Behandelen van het Metabool Syndroom Anand Ramlal, internist Consultatief Multidisciplinair Centrum
PG Haaglanden Jubileum symposium Dietetiek 13-10-2015
1
2
Waarom aandacht voor het metabool syndroom?
Disclosure belangen spreker
D Ramlal (potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Jubileum symposium Dietetiek 13-10-2015
• Levensverwachting van EPA-patienten is gemiddeld 15-25 jaar korter tov de algemene bevolking
Geen Geen
• Levensverwachting laatste 30 jaar nauwelijks verbeterd
Geen Geen
• Slechtere algemene gezondheid en 2-3 x sterfterisico
3
4
Somatische aandoeningen als risicofactoren
Doodsoorzaken
onderdiagnostiek en onderbehandeling
• Somatische aandoeningen:
60% -Hart-vaatziekten (3/4 van 60%) -Longziekten -Maligniteiten -Maag-darmziekten -Overig: Infecties, endocriene (o.a. DM, Schildklier, urinewegen)
• Onnatuurlijk: Suicide, ongeval:
Saha S, Arch Gen Psychiatry 2007, Wahlbeck K, BJ Psych 2011, Laursen TM, 2013, Osby U, BMJ 2013, Thornicroft G, BJP 2011
40%
Saha S, Arch Gen Psychiatry 2007; Ösby, Schizophrenia Res 2000, Walker E, JAMA, Psych, 2015, Tiihonen, Lancet 2009, Crump C, JAMA Psych, 2013
5
• Obesitas
40-50%
• Hypertensie
40-50%
10% behandeld
• Vetstoornissen
25-70%
7% behandeld
• Gluc stoorn/DM
10-20%
4% behandeld
• Metabool Syndroom
30-60%
De Hert M, Eur Psych.2009, Falissard en De Hert M, ICP 2011 (12 Europese landen) Meyer JM, Schizophr Res 2008 (Catie-studie, Amerika)
6
1
Viscerale adipositas / insulineresistentie kern van metabole aandoeningen
Metabool Syndroom
Microalbuminurie
Dyslipidemie Insuline Hypertensie
DM type 2
Hypertensie
Viscerale adipositas
Atherosclerose
Obesitas Resistentie Verstoorde fibrinolyse
Hyperinsulinemie
Dyslipidaemie
Type 2 diabetes
Reaven, Annu Rev Med,1993;44:121-31
7
Adapted from DeFronzo. Diabetes Care (1991)14:3,173-94.
Abdominale obesitas, niet alleen cosmetisch probleem
Definities Metabool syndroom AT III
AT III A
IDF
Buikomtrek (cm)
M >102, V >88
M >102, V >88
M ≥ 94, V ≥ 80
Bloeddruk (mmHg)
≥ 130/85
≥ 130/85
≥ 130/85
• LDL chol ↑
Glucose (mmol/l)
≥ 6.1
≥ 5.6
≥ 5.6
• Insulineresistentie > hyperinsulinisme
HDL chol (mmol/l)
M <1.0, V <1.3
M <1.0, V <1.3
M <1.0, V <1.3
• hyperinsulinisme > hypertensie
TG (mmol/l)
> 1.7
> 1.7
> 1.7
Vrije vetzuren ↑ Criteria
• Glucose productie↑ • Triglyceriden productie ↑
Verplicht criterium + 2 vd volgende
• HDL chol ↓
9
10
Diagnostische criteria metabool syndroom • Afwijkende buikomvang!
afkomst
afmeting
Europa
M ≥ 94 cm V ≥ 80 cm
Aziaten
M ≥ 90 cm V ≥ 80 cm
Japaners
M ≥ 85 cm V ≥ 90 cm
CE Tan et al, diabetes Care; 2004;27:1182-86, IDF consensus
8
Metabool Syndroom
DM type 2
Hypertensie
Obesitas
Dyslipidaemie 11
Reaven, Annu Rev Med,1993;44:121-31
12
2
Risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte: “samen meer dan de som” 5
14
Multiple Risk Factors
Odds ratios
12 10
4
8
Single Risk Factors
6
3
4
2
2 0
BMI >27 Smoking TC >220
DM
HTN
BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension.
Smoking + BMI
Smoking Smoking Smoking + BMI + BMI + BMI + TC >220 + TC >220 + TC >220 + DM + DM + HTN
13
Wilson e.a. Circulation (1998)97-1837
CVRM 2011
Risicotabel 2011
Beleid n.a.v. risico
• Voorspelt kans op ziekte of sterfte t.g.v. HVZ binnen 10 jaar. • Voor mensen zonder HVZ van 40 t/m 70 jaar • Voor mensen met HVZ gelden vaste behandel richtlijnen • RF: leeftijd, geslacht, roken, SBD, ratio TC/HDL • Voor patiënten met RA of DM-2 wordt het risico geschat door leeftijd + 15 jaar • Het zelfde geldt eigenlijk ook voor patienten met schizofrenie (misschien voor alle EPA?) CVRM 2011, MDR schizofrenie 2012
- Bij risico < 10% algemene adviezen (groen) - Bij risico > 10% gerichte leefstijladviezen (geel) - Bij risico > 20% medicatie toevoegen indien SBD > 140 of LDL > 2.5 (rood) - Bijkomende risicofactoren of aanwijzingen orgaan schade en jonge leeftijd kunnen redenen zijn bij risico 10-20% medicamenteus te behandelen 15
Risicoverhogende factoren
CVRM 2011
16
Behandeling Metabool syndrooom
Niet risicoverhogend
Mild risicoverhogend
Sterk risicoverhogend
1e graads familielid met HVZ
Geen belaste familie anamnese
1 fam lid < 65 jr
≥ 2x < 65 jaar of ≥ 1x < 60 jaar
Lichamelijke activiteit
≥ 30 min per dag ≥ 5 dagen per wk
< 30 min/dag < 5 dagen/week
Sedentair bestaan
BMI
< 30
30-35
> 35
Nierfunctie (Klaring)
< 65 jr > 60 ≥ 65 jr > 45
< 65 jr 30-60 ≥ 65 jr 30-45
Klaring < 30
CVRM 2011
14
• Preventie • Niet medicamenteus – Leefstijladviezen • Gezonde voeding-dieet, lichaamsbeweging, stoppen met roken,
• Medicamenteus • Chirurgisch 17
15-10-2015
18
3
Preventie • • • • • • •
Leefstijlinterventie • Hoeksteen van de behandeling
CVR profiel Keuze antipsychoticum Intensiteit van de controles Voorlichting Dieet (BMI>25) Lichaamsbeweging (BMI>25) Psycholgisch ondersteuning
– Dieetmaatregelen (verminderen calorie intake) – Matig intensieve lichaamsbeweging – Voorlichting
• Gemiddelde gewichtsreductie van circa 3 kg • Combi met medicatie het meest effectief
19
G Daumit , NEJM 2013; S Yanovski, JAMA 2013; N Pronk, Ann Int Med 2015; Y Ma Ann Int Med 2015; M Alvarez, Schozophrenia Research 2009, C Wen, Lancet 2011
Leefstijlinterventie
Medicamenteus
• Probleem:
• • • •
– Moeizaam vol te houden – Na stoppen het gewicht weer aan komt – Vraagt om intensieve begeleiding
G Daumit , NEJM 2013 ; M Alvarez, Schizophrenia Research 2009
20
Orlistat (Xenical) Metformine Topiramaat Aripiprazol
21
Orlistat
22
Metformine
• Remt lipasen in het maagdarmkanaal
• 3 werkingsmechamismen:
– afbraak van triglyceriden wordt geremd
• Vermindert de vetresorptie • 1 RCT bij psych patienten (31 ptn,16 wkn, 120mg /d)
1. vermindert glucoseproductie in de lever (remming gluconeogenese) en in de spier (remt glycogenolyse)
– Geen significant verschil in gewichtsverandering in de totale populatie, wel bij mannen (2,6 kg). – Verschil mannen en vrouwen bleef in stand na 32 wkn.
2. Insuline sensitizer: toename perifere gevoeligheid
• Bij hoge vetconsumptie GI bijwerkingen (vetdiarree), incontinentie
G Joffe, J Clin Psychiatry 2008, E Tchoukhine J Clin Psychiatry 2011
3. Remming resorptie glucose
23
24
4
Metformine
Topiramaat • Anti-epilepticum/stemmingsstabilisator • Stimuleert GABA-erge acitiviteit en remt glutaminerge activiteit • Meestal als add-on therapie toegepast (100-300 mg) • Gewichtsreductie circa 3 kg, wisselend in de studies • Bijwerkingen kunnen de toepasbaarheid beperken:
• Diverse studies bevestigen dat metformine effectief is (1000mg/d) • Gemiddelde gewichtsreductie van circa 3 kg • Metformine werd goed verdragen zonder centrale bijwerkingen
– Psychiatrisch: angst, agitatie – Cognitief: geheugenproblemen, woordvindingsstoornissen – Teratogeniteit
• MN bij co-morbiditeit (PTSS, Bipolairestn) Carrizo 2009 en Wang 2012 Schizopheria Research; Wu 2012, Jarskog 2013 en Chen 2013; Am J Psychiatry 2012,
25
Narula, Schizophrenia Research 2010; Afshar 2008, Muscatello 2010 J Psychopharmacol
Aripiprazol
26
Conclusie medicatie
• Beperkte gewichtstoename als antipsychoticum
• Geschikt als additietherapie: – Metformine en topiramaat
• Als additietherapie bij AP geinduceerde gewichtstoename – 15mg/d – Wisselende resultaten, geen tot gering afname gewicht
• Geschikt als switchtherapie – Aripiprazol
• Als switch therapie – Gewichtsreductie circa 3 kg
Henderson, J Clin Psychophramacol 2009; Barak , J Obes 2011; Stroup AJP 2011
27
28
Chirurgisch
Bariatrische Chirurgie
• Indicaties:
• Maagband (restrictief)
– BMI ≥ 40 – BMI ≥ 35-40 met ernstige co-morbiditeit • DM, Hypertensie, slaapapnoe , HVZ – Leeftijd 18-65 jaar – Voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te ondergaan – Doordrongen van de noodzaak en bereidheid tot medewerking aan levenslange follow-up
• Gastric Bypass (malabsorptie) • Gastric Sleeve (restrictief)
• Contra indicaties:
•
– Patienten met eetstoornissen (Boulimia nervosa, binge eating disorder – Patienten met EPA: psychotische stn, ernstige depressie, persoonlijkheidsstn – Verslaafd zijn aan alcohol en drugs
RL Morbide Obesitas 2011; Sarwer, Current Psychiatry 2011; Chang, JAMA Surg 2013; Carlson, NEJM 2012; Puzziferri, JAMA 2014
Cave; – – –
29
Opname stoornissen medicatie waardoor patienten :”onbehandelbaar” worden Levenslange suppletie van vitaminen en mineralen Leefstijlverandering en levenslange begeleiding RL Morbide Obesitas 2011; Sarwer, Current Psychiatry 2011
30
5
Metaboolsyndroom parameters
Wat kunnen we doen? • Individueel op maat gemaakte leefstijlprogramma combineren met • Laagdrempelig medicamenteuze behandeling van de risicofactoren: – (Pre)diabetes mellitus – Hypertensie – Dyslipidemie
Afkapwaarden
Streefwaarden tbv CVRM
Buikomvang
♂ > 102 cm ♀> 88 cm
Buikomvang
♂ <94 cm ♀< 80 cm
Glucose N veneus
≥ 5,6 mmol/l of medicatie
Bloeddruk
≥ 130/85 mmHg
HbA1c Glucose N veneus Glucose 2u veneus
20-48 mmol/mol 4,5-6,1 mmol/l <9 mmol/l
Triglyceriden N
≥ 1,7mmol/l of medicatie
Bloeddruk
SBD < 140 mmHg
TG
≤ 1,7 mmol/l
♂< 1,03 mmol/l ♀< 1,3 mmol/l
HDL
-
LDL
1,8-2,5 mmol/l
HDL
• Additie- en switchtherapie overwegen 31
Behandelschema hypertensie en metsy
Behandelschema prediabetes mellitus Glucose N ≥6,1 en ≤ 6.9 mmol/l en/of HbA1c 43-46 mmol/mol Stap 1 Metformine 500mg 2dd1 Stap 2 Metformine 2dd 850 of 2dd1000mg Stap 3 Voeg toe DPP 4 remmer bv Sitagliptine 100 mg 1dd1 Stap 4 Overstappen op NHG Standaard DM 2
32
• Controles
Stap 1 Start ACE-I: perindopril 4mg 1dd1 of ramipril 2.5mg
• •
Na 3 maanden therapie Streefwaarde :
• •
Glucose N 4,5-6,1 mmol/l HbA1c 20-53 mmol/mol
•
Niet onder streefwaarde volgend stap en herhalen controle
•
Wel onder streefwaarde:
Stap 4 Ophogen Ca- antagonist: amlodipine 1dd10mg of lercanidipine 1dd20mg
• •
3 maandelijks: glucose N, HbA1c Jaarlijks: kreatinine, lipiden, microalbuminurie
Stap 5 Verwijs of overleg met internist
•
3 jaarlijks: vit B 12
Nathan, Diabetes Care 2007; ADA consensus statement; Moin , Ann Int Med 2015
Stap 2 Ophogen dosis ACE-I of toevoegen thiazidediuretica bv hydrochloorthiazide 12,5mg 1dd1 evt in combinatiepreparaat Bij kriebelhoest: AT II antagonist: losartan 1dd50mg of telmisartan 20mg1dd1
33
Behandelschema lipidestoornis en metsy LDL > 3 mmol/l Stap 1 Simvastatine 20mg 1dd1 Stap 2 Simvastatine 40 mg 1dd1 of Atorvastatine 20mg 1dd1
• Controles: • Na 6 weken controle • •
Stap 3 Atorvastatine 40mg
•
Stap 4 Atorvastatine 40mg 1dd1 + ezetimibe 10mg
•
Stap 5 Indien LDL < 2,5 en TG> 5 mmol/l indicatie gemfibrosil (cave myopathie, hepatitis) Overleg met de internist
Streefwaarde LDL 1,7-2,5 mmol/l Niet binnen streefwaarde volgende stap met controle Na stap 4 overleg evt verwijs naar internist Wel binnen streefwaarde: Jaarlijks lipidenprofiel, ALAT, GGT, CK 35
Stap 3 Toevoegen calciumantagonist: amlodipine 5mg 1dd1 of lercanidipine 10mg 1dd1
CVRM 2011
34
Take Home Message • Preventie is beste behandeling – Tijdig inzetten leefstijl interventie
• Integratie psychiatrische en somatische zorg – Onderdiagnostiek en onderbehandeling
• Nood tot intensivering behandeling Metsy – Implementatie CVRM RL
36
6
Evaluatie CVR profiel
HOMO SAPIENS •
Dank u voor de aandacht Discussie/ Vragen?
Anamnese – – – – – – –
•
Lichamelijk onderzoek
•
Laboratoriumonderzoek
– – – – –
15-10-2015
Leeftijd Geslacht Roken Familieanamnese met HVZ, DM, HT Voeding (verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (E/d) Lichamelijke activiteiten Gewicht, lengte, (BMI), buikomvang Bloeddruk Glucose Lipidenprofiel (TC, HDL, TC/HDL ratio, LDL, TG) Kreatinine en eGFR
37
38
Evaluatie Middelomtrek
Evaluatie Body Mass Index 18,5-25 25-30 30-35 35-40 > 40
Mannen < 94 cm > 94 cm > 102 cm
normaal gewicht overgewicht obesitas ernstige obesitas morbide obesitas
Vrouwen <80 cm > 80 cm > 88cm
normaal toegenomen fors toegenomen normaal toegenomen fors toegenomen
39
40
Evaluatie Bloeddruk
Evaluatie Glucose Veneus plasma
41
Normaal
Glucose nuchter Glucose niet nuchter
< 6,1 < 7,8
Gestoord nuchtere glucose
Glucose nuchter Glucose niet nuchter
≥ 6,1 en < 7,0 én < 7,8
Gestoorde glucosetolerantie
Glucose nuchter Glucose niet nuchter
< 6,1 én ≥ 7,8 en < 11,1
Diabetes mellitus
Glucose nuchter Glucose niet nuchter
≥ 7,0 ≥ 11,1
NHG
42
7
Evaluatie Lipiden • • • •
Leefstijladviezen • Gezond eten
Totaal cholesterol > 5 mmol/l (DM >4.5) HDL cholesterol: ♂< 1.0; ♀< 1.3 mmol/l LDL cholesterol >3 (DM >2.5) TG: >1.7 mmol/l
– – – – – – –
Evt dietiste inschakelen 1-2x/week vette vis (haring, makreel, sardines, zalm, paling) 200 gram groenten/dag 2 stuks (200gram) fruit/dag <10% verzadigd vet, < 1% transvet, cholesterol <300mg/d Zoutbeperking (<6 gram/d) Caloriebeperking • Mannen:12 00-1500kcal/dag • Vrouwen: 1000-1200kcal/dag
– gewichtsvermindering bij overgewicht (BMI >25) De Hert, Eurpean Psychiatry 2009
43
Leefstijladviezen
44
Aanbevelingen ADA
• Gezondbewegen: – regelmatig inspannen (minstens 30 min p/d gedurende 5 dagen p/w): fietsen, stevig wandelen, zwemmen
– Fitness • Matig met alcohol • Niet roken
CVRM 2011
45
Nathan, Diabetes Care 2007. ADA consensus statement
46
47
8
