Allergie
De behandeling van constitutioneel eczeem bij kinderen Samenvatting Suzanne Pasmans
Dr. S.G.M.A. Pasmans, dermato loog en hoofd Kinderdermatologie en Centrum voor Kinderallergologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, umc Utrecht Leerdoelen Na het lezen van dit artikel weet u: – dat constitutioneel eczeem een chronisch recidiverende, jeukende huidaandoening is, gebaseerd op de interactie van genetische en omgevingsfactoren; – dat voedselallergie niet de oorzaak is van eczeem en slechts zelden een uitlokkende factor is voor exacerbaties hiervan; – op welke pijlers de behandeling van matig tot ernstig constitutioneel eczeem berust; – dat ook bij langdurige behandeling lokale corticosteroïden veilig zijn. Trefwoorden constitutioneel eczeem, atopie, behandeling, corticosteroïden, voedselallergie, patiëntenzorg
Constitutioneel eczeem is een genetisch bepaalde huidaandoening (waarbij genen voor huid, immuunregulatie en atopie een rol spelen) met een chronisch recidiverend beloop. Het is vaak de eerste uiting van het atopiesyndroom. Jeuk is bij deze klinische diagnose obligaat. Aanvullend onderzoek is niet nodig. Eliminatie van voeding of huis stofmijt is vrijwel nooit effectief als behandeling van het eczeem. De zorg bij matig tot ernstig constitutioneel eczeem berust op de volgende pijlers: (a) vraaggestuurde voorlichting bestaande uit mon delinge en schriftelijke informatie, zalfinstructie en het bespreken van corticofobie; (b) behandelen van de aanwezige ontsteking met veilige immuunsuppressiva (voornamelijk lokale corticosteroïden); (c) optimaliseren van de huidbarrière met vette zalven; (d) het ver mijden van prikkels (irritantia, infecties) en (e) het verhogen van zelfredzaamheid (therapietrouw, leefregels). Door deze belevings gerichte/vraaggestuurde zorg nemen de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid toe bij de ouders en het kind. Dit draagt bij aan een zo normaal mogelijk leven tijdens het opgroeien met constitutioneel eczeem.
Pathogenese Door recente ontwikkelingen op genetisch gebied zijn de verschijnselen van eczeem en de effecten van behandeling beter te begrijpen. De gegeneraliseerde droge huid die bij kinderen met constitutioneel eczeem (ce) in meer of mindere mate wordt gezien, is terug te leiden tot expressie van weefselspecifieke huidgenen (bijvoorbeeld genen die de mate van vetheid van de huid bepalen). Immuunregulatiegenen lijken betrokken bij de ontsteking in de huid. Ook bij het ontstaan van het atopiesyndroom lijkt expressie van verschillende atopiegenen een rol te spelen. Waarschijnlijk wordt het fenotype (het klinisch beeld) verklaard door combinaties en variaties in deze genen, samen met omgevingsfactoren.
Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 19
Allergie Diagnose, klinisch beeld en prognose Diagnose De diagnose constitutioneel eczeem is een klinische diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek is niet noodzakelijk. Voor het stellen van de diagnose is de jeuk obligaat, naast het chronisch recidiverende beloop en de atopie bij de patiënt of het gezin.5
Klinisch beeld ce is vaak de eerste uiting van het atopiesydroom, waar verder voedselallergie, astma, allergische rinitis en allergische conjunctivitis deel van uitmaken.4 De prevalentie van ce is bij zuigelingen het hoogst: 5 tot 15%. Daarmee is ce naast astma de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. ce heeft een leeftijdsafhankelijke lokalisatie en aspect. De verklaring hiervoor is onbekend. Vanaf de geboorte is de gehele huid droog, soms al met jeuk. Na twee tot drie maanden ontstaat vaak jeuk bij een acuut (nattend) eczeem op de strekzijde van de armen en benen: een polymorf huidbeeld met vesikels, erytheem, papels en squamae (figuur 1-3). Wanneer het eczeem nattend is, ontstaan crustae. Door de ontsteking ontstaat vaak hyper- of hypopigmentatie, die meestal na verloop van tijd wegtrekt. Een droge huid alleen hoeft geen jeuk te geven. Jeuk bij een droge huid is te verklaren door een milde ontsteking, die klinisch niet altijd zichtbaar is in lokale verschijnselen zoals
roodheid en andere huidafwijkingen. Constitutioneel eczeem ontstaat vaak op jonge leeftijd: bij 60% van de patiënten met ce is de ziekte begonnen vóór de zesde levensmaand en bij 80% vóór het tweede levensjaar. Bij het oudere kind is het eczeem meer rondom de ogen en aan de buigzijde van de armen en benen aanwezig en vooral in de elleboog- en knieholtes en polsen (figuur 4). Door de jeuk gaat het kind krabben en ontstaan excoriaties (figuur 5). Wanneer langdurig wordt gekrabd, ontstaan glanzende nagels en gaat de aangedane huid lichenificeren (vergroving van de huidlijnen).
Prognose Ofschoon de aanleg en de droge huid persisteren, is op vierjarige leeftijd 40 tot 50% van de patiënten klachtenvrij. Bij 75% van de patiënten is vóór de puberteit het eczeem weg. Bij 15 tot 20% persisteert het eczeem tot de adolescentieleeftijd. 20 tot 40% heeft gedurende een kortere of langere periode geen eczeem. Wanneer het eczeem tot in de puberteit persisteert of wanneer het in die fase recidiveert, zijn vaak ook het gelaat, hals en nek aangedaan (head and neck dermatitis). Een derde van de patiënten die klachtenvrij waren, krijgt na de puberteit opnieuw klachten. Bij circa een derde van de kinderen met ce ontstaat op oudere leeftijd astma en bij 30 tot 40% allergische rinitis.
Figuur 1 Acuut eczeem bij een baby.
Figuur 2 Gegeneraliseerd eczeem bij een baby.
20 | nummer 1 | oktober 2007 | Praktische Pediatrie
Figuur 4 Chronisch eczeem.
Figuur 3 Detailopname van de borst van een baby met acuut nattend eczeem.
Differentiaaldiagnose Op basis van de op de voorgrond tredende klinische kenmerken kan de differentiaaldiagnose wisselen. Wanneer de droge huid op de voorgrond blijft staan ondanks adequate behandeling met emolliens, kan de verdenking bestaan op ichthyosis, eventueel in combinatie met het eczeem. Aanvullend histologisch en genetisch onderzoek is dan gewenst. Urticaria die ontstaan binnen zes uur na een prikkel (bijvoorbeeld voeding, pollen, dieren), kunnen verward worden met eczeem. Als vooral de plooien zijn aangedaan, kan gedacht worden aan een luierdermatitis of seborroïsch eczeem (behalve in de bilregio ook in de andere plooien). Deze aandoeningen jeuken niet, in tegenstelling tot scabies. Een tinea corporis wordt gekenmerkt door randschilfering en centrale genezing. Vaak zijn meerdere gezinsleden en/of huisdieren aangedaan.
Aanvullend (diagnostisch) onderzoek Sensibilisatie (specifiek IgE serologisch, huidprik testen) Ook op jonge leeftijd kan aanvullend allergologisch onderzoek worden verricht om sensibilisatie aan te tonen voor voedsel- en inhalatieallergenen. Uitslagen van huidpriktest en serologisch
onderzoek komen niet altijd overeen. Meestal is een van de twee onderzoeken afdoende. Een voedselallergie kan worden uitgesloten als zowel het serologisch onderzoek als de huidtest negatief zijn en er geen anamnese is met klachten direct na inname van het voedingsmiddel. In die gevallen kan het voedingsmiddel thuis geïntroduceerd worden. De kans dat een koemelkallergie van invloed is op het eczeem, is bij kinderen jonger dan een half jaar met mild tot matig eczeem zeer klein2. Het is belangrijk om te benadrukken dat bij kinderen ouder dan één jaar er geen causale relatie tussen voedselallergie en ce is aangetoond. Voedselallergie is dus niet de oorzaak van ce. Toch kunnen kinderen met ce wel een voedselallergie hebben. In derdelijnscentra heeft circa 30% van de kinderen met matig tot ernstig ce een voedselallergie. Deze uit zich dan echter niet met klachten van verergering van eczeem, maar in acute allergische klachten zoals urticaria. Meestal betreft het hier een of meer van de volgende voedselallergenen: koemelk, kippenei, pinda en noten. Voedselallergie voor andere voedselallergenen (zoals tarwe, soja, groente en fruit) komt weinig voor bij jonge kinderen.
Eliminatie-provocatietest Wanneer een kind met ce, jonger dan een half jaar, onvoldoende reageert op intensieve lokale therapie (klasse 2 corticosteroïdzalf), wordt geadviseerd de rol van koemelk als voedselallergeen te evalueren omdat in deze groep een causaal verband niet helemaal is uit te sluiten.2 Door de onbetrouwbaarheid van open eliminatie en provocatie kan dit het beste gebeuren met een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (zie het artikel van Dubois en Brand, p. 13). De effecten van blootstelling aan voedingsmiddelen op ce zijn doorgaans traag (na 6 uur), zodat een kortdurende blootstelling (zoals bij een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie in dagopname) niet onmiddellijk duidelijkheid verschaft. Verlengde observatie na provocatie of een Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 21
Allergie
Figuur 5 Geëxcorieerd gelichenificeerd chronisch eczeem.
verlengde provocatietest (2 tot 4 weken), liefst dubbelblind en placebogecontroleerd, verdient dan de voorkeur. Uitsluitend een duidelijke, klinisch relevante en aanhoudende verbetering van eczeem tijdens eliminatie en vervolgens verergering bij provocatie kan duiden op voedselallergie. Het uitblijven van een dergelijke verbetering sluit voedselallergie als uitlokkende factor uit. Ook is voedselallergie uitgesloten als het eczeem niet duidelijk verergert na provocatie met het betreffende voedingsmiddel. Sanatiemaatregelen voor inhalatieallergenen zijn niet effectief gebleken bij de behandeling van ce en worden niet meer geadviseerd.
Kweken Bij klinische verdenking op infectie kunnen bacteriële (laesionale huid, neus, perineum en niet-laesionale huid) en virale (laesionale huid) kweken worden afgenomen. Meestal kan op basis van de kliniek de behandeling worden gestart en hoeft alleen gekweekt te worden bij een therapieresistent eczeem.
Pijlers die de brug slaan naar de toekomst voor het kind met eczeem De behandeling heeft uiteindelijk als doel een goede therapietrouw en zelfredzaamheid bij deze chronische huidaandoening. Voorwaarde voor de zelfredzaamheid is het implementeren in het dagelijks leven van de hieronder beschreven pijlers. Door het implementeren/bouwen van deze pijlers zullen het kind en zijn ouders in staat zijn het ce zelf te behandelen en zo goed mogelijk de klachten te controleren, waardoor een brug naar de toekomst wordt geslagen. Onderstaand traject is vooral bedoeld voor kinderen met een matig tot ernstig eczeem. Bij een licht tot matig eczeem kan vaak met minder uitgebreide voorlichting en minder intensieve begeleiding worden volstaan. Pijlers in de behandeling van het ce: 1 voorlichting over de chronische aandoening: uitleg, acceptatie, leefadviezen; 22 | nummer 1 | oktober 2007 | Praktische Pediatrie
2 jeuk behandelen: immuunsuppressie van de aanwezige ontsteking; 3 preventie: droge huid bestrijden en prikkels vermijden; 4 belevingsgerichte zorg leidend tot zelfredzaamheid.
Pijler 1: Voorlichting Net als bij andere chronische ziekten is voorlichting van groot belang. Deze voorlichting gaat bij eczeem over de aard van deze chronische aandoening, die veel jeuk geeft, over de belasting voor het gezin, het beloop, de behandeling, de (bij)werkingen van lokale immuunsuppressiva, de factoren die het eczeem zowel gunstig als ongunstig kunnen beïnvloeden of niet beïnvloeden (eliminatie van voedingsmiddelen) en uiteindelijk zelfredzaamheid als behandelingsdoel. Dit proces begint met het vragen wat de ouder en het kind al over ce weten en welke vragen ze hebben. Behalve het geven van mondelinge informatie is het ook van belang schriftelijke informatie samen met de patiënt door te nemen, mee te geven of ernaar te verwijzen. Bijvoorbeeld kan verwezen worden naar de informatie die beschikbaar is via de Vereniging voor Mensen met ce (vmce): www.vmce.nl. Deze fase kost veel tijd maar is van groot belang; eenmalig uitgebreide uitleg en voorlichting voorkomt op de lange termijn voortdurende herhaling van vragen. Een dermatologisch verpleegkundige kan hieraan een grote bijdrage leveren.
Pijler 2: Behandeling van de jeuk De jeuk bij ce wordt veroorzaakt door de ontsteking die tot eczeem leidt. Onderdrukken van de ontsteking met immuunsuppressiva is dan ook het belangrijkste deel van de behandeling en voor kinderen met licht eczeem is dit vaak al afdoende. Antihistaminica. Bij heftige jeuk met nachtelijke slapeloosheid worden sederende antihistaminica (bijvoorbeeld dimetindeen of hydroxyzine) gebruikt. Deze hebben geen effect op het eczeem. Bij kinderen jonger dan een jaar is terughoudendheid gewenst vanwege het verhoogde risico op wiegendood.
Voorbeeld afbouwschema remissie inductie start sterk steroïd
Lokale corticosteroïden. Lokale corticosteroïden zijn veilig zolang ze niet excessief worden toegepast, ook bij jarenlang gebruik. Een chronisch actief eczeem blijkt meer van invloed op de groei en de ontwikkeling van het kind dan de bijwerkingen ten gevolge van de hoeveelheid corticosteroïden die nodig zijn om het eczeem adequaat te behandelen. Er zijn verschillende potentieklassen corticosteroïdzalf beschikbaar. Voor romp en extremiteiten wordt doorgaans een klasse 2 of 3 gebruikt (bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 0,1% (klasse 2), fluticason 0,005% of mometason 0,1% (klasse 2-3)). Klasse1-zalf (bijvoorbeeld hydrocortison 1%) wordt meestal in het gelaat toegepast bij kinderen. Klasse-4-corticosteroïdzalf (zoals betamethasondipropionaat 0,05%, clobetasol 0,05%) is vrijwel nooit nodig bij de behandeling van ce bij (jonge) kinderen. Corticosteroïdzalf wordt eenmaal daags toegepast, bijvoorbeeld ’s ochtends (als het emolliens ’s avonds is gesmeerd). Het emolliens mag niet direct over het corticosteroïd worden gesmeerd (pas na 1 uur) en vice versa, omdat dit de werking van het corticosteroïd vermindert. Mede vanwege hyperreactiviteit wordt bij een verspreid aangedaan lichaamsdeel geadviseerd het gehele gebied met corticosteroïden in te smeren en niet alleen de zichtbaar aangedane huid. Bij het starten van de behandeling met corticosteroïdzalven kan kortdurend gekozen worden voor een sterkere klasse corticosteroïdzalf (betamethasonvaleraat 0,1%, klasse 3) met een frequentie van een- tot tweemaal daags (schema 1). Plotseling stoppen met corticosteroïdzalf kan een reboundeffect veroorzaken. Leidraad bij het vervolgens geleidelijk afbouwen blijft de activiteit van het eczeem en niet het strikt in de tijd volgen van het schema. De ouders wordt geleerd te kijken naar de huid en het aanwezige eczeem te behandelen totdat het (liefst) weer weg is. Soms kan niet gestopt worden en is doorbehandelen nodig op twee tot drie dagen achter elkaar, zodat het schema niet verder kan worden afgebouwd dan week 5 of 6 in schema 1. Deze intermitterende onderhoudsbehandeling kent ook op de lange termijn een verwaarloosbaar risico op huidatrofie of systemische bijwerkingen van corticosteroïden. Om inzicht te krijgen is het verstandig om bij controleafspraken na te gaan hoe lang de patiënt met een tube vette zalf of corticosteroïdzalf doet. De ervaring leert dat de meeste kinderen weken tot maanden met een tube van 30 gram corticosteroïdzalf doen, terwijl gebruik van 30 gram per week meestal veilig is. De ‘finger tip unit’ is een praktische maat voor ouders.3 Zoals bij alle chronische ziekten worden lengte en gewicht bijgehouden. Vanwege de grote angst voor bijwerkingen van corticosteroïdzalven of ‘hormoonzalven’ bij meer dan 50% van de ouders, is het van belang voor de therapietrouw om hierover te praten. Zij moeten ervan worden doordrongen dat een chronisch actief eczeem de groei en ontwikkeling negatiever beïnvloedt dan een optimale behandelding van het eczeem. Onderbehandeling is de belangrijkste oorzaak van het niet onder controle krijgen van het eczeem! De onterechte corticofobie bij zowel ouders, behandelaars als de sociale omgeving van het kind en zijn ouders zijn hier allen debet aan. Voor de nacht en bij een heftige exacerbatie eventueel ook overdag, wordt een krabpak of buisverband geadviseerd, of
Ma
Di
Wo
Do
Vr
Zat
Zon
Wk 1
2x
2x
2x
2x
2x
2x
2x
Wk 2
1x
1x
1x
1x
1x
1x
1x
Wk 3
-----
-----
1x
1x
1x
1x
1x
Wk 4
-----
-----
-----
1x
1x
1x
1x
Wk 5
-----
-----
-----
-----
1x
1x
1x
Wk 6
-----
-----
-----
-----
----
1x
1x
Wk 7
-----
-----
-----
-----
-----
-----
1x
Bijz
Schema 1 Voorbeeld afbouwschema
een strakke katoenen pyjama. Dit bevordert de werking van de lokale therapie en werkt jeukstillend door het occlusieve effect. Bovendien beschadigt de afgedekte huid minder. Eczeem dat is gelokaliseerd op de polsen, handen en voeten is vaak moeilijk te behandelen: een sterker corticosteroïd is nodig. Voor de handen en voeten kunnen katoenen handschoenen (evt. rondom de polsen afplakken) worden voorgeschreven. Eczeem op de oogleden dient optimaal te worden behandeld met klasse-1- of -2-corticosteroïden (resp. 1% hydrocortison en 0,1% triamcinolonacetonide) wegens het risico van cornea-ulceratie (dat ernstiger is dan het risico op cataract) ten gevolge van het wrijven in de ogen door de jeuk van het eczeem. Topische immunomodulatoren (tim’s). tim’s zijn het alternatief voor corticosteroïdzalf als lokale anti-inflammatoire behandeling van ce.1 Deze middelen leiden niet tot huidatrofie en zijn effectief. Tacrolimus 0,03% kan qua effectiviteit worden vergeleken met een klasse-2-corticosteroïd (triamcinolon 0,1%), pimecrolimus met een klasse-1-corticosteroïd (hydrocortison 1%). Deze middelen kunnen vanaf tweejarige leeftijd worden voorgeschreven. Langetermijnresultaten van behandeling met deze middelen zijn nog niet bekend. Omdat onzeker is of de combinatie van tim’s en blootstelling aan uv-licht de kans op huidkanker kan vergroten, wordt geadviseerd expositie aan zonlicht te vermijden. Beide middelen kennen branderigheid als passagère bijwerking. Bij acuut eczeem zijn steroïden effectiever dan tim’s. Bij een licht tot matig eczeem zijn deze middelen zeker geschikt, bijvoorbeeld rond de ogen. Als corticosteroïdsparende middelen kunnen tim’s worden gebruikt bij matig tot ernstig eczeem. Teerzalven. Ook deze hebben een anti-inflammatoire werking en zijn effectief in de behandeling van ce. Teerzalven geven vlekken in kleding en kunnen dus alleen worden toegepast onder occlusief verband. Verder wordt de geur als onaangenaam ervaren en kan er verbranding optreden bij zonexpositie. Daarnaast wordt teer als carcinogeen beschouwd, hoewel van teerzalf nooit een carcinogeen effect is aangetoond. Om deze redenen wordt teerzalf uitsluitend in uitzonderingssituaties toegepast. Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 23
Allergie
Figuur 6 Geïmpetiginiseerd eczeem.
Figuur 7 Eczema herpeticum.
Systemische immuunsuppressiva. Langdurige behandeling met systemische immuunsuppressiva (zoals ciclosporine of prednison) is zelden nodig bij kinderen. Voor deze behandeling wordt het kind doorverwezen naar een dermatoloog, liefst in een gespecialiseerd derdelijnscentrum.
Prikkels vermijden. Het vermijden van prikkels wordt enerzijds aangeraden omdat prikkels een effect op de huidbarrière hebben (water, warm water, zeep, schuren, krabben) en indirect het eczeem kunnen verergeren. Anderzijds omdat prikkels direct of via een andere route het eczeem kunnen verergeren (wol, transpiratie, stress). Water droogt de huid uit. Dagelijks en langdurig baden wordt afgeraden. De frequentie van baden wordt mede bepaald door de activiteit van het eczeem (meestal kan het twee- tot driemaal per week). Zowel heel warm water als gebruik van zeep wordt ontraden; beide ontvetten de huid te veel. Na het baden wordt geadviseerd om de huid droog te deppen, niet te wrijven. Zwemles is ook bij kinderen met eczeem gewoon nodig en wenselijk. Optimale zalfbehandeling voorafgaande aan het zwemmen en na afloop (gecombineerd met kort afdouchen van het chloorwater) kan verergering van het eczeem zo veel mogelijk voorkomen. Door de verstoorde huidbarrière verlopen bacteriële en virale infecties uitgebreider en ernstiger. Geregeld wordt lokaal secundaire impetiginisatie van het eczeem gezien (figuur 6), die tegelijk met het eczeem wordt behandeld (bijvoorbeeld met fusidinezuur-crème en 0,1% triamcinolonacetonide-zalf tweemaal daags gedurende een week). Goede informatie over deze complicaties is van belang. Ook eczema herpeticum is een klinische diagnose waarvoor geen aanvullend onderzoek nodig is en waarbij het snel starten van systemische behandeling (met aciclovir) gewenst is (figuur 7). Daarnaast kan door een systemische infectie een exacerbatie van het eczeem optreden. Soms is meer dan 80% van de huid rood en ontstoken (erytrodermie) waardoor het kind koude rillingen heeft en veel vocht, elektrolyten en energie verliest. Dit is een opname-indicatie. Het dragen van wol irriteert de huid door de structuur van de vezel; dit is geen contactallergie. Transpiratie bevat zouten die de huid irriteren en water dat de huid uitdroogt. Dit belemmert sommige kinderen bij het sporten. Geadviseerd wordt na het sporten kort af te douchen. Dit is ook de reden waarom katoenen kleding meestal beter wordt verdragen dan synthetische. Schurende kleding kan de huid beschadigen.
Pijler 3: Preventie: droge huid bestrijden en prikkels vermijden Wanneer de huidbarrière niet optimaal is, kan hyperreactiviteit van de huid ontstaan, waardoor sneller ontsteking in de huid optreedt. Droge huid bestrijden. Alle patiënten met ce hebben in meer of mindere mate last van een gegeneraliseerde xerosis cutis door het ontbreken van bepaalde huidvetten. Daarom wordt geadviseerd onafhankelijk van de activiteit van het eczeem de huid dagelijks een of meer keren in te vetten met een emolliens. De voorkeur gaat uit naar een zalf (bijvoorbeeld unguentum cetomacrogolis of paraffine-vaselinezalf) boven crème. Zalf, crème en lotion zijn benamingen die aangeven hoeveel water en vet in een smeersel zitten. Een zalf is een vet smeersel waarin weinig water zit, een crème is een samenstelling van vet en water en een lotion bevat veel water. Bij een droge huid wordt een zalf geadviseerd; de huid heeft immers vet nodig. Bij een minder droge huid kan een crème worden gebruikt. Er zijn veel verschillende emollientia beschikbaar. Het is belangrijk om samen met de ouders te bespreken of het gekozen emolliens bevalt (zo niet, dan dient het te worden vervangen). Het is vaak praktisch om de gehele huid voor de nacht met emolliens in te smeren zodat de vettigheid niet overdag aan de kleren gaat zitten. Als het warm is, kan een zalf te vet zijn en gaan afsluiten waardoor een irritatie-eczeem ontstaat. Tijdelijk kan voor een crème worden gekozen. Bij jonge kinderen wordt door ouders ook wel vette badolie gebruikt (bijvoorbeeld soya oleum emulgatum fna). Belangrijker blijft het om na afloop van het bad de gehele huid voorzichtig droog te deppen en met indifferente vette zalf (emolliens) in te smeren.
24 | nummer 1 | oktober 2007 | Praktische Pediatrie
Emotionele factoren, zowel van positieve als negatieve aard, kunnen het eczeem ook sterk beïnvloeden en worden vaak niet (h)erkend door het kind en de ouders. Hoe dit mechanisme werkt, is nog niet opgehelderd. Een voedselallergie is, zoals eerder uiteengezet, niet de oorzaak van eczeem en maar heel zelden een uitlokkende factor van exacerbaties van eczeem. Voeding kan soms wel (contact)urticaria geven, dat vaak wordt verward met acuut eczeem. Ook door direct huidcontact met pollen kan urticaria ontstaan; dit is geen eczeem. Zonlicht heeft meestal een gunstig effect op (chronisch) eczeem doordat het een immuunsuppressieve werking heeft. Soms verergert zonlicht het eczeem en vaak is er dan meer acuut eczeem. Juist in het voorjaar is een sunblock niet gewenst: zo kan de huid aan het zonlicht wennen. Krabben. Schade aan de huid door krabben kan worden beperkt door de nagels kort te knippen en door het kind ’s nachts katoenen handschoenen of een buisverband of eczeemoverall (‘krabpakje’) te laten dragen. Bij oudere kinderen kunnen voor het krabben alternatieven worden geboden (kloppen of zacht knijpen in de huid, koelen met in een handdoek gewikkelde ice packs of smeren met de vette zalf). Als het kind blijft krabben na goede respons op de behandeling van de droge huid en het eczeem, blijkt het krabben vaak een gewoonte te zijn geworden, vooral in stressvolle situaties en als het kind moe is. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel: door het krabben gaat de huid kapot, tijdens de wondgenezing gaat de huid opnieuw jeuken waardoor het krabgedrag in stand wordt gehouden. Door een goede anamnese is hierachter te komen. De behandeling bestaat uit gedragstherapie (habit reversal) door een psycholoog.
Pijler 4: Belevingsgerichte zorg leidend tot zelfmanagement Ondanks optimale behandeling zoals hierboven beschreven, zullen de aanleg voor een droge huid en een wisselende klinische expressie van het eczeem blijven bestaan. Dagelijkse beoordeling van de huid op de aanwezigheid van droogheid en eczeem en behandeling hiervan, zal de optimale conditie creëren. Voor een deel van de kinderen betekent dit onderhoudsbehandeling van lokale immuunsuppressiva, met wisselende frequentie in gebruik. Onvoldoende therapietrouw of angst voor bijwerkingen is vaak de belangrijkste oorzaak voor het uitblijven van een goed effect van onderhoudsbehandeling. Het zelf leren beoordelen van de huid en zelf zalven door het kind kan worden gestimuleerd als het kind daar oud genoeg voor is. Voor de psychosociale ontwikkeling van het kind is het van belang de huid met eczeem positief te benaderen, bijvoorbeeld door deze met de vette zalven te masseren vergezeld door een gezellig muziekje of een leuk gesprek. Implementatie van de genoemde pijlers leidt tot zelfredzaamheid van het kind en zijn ouders.
Belevingsgerichte zorg. Dit betekent dat vragen van het kind en de ouders centraal staan. Hiervoor zijn naast de gangbare ook andere zorgopties mogelijk. Allereerst is er E-health: via een digitaal patiëntenportaal heeft de patiënt zelf gedeeltelijk inzage in zijn elektronische patiëntendossier (bijvoorbeeld behandel- en afspraakgegevens) en bepaalt hij zelf het moment waarop een zorgvraag digitaal aan de dermatologisch verpleegkundige wordt gesteld. Via digitale interactie (foto’s van de huidafwijkingen, invullen van een scorings- of vragenlijst) in het patiëntenportaal wordt vastgesteld aan welke vorm van zorg de patiënt op dat moment behoefte heeft. Wanneer besloten wordt tot een face-to-face afspraak kan, ook afhankelijk van de vraagstelling, worden gekozen voor een gemeenschappelijke medische afspraak (gma) (www.cbo.nl). gma’s zijn voorlichtingsbijeenkomsten en lotgenotencontact. In deze gma’s wordt door de behandelend arts (eventueel samen met de dermatologisch verpleegkundige) een medisch consult verricht in aanwezigheid van de andere kinderen met ouders. Het kind en zijn ouders stellen de zorgvragen en gaan de interactie hierover niet alleen aan met het behandelteam (dermatoloog en verpleegkundige) maar ook met de medepatiënten en ouders. Zowel door de aanwezigheid van het behandelteam als door de adviezen van en interactie met medepatiënten zal de therapietrouw toenemen.
Doorverwijzing Samenwerking tussen kinderarts en dermatoloog bij bepaling van het te volgen beleid wordt sterk aanbevolen. Doorverwijzing naar een dermatoloog is gewenst wanneer het eczeem niet (tijdelijk) weggaat met de ingestelde lokale behandeling en bij matig tot ernstig ce. Verwijzing naar een derdelijnscentrum is te overwegen bij een persisterend, therapieresistent eczeem en bij complexe problematiek binnen de atopie zoals een uitgebreide voedselallergie.
Referenties 1 Bruin-Weller MS de, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Topicale immunosuppressieve middelen (tim’s) bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1096-100. 2 Kneepkens CMF, Drongelen KI van, Aarsen CJE. Standaard voedselallergie bij zuigelingen. Landelijke standaard voor de diagnose, behandeling en preventie van voedselallergie bij zuigelingen op het consultatiebureau. Vijfde, herziene druk. Den Haag: Voedingscentrum, 2005. 3 Long CC, Finlay AY. The finger tip unit – A new practical measure. Clin Exp Dermatology 1991;16(6):444-7. 4 Pasmans Sgma, Brand PLP. Constitutioneel eczeem. In: Brand PLP, Kneepkens CMF, Laag J van der, Rikkers-Mutsaert ERVM. 1e druk. Amsterdam: VU University Press, 2006, pp. 65-77. 5 Richtlijn constitutioneel eczeem. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht 2007. http://www.huidarts.info/uploads/documenten/ Constitutioneel_Eczeem.definitief_08_februari_2007.pdf Geen financiële banden.
Praktische Pediatrie | nummer 1 | oktober 2007 | 25
