de nodige kennis, inzicht en motivatie om echt iets te ondernemen eens hun kind te dik is: “sie haben nicht so einen Blickwinkel darauf”. Behandeling Wat de behandeling betreft zien de ouders zichzelf als de centrale spilfiguur in heel het gebeuren: “Eltern haben alles in der Hand, sie sind das A und O”. Zij zijn degenen die hulp kunnen bieden en bijkomende hulp kunnen gaan opzoeken. Hiervoor moeten zijzelf uiteraard gemotiveerd zijn, “wo ein Wille ist, ist auch ein Weg”, en over de nodige kennis beschikken. Vaak moet de levensstijl van heel het gezin veranderen om tot een blijvend resultaat te komen, en dit vraagt energie en uithoudingsvermogen. Een ingelopen vast patroon, een soort “Lebensphilosophie”, veranderen is zeer moeilijk en vaak de grootste drempel in de behandeling. Directe omgeving-niveau Spanningsveld tussen bemoeizucht versus ondersteuning Ook de directe omgeving heeft een invloed op het kind en de familie: “sehr viele Einflüsse von Aussen prasseln auf die Familie ein”. Zo kunnen kennissen, leerkrachten, medewerkers van kind en gezin en het schoolonderzoek een eerste poging doen om de aandacht te vestigen op een mogelijks probleem van overgewicht bij een kind. Dit komt bij de ouders soms wel over als bemoeizucht en vraagt dus een correcte aanpak. Eens interventies nodig zijn, wordt ook van de directe omgeving hulp en steun verwacht, maar om dit te kunnen toepassen moeten ook zij correcte informatie krijgen van de ouders. Het gebeurt ook dat de omgeving tegenwerkt, uit medelijden of door het kind met snoep te verwennen: “Grosseltern wollen ihre Enkel verwöhnen, sie haben ihren Erziehungsteil ja schon geleistet”. Leefstijl op school De school heeft ook een grote impact op een kind omdat het daar kennis opdoet, eet en drinkt, maar ook aan beweging moet doen. Ouders vinden dat er de laatste jaren minder aan sport gedaan wordt op school. De psychische belasting kan ook zeer groot zijn voor een kind, bijvoorbeeld als het gepest wordt op school. Maar aan de andere kant kan het heersende gemeenschapsgevoel in een klas ook voor gunstige veranderingen zorgen: iedereen brengt bijvoorbeeld een gezond ontbijt mee en iedereen mag alleen maar water drinken op school.
Goele Billet
37
Alle personen die te maken hebben met de opvoeding van kinderen zoals leerkrachten, grootouders, onthaalmoeders, moeten met andere woorden hun verantwoordelijkheid opnemen. Maatschappij-niveau Slankheidsideaal versus overgewicht Aan de ene kant heerst er een ideaalbeeld van slanke kinderen en volwassenen, maar aan de andere kant worden dikke mensen steeds meer getolereerd: “Es is ein Paradox, die Leute werden an sich immer dicker und in der Werbung werden die Leute immer dünner”. De maatschappij went aan het probleem en past zich aan. Een ideaalbeeld kan voor extremen zorgen met anorexia en obesitas tot gevolg. De media verspreidt veel informatie, zowel goede als slechte, over gewichtsproblemen en de daarbij horende esthetische gevolgen. Vooral reclame heeft een enorme impact en brengt veel clichés met zich mee, bijvoorbeeld een familie is gelukkig met chocolade, kinderen zijn dolblij met “Petit Gervais” en zou zeer gezond zijn voor hen enz. Beschikbaarheid van voedsel en consumptiegedrag Een ander probleem van de huidige maatschappij is de overconsumptie. Alles is beschikbaar op elk moment van de dag. Geld speelt ook een grote rol. Gezonde voeding is duurder en vele sportactiviteiten zijn met kosten verbonden. Maatschappelijk moet alles kunnen en mogen er geen beperkingen zijn: “Man sucht nach sozialen Freiheiten”. Alles moet snel gaan en gemakkelijk zijn. Er heerst een enorme tijdsdruk. De prioriteiten zijn prestatiegericht en niet gezondheidsgericht. Sedentaire leefstijl Computers zijn een absolute must maar zorgen ervoor dat kinderen minder bewegen. Daarbij zijn de mogelijkheden om buiten te spelen ook verminderd, er is meer verkeer, gebrek aan plaats indien men geen tuin heeft, kinderen moeten proper blijven. Rol van de huisarts Diagnose Men verwacht van de huisarts een duidelijke en definitieve diagnose, gebaseerd op objectieve criteria en niet gebaseerd op het uiterlijke: “Beim Arzt geht es um die Gesundheid”. Daarnaast verwachten zij ook het opsporen van mogelijke gevolgen van het overgewicht. De huisarts kan eventueel zelf op zoek gaan naar onderliggende medische oorzaken van het overgewicht. Medisch versus esthetisch De medische visie op overgewicht kan een ingangspoort zijn om het probleem bespreekbaar te maken met de ouders gezien medische informatie vaak gemakkelijker aanvaard wordt dan informatie uit de omgeving welke eerder het esthetisch aspect benadrukt: “Die Diagnose ist beim Arzt leichter zu verdauen”. Ouders gaven aan dat zij van hun huisarts wel verwachten dat deze spontaan het probleem zou aanbrengen als het zich zou stellen, in tegenstelling tot mensen uit hun directe omgeving. Vertrouwenspersoon voor hele gezin Indien de huisarts een vertrouwenspersoon is voor de familie zijn de verwachtingen van de ouders ook groter. De huisarts kan dan door zijn unieke plaats in een gezin allerlei invloeden vanuit de omgeving achterhalen. Hij kan de familiale leefstijl bevragen, invloed van de directe omgeving opsporen en ook de impact van de heersende ideaalbeelden in de
Goele Billet
38
maatschappij achterhalen. Vooral een goede communicatie tussen arts-kind en arts-ouders wordt als belangrijk aanzien. Maar ouders verwachten ook vertrouwelijkheid, eerlijkheid, anonimiteit, persoonlijkheid, objectiviteit en een kindvriendelijke aanpak: “was nützt es mir, wenn ich mein Kind körperlich in Form bringe und seelisch geht es dabei kaputt”. Ook moet de huisarts zijn grenzen kennen en het kind zo nodig doorsturen naar andere bekwame personen voor verdere behandeling. Niet alleen de medische aspecten kunnen bij de huisarts aan bod komen. Ook de psychologische impact van het probleem of psychologische onderliggende problemen kunnen bij het kind of in heel het gezin aangehaald worden. Zo heeft de huisarts dan ook een steunfunctie op psychologisch vlak en niet enkel op het puur medische vlak: “Ein Arzt ist ja auch in einem gewissen Sinne ein Psychologe”. Indien de ouders en het kind geen sterke band hebben met een huisarts zijn al deze verwachtingen zeer beperkt. Zo neemt in vele gevallen de kinderarts de functie van de huisarts over of gaan de ouders zelf naar een diëtist eens zij het probleem inzien. Behandeling Tijdens de behandeling heeft de huisarts vooral een hulpfunctie, “soll eine Hilfestellung geben, nicht nur aufmerksam machen”. Zo kan de huisarts follow-up bieden, informatie geven, zelf mogelijke interventies aanbieden of hiervoor doorverwijzen, familiale voedingsveranderingen ondersteunen en opvolgen, het kind en zijn familie motiveren om vol te houden.
6.4 Discussie Deze kwalitatieve studie toont aan dat er vier grote spelers in de problematiek van overgewicht bij kinderen: het kind, de familie, de directe omgeving en de maatschappij. Aan de ouders wordt echt een sleutelrol toebedeeld. Zij hebben de grootste voorbeeldfunctie voor het kind en staan in voor de opvoeding van hun kind. Tijdens de opvoeding leert een kind omgaan met grenzen, worden normen en waarden doorgegeven en leert een kind prioriteiten stellen. Ouders krijgen ook de belangrijkste rol toebedeeld bij de behandeling van hun kind met overgewicht. Ook de huidige maatschappij heeft een enorme invloed: tijdsdruk, overconsumptie, sedentair gedrag, kosten voor gezonde voeding en sportactiviteiten. De directe omgeving kan steun bieden aan de familie, maar kan ook tegenwerken. Alle personen uit de directe omgeving hebben een soort opvoedende taak en hebben ook ergens een verantwoordelijkheid voor het kind. Het kind is eigenlijk de lijdende persoon, het kan zowel lichamelijke als ook psychische klachten vertonen omwille van het overgewicht. Zelf kan een kind niet veel veranderen omdat het afhankelijk is van zijn familie en de omgeving. Kinderen hebben vooral steun nodig en een goed voorbeeld. De huisarts als vertrouwenspersoon kan een belangrijke functie hebben in heel deze problematiek door een objectieve diagnose te stellen en medisch inlichtingen te geven. Gezien de huisarts vaak heel het sociale veld kent van een gezin is hij/zij zeer goed geplaatst om allerlei oorzakelijke factoren binnen het gezin en vanuit de omgeving op te sporen. Tijdens de interventies heeft de huisarts vooral een hulpfunctie. Het meeste onderzoek dat momenteel gebeurt rond deze problematiek bekijkt de resultaten van de verschillende behandelingsstrategieën. Deze kwalitatieve studie peilt naar de heersende meningen van alle ouders om zo tot een betere aanpak van het probleem te komen zowel bij de diagnose als bij de interventies.
Goele Billet
39
Over de functie van de huisarts is maar weinig terug te vinden in de literatuur. Deze studie geeft aan wat ouders verwachten van een huisarts en welke plaatst hij kan innemen. Beïnvloedende factoren vanuit de maatschappij en de directe omgeving worden aangehaald en kunnen hierdoor bijdragen tot een betere inzicht in het ontstaan van overgewicht. Tijdens de behandeling kan met deze aangehaalde factoren rekening gehouden worden om tot een beter resultaat te komen. Deze kwalitatieve studie geeft een brede visie weer op het probleem van overgewicht bij kinderen vanuit het zicht van de ouders en niet vanuit het zicht van medisch personeel zoals in vele andere studies. In de huidige praktijk lijken huisartsen geen grote rol te spelen in de behandeling van kinderen met overgewicht. Nochtans hebben ouders, zoals blijkt uit deze studie, bepaalde verwachtingen van hun huisarts. Op medisch vlak is de huisarts uiterst geschikt om het thema overgewicht bespreekbaar te maken, om de diagnose te stellen en om mogelijke onderliggende oorzaken op te sporen. De huisarts kan heel het sociaal veld in kaart brengen en psychologische factoren achterhalen indien hij het gezin goed kent en een vertrouwelijke relatie heeft opgebouwd met de familie. Het hangt dan af van de bekwaamheid van de huisarts of hij/zij zelf verder gaat in de behandeling of de patiënt doorstuurt voor een diepgaandere aanpak. Het is belangrijk te weten als huisarts dat de ouders niet verwachten dat hij/zij alles alleen moet kunnen oplossen. De ogen sluiten voor deze problematiek heeft geen zin: de gevolgen van overgewicht bij kinderen zoals diabetes en hypertensie vallen later toch terug op de huisarts. De huisarts moet zowel het kind alsook de ouders blijvend motiveren indien hij/zij een familie wil begeleiden. Gedragsveranderingen zijn gemakkelijker te bekomen bij kinderen omdat ze nog volop in hun ontwikkeling zitten en sterk beïnvloedbaar zijn. Het is de plicht van iedere arts voor een goede gezondheid te zorgen, ook overgewicht is een gezondheidsprobleem dat aangesproken en aangepakt moet worden. Omwille van het lage aantal deelnemers (15 ouders) en het type onderzoek zijn de resultaten niet representatief voor alle ouders in België, wat ook niet de bedoeling van een kwalitatief onderzoek is. De ouders waren allen uit één streek afkomstig, met name de Duitstalige Gemeenschap. De studie gebeurde op vrijwillige basis zonder vergoeding, dus enkel geïnteresseerde ouders namen deel. Dit aspect alleen al zorgt voor een geselecteerde populatie. Tijdens de discussieavond werden de ouders meer aangespoord om na te denken over het thema en kregen zij meer denkaanstoten door de andere ouders. Hierdoor werd dieper ingegaan op bepaalde topics zoals bijvoorbeeld tijd hebben om gezond te koken. Maar andersom was er dan ook meer het gevaar om van het thema af te dwalen. Dit was bij de individuele gesprekken nauwelijks het geval. Maar bij de gesprekken waren de antwoorden eerder kort omdat er minder invalshoeken geboden werden tenzij van de interviewer zelf. Een ander niet te onderschatten punt van discussie is dat de resultaten maar door één persoon verwerkt werden. Dit kan mogelijks aanleiding geven tot verkeerde interpretaties. Ook de bekwaamheid van de interviewer tot het afnemen van een kwalitatief onderzoek moet men telkens weer in vraag stellen. De vraag waarom maar zo weinig ouders wilden deelnemen aan de discussie blijft onopgehelderd. Is het interesse zo klein of wil men zich niet uiten tegenover andere ouders? Hebben ouders schrik dat men hun kinderen als dik zal bestempelen? Mogelijks is dit een punt om verder onderzoek naar te doen.
Goele Billet
40
Het zou interessant zijn de mening van ouders van kinderen met overgewicht apart te kunnen bekijken en te vergelijken met de mening van ouders van kinderen zonder overgewicht om zo verschillen op te sporen. Verder lijkt het nuttig om ook eens de mening van de huisartsen te achterhalen. Zelfs de beste strategieën hebben geen zin als de uitvoerende krachten helemaal niet gesensibiliseerd zijn voor het probleem.
6.5 Conclusie Deze kwalitatieve studie geeft een eerste indruk over wat leeft bij ouders rond het thema “overgewicht bij kinderen”. Er komen vier belangrijke spelers naar boven in deze problematiek met name het kind zelf, de familie, de directe omgeving en de maatschappij. De vier grote thema’s die besproken werden zijn: is overgewicht bij kinderen een probleem, wat zijn de oorzaken hiervan, hoe wordt dit probleem best aangepakt en welke functie heeft de huisarts. De ouders zijn de belangrijkste personen in heel dit gebeuren. Het kind is eigenlijk de lijdende persoon en de directe omgeving en de maatschappij kunnen een sterke invloed hebben op heel het gezin. In heel het proces heeft de huisarts een belangrijke functie indien hij als vertrouwenspersoon aanzien wordt in het gezin en over een gepaste aanpak beschikt. Verder onderzoek is nodig om een strategie te ontwikkelen in de bestrijding van overgewicht bij kinderen die zowel door de ouders als door de hulpverleners (waaronder ook de huisarts) aanvaard wordt.
Goele Billet
41
7. Belangrijkste aspecten van de hele thesis voor de huisarts De prevalentie van overgewicht was in 2002/2003 volgens de Vlaamse groeistudie 13,3%, en van obesitas 2,9% in de leeftijdscategorie van 2-11 jaar4. Iedere huisarts die kinderen ziet in zijn praktijk, komt dus automatisch in contact met kinderen die overgewicht hebben of zelfs obees zijn. Ouders verwachten van hun huisarts dat deze spontaan dit probleem aankaart als het zich stelt, en dat hij/zij een ojectieve diagnose stelt. Overgewicht is gemakkelijk te diagnosticeren, men moet enkel de BMI berekenen aan de hand van het gewicht en de lengte. Deze berekende BMI moet men dan op de gepaste BMIcurve plaatsen en aflezen of de BMI boven de grenswaarde van het normale ligt. De huisarts kan in eerste instantie volgende stappen ondernemen indien hij/zij zich bekwaam acht: • Co-morbiditeit opsporen; • Verschillende oorzaken van het overgewicht anamnestisch proberen te achterhalen; • Medische oorzaken proberen uit te sluiten door bijkomend onderzoek. Indien de huisarts het probleem niet zelf in handen wil nemen is gericht doorsturen eveneens gerechtvaardigd. Uit het kwalitatief onderzoek komt trouwens naar voren dat de ouders niet verwachten dat de huisarts alles zelf kan oplossen. Indien de huisarts zelf de behandeling start moet hij op volgende punten letten: • Behandel de familie - niet het kind alleen; • Stel een plan op, dat zorgt voor duidelijkheid; • Interventies: o voedingsadvies (evt. met behulp van het “Traffic Light” dieet) voor heel de familie; o stimuleer vermindering van sedentair gedrag (bijvoorbeeld minder tv-kijken); o stimuleer meer fysieke activiteiten; o gedragstherapie (evt. bijkomende opleiding voor nodig als HA); • Voorzie een goede follow-up, zeker voldoende lang; • Heb geduld met het kind en de familie; • Denk ook aan psychologische problemen, kijk niet alleen naar het gewicht. Het kwalitatief onderzoek toont aan dat de huisarts als vertrouwenspersoon aanzien wordt indien de familie een goed contact heeft met de huisarts. Door het medische kader is het thema vaak gemakkelijker bespreekbaar bij de huisarts. Volgens de ouders is hij/zij zeer goed geplaatst om heel het sociale veld in kaart te brengen en beïnvloedende factoren uit de omgeving op te sporen. Als huisarts kan men zeker van deze unieke positie gebruik maken in de behandeling van overgewicht. Aan de arts wordt ook vooral een hulpfunctie toe gewezen bijvoorbeeld door ouders en kind te blijven motiveren tijdens heel het proces van de leefstijlverandering. Gezien de huisarts een gezin meestal over vele jaren heen verzorgt is hij/zij eveneens perfect geplaatst om een voldoende lange follow-up te garanderen om zo tot een blijvende levensstijlverandering te komen.
Goele Billet
42
8. Besluit Deze thesis toont aan dat overgewicht en zelfs obesitas bij kinderen in de leeftijdsgroep van 2 tot 12 jaar wel degelijk een probleem is. De Vlaamse Groeistudie vond een prevalentie van overgewicht en obesitas in de leeftijdsgroep van 2-11 jaar respectievelijk van 13.3% en 2.9% in 2002/2003. Vergelijkbare gegevens uit het CLB van 1996/1997 tonen een stijging aan van 3.3% voor overgewicht en 1.5% voor obesitas. Maar niet alleen in België is de prevalentie van overgewicht hoog zoals de geografische weergave van Janssen in figuur 2 laat zien. Preventie van overgewicht blijft een belangrijk thema maar omdat reeds zo veel kinderen overgewicht hebben is een goede interventiestrategie momenteel van groot belang. In de literatuur zijn enorm veel studies en reviews te vinden over mogelijke interventies maar meestal zijn deze van onvoldoende kwaliteit. Bij kinderen is tot op heden enkel een niet-farmacologische aanpak gerechtvaardigd; medicatie en chirurgie komen niet in aanmerking voor de behandeling van overgewicht. De behandeling bestaat best uit voedingsveranderingen, het opdrijven van de fysieke activiteit, het verminderen van het sedentaire gedrag en gedragstherapie. De therapie moet gericht zijn op het hele gezin en niet enkel op het kind alleen. Helaas is nog niet duidelijk welk type schema voor welke leeftijdgroep het best geschikt is, gezien iedere leeftijdgroep een andere aanpak vraagt. Voor kinderen is het doel niet steeds het verminderen van het gewicht maar het behouden van het huidige gewicht. De behandeling vraagt veel geduld en inzet van het kind, de ouders en de hulpverleners. Het is van groot belang dat na afloop van de behandeling de begeleiding niet plots stopt maar een opvolging gepland wordt. Door middel van het kwalitatief onderzoek werd een eerste indruk gegeven over wat leeft bij ouders met kinderen van 2-12 jaar. Het aantal deelnemende ouders was beperkt en doet de vraag rijzen of ouders wel geïnteresseerd zijn in deze problematiek. Ouders spelen evenwel de hoofdrol in de preventie en behandeling van overgewicht, vooral door hun voorbeeldfunctie. Maar ook de directe omgeving en de maatschappij hebben een niet te onderschatten invloed in heel dit proces. De functie van de huisarts zowel in diagnostisch als in therapeutisch kader is afhankelijk van zijn positie in een gezin. Indien het gezin veel vertrouwen heeft in zijn huisarts kan hij/zij een belangrijke plaats innemen bij de aanpak van overgewicht bij kinderen. In de literatuur zijn maar weinig gegevens beschikbaar over interventies uitgevoerd door de huisarts. Hierdoor is de plaats van de huisarts in de behandeling nog zeer onduidelijk en vraagt nog verder onderzoek. De ogen sluiten voor het probleem van overgewicht bij kinderen heeft weinig zin, gezien de kinderen met overgewicht van vandaag de patiënten met hypertensie, hyperlipidemie, diabetes type 2 van morgen zijn.
Goele Billet
43
9. Referenties 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
12. 13.
14. 15. 16.
Roelants M, Hoppenbrouwers K. Prevalentie van obesitas bij kinderen en jongeren op basis van de Body Mass Index. JGZ, 34, 88 – 92, 2002 Signaleringsprotocol overgewicht en in de jeugdgezondheidszorg VUmc Amsterdam november 2004 ontwikkeld in opdracht van het ministerie van VWS Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH: Establishing a standard definition for children overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ volume 320 6 may 2000 Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R. Vlaamse groeicurven 2004, Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel en Dienst Jeugdgezondheidszorg Katholieke Universiteit Leuven (www.vub.ac.be/groeicurven), persoonlijke communicatie december 2006 Behrman RE, Kliegman RM. Nelson, Essentials of pediatrics, fourth edition; Saunders; 2002. p. 958 Dr Pryke R. Weight Matters for children, A complete guide to weight, eating and fitness; Radcliffe; 2006. p. 215 www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm Yoshinaga M., Shimago A., Koriyama C., Nomura Y., Miyata K., Hashiguchi J., Arima K., Rapid increase in the prevalence of obesity in elementary school children. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Apr;28(4):494-9. Reilly JJ., Obesity in childhood and adolescence: evidence based clinical and public health perspectives. Postgrad Med J. 2006 Jul;82(969):429-37. Janssen I., Katzmarzyk PT., Boyce WF., Vereecken C., Mulvihill C., Roberts C., Currie C., Pickett W., Health Behavior in School-Aged Children Obesity Working Group, Comparison of overweight and obesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev. 2005 May;6(2):123-32. Lambert M-L, Kohn L., Vinck I., Cleemput I., Vlayen J., Leys M., et al. Farmacologische en chirurgische behandeling van obesitas. Residentiële zorg voor ernstig obese kinderen in België. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2006. KCE reports 36A (D/2006/10.273/28) Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie. Transparantiefiche. “Behandeling van obesitas”. Juli 2007 Stewart L., Houghton J., Hughes AR., Pearson D., Reilly JJ., Dietetic management of pediatric overweight: development and description of a practical and evidence-based behavioral approach. J Am Diet Assoc. 2005 Nov; 105(11):1810-5. Resnicow K., Davis R., Rollnick S. Motivational interviewing for pediatric obesity: conceptual issues and evidence review. J Am Diet Assoc. 2006 Dec; 106(12):2024-33. Owen N, Glanz K, Sallis JF, Kelder SH. Evidence-based approaches to dissemination and diffusion of physical activity interventions. Am J Prev Med.2006 Oct;31(4Suppl):S35-44.. Freemark M. Pharmacotherapy of childhood obesity: an evidence-based, conceptual approach. Diabetes Care. 2007 Feb; 30(2):395-402.
Goele Billet
44
17. 18.
19. 20.
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
31. 32.
Epstein LH., Roemmich JN., Stein RI., Paluch RA., Kilanowski CK. The challenge of identifying behavioral alternatives to food: clinic and field studies. Ann Behav Med. 2005 Dec; 30(3):201-9 Jones RA., Okely AD., Collins CE., Morgan PJ., Steele JR., Warren JM., Baur LA., Cliff DP., Burrows T., Cleary K. The HIKCUPS trial: a multi-site randomized controlled trial of a combined physical activity skill-development and dietary modification program in overweight and obese children. BMC Public Health. 2007 Jan 31;7:15 Southard DR., Southard BH. Promoting physical activity in children with MetaKenkoh. Clin Invest Med. 2006 Oct; 29(5):293-7. McCallum Z., Wake M., Gerner B., Harris C., Gibbons K., Gunn J., Waters E., Baur LA. Can Australian general practitioners tackle childhood overweight/obesity ? Methods and processes from LEAP (Live, Eat and Play) randomized controlled trial. J Paediatr Child Health. 2005 Sep-Oct; 41 (9-10):488-94 Summerbell CD, Ashton V., Campbell KJ., Edmunds L., Kelly S., Waters E. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2003(3):CD001872 Summerbell C., Kelly S., Campbell K. The prevention and treatment of childhood obesity. Effective Health Care, 2002;7(6):1-12 Whitlock EP., Williams SB., Gold R., Smith PR., Shipman SA. Screening and interventions for childhood overweight: evidence synthesis. 2005. Evidence synthesis (36) available from: http://www.ahrq.gov/downloads/pub/prevent/pdfser/chovsyn.pdf Effective dietary interventions for overweight and obese children. Aust Nurs J. 2007 Jun; 14(11):31-4. Jelalian E., Wember YM., Bungeroth H., Birmaher V. Practitioner review: bridging the gap between research and clinical practice in pediatric obesity. J Child Psychol Psychiatry. 2007 Feb; 448(2):115-27. Gibson LJ., Peto J., Warren JM., dos Santos Silva I. Lack of evidence on diets for obesity for children: a systematic review. Int J Epidemiol. 2006 Dec; 35(6):1544-52. Epub 2006 Sep 19. Review. Atlantis E., Barnes EH., Singh MA. Efficacy of exercise for treating overweight in children and adolescents: a systematic review. Int J Obes (Lond). 2006 Jul; 30(7):1027-40. Epub 2006 Mar 14. Review. Snethen JA., Broome ME., Cashin SE. Effective weight loss for overweight children: a meta-analysis of intervention studies. J Pediatr Nurs. 2006 Feb; 21(1):45-56 DeMattia L., Lemont L., Meurer L. Do interventions to limit sedentary behaviours change behaviour and reduce childhood obesity ? A critical review of the literature. Obes Rev. 2007 Jan; 8(1):69-81. Review. Small L., Anderson D., Melnyk BM. Prevention and early treatment of overweight and obesity in young children: a critical review and appraisal of the evidence. Pediatr Nurs. 2007 Mar-Apr; 33(2):149-52,155-61,127. Review. No abstract available. Young KM., Northern JJ., Lister KM., Drummond JA., O’Brien WH. A metaanalysis of family-behavioral weight-loss treatments for children. Clin Psychol Rev. 2007 Mar;27(2):240-9. Epub 2006 Oct 27. Lau DC., Douketis JD., Morrison KM., Hramiak IM., Sharma AM., Ur E.; Obesity Canada clinical Practice guidelines expert panel. 2006 Canadian Clinical practice
Goele Billet
45
33.
34.
35.
36. 37.
guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children [summary]. CMAJ. 2007 Apr 10;176(8):S1-13. Review. Savoye M., Shaw M., Dziura J., Tamborlane WV., Rose P., Guandalini C., GoldbergGell R., Burgert TS., Cali AM., Weiss R., Caprio S. Effects of a weight management program on body composition and metabolic parameters in overweight children: a randomized controlled trial. JAMA. 2007 Jun 27; 297(24):2697-704 Golley RK., Magarey AM., Baur LA., Steinbeck KS., Daniels LA. Twelve-month effectiveness of a parent-led, family-focused weight-management program for prepubertal children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):517-25 Graf C., Koch B., Bjarnason-Wehrens B., Sreeram N., Brockmeier K., Tokarski W., Dordel S., Predel HG. Who benefits from intervention in, as opposed to screening of, overweight and obese children ? Cardiol Young. 2006 Oct;16(5):474-80 Spiegel SA., Foulk D. Reducing overweight through a multidisciplinary school-based intervention. Obesity (Silver Spring). 2006 Jan;14(1):88-96 Carrel AL., Clark RR., Peterson SE., Nemeth BA., Sulllivan J., Allen DB. Improvement of fitness, body composition, and insulin sensitivity in overweight children in a school-based exercise program: a randomized, controlled study.
Goele Billet
46
Bijlage A
Goele Billet
47
Goele Billet
48
Bijlage B Traffic light
Goele Billet
49
Bijlage C St.Vith, im Oktober 2007 Sehr geehrte Eltern ! Im Rahmen meiner Ausbildung zur Allgemeinmedizinerin schreibe ich eine wissenschaftliche Endarbeit über das Thema „Übergewichtige Kinder“. Es handelt sich hierbei um Kinder zwischen 2 und 12 Jahren. Es ist wissenschaftlich bewiesen, dass Eltern einen positiven Einfluss auf die Behandlung haben, wenn sie in die Therapie mit einbezogen werden. Deshalb sind die Ideen der Eltern übergewichtiger aber auch der nicht übergewichtigen Kinder ein wichtiger Aspekt in meiner Endarbeit. Um einen Einblick in diese Ideen zu bekommen, ist ein Gespräch mit Ihnen als Eltern der erste Schritt. Darum möchte ich Sie bitten, an einem Diskussionsabend (± 1 Stunde) in der städtischen Volksschule St.Vith, Luxemburger Strasse 2, teilzunehmen. Die Diskussion wird auf Band aufgenommen und die Resultate werden später von mir persönlich bearbeitet und anonym in die Arbeit aufgenommen. Ich hoffe Ihr Interesse hiermit geweckt zu haben und bitte Sie das Antwortformular mit den möglichen Daten bei der(dem) jeweilige(n) Kindergärtnerin oder Lehrerin(Lehrer) bis zum 14. November abzugeben. Wenn sie noch Fragen haben, können sie mich unter folgender Telefonnummer erreichen: 080/642574
Dr. Goele Billet Allgemeinmedizinerin im letzten Jahr der Ausbildung bei Dr.Kehl in Amel ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ja ich ,............................................................, möchte teilnehmen an dem Diskussionsabend über das Thema „Übergewichtige Kinder“. Folgendes Datum wäre für mich möglich: O Donnerstag, den 22. November um 19.30 Uhr O Mittwoch, den 28. November um 19.30 Uhr O bin interessiert, aber kann an keinen der vorgeschlagenen Daten teilnehmen Ich komme O alleine O mit Partner Tel:..................................(um Ihnen das Datum zu bestätigen) BITTE VOR DEM 14. NOVEMBER ABGEBEN !
Goele Billet
50
Bijlage D Diskussionsthemen •
Denken Sie, dass Übergewicht bei Kindern ein Problem in unseren heutigen Gesellschaft ist?
•
Was sind ihrer Meinung nach die Ursachen dieses Übergewichts?
•
Finden sie, dass man etwas unternehmen sollte bei Kindern mit Übergewicht, oder evt warten bis sie älter sind?
•
Von wem erwarten sie Hilfe in der Behandung von Übergewicht?
•
Welche Rolle spielt der Hausarzt in diesem Geschehen?
•
Was erwarten sie von ihrem Hausarzt?
•
Spielen Eltern eine Rolle in der Behandung, so ja, welche?
•
Wie kommen Informationen über gesunde Ernährung bei ihnen an, beeinflussen diese Informationen ihre allgemeine Haltung zur gesunden Ernährung im Familienleben?
•
Würden sie sich aktiv an der Behandlung beteiligen z.B.zusammen Sport treiben, gesunde Ernährung zu Hause, weniger Fernsehen...?
•
Ist eine gesunde Ernährung für die ganze Familie ihrer Meinung nach möglich?
Goele Billet
51
