Draaiboek De behandeling van overgewicht bij kinderen

Verantwoording

Draaiboek

‘De behandeling van overgewicht bij kinderen’

Nummer afstudeerproject: 2007113 Onder embargo Rachel Vijlbrief (190064) Poolsterstraat 1 1223 AX Hilversum Tel. 035-6838686 / 06-10003334 [email protected] [email protected] Marleen van den Berg (196013) Wolput 72 5251 CH Vlijmen Tel. 073-5119116 / 06-14101883 [email protected] [email protected]

Verantwoording, Draaiboek ‘De behandeling van overgewicht bij kinderen’ (2007113)

Inhoudsopgave Inleiding .................................................................................................................................................. 3 1. Probleemanalyse ............................................................................................................................... 5 1.1 Inleiding ......................................................................................................................................... 5 1.2 Probleemstelling ............................................................................................................................ 5 1.3 Gevolgen van overgewicht ............................................................................................................ 7 2. Analyse van de knelpunten op basis van het ASE-model............................................................. 9 2.1 Analyse van de knelpunten ......................................................................................................... 10 1. Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) ............................................................................................................................ 10 2. Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag ............................................................................................................... 10 3. Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar vooral de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en drank en limonade is hoog. ........................................................................................................... 11 4. De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is.11 5. De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.Hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken. ........................................................... 12 6.

De makkelijke verkrijgbaarheid van ongezonde producten.................................................. 12

3. Interventiedoelen ............................................................................................................................. 13 3.1 Algemeen doel............................................................................................................................. 13 3.2 Doelen per knelpunt .................................................................................................................... 14 3.3 Conclusie ..................................................................................................................................... 18 4. Onderbouwing inhoud draaiboek .................................................................................................. 19 4.1 Inhoud.......................................................................................................................................... 19 4.2 Indeling van de leeftijdscategorieën ............................................................................................ 20 4.3 Het gebruik van de BMI (Body Mass Index) bij kinderen ............................................................ 23 4.4 De cognitieve ontwikkeling bij kinderen van 4 t/m 16 jaar........................................................... 27 4.5 De indeling van les- en informatiemateriaal ................................................................................ 30 4.6 Richtlijnen diëtist + behandelrichtlijnen ....................................................................................... 33 5. Literatuur .......................................................................................................................................... 38

Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief

2


Inleiding Overgewicht is een wereldwijd probleem, en meer dan één miljard volwassenen hebben 1,2 overgewicht. Ook bij kinderen is overgewicht in de laatste decennia sterk toegenomen. De International Obesity Task Force (IOTF) schat dat wereldwijd ongeveer tien procent van de kinderen tussen 5 en 17 jaar overgewicht heeft waarvan 2 tot 3 procent ernstig overgewicht. Dit kwam in het jaar 2000 neer op 155 miljoen kinderen met overgewicht van wie 30 tot 45 miljoen ernstig overgewicht hadden. Daarnaast kampte in 2002 al 24 procent van de kinderen in de EU met overgewicht. Dit komt neer op zo’n 14 miljoen kinderen en daar komen er jaarlijks nog 400.000 bij.3 De prevalentie van overgewicht en obesitas heeft dus over de hele wereld epidemische vormen 1 aangenomen. Ook in ons land groeit het aantal mensen met overgewicht snel. De Gezondheidsraad geeft aan dat gemiddeld 40% van de Nederlandse volwassenen een te hoog gewicht heeft. 10% van de Nederlandse bevolking is obees, wat duidt op ernstig overgewicht. Morbide 1 overgewicht komt volgens een schatting bij 1-1,5% van de volwassenen in ons land voor. Uit een onderzoek, uitgevoerd door de GGD bij ruim 80.000 kinderen in 2002-2004, is gebleken dat bij jongens van 4 tot en met 15 jaar de prevalentie van overgewicht gemiddeld 13,5% en bij meisjes 16,7% is. Obesitas komt bij gemiddeld 2,9% van de jongens en bij 3,3% van de meisjes voor. Overgewicht komt bij meisjes tot 12 jaar meer voor dan bij jongens. Wanneer de kinderen ouder worden neemt dit verschil af. Rond de leeftijd van 7 à 8 jaar is er een piek te zien. Dit houdt in dat rond de leeftijd van 7à 8 jaar overgewicht en obesitas het meeste voorkomen.5 De belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van overgewicht zijn verhoogde consumptie van voedsel met een hoge energie dichtheid, de inname van verzadigde vetten en suikers en verminderde fysieke activiteit.2,6 Het blijkt dat slechts 20% van de kinderen voldoet aan de NNGB (Nederlandse Norm 7 Gezond Bewegen). Daarnaast nemen de portiegroottes en de makkelijke verkrijgbaarheid van producten met een hoge energiedichtheid zoal zoute snacks, frisdranken, desserts en frites of hamburgers toe.8 Bepaalde ziekten, erfelijke aanleg en medicijngebruik kunnen ook invloed hebben op het gewicht. Maar bij slechts minder dan 5% van de kinderen wordt overgewicht veroorzaakt door een ziekte, 6 medicijngebruik of gendefect. Toename van gewicht ontstaat dus wanneer de energie-inneming (via de voeding) hoger is dan het energieverbruik (door lichamelijke activiteit), of wanneer het energieverbruik lager is dan de energie-inneming.9 Een kind met overgewicht kan op lange termijn obesitas ontwikkelen. Kinderobesitas blijft in minstens 30% van de gevallen bestaan op volwassen leeftijd. Daarbij is het risico nog eens hoger als het kind ouders met obesitas heeft.11 De gevolgen van overgewicht zijn groot. Naast bijvoorbeeld pijn in de knieën, benen en rug kunnen ook allerlei metabole verstoringen ontstaan. Overgewicht is een risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes type-2 en het ontstaan van hart- en vaatziekten door bijvoorbeeld een verhoogde bloeddruk en verhoogd cholesterolgehalte. Daarnaast is 5% van kankergevallen toe te schrijven aan overgewicht en obesitas en kunnen er klachten vanuit het immuunsysteem optreden zoals bronchitis en infecties aan de luchtwegen.4,6,10,11,12 Naast de gezondheidseffecten levert overgewicht ook een hoop psychosociale problemen op. Overgewicht op jonge leeftijd beïnvloedt de emotionele, sociale ontwikkeling en het zelfbeeld van een kind. Behalve de gezondheidsrisico’s zijn bij kinderen vooral de psychosociale gevolgen van overgewicht ingrijpend.6,11,12,13 Het probleem overgewicht en obesitas kost de Nederlandse staat jaarlijks 3-5 procent van het gezondheidszorgbudget, wat neerkomt op een half tot één miljard euro per jaar voor de directe kosten. Hier zijn de indirecte kosten, die bijvoorbeeld ontstaan door ziekteverzuim, nog niet eens meegerekend.6,14,15 Overgewicht is dus een probleem dat op steeds jongere leeftijd ontstaat. Naast allerlei andere hulpverleners is het de taak van een diëtist om zoveel mogelijk te voorkomen dat kinderen overgewicht ontwikkelen of nog dikker worden dan ze al zijn. Voorlichting en educatie zijn belangrijk, maar hierbij is het des te meer van belang dat de voorlichting en educatie ook aansluiten op het


3


niveau van een kind. Hierdoor is het onmogelijk om één algemeen behandelplan voor overgewicht bij kinderen op te stellen. Voedingsadviesbureau De Winter in Hoofddorp, is een voedingsadviesbureau waar diëtisten veel te maken krijgen met kinderen met overgewicht. Er is echter nog geen eenduidig en goed behandelplan dat precies is afgestemd op het niveau van de kinderen. Daarom hebben wij in opdracht van Voedingsadviesbureau De Winter een draaiboek ontwikkeld voor de (individuele) behandeling van overgewicht bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar. Het doel is om een praktisch draaiboek te ontwikkelen waarin op een systematische manier een handleiding wordt gegeven voor de diëtisten, met daarin concrete, maar vooral duidelijke richtlijnen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op zes probleemgeanalyseerde knelpunten in de voeding van de kinderen. Ook bevat het draaiboek educatief les- en informatiemateriaal voor zowel de kinderen als hun ouders/verzorgers. Bij het ontwikkelen van het draaiboek hebben we ons de volgende vraag gesteld, dit is tevens de probleemstelling: Welke inhoud (zowel behandelingsrichtlijnen voor de diëtist, als les- en informatiemateriaal) bevat een draaiboek voor de behandeling van kinderen met overgewicht in verschillende leeftijdscategorieën (416 jaar), om tot een praktische en interactieve (zowel voor het kind als de ouders/verzorgers) aanpak bij de behandeling van dit probleem te komen? In de volgende hoofdstukken volgt de onderbouwing van onze keuze wat betreft de vorm en de inhoud van het draaiboek. Zowel de behandelingsrichtlijnen voor de diëtist, als de inhoud en vorm van het les- en informatiemateriaal voor de kinderen en/of hun ouders/verzorgers zal hierin aan bod komen.


4


1. Probleemanalyse

1.1 Inleiding Voedingsadviesbureau De Winter heeft ons de opdracht gegeven een draaiboek te maken voor de behandeling van kinderen met overgewicht. Het draaiboek moet zowel richtlijnen voor de diëtist bevatten, als les- en informatiemateriaal voor de kinderen en eventueel hun ouders. De reden voor deze opdracht is dat de diëtisten bij Voedingsadviesbureau De Winter nog geen eenduidig beleid hebben wat betreft de behandeling van kinderen met overgewicht. Ze komen verschillende knelpunten tegen in de voeding van kinderen. Het voedingsadviesbureau heeft al veel voorlichtingmateriaal, maar hier zit geen structuur in en er is geen samenhangende behandelingsstrategie. Naar aanleiding hiervan is het aan ons is de taak om allereerst een probleemanalyse te maken van de verschillende knelpunten in de leefstijl van kinderen. Daarna zullen we behandelingsrichtlijnen en les- en informatiemateriaal kunnen opstellen en ontwikkelen.

1.2 Probleemstelling Welke inhoud (zowel een handleiding voor de diëtist, als les- en informatiemateriaal) bevat een draaiboek voor de behandeling van kinderen met overgewicht in de leeftijd van 4 tot en met 16 jaar, om tot een praktische en interactieve (zowel voor het kind als de ouders/verzorgers) aanpak te komen bij de behandeling van het probleem?

1.2.1 Wat is het probleem? Het probleem van de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter is dat ze geen eenduidige aanpak hebben voor de behandeling van kinderen met overgewicht in de leeftijd van 4 tot en met 16 jaar. Het gezondheidsprobleem waarop de inhoud van het draaiboek gericht wordt is overgewicht bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar.

1.2.2 Hoe is dit probleem ontstaan? Er komen steeds meer kinderen voor de behandeling van overgewicht bij Voedingsadviesbureau De Winter. Door deze toename is het van belang dat er een eenduidig beleid komt om de behandeling zo effectief mogelijk te maken. Daarnaast is het van belang dat de diëtisten efficiënt met hun tijd om kunnen gaan. Voordat bepaald kan worden wat een effectieve behandelmethode is voor kinderen met overgewicht, is het van belang om te weten welke leefstijlproblemen over het algemeen veel voorkomen. Op basis van besprekingen met de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter hebben we een aantal knelpunten in de voeding van de kinderen met overgewicht kunnen constateren. 1. Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) 2. Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag 3. Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en -drank en limonade is hoog. 4. De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is. 5. De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.Hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken.


5


1.2.3 Hoe ontstaan deze knelpunten? Het komt volgens de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter vaak voor dat de ouders van het kind vaak zelf niet het goede voorbeeld geven. Uit de literatuur blijkt dat voor kinderen op heel jonge leeftijd vooral de ouders bepalend zijn voor het eetgedrag, maar dat naarmate kinderen ouder worden de invloed van leeftijdgenoten en omgevingsfactoren toeneemt.16 Een andere oorzaak is dat zowel het kind als de ouders vaak maar weinig kennis hebben over gezonde voeding en beweging. Ook is vaak te zien dat het kind of de ouders helemaal niet door hebben dat ze ongezond gedrag vertonen. Uit de literatuur blijkt dat veel mensen denken dat ze gezond leven en gezond eten, maar dat ze zich er niet bewust van zijn dat ze meer vet eten of 17 bijvoorbeeld minder groente en fruit eten dan aanbevolen wordt. 1.2.4 Knelpunten uit de literatuur Bovengenoemde knelpunten komen de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter veel tegen in de voeding van kinderen met overgewicht. Naast gesprekken met de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter hebben we ook de literatuur geraadpleegd om knelpunten te vinden die voorkomen in de voeding van kinderen met overgewicht. De literatuur ondersteunt de knelpunten die hierboven genoemd zijn. Zo blijkt ook uit een rapport van de World Health Organisation uit 2003, dat de factoren die in onderstaande tabel weergegeven zijn, samenhangen met overgewicht. Tabel 1: Factoren die samenhangen met overgewicht.

18

Lichamelijke inactiviteit

Voedingsfactoren die in combinatie met bewegingsarmoede de kans op overconsumptie vergroten: - hoge inname van voedsel met hoge energiedichtheid (en weinig micronutriënten)* - lage inname voedingsvezel - lage inname groente en fruit - hoge inname suikerhoudende frisdrank/vruchtensap

Obesogene omgeving (bijv. televisie kijken, computeren, reclame, portiegrootte, maaltijdfrequentie) *Dit betreft voeding met een hoog percentage vet en/of suiker.

Naast deze tabel hebben we nog andere bronnen geraadpleegd, waar we nog andere belangrijke knelpunten gevonden hebben. Hieronder worden de bevindingen uit de literatuur verder beschreven. Hierin komen ook de knelpunten voor waar Voedingsadviesbureau De Winter vaak tegenaan loopt. Door middel van de literatuur onderbouwen we deze knelpunten nog eens. Bij mensen bestaat een aangeboren voorkeur voor zoet en een natuurlijke afkeer van bitter en zuur. Hierdoor zijn er veel soorten groenten en fruit die kinderen niet lekker vinden en waardoor het ouders soms niet goed lukt om ze te leren om verschillende soorten groenten en fruit te eten.19 Het blijkt dan ook dat kinderen gemiddeld per dag veel te weinig groenten en fruit eten. Uit resultaten van de Voedselconsumptiepeiling van 1998, blijkt dat geen één kind de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid voor fruit van 200 gram per dag haalt. Ditzelfde geldt voor de inname van groenten. Voor kinderen tot 12 jaar is de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid 150 gram, voor kinderen ouder dan 12 20 jaar is die hoeveelheid 200 gram. Geen één kind eet deze hoeveelheid groenten gemiddeld per dag. Wanneer we kijken naar het voedingspatroon bij kinderen, zie we dat er veel veranderd is. Eén aspect dat veranderd is, is het toegenomen gebruik van suikerhoudende dranken (frisdrank, gezoete zuiveldranken en vruchtensappen). Je ziet dat dit een trend is bij het veranderen van de leefstijl van jongeren.18


6


Ook wanneer we kijken naar de relatie van overgewicht bij kinderen en het aantal uren televisie kijken, komt uit onderzoek naar voren dat er een relatie bestaat tussen het aantal uren tv-kijken en overgewicht bij kinderen. Overgewicht komt meer voor bij kinderen die in verhouding langer tv-kijken. 11 De energie-inname neemt toe bij de hoeveelheid uren tv-kijken. Naast de relatie tussen overgewicht en tv-kijken, bestaat er ook een samenhang tussen meer televisiekijken en computeren, en het minder sporten/ bewegen. Het blijkt dat slechts 20% van de kinderen van 6-11 jaar voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Het vele televisiekijken en computeren heeft er dus indirect mee te maken dat kinderen minder bewegen, en sneller overgewicht ontwikkelen.7 Uit een ander onderzoek onder Amerikaanse kinderen is gebleken dat, wanneer zij gedwongen werden minder tijd te besteden aan tv-kijken, ze lichamelijk actiever werden. Net als bij het spelen van computerspelletjes gaat het televisiekijken gepaard met inactiviteit, maar bij televisiekijken is naast inactiviteit ook sprake van een hoog gebruik van energierijke tussendoortjes en (fris)drank. Ook is er overtuigend of zeer aannemelijk bewijs voor de invloed van de vele reclamecampagnes voor energierijke voeding (waaronder tussendoortjes en frisdrank).18 Het vele gebruik van de auto in plaats van wandelen en fietsen en de steeds minder wordende stimulering van ouders voor sport en spel hebben ook veel invloed op de steeds ongezonder 11 wordende leefstijl van kinderen. Voor kinderen blijkt dat verkeersonveiligheid, sociale onveiligheid en gebrek aan speelplaatsen belangrijke belemmeringen zijn om voldoende te sporten en te bewegen.21 Wanneer we de portiegrootte bekijken van verschillende voedingsmiddelen, is de grootste toename in portiegrootte waar te nemen bij producten met een hoog gehalte aan energie, ook wel met een hoge energiedichtheid genoemd. Producten met een hoge energiedichtheid zijn o.a. zoute snacks, frisdranken, toetjes en patat of hamburgers. De portiegrootte is een belangrijke factor voor de energieinneming, dus voor de hoeveelheid energie die de kinderen binnen krijgen.8 Ook blijkt uit onderzoek dat lekkere, ongezonde voedingsmiddelen met een hoog energiegehalte en een lage energiedichtheid overal steeds makkelijker te verkrijgen zijn. Niet alleen de vaste voeding, maar vooral de gezoete frisdranken zijn overal te verkrijgen en worden in toenemende mate gebruikt. Onder andere hierdoor begint de leefstijl steeds meer te veranderen in een zeer ongezonde 11,18 leefstijl. De knelpunten die we hebben gevonden naar aanleiding van het literatuuronderzoek, komen sterk overeen met de knelpunten die de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter tegen komen in de behandeling van overgewicht bij kinderen. De makkelijke verkrijgbaarheid van verschillende ongezonde producten, en vooral (fris)dranken is een knelpunt dat niet uit de bespreking met de diëtist naar voren is gekomen. In de literatuur wordt het echter vaak genoemd als belangrijk knelpunt. Daarom zullen we dit knelpunt toevoegen aan de vijf knelpunten die de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter al kenbaar hebben gemaakt.

1.3 Gevolgen van overgewicht Bovengenoemde knelpunten zijn belangrijke factoren bij het ontstaan van overgewicht. De gevolgen van overgewicht, zowel op korte als op lange termijn, zorgen voor grote gezondheidsproblemen. Naar mate het overgewicht toeneemt, zullen de gezondheidsrisico’s ook toenemen.

1.3.1 Psychosociale consequenties van overgewicht bij kinderen Overgewicht op jonge leeftijd beïnvloedt de emotionele en sociale ontwikkeling en het zelfbeeld van een kind. Kinderen krijgen al vroeg te maken met het feit dat men slankheid als de norm ziet. Dik zijn wordt dan ook door veel mensen gezien als ‘eigen schuld’. Hierdoor ontstaat vaak een verminderd gevoel van eigenwaarde. Ook bestaan er veel maatschappelijke vooroordelen die hiervoor zorgen. Stigmatisering en discriminatie komen vaak voor. Kinderen krijgen te maken met verschillende problemen.


7


Ze worden gepest omdat ze dik zijn en voelen zich vaak buitengesloten. Het blijkt zelfs zo te zijn dat kinderen van zes jaar oud het dikke kind onder andere beschrijven als lui, vies, stom en lelijk. Ook hebben deze kinderen het lastig op school. Kinderen willen graag deel uitmaken van een groep, maar door het buiten sluiten en pesten lukt dit vaak niet. Daarnaast hebben ze bijvoorbeeld ook moeite met gymles, zowel op fysiek (uithoudingsvermogen, snelheid, beweegbaarheid) als op mentaal (gezamenlijk omkleden en douchen, korte broek) vlak. Dit alles leidt tot negatieve zelfwaardering of zelfbeeld en daarmee samenhangende psychosociale problemen, zoals eenzaamheid, verdriet en gespannenheid, emotionele problemen, gedragsproblemen, zij worden gepest en raken sociaal geïsoleerd. Behalve de gezondheidsrisico’s zijn bij kinderen vooral de psychosociale gevolgen van overgewicht ingrijpend.6,10,11, 12,13,21 1.3.2 Gezondheidsrisico’s van overgewicht bij kinderen Mogelijke medische gevolgen van overgewicht en obesitas op korte termijn Op korte termijn kunnen er bij kinderen orthopedische complicaties ontstaan zoals verminderde mobiliteit, knieklachten, pijn in de benen, rugpijn. Ook metabole verstoringen kunnen optreden, bijvoorbeeld stijging van het LDL-cholesterol en triglyceriden, hyperinsulinemie, diabetes mellitus type 2. Daarnaast kunnen er klachten vanuit het immuunsysteem zoals bronchitis en infecties aan de luchtwegen. Ook andere luchtwegklachten zoals astma, slaapapneu en belemmering van de normale ademhalingsbewegingen zijn gevolgen op korte termijn. Als laatste kan het kind last krijgen van acne, striae en schimmelinfecties in huidplooien, de zogenaamde huidklachten. Mogelijke medische gevolgen van overgewicht en obesitas op lange termijn Veel kinderen met overgewicht hebben dat op latere tijd ook nog. Een kind met overgewicht kan op lange termijn obesitas ontwikkelen. Bij kinderen blijft obesitas in minstens 30% van de gevallen bestaan op volwassen leeftijd. Ook geeft overgewicht tijdens de puberteit een driemaal grotere kans op overgewicht tijdens de volwassen leeftijd.Daarbij is het risico nog eens hoger als het kind obese ouders heeft. Volwassenen die als kind al obees waren, hebben een verhoogde sterftekans, onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd. Overgewicht is, zoals al eerder gezegd, een risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes type-2 en het ontstaan van hart- en vaatziekten door bijvoorbeeld een verhoogde bloeddruk en verhoogd cholesterolgehalte. Een ander gevolg op lange termijn is kanker. 5% van kankergevallen is toe te schrijven aan overgewicht en obesitas. Obesitas geeft ook meer kans op ademhalingsproblemen, slaapapneu (stokkende adem tijdens de slaap), jicht, onvruchtbaarheid, menstruatiestoornissen en verslechtert het lichamelijk functioneren. Ook kan neurologische schade optreden. Verder zijn er aanwijzingen gevonden dat de duur van overgewicht een extra risico betekent voor bijvoorbeeld het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Dit zou duiden op een nog eens extra verhoogd risico op 10,11,12,22,23 deze ziekte bij kinderen met overgewicht.

1.3.3 Sociaal-economische consequenties van overgewicht bij kinderen De sociale en economische gevolgen van overgewicht en obesitas zijn groot. Uit onderzoek blijkt dat overgewicht in de adolescentie, onafhankelijk van het volwassen gewicht, leidt tot een toegenomen ziekte- en sterftecijfer.11 Het effect op de gezondheidskosten is daardoor groot.14,15 Uit een advies uit 2002, uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, blijkt dat als Nederland de Amerikaanse trend gaat volgen, in één generatie (=20 jaar) de directe kosten, die veroorzaakt worden door overgewicht en obesitas, 15 verdrievoudigen. Naast de verhoogde gezondheidszorgkosten leiden overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd tot 14,15 een lagere socio-economische status.


8


2. Analyse van de knelpunten op basis van het ASE-model

Voordat we beginnen met de analyse op basis van het ASE-model, zullen we hieronder in het kort beschrijven wat het ASE-model inhoudt. Volgens het ASE-model zijn een groot aantal factoren van invloed op (voedings)gedrag. De attitude (houding van de persoon) en de sociale norm (invloed en omgeving) en de eigen effectiviteit (inschatting van de persoon of het hem lukt te veranderen) bepalen de intentie (het voornemen) om gedrag uit te voeren. Een intentie kan pas worden omgezet in gedrag als de persoon over bepaalde vaardigheden beschikt of eventuele belemmeringen heeft overwonnen. Dit betekent dat het goed is om na te gaan waar de behandeling op in moet spelen. - Waar wordt het ongewenste gedrag door in stand gehouden? - Is er een negatieve omgevingsinvloed? - Is er sprake van een lage eigen effectiviteit of een negatieve attitude? - Spelen bepaalde barrières of gebrek aan vaardigheden een rol? Wanneer na analyse blijkt welke aspecten het gewenste gedrag in de weg staan, kan hierbij de behandeling expliciet aandacht aan besteed worden. Voordat het draaiboek gemaakt wordt hebben wij deze analyse al gedaan (zie hoofdstuk 1 en 3). Als het draaiboek in gebruik genomen is door Voedingsadviesbureau De Winter, zullen de diëtisten per kind individueel ook een kleine analyse moeten doen om de aspecten die het gewenste gedrag in de 24 weg staan te bepalen alvorens met de behandeling te starten. Het ASE model heeft 3 determinanten: Attitude, Sociale invloed en Eigen effectiviteit. Bij deze determinanten kunnen de volgende vragen gesteld worden: Tabel 2: ASE-model Attitude (A)

17,25

Sociale invloed (S)

Eigen effectiviteitverwachting (E)

Hoe positief staat iemand ten aanzien van het gewenste gedrag (voor- en nadelen)? Hoe positief staat de omgeving ten aanzien van het gedrag? (waargenomen gedrag, waargenomen meningen, normen, ervaren steun)? En hoe groot is de invloed van de sociale druk? Kan iemand het gewenste gedrag vertonen (mogelijkheden, vaardigheden)?

Schematisch ziet het ASE-model er als volgt uit: Figuur 1: schematische weergave van het ASE-model

Een nadeel van het ASE-model is alleen dat het geen rekening houdt met terugval en/of gedragsbehoud. Omdat wij dit wel een belangrijk punt vinden in de behandeling van overgewicht bij kinderen, zullen we het model aanvullen op dit punt. In het draaiboek worden ook follow-up consulten opgenomen om aan gedragsbehoud te werken en terugval te voorkomen.


9


2.1 Analyse van de knelpunten In de probleemanalyse hebben we de knelpunten gedefinieerd op basis van gesprekken met de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter en literatuuronderzoek. Nu deze knelpunten vastgesteld zijn, gaan we ze analyseren op basis van het ASE-model. Dit is van belang om er achter te komen op welke manieren het ongewenste gedrag zó veranderd kan worden dat er positief gedrag ontstaat. Ook zullen we kijken naar individueel gedrag (vooral door attitude en eigen effectiviteit) en naar de invloed van de omgeving (sociale invloed).

1. Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het nemen van tussendoortjes met een hoge energiedichtheid, maar die een lage nutritionele waarde hebben. Attitude: - Tussendoortjes zijn lekker en gemakkelijk te verkrijgen, dus waarom moeilijk doen om een stuk fruit te gaan schillen en snijden? Daarbij is de smaak helemaal niet zo lekker als bijvoorbeeld een koek of chips. - ’s Middags heb ik trek en die wordt niet gestild door een stuk fruit, ik heb echt iets zoets of hartigs nodig. - Fruit is helemaal niet zoveel gezonder dan een ander tussendoortje, als ik een koek eet met bijvoorbeeld aardbeienjam erin, dan krijg ik toch ook fruit binnen? - Er staat vaak op een koek of snoep dat er extra vitaminen in zitten. Sociale invloed: - Niemand uit mijn klas eet fruit tussendoor, dus waarom zou ik het wel doen? Misschien vinden ze me dan wel stom of niet meer leuk. - Bij vriendjes en vriendinnetjes krijgen we ook altijd iets lekkers, dus dat moet bij ons thuis ook. - Mijn moeder eet nooit fruit, als het zo gezond zou zijn dan zou ze dat wel doen, dus waarom zou ik het wel doen als zij het ook niet doet? - Bij ons thuis is er nooit fruit, ik zou het best lekker vinden, maar dan moet ik het zelf gaan kopen in de winkel, daar heb ik echt geen zin in. Eigen effectiviteitverwachting - Ik ben gewend om deze ongezonde tussendoortjes te eten, dus ik denk dat het me niet lukt om dit te veranderen. - Het lijkt wel of ik verslaafd ben aan chocolade en koek, steeds neem ik het mee voor om het niet meer te eten, maar dat lukt me nooit. Als ik weer een beetje trek krijg kan ik de verleiding niet weerstaan. - Ik ben niet sterk genoeg om de ongezonde tussendoortjes te laten staan.

2. Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het nemen van te weinig groenten en fruit. Attitude - Ik neem nooit fruit mee naar school, voor je het op eet is het toch al helemaal bruin geworden. - Ik eet ook wel andere dingen met fruit, bijvoorbeeld vruchtenyoghurt of vruchtensap, ook kies ik wel eens een koek waar fruit in zit, dit is ook gezond. - In groente zit heel veel water, vaak smaakt het nergens naar, dus eet ik het ook niet. - Wij eten altijd dezelfde groenten en die vind ik niet lekker, dus dan zal de rest van de groentes ook wel niet lekker zijn. - 2 ons groenten, dat krijg je best snel binnen dus ik eet alleen groente bij de avondmaaltijd.


10


Sociale invloed - Mijn oudere zussen vinden groenten ook niet lekker, daarom eten we het niet vaak. Eigen effectiviteitverwachting - Het lukt mij nooit om 200 gram groente per dag te eten, dat is toch veel te veel? - Ik neem me vaak voor om 2 stuks fruit per dag te eten, maar één stuk lukt me vaak al niet. Het zal daarom wel nooit lukken om 2 stuks fruit per dag te eten.

3. Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar vooral de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en -drank en limonade is hoog. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het gebruik van suikerrijke dranken. Attitude - Water heeft geen smaak dus waarom zou ik het drinken? - In water zitten geen voedingsstoffen dus het is helemaal niet gezond. - Ik heb altijd trek om iets zoets te drinken, water heeft geen smaak. - In vruchtensap en –drank zit veel fruit, dus dit is heel gezond om te drinken! - Mijn moeder zegt dat je zoveel light frisdrank mag drinken als je wil, je wordt er toch niet dik van. Sociale invloed - Op feestjes is er altijd frisdrank dus dat drink ik dan ook veel. - Bij ons thuis is er altijd frisdrank, ik drink nooit iets anders eigenlijk. - Mijn ouders vinden water vies, als zij het niet drinken, waarom zou ik het dan wel doen? Eigen effectiviteitverwachting - Water en thee vind ik echt niet lekker, er zit weinig smaak aan. Daarom denk ik dat het me niet lukt om die lekkere zoete dranken te laten staan. - Op drankjes (zoals Fristi en chocomel) staan vaak teksten als minder suiker of 0% vet, of met toegevoegd calcium voor tanden en botten, dit zijn teksten waardoor ouders denken dat het gezond is voor hun kinderen om te nemen, terwijl het dan wel helemaal vol zit met suiker.

4. De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het te weinig bewegen. Attitude - Omdat ik overgewicht heb, vind ik het niet fijn om veel te bewegen. Ik ga heel snel zweten en iedereen is altijd sneller dan mij. Ik wil niet dat mensen dat merken, dus ik beweeg zo weinig mogelijk. - Er is bij ons geen sportschool in de buurt, dus ik kan ook niet gaan sporten. Waarom zou ik helemaal ergens anders heen gaan om te sporten, terwijl ik het toch niet leuk vind. - Als je wil afvallen, moet je elke dag sporten, dat haal ik toch nooit dus door sporten kan ik nooit afvallen. - Ik wil wel meer gaan bewegen, maar ik weet niet hoe ik dat moet doen, ik ga echt niet naar een sportschool waar allemaal van die dunnen, strakke mensen lopen. Sociale invloed - Bij de gym moeten we ons allemaal omkleden in een grote kleedkamer. Iedereen kan dan zien dat ik dikker ben, dat vind ik niet fijn dus meld ik me vaak ziek. - Mijn moeder weet dat ik er erg mee zit als ik met school moet gaan gymmen, daarom schrijft ze vaak een briefje voor me zodat ik niet mee hoef te doen. - Mijn vader is ook dik, hij sport ook nooit. - Er is bij ons geen sportschool in de buurt, dus ik kan ook niet gaan sporten.


11


Eigen effectiviteitverwachting - Ik ben nooit goed geweest in een sport, en bij de gymles op school wordt ik altijd als laatste gekozen in een groepje. Meer gaan bewegen zal mij daarom ook wel niet lukken. - Ik ben veel te zwaar om te bewegen, ik zweet heel snel en mijn knieën doen ook vaak zeer. Hierdoor kan ik niet bewegen.

5. De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.Hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het nemen te grote porties. Attitude - Voor maar een klein bedrag kan je een menu bij een fastfood restaurant ‘supersizen’, dat is heel goedkoop, dus waarom zou ik dat niet doen? - Ik heb gewoon heel veel honger, dus dan eet ik toch zoveel als ik kan?? Sociale invloed - Mijn moeder zegt altijd dat ik goed moet eten om te groeien, daarom eet ik altijd mijn vol geschepte bord leeg, ook als ik eigenlijk allang vol zit. - Mijn vader eet altijd heel veel, soms schept hij wel drie keer op. Ik wil later net zo worden als mijn vader, daarom eet ik ook veel. Eigen effectiviteitverwachting - Als ik honger heb kan ik toch niet een klein beetje gaan eten? - Als er zoveel op tafel staat kan ik toch geen nee zeggen tegen nog een tweede keer opscheppen?

6. De makkelijke verkrijgbaarheid van ongezonde producten. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op de verkrijgbaarheid van ongezonde producten. Attitude - Je komt al dat lekkere eten overal tegen, zelfs op school verkopen ze broodjes hamburger en saucijzen broodjes, waarom zou ik dan mijn brood van thuis nog eten? - Bij ons ligt de hele kast vól met lekkers, dan ga ik toch geen fruit eten? Sociale invloed - Mijn ouders zeggen nooit iets als ik weer iets lekker pak, dus ze vinden het vast niet erg anders zeggen ze er wel iets van. - Volgeladen kasten met veel ongezonde producten - Overal waar je komt zie mensen eten en drinken. Ook zijn er overal winkeltjes met lekkere dingen en er zijn veel reclameborden die ongezonde producten promoten. Eigen effectiviteitverwachting - Ik denk niet dat ik in de kantine iets gezonds kan kiezen als er zoveel snoep, koek en snacks liggen. - Ik denk dat ik geen fruit kan kiezen als ik weet dat er veel lekkerdere snoep en koek ligt in de kast thuis. - In de frisdrankautomaat op school zitten allemaal lekkere frisdranken, ik denk niet dat ik sterk genoeg ben om in plaats een blikje cola, mijn flesje water op zou drinken.


12


3. Interventiedoelen De knelpunten uit de probleemanalyse, zijn met het ASE-model geanalyseerd. Door de attitudes, sociale invloeden en de eigen effectiviteit te bekijken zijn de determinanten duidelijk geworden en zullen we gaan kijken naar een goede manier om het ongewenste eet-, en beweeggedrag om te buigen naar het gewenste gedrag (een gezond eet- en beweegpatroon). Om ongewenst eet-, en beweeggedrag te kunnen veranderen is het belangrijk om vooraf opgestelde doelen na te steven bij de behandeling. Door het evalueren op de gestelde doelen, kan achteraf vastgesteld worden of de behandeling geslaagd is of niet. Bij elke knelpunt formuleren we gedragsdoelen. De doelen hebben betrekking op kennisniveau, houdingsniveau en gedragsniveau. Gedragsdoelen worden opgesteld op basis van de uitkomst van twee centrale vragen: 1. Wat moeten zowel de kinderen als ouders doen om gezondheidsbevorderend gedrag te realiseren en het negatieve gedrag om te buigen? 2. Wat zal er als gevolg van de gedragsverandering veranderen in de sociale omgeving? En wie zal de veranderingen realiseren? Verder is het van belang om onszelf af te vragen: - Wat willen we precies dat de doelgroep van de voorlichting/behandeling leert? - Wat willen we precies dat er in de omgeving verandert?17 De opgestelde doelen moeten SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden) zijn. De doelen moeten duidelijk en concreet worden geformuleerd, er moet ook in terug komen, wat er gemeten gaat worden, wanneer en of het wel haalbaar is om het doel te stellen.

3.1 Algemeen doel Het algemene doel dat we willen bereiken met het ontwikkelen van het draaiboek is om een gezond eet- en beweegpatroon bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar te bevorderen. Tabel 3.a Algemene doelen voor de behandeling van kinderen met overgewicht Determinant Doel: na de behandeling kunnen kinderen (en eventueel hun ouders): Kennis

-

uitleggen wat gezonde voeding is en waarvoor het belangrijk is de Schijf van Vijf beschrijven uitleggen wat voldoende beweging is waarvoor het belangrijk is de knelpunten in hun voeding herkennen de knelpunten in hun lichamelijke activiteit herkennen

(Risicoperceptie)

-

uitleggen hoe overgewicht ontstaat gevolgen op de korte en lange termijn noemen die ontstaan wanneer je overgewicht hebt

Attitudes

-

voordelen noemen van het gebruik van gezonde voeding voordelen noemen van voldoende beweging per dag nadelen noemen van overgewicht op korte en lange termijn voordelen noemen van het eten van voldoende voedingsstoffen gevolgen noemen wanneer je onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgt aangeven waarom de hulp van ouders/verzorgers belangrijk is voor het verkrijgen van een gezond eet- en beweegpatroon aangeven waarom ze bepaalde keuzes maken

Sociale invloed

Eigeneffectiviteits verwachting

-

aantonen dat ze zelfvertrouwen hebben wat betreft het maken van gezonde keuzes d.m.v. een rollenspel aantonen dat zij om kunnen gaan met moeilijke vragen en situaties m.b.t. gezonde voeding en beweging. vertellen waarom ze denken dat ze hun gedrag kunnen veranderen vertellen hoe ze het gewenste gedrag vol (gaan) houden


13


Behandeling

-

het begrip BMI begrijpen (met hulp van de ouders) een eetdagboekje nauwkeurig invullen (met hulp van de diëtist) aan de hand van hun eetdagboekje knelpunten in hun voeding herkennen afspraken nakomen die ze met de diëtist maken

3.1.1 Algemene doelen voor de ouders gedurende, maar ook ná de behandeling: Naast dat de ouders zelf verantwoordelijk zijn voor hun gedrag, is het ook deels de taak van de diëtist om aan de ouders in het eerste consult meteen duidelijk te maken dat ook van hun bepaalde dingen verwacht worden. Tijdens de consulten wordt goed gelet op de houding van de ouders en wat er gezegd wordt. Ook is het belangrijk dat aan het kind gevraagd wordt hoe hij/zij het vind dat de ouders het doen wat betreft begeleiding. Wanneer opgemerkt wordt dat dit niet gaat zoals het zou moeten gaan, is het de taak van de diëtist om de ouders hierop aan te spreken en te overleggen wat ze eraan kunnen doen. Tabel 3.b Algemene doelen voor de ouders gedurende en na de behandeling Ouders - Geven in alle opzichten het goede voorbeeld, zodat de kinderen gestimuleerd worden hun gedrag veranderen en behouden - Stimuleren en steunen het kind bij het doorvoeren van veranderingen en bieden hulp wanneer nodig - Stellen zich positief op - Komen afspraken na die ze met de diëtist en het kind maken -

Weten welke voedingsmiddelen een kind nodig heeft Weten hoeveel van elk voedingsmiddel een kind nodig heeft Weten meer over gezonde voeding Weten wat de Schijf Van Vijf van Het voedingscentrum inhoudt

3.2 Doelen per knelpunt

1. Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘tussendoortjes’, o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen ongezonde en gezonde tussendoortjes. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat gezonde tussendoortjes zijn en kunnen ze deze zelf herkennen. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) nadelen te noemen van het gebruik van ongezonde tussendoortjes. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) voordelen te noemen van het gebruik van gezonde tussendoortjes. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘tussendoortjes’, o Staan kinderen (en eventueel hun ouders) open voor het gebruiken van gezonde tussendoortjes o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) bereid om ‘slechte’ tussendoortjes te vervangen door ‘gezonde’ tussendoortjes.


14


Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘tussendoortjes’, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) gezonde tussendoortjes gebruiken, zowel thuis als op school. o Brengen kinderen (en eventueel hun ouders) hun omgeving ervan op de hoogte dat ze voortaan gezonde tussendoortjes eten o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) gezonde tussendoortjes kopen o Vervangen kinderen (en eventueel hun ouders) de ‘ongezonde’ (in de kasten) door ‘gezonde’ tussendoortjes.

2. Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘te weinig groente en fruit’, o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waarom het eten van voldoende groente en fruit belangrijk is. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) welke belangrijke stoffen er in groenten en fruit zitten o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) aangeven welke verschillende soorten groente en fruit er zijn, en weten welke zij het lekkerste vinden o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) verschillende soorten groente en fruit beschrijven o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen hoe de slagzin van Het Voedingscentrum m.b.t. de hoeveelheid groente en fruit per dag luidt. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘te weinig groente en fruit’, o Staan kinderen (en eventueel hun ouders) open voor het eten van groente en fruit o Proberen kinderen (en eventueel hun ouders)verschillende soorten groenten en fruit uit en komen er zo achter wat ze lekker vinden en wat minder lekker. Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘te weinig groente en fruit’, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) meer groente en fruit eten o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) elke dag groente en fruit eten o Nemen kinderen (en eventueel hun ouders) groente en fruit mee naar school voor in de pauze o Proberen kinderen (en eventueel hun ouders) verschillende soorten groenten en fruit uit om er achter te komen wat ze lekker vinden en wat minder lekker. 3. Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en -drank en limonade is hoog. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘verkeerde keuze van dranken’, o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) onderscheid maken tussen gezonde, en ongezonde dranken. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen verschillende ongezonde en gezonde dranken. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen sap en drank. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) aangeven welke belangrijke voedingsstoffen er in melkproducten zitten. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen hoeveel melk ze per dag moeten drinken (en andere melkproducten). o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) hoeveel vocht ze per dag nodig hebben. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat de functie is van vocht in het lichaam, verschillende redenen waarom je vocht nodig hebt. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen light frisdrank en frisdrank o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waarom ‘light’ toch niet altijd ‘light’ is (light multivruchtendrank bevat nog steeds teveel suiker).


15


o

Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waarom je maar een maximale hoeveelheid light dranken mag nemen per dag.

Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘verkeerde keuze van dranken’, o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) bereid om te proberen om (meer) water en thee te gaan drinken en de suikerhoudende dranken te laten staan Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘verkeerde keuze van dranken’, o Gaan Kinderen (en eventueel hun ouders) meer water drinken in plaats van suikerhoudende dranken o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) thee drinken zonder het gebruik van suiker o Nemen kinderen (en eventueel hun ouders) een flesje water mee naar school o Drinken kinderen (en eventueel hun ouders) per dag de aanbevolen hoeveelheid water

4. De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘te weinig bewegen’, o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen waarom bewegen zo belangrijk is. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) aangeven hoe op welke manier ze kunnen bereiken dat ze meer gaan bewegen. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) hoe ze meer kunnen gaan bewegen en wat ze kunnen doen. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat de beweegnorm inhoudt. o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) zich bewust van hun eigen beweegpatroon. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘te weinig bewegen’, o Staan kinderen (en eventueel hun ouders) open voor verschillende bewegingstips. o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) in staat om zelf leuke vormen van beweging te bedenken. o Zien kinderen (en eventueel hun ouders) in dat er verschillende manieren zijn om ergens te komen (fiets/ te voet naar school). Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘te weinig bewegen’, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) minder computeren en televisie kijken. o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) meer bewegen, waardoor ze voldoen aan de beweegnorm. o Bedenken kinderen (en eventueel hun ouders) zelf leuke vormen van beweging. o Houden kinderen (en eventueel hun ouders) de hoeveelheid en soort beweging bij in een beweegdagboek. o Vragen kinderen hun ouders om mee te gaan bewegen. o Voeren kinderen kleine huishoudelijke taken uit (stofzuigen, tuinieren, hond uitlaten) om beweging in de leefstijl op te nemen. o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) (wanneer mogelijk) met de fiets of te voet naar school. o Gaan ouders het kind stimuleren om meer te bewegen.


16


5. De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.Hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘portiegrootte en snelheid van eten’, o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat normale portiegroottes zijn. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat de gevolgen zijn als je altijd (te) grote porties eet en drinkt. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen waarom het belangrijk is om rustig te eten en te drinken. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘portiegrootte en snelheid van eten’, o Zien kinderen (en eventueel hun ouders) in dat de huidige portiegroottes veel te groot zijn. Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘portiegrootte en snelheid van eten’, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) kleinere porties eten en drinken. o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) door de tips op te volgen minder snel eten en drinken waardoor er meer aandacht is voor het eetmoment. o Gebruiken kinderen (en eventueel hun ouders) in het vervolg kleine en normale porties (bijvoorbeeld thuis, op school, in de winkel, restaurant (niet ‘supersizen’) etc.).

6. De makkelijke verkrijgbaarheid van ongezonde producten. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘makkelijke verkrijgbaarheid’, o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen waarom er steeds meer en op steeds meer punten voedingsmiddelen verkocht worden. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waar ze naar toe moeten gaan als ze iets gezonds willen kopen. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘makkelijke verkrijgbaarheid’, o Zien kinderen (en eventueel hun ouders) in dat het meenemen van eten van huis meer voordelen heeft boven het kopen van eten ergens anders (goedkoper, zelf de portiegrootte bepalen, zelf gezonde keuze bepalen etc.) Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp ‘makkelijke verkrijgbaarheid’, o Nemen kinderen (en eventueel hun ouders) vaker eten en drinken mee van huis als ze ergens naartoe gaan o Besteden kinderen hun zakgeld aan andere dingen dan eten en drinken o Maken kinderen (en eventueel hun ouders) de juiste keuze wanneer ze iets buitenshuis eten


17


3.3 Conclusie In het intake consult zal de diëtist door middel van het gesprek er al voor een deel achter komen welke doelen aandacht gaan verdienen in de behandeling. In het tweede consult, wanneer het eetdagboekje ingevuld en besproken is, zullen de knelpunten in de voeding concreet vastgesteld worden. Aan de hand van deze knelpunten kunnen doelen opgesteld worden. Deze doelen stelt de diëtist samen op met het kind en de ouders. Het kind en de ouders worden hierbij actief betrokken. Aan de hand van de doelen wordt er aan de verschillende knelpunten gewerkt, waardoor ze zullen verdwijnen en er gewenst gedrag ontstaat. Voor het ene kind zullen er meer doelen opgesteld moeten worden dan voor het andere kind. Ook zal het per kind verschillen op welk niveau het zal moeten veranderen. Daarom zal er met betrekking tot de doelen per niveau (kennis-, houdings, gedrags-) passend les- en informatiemateriaal beschikbaar zijn in het draaiboek. Wanneer de vooraf opgestelde doelen worden bereikt, zal het algemene doel: ‘Het bevorderen van een gezond eet- en beweegpatroon bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar’ automatisch ook bereikt worden. Om erachter te komen of de doelen daadwerkelijk behaald zijn, wordt aan het eind van de behandeling een soort toets (vorm en inhoud verschilt per leeftijdscategorie) gemaakt/ meegegeven naar huis, waarmee de kinderen een diploma kunnen halen. In deze toets wordt hun kennis op een leuke manier getest.


18


4. Onderbouwing inhoud draaiboek

4.1 Inhoud -

Indeling van de leeftijdscategorieën Het gebruik van de BMI (Body Mass Index) bij kinderen De cognitieve ontwikkeling bij kinderen van 4 t/m 16 jaar De indeling van les- en informatiemateriaal Richtlijnen diëtist + behandelrichtlijnen


19


4.2 Indeling van de leeftijdscategorieën

Het leeftijdsverschil is erg groot binnen de doelgroep, waardoor er ook veel verschil zal bestaan met betrekking tot kennis-, houdings-, en gedragsniveau. We maken deze doelgroep kleiner door een onderverdeling te maken in verschillende leeftijdscategorieën. Zo is het mogelijk om een efficiënte behandeling voor alle kinderen op te stellen. Op deze manier kan in het draaiboek per subgroep duidelijk beschreven worden hoe de behandeling er precies uit ziet. Voor de indeling van de doelgroep in verschillende subgroepen, ook wel verschillende leeftijdscategorieën, maken we gebruik van drie subgroepen. In overleg met de docentbegeleider, maar vooral met de praktijkbegeleider zijn we tot de conclusie gekomen dat de indeling in drie subgroepen het meest efficiënt is voor het gebruik van het draaiboek in de praktijk. De indeling in subgroepen is puur om de doelgroep in te perken. Op deze manier is het makkelijker om de inhoud van de behandeling te bepalen. Per subgroep zullen we aansluitend les- en informatiemateriaal ontwikkelen. Het moet immers passen bij het kind. Welk materiaal gebruikt gaat worden, is o.a. afhankelijk van de leeftijd van het kind, in welke groep het zit, het ontwikkelingsniveau waarop het kind zich bevindt en het accent waarop de behandeling ligt (welke knelpunten, op welk niveau moet het kind veranderen: kennis, houding, gedrag). Het ene kind is het andere niet, waardoor het belangrijk is dat elk kind individueel beoordeeld wordt. Een kind van dertien jaar kan bijvoorbeeld al heel volwassen zijn, zowel qua figuur als qua denkwijze, terwijl het andere kind van dezelfde leeftijd nog heel ‘speels’ kan zijn. Omdat er in het draaiboek per subgroep ook nog eens een ruime variatie is aan les- en informatiemateriaal, kan de diëtist op deze manier zelf bepalen wel materiaal geschikt is voor het kind en gebruikt wordt bij de behandeling. De indeling die wij hanteren in het draaiboek zal zijn: • Subgroep 1: kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 8 jaar (onderbouw van de basisschool) • Subgroep 2: kinderen in de leeftijd van 9 tot en met 11 jaar (bovenbouw van de basisschool) • Subgroep 3: kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar (middelbare school) Tot deze indeling zijn wij gekomen door te onderzoeken welk indelingen voor kinderen gebruikt worden door verschillende instanties zoals het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad. Ook hebben we de ervaringen van de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter mee genomen in de uiteindelijke keuze.

4.2.1 Het Voedingscentrum Aanbevolen hoeveelheden per dag Bij het gebruik van de Schijf van Vijf die het Voedingscentrum hanteert, zijn aanbevolen hoeveelheden opgesteld. Deze aanbevolen hoeveelheden verschillen per leeftijd. De aanbevolen hoeveelheden geven aan hoeveel er gemiddeld per dag gebruikt moet zou moeten worden om de aanbevelingen voor macro- en micronutriënten te halen. Deze aanbeveling is een basis voor een gezonde voeding, waarin variatie en speelruimte mogelijk is. Het Voedingscentrum maakt hier gebruik van 6 subgroepen voor mensen in de leeftijd van 1 jaar tot en met 70+. Wanneer we kijken naar onze eigen doelgroep, kinderen van 4 tot 16 jaar, zien we dat binnen deze groep 2 subgroepen gehanteerd worden door het Voedingscentrum: • Kinderen van 4 tot 12 jaar 4 • Kinderen van 12 tot 20 jaar Zoals hierboven beschreven hebben we besloten om onze doelgroep in te delen in 3 subgroepen, waardoor deze indeling van Het Voedingscentrum niet geschikt is. Daarnaast zit er binnen de twee groepen die Het Voedingscentrum hanteert een groot verschil in leeftijd, kennisniveau, lichaamssamenstelling en ontwikkeling. Ook dit maakt het gebruik van deze indeling niet praktisch.


20


Daarnaast heeft het Voedingscentrum een speciale map ontwikkeld (De Gezonde Basis) die scholen kunnen gebruiken als lesmateriaal. Deze map bestaan uit de volgende indeling: • Groep 1 en 2 • Groep 3 en 4 • Groep 5 en 6 • Groep 7 en 8 Door de indeling in leeftijdscategorieën te baseren op de indeling in groepen die het basisonderwijs gebruikt, kan je er goed voor zorgen dat zowel de behandelingsrichtlijnen, als het les- en informatiemateriaal goed aansluiten op het niveau van de kinderen. Deze indeling kunnen wij dan ook goed gebruiken in het draaiboek. Omdat het draaiboek uitgaat van 3 subgroepen, zullen we nog wel een aanpassing moeten maken.

4.2.2 De Gezondheidsraad De gezondheidsraad maakt binnen onze doelgroep gebruik van de volgende indelingen: • Kinderen van 4 tot en met 8 jaar • Kinderen van 9 tot en met 13 jaar • Kinderen van 14 tot en met 18 jaar26 Deze indeling lijkt ons geschikt om te gebruiken in het draaiboek omdat één subgroep 4 levensjaren omvat. De subdoelgroepen zijn klein waardoor er geen te grote verschillen zijn. Toch zal er binnen één subgroep nog veel verschil zijn tussen de kinderen. Deze indeling zal dan ook dienen als richtlijn. De tweede subgroep loopt echter tot en met 13 jaar, wat wil zeggen dat de oudste kinderen in deze leeftijdscategorie al niet meer in het basisonderwijs zitten. Kinderen die van de basisschool naar het middelaaronderwijs gaan, maken een grote verandering door.

4.2.3 Gezonde Basis (internetsite) De internetsite waarvan de diëtist bij Voedingsadviesbureau De Winter gebruik maakt is www.gezondebasis.nl. Deze internetsite is van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (de NVD), in samenwerking met Stichting Voorlichtingsbureau Melk en Melkproducten (de Nederlandse Zuivel Organisatie) en dient ter ondersteuning van de campagne ‘Terug naar de gezonde basis’, ter preventie van overgewicht bij kinderen in Nederland. Deze site wordt door Voedingsadviesbureau De Winter onder andere gebruikt om de BMI van een kind visueel in beeld te brengen. Deze site maakt namelijk gebruik van een schaalverdeling van de BMI, waarbij de waarde van een goede BMI groen gekleurd en is naar mate de BMI slechter is, deze naar rood kleurt. Ook op deze site wordt gebruik gemaakt van een indeling van leeftijden. De indeling die op deze site gebruikt wordt is: • Kinderen jonger dan 7 jaar • Kinderen van 7 tot en met 13 jaar 6 • Kinderen vanaf 14 jaar Op zich lijkt dit een logische indeling, het voldoet aan onze eis dat de doelgroep ingedeeld wordt in drie subgroepen. Maar toch vinden wij deze indeling niet geschikt voor het draaiboek. Dit komt omdat één categorie ongeveer 7 levensjaren omvat. Voor ons is het hierdoor niet haalbaar om verschillend les- en informatiemateriaal te ontwikkelen dat voldoet aan het niveau, de ontwikkeling en de kennis van alle kinderen in deze categorie. Kinderen van 4 jaar hebben bijvoorbeeld een veel ander inlevingsvermogen dan kinderen van 7, het verschil is te groot. Net als bij de indeling van de Gezondheidsraad is hier ook sprake van het probleem van de overgang naar het middelbaar onderwijs.


21


4.2.4 Groepen in het basis onderwijs en klassen in het middelbaar onderwijs De volgende leeftijden zijn gekoppeld aan de groepen in het basisonderwijs en de klassen in het middelbaar onderwijs: Basisonderwijs • Groep 1 en 2: • Groep 3: • Groep 4: • Groep 5: • Groep 6: • Groep 7: • Groep 8:

4 en 5 jaar 6 en 7 jaar 7 en 8 jaar 8 en 9 jaar 9 en 10 jaar 10 en 11 jaar 11 en 12 jaar

Middelbaar onderwijs 12 en 13 jaar • Klas 1: 13 en 14 jaar • Klas 2: 14 en 15 jaar • Klas 3: 15 en 16 jaar 27 • Klas 4:

Het aanhouden van de groepen en klassen van de kinderen in onze doelgroep, of het samenvoegen van bepaalde groepen en klassen tot één subgroep lijkt ons een goed idee. Deze indeling is dezelfde als die het Voedingscentrum gebruikt in de map ‘De Gezonde basis’. Voor deze indeling hebben wij uiteindelijk gekozen omdat kinderen vanaf groep 3 echt gaan leren en ook gaan lezen en schrijven. Daarnaast vinden wij het belangrijk dat kinderen die van het basisonderwijs naar het middelbaar onderwijs gaan extra aandacht krijgen omdat vaak te zien is dat de leefstijl van deze kinderen dan erg verandert. Ook bij de laatste categorie is vaak een verandering te zien. De houding verandert ten opzichte van de maatschappij, de kinderen gaan zich bijvoorbeeld afzetten tegen hun ouders. Het is erg van belang om dit mee te nemen in de behandeling van deze categorie. Deze indeling voldoet echter niet aan onze eis om de subgroepen in te delen in drie leeftijdscategorieën. Om op basis van bovengenoemde punten een logische indeling te maken is moeilijk. 4.2.5 Conclusie De indeling in leeftijdscategorieën die we gaan gebruiken in het draaiboek, zijn gebaseerd op de indelingen van de Gezondheidsraad. We hebben echter een kleine aanpassing gemaakt in de tweede subgroep. Deze zal niet van 9 tot en met 13 jaar lopen, maar van 9 tot en met 11 jaar. • Kinderen van 4 tot en met 8 jaar (groep 1 t/m 4) • Kinderen van 9 tot en met 11 jaar (groep 5 t/m 8) • Kinderen van 12 tot en met 16 jaar (klas 1 t/m 3) Deze categorieën sluiten het beste aan bij onze doelgroep, kinderen van 4 tot 16 jaar. Daarnaast zijn de categorieën niet te groot qua leeftijdverschillen waardoor het voor ons haalbaar is om les- en informatiemateriaal te ontwikkelen dat goed aansluit aan elke doelgroep. Wel zullen we binnen de 3 subdoelgroepen een variatie les- en informatiemateriaal ontwikkelen om omdat er binnen de subgroepen toch nog verschil zit in onder andere het inlevingsvermogen, kennisniveau en de algemene ontwikkeling. Ook zullen we de groepen en klassen waarin de kinderen zitten in de gaten houden wanneer we het les- en informatiemateriaal ontwikkelen. We zullen bijvoorbeeld in de eerste subgroep rekening houden met het feit of het kind al kan lezen en/of schrijven. Daarnaast besteden we extra aandacht aan tieners die overgaan van de basisschool naar de middelbare school. Deze kinderen krijgen te maken met een andere leefstijl en maken ineens een sterke persoonlijke ontwikkeling door. Om deze reden hebben we dan ook besloten om de indeling te gebruiken die het Voedingscentrum gebruikt in de map ‘De Gezonde Basis’. Deze map loopt maat tot en met groep 8, waardoor we zelf leeftijdscategorie 3 gesplitst hebben in klas 1 en 2 en klas 3 en 4. Beoordeling van de diëtist zal uitmaken of bij de behandeling van overgewicht bij kinderen die ouder zijn dan 16 jaar, ook gebruikt gemaakt kan worden van het draaiboek. 4.2.6 De uiteindelijke indeling in leeftijdscategorieën Doelgroep

Sub- doelgroep

Kinderen van 4 tot en met 16 jaar

1. Kinderen van 4 tot en met 8 jaar 2. Kinderen van 9 tot en met 11 jaar 3. Kinderen van 12 tot en met 16 jaar


Verdeling voor les- en informatiemateriaal Groep 1 en 2 Groep 3 en 4 Groep 5 en 6 Groep 7 en 8 Klas 1 en 2 Klas 3 en 4

22


4.3 Het gebruik van de BMI (Body Mass Index) bij kinderen 4.3.1 Definitie overgewicht en obesitas Overgewicht is een situatie waarin het lichaamsgewicht van een persoon de standaard gewichten gebaseerd op de lichaamslengte overschrijdt doordat een meer dan normale vetopstapeling in het lichaam heeft plaatsgevonden. Overgewicht ontstaat door een langdurige onevenwichtigheid tussen energie-inname en energieverbruik. Bij een voortschrijding van de mate van overgewicht ontstaat obesitas. Van obesitas wordt gesproken als er een overmatige vetopstapeling in het lichaam heeft plaatsgevonden waaraan in toenemende mate gezondheidsrisico’s zijn verbonden. De World Health Organisation definieert obesitas zelfs als 28 een complexe, multifactoriële ziekte. 4.3.2 Indeling overgewicht en obesitas Bij het bepalen van de mate van overgewicht wordt in de dagelijkse praktijk bij volwassenen de body mass index (BMI) gebruikt.

Figuur 4.3.a: Berekening body mass index (BMI) Body mass index (BMI) =

kg lichaamsgewicht (lengte in meters)2 29

Figuur 4.3.b: Classificatie van overgewicht en obesitas bij volwassenen 2 beoordeling gewicht body mass index (kg/m ) < 18,5 ondergewicht 18,5-24,9 normaal gewicht 25,0-29,9 overgewicht 30,0-39,9 obesitas ≥ 40 ernstige obesitas

4.3.3 Aangepaste body mass index (BMI) bij kinderen De BMI voor volwassenen kan bij kinderen niet zomaar gebruikt worden. De BMI verandert namelijk met de leeftijd omdat de hoeveelheid lichaamsvet tijdens de kinderjaren verandert en daarnaast 30 geslachtsafhankelijk is. Gedurende de eerste zes maanden van het eerste levensjaar wordt een deel van de met het voedsel opgenomen energie als vet gestapeld, waardoor het percentage lichaamsvet bij de zuigeling van circa 15 tot circa 25% stijgt. Dit blijft hoog tot de kleutertijd, waar het weer daalt tot 12-16% door de toeneming van de lichamelijke activiteit. Doordat de kleuter in deze tijd de vetreserves gebruikt, is er in deze periode geen sprake van een verhoogde energiebehoefte, maar zelfs een lichte daling als gevolg van de veel tragere groei en de geringe neiging tot vetafzetting. Vanaf de leeftijd van 4 jaar treedt er bij jongens geen duidelijke verandering in het percentage lichaamsvet meer op. Dit percentage varieert van 12 tot 15%. Tijdens de puberale groeispurt (vanaf circa 12 jaar) is er een lichte daling van het percentage lichaamsvet te constateren. Meisjes hebben in de leeftijd van 4-10 jaar al een hoger percentage lichaamsvet dan jongens, namelijk tussen de 1520%. Vanaf de puberteit is er een stijging te constateren tot 20-25% vetmassa op jonge leeftijd.31 2

Bij de geboorte is de gemiddelde BMI het laagst, 13 kg/m . Daarna neemt de gemiddelde BMI toe tot op 1-jarige leeftijd, vervolgens neemt de gemiddelde BMI weer af tot op 6-jarige leeftijd, om vervolgens weer toe te nemen tot 21 kg/m2 op 20-jarige leeftijd. Bij kinderen wordt daarom een op de leeftijd aangepaste BMI aangeraden die is afgeleid van de BMI-indeling bij volwassenen. De International Obesity Task Force heeft in 2000 op basis van zes grote representatieve nationale groeistudies (uit Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten) aangepaste BMI’s voor kinderen opgesteld. 30 Deze aangepaste BMI’s worden nu bij kinderen aanbevolen (zie figuur 4.3.3a en 4.3.3b).


23


Figuur 4.3.3a: Diagrammen met de internationale snijpunten per sekse voor een aangepaste body mass index per leeftijd. (data komen uit Brazilië, Engeland, Hong Kong, Nederland, Singapore en de 30 US)

Figuur 4.3.3b: Internationale waarden voor de BMI bij kinderen van 2 t/m 18 jaar met overgewicht en 30 obesitas leeftijd (in jaren) jongens/mannen meisjes/vrouwen BMI 30 kg/m2 BMI 25 kg/m2 BMI 30 kg/m2 BMI 25 kg/m2 Overgewicht Obesitas Overgewicht Obesitas 2 18,41 20,09 18,02 19,81 2,5 18,13 19,80 17,76 19,55 3 17,89 19,57 17,56 19,36 3,5 17,69 19,39 17,40 19,23 4 17,55 19,29 17,28 19,15 4,5 17,47 19,26 17,19 19,12 5 17,42 19,30 17,15 19,17 5,5 17,45 19,47 17,20 19,34 6 17,55 19,78 17,34 19,65 6,5 17,71 20,23 17,53 20,08 7 17,92 20,63 17,75 20,51 7,5 18,16 21,09 18,03 21,01 8 18,44 21,60 18,35 21,57 8,5 18,76 22,17 18,69 22,18 9 19,10 22,77 19,07 22,81 9,5 19,46 23,39 19,45 23,46 10 19,84 24,00 19,86 24,11 10,5 20,20 24,57 20,29 24,77 11 20,55 25,10 20,74 25,42 11,5 20,89 25,58 21,20 26,05 12 21,22 26,02 21,68 26,67 12,5 21,56 26,43 22,14 27,24 13 21,91 26,84 22,58 27,76 13,5 22,27 27,25 22,98 28,20 14 22,62 27,63 23,34 28,57 14,5 22,96 27,98 23,66 28,87 15 23,29 28,30 23,94 29,11 15,5 23,60 28,60 24,17 29,29 16 23,90 28,88 24,37 29,43


24


4.3.4 Vervolgen body mass index (BMI) bij kinderen in het verloop van de tijd Bij de begeleiding van kinderen met overgewicht of obesitas is het gewenst de BMI in het verloop van de tijd te volgen. De berekende BMI van het kind kan daarvoor worden uitgezet in de diagrammen met de internationale aangepaste body mass index (zie figuur 4.3.4a). Daarnaast kan worden berekend hoeveel procent de BMI van het kind boven de gemiddelde BMI voor leeftijd ligt. Hierdoor kan een indicatie worden verkregen van de mate van overgewicht of obesitas (zie figuur 4.3.4a en 4.3.4b).

Figuur 4.3.4a: Berekening afwijking individuele BMI van de gemiddelde BMI voor leeftijd Afwijking individuele BMI =

BMI van het kind gemiddelde BMI (P50) voor leeftijd

32

x 100%

Figuur 4.3.4b: Gemiddelde BMI (P50) voor leeftijd voor Nederlandse jongens en meisjes naar aanleiding van de 4e landelijke groeistudie 32 jongens leeftijd (in jaren) meisjes gemiddelde BMI (P50) voor gemiddelde BMI ((P50) voor leeftijd leeftijd 16,4 2 16,1 15,9 3 15,7 15,6 4 15,5 15,5 5 15,4 15,5 6 15,5 15,6 7 15,7 15,8 8 16,0 16,1 9 16,3 16,4 10 16,7 16,8 11 17,2 17,3 12 17,8 17,9 13 18,5 18,5 14 19,2 19,2 15 19,8 19,9 16 20,3

Conclusie gebruik BMI bij kinderen: Uit bovenstaande informatie en wetenschappelijke onderbouwing kunnen we concluderen dat het gebruik van de aangepaste BMI bij kinderen een goede manier is om de mate van overgewicht te bepalen. We nemen daarom in ons draaiboek op om de BMI te berekenen via www.gezondebasis.nl of www.voedingscentrum.nl omdat deze sites gebruik maken van een aangepaste BMI en gebaseerd is op het onderzoek van Cole et.al.

4.3.5 Groeidiagrammen Omdat bij kinderen de leeftijd-lengte-gewicht verhoudingen nodig zijn om overgewicht te bepalen kan er gebruik worden gemaakt van de Groeidiagrammen. Er bestaan zeer recente diagrammen. Op basis van deze diagrammen is de aangepaste BMI voor kinderen. De groeidiagrammen hoeven daarom niet opgenomen te worden voor een goede diagnostiek als de aangepaste BMI voor kinderen wordt gebruikt. Voor verschillende rassen en ook voor verschillende gendefecten en/of syndromen bestaan aparte lengtereferenties (TNO-LUMC, 1997; zie ook hoofdstuk Voedingsleer 1a). De referentielijnen voor gewicht naar lengte zijn echter niet gebaseerd op gezondheidsrisico’s bij een bepaald gewicht naar lengte, maar geven de gewicht-naar-lengte verdeling weer op een bepaald tijdstip in een populatie.13


25


Conclusie gebruik groeidiagrammen in het draaiboek: Wij zullen de groeidiagrammen wel weergeven maar verder werken op basis van de BMI bij kinderen, dus de diagrammen niet als eerste gebruiken.

4.3.6 Gebruik Huidplooimeting en middel-heupomtrek Huidplooimetingen kunnen gebruikt worden voor het bepalen van de hoeveelheid lichaamsvet. Deze methode is minder betrouwbaar en huidplooien meten vergt veel oefening. Bovendien zijn niet voor elke leeftijdsgroep referentiewaarden beschikbaar. Het bepalen van de middel-heupomtrek lijkt tot nu toe weinig zinvol omdat er nauwelijks iets bekend is over de vetverdeling bij kinderen, de ontwikkeling van de vetverdeling met de leeftijd en de methoden om de vetverdeling te bepalen. Er is weinig bekend over de vetverdeling bij kinderen en adolescenten, de ontwikkeling van de vetverdeling met de leeftijd en methoden om de vetverdeling te bepalen. In een onderzoek bij meisjes in de puberteit bleek de middel-heupratio (MHR) niet te correleren met de 11,13,33 hoeveelheid intra-abdominaal vet. Conclusie gebruik huidplooimeting en middel-heupomtrek in het draaiboek: Wij concluderen hieruit dat het nog niet relevant is om de huidplooimeting en middel-heupomtrek te 34 gebruiken bij kinderen voor diagnostiek. Recent zijn nieuwe groeitabellen beschikbaar gekomen om kinderen te monitoren in de groei m.b.t. gewicht en lengte. Er zijn ook speciale leeftijdsgebonden BMI tabellen. Uit preventief oogpunt is het van groot belang kinderen en hun ouders bewust te maken voor de gevaren van het ontstaan van overgewicht. Risicogroepen zouden het best kunnen worden gesignaleerd door schoolartsen. Vanaf de leeftijd van 7 jaar is het belangrijk om waakzaam te zijn en tijdig eventuele ontsporingen in eetgedrag en gewichtsontwikkeling te signaleren. Het wordt steeds duidelijker dat preventie vooral gericht zal moeten zijn op die groep obesen die niet tijdens hun puberteit terugkeren naar een normaal gewicht.


26


4.4 De cognitieve ontwikkeling bij kinderen van 4 t/m 16 jaar

4.4.1 Kinderlijke ontwikkeling De ontwikkeling van kinderen tot 7 jaar is, gebaseerd op groei en ontwikkeling van de hersenen, van een andere orde dan die vanaf 7 jaar. Periode tot 7 jaar

Periode vanaf 7 jaar

Groei en exploratie van hersencellen staat op de

Stabilisatie van verworven synapsen en formele

voorgrond

hersenstructuren staat op de voorgrond

De ontwikkeling verloopt spontaan in een

De ontwikkeling staat meer in het teken van leren.

interactie met de omgeving 4 tot 6 à 7 jarigen kan geen leernorm gesteld worden Kinderen kunnen, wanneer dit wel gebeurt, te vroeg in een traject van ontwikkelingsstimulatie terecht komen, waardoor onbedoeld juist ontwikkelingsbelemmeringen kunnen optreden. Het kleuteronderwijs is niet gebaat bij didactische, op het leren gerichte benadering, maar moet voor het kind een volgende, kansen biedende omgeving zijn. Tussen 4 en 7 jaar vindt een geleidelijke overgang plaats. Het kind gaat nadenken over zichzelf en over de situatie waarin het verkeert. Het ‘waarom’ en het ‘waartoe’ worden belangrijk. Het denken blijft in eerste instantie nog wel prelogisch, de werkelijkheid wordt opgenomen in de eigen activiteiten van het kind en wordt geconstrueerd naar eigen model. Het is een totaalontwikkelingsproces, kinderen leven uit één stuk. Kinderen ontwikkelen zich spontaan aan de hand van de taal en het spel dat ze aangeboden krijgen. Ze creëren daarmee hun eigen denken belevingswereld en vanuit die wereld vindt de persoonlijkheidsontwikkeling plaats. Schoolrijpe kinderen gaan de wereld beschouwen vanuit een meer concreet perspectief, ze zoeken regels en afspraken die gelden en trekken zich op aan een meer gestructureerde aanpak. Ze zijn nieuwsgierig naar de betekenissen die zich voordoen en willen hierin dan ook ingeleid worden. Niet alle kinderen zijn op hetzelfde moment schoolrijp. Voor sommige kinderen is de schoolrijpheid rond 6 jaar bereikt, voor anderen rond 7 jaar. Kinderen worden door te spelen motorisch steeds vaardiger. Ze leren fantasie en werkelijkheid van elkaar te onderscheiden. Door de vragen die ze stellen (waarom, waardoor?) en de antwoorden die ze daarop krijgen, wordt de ontwikkeling bevorderd. Door op een speelse en natuurlijke wijze gegeven stimulans zorgt bij het kind voor de vorming van specifieke hersenstructuren.36

4.4.2 Gezond gedrag in de basisschool Welvaartsziekten worden niet zo zeer veroorzaakt door incidenteel ongezond gedrag, maar door een ongezond gedragspatroon. Het gedrag dat mensen vertonen is te verklaren aan de hand van het ASE-model dat gebruik maakt van drie determinanten die van invloed zijn op gedrag: 1. attitudes 2. sociale invloed 3. eigen effectiviteit Deze drie determinanten vormen samen het ASE-model. Het ASE-model is eerder in hoofdstuk 2 al aan bod gekomen. Een gedragspatroon ontwikkelt zich in de loop van de jaren onder invloed van erfelijke kenmerken, groei, ontwikkeling van lichamelijke en sociaal-emotionele eigenschappen en invloeden vanuit de omgeving (familie, vrienden, onderwijs, woonwijk, sociaal-economische achtergrond, maatschappelijke positie).


27


Het is in de meeste gevallen erg moeilijk om ongewenste gewoonten om te zetten in betere gewoonten. Bevordering van gezond gedrag heeft effect als het resulteert in gezonde gewoonten die samen een gezond gedragspatroon vormen. Achtergrondkenmerken vormen de basis van waaruit iemand zijn gedragskeuzes maakt. Ze omvatten alles waaraan anderen je kunnen herkennen als individu, d.w.z. de mix van alle erfelijke eigenschappen (zoals lichaamsbouw en geslacht), normen en waarden die o.a. door opvoeding en scholing ontstaan, interesses, kennis en manier van doen. Attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit worden dus beïnvloed door persoonlijke achtergrondkenmerken. Samen bepalen ze de gedragsintentie, het gedrag dat voorgenomen wordt. Regelmatig komt het voor dat de gedragsintentie niet omgezet wordt in feitelijk gedrag. Dit kan komen doordat er barrières zijn. Ook kunnen de eigen vaardigheden die voor het realiseren van het gedrag noodzakelijk zijn ontoereikend blijken. Eenmaal gerealiseerd gedrag kan een nieuw achtergrondkenmerk opleveren, maar ook bestaande achtergrondkenmerken corrigeren of domineren (feedback). Gerealiseerd gedrag kan weer invloed uitoefenen op gedragskeuzen in de toekomst. Op deze manier ontwikkelt gedrag zich na verloop van tijd tot een gewoonte. Door aanmoediging en het belonen van stapjes in de goede richting kunnen zowel het eigen kunnen, de eigeneffectiviteit, als de gewoontevorming worden gestimuleerd. Gunstige effecten zijn ook te verwachten van het leren van adequate vaardigheden, bijv. leren eten te bereiden in het kader van inzicht krijgen in gezonde voeding. Het vergelijken van en discussiëren over 37 gedragsintenties kan kinderen helpen bewuster gedragskeuzes te maken. Gedragsbeïnvloeding heeft meer kans op het behalen van het beoogde effect naar mate meer elementen uit de allerdaagse werkelijkheid daarin een plaats krijgen. Door bij de behandeling van gezondheidsthema’s ook verschillen tussen kinderen en kenmerken van buurt- en thuissituaties te betrekken, kan je ervoor zorgen dat de educatieve activiteiten voldoende realiteitsgehalte krijgen. Kinderen kunnen er hun voordeel mee doen in het dagelijkse leven. ‘Onderwijs in bevordering van gezond en redzaam gedrag is erop gericht dat leerlingen kennis, inzicht en vaardigheden verwerven ten aanzien van een gezond en redzaam gedragspatroon dat past bij henzelf en bij de omgeving waarin ze opgroeien.’(Letschert & Greven, 1996) 38 Een voorwaarde voor effectief educatief handelen is dat men goed op de hoogte moet zijn van hoe de kinderen in lichamelijk en psychosociaal opzicht in elkaar steken en hoe de wereld van het kind er uit ziet. Dit kan als volgt bereikt worden: • gesprekken met het kind • gesprekken met de ouders van het kind • observeren van het kind • gesprek met derden, bijvoorbeeld de leraar, schoolarts of psycholoog In plaats van alleen aandacht te besteden aan de directe gezondheidsaspecten moet ook aandacht besteed worden aan andere relevante factoren zoals persoonlijke kenmerken (snoeplust, persoonlijke voorkeuren), gewoonten, gezinsomstandigheden, toegestane eigen handelingsruimte (zelfverantwoordelijkheid) en de culturele achtergrond. Het kind kan leren om in te zien dat gezond(er) gedrag gevarieerd kan worden ingevuld en dat daarbij ook andere criteria dan gezondheidscriteria een rol spelen. Er zijn een aantal verschillen tussen kinderen die relevant zijn voor gezond en zelfredzaam gedrag. Deze verschillen kunnen in de volgende categorieën ingedeeld worden: Verschillen van persoonlijke aard

Een kind met overgewicht zal zich in een aantal opzichten op een andere manier gezond moeten gedragen dan een ‘gewoon’ kind.

Verschillen in woonsituatie

Een kind dat buiten de stad woont, steekt spelenderwijs andere kennis op en loopt andere risico’s dan een kind in een grote stad. Een kind dat naast school woont, doet andere kennis op dan een kind dat ver van school woont.


28


Verschillen in gezinssituatie

In gezinnen waarin beide ouders werken, draagt een kind vaak meer verantwoordelijkheid voor het voedingspatroon dan leeftijdsgenootjes waar buiten schooltijd altijd iemand thuis is. In gezinnen waarvan de ouders problemen hebben, zijn de spanningen soms erg hoog waardoor ook de kinderen vaak met problemen te maken krijgen.

Verschillen in sociaal-economische achtergrond

De hoogte van het gezinsbudget, het werk (of ontbreken van werk) en het scholingsniveau van de ouders of verzorgers van het kind bepalen in belangrijke mate de sociale status van een gezin en zijn van invloed op onder meer woonomstandigheden, vrijetijdsbesteding en de voedselkeuzes die men zich kan veroorloven. Ze zetten een duidelijke stempel op het leven van het kind en geven ook marges aan waarbinnen het kind en de overige gezinsleden een gezond en redzaam bestaan moeten zien op te bouwen.

Verschillen in culturele achtergrond

Er zijn gezinnen waar de levensfilosofie te kenschetsen valt met ‘pluk de dag’ en ‘wie dan leeft, wie dan zorgt’. In andere gezinnen leren kinderen dat genotzucht een zonde is. Ook wordt het ene kind wel, maar het andere kind weer niet, erop gewezen dat gemeenschapszin en familietraditie van belang is. Weer een ander kind zal te horen krijgen dat varkensvlees onrein is en dat je jezelf voor het gebed moet reinigen.

4.4.3 Omgaan met verschillen De verschillen tussen kinderen verdienen de aandacht bij het bevorderen van gezond gedrag. Toch is het ook van belang je te realiseren dat kinderen ook veel gemeen hebben met elkaar. Over het algemeen lijken kinderen veel meer op elkaar dan dat ze verschillen. Daarom mag bij het bevorderen van gezond gedrag best uit gegaan worden van veel gemeenschappelijke kenmerken. • Kinderen hebben met elkaar gemeen dat ze volop in ontwikkeling zijn • De verantwoordelijkheid van kinderen is nog ingeperkt • De kennis van risico’s en oorzaakgevolg relaties is bij kinderen in beperkte mate aanwezig • Kinderen raken geïnteresseerd als ze echt aan het leren zijn en belang hechten aan een goede relatie met hun behandelaar/begeleider Hierdoor is het mogelijk om een rode draad door de behandeling te laten lopen terwijl de behandeling toch gericht is op het individuele kind. De zes knelpunten die we in hoofdstuk 1 hebben besproken zullen niet voor elk kind hetzelfde zijn. Bij het ene kind zal meer aandacht besteed moeten worden aan het ene knelpunt, terwijl dat knelpunt bij een ander kind helemaal niet aanwezig hoeft te zijn. Vertrouwen krijgen met het kind is van groot belang bij beïnvloedingsprocessen. Vertrouwen ontstaat over en weer door: • Het kind te observeren • Goed naar het kind te luisteren • Emoties en andere uitingen van het kind te spiegelen Door deze punten toe te passen in de behandeling zal er een vertrouwensband ontstaan, en komen ook de knelpunten (de punten waarop het fout gaat) duidelijk naar voren.38


29


4.5 De indeling van les- en informatiemateriaal Voor het gebruik van het les- en informatiemateriaal zijn de drie leeftijdscategorieën opgesplitst. Op deze manier wordt ervoor gezorgd dat het les- en informatiemateriaal helemaal aansluit op het cognitieve niveau van de kinderen. Deze indeling ziet er als volgt uit: Figuur 4.5a: Indeling van het les- en informatiemateriaal Doelgroep Sub- doelgroep

Verdeling binnen de subdoelgroep voor les- en informatiemateriaal

Kinderen van

1. Kinderen van 4 tot en met 8 jaar

Groep 1 en 2

Groep 3 en 4

4 tot en met 16 jaar


Groep 5 en 6

Groep 7 en 8


Klas 1 en 2

Klas 3 en 4

(Zie ook indeling in leeftijdscategorieën)

Deze extra verdeling hebben we gemaakt omdat er binnen de drie subdoelgroepen nog veel verschil zit in het cognitieve niveau en de ontwikkeling van de kinderen. Door onder- en bovenbouw verdeling uit het basisonderwijs aan te houden de verdeling in het middelbaar onderwijs, kunnen we het les- en informatiemateriaal het beste aan laten sluiten bij de vaardigheden van de kinderen. We hebben veel bestaand materiaal bekeken, waarin ook te zien is dat er vaak gebruik gemaakt wordt van kleine doelgroepen. Het Voedingscentrum heeft een map met les- en informatiemateriaal ontwikkeld, De Gezonde Basis, die gericht is op kinderen op de basisschool (deze map wordt op dit moment vervangen door ander les- en informatiemateriaal dat ‘smaaklessen’ heet). De verdeling in groepen volgens het basisonderwijs die het Voedingscentrum gebruikt is de indeling in groepen zoals die in bovenstaande tabel vermeld staat. Naast de groepen van het basisonderwijs bestaat de laatste leeftijdscategorie die wij gebruiken uit de eerste vier klassen van het middelbaar onderwijs. Het les- en informatiemateriaal sluit aan op de zes knelpunten die uit de besprekingen met de diëtist en de probleemanalyse naar voren zijn gekomen (zie hoofdstuk Probleemanalyse). Daarnaast bevat het les- en informatiemateriaal onderwerpen die niet gerelateerd zijn aan de knelpunten, maar die toch erg van belang zijn in de behandeling. Dit zijn bijvoorbeeld de onderwerpen algemene informatie over voedingsstoffen, recepten, speciale gelegenheden en verschillende type eters. Ook hebben we informatiemateriaal ontwikkeld met algemene informatie over o.a. voedingsstoffen en de spijsvertering. Het meeste informatiemateriaal kan ook voor de ouders gebruikt worden. Van dit informatiemateriaal zijn verschillende versies gemaakt zodat het voor elk kind begrijpelijk is. Het les- en informatiemateriaal bestaat uit verschillende opdrachten die qua vorm en moeilijkheid verschillen. Per knelpunt is er dus voor elke groep een variatie aan materiaal beschikbaar. Ook kan de diëtist dan zelf bepalen of een kind wat makkelijker of juist wat moeilijker materiaal kan gebruiken dan eigenlijk voor zijn of haar leeftijd ontwikkeld is. Omdat voor kinderen, ongeacht hun niveau, het visualiseren van informatie de beste manier is om een boodschap over te brengen hebben we in veel les- en informatiemateriaal gebruik gemaakt van plaatjes. Dit maakt het voor kinderen aantrekkelijker. Daarnaast hebben we gebruik gemaakt van de kleuren groen, oranje en rood om aan te geven wanneer iets gezond, minder gezond of ongezond is. Door op deze manier te werken is het voor de kinderen duidelijk, overzichtelijk, uitnodigend en 13 eenvoudig te begrijpen. Omdat kinderen tot 7 jaar nog niet begrijpend kunnen lezen en schrijven is het les- en informatiemateriaal voor de eerste leeftijdscategorie ontwikkeld om het kind bezig te laten zijn met een bepaald onderwerp. Er wordt vooral gebruik gemaakt van visueel materiaal zoals plaatjes en kleuren. ‘Goed’ en ‘slecht’ zijn voor deze kinderen vage begrippen en kinderen in groep 1 en 2 zijn vooral geïnteresseerd in gezinsleden en wat er thuis gebeurt. In het bijzonder van de ouders wordt verwacht dat ze het goede voorbeeld geven. Daarom wordt de behandeling voor kinderen in de eerste leeftijdscategorie voor het grootste gedeelte gericht op de ouders.36,39 De kinderen in groep 1 en 2 krijgen vooral kleurplaten om in te kleuren tijdens het consult en hele simpele opdrachtjes, zodat de ouders met de diëtist kunnen praten. Naarmate de kinderen ouder worden, worden ze onafhankelijker en krijgen ze meer verantwoordelijkheid. Hier hebben we met het ontwikkelen van het les- en informatiemateriaal rekening mee gehouden.


30


4.5.1 Knelpunten Er zijn uit de besprekingen met de diëtist en uit de probleemanalyse zes knelpunten naar voren gekomen die vaak voorkomen in het voedingspatroon van kinderen. De knelpunten waarop het les- en informatiemateriaal gebaseerd is zijn: 1. Tussendoortjes 2. Groente en fruit 3. Dranken 4. Beweging 5. Portiegrootte en te snel eten 6. Verkrijgbaarheid 1. Tussendoortjes Bij dit knelpunt wordt vooral aandacht besteed aan verantwoorde tussendoortjes in relatie tot (verzadigd) vet en suiker. In de meeste opdrachten wordt ingegaan op het herkennen van gezonde en ongezonde tussendoortjes. Hierbij komt de tabel met groen, oranje en rood vaak aan de orde. Van de oudste kinderen wordt verwacht dat ze zelf verschillende tussendoortjes in kunnen delen in de tabel. 2. Groente en fruit Omdat de meeste kinderen de inname van groente en fruit niet halen, wordt aandacht besteed aan hoeveel je er eigenlijk van moet eten, waarom groente en fruit zo belangrijk zijn en hoe je kunt bereiken om meer groente en fruit te eten. Ook de ouders krijgen tips hoe ze om moeten omgaan met een kind dat weinig groente en fruit eet. Voor de aller jongste kinderen hebben we geprobeerd om een leuke manier te verzinnen om te zorgen dat ze meer groente en fruit eten. Bijvoorbeeld hun brood beleggen in de vorm van een gezicht, door gebruik te maken van komkommer, tomaat, radijs etc. Door plaatjes van verschillende soorten groenten en fruit te gebruiken maken de kinderen ook kennis met de wat onbekendere groente- en fruitsoorten. 3. Dranken Met betrekking tot dranken wordt vaak de verkeerde keuze gemaakt én daarbij wordt er teveel van gedronken. Op deze manier krijgen de kinderen veel te veel suiker binnen. Door duidelijk te maken waarom de suikerrijke dranken niet gedronken moeten worden en welke alternatieven er zijn, proberen we hier verandering in te brengen. Ook leren de kinderen hoeveel ze moeten drinken en hoeveel er eigenlijk in een glas past. Daarnaast wordt het drinken van water gestimuleerd en komt het begrip ‘light’ aan bod.Voor de oudere kinderen hebben we bijvoorbeeld woordzoekers ontwikkeld met allerlei dranken erin, die ze later weer in de groen, oranje en rood tabel moeten plaatsen. 4. Beweging Bij dit knelpunt richten we ons vooral op het stimuleren van beweging. De soort beweging maakt in principe niet zo zeer uit, als de kinderen beweging maar meer gaan inpassen in hun dagelijkse leven en minder gaan tv-kijken en/of computeren. Ze hoeven niet persé te gaan sporten, maar ze moeten meer gaan bewegen. Het blijkt effectiever te zijn wanneer je overgewicht wil voorkomen of behandelen om zittende activiteiten zoals tv-kijken en computerspelletjes te verminderen, en bewegingsactiviteiten zoals wandelen, zwemmen, fietsen, traplopen te verhogen, dan het stimuleren van sporten.13 Dit komt omdat matig intensieve activiteit een gunstig effect heeft op de gezondheid. Een voorwaarde is wel dat deze matige activiteit regelmatig wordt verricht. Sporten, fietsen van en naar school, stevig wandelen en tuinieren zijn allemaal voorbeelden van matig intensieve activiteiten. Ook is het mogelijk om lichamelijk actief te zijn op school, zoals spelletjes op het schoolplein doen en actief deelnemen aan de gymlessen. Het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden zijn ook een vorm van matig 21 intensieve activiteit. De kinderen leren hoeveel ze moeten bewegen per dag en bedenken zelf welke activiteiten ze gaan inpassen in hun dagelijkse leven. 5. Portiegrootte en te snel eten Bij dit knelpunt hebben we vooral opdrachten ontwikkeld waardoor kinderen zich bewuster worden van hoe en waarom ze eten. Ook hebben we in het eetdagboekje een kolom gemaakt waarin het kind kan aangeven ‘waarom’ het eet, of het geen, weinig of veel honger had. De ouders worden er op geattendeerd dat de porties die kinderen te eten krijgen vaak veel te groot zijn en hoe ze dit kunnen veranderen. Een gevulde koek voor een volwassen iemand, is voor een kind in verhouding een hele taart.


31


6. Verkrijgbaarheid Omdat de verkrijgbaarheid van verschillende (ongezonde) producten alsmaar toeneemt, besteden we bij dit knelpunt aandacht aan het maken van de juiste keuze wanneer je bijvoorbeeld buitenshuis eet, je brood bent vergeten op school of zelf iets wil gaan kopen. Ook komt aan de orde dat veel producten gezonder lijken dan ze zijn door de verschillende beweringen die erover gedaan worden, bijvoorbeeld op de verpakking (light etc.) Met het les- en informatiemateriaal proberen we vooral te bereiken dat de kinderen gezonde alternatieven gaan gebruiken, maar ook het belang van maat houden komt steeds weer terug. De kinderen wordt niet verboden om bepaalde producten te gebruiken, de ongezonde producten worden geadviseerd om alleen te gebruiken bij speciale gelegenheden, bijvoorbeeld de verjaardag van een kind. Het les- en informatiemateriaal legt niet de nadruk op wat niét mag, maar juist wat wél mag en wat je kunt veranderen om een gezonder eetpatroon te bereiken. Een steeds terugkerend onderwerp, ook in de consulten, is dat regelmaat en het eten met mate erg belangrijk is. Elk consult wordt er door de diëtist nieuw les- en informatiemateriaal aan het werkboekje toegevoegd zodat de kinderen aan het eind van de behandeling zelf een werkboekje gemaakt hebben, dat gebruikt kan worden als naslagwerk. Het is dan een werkboekje geworden waarin alles staat over gezonde voeding en beweging, gericht op de knelpunten in de voeding en het beweegpatroon van het kind. 4.5.2 Follow-up Voor in de follow-up consulten hebben we een kennistest gemaakt, waarin de algemene kennis over gezonde voeding getoetst kan worden. Deze kennistest maakt het kind ter plekke in een follow-up consult, waardoor de diëtist kan zien of het kind inderdaad voldoende weet over gezonde voeding. Wanneer nog niet alles blijkt te zijn zoals het zou moeten, kan de diëtist ervoor kiezen om een onderwerp nog kort te herhalen. Verder wordt in de follow-up consulten aandacht besteed aan het volhouden van het veranderde gedrag en het omgaan met moeilijke momenten. 4.5.3 Ouders In het les- en informatiemateriaal is ook het onderwerp ‘rol van de ouders’ opgenomen. Ouders nemen namelijk een zeer belangrijke plaats in het leven van een kind en dus het slagen van de behandeling, zeker bij jonge kinderen. Ze hebben een belangrijke rol in het aanleren en veranderen van voedingsgedrag. Zij moeten het juiste voorbeeld geven. Het is de taak van de ouders om grenzen te stellen en afspraken te maken met het kind. Jonge kinderen zullen altijd proberen om de grenzen te verschuiven om hun eigen wil door te dragen. Desondanks is het van belang dat ouders hier niet aan toe geven. Wanneer de ouders consequent blijven in het toepassen van hun regels merkt het kind op een gegeven moment dat het de grenzen niet kan overtreden en daardoor is er geen strijd of discussie nodig. Grenzen stellen wil echter niet alleen zeggen dat je dingen verbiedt, maar óók het aangeven wat juist wél mag. Bij oudere kinderen is het zinvol om de regels en afspraken in overleg met het kind te maken. De kans dat het kind zich kan vinden in de regels en afspraken is dan vele malen groter dan wanneer iets opgelegd wordt. Wanneer het kind de afspraken die gemaakt zijn nakomt en zich houdt aan de regels, moet dit beloont worden door de ouders. Belonen werkt altijd beter dan straffen. Belonen kan in de vorm van een compliment of bijvoorbeeld een klein cadeautje, maar eten als beloning is juist niet wenselijk. Naast de ouders maakt ook de diëtist duidelijke afspraken met het kind. Deze afspraken worden op de afsprakenkaart geschreven. Steeds wanneer het kind deze afspraken nakomt, wordt het beloond. De jongste kinderen krijgen bijvoorbeeld een sticker per opdracht die ze goed hebben uitgevoerd. Op het einde krijgen de kinderen als beloning het diploma ‘Gezond(er) eten en bewegen’. 40 Omdat ouders een grote rol spelen tijdens de behandeling en erna, krijgen de ouders duidelijk advies over hoe ze het beste om kunnen gaan met hun kind, wat ze wel en niet moeten doen en hoe ze hun kind het beste kunnen benaderen.


32


4.6 Richtlijnen diëtist + behandelrichtlijnen In de onderstaande figuur staan een aantal strategieën om de determinanten van voedingsgedrag te beïnvloeden. Het grote voordeel hiervan is dat de behandeling kan worden gegeven die aansluit op de het individuele kind. Het is belangrijk om methodisch te behandelen. Op deze manier zijn dan ook de knelpunten en de consulten opgesteld. Ook is het belangrijk dat de diëtist voor elk kind geschikt materiaal heeft dat aansluit bij de knelpunten en determinanten waaraan gewerkt gaat worden. Dit aansluitende les- en informatiemateriaal is bij het draaiboek ontwikkeld. Figuur 4.6a: Enkele strategieën om de determinanten van voedingsgedrag te beïnvloeden.17 Attitude informatie geven over voor– en nadelen van het gedrag blootstellen aan product positieve associaties oproepen Sociale invloed weerbaar maken tegen sociale druk sociale steun verhogen Eigen effectiviteit vaardigheden aanleren concrete alternatieven bieden ‘modeling’ verhogen van zelfvertrouwen Bewustzijn risicogedrag informeren over gewenst gedrag gedrag analyseren en terugkoppelen

Voordat de kinderen en hun ouders gemotiveerd zullen zijn om hun gedrag te veranderen, moeten ze op zijn minst in de gaten hebben dat er sprake is van een gezondheidsprobleem (kennis) en dat dit gezondheidsprobleem ook henzelf aangaat (risicoperceptie). Er moet beseft worden dat het kind een gezondheidsrisico loopt. Kennis en risicobesef zijn meestal noodzakelijke voorwaarden voor gedragsverandering. Zowel het kind als de ouders moeten ervan overtuigd zijn dat door gedragsverandering het gezondheidsrisico afneemt. Ook moeten de voordelen van gedragsverandering opwegen tegen de nadelen (attitude). Daarnaast is het belangrijk dat de omgeving van het kind meewerkt (sociale invloed) en het kind (en de ouders) moeten het idee hebben dat ze in staat zijn het gezondheidsbevorderende gedrag goed uit te voeren (eigen effectiviteitverwachting). Wanneer dit allemaal bereikt is, is het van belang dat er sprake is van 17,41 gedragsbehoud.

4.6.1 Algemene doelen voor de diëtist tijdens de behandeling: Voor de diëtist is het van belang dat als eerste bewustwording van het probleem plaatsvindt. Daarna kan kennis overgebracht worden in de vorm van adviezen met betrekking tot gezonde voeding en beweging. Deze informatie wordt zowel op het kind als op de ouders overgebracht. Ook het bijbrengen van risicobesef is van belang. Het is echter wel afhankelijk van de leeftijd van het kind op welke manier dit gebeurt. Ook de houding van de ouders speelt een rol op welke manier dit risicobesef bijgebracht wordt. Als een kind of een ouder bijvoorbeeld een onverschillige houding heeft kan het zinvol zijn om op een wat schokkendere manier te vertellen over de risico’s van overgewicht, dan wanneer men open staat voor de adviezen en behandeling. Naast deze drie punten moet de behandeling gericht worden op attitudeverandering, omgaan met sociale invloed en het verhogen van de eigen- effectiviteitverwachting. Alleen hierdoor kan gedragsverandering plaatsvinden. Wanneer het gedrag op de gewenste manier veranderd is, is het van belang om te werken aan gedragsbehoud.


33


• Bewerkstelligen van bewustwording Hiermee wordt begonnen in het intakeconsult. Het intakeconsult was in eerste instantie in twee consulten gesplitst, zodat we het bewerkstelligen van bewustwording en het overbrengen van kennis beter konden splitsen. Achteraf zag de opdrachtgever toch liever om de ‘oude’ werkwijze aan te houden, waardoor het intakeconsult nu gewoon weer een uur duurt (inclusief administratietijd). In dit eerste consult wordt uitleg gegeven over de opdrachten en het eetdagboekje.Zo wordt ook bekeken hoe de aandacht is van zowel de ouders als van het kind. • Overbrengen van kennis In consult twee brengen de kinderen de eetdagboekjes mee, die ze in de eerste week hebben ingevuld. Door samen met de kinderen de eetdagboekjes te bespreken aan de hand van de Schijf van Vijf, brengt de diëtist algemene informatie over voeding over op de kinderen en hun ouders. Hierdoor komen ook de knelpunten in de voeding van het kind naar voren. • Bijbrengen van risicobesef Vooral bij de wat oudere kinderen is het belangrijk om ook op een niet schokkende manier de risico’s te vertellen van overgewicht. De steeds grotere kans op diabetes en daarvan weer complicaties. Bij de jongere kinderen in de eerste twee categorieën is het ook belangrijk om de ouders te informeren. Dit gebeurt mondeling in een van de eerste consulten. De kinderen moeten niet gedwongen worden, maar worden gestimuleerd, het is daarom van belang om niet te snel te beginnen met het vertellen van de gezondheidsrisico’s. De behandeling richten op attitudeverandering, omgaan met sociale invloed, verhogen van de eigen- effectiviteitverwachting Door het les- en informatiemateriaal te geven dat aansluit op de knelpunten die zijn gesignaleerd in de voeding van een kind, zullen de kinderen een attitudeverandering ondergaan en leren omgaan met sociale invloed. Ze krijgen bijvoorbeeld tips, wat te doen op feestjes en hoe je bijvoorbeeld ‘nee’ kunt zeggen tegen ongezonde snacks of mensen die eten opdringen. Ook krijgen kinderen een beloning door de opdrachten goed te maken. De opdrachten worden besproken en de kinderen krijgen eventueel een makkelijkere herkansingsopdracht als ze de eerste opdracht niet goed gedaan hebben. Door het uitvoeren van de opdrachten en het geven van positieve feedback zullen de kinderen meer zelfvertrouwen krijgen. Zeker wanneer ze zien dat de behandeling resultaat oplevert. Als de kinderen zien dat ze niet aankomen zijn, zal dit bijdragen aan het ontwikkelen van zelfvertrouwen.

•

• Gedragsbehoud In de follow-up consulten gaan de diëtisten samen met een kind, kijken of ze het gewenste gedrag kunnen volhouden. Ook krijgen ze informatie mee over hoe ze hun gewicht kunnen behouden. De kinderen van leeftijdscategorie 2 en 3 maken in het eerste follow-up consult een kennistest. De inhoud hiervan is gebaseerd op het les- en informatiemateriaal dat de kinderen in hun werkboekje hebben zitten. Gedurende de hele behandeling staat gedragsbehoud na verandering centraal, maar in de 17 follow-up consulten wordt hier expliciet aandacht aan besteed in de vorm van opdrachten.

4.6.2 Behandelrichtlijnen voor de diëtist De behandelrichtlijnen voor de diëtist zijn gericht op het geven van voedingsadvies voor het verkrijgen van een gezond eetpatroon, het stimuleren van een actief bewegingspatroon in het dagelijkse leven en het verhogen van het zelfvertrouwen van een kind. Dit zijn de drie belangrijkste pijlers waar de behandeling zich op richt. Hierdoor leert een kind een gezonde leefstijl aan. Zolang er geen sprake is van obesitas, hoeft de behandeling niet gericht te worden op gewichtsverlies. Het stabiliseren en constant houden van het gewicht is dan meer van belang. • Diagnostiek Om achter de mate van overgewicht te komen van de kinderen die bij Voedingsadviesbureau de Winter onder behandeling komen wordt gebruik gemaakt van de aangepaste BMI voor kinderen. (Zie onderbouwing BMI bij kinderen) De kinderen zullen elk consult gewogen worden en ook zal de lengte van de kinderen worden opgemeten. Dit omdat de meeste kinderen in de groeiperiode zijn waardoor de BMI sterk kan verschillen. In Figuur 4.3.3b: Internationale waarden voor de BMI bij kinderen van 2 t/m 18 jaar met 30 overgewicht en obesitas staan de waarden voor de BMI bij kinderen met overgewicht of obesitas.


34


• Behandelplan Afhankelijk van de mate van overgewicht en de verdere problematiek worden door de diëtist, samen met het kind en/of de ouders, doelen voor behandeling vastgesteld. Het is belangrijk dat de doelen haalbaar zijn. Het uiteindelijke doel van de behandeling is het herstel van het evenwicht in de 13 energiebalans, rekening houdend met de ontwikkeling en de groei van het kind. Per kind moet individueel bekeken en bepaald worden waar het accent van de behandeling op ligt. Ligt dit accent op gezonde voeding dan dient het behandelplan daarop afgestemd te worden. Het kan ook zo zijn dat een kind voornamelijk ‘lui’ is en veel meer heeft aan meer bewegen dan aan kennis over gezonde voeding. Het accent zal dan liggen op het bewegen. Het is aan de diëtist om dit te bepalen. • Normaliseren van het gewicht Een kind maakt tijdens zijn ontwikkeling een lengtegroei door die zorgt voor een correctie van de gewicht, - lengteverhouding bij gelijkblijvend gewicht. Zolang er dus geen sprake is van obesitas, kan worden volstaan met constant houden van het gewicht. Heeft een kind obesitas, dan is gewichtsverlies wenselijk. Tien procent gewichtsverlies levert al een ruime gezondheidswinst op. Wanneer er sprake is van ernstige obesitas heeft behandeling in een klinische setting de voorkeur. Het is belangrijk dat het lichaamsgewicht zich zo goed mogelijk ontwikkelt in verhouding met de lengtegroei. De voorwaarden om dit te bereiken moeten gerealiseerd worden. Dit vraagt om een aanpassing van de leefstijl van het kind en van de omgeving waar het deel van uitmaakt. Het behandelplan van kinderen met overgewicht bestaat uit het veranderen van de leefstijl, met behulp van de volgende maatregelen kan dit bereikt worden: • Voedingsadviezen waardoor een beter eetpatroon en beter eetgedrag ontstaat bij het kind: gezonde voeding, regelmaat in eetpatroon, geen maaltijden overslaan. • Energiebeperkt dieet. Een kind dat overgewicht heeft krijgt meer energie binnen dan het verbruikt. Daarom zal een aanpassing in het voedingspatroon vaak een energiebeperking met zich meebrengen. De energiebalans moet immers hersteld worden. Voor het kind wordt niet de nadruk gelegd op ‘dieet’ maar op het verkrijgen van een gezond eetpatroon. • Bewegingsadviezen en het verbeteren van de conditie: fysieke activiteit verhogen, inactiviteit inperken. • Gedragsverandering, het bewust worden van mate van zelfvertrouwen en het verbeteren ervan: zelfcontrolevaardigheden ontwikkelen, het omgaan met moeilijke momenten, het leren mondig en weerbaar te zijn. • Ouder- en omgevingsparticipatie: educatie en ondersteunen van kinderen, voorwaarden scheppen, een voorbeeldfunctie voor kinderen, bezorgdheid bij de ouders tot de juiste proporties terugbrengen, knelpunten benoemen en oplossingen bedenken, het schuldgevoel wegnemen. De behandeling en de materialen die gebruikt worden, moeten aansluiten bij het niveau en de 13 belevingswereld van het kind, van de ouders en de sociale omgeving.

• Voedingsanamnese/ eetdagboekje Een intake consult voor een (jonger) kind is saai. Daarom was in eerste instantie het idee om het eerste consult in twee gedeelten te splitsen en geen voedingsanamnese af te nemen. Dit is echter weer veranderd omdat de opdrachtgever toch liever zag dat er wel een anamnese afgenomen zou worden. Ook wordt in het eerste consult het eetdagboekje besproken en wordt samen naar knelpunten gezocht in de voeding. Hierover geeft de diëtist algemene informatie en in de vervolgconsulten komen de verschillende knelpunten vervolgens uitgebreid aan de orde. 4.6.3 Voedingsadvies Bij Voedingsadviesbureau De Winter maken de diëtisten gebruik van de Schijf van Vijf. De tabel met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid komt ook terug in de voorbeelddagmenu’s die de kinderen meekrijgen als richtlijn voor dagelijks gebruik. Voor alle kinderen is het belangrijk dat, als ze in de groei zijn en geen morbide obesitas hebben, het gewicht voornamelijk stabiel wordt gehouden en dat vooral gelet wordt op het gebruik van gezonde voeding. Dat ze leren eten volgens de Schijf van vijf en een goed eet- en beweeggedrag aanleren.


35


• Het bevorderen van gezonde voeding: Bevorderen van een voedingspatroon dat voldoet aan de Schijf van Vijf. o Eet gevarieerd o Niet teveel o Minder verzadigd vet o Veel groente, fruit en brood o Veilig4 Kenmerken: de behandeling berust op drie pijlers: •

Voedingsadvies: Het advies is gebaseerd op de richtlijnen van de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum. De schriftelijke ondersteuning wordt gegeven met behulp van het ontwikkelde les- en informatiemateriaal. Door gebruik te maken van visueel materiaal is het voor de jongste kinderen eenvoudiger en begrijpelijker. De nadruk wordt ook gelegd op vermindering van de vet- en suikerinname. Ook het opbouwen van een regelmatig eetpatroon en het ontwikkelen van een normaal eetgedrag is een belangrijk onderdeel van de behandeling.

•

Beweging en sport: Met behulp van het beweegdagboekje wordt nagegaan hoeveel beweging en sport een kind elke dag heeft. De inspanning op school wordt niet meegeteld. Het beweegpatroon en sportgedrag van de ouders kan ook geïnventariseerd worden. Aan de hand hiervan kan een beweegschema gemaakt worden. Het uitgangspunt is om minimaal 60 minuten per dag actief bezig zijn.

•

Motivatie/zelfvertrouwen: Door positieve feedback te geven en les- en informatiemateriaal mee te geven, wordt gewerkt aan de motivatie en het zelfvertrouwen van het kind. Dit gaat vaak samen met het ontwikkelen van 42 voldoende zelfvertrouwen op het vlak van uiterlijk en discipline.

Duur van de behandeling Het draaiboek is gemaakt voor de behandeling van een jaar. In het begin zullen de consulten om de twee weken plaatsvinden, later zal dit wat minder frequent zijn. In het basispakket (dus voor iedereen) zijn 4 behandel uren bij de diëtist opgenomen. Tot deze uren behoren behandeltijd (de tijd dat de cliënt in gesprek is met de diëtist) en de indirecte behandeltijd. Dit is de tijd die nodig is om werkzaamheden als het schrijven van rapportages, administratieve werkzaamheden en dergelijke uit te voeren. Het intakeconsult is, in tegenstelling tot de vervolgconsulten, voor alle leeftijdscategorieën hetzelfde. Het intakeconsult zal met administratietijd een uur duren. In eerste instantie hadden we het intakeconsult gehalveerd met de volgende redenen: • De diëtist zou geen voedingsanamnese meer afnemen omdat dat veel tijd kost. Om toch inzicht te krijgen in het voedingspatroon van de kinderen zou er alleen eetdagboekje meegegeven worden. Door het eetdagboekje in te laten vullen worden de kinderen meer betrokken bij de behandeling en krijgen ze meer inzicht in het eigen voedingspatroon. • Een uur is voor kinderen erg lang, vooral in de jongste leeftijdscategorie. Door dit te verkorten proberen we de aandacht er langer bij te houden. En waardoor het voor de kinderen leuk en interessant blijft. De vergoeding voor de behandeling van overgewicht is bij een diëtist is 4 uur per jaar. Door het intakeconsult in te korten is er tijd voor een extra consult. Wanneer de behandeling langer duurt dan 1 jaar, zijn er in het volgende jaar 8 consulten, omdat het intake consult van 60 minuten vervalt. Bij nader inzien zag de opdrachtgever toch liever het ‘oude’ intakeconsult terug van een uur. Dit hebben we dan ook weer opgenomen in het draaiboek. Er wordt in het intakeconsult toch een anamnese afgenomen. Als er meer consulten nodig zijn per jaar, worden deze niet vergoed. Het ligt dan aan de ouders of zij, wanneer dat nodig blijkt te zijn, bereid zijn om een deel uit eigen zak te betalen. Over het algemeen kan in een jaar al veel bereikt worden. Wel is noodzakelijk dat ook veel aandacht besteed wordt aan


36


het afronden van de behandeling. Vaak is het zo dat het gewichtsverlies of verbetering van de leefstijl goed bereikt wordt, maar dat het na een tijd niet vol gehouden kan worden. Gedrag is namelijk heel complex; gewoonten zijn niet zomaar af te leren. Toch is bij kinderen nog veel mogelijk. Hoe jonger een kind gewoonten aanleert, hoe groter de kans dat die gewoonten blijvend zijn. Het is dus van essentieel belang kinderen van jongs af aan te leren op een gezonde manier met voeding en beweging om te gaan. Gedrag, in het bijzonder eetgedrag, is sterk stimulusgebonden, dat wil zeggen: goed voorbeeld doet goed volgen. Het voorbeeldgedrag van ouders speelt hierbij een grote rol. Nieuw eetgedrag aanleren gaat moeilijk, zeker wanneer er een aanwezig honger gevoel is. Het afleren van slechte eetgewoonten is pas haalbaar wanneer die gewoonten meer nadelen hebben dan voordelen. In de praktijk is dat niet eenvoudig.43


37


5. Literatuur 1. Gezondheidsraad, http://www.gr.nl/adviezen.php?ID=706 2. World Health Organisation, http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/ 3. Harbers MM (RIVM), Visscher TLS (RIVM), Wilk EA van der (RIVM). Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Persoonsgebonden\ Lichaamsgewicht, 17 mei 2005. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1256n18950.html 4. Voedingscentrum, www.voedingscentrum.nl 5. Seidell JC (RIVM), Visscher TLS (RIVM). Hoeveel mensen hebben overgewicht? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Persoonsgebonden\ Lichaamsgewicht, 16 juni 2006.http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1253n18950.html 6. Gezonde basis, www.gezondebasis.nl 7. TNO, http://www.tno.nl/kwaliteit_van_leven/preventie_en_zorg/jeugd,_preventie_en_beweg/bewegen_e n_gezondheidd/jeugd_en_bewegen/kinderen_bewegen_tot_educ/ 8. Hammink J, Streven naar kleinere porties van producten met hoge energiedichtheid. In: Voeding Nu, 2006, jg. 8, mei 2006, nr. 5, pp.11-12. 9. Leest LATM van (red.). Lichaamsgewicht samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Persoonsgebonden\ Lichaamsgewicht, 12 mei 2004. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1251n18950.html 10. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/07. http://www.gezondheidsraad.nl/pdf.php?ID=706&p=1 11. Teeuw A.H., Taminiau Dr. J.A.J.M. Adipositas bij kinderen, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (december 2001) 12. Visscher TLS (RIVM), Seidell JC (RIVM). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van overgewicht? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Persoonsgebonden\ Lichaamsgewicht, 12 mei 2004. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1252n18950.html 13. Veen-Roelofs J. De behandeling van overgewicht bij kinderen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, juli 2004 14. NCRV, Dokument: ‘Dik tevreden?’, Maandag 26 september, http://info.omroep.nl/ncrv?nav=dfjpsCsHtGATmKnJkQtLdD 24-01-2007 15. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Zoetermeer, 2002, http://www.rvz.net/data/download/advies_gezondheid_en_gedrag.pdf 16. Wat zijn de mogelijke oorzaken van een ongezond voedingspatroon? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\ Voeding, 18 februari 2005. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1455n19088.html 17. van Assema P., Kok G.J., Hospers H. en Steenhuis I. Gezondheidsvoorlichting en beïnvloeding van voedingsgedrag, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (april 1998), p. 1-23 18. Visscher TLS (RIVM), Seidell JC (RIVM). Wat zijn de mogelijke oorzaken van overgewicht? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Persoonsgebonden\ Lichaamsgewicht, 12 mei 2004. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1257n18950.html 19. Brug Prof.dr.ir. J., Kremers dr. S.P.J., Een model voor fasen van gedragsverandering: het model Stages of Change en voedingsvoorlichting. In het Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (september 2002), p. XIVa–1-XIVa–21 20. Zo eet Nederland 1998, de resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 1998, Het Voedingscentrum Den Haag, 1998 21. Leest LATM van (RIVM). Lichamelijke activiteit samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\ Lichamelijke activiteit, 6 december 2005. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1200n19090.html


38


22. Gezonde basis, Gevolgen van overgwicht, http://www.gezondebasis.nl/pages/module.asp?MID=412&DID=14 23. Voedingscentrum, http://www.voedingscentrum.nl/voedingscentrum/Public/Dynamisch/gewicht+en+dieet/overgewicht /gezondheidsrisico__s/ 24. M. Verkleij: Handleiding voor het plannen van (voedings) voorlichtingsprogramma’s. 25. ASE-model, http://doca.nigz.nl/ase_2.pdf 26. Gezondheidsraad, Voedingsnormen energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten, http://www.gr.nl/pdf.php?ID=211&p=1 27. VanDale taalweb, http://www.vandale.nl 28. World Health Organization (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic (WHO Technical Report Series, no. 894). World Health Organization (WHO), Geneva. http://www.who.int/dsa/cat98/nut8.htm#Obesity:%20Preventing%20and%20Managing%20the%20 Global%20Epidemic 29. World Health Organization (1995). Physical status: the use and interpretation of anthropometry (WHO Technical Report Series, no. 854). World Health Organization (WHO), Geneva. 30. Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M. et al. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 320: 1240-1243. http://bmj.com/cgi/reprint_abr/320/7244/1240.pdf 31. Voedingsraad (1992). Nederlandse Voedingsnormen 1989. Voorlichtingsbureau voor de Voeding, Den Haag. 32. Fredriks A.M., Buuren S. van, Wit J.M. et al. (2000). Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch. Dis. Child. 82: 107-112. 33. Wit JM, e.a. Reference curves for biceps, triceps, subscapular and suprailiac skin folds in Dutch children from 7-14 years. Growth 1984; 48: 370-84. 34. Deurenberg P, Kooy K van der, Evers P, Hulshof T. Assessment of body composition by bioelectrical impedance in a population aged greater than 60 y. Am J Clin Nutr 1990;51:3–6. 35. De huisartsenkliniek (module obesitas) www.huisartsenkliniek.nl 36. Goorhuis-Brouwer (2004). Kinderlijke ontwikkeling: van spelen naar leren. In: Tijdschrift voor orthopedagogiek, 2004, (43), 67-74 37. Floor Looy & Klaas Houterman, Gezond gedrag in de basisschool, Wolters Noordhof Groningen, derde, geheel herziene druk, 1998, Hoofdstuk 2 pag. 31-34 38. Floor Looy & Klaas Houterman, Gezond gedrag in de basisschool, Wolters Noordhof Groningen, derde, geheel herziene druk, 1998, Hoofdstuk 6 pag. 59-64 39. Floor Looy & Klaas Houterman, Gezond gedrag in de basisschool, Wolters Noordhof Groningen, derde, geheel herziene druk, 1998, Hoofdstuk 9 pag. 86-90 40. de Vos - van der Hoeven Drs. T. Het belang van grenzen stellen, http://www.opvoedadvies.nl/ 41. Schuit AJ (RIVM), Leest LATM van (RIVM). Wat zijn de mogelijke oorzaken van onvoldoende lichamelijke activiteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\ Lichamelijke activiteit, 6 december 2005. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1206n19090.html 42. Gezonde basis, behandelingsprotocol, http://www.gezondebasis.nl/pages/module.asp?MID=432&DID=14 43. Braet C, e.a. Behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht (pp. 21-39, 75-85, 96-110). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001


39

Draaiboek De behandeling van overgewicht bij kinderen

Recommend Documents