16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
1
Mind The Body Workshop het metabool syndroom Anand Ramlal, internist Saoed Abdoelbasier, psychiater
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
2
Leerdoelen • • • • •
Criteria metabool syndroom Prevalentie Impact Preventie Behandelopties
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
3
Inhoud • • • • •
Casussen Criteria Metabool Syndroom Cardiovasculair risico Preventie Behandeling
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
4
Casus 1: Dhr. D. (44 jr.) • Sinds 1987 (lft. 20 jr.) bekend met schizofrenie, alcohol en cannabisafhankelijkheid • Zeer zorgmijdend; matig ziektebesef; geen ziekte-inzicht • Vele opnames met IBS/RM: fysieke en verbale agressie/overlast
Casus 1: Dhr D. (vervolg) • Medicatie: Vele jaren depot (Fluanxol en Cisordinol) met partieel effect • Sinds 2000 clozapine (+ depot Cisordinol) • Sinds 4 jaar therapietrouw • Somatiek: altijd een slanke man geweest • Sinds 3 jaar toename gewicht, afwijkingen lipidenspectrum en glucose
Casus 1 Metabool Syndroom? 2008
2010
Referentie
Lengte (m)
1.98
1.98
Gewicht (kg)
94
105
BMI (kg/m2)
24
27
< 25
Buikomtrek (cm)
104
109
< 102
Triglyceriden in mmol/l (nuchter)
1.48
1.49
0.60-2.10
Hdl-cholesterol in mmol/l (nuchter)
1.2
1.5
0.6-1.7
Bloeddruk in mmHg
120/80
130/85
130/85
Glucose in mmol/l (nuchter)
5.5
6.1
3.5-7.8
Casus 1 Interventies • Medicatie verandering is geen optie • Consult diëtiste • Stimuleren tot meer lichaamsbeweging: neemt deel aan onderzoek: “leidt lichaamsbeweging tot afname negatieve symptomen?”
Casus 2: mevr. J. (43 jr.) • Surinaams hindoestaans • Sinds 1998 (lft.30 jr.) bekend met schizofrenie • Zeer zorgmijdend; matig ziektebesef; geen ziekte-inzicht • Vele opnames met IBS/RM: ernstige verwaarlozing, vermagering en vervuiling woonomgeving
Casus 2: mevr. J. (vervolg) • Medicatie: laatste jaren depot (Flupentixol), voorheen olanzapine • Sinds 2 jaar therapietrouw (heeft een RM) • Somatiek: altijd een slanke/magere vrouw geweest • Sinds 4 jaar toename gewicht, afwijkingen lipidenspectrum en glucose
Casus 2 Metabool Syndroom 2003
2008
2009
2010
Lengte (m)
1.70
1.70
1.70
1.70
Gewicht (kg)
37
?
78
79
BMI (kg/m2)
13
?
27
27
< 25
108
102
< 88
Buikomtrek (cm)
Ref.
Triglyceriden (mmol/l)(n)
5.44
3.67
4.31
0.6-2.1
HDL chol (mmol/l) (n)
0.7
0.9
0.7
0.6-1.7
125/90
140/100
130/85
11.1 8.1
8.0 8.3
3.5-7.8 3.9-6.1
Bloeddruk (mmHg) Glucose (mmol/L) (n) HbA1c
100/80
? 8.8 8.8
Casus 2 Interventies • Medicatie verandering: olanzapine flupentixol • Consult diëtiste • Stimuleren tot meer lichaamsbeweging
Casus 3 Dhr. D 36 jaar Schizofrenie Rookt 15 sig. per dag Med. Risperdal 4 mg Buikomvang 98 cm/ BMI 25 RR 164/96 Lab.: TG 1.5 mmol/l HDL 0.9 mmol/l Cholesterol 5.4 mmol/l Chol. Ratio 6.0 glucose 5.8 mmol/l 16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
13
Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006
CVRM 2010
15
Aangepaste tabel voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico
Graham et al 2007; de Hert et al 2009
Casus 3 • Belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar) • Obesitas • Aanwijzingen voor eindorgaanschade, bv. (micro)albuminurie, gestoorde nierfunctie, of linkerventrikelhypertrofie •
(Schizofrenie)
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
17
Schizofrenie en co-morbiditeit • • • • •
Hypertensie Diabetes mellitus Hart & vaatziekten Epilepsie Maligniteit
34% 15% 16% 12% 5%
Lichterman et al. Arch Gen Psych 2001
18
Schizofrenie & DM • DM in alg. bevolking: • DM bij Schizofrenie • • • •
1.2 % (18-44 jr.) 6.5% (45-65jr.) 15-18%
Incidentie per jaar 4.4% Incidentie keto-acidose 0.12% Positieve familie anamnese voor DM-2 Etniciteit 19
Prevalentie metabool syndroom
Meyer en Stahl. Acta Psychiatr. Scand 2009;119: 4-14
20
Prevalentie metabool syndroom
Meyer en Stahl. Acta Psychiatr. Scand 2009;119:4-14
21
Predisposition: First-Episode, Drug-Naïve Patients With Schizophrenia Have Impaired Glucose Tolerance Characteristic
Patients (n=26)
Controls (n=26)
p-Value
15%
0%
<.05
95.816.9
88.25.4
<.03
Insulin resistance (IR)*
2.31.0
1.70.7
<.01
Cortisol levels (nmol/L)*
499161
303110
<.005
Impaired fasting glucose (IFG) Glucose (mg/dL)*
• Drug-naïve patients have higher-than-expected rates of visceral obesity and impaired fasting glucose concentrations • This may be related to a disturbance of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis • Metabolic disturbances may be an inherent part of illness *Indicated significant difference between patients and controls; controls were matched for age, BMI, etc Ryan MCM et al. Am J Psychiatry, 2003;160(2):284-89 Thakore JH, Br J Psychiatry. Suppl 2004;47 S76-79 22
The Alarm Was Sounded: FDA MedWatch Cases Pooled With Published Cases
Number
CLO
OLZ
RIS
QUET
Cases of DM
384
237
131
69
New-onset DM
242
188
78
49
DKA
80
80
26
25
Deaths
25
15
4
11
Koller EA, Doraiswamy PM. Pharmacotherapy. 2002;22(7):841-852. Koller EA, et al. Am J Med. 2001;111(9):716-723. Koller EA, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65(6):857-863. Koller EA, et al. Pharmacotherapy. 2003;23(6):735-744.
23
Case reports: 72 cases 1994-2001 • risico factoren +/- medicatie effect: – – – – – –
leeftijd: 94% < 50 jr ethniciteit: 54% blacks familie an. 41% positief voor DM gewicht: 82% overgewicht reversibel effect in 79% 6% van DKA was letaal
• Advies:
– 1) geen cloz/olan/ chlpr bij risico – 2) psycho-educatie symptomen
Cohen 2002; NTvG 2003
Antipsychotica en DM luxeren of induceren?? • Insuline resistentie • Beta cell inhibition via 5-HT1A • Gewicht • H1, 5HT1A; 5HT2C • D1-5 ; Leptin / BMI;
vet
Natural Progression of Insulin Resistance and Insulin Secretion in Type 2 Diabetes
% of Patients Relative to normal
Post-prandial glucose
Fasting glucose
200
Insulin resistance 100
Insulin concentration Cell Function
0 -10 -5
0
5
Diagnosis Holt R. Br J Psych 2004;184; s55-s63
10
15
20
25
30
Years from diagnosis 26
Obesitas en antipsychotica 6
13.2
5
11.0
4
†
8.8
3
6.6
2
4.4
1
*
0
2.2 0
-1
-2.2
-2
-4.4
-3
-6.6
*4-6 week pooled data (Marder et al. Schizophr Res. 2003. In press). †6-week data. Adapted from: Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.
Weight change (lb)
Weight change (kg)
Estimated Weight Change at 10 Weeks on “Standard” Dose
Gewichtstoename • Eerste 3 mnd het meest • Vlakt daarna af • Na 1 jaar relatief stabiel
Kinon BJ et al. J Clin Psychopharmacaol 2005;25:255-58
28
2) (kg/m
Body Mass Index en risico op DM-2
Ook DM zonder BMI stijging !! Colditz et al. Ann Intern Med. 1995;122:481.
Visceral Obesity “Metabolically” Obese
Ruderman N, et al. Diabetes. 1998;47(5):699-713. The metabolically obese, normal-weight individuals re-visited. Diabetes 1988; 47:699-713.
30
Assessment of accumulation of abdominal fat by measurement of waist at mid-distance between bottom of rib cage and iliac crest. Amount of visceral adipose tissue that can be assessed by CT can be estimated by waist measurement
JP Despres et al. BMJ 2001;322:716-20
31
Relatie middelomtrek-DM type 2
32
Relatie middelomtrek- HVZ
33
Tijdsrelatie AP en DM type 2
Cohen, 2005 34
Risicofactoren DM type 2
Cahn et al. Tijdschrift v Psychiatrie 2008
35
Viscerale adipositas / insulineresistentie kern van metabole aandoeningen Microalbuminurie
Dyslipidemie Insuline Hypertensie Viscerale adipositas
Atherosclerose
Resistentie Hyperinsulinemie
Verstoorde fibrinolyse Type 2 diabetes
Adapted from DeFronzo. Diabetes Care (1991)14:3,173-94.
36
Reaven, Annu Rev Med 1993
37
Metabool Syndroom
DM type 2
Hypertensie
Obesitas
Dyslipidaemie Reaven, Annu Rev Med,1993;44:121-31
38
Diagnostische criteria metabool syndroom
Grundy et al. Circulation 2005; 112
39
Definities Metabool syndroom AT III
AT III A
IDF
M >102, V >88
M >102, V >88
M ≥ 94, V ≥ 80
Criteria Buikomtrek (cm)
Verplicht criterium + 2 vd volgende Bloeddruk (mmHg)
≥ 130/85
≥ 130/85
≥ 130/85
Glucose (mmol/l)
≥ 6.1
≥ 5.6
≥ 5.6
HDL chol (mmol/l)
M <1.0, V <1.3
M <1.0, V <1.3
M <1.0, V <1.3
TG (mmol/l)
> 1.7
> 1.7
> 1.7
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
40
Antipsychotische medicatie 39%
40%
Typical AP
34% Aripiprazol
30%
Clozapin
20%
Olanzapine
15% Quetiapine
10% 5%
0%
4%
6%
Risperidone
Antipsychotische medicatie 1e generatie AP
prescriptie antipsychotica, divisie Volwassenen (DDD)
18
100 90
1e generatie AP 2e generatie AP
80
2009
14
2010
12 volume (%)
70 60
%
2008
16
50 40
10 8 6 4
30
2
20
0
10 0
2008
16-6-2011
2009
2010
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
42
Antipsychotische medicatie atypische AP
prescriptie antipsychotica, divisie Volwassenen (DDD)
30
100 90
1e generatie AP
25
2e generatie AP
80
20 volume (%)
70 60
%
2008 2009 2010
15
50
10
40 30
5 20 10
0
0
2008
16-6-2011
2009
2010
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
43
Schizofrenie, DM en TGA
16-6-2011
G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk, 2007
44
Schizofrenie en ziekteduur
16-6-2011
G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk, 2007
45
16-6-2011
G. Herman et al. Tijdschr v Geneesk, 2007
46
Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes 2004 Gewichts toename
Diabetes
Afwijkend Lipidenspectrum
Olanzapine
+++
++
++
Clozapine
+++
++
++
Quetiapine
++
+
+
Risperidon
++
±
±
Aripiprazol
±
?
?
Cisordinol
±
?
-
Haloperidol
±
±
-
47
48
Onderbehandeling • Catiestudie: – DM 38% – HT 62% – Dyslipidemie 88%
• Europese studie – Biochemisch 26% DM, behandeld 3.5% – Biochemisch 70% dylipidemie, behandeld 7.1% – HT 39% onbehandeld, 10.9 % behandeld 16-6-2011
Nasrallah, Schizophr Res 2006; De Hert, Eur Neuropsychopharmacol 2008
49
CV Risocofactoren
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
50
Risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte: “samen meer dan de som” 5
Odds ratios
14
Multiple Risk Factors Single Risk Factors
12 10
4
8 6
3
4
2
2 0
BMI >27 Smoking TC >220
DM
HTN
BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension.
Smoking + BMI
Smoking Smoking Smoking + BMI + BMI + BMI + TC >220 + TC >220 + TC >220 + DM + DM + HTN
51 Wilson e.a. Circulation (1998)97-1837
Gezondheid chronische patiënten in gevaar % algemene bevolking
% mensen met schizofrenie
Verkorting van het leven (in jaren) 32 32 27 26
27
2929
28 25 25
26
29
1997 1998 1999 2000
29 27
25
16 14 14
Arizona
Missouri
Colton & Manderscheid 2006
Oklahoma
Rhode Isl
Texas
Utah
Virginia
Verminderde levensverwachting bij patiënten met schizofrenie in Finland: 1996-2006 Studie populatie Alle 66.800 patiënten met schizofrenie in Finland. Studie periode Januari 1996- December 2006 (11 jaar)
Tiihonen Lancet 2009
Stockholm: het feitelijke aantal doden aan natuurlijke dood bij schizofrenie. Man
Vrouw
Totaal
533 (100%)
741 (100%)
Cardiovasculair
249 (46,7%)
314 (42,4%)
Alle andere oorzaken
334 (53,3%)
396 (57,6%)
Ösby Schizophr Res 2000
Behandeling • Preventie • Niet medicamenteus – Leefstijladviezen • Gezonde voeding-dieet, lichaamsbeweging, stoppen met roken,
• Medicamenteus 16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
56
Screening/monitoring Baseline
1 mnd
2 mnd
3 mnd
6 mnd
1 jaar
jaarlijks
indicatie
Anamnese
X
X
X
BMI
X
X
X
X
X
X
X
X
Taille
X
X
X
X
X
X
X
X
Bloeddruk
X
X
X
X
X
X
X
Glucose (N)
X
X
X
X
X
X
X
X
Lipiden (N)
X
X
X
X
X
X
X
X
Prolactine
X
Leverfunctie
X
X
Bloedbeeld
X
X
Bewegingsstn
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X = op indicatie 16-6-2011
Cahn et al, Tijdschr Psychiatrie 2008
57
Screening/monitoring,overige Baseline
1 mnd
2 mnd
3 mnd
6 mnd
1 jaar
Jaarlijks
indicatie
ECG
X
X
EEG
X
X
X
MMSE
X
X
X
Bladderscan
X
X
X
X = op indicatie
16-6-2011
Cahn et al, Tijdschr Psychiatrie 2008
58
Preventie-1 • Goede somatische (hetero+ familie) anamnese – CVR factoren: obesitas, DM2, hypertensie, dyslipidemie, hart-vaatziekte, roken, CNI – Dieet gewoonte, beweging, verslavingsproblematiek
• Lichamelijk onderzoek – pols, bloeddruk, lengte, gewicht, buikomvang, BMI
• Aanvullend onderzoek – Laboratorium, ECG
• Consulten – Diëtiste, fysio fitness, psycholoog
• Keuze antipsychoticum – Verkregen informatie – Voorgeschiedenis ziektebeloop/behandeling 16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
59
Preventie-2 • • • •
Keuze AP bij de verkregen informatie Voorkom initiële gewichtstoename Voorkom het Metabool syndroom Bij BMI >25kg/m², lifestyle interventies (dietiste, lichaamsbeweging, fysio/fitness, psycholoog)
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
60
Leefstijlinterventie, evidence? • Lifestyle interventies – Effectief • Afname in gewicht, BMI, buikomvang, insuline resistentie • Preventie, delay van metabool syndroom, DM2, HT, dyslipidemie
• Metformine – Eveneens effectief doch minder dan lifestyle
• Combinatie lifestyle en metformine – Meest effectief 16-6-2011 Knowler, et al. NEJM 2002, Orchard et al. Ann Intern Med 2005, Wu et al. JAMA 2008 De Hert et al. Eur Psychiatry 2009
61
Aanbevelingen ADA
16-6-2011
Nathan, Diabetes Care 2007. ADA consensus statement
62
Lichamelijke screening
Beleid
Biometrische gegevens / laboratorium Diëtist Fysio fitness
Life style motivatie
Buikomvang >88cm v /
>102cm m
BMI>30
bij overgewicht en metabool syndroom antipsychostisch behandelde patiënten GGZ
Metabool Syndroom (AT P III)
Risico-analyse / behandeling Diëtist Fysio fitness
Life style motivatie
hypertensie, diabetes, vetstofwisselingsstoornis en bijkomende cardiovasculaire risicofactoren somatisch arts GGZ
Ja Beoordelen switch antipsychoticum psychiater Nee
Ja
Antirook cursus
Somatisch medicamenteuze interventie met: Specialist / consulent
Vetresorbtie remmer, Orale antidiabetica, Antihypertensiva, Statines, Antirook medicatie e.d.
internist, cardioloog, apotheker
Evaluatie na 3 en 6 maand Slooff et al 2009
continueren
Ander antipsychoticum Evaluatie na 3 en 6 maand
Interventie niet succesvol
Interventie succesvol
63 continueren
Metabool Syndroom en medicamenteuze adviezen • Additie van topiramaat? – Gewichtsafname in studies
• Switch naar ander antipsychoticum? – Workshop “ Het switchen van antipsychoticum”
• Antidiabetica: metformine – Sterk verhoogd risico: obesitas, verhoogd nuchter glucose of glucose intolerantie, <60 jaar, met tenminste 1 ander risicofactor voor DM (Fam A/, etniciteit, zwangerschaps DM, inactiviteit)
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
64
Metabool Syndroom en medicamenteuze adviezen • CBO Richtlijn CVRM 2010 – DM type 2 – Hypertensie – Dyslipidemie
• CBO richtlijn Obesitas 2008 • CBO richtlijn tabaksverslaving 2009
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
65
CV-risicofactoren in de praktijk Diagnostiek en therapie Keus van de richtlijn: • NHG • National Educational Cholesterol Program ATP III • International Diabetes Federation (IDF) • European Psychiatric Association Probleem: richtlijnen schatten het risico van de leeftijd voor schizofrenie 10-20 jaar te laag in. Niet evidence-based, maar wel consensus tussen werkers in het veld. 66
CV-risicofactoren in de praktijk Diagnostiek en therapie Probleem: Wanneer patiënt met uitslag naar huisarts gaat, is het resultaat: “De dokter zegt dat het meevalt.” Reden: • Richtlijnen schatten het risico van de leeftijd voor schizofrenie 10-20 jaar te laag in. • Probleem: niet evidence-based, maar wel consensus tussen werkers in het veld. 67
• Dank u voor de aandacht
• Discussie/ • Vragen?
Leefstijladviezen • Stoppen met roken – – – –
16-6-2011
Verbetert het CVR-profiel Zie CBO richtlijn Tabaksverslaving 2009 Verwijs naar HA/gespecialiseerde zorgverlener Ondersteuning met nicotinevervangers
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
69
Leefstijladviezen • Beperk alcoholgebruik – Mannen max 3E/dag – Vrouwen max 2E/d – Bij antipsychoticagebruik geheel af te raden
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
70
Leefstijladviezen • Gezond eten – – – – – – –
Evt dietiste inschakelen 1-2x/week vette vis (haring, makreel, sardines, zalm, paling) 200 gram groenten/dag 2 stuks (200gram) fruit/dag <10% verzadigd vet, < 1% transvet, cholesterol <300mg/d Zoutbeperking (<6 gram/d) Caloriebeperking • Mannen:12 00-1500kcal/dag • Vrouwen: 1000-1200kcal/dag
– gewichtsvermindering bij overgewicht (BMI >25) 16-6-2011
Richtlijn Goede Voeding
71
Leefstijladviezen • Gezondbewegen: – regelmatig inspannen (minstens 30 min p/d gedurende 5 dagen p/w): fietsen, stevig wandelen, zwemmen
– fitness
16-6-2011
MIND THE BODY congres 16-juni 2011
72
