Het metabool syndroom bij kinderen met overgewicht en obesitas in Amsterdam-West

artikelen

Het metabool syndroom bij kinderen met overgewicht en obesitas in Amsterdam-West Welke definitie identificeert kinderen met een hoog risico? M. van Vliet, M. Diamant, H.D.W. van der Lei, H. Budde, I.A. von Rosenstiel Samenvatting Doel. Inventariseren van de prevalentie van het metabool syndroom (MetS) bij kinderen in een polikliniek kindergeneeskunde van een Amsterdams ziekenhuis. Patie¨nten en methode. De gegevens van 305 kinderen (3-18 jaar) met overgewicht en obesitas, bij wie prospectief een orale glucosebelastingstest verricht was, werden diagnostisch gee¨valueerd volgens eenzelfde gestandaardiseerd protocol. De ernst van overgewicht en de aanwezigheid van het MetS en insulineresistentie werden vastgesteld. Van het MetS was sprake indien twee van de volgende afwijkingen aanwezig waren: gestoord glucosemetabolisme, laag HDL-cholesterol, hoge triglyceriden of hypertensie; waarbij gebruik werd gemaakt van voor leeftijd aangepaste referentiewaarden (MetS-I) dan wel afkapwaarden voor volwassenen (MetS-II). Resultaten. Van de kinderen (gemiddelde leeftijd 10±3 jaar; 79,0% van niet-Nederlandse afkomst) had 11,1% overgewicht, 34,4% matige, 31,5% ernstige en 23,0% morbide obesitas. 21,0% had MetS-I en 23,3% had MetS-II. MetS-II (meer dan MetS-I) was geassocieerd met de ernst van overgewicht. Naast het MetS kwam insulineresistentie (55,7%) veelvuldig voor. Belangrijke determinanten voor zowel MetS-I als -II waren insulineresistentie en verhoogd ALAT en voor MetS-II tevens middelomvang en leeftijd. Conclusie. Bij kinderen met overgewicht en obesitas werd een hoge prevalentie van het MetS (zowel volgens de definitie met pediatrische referentiewaarden als de definitie met afkapwaarden voor volwassenen) en insulineresistentie vastgesteld.

Inleiding Evenals wereldwijd, neemt in Nederland de prevalentie van overgewicht bij kinderen sterk toe, hetgeen gepaard gaat met gezondheidsklachten en -risico’s op de kinderen volwassen leeftijd.1,2 Zo komen in toenemende mate al op jonge leeftijd diabetes mellitus type 2 en harten vaatziekten voor. Volwassenen die als kind overgewicht hadden of een sterke gewichtstoename doormaakten, hebben een verhoogde kans op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, die deels onafhankelijk zijn van hun gewicht op volwassen leeftijd.1 Het belang van preventie en/of vroege interventie is dan ook groot. 2

Het insulineresistentiesyndroom bij volwassenen werd oorspronkelijk door Reaven beschreven,3 waarbij hij veronderstelde dat insulineresistentie een centrale rol speelt bij de clustering van risicofactoren voor harten vaatziekten, zoals centrale obesitas, glucose-intolerantie, hypertensie en dislipidemie. In dit verband worden tegenwoordig ook laaggradige ontsteking, verhoogde stollingsneiging en leververvetting genoemd, welke laatste vaak bepaald wordt aan de hand van de merker alanineaminotransferase (ALAT). Na de oorspronkelijke definitie van het insulineresistentiesyndroom is de naam veelvuldig gewijzigd en werd het aantal factoren dat deel uitmaakt van het syndroom, steeds groter. Inmiddels zijn voor volwassenen diverse werkdefinities van het ‘metabool syndroom’ (MetS) beschikbaar.4,5 Ondanks de heftige discussie over de meerwaarde van het syndroom als voorspeller van risico ten opzichte van de som der individuele componenten,6 maakt het in ieder geval onderlinge vergelijking van onderzoekspopulaties en identificatie van personen met een verhoogd risico mogelijk.4-6 Bij kinderen is het MetS lastiger te definie¨ren, omdat uniforme criteria voor middelomvang en referentiewaarden voor plasma-insuline en lipiden, in relatie tot leeftijd, geslacht, puberteitsstadium en etniciteit, grotendeels ontbreken. Toch wordt in toenemende mate bewijs geleverd waaruit blijkt dat het vaststellen van de aanwezigheid van (de kenmerken van) het MetS bij kinderen en adolescenten een bruikbaar instrument is waarmee men risico op toekomstige ziekte kan voorspellen.7-9 Bij kinderen met overgewicht komen reeds alle cardiometabole afwijkingen voor die bij volwassenen als componenten van het MetS worden aangemerkt,7-9 en ook werd leververvetting, wat vaak de hepatische component van het MetS wordt genoemd, eerder beschreven bij kinderen.10 Daarnaast is insulineresistentie, net als bij volwassenen, ook T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1

bij kinderen in grote mate geassocieerd met cardiometabole afwijkingen, en is opgenomen in sommige pediatrische definities van het MetS.11,12 Toch bestaat er geen volledige overlap tussen de aanwezigheid van het MetS en insulineresistentie.12 Op dit moment zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot het voorkomen van MetS bij grote groepen Nederlandse kinderen en adolescenten. Buitenlandse studies bij kinderen hanteren uiteenlopende definities met verschillende combinaties en afkappunten van risicofactoren. De meeste definities maken gebruik van voor leeftijd en geslacht aangepaste normaalwaarden.7-9 Echter, een zeer recent gepubliceerde aanbeveling van de International Diabetes Federation (IDF) stelt voor om, behoudens de pediatrische criteria voor overgewicht, voor het vaststellen van het MetS bij kinderen gebruik te maken van voor volwassenen geldende normaalwaarden.13 In voorliggende studie bepaalden wij de prevalentie van het MetS bij kinderen met overgewicht en obesitas, die werden verwezen naar de polikliniek Kindergeneeskunde van het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Twee definities werden hierbij gebruikt: MetS-I, volgens voor leeftijd en geslacht aangepaste criteria,4,8,9 en MetS-II, volgens bovenvermelde aanbevelingen van de IDF.13 Tevens bepaalden wij insulineresistentie en leververvetting (waarbij ALAT als merker werd gebruikt) en bepaalden hun relatie tot de mate van overgewicht en het metabool syndroom.10,14 Patie¨nten en methode Uit de diagnoseregistratie van de polikliniek Kindergeneeskunde van het Slotervaartziekenhuis werden tussen januari 2003 en december 2006 aan de hand van de diagnosebehandelcombinatie ‘adipositas’, hetzij primair, hetzij parallel, 358 gevallen prospectief geı¨dentificeerd (189 jongens en 169 meisjes; in de leeftijd van 3-18 jaar) en diagnostisch gee¨valueerd volgens eenzelfde gestandaardiseerd protocol. De verzamelde data werden vervolgens retrospectief geanalyseerd. Exclusiecriteria waren secundaire oorzaken van overgewicht (hypothyreoı¨die, hypofyseafwijkingen en hypogonadisme), diabetes mellitus type 1 en het gebruik van bloedglucose- en lipideverlagende medicatie of corticosteroı¨den. Tijdens eéń polikliniekbezoek werd een (hetero)anamnese verkregen, werden een lichamelijk onderzoek, inclusief bloeddrukmeting en bepaling van puberteitsstadia volgens T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1

Tanner, en een orale glucosebelastings- of tolerantietest (OGTT, 1,75 g/kg tot maximaal 75 gram) verricht. Bloed werd afgenomen op tijdstip 0 (nuchter) en 2 uur na inname van de glucosedrank. De middelomvang werd gemeten volgens eerder beschreven methoden.7 Van de 358 kinderen vielen uiteindelijk 53 kinderen af door prikangst, onvoldoende veneuze toegang, onbetrouwbaar verlopen OGTT of omdat ze voldeden aan de exclusiecriteria.

Laboratoriumbepalingen Plasmaglucose, ALAT (referentiewaarden < 30 IU/l) en nuchtere lipoproteı¨nen werden bepaald met de SYNCHRON LX 20 (Beckman Coulter, Galway, Ierland). Plasma-insuline werd bepaald met een immunoluminometrische assay (Immulite 200 system, DPC, Los Angeles, USA), intraassay variatie: 3-6%, inter-assay variatie: 4-6%, detectiegrens: 15 pmol/l. Definities De deelnemers werden ingedeeld op grond van percentage overgewicht, hetgeen werd berekend door de actuele body mass index (BMI, berekend als gewicht (in kg), gedeeld door lengte in m2) te delen door de mediaan (p50) voor die leeftijd, vermenigvuldigd met 100. Bij een BMI van 120%-140% was er sprake van overgewicht, bij 140%-160% van matige obesitas (obesitas-I), bij 160%-180% van ernstige obesitas (obesitas-II) en > 180% van morbide obesitas (obesitas-III).15 Alle geı¨ncludeerde kinderen voldeden aan het criterium van een BMI-percentage > _ 120%. Voor een indeling in BMI-percentage werd gekozen zodat er een gradatie in overgewichtgroepen gemaakt kon worden, vanwege het feit dat SD-scores slechts een onderscheid maken tussen ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ (zonder gradaties). Nederlandse groeicurven uit het Groeionderzoek 1997 werden gebruikt.16 Marokkaanse en Turkse kinderen werden beoordeeld volgens voor deze populaties opgestelde groeicurven.17,18 Afwijking in middelomvang werd, vergelijkbaar met BMI, berekend ten opzichte van voor leeftijd en geslacht aangepaste p50-waarden.19 Etniciteit werd gedefinieerd als Nederlands indien beide ouders van Nederlandse afkomst waren; Marokkaans, Surinaams of Turks indien beide ouders uit betreffende landen kwamen, anderszins ‘niet Nederlands’ of ‘rest’ indien beide ouders uit andere dan voornoemde landen afkomstig waren. Als criterium voor overge3

Tabel 1: Definities van MetS-I en MetS-II MetS-I8,9 MetS-II13 gestoord glucosemetabolisme: gestoord glucosemetabolisme: _ 5,6 mmol/l) gestoorde nuchtere plasmaglucose (> _ 6,1 en < 7,0 mmol/l) gestoorde nuchtere glucose (> gestoorde glucosetolerantie (2-uurs plasmaglucose > _ 7,8 diabetes* en < 11,0 mmol/l) diabetes* HDL-cholesterol < p5y 21 HDL-cholesterol < 1,03 mmol/l triglyceriden > p95y 21 triglyceriden 1,7 mmol/l bloeddruk 130 mmHg systolisch of 85 mmHg diastolisch systolische of diastolische bloeddruk > p95z 22 * Nuchter glucose > _ 7,0 mmol/l en/of 2-uurs glucose > _ 11,0 mmol/l. y Voor leeftijd en geslacht. z Voor lengte en geslacht. Tabel 2: Eigenschappen van de onderzoekspopulatie als geheel, en onderverdeeld naar ernst van overgewicht aantal, n (%) jongen/meisje, % leeftijd, jaren Gegevens heteroanamnese Etnische groep Kaukasisch, % Turks, % Marokkaans, % Surinaams, % restgroep, % Familieanamnese overgewicht, obesitas, % harten vaatziekten, diabetes type 2, hypercholesterolemie of hypertensie, % Antropometrie prepuberaal, % body mass index, kg/m2 middelomtrek, cm mate overgewicht, % systolische bloeddruk, mmHg diastolische bloeddruk, mmHg

Totaal 305 (100) 55,4/44,6 10±3

Overgewicht 34 (11,1) 38,2/61,8 8±4

Obesitas I 105 (34,4) 51,4/48,6 10±3

Obesitas II 96 (31,5) 60,4/39,6 11±3

Obesitas III 70 (23,0) 62,9/37,1 12±3

p n.v.t. 0,064 <0,001

0,113 21,0 25,2 23,0 9,2 21,6

29,4 23,5 17,6 0 29,4

25,7 19,0 20,0 10,5 24,8

16,7 28,1 26,0 7,3 21,9

15,7 31,4 25,7 14,3 12,9

61,4 31,1

51,6 32,4

59,2 28,7

61,5 34,0

68,6 30,0

0,395 0,870

47,8 25,0±2,4 84,0±10,6 149±6 112±10 70±8

31,5 29,1±2,6 94,5±11,1 168±5 117±12 73±8

21,7 35,0±4,9 105,8±12,8 197±18 120±11 74±8

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001

38,9 28,2±5,4 91,0±15,0 164±23 115±12 72±8

71,9 21,6±1,5 72,3±7,4 132±5 110±13 68±9

Data zijn weergegeven als gemiddelden ± standaarddeviatie voor normaal verdeelde of percentages van het totaal van de respectievelijke populaties in de kolommen. p-waarden worden gegeven voor verschillen tussen de overgewichtsklassen.

wicht/obesitas in de definitie van het metabool syndroom werd het percentage overgewicht gebruikt, maar alle kinderen voldeden ook aan de definitie overgewicht/obesitas op basis van middelomvang. Aangezien alle kinderen overgewicht of obesitas hadden, werd het MetS vastgesteld bij aanwezigheid van meer dan twee van de in tabel 1 weergegeven criteria. Afwijkende lipidewaarden werden vastgesteld met behulp van Amerikaanse referentiewaarden voor kinderen,20 hypertensie werd vastgesteld met behulp van Europese referentiewaarden.21

4

Additionele metabole afwijkingen Insulineresistentie werd berekend volgens het ‘homeostasis model assessment for insulin resistance’ (HOMA-IR): nuchtere plasma-insuline (mU/l) nuchtere glucose (mmol/l)/22,5.22 Insulineresistentie werd gedefinieerd als HOMAIR >_ 3,5,23 hyperinsulinisme als nuchtere plasma-insuline > _ 90 pmol/l bij prepuberale en > _ 180 pmol/l bij puberale kinderen.8 ALAT was verhoogd indien > 30 U/l (referentiewaarde).

T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1

Data en statistische analyse Gemiddelden (standaarddeviatie), medianen (interkwartiele spreiding) of percentages van de studiepopulatie worden getoond. Verschillen tussen groepen werden bepaald met de Student’s t-toets, eenweg-variantieanalyse met post-hoc Bonferroni-toets (normaal verdeelde continue variabelen), en de Mann-Whitney- of Kruskal-Wallis-toets (niet-normaal verdeelde variabelen). Verschillen in proporties werden getest met de chi-kwadraattoets. Het voorkomen van het MetS naar ernst van overgewicht en naar tertielen van insulineresistentie en middelomvang werd berekend. Met logistische regressieanalyse werden de determinanten voor MetS-I en MetS-II bepaald. De uitkomsten worden vermeld als oddsratio’s (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI). Significantie werd gedefinieerd als p<0,05. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS, versie 15.0 (Windows). Resultaten

Eigenschappen van de populatie Tabel 2 toont de gegevens van de 305 deelnemers, die niet significant verschilden van de initie¨le groep van 358 kinderen. De gemiddelde leeftijd was 10 jaar (spreiding 3-17 jaar), 38,9% was prepuberaal en 79,0% was van niet-Nederlandse afkomst. Bij 11,1% werd overgewicht, bij

88,9% obesitas gevonden. Diabetes type 2 werd bij twee kinderen vastgesteld. De nuchtere en 2uurs plasma-insulinespiegels, de HOMA-IR, laag HDL-cholesterol en ALAT toonden een significante samenhang met de ernst van overgewicht,terwijl de relatie met plasmatriglyceridenspiegels significantie miste (tabel 3). Jongens hadden hogere ALAT-waarden dan meisjes (28±18 versus 20±9 U/l; p<0,001). ALAT >30 U/l werd bij 16,4% gevonden (77,6% jongens versus 22,4% meisjes; p<0,001). Een afwijkende ALAT was derhalve aanwezig bij 23,0% van de jongens en 8,3% van de meisjes.

Prevalentie van het metabool syndroom en overige cardiometabole afwijkingen Van alle kinderen voldeed 21,0% aan de criteria van MetS-I, 23,3% aan die van MetS-II (tabel 4). Een hogere prevalentie werd vaker gevonden bij puberale dan bij prepuberale kinderen (MetS-I: 24,9% versus 16,5%, p=0,104; MetS-II: 30,4% versus 12,1%, p<0,001). Het voorkomen van MetS, ongeacht de definitie, verschilde niet naar geslacht of etnische groep. Alleen MetS-II toonde een sterke relatie met de ernst van overgewicht (p=0,013), terwijl dit niet het geval was voor MetS-I. Van de kinderen met overgewicht (n=34) had reeds 45,5% eéń of meer additionele componenten van MetS-I, en voldeed zelfs 23,5% aan de definitie ervan. Voor

Tabel 3: Biochemische parameters van de onderzoekspopulatie als geheel, en onderverdeeld naar ernst van overgewicht aantal, n (%)

Totaal 305 (100)

Overgewicht 34 (11,1)

Obesitas I 105 (34,4)

Obesitas II 96 (31,5)

Laboratoriumgegevens nuchtere glucose, mmol/l 2-uurs plasmaglucose, mmol/l nuchtere insuline, pmol/l 2-uurs plasma-insuline, pmol/l HDL-cholesterol, mmol/l triglyceriden, mmol/l ALAT, IU/l HOMA-IR

5,3±0,7 5,9±1,6 101 (63-163) 337 (201-526) 1,1±0,3 1,0±0,7 24,6±15,4 4,9±3,6

5,4±1,9 6,3±3,9 53 (39-79) 202 (104-303) 1,13±0,3 1,0±0,9 19,7±6,6 3,0±2,8

5,2±0,9 5,3±0,4 5,7±0,9 5,9±1,1 85 (62-129) 102 (64-151) 278 (200-457) 367 (238-601) 1,15±0,3 1,07±0,3 0,9±0,6 1,0±0,8 21,6±11,1 26,9±18,3 4,3±3,4 4,6±2,8

5,3±0,4 0,555 5,9±1,2 0,355 158 (111-219) <0,001 430 (264-732) <0,001 1,00±0,2 0,004 1,1±0,6 0,097 28,2±18,2 0,004 6,8±4,2 <0,001

Cardiometabole afwijkingen* hyperinsulinisme, % insulineresistentie, % ALAT > 30 IU/l, %

30,2 55,7 16,4

8,8 20,6 3,0

27,1 48,5 12,7

47,1 82,6 26,9

29,0 56,5 17,7

Obesitas III 70 (23,0)

p n.v.t.

0,001 <0,001 0,013

Data zijn weergegeven als gemiddelden ± standaarddeviatie voor normaal verdeelde, als mediaan (interkwartiele spreiding) of percentages van het totaal van de respectievelijke populaties in de kolommen. p-waarden worden gegeven voor verschillen tussen de overgewichtsklassen. * Onder cardiometabole afwijkingen wordt verstaan afwijkingen in lipiden, leverenzymen en insulineresistentie die geen onderdeel uitmaken van de gehanteerde definities van het metabool syndroom.


5

de MetS-II-criteria gold dat bij 42,4% van de overgewichtgroep één of meer kenmerken werden gevonden, terwijl 12,1% MetS-II had. Bij kinderen met MetS-I kwam gestoorde glucosemetabolisme het minst en verlaagd HDL-cholesterol het meest frequent voor. Bij MetS-II bleek nuchtere hypertriglyceridemie het minst, en laag HDL-cholesterol het meest frequent voor te komen. Een nuchtere glucose > _ 6,1 mmol/l werd bij 3,0%, een nuchtere glucose van > _ 5,6 mmol/l bij 21,6% en een gestoorde glucosetolerantie werd bij 3,0% gevonden. Het gemiddeld aantal componenten van MetS toonde voor beide definities een relatie met de ernst van overgewicht, maar deze was sterker voor MetS-II dan voor MetS-I (figuur 1; p<0,001 en p=0,033, respectievelijk). De prevalentie van MetS-I en MetS-II steeg met toename van insulineresistentie, berekend als tertielen van HOMA-IR (beide p<0,001), terwijl alleen voor MetS-II ook een significante relatie

met middelomvang werd waargenomen (figuur 2; p=0,001).

Determinanten van het metabool syndroom Voor zowel MetS-I als MetS-II waren ALAT>30 IU/l, insulineresistentie, de hoogste tertielen van overgewicht en middelomvang en leeftijd significante determinanten, met daarnaast voor MetS-II ook puberteit. Voor MetS-I bleven in de multivariate logistische regressieanalyse alleen insulineresistente (OR 3,35; 95%-BI 1,358,35;) en ALAT>30 IU/l (OR 2,76; 95%-BI 1,176,52) onafhankelijke determinanten. Voor MetSII waren insulineresistentie (OR 6,38; 95%-BI 2,29-17,56), hoogste tertiel middelomvang (OR 6,16; 95%-BI 1,75-21,66), ALAT>30 IU/l (OR 4,72; 95%-BI 1,80-12,38) en leeftijd (OR 1,29; 95%-BI 1,05-1,59 [per jaar toename]) determinanten.

Tabel 4: Het voorkomen van metabool syndroom volgens beide definities, in relatie tot ernst van overgewicht bij kinderen met overgewicht en obesitas aantal, n (%) MetS-I, % MetS-II, % Kenmerken MetS-I, % gestoord glucosemetabolisme, % verlaagd HDL-cholesterol, % verhoogde triglyceriden, % hypertensie, % voó´rkomen aantal kenmerken MetS-I, % 0 1 2 3 4 Kenmerken MetS-II, % gestoorde nuchtere glucose, % verlaagd HDL-cholesterol, % verhoogde triglyceriden, % hypertensie, % voó´rkomen aantal componenten MetS-II, % 0 1 2 3 4

Totaal 305 (100) 21,0% 23,3%

Overgewicht 34 (11,1) 23,5 12,1

Obesitas I 105 (34,4) 14,3 17,1

Obesitas II 96 (31,5) 21,9 25,0

Obesitas III 70 (23,0) 28,6 35,7

p n.v.t. 0,142 0,013

3,9 31,1 18,4 24,9

14,7 29,4 17,6 21,2

0 28,6 14,3 18,3

4,2 30,2 17,7 26,3

4,3 37,1 25,7 34,8

0,002 0,663 0,292 0,094 0,034

48,2 30,9 16,3 3,7 1,0

54,5 21,2 15,2 3,0 6,1

54,8 30,8 12,5 1,9 0

49,5 29,5 16,8 3,2 1,1

33,3 37,7 21,7 7,2 0

21,6 41,3 8,5 17,9

14,7 32,4 8,8 12,1

19,2 36,2 4,8 5,8

25,8 38,5 9,4 21,1

22,9 57,1 12,9 34,8

42,8 33,7 16,2 6,1 1,3

57,6 30,3 3,0 6,1 3,0

51,5 31,1 16,5 1,0 0

44,6 30,4 15,2 6,5 3,3

20,3 43,5 23,2 13,0 0

0,506 0,020 0,298 <0,001 <0,001

Data zijn weergegeven als aantallen of percentages van het totaal van de respectievelijk populaties in de kolommen. De definities van metabool syndroom (MetS) I en II zijn vermeld in tabel 1. p-waarden worden gegeven voor verschillen tussen de overgewichtsklassen.

6


Figuur 1: Het gemiddelde aantal componenten van het metabool syndroom (MetS) in de totale populatie (zwarte balk) en per klasse van overgewicht (witte balk=overgewicht; schuin gearceerde balk=obesitas I; geblokte balk=obesitas II; dwarsgestreepte balk=obesitas III). MetS-I, metabool syndroom volgens voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde criteria;11,12 MetS-II, metabool syndroom volgens criteria voor volwassenen.16

Discussie Bij kinderen met overgewicht en obesitas, afkomstig uit een multi-etnische populatie, werd een hoge prevalentie gevonden van het MetS volgens naar leeftijd en geslacht aangepaste criteria (MetS-I),7,8 en volgens criteria die bij volwassenen worden gehanteerd (MetS-II).13 Ongeacht de gebruikte definitie, vonden wij een lagere prevalentie van MetS dan eerdere gegevens van vergelijkbare pediatrische populaties: deze bevond zich tussen 31 en 50%.7-9,24 Deze discrepantie is te wijten aan het gebruik van verschillende definities van MetS, waarin, naast overgewicht, meer dan vier componenten voorko-

men,23 met soms lagere afkapwaarden dan in voorliggende studie,7,25 en waarbij insulineresistentie deel uitmaakt van de definitie.8,26 Verder zijn de beschreven populaties gemiddeld iets zwaarder, van andere etnische afkomst, en bovendien ouder.7-9 Op dit moment zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot het voorkomen van het MetS bij Nederlandse kinderen. Feitelijk komen onze cijfers overeen met de MetS-prevalentie in de volwassen Amerikaanse bevolking met overgewicht27 en met die van de veel oudere Hoorn-populatie.28 Wij vonden geen verschillen in MetS-prevalentie tussen de etnische groepen en slechts geringe verschillen in het voorkomen van MetS-componenten, echter, van de kinderen van Turkse afkomst bevond 44,2% zich in het hoogste tertiel voor middelomvang, hetgeen prognostisch nadelig lijkt.13 Mogelijk dat gemeenschappelijke omgevingsfactoren de verschillen tussen etnische groepen verkleinen. Door het verschil in definities voor een gestoord glucosemetabolisme tussen MetS-I en MetS-II werd respectievelijk bij slechts 3,9% tegenover 21,6% deze afwijking gevonden. Door vervanging van de conservatieve criteria voor een gestoord glucosemetabolisme van MetS-I door die van MetS-II, steeg de MetS-prevalentie van 21,0 naar 25,2%. Deze geringe toename duidt op een clustering van stoornissen in glucosehuishouding met de overige componenten van het MetS. Hoewel eerdere publicaties suggereren dat nuchtere glucose > 5,6 mmol/l niet vaak voorkomt bij kinderen,9 blijkt deze een belangrijke voorspeller voor het krijgen van type-2-dia-

Figuur 2: Voorkomen van MetS-I, metabool syndroom volgens voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde criteria (A),11,12 en MetSII, metabool syndroom volgens criteria voor volwassenen (B),16 naar tertielen van insulineresistentie (zwarte balk) en voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde middelomvang (witte balk).


7

betes op latere leeftijd.29 Ondanks de stijgende prevalentie van type-2-diabetes onder kinderen in Nederland, vonden wij deze slechts in twee gevallen. Gezien de sterk voorspellende waarde van MetS op het krijgen van deze aandoening,4-6 is het vervolgen van deze hoogrisicopopulatie aangewezen. Veel definities van MetS bij kinderen bevatten nuchtere insuline of insulineresistentie,8,26 echter normaalwaarden voor insulinegevoeligheid zijn voor kinderen niet goed gevalideerd. In de literatuur wordt HOMA-IR>3,1 (kinderen 9-12 jaar) en > 3,4 (> 12 jaar), in plaats van 2,5 voor volwassenen, als afkappunten voor insulineresistentie aangegeven.7,22,23 Nuchtere insulinespiegels zijn minder bruikbaar omdat deze in relatie tot plasmaglucose en puberteitsstadia moeten worden geı¨nterpreteerd.30 Bij volwassenen bestaat geen eenduidig causaal verband tussen insulineresistentie en het MetS, in tegenstelling tot de oorspronkelijke postulaten van Reaven.3 Hoewel in onze populatie insulineresistentie vaak voorkwam en een belangrijke determinant bleek voor MetS, was er geen volledige overlap tussen insulineresistentie en het MetS: in de MetS-I-groep was 79,4% insulineresistent en in de MetS-II-groep 89,7%, terwijl in de insulineresistente populatie 30,1% MetS-I en 36,7% MetS-II had. Van de insulineresistente kinderen zonder MetS had respectievelijk 37,9% (MetS-I) en 53% (MetS-II) éeń additionele MetS-component. Op grond hiervan lijkt het zinvol om bij kinderen met overgewicht maar zonder diabetes, insulineresistentie als HOMA-IR te meten, als additionele risicomerker. Middelomvang (als maat voor centrale obesitas) voorspelt het risico op harten vaatziekten bij volwassenen. Ook bij kinderen bestaat een sterke samenhang tussen middelomvang en cardiovasculaire risicofactoren. Derhalve wordt het meten van de middelomvang voor het vaststellen van MetS bij kinderen aanbevolen.13 Omdat men hierbij rekening moet houden met verschillende normaalwaarden op grond van etniciteit, geslacht, leeftijd, puberteitsstatus en, in ontwikkelingslanden, in verband met aanwezigheid van parasitaire buikinfecties, wordt momenteel, net als in voorliggende studie, vaak verhoogde BMI als obesitasmaat gebruikt. Nonalcoholische leversteatose is geassocieerd met cardiovasculair risico en wordt gezien als de hepatische component van MetS.14,31 Aangezien van de leverenzymen ALAT het sterkste samenhangt met leververvetting,14 kunnen afwijkende waarden van dit enzym (na uitsluiting 8

van secundaire oorzaken) meegenomen worden in de totale risico-inventarisatie.10,31 Er is veel discussie over welke (combinatie van) kenmerken van het MetS en welke afkapwaarden de beste risicovoorspeller vormen.4-6 Toch lijkt het MetS ook bij kinderen het cardiovasculaire risico op de lange termijn te voorspellen en lijkt daarmee een bruikbaar instrument voor vroege risico-opsporing. Hoewel in ons onderzoek de prevalenties van MetS, vastgesteld volgens twee verschillende definities, redelijk overeenkwamen, lijkt de recent voorgestelde definitie die gebruikmaakt van glucose-, lipiden- en bloeddrukcriteria voor volwassenen, de meest bruikbare voor de dagelijkse praktijk. Prospectieve studies moeten uitwijzen welke definitie van het MetS bij kinderen de beste voorspeller is voor ziekte op latere leeftijd. Hoewel bij volwassenen een afwijkende 2-uurs bloedglucose tijdens OGTT een andere risicovoorspellende waarde heeft dan een afwijkende nuchtere bloedglucose,31 verdient de rol van een OGTT bij kinderen eveneens nader onderzoek. De hier beschreven populatie wordt, naast de gebruikelijke kindergeneeskundige zorg, een multidisciplinair leefstijlinterventieprogramma voor ouder en kind aangeboden. De bespreking hiervan valt buiten het bestek van dit artikel. Tot slot is de plaats van medicamenteuze therapie bij obese en insulineresistente kinderen nog onduidelijk. Als beperkingen van deze studie kunnen worden aangemerkt: een zekere selectiebias bij de verwijzing door de huis- en jeugdartsen, het relatief kleine aantal kinderen met overgewicht, en de multi-etnische samenstelling waardoor generaliseerbaarheid beperkt is. Conclusie Conform de aanbevelingen in het signaleringsprotocol dienen obese kinderen tijdig te worden doorverwezen, aangezien een hoog percentage het MetS, insulineresistentie en andere cardiometabole afwijkingen heeft. Gezien het voorkomen van cardiometabole stoornissen reeds bij kinderen in de categorie overgewicht, lijkt uitbreiding van het huidig verwijsbeleid tot deze categorie aangewezen. Dankbetuiging Dhr. dr. R.K. Schindhelm, arts-epidemioloog, klinisch chemicus i.o., Isala Klinieken, Zwolle, adviseerde bij de statistische analyses en gaf commentaar op een eerdere versie van het artikel. T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2009 - 77 - nr 1

Auteurs Mw. drs. M. van Vliet, arts-onderzoeker; mw. drs. H.D.W. van der Lei, arts-onderzoeker (thans: afdeling Kindergeneeskunde, VUmc, Amsterdam); dhr. drs. H. Budde, kinderarts; mw. drs. I.A. von Rosenstiel, kinderarts-intensivist, afdeling Kindergeneeskunde, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam. Mw. dr. M. Diamant, internist-endocrinoloog, vasculair geneeskundige, afdeling Endocrinologie/Diabetescentrum, VU medisch centrum, Amsterdam. Correspondentieadres: Mw. drs. I.A. von Rosenstiel, afdeling Kindergeneeskunde, Slotervaartziekenhuis, Postbus 90440, 1006 BK Amsterdam, [email protected]. Literatuur 1 Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics. 1998;101:518-25. 2 Hurk K van den, Dommelen P van, Buuren S van, et al. Prevalence of overweight and obesity in the Netherlands in 2003 compared to 1980 and 1997. Arch Dis Child. 2007;92:992-5. 3 Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37: 1595-607. Summary Objective. To evaluate the prevalence of the metabolic syndrome (MetS) in obese and overweight children referred to a community paediatric outpatient-clinic. Patients and methods. Results of 305 children (3-18 years), who prospectively underwent a glucose-tolerance test, were diagnostically evaluated according to a standardized protocol. The degree of obesity and the prevalence of the metabolic syndrome (MetS) and insulin resistance were determined. MetS was diagnosed in case two or more of the following disorders were present: glucometabolic disorder, low HDL-cholesterol, high triglycerides or hypertension; using reference values adjusted for paediatric populations (MetS-I) or reference values used in adults (MetS-II). Results. Out of 305 children (mean age 10±3 yrs; 79.0% nonDutch), 11.1% were overweight, 34.4% had moderate, 31.5% severe and 23.0% morbid obesity, whereas 21.0% had MetS-I and 23.3% had MetS-II. MetS-II (more than MetS-I) was associated with the severity of obesity. Insulin resistance (55.7%) was highly prevalent. Important determinants of MetS-I and -II were insulin resistance and elevated ALT, with additionally waist circumference and age for MetS-II alone. Conclusion. High prevalences of MetS (according to the definition which uses paediatric reference values, and the definition which uses reference values for adults) and insulin resistance were found in overweight and obese children.


4 Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285: 2486-97. 5 Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome – a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006;23:469-80. 6 Dekker JM, Diamant M, Nijpels G, Heine RJ. Metabool syndroom: beperkte meerwaarde voor klinische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: 155-8. 7 Dhuper S, Cohen HW, Daniel J, et al. Utility of the modified ATP III defined metabolic syndrome and severe obesity as predictors of insulin resistance in overweight children and adolescents: a crosssectional study. Cardiovasc Diabetol. 2007;6:4. 8 Viner RM, Segal TY, Lichtarowicz-Krynska E, Hindmarsh P. Prevalence of the insulin resistance syndrome in obesity. Arch Dis Child. 2005;90:104. 9 Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004;350:2362-74. 10 Patton HM, Sirlin C, Behling C, et al. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: a critical appraisal of current data and implications for future research. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:41327. 11 Bao W, Srinivasan SR, Berenson GS. Persistent elevation of plasma insulin levels is associated with increased cardiovascular risk in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. Circulation. 1996;93:54-9. 12 Pankow JS, Jacobs DR Jr, Steinberger J, et al. Insulin resistance and cardiovascular disease risk factors in children of parents with the insulin resistance (metabolic) syndrome. Diabetes Care. 2004;27:775-80. 13 Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet. 2007;369:2059-61. 14 Schindhelm RK, Diamant M, Dekker JM, et al. Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Diabetes Metab Res Rev. 2006;22:437-43. 15 Winckel M van, Mil E van. Wanneer is dik te´ dik? In: Behandelingsstrategiee¨n bij kinderen met overgewicht. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001. p. 11-26.

9

16 Fredriks AM, Buuren S van, Wit JM, VerlooveVanhorick SP. Body index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch Dis Child. 2000;82:10712. 17 Fredriks AM, Buuren S van, Jeurissen SE, et al. Height, weight, body mass index and pubertal development reference values for children of Turkish origin in the Netherlands. Eur J Pediatr. 2003;162:788-93. 18 Fredriks AM, Buuren S van, Jeurissen SE, et al. Height, weight, body mass index and pubertal development references for children of Moroccan origin in The Netherlands. Acta Paediatr. 2004; 93:817-24. 19 Savva SC, Kourides Y, Tornaritis M, et al. Reference growth curves for cypriot children 6 to 17 years of age. Obes Res. 2001;9:754-62. 20 American Heart Association Special Report. Recommendations for treatment of hyperlipidemia in adults: a joint statement of the Nutrition Committee and the Council on Arteriosclerosis. Circulation. 1984;69:1067A-90A. 21 Man SA de, Andre´ JL, Bachman H, et al.: Blood pressure in childhood: pooled findings of six European studies. J Hypertens. 1991;9:109-14. 22 Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28:412-9. 23 Keskin M, Kurtoglu S, Kendirci M, et al. Homeostasis model assessment is more reliable than the fasting glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin resistance among obese children and adolescents. Pediatrics. 2005;115:e500-3. 24 Ferrannini E, Balkau B, Coppack SW, et al. Insulin resistance, insulin response, and obesity as indi-

10

25

26

27

28

29

30

31 32

cators of metabolic risk. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2885-92. de Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2004;110:2494-7. Chen W, Srinivasan SR, Li S, et al. Metabolic syndrome variables at low levels in childhood are beneficially associated with adulthood cardiovascular risk: the Bogalusa Heart Study. Diabetes Care. 2005;28:126-31. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2003;163: 427-36. Dekker JM, Girman C, Rhodes T, et al. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoorn Study. Circulation. 2005;112:666-73. Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med. 2005;353:1454-62. Moran A, Jacobs DR Jr, Steinberger J, et al. Insulin resistance during puberty: results from clamp studies in 357 children. Diabetes. 1999;48:203944. Yki-Jarvinen H. Fat in the liver and insulin resistance. Ann Med. 2005;37:347-56. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in Europe. Lancet. 1999;354:617-21.


Het metabool syndroom bij kinderen met overgewicht en obesitas in Amsterdam-West

Recommend Documents