Body & Mind RET en NLP in het zesstappenmodel voor gedragsverandering

Body & Mind RET en NLP in het zesstappenmodel voor gedragsverandering

Beroepsopdracht van: Susanne de Vos Ineke Ruijter Patrick Velleman

Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, 20 februari 2006

Body & Mind RET en NLP in het zesstappenmodel voor gedragsverandering

Beroepsopdracht van: Susanne de Vos Ineke Ruijter Patrick Velleman

Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, 20 februari 2006

Voorwoord Deze scriptie is geschreven naar aanleiding van behoefte uit de praktijk naar praktisch en bruikbare informatie over RET (Rationeel-Emotieve Therapie) en NLP (NeuroLinguïstisch programmeren). Twee therapieën vanuit de psychologie die bruikbaar zijn binnen de fysiotherapie. Deze scriptie is in de eerste instantie geschreven voor fysiotherapeuten en studenten fysiotherapie en daarnaast ook voor iedereen die geïnteresseerd is in een gedragsmatige aanpak. Voor het schrijven van deze scriptie hebben wij ons verdiept in de onderwerpen: RET, NLP, het zes stappen-model voor gedragsverandering en psychologische aspecten bij fibromyalgie patiënten. Deze onderwerpen zijn samengevoegd tot een praktisch toepasbaar en bruikbaar stuk voor de fysiotherapeut in het werkveld. De formulering van de opdracht is mede tot stand gekomen door onze opdrachtgever Azad Khan van fysiotherapie praktijk MCN. Wij willen Meneer Khan hierbij bedanken voor zijn ondersteuning en feedback. Ook willen wij Rob Boersma, onze begeleider aan de HVA, bedanken voor zijn coachende rol en alle nuttige feedback, die hij ons heeft gegeven tijdens dit proces. Verder willen wij ook Gert de Vos, Joke Ruijter en Bas Spoelstra bedanken voor hun bijdrage. Wij hebben veel geleerd en een persoonlijke ontwikkeling door mogen maken op het toepassingsgebied van RET en NLP. Het onderwerp van deze scriptie interesseert ons alledrie zeer en we hebben er daarom met veel plezier aan gewerkt. Wij hopen dat ook de lezer er veel plezier aan zal beleven en er vooral veel van zal leren.

Inhoud Inleiding

7

1

9

Rationeel-Emotieve Therapie (RET) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2

Inleiding Irrational beliefs (IB’s) ABC-schema Toepassingsgebieden RET Wat RET niet is

9 9 9 10 10

Neuro-Linguïstisch Programmeren (NLP)

11

2.1 Wat is NLP? 2.1.1 NLP is de studie van de structuur van de subjectieve ervaring 2.1.2 NLP is modelleren 2.1.3 NLP is een communicatietechnologie 2.2 Toepassingsgebieden NLP 2.3 Wat NLP niet is 3

Psychologische aspecten bij fibromyalgie 3.1 Inleiding 3.2 Psychologische aspecten 3.2.1 Copingstijl 3.2.2 Vermoeidheid 3.2.3 Persoonlijkheid 3.2.4 Stemmingswisselingen 3.2.5 Etiologie 3.2.6 Depressie 3.2.7 Angst 3.2.8 Motivatie 3.2.9 Vicieuze cirkels

4

Zes stappen-model voor gedragsverandering 4.1 Algemeen 4.2 Het theoretische gedeelte 4.3 Het praktische gedeelte

11 11 11 11 12 12 13 13 14 14 14 15 15 15 16 16 16 17 19 19 19 20

5

Theoretisch deel zes stappen-model 5.1 Openstaan 5.1.1 Verheldering van stap 1 5.2 Begrijpen 5.3 Willen 5.3.1 Verheldering van stap 3 5.4 Kunnen 5.4.1 Verheldering van stap 4 5.5 Doen 5.6 Volhouden 5.6.1 Verheldering van stap 6

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7

21 24 27 28 30 32 34 35 38 41

Praktisch deel zes stappen-model

43

Openstaan Begrijpen Willen Kunnen Doen Volhouden

43 47 49 51 53 58

Kritiek op RET en NLP

61

7.1 Inleiding 7.2 Kritiek op RET 7.2.1 Inleiding 7.2.2 Wetenschappelijke artikelen RET 7.2.3 Conclusie 7.3 Kritiek op NLP 7.3.1 Inleiding 7.3.2 Een aantal conclusies: 7.3.3 Kritiek en weerlegging 8

21

Eindconclusie

61 61 61 61 62 63 63 63 63 66

Nawoord

68

Literatuurlijst

69

Bijlage 1 Vragenlijsten

71

Bijlage 2 Klinisch voorbeeld

79

Beroepsopdracht: Body & Mind

Inleiding Bij het herstelproces van de patiënt speelt gedrag een belangrijke rol. Hoe patiënten hun klachten beleven, hangt af van de copingstijl. Coping is de manier waarop iemand zowel gedragsmatig, cognitief als emotioneel reageert op een probleemsituatie. De Copingstijl is een procesmatig gedrag, waarbij structurele eigenschappen van de persoon en omgeving herkenbaar zijn. De copingstijl is bepalend voor het verloop van het herstelproces.21 Inefficiënte copingstijlen kunnen belemmerend werken op het herstelproces van een patiënt. Door middel van gedragsverandering kan hier een positieve invloed op worden uitgeoefend. De meeste fysiotherapeuten zijn zich hier wel van bewust, maar spelen hier nog niet altijd efficiënt op in. Er zijn in de psychologie verschillende methodes ontwikkeld, waarin gedragsverandering aan de orde komt. Twee belangrijke hiervan zijn de RET (Rationeel-Emotieve Therapie) en NLP (Neuro-Linguïstisch Programmeren). Elementen hieruit zijn bruikbaar binnen de fysiotherapie, als aanvulling bij gedragsverandering. Vanuit de praktijk is door onze opdrachtgever het volgende probleem aangedragen: Aan fysiotherapeuten wordt geadviseerd elementen uit de RET en NLP toe te passen in de behandelingen. Hierover is veel literatuur geschreven. De beschikbare informatie is wel duidelijk en volledig, maar fysiotherapeuten weten niet altijd hoe ze het praktisch kunnen toepassen. Het is nog niet helemaal duidelijk, wat het toepassen van de methoden inhoud voor de behandeling en hoe het toepassen van RET en NLP verbeterd kan worden. Wij hebben in ons derde studiejaar van de opleiding fysiotherapie, aan de Hogeschool van Amsterdam, tien weken aan deze beroepsopdracht gewerkt. Samen met de externe opdrachtgever van fysiotherapie praktijk MCN en onze begeleider van de HVA, is de volgende vraagstelling geformuleerd: Hoe kunnen fysiotherapeuten via de RET en NLP methode in combinatie met het zes stappen-model voor gedragsverandering, een positieve invloed hebben op een inefficiënte copingstijl van patiënten? Om antwoord te geven op deze vraag en tegelijkertijd vernieuwend te zijn, hebben wij de bruikbare elementen vanuit RET en NLP verwerkt in het zes stappen-model voor gedragsverandering. We hebben voor het zes stappen-model gekozen, omdat deze de richtlijnen van het KNGF wordt gebruikt bij gedragsverandering, en dus al bekend is bij fysiotherapeuten. Doormiddel van een theoretisch en praktisch gedeelte, zal de toepassing duidelijk worden. Wij hebben ervoor gekozen RET en NLP te combineren, omdat beide therapieën dezelfde onderliggende gedachte hebben: ‘De gedachte is de basis van het gevoel, daarna volgt het gedrag’. Ze zijn zowel overlappend, als aanvullend op elkaar. In de fysiotherapie wordt het zes stappen-model al gebruikt, daarnaast zijn sommige therapeuten in RET of NLP gespecialiseerd. Doordat wij deze drie therapievormen combineren, kan er een efficiëntere behandeling worden bewerkstelligd. Om praktijkvoorbeelden te kunnen 7

Beroepsopdracht: Body & Mind geven, hebben wij gekozen voor een patiëntencategorie waarbij gedragsverandering vaak wenselijk is, namelijk fibromyalgie. Wij zijn begonnen met het zoeken naar literatuur, om voldoende informatie te krijgen over RET, NLP, het zes stappen-model voor gedragsverandering en de gedragskenmerken van FM patiënten. Vervolgens hebben wij verschillende boeken en artikelen gelezen. Hiervan hebben we bruikbare elementen in deze scriptie verwerkt. De volgende stukken zijn tot stand gekomen: In hoofdstuk 1 en 2 staat in grote lijnen beschreven, wat de essenties en de toepassingsgebieden van RET en NLP zijn. In hoofdstuk 3 zijn de psychologische aspecten bij FM patiënten uiteen gezet. In hoofdstuk 4 wordt uitleg gegeven over het zes stappen-model voor gedragsverandering in het algemeen, het theoretische deel en praktische deel. Hoofdstuk 5 bevat het theoretische gedeelte, waarin de theorie van RET en NLP beschreven wordt in het zes stappen-model voor gedragsverandering. Hoofdstuk 6 bevat het praktische gedeelte, waarin het theoretische gedeelte praktisch wordt gemaakt aan de hand van een dialoog. Er is rekening gehouden met het feit dat er kritiek is op RET en NLP, dit staat beschreven in hoofdstuk 7. Hierna volgt de conclusie en er wordt afgesloten met een nawoord. In de bijlage vindt u een overzicht van bruikbare vragenlijsten, die aansluiten op ons onderwerp. In de tekst worden de patiënt en fysiotherapeut met ‘hij’ aangeduid, hiervoor kan ook ‘zij’ gelezen worden. De termen ‘fysiotherapeut’ en ‘therapeut’ worden door elkaar gebruikt. De standaard literatuurverwijzing wordt gehanteerd (1 verwijst naar bron op literatuurlijst). Wij vonden dit echter bij sommige stukken niet voldoende. Om niet te veel uit te breiden en de geïnteresseerde lezer toch de mogelijkheid te geven zich verder te verdiepen, hebben wij voor nog een tweede verwijzing gekozen. Namelijk naar de bijbehorende hoofdstukken uit de gebruikte bron (A verwijst naar het hoofdstuk uit het boek van de literatuurlijst). Als laatst willen wij duidelijk stellen, dat deze scriptie dient als aanvulling op de ‘normale’ behandeling en niet als vervanging. Wij zien het als een behulpzaam zijspoor, in het proces voor gedragsverandering.

8


1 Rationeel-Emotieve Therapie (RET) 1.1 Inleiding RET is een brede cognitief gedragsmatige benadering. De therapie is in 1955 ontwikkeld door Albert Ellis. Een van de belangrijkste uitgangspunten van RET is, dat emotionele problemen grotendeels (maar niet volledig) bepaald worden door onze waarnemingen, beoordelingen en waardesystemen. RET richt zich op het raakvlak van cognities en emoties. Zij houdt zich bezig met de opvattingen betreffende de oorzaken van menselijke emoties.¹

1.2 Irrational beliefs (IB’s) Binnen RET worden vier irrationele evaluatieve kernopvattingen (core irrational beliefs) onderscheiden: eisend zijn, catastroferen, lage frustratietolerantie en globale beoordelingen van zichzelf of anderen. 1. Eisend zijn reflecteert onrealistische en absolute verwachtingen ten aanzien van mensen en omstandigheden. Als men eisend is, is dat vaak te herkennen aan het gebruik van woorden als ‘moeten’,’behoren’ en ‘nodig hebben’. 2. Bij catastroferen worden de negatieve consequenties van een situatie zodanig overdreven dat een ongelukkig voorval ‘’verschrikkelijk’ wordt. 3. Lage frustratietolerantie (LFT) komt voort uit het eisen van gemak en comfort en wijst op een intolerantie ten aanzien van ongemak. 4. Globale beoordelingen van zichzelf of anderen impliceren, dat mensen in hun totaliteit te beoordelen zijn, dat men zichzelf en anderen langs een meetlat kan leggen en dat sommige mensen meer of minder waard zijn dan andere mensen De evaluatieve opvattingen vormen de bron van de psychische problemen en zijn dan ook de sleutel om die problemen te begrijpen. Binnen RET is het identificeren en veranderen van irrationele kernopvattingen, die schuilgaan achter foutieve waarnemingen en interpretaties, de belangrijkste focus van de behandeling.¹

1.3 ABC-schema Ellis heeft een eenvoudig conceptueel schema ontwikkeld, dat licht werpt op de denkprocessen van mensen met emotionele stoornissen. Hij noemt dit schema het ABCmodel van RET. In dit schema staat de A voor activating event, ofwel de activerende gebeurtenis (of ervaring). Deze omvat meestal de waarneming van een bepaalde ongelukkige gebeurtenis of een ongelukkig voorval in de externe omgeving. De C staat voor consequences, ofwel emotionele en gedragsmatige consequenties. Het is juist deze onaangename emotionele reactie, die cliënten ertoe aanzet hulp te zoeken. De B staat voor belief system waarmee verwezen wordt naar de cognities en opvattingen, die cliënten erop na houden. Deze ‘beliefs’ of opvattingen kunnen van tweeërlei aard zijn, namelijk rationeel of irrationeel. De therapeut concentreert zich voornamelijk op irrationele opvattingen.¹ 9


1.4 Toepassingsgebieden RET Inmiddels kent RET vele toepassingsgebieden. RET wordt, behalve als therapie, ook als trainingsmethode toegepast in onder andere het (conflict-)management, bij faalangst in het onderwijs, bij personeelswerk en in de gezondheidszorg. Andere toepassingsgebieden zijn: verslavingsproblematiek, stress, burn-out, geloof, specifieke vrouwenproblematiek, professionele sport, schuldgevoelens, ouderbegeleiding en omgang met chronische ziekte. Ook kan het toegepast worden bij: mensen die depressief zijn, die slaapproblemen hebben, woedeproblemen, intimiteitproblemen, paniekaanvallen, traumatische gebeurtenissen, mensen die een handicap te verwerken hebben etc.26

1.5 Wat RET niet is RET is geen vorm van stoïcisme. Een echte stoïcijn probeert een zekere ongevoeligheid voor aandoeningen te ontwikkelen, zowel van fysieke als van emotionele aard. RET gaat ervan uit, dat rationeel denken gevoelens kan oproepen. Zelfs zeer heftige negatieve gevoelens, zonder dat dit hoeft te leiden tot emotionele stoornissen en onnodig leed. RET heeft ook niets te maken met het rationalisme. Rationeel denken van RET, moet niet verward worden met het rationaliseren, een zogenaamd verdedigingsmechanisme dat in feite een manier van irrationeel denken is.1

10


2 Neuro-Linguïstisch Programmeren (NLP) 2.1 Wat is NLP? ‘Neuro’ verwijst naar het denken en naar de manier waarop we met het geestelijk leven omgaan. ‘Linguïstisch’ slaat op taal; op hoe met taal omgegaan wordt en wat taal met ons doet. ‘Programmering’ heeft betrekking op gedragspatronen en doelgericht handelen. Het gaat bij NLP dus om verbanden, want via de gedachten, taal en daden is men verbonden met anderen, met de wereld om ons heen.

2.1.1 NLP is de studie van de structuur van de subjectieve ervaring NLP onderzoekt welke elementen in onze innerlijke beleving onderscheiden kunnen worden. Wat de eigenschappen van die elementen kunnen zijn en hoe die elementen met elkaar samenhangen. Het gaat dan over wat iemand in gedachten hoort, ziet en voelt. Over hoe hij zijn lichaam beweegt, wat hij tegen zichzelf zegt en van welke vooronderstellingen en generalisaties hij uitgaat. De combinatie van deze elementen wordt in NLP de structuur van de subjectieve ervaring genoemd. Hierbij staan vragen centraal als: Hoe komt het dat iemand ervaart wat hij ervaart? Hoe ontstaan gevoelens, gedachten en overtuigingen? Subjectieve ervaring heeft een structuur. Die structuur is een combinatie van elementen met specifieke zintuiglijke eigenschappen. Als die eigenschappen veranderd worden, of als de samenhang tussen de elementen veranderd wordt, ontstaat er een andere structuur. Een ander structuur leidt tot andere emoties en ander gedrag.3

2.1.2 NLP is modelleren Modelleren, is een vermogen in kaart brengen, om het vervolgens over te kunnen brengen op anderen. NLP is in deze zin een inhoudelijk neutraal model voor het analyseren, begrijpen en overdraagbaar maken van bijzondere menselijke vermogens. Modelleren wordt mogelijk gemaakt, omdat de structuur van iemands innerlijke ervaring achterhaald kan worden. Dat wil zeggen, dat de essentiële elementen, eigenschappen en samenhangen in innerlijke ervaring opgespoord kunnen worden.3

2.1.3 NLP is een communicatietechnologie Een technologie voor gerichte communicatie. Hierbij staan vragen centraal als; “Hoe kunnen we iemand, door middel van onze communicatie, helpen veranderen?”. “Welke invloed heeft onze verbale, maar vooral onze non-verbale communicatie?”. “Hoe kunnen we die invloed gericht gebruiken?”. “Hoe kunnen we met iemand omgaan dat we zoveel mogelijk informatie krijgen over de structuur van zijn ervaring?”. In deze zin is NLP een sociale technologie die zich richt op beïnvloeding via communicatie.3

11


2.2 Toepassingsgebieden NLP De NLP vaardigheden en technieken zijn op alle denkbare gebieden van communicatie toe te passen. In professionele zin wordt NLP in toenemende mate gebruikt voor effectieve communicatie, persoonlijke ontwikkeling en versneld leren in de volgende sectoren: • Psychotherapie en gezondheidszorg • Management-consultancy (organisatie- en managementontwikkeling, organisatie advieswerk) • Onderwijs (opleiding, vorming en training, coaching) Een voorbeeld van bruikbaarheid in de gezondheidszorg: Een arts of verpleegkundige, die bereid is aan te sluiten bij de belevingswereld van de patiënt, zal sneller een vertrouwensrelatie opbouwen, waardoor betere communicatie plaats kan vinden en zo ook een effectievere behandeling. Therapeut of hulpverlener kan NLP gebruiken als aanvulling op de eigen behandelwijze. Ook binnen vergadersituaties en werkoverleg, in relaties of in het kader van persoonlijke groei en persoonlijk welbevinden kan NLP helpen. Kortom, NLP is bruikbaar in iedere situatie waarop één of andere manier communicatie is tussen een persoon en zichzelf of de buitenwereld.22

2.3 Wat NLP niet is NLP is geen religie; NLP is een veelomvattend model, waarmee verschillende niveaus van ervaring kunnen worden beschreven en verklaard. In deze zin komt NLP in de buurt van religie. Maar wat NLP van religie onderscheidt is, dat het geen standaardopvattingen propageert over de bovenmenselijke wereld. Het zijn eigen vooronderstellingen niet als eeuwige waarheden ziet, maar als stellingen die afhankelijk van hun effecten vrijelijk kunnen worden gehandhaafd, bijgesteld of afgedankt. NLP is geen beroep, geen inhoudelijk kennisgebied; maar kan meer gezien worden, als benaderingswijze, als toegevoegde technologie. Iemand die al een beroep uitoefent, zoals de fysiotherapeut, kan NLP gebruiken om zijn communicatie te verbeteren, meer grip te krijgen op zijn eigen innerlijke processen en voor zijn vakgebied belangrijke vermogens te modelleren. Maar dat alles binnen het kader van zijn eigen inhoudelijke deskundigheid. NLP is geen theorie: NLP wordt een model genoemd en geen theorie of stroming. De waarde van een model wordt bepaald door wat het mogelijk maakt.3

12


3 Psychologische aspecten bij fibromyalgie 3.1 Inleiding Fibromyalgie (FM), ook wel weke delen reuma genaamd, is een reumatische aandoening. Helaas wordt FM vaak pas na lange tijd dokters bezoeken erkend. De diagnose kan alleen door een reumatoloog worden gesteld. De pijn bevindt zich in onder andere spieren, gewrichtsaanhechtingen en pezen in het hele lichaam. De pijn wordt door veel patiënten omschreven als een vorm van spierpijn, die normaal ook gevoeld wordt bij zware griep. Alleen hebben FM patiënten dit bijna dagelijks. De pijn komt voornamelijk voor in de nek, schouders, handen, bekken, benen, voeten, en de rug. Helaas is de pijn niet het enige probleem. Veelgehoorde andere klachten zijn: slecht slapen (al dan niet door de pijn), vermoeidheid, darmklachten, storing in de hormoonhuishouding, depressiviteit, hoofdpijn en/of duizeligheid.23 FM kan beschouwd worden als een vorm van chronische pijn. De voornaamste kenmerken zijn wijdverspreide pijn en drukgevoelige punten. Onderzoek suggereert, dat somatische oorzaken geen afdoende verklaring bieden voor deze aandoening (Goldenberg, 1999). Het stellen van de diagnose vormt dan ook een moeilijk en ontmoedigend probleem voor artsen en medewerkers. De complexiteit van het pijnprobleem maakt niet enkel de diagnose ingewikkeld, maar bemoeilijkt eveneens de behandeling. De recente literatuur spreekt van een samenspel tussen omgevingsfactoren, biologische en psychologische factoren in het ontstaan en in stand houden van fibromyalgie (Van Houdenhove e.a., 1994; Van Houdenhove, 1998).11 Door de lange periode van onzekerheid waar patiënten met FM in hebben geleefd voor ze gediagnosticeerd werden, zijn de meeste patiënten opgelucht wanneer ze eindelijk weten wat ze hebben. Alsnog blijven de klachten vaag. Ondanks het vele onderzoek naar de oorzaak van de ziekte, kan er nog steeds weinig met zekerheid over worden gezegd. De patiënten moeten er “maar mee leren leven”. Accepteren is voor de één moeilijker dan voor de ander. Hoe mensen de klachten beleven, hangt af van de copingstijl. (Coping is de manier waarop iemand zowel gedragsmatig, cognitief als emotioneel op aanpassing vereisende omstandigheden reageert. Copingstijl is een procesmatig gedrag waarbij structurele eigenschappen van de persoon en omgeving herkenbaar zijn.) Het blijkt dat FM patiënten een aantal psychologische overeenkomsten hebben. Deze psychologische factoren zullen verder worden uiteengezet. Dit is ook van belang bij de gedragsmatige aanpak bij fysiotherapie.12, 21

13


3.2 Psychologische aspecten Het is reeds lang bekend dat emotionele stress de gevoeligheid voor vrijwel iedere ziekte vergroot, zoals voor infecties, maligniteiten en pijnsyndromen. Dit geldt voor grote levensgebeurtenissen, maar ook vooral voor een stressvolle omgang met het dagelijkse leven (Dailey e.a. 1990).13 Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist, stelde een klassiek model op over pijn en pijnbeleving. Allereerst is er de pijnlijke prikkel, de nocicepsis. Vervolgens ontstaat er pijn. Dit wordt gevolgd door het 'lijden aan pijn' en de omzetting van dit lijden in gedrag. Loeser gaf dit weer in cirkels van verschillende grootte. Zo kan de pijnprikkel een heel klein cirkeltje zijn en het gedrag heel groot. Ook het omgekeerde kan voorkomen.

De pijncirkels volgens Loeser.5, 25 Het pijngedrag dat de patiënt vertoond (bijvoorbeeld kinesiofobie) komt naar voren in de copingstijl.

3.2.1 Copingstijl Natuurlijk hebben chronische pijn en vermoeidheid hun effecten op iemands persoonlijkheid. Bij FM patiënten zijn de coping-strategieën veranderd ten opzichte van gezonde mensen. Het actief aanpakken van problemen is verminderd, terwijl palliatieve reacties en het zoeken naar geruststellende gedachten verhoogd zijn bij FM (Den Dulk e.a. 1996). Vergeleken met reumatoïde-arthritispatiënten is er geen verschil in copingstrategie (Uveges e.a. 1990). Dus de veranderingen in coping-gedrag in deze groepen zijn waarschijnlijk het gevolg van de klachten.13

3.2.2 Vermoeidheid Vanwege voorgaande ervaringen met pijn, die volgde op lichamelijke inspanning, kunnen FM patiënten zich aan een gevoel van hulpeloosheid onderwerpen. Daarbij wordt zoveel mogelijk inspanning vermeden en men maakt zich daarmee afhankelijk van anderen. Van de patiënten voelt 32% zich in het dagelijkse leven afhankelijk van anderen (Ledingham e.a. 1993). Hoewel teveel inspanning de klachten kan verergeren, kan gebrek aan inspanning een verdere achteruitgang veroorzaken en de patiënt nog verder afhankelijk maken. Daarom moet, bij het beginnen met oefentherapie, aan de patiënten duidelijk

14

Beroepsopdracht: Body & Mind gemaakt worden, dat pijn niet gelijk staat aan schade (McCain 1994). De patiënt kan in zijn eigen tempo grenzen verleggen. Dan kan er een redelijke lichamelijke conditie worden bereikt. Prestaties forceren werkt averechts; zoals iedere patiënt ervaren heeft, kan dat een flinke terugval en een verergering van de klachten geven. Wanneer het oefenen goed gaat, krijgt de patiënt meer zelfvertrouwen terug en meer gevoel van controle over hun klachten. De patiënt voelt zich minder ‘patiënt’. Begrip en sociale steun zijn onontbeerlijk voor patiënten. Het probleem is vaak, dat niet alle familieleden of vrienden het bestaan van zo’n pijnlijk syndroom kunnen begrijpen zonder goed zichtbare afwijkingen of handicaps. In de meeste gevallen zien alleen de meest nabije familieleden, die de patiënt hele dagen meemaken, dat hij zich werkelijk niet aanstelt.13

3.2.3 Persoonlijkheid Mensen met FM hebben een aantal persoonlijkheidskenmerken of karaktereigenschappen met elkaar gemeen, zo stellen verschillende onderzoekers en deskundigen. Andere onderzoekers spreken dit tegen. Toch zien artsen, reumatologen en ook mensen met FM zelf in de praktijk wel degelijk bepaalde gezamenlijke kenmerken. • Rots in de branding. • Prima collega. • Laat mij dat maar doen. • Alleen het beste is goed genoeg.14

3.2.4 Stemmingswisselingen Patiënten met FM hebben vaak last van stemmingswisselingen. FM wordt als een “vage” diagnose beschouwd, omdat de oorzaak niet bekend is. Het verschil tussen FM patiënten is vaak moeilijk aan te geven. Toch komt uit de praktijk naar voren dat sommige patiënten zich over- of onder- belasten. De kenmerken staan in het onderstaande schema.15 De overbelasters • Perfectionistisch • Eisen teveel van zichzelf, blijven maar doorgaan • Hebben vaak het idee onmisbaar te zijn • De patiënt belast zichzelf steeds te veel en negeert de pijnsignalen van het lichaam • Er moet zoveel en zolang mogelijk gepresteerd worden

De onderbelasters • De patiënt beweegt bij voorbaat zeer weinig (bewegingsangst) aangezien de overtuiging bestaat, dat de pijn een reactie is op weefselbeschadiging en de pijn juist geprovoceerd wordt tijdens belasten (vaak voorafgaand is er een trauma geweest met een slecht herstel).

3.2.5 Etiologie Er zijn geen duidelijke bewijzen voor psychopathologie als etiologische factor bij FM. Depressieve en angstsymptomen worden weliswaar vaak vermeld als onderzoeksresultaten. Deze moeten waarschijnlijk worden opgevat als factoren die samenhangen met, dan wel het gevolg zijn van de chronische (somatische) klachten.10

15


3.2.6 Depressie Langdurige pijn kan depressie uitlokken. Depressie vermindert de kans op slagen van een behandeling en dient zo spoedig mogelijk gediagnosticeerd en behandeld te worden. De relatie van FM met depressie werd meermaals vastgesteld (Masi, 1994; Goldenberg, 1999). Depressie zou zo kunnen leiden tot slechte pijninhibitie. Spierpijn kan ook een symptoom van depressiviteit zijn.13, 9

3.2.7 Angst De angststoornissen die bij de helft van de FM patiënten optreden (Yunus 1994), worden waarschijnlijk gevoed door gevoelens van oncontroleerbaarheid van de pijn en angst voor weefselbeschadiging. De hoeveelheid angst correleert met het aantal tenderpoints (Ledingham e.a. 1993).13

3.2.8 Motivatie Van belang is dat de patiënt zich erkend voelt in zijn klachten en dat dit ook als zodanig uitgesproken wordt, door b.v. de huisarts. Zonder deze erkenning zal de patiënt blijven zoeken naar een lichamelijke oorzaak en zo belemmerd worden in het zetten van de volgende stap, namelijk het zo goed mogelijk omgaan met de consequenties van de klachten. Voor deze stap gezet kan worden, is het van belang dat de patiënt inziet, dat het geen zin heeft te blijven zoeken naar de oorzaak van de ziekte. Op deze manier legt hij het zwaartepunt buiten zichzelf, is het iets wat hem overkomt. Door in te zien dat je, door er op een andere manier mee om te gaan, invloed op uit kan oefenen zal dat de motivatie tot gedragsverandering verhogen. Gedragsverandering kan dus leiden tot een vermindering van klachten.16

16


3.2.9 Vicieuze cirkels Veel FM patiënten lijken ‘vast’ te zitten in vicieuze cirkels van elkaar wederzijds beïnvloedende factoren.

17

Beroepsopdracht: Body & Mind De behandeling van fibromyalgie zal met name gericht moeten zijn op ‘care’ aspecten, niet op ‘cure’ aspecten. Daarbij is het van belang dat FM patiënten ervaren, dat ze zelf controle kunnen krijgen over het klachtenpatroon. Behandeling dient daarom gericht te zijn op het doorbreken van de vicieuze cirkels waarin de patiënt zich bevindt. Waardoor er ruimte ontstaat voor de patiënt om zich wederom zelf verantwoordelijk te voelen voor het lichamelijke en psychische welbevinden.10

18


4 Zes stappen-model voor gedragsverandering 4.1 Algemeen Modellen worden meestal gemaakt om meer inzicht te geven in complexe zaken, of om ingewikkelde zaken tot hanteerbare eenheden terug te brengen. Een model is in zijn essentie een vereenvoudigde weergave van een deel van de werkelijkheid. Fysiotherapeuten ondersteunen patiënten in een proces van gedragsverandering. In de voorlichting van Hoenen et al. worden de stappen ‘openstaan’, ‘begrijpen’, ‘willen’ en ‘doen’ onderscheiden. Met het oog op de paramedische praktijk voegden Van der Burgt & Verhulst hier nog twee stappen aan toe, namelijk ‘kunnen’ en ‘volhouden’. Dit samengevoegd vormt het zes stappen-model: open staan, begrijpen, willen, kunnen, doen en volhouden. 8 In elke fase kan de fysiotherapeut anticiperen op een mogelijke stagnatie in het proces. De veronderstelling is, dat iemand pas komt tot gedragsverandering, indien hij ervoor open staat, het gedrag begrijpt, bereid is het gedrag uit te voeren en in staat is het nieuwe gedrag te vertonen. Het vijfde aspect heeft betrekking op de concrete uitvoering van het gedrag, het zesde aspect op gedragsbehoud en gewoontevorming. De stappen begrijpen, willen en kunnen hoeven niet beschouwd te worden als achtereenvolgende stappen, maar als processen die zich tegelijkertijd in de patiënt afspelen.6, 7 We gaan verder niet in op de theoretische achtergrond van het zes stappen-model voor gedragsverandering. Voor paramedici is hier een duidelijk boek over geschreven, namelijk: Doen en blijven doen. In de eerste plaats gaat het om RET en NLP en hoe deze op de fysiotherapeut kunnen worden overgebracht zodat zij het praktisch kunnen toepassen.5

4.2 Het theoretische gedeelte In dit stuk worden theoretische delen uit RET en NLP beschreven in het zes stappenmodel voor gedragsverandering. De fysiotherapeut kan stap voor stap kennis maken met de bruikbare elementen uit RET en NLP, of de al aanwezige kennis uitbreiden. Bij iedere stap is beschreven welke aspecten daarbij belangrijk zijn. Het zes stappen-model, moet niet gezien worden als specifieke behandeling, maar kan gebruikt worden naast de gebruikelijke behandeling. Wanneer een fysiotherapeut dit proces al (onbewust bekwaam) doorloopt, kan dit zes stappen-model eventueel gebruikt worden wanneer een stagnatie optreedt, om te evalueren, waar het aan ligt.

19


4.3 Het praktische gedeelte De beschreven theorie, vanuit het voorgaande deel, wordt hier nogmaals, maar dan praktisch (in dialoog vorm) behandeld. Het praktische deel vormt een aanvulling op het theoretische deel. Wanneer men zich bij het theoretische gedeelte geen goede voorstelling kan maken, kan er gekeken worden naar het bijbehorende praktische voorbeeld (uit het praktische gedeelte). Omgekeerd kan er wanneer een praktisch voorbeeld niet duidelijk is, gekeken worden naar de achterliggende theorie. In de eerste stap (openstaan) zijn in de dialogen, voorbeelden van NLP verwerkt (rapport opbouw, volgen en leiden). Dit is niet door het hele stuk gedaan, omdat het de continuïteit van de dialogen zou onderbreken. Het is wel de bedoeling, dat het opbouwen van rapport tijdens alle stappen wordt gebruikt. In het praktische gedeelte, worden de dialogen voornamelijk met voorbeelden vanuit RET beschreven. Maar, omdat RET en NLP elkaar overlappen in het uitdagen van irrationele veronderstellingen, zal dit bij NLP grotendeels op dezelfde manier gedaan worden. Beide gaan er vanuit, dat het gevoel en gedrag, beïnvloed wordt door de gedachte.

20


5 Theoretisch deel zes stappen-model 5.1 Openstaan Kernwoorden voor de patiënt: Blootstelling aan informatie, Aandacht hebben voor, Bewustwording, Interesse wekken voor, Oog hebben voor.6 Bij deze stap is het de bedoeling, dat de patiënt wordt blootgesteld aan de informatie over wat de aard en inhoud van de therapie is en wat de bijhorende procedures zijn. Om de aandacht van de patiënt vast te houden, wordt dit afgestemd op zijn tempo en bevattingsvermogen. Als de patiënt zich bewust is van, en inzicht heeft in de aard van het probleem, dan is er een ingang voor therapie. Is er geen begin van een hulpvraag en/of motivatie, dan is er (nog) geen indicatie voor therapie. De patiënt bevindt zich in de zogenaamde voorbeschouwingfase. De betrokkene ervaart nog geen probleem, anderen dikwijls wel. Doormiddel van voorbeelden kan de patiënt geprikkeld worden en enthousiast worden gemaakt voor het aangaan van de gedragsverandering. Een nieuwe (therapeutische) insteek zorgt misschien voor een nog niet behaald resultaat.7 Voorbeschouwing Het maakt voor het begin van de therapie uit, of patiënten zelfstandig komen met een hulpvraag en gemotiveerd zijn. Of dat ze gestuurd zijn door huisarts of partner en zelf geen idee hebben waarom fysiotherapie nodig is. Er wordt bijvoorbeeld aangegeven, dat er nog niet over de betreffende gedragsverandering is nagedacht. Tijdens het eerste contact wordt de therapeut direct geconfronteerd met het feit dat er bij de patiënt een voorbeschouwing heeft plaatsgevonden. De therapeut probeert te achterhalen waarom de patiënt bij hem is, wat de hulpvraag is. Heeft de patiënt een duidelijke hulpvraag, dan kan er verder gegaan worden met de onderstaande stappen. Is er geen duidelijke hulpvraag, dan wordt er in de eerste plaats aandacht besteed aan het exploreren en expliciteren van de hulpvraag. De therapeut gaat een gesprek aan over de ideeën die de patiënt heeft. Naar de volgende stap wordt overgegaan zodra hulpvraag is geëxpliciteerd.18 RET Het kan zijn, dat de patiënt moeite heeft met het praten over zijn ware probleem. Daarom is het belangrijk, dat de therapeut betrokkenheid toont en volledige aandacht heeft voor de patiënt. Hierdoor wordt een vertrouwensband opgebouwd. Het helpt als de therapeut zich probeert voor te stellen dat hij in de schoenen van de patiënt staat.1 Vanaf het eerste contact wordt de patiënt ingewijd in de basisprincipes van RET.2 De therapeut vertelt welke therapievorm wordt beoefend en wat er van de patiënt wordt verwacht. De communicatiestijl van de therapeut is open en gericht op samenwerking. 1 2

Literatuurverwijzing1 Hoofdstuk 4.1 Band scheppen Literatuurverwijzing1 Hoofdstuk 2.1 Basisprincipes RET

21

Beroepsopdracht: Body & Mind Uitgelegd kan worden dat een negatieve copingstijl een negatief effect kan hebben op de klachten en het herstelproces. Door de gedragsverandering kan op een positievere manier met bijvoorbeeld pijngedrag (of andere inefficiënte gedragingen) omgegaan worden en kan er een betere kwaliteit van leven ontstaan. Gedrag

Gevoel

Gedachten

De gedachte is de basis van het gevoel, daarna volgt het gedrag. Gedragsverandering zou geen bedreiging, maar een uitdaging moeten zijn.19 De therapeut kan aan de hand van een passend voorbeeld de patiënt bewust maken van de positieve gevolgen, die gedragsverandering teweeg kan brengen. Dit kan aan de hand van een luchtig herkenbaar voorbeeld of een casus beschrijving, om zo de patiënt te motiveren voor de therapievorm. Als de patiënt een duidelijke hulpvraag heeft en belangstelling toont voor de gedachte achter de gedragsverandering, kan er een stapje verder worden gegaan met het uitvragen van het probleem. Hiervoor wordt het ABC-model gebruikt. De therapeut kan op papier de uitspraken van de patiënt rangschikken, zijn manier van denken volgen, om hier later dieper op in te kunnen gaan.3 Uitgelegd kan worden dat irrationele kernopvattingen (IB’s) (zoals: ik moet het goed doen) kunnen leiden tot negatieve gevoelens (zoals: ik ben waardeloos als mij dat niet lukt). Waardoor men zich vervolgens heel ellendig kan gaan voelen. (Zie verder 5.1.1, IB’s) NLP Waar in de RET het ABC-model wordt gebruikt, kan in NLP gebruik worden gemaakt van de DVD cirkel. DVD staat voor Denken, Voelen en Doen. Hierbij wordt uitgegaan van het idee, dat wat gedacht wordt invloed heeft op het gevoel. Op basis van het gevoel wordt gehandeld en beïnvloed zo het gedrag. De gedachte achter ABC en DVD is dus hetzelfde en de therapeut kan zelf kiezen welke hij wil hanteren. Aan de patiënt wordt niet uitgelegd, dat er met meerdere therapieën wordt gewerkt (zoals: “we werken met NLP en RET”), dit schept alleen maar verwarring. Het is belangrijk dat de onderliggende gedachten duidelijk worden; de gedachte is de basis van het gevoel, daarna volgt het gedrag. Het zes stappen-model voor gedragsverandering wordt toegelicht. Het wereldmodel kan dienen als voorbeeld bij de uitleg van onze wijze van denken en registreren. (Zie verder 5.1.1, Wereldmodel) 3

Literatuurverwijzing1 Hoofdstuk 3.1 Het ABC-model

22

Beroepsopdracht: Body & Mind Het ontstaan en doorgaan van een therapeutisch proces bij de patiënt heeft allereerst als basisvoorwaarde het bestaan van ‘Rapport’. Rapport is een sfeer van wederzijdse betrokkenheid tussen patiënt en therapeut. De belangrijkste vorm is non-verbaal. Als de patiënt zich op zijn gemak en begrepen voelt, zal hij eerder praten over zijn problemen. Een goede verbale en non-verbale communicatie is een noodzakelijke voorwaarde. Op subtiele wijze wordt de patiënt aanvankelijk gevolgd en later meer geleid in het therapeutisch proces. Bij de non-verbale afstemming gaat de therapeut bijvoorbeeld hetzelfde zitten als de patiënt, stemt af op zijn ademhaling en volgt deze. De communicatie geschiedt in het zintuiglijke taalgebruik van de patiënt, zodat hij zich eerder begrepen voelt. Er word nu vooral gevolgd. Dit gaat over in leiden zodra de therapeut de patiënt als het ware uitdaagt om bijvoorbeeld van zithouding te veranderen, door zelf zo te gaan zitten en te kijken of de patiënt volgt. Als hij volgt kan de therapeut een stapje verder gaan, volgt hij niet, dan gaat de therapeut terug naar het volgen. Op subtiele wijze verloopt de hele therapie op deze manier. (Zie verder 5.1.1, Volgen en leiden) Door qua gedraging zo dicht mogelijk bij de patiënt te staan, ontstaat er een verdieping van de therapeutische relatie. De ruimte kan kleiner aanvoelen en de relatie meer vertrouwd worden. Dit kan ervoor zorgen dat de patiënt eerder open staat voor verandering. (Zie verder 5.1.1, Rapport)

23


5.1.1 Verheldering van stap 1 IB’s Hier worden de drie belangrijkste irrationele opvattingen, of de drie irrationele kernopvattingen (IB’s) die door Ellis worden aangeduid als major musts, kort samengevat • Ik moet het goed doen of waardering krijgen (en ik ben waardeloos als mij dat niet lukt). • Jij moet mij aardig vinden en vriendelijk behandelen (en je bent een ellendeling als je dat nalaat). • De (buiten)wereld moet mij, snel en direct geven wat ik wil (en het is verschrikkelijk als zij dat niet doet).1 Wereldmodel Op grond van onze zintuiglijke indrukken creëren we een beeld van de werkelijkheid ofwel een model van de wereld. Ons wereldmodel bestaat uit overtuigingen, die gebaseerd zijn op generalisaties over meerdere ervaringen. We zien, horen, voelen, ruiken en proeven dingen en daarop baseren we ideeën over wat er is, hoe het er is en wat ermee mogelijk is. Die zintuiglijke weergaven gebruiken we als de generalisaties eenmaal zijn gevormd op hun beurt als bewijs dat onze overtuigingen kloppen. Enerzijds bepaalt wat we waarnemen dus hoe ons wereldmodel er uitziet, anderzijds bepaalt ons wereldmodel wat we waarnemen, welke selectie we maken uit alle mogelijke indrukken. We reageren niet op de wereld zelf, niet op het gebied, maar op ons wereldmodel, de kaart van het gebied. We hebben een plattegrond van de werkelijkheid nodig om de enorme stroom informatie te kunnen verwerken, die via onze zintuigen binnenkomt. We kunnen niet alles waarnemen. We moeten een keuze maken, omdat de capaciteit van ons denken gewoon niet groot genoeg is om alle aanwezige details tegelijkertijd te verwerken. Dus maken we een keuze uit de binnenkomende informatie. We doen dat grotendeels onbewust op grond van ons wereldmodel. Anders gezegd, ons wereldmodel resulteert in waarnemingsfilters, waardoor we de wereld om ons heen bekijken.4 Volgen en leiden Het uitgangspunt voor coaching via het volgen en leiden is eenvoudig; patiënten kunnen worden beïnvloed door in te spelen op hun psyche. NLP gaat ervan uit, dat iedereen zijn eigen waarheid heeft. Mogelijk heeft de therapeut ‘gelijk’ en is de patiënt ‘fout’, maar wat schiet dat op, als de patiënt ook denkt dat hij gelijk heeft. In plaats van strijd te voeren om de waarheid, gaan we er van uit dat de patiënt recht heeft op zijn subjectieve beleving en gaat de therapeut hierin mee (volgen). De kunst is om te leren werken met de ervaring van de patiënt en eventueel eigen waarheid daarin te passen of daarin over te gaan. Vervolgens wordt er gekeken of de patiënt daarin volgt (leiden). Het essentiële principe is dat volgen en leiden onafscheidelijk zijn. Volgen en leiden staan niet tegenover elkaar maar zijn complementair, zoals twee sporen die evenwijdig lopen.3, 22 4

Literatuurverwijzing3 Hoofdstuk 3

24


De fysiotherapeut geeft de patiënt voldoende ruimte om zich gehoord en begrepen te voelen. Hij geeft ook voldoende richting om de patiënt te leiden, naar waar hij niet spontaan gekomen zou zijn. Als een patiënt niet genoeg gevolgd wordt, en er dus geen rapport ontstaat, staat hij minder open voor suggesties. De therapeut volgt de patiënt door zijn gedragingen, bijvoorbeeld non-verbale reacties, in overeenstemming te brengen met die van de patiënt. Als het om non-verbale gedragingen gaat, wordt dit ook wel ‘spiegelen’ genoemd; de therapeut wordt het non-verbale spiegelbeeld van de patiënt. Er zijn diverse non-verbale gedragingen, waarin iemand zich op iemand anders kan afstemmen. De belangrijkste zijn hieronder genoemd. Hoge prioriteit: • Criteria: Dit zijn sleutelwoorden die de patiënt gebruikt en worden benadrukt door non-verbale lichaamsbewegingen. Een manier om het rapport te bevorderen, is voortdurend aan dit criterium te refereren. • Denkstijl, metaprogramma’s: Algemene trends in iemands denken worden in NLP ‘metaprogramma’s genoemd. We kunnen iemands denkstijl definiëren als een karakteristiek patroon van metaprogramma’s. Wanneer de therapeut hier op afstemt, kan hij dit punt gebruiken om te volgen en leiden. • Ademhalingstempo, -ritme, -plaat en –amplitude: De therapeut ademt op ongeveer dezelfde manier als de patiënt. • Lichaamshouding: De therapeut gaat in dezelfde houding staan of zitten als de patiënt. • Spreektoon, -volume, -tempo en –ritme: De therapeut praat even hard of zacht, even hoog of laag, even vloeiend of haperend en even snel of langzaam als de patiënt. Gemiddelde prioriteit: • Emotionele uitdrukking: De therapeut brengt zichzelf in dezelfde emotionele stemming als de patiënt. • Cultuur: Culturele achtergrond van de patiënt komt tot uiting in zijn accent, het gebruik van bepaalde woorden en gebaren, het dragen van een bepaald soort kleding, enzovoort. Het kan voor het rapport belangrijk zijn hierop af te stemmen. Lagere prioriteit: • Bewegingen en gebaren: De therapeut maakt dezelfde of ongeveer dezelfde bewegingen als de patiënt. • Predikaten: Een predikaat is een woord, dat een eigenschap aangeeft. Een manier om af te stemmen is; dezelfde predikaten gebruiken als de patiënt. Wanneer een therapeut moet kiezen, is het meestal beter te volgen dan te leiden. Teveel of snel leiden, geeft weinig rapport. Ook moet er opgepast worden met teveel volgen; dit geeft weinig richting. Omdat het een subtiel spel is, valt of staat alles met de balans. 5

5


25

Beroepsopdracht: Body & Mind Rapport NLP gebruikt het woord rapport om een relatie van vertrouwen en ontvankelijkheid te beschrijven. In dit geval tussen therapeut en patiënt. Binnen het hierboven beschreven wereldmodel vindt de ontmoeting plaats tussen twee individuen middels rapport. We zijn op verschillende manieren opgevoed, in verschillende omgevingen, temidden van verschillende mensen. Onze manier van zijn verschilt wezenlijk van elkaar. We kijken allemaal anders tegen de wereld aan. Een voorwaarde voor rapportopbouw is respect. Men hoeft het niet eens te zijn, als elkaars zienswijze maar gerespecteerd wordt. Rapport opbouwen kan middels lichaamstaal, stem(klank) en het gebruik van woorden. Het aanpassen van deze drie elementen wordt binnen de NLP afstemmen genoemd. De therapeut is flexibel om de patiënt hier tegemoet te treden in zijn wereldmodel, in plaats van deze te overtuigen van het wereldmodel van de therapeut. Rapport ontstaat door het erkennen van iemands identiteit. Als iemand zich op dit niveau erkend voelt, staat hij open voor beïnvloeding. Hoe groter de mate van eigen fysiek rapport, hoe gezonder en beter men zich voelt, omdat de samenwerking van verschillende delen van het lichaam dan goed verloopt. Hoe meer mentaal rapport er is, hoe meer vrede men kan hebben, want de verschillende delen van de geest zijn eensgezind. Externe conflicten worden door interne conflicten gecreëerd. De kwaliteit van het rapport, dat we met onszelf hebben vormt vaak een spiegel voor wat we met anderen bereiken. Het vermogen van de therapeut om rapport op te bouwen, zorgt ervoor, dat de patiënt open zal staan voor wat de therapeut te zeggen heeft. Vervolgens kan er actief gekeken worden naar de doeltoestanden, die verwezenlijkt dienen te worden.6 In het praktische gedeelte wordt de patiënt met ‘u’ aangesproken. In praktijk kan hier bewust voor worden gekozen, omdat dit een zekere afstand bewaart, die misschien nodig is om een nodige therapeut-patiënt verhouding te houden. Aan de andere kant kan voor ‘je’ worden gekozen wanneer juist een bepaalde vertrouwensband, een positief effect kan hebben op de behandeling.18

6


26


5.2 Begrijpen Kernwoorden voor de patiënt: Weten, Kennis en inzicht, Kunnen reproduceren, Beschikken over achtergrondinformatie, Feiten en gegevens. 6 Bij deze stap is het van belang, dat de patiënt goed begrijpt wat hem tijdens de voorgaande stap is uitgelegd. Wanneer de patiënt de therapeut goed begrijpt, zal deze gemakkelijker informatie opnemen en onthouden. Hierdoor zal de gedragsverandering soepeler verlopen. Het is de taak van de therapeut om tijdens deze stap te evalueren of de patiënt bij is qua kennis. Heeft de patiënt een goed beeld van de therapie, wat er gedaan moet worden en met welk doel? Kent hij de consequenties en aanvaardt hij deze? Snapt hij de uitgelegde elementen uit RET (en NLP)? De voorbeschouwingfase is afgerond. De patiënt komt in de fase van de overpeinzing; het idee begint te dagen, dat er mogelijk een probleem is. Echter de angst om de bekende of plezierige kanten los te laten, kan zich aandienen. Met behulp van de therapeut moet de patiënt zelf de problemen, waar aan gewerkt gaat worden, kunnen omschrijven (verbaliseren). Als de patiënt de therapie goed begrijpt, zal hij dit zelf ook in andere situaties kunnen gaan toepassen (reproduceren). RET In een “probleem” situatie zijn er 3 mogelijke oplossingen: 1) de situatie of anderen willen veranderen 2) de situatie of anderen vermijden 3) de manier waarop de persoon zelf over de situatie of anderen denkt veranderen. Dit kan uitgelegd worden aan de hand van een voorbeeld. (Zie verder 6.2, dialoog) In de therapie richten we ons meestal op situatie 3, omdat dit de patiënt de meeste emotionele vrijheid en controle over eigen klacht/situatie verschaft.19 Wanneer de patiënt vragen stelt tijdens de uitleg, kan de therapeut inschatten of er bij de patiënt interesse is gewekt en of de methode begrepen wordt. Anders kan er gevraagd worden of de patiënt in eigen woorden kan herhalen wat er is uitgelegd. De therapeut probeert erachter te komen, hoe de patiënt zijn klachten beleeft. Ook wordt er geïnformeerd naar de kennis en informatie, die de patiënt heeft van het betreffende ziektebeeld en de gevolgen hiervan. Indien nodig kan dit worden aangevuld en/of aangepast. NLP Doordat de therapeut praat in hetzelfde zintuiglijk taalgebruik als de patiënt, kan het zo zijn dat de patiënt de methode sneller en beter begrijpt. Hij voelt zich ook eerder begrepen en zal zo sneller een band voelen met de therapeut; indirect wordt er voortdurend rapport opgebouwd door middel van dit taalgebruik, evenals door de lichamelijke houding van de therapeut en de intonatie van zijn stem. Hierdoor krijgt de patiënt meer vertrouwen in de therapie.4

27


5.3 Willen Kernwoorden voor de patiënt; Motivatie (intrinsiek en/of extrinsiek), Afweging (voor en nadelen), Mentaliteitsverandering, Prioriteit geven aan, Acceptatie van, Attitudeverandering, Intentieverandering, Bereid zijn tot, Persoonlijke effectiviteit en/of zelfvertrouwen, Sociale omgeving (positieve steun, negatieve druk van iemand). 6 Bij deze stap is het van belang dat de patiënt verder wil met de therapie. Staat hij echt open voor de therapie? Ziet hij het als een nieuwe mogelijkheid om te werken aan zijn eigen herstel? Is hij bereid aan zichzelf te werken? Zijn er hindernissen die hem kunnen belemmeren? Deze hindernissen kunnen hier aan het licht worden gebracht en hopelijk worden opgelost. Zijn omgeving kan hierbij een grote rol spelen. Het is de fase van de besluitvorming. Als alle soorten hindernissen zijn genomen, is de patiënt er aan toe om een besluit te nemen tot gedragsverandering. RET Wil de patiënt verder gaan met de gedragsverandering? Het feit of de patiënt vrijwillig bij de therapeut komt of dat deze is gestuurd door arts of partner, kan hierbij een rol spelen. Begrijpt de patiënt alle aspecten van de therapie en weet hij waarvoor hij het doet? De patiënt maakt (al of niet bewust) een afweging van de voor- en nadelen van de therapie. Bij twijfel is het van belang dat er gepraat wordt over de weerstanden, die de patiënt ervaart. Het is van belang deze uit de weg te ruimen, om ervoor te zorgen dat ze geen belemmering vormen voor de therapie. Het is belangrijk naar de argumenten van de patiënt te luisteren en zonodig nogmaals uitleg te geven over de gevolgen en consequenties van de therapie. Zijn de doelen realistisch en haalbaar? Een patiënt heeft sneller vertrouwen in de therapie als hij de doelen kan overzien en zich er ook een voorstelling van kan maken. De patiënt moet bereid zijn naar zichzelf te kijken. Hij moet in gaan zien dat de mogelijkheid aanwezig is, dat het probleem bij hem zelf ligt en dat hij zelf daar iets aan kan doen. Is er een interne of externe locus of control? Hierop moet worden ingespeeld. (Zie verder5.3.1, Locus of Control) NLP Wat is de houding van de patiënt tegenover zijn klachten en gedrag? Duidelijk moet worden wat de opvattingen/ideeën zijn, die de patiënt zelf heeft over het te veranderen gedrag (is hij er wel tevreden mee of juist helemaal niet). Hoe staat de patiënt tegenover het voorgestelde gedrag? Bijvoorbeeld; sporten kost tijd en er is al zo weinig tijd, of sporten is onplezierig, of ontspanning kalmeert maar is het haalbaar. Het is belangrijk om samen met de patiënt deze opvattingen te evalueren. Kloppen deze gedachten, hoe waardeert hij ze.19

28

Beroepsopdracht: Body & Mind Een belangrijk aspect bij deze stap is de persoonlijke omgeving van de patiënt. Gedragsverandering kan grote consequenties hebben. Deze moeten zorgvuldig worden besproken. Bijvoorbeeld; welke invloeden zou het kunnen hebben op relatie(s) en welke gevolgen kan dat hebben. De patiënt moet alle mogelijkheden goed kunnen afwegen om tot een beslissing te komen. Het zijn vormvoorwaarden voor doelen. (Zie verder5.3.1, Vormvoorwaarden voor doelen en doeltoestanden) Het is van belang dat de patiënt zichzelf de volgende vragen stelt: Wat zijn de consequenties van het verwezenlijken van mijn doeltoestand? Wat zal ik moeten opgeven? Welke invloed zal het hebben op anderen? Hoeveel lichamelijke inspanning zal het kosten? Is het dat waard?

29


5.3.1 Verheldering van stap 3 Locus of control Locus of Control is gedefinieerd als: ‘de mate waarin een individu gebeurtenissen als gevolg van zijn of haar eigen gedrag ziet’ (Rotter 1966). Als iemand zichzelf verantwoordelijk stelt en de consequenties daarvan accepteert, wordt dit interne Locus of Control genoemd. Als gebeurtenissen gezien worden als gevolg van toeval, geluk of andere factoren dan heet dit externe Locus of Control. Diverse onderzoeken naar gezondheidsaspecten en Locus of Control hebben uitgewezen, dat individuen met een interne Locus of Control beter in hun vel zitten wat mentale en lichamelijke gezondheid betreft. Het blijkt, dat deze individuen ook meer tevreden zijn met de werksituatie. Men ervaart in het algemeen, dat men zelf invloed kan hebben op deze aspecten van het leven. Dit in tegenstelling tot een individu met een externe Locus of Control.24 Dit komt overeen met de attributietheorie (die deel uit maakt van de sociale psychologie). De theorie betreft de wijze waarop mensen het gedrag van zichzelf en dat van anderen verklaren in termen van oorzaak en gevolg, en hoe dit van invloed is op hun motivatie. De theorie verdeelt de manier waarop mensen attribueren (dat wil zeggen oorzaken toekennen) in twee typen: • Van externe attributie is sprake als oorzaken worden gezien als liggend buiten de betrokkene. Wanneer iemand zakt voor een examen dan is de uitspraak “dat komt doordat de verwarming zo hoog stond dat ik me niet kon concentreren” een voorbeeld van externe attributie; of externe Locus of Control. • Van interne attributie is sprake als oorzaken worden gezien als liggen binnen de betrokkene. Wanneer iemand zakt voor een examen dan is de uitspraak “dat komt omdat ik te dom ben voor dit examen” een voorbeeld van interne attributie; of interne Locus of Control. Mensen hebben de neiging om te attribueren op een wijze, die prettig is voor het eigen zelfbeeld. Bij prettige gebeurtenissen wordt er meestal intern geattribueerd, terwijl bij vervelende gebeurtenissen meestal extern geattribueerd wordt. Attributie kan ook problematisch zijn, bijvoorbeeld als de gebruikelijke wijze van attribueren een te sterke vorm aanneemt of als vervelende gebeurtenissen meestal intern in plaats van extern geattribueerd worden en prettige gebeurtenissen meestal extern in plaats van intern. Psychologische onderzoeken wezen uit, dat mensen vrijwel automatisch attribueren, wanneer zij gedrag van anderen waarnemen en daaraan conclusies verbinden over de persoonlijkheid van die ander.22

30

Beroepsopdracht: Body & Mind Vormvoorwaarden voor doelen en doeltoestanden Voor een therapeut, die bij een patiënt gedragsverandering teweeg wil brengen, zijn er korte en lange termijn doelen. Deze doelen worden in NLP doeltoestanden genoemd. Een doeltoestand is een specifiek beschreven doel en is relevant voor de fysiotherapeutische begeleiding van een patiënt. De doelen vertegenwoordigen wat de patiënt wil. In de NLP wordt ervan uit gegaan dat er op positieve, stimulerende elementen gericht moet worden en niet op negatieve, beperkende elementen. Wel kan er van het verleden geleerd worden en kunnen negatieve gebeurtenissen een positieve doeltoestand teweegbrengen. De vraag: ‘wat wil je?’ creëert doeltoestanden die je in de richting van een bepaalde oplossing, een bepaalde positieve gemoedstoestand brengen. De meer algemeen gestelde vraag “Wat is het probleem?” richt zich op wat er in de huidige situatie verkeerd gaat. Als een patiënt zich op het probleem richt, ontstaan er vragen als: “Waarom heb ik dit probleem?”, “Hoe word ik door dit probleem beperkt?”en: “Wiens schuld is het?”. Het vinden van oorzaken voor een probleem in het verleden, en het aanwijzen van een schuldige, zijn geen manieren om constructief een gedragsverandering teweeg te brengen, omdat dan van het negatieve uitgegaan word. Om binnen een veranderingsproces bruikbaar te zijn, moeten doeltoestanden aan bepaalde voorwaarden voldoen. Het werken aan doeltoestanden, die hier niet aan voldoen, is vaak niet effectief. Om ervoor te zorgen dat de doeltoestand reëel, haalbaar, motiverend en wenselijk is, kan de doeltoestand vanuit verschillende invalshoeken benaderd worden. Deze vormvoorwaarden worden hieronder genoemd. • Is de doeltoestand positief geformuleerd, in de richting van iets dat de patiënt wil? • Kan de patiënt beginnen met de verwezenlijking van deze doeltoestanden, kan hij er ook mee doorgaan? Wat moet de patiënt daarvoor doen en wat moeten anderen doen? Hoe kan de patiënt anderen overhalen hem te helpen? • Is de doeltoestand nauwkeurig omschreven? Heeft de patiënt een duidelijk idee wanneer, waar en met wie hij de doeltoestand verwezenlijken wilt? • Wat is het zintuiglijke bewijs van het verwezenlijken van de doeltoestand? Wat zal de patiënt zien, horen en voelen? • Welke hulpbronnen heeft de patiënt tot zijn beschikking om de doeltoestand te helpen verwezenlijken? Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een lijst met bezittingen, geld, mensen, voorbeelden, vaardigheden en persoonlijke kwaliteiten. • Wat zijn de verdere consequenties van het verwezenlijken van de doeltoestand? Wat zal de patiënt moeten opgeven? Welke invloed zal het op andere hebben? Hoeveel geestelijke en lichamelijke inspanning zal het de patiënt kosten? Is het dat de patiënt waard? • Hoe kan de patiënt de positieve aspecten van de huidige situatie integreren in zijn doeltoestand? • Van welke grotere doeltoestand maakt dit deel uit? • Heeft de patiënt kleinere, ondersteunende doeltoestanden nodig? Zijn er obstakels? • Past het bij de patiënt?3, 4

31


5.4 Kunnen Kernwoorden voor de patiënt; ergonomie (techniek en organisatie), capaciteiten of mogelijkheden, fysieke beperkingen. 6 Bij deze stap is het van belang, dat de patiënt mentaal in staat is de therapie te begrijpen. Ten tweede moet de patiënt fysiek in staat zijn de taken zelfstandig uit te voeren. Ten derde kunnen er in de omgeving van de patiënt belemmeringen aanwezig zijn. Deze drie elementen vormen de mogelijkheid voor de patiënt om (al dan niet) door te gaan met de therapie. Aan de hand hiervan moet worden afgevraagd of er aan de eventuele complicaties iets kan worden gedaan. (Zie verder 5.4.1, Aanpassen aan omstandigheid) RET Wederom wordt er nu gekeken of de doelen realistisch en haalbaar zijn. Alleen wordt het nu in praktijk gebracht. Als er nu nog patiënten met ‘ja, maar’ reageren, wordt er een andere manier van weerstand getoond. ‘Ja, maar’ betekent eigenlijk gewoon nee. Het kan heel goed zijn dat het gedrag van de therapeut hier een rol speelt. Misschien vindt de patiënt hetgeen de therapeut te zeggen heeft nog steeds irrelevant; en ziet hij de link naar zijn eigen gezondheid nog niet. Het is ook mogelijk, dat de patiënt moeite heeft met de autoriteit van de therapeut. In dit geval is het mogelijk iemand bij het uitdagingsproces te betrekken naar wie ze wel willen luisteren; een persoon die hem of haar nabij staat. Een andere verklaring voor ‘ja, maar’ gedrag is dat de patiënt nog steeds niet echt wil veranderen. Dan moet er vanuit de therapie alsnog gekeken worden waarom de patiënt hier belang bij heeft; en wat de positieve en negatieve consequenties van het gedrag voor de patiënt zijn.1 NLP Om de inefficiënte copingstijl positief te beïnvloeden is het belangrijk, dat de patiënt zich in een positieve gemoedstoestand bevind. Dit moet een gemoedstoestand zijn, waarin de patiënt zich prettig voelt en een positieve instelling heeft. Een negatieve gemoedstoestand kan belemmerend zijn voor de voortgang van de gedragsverandering. Hierin kan de patiënt zijn eigen handelen in de weg staan. Van belang is dat de patiënt hier inzicht in krijgt. Het is wenselijk dat de patiënt in staat is om positieve gevoelens en/of ervaringen en bepaalde gemoedstoestanden op te halen middels het gebruik van ankers. (Zie verder 5.4.1, Gemoedstoestanden en ankers) NLP gaat ervan uit dat iedereen alles kan bereiken wat men maar wil. De motivatiestrategie van de patiënt bepaalt in welke mate deze zich ertoe kan zetten een bepaalde taak uit te voeren. Bij een patiënt kan bijvoorbeeld door middel van een luide, aanmoedigende innerlijke stem een groot, vrolijk en schitterend mentaal beeld van de uitgevoerde taak opgeroepen worden. Deze strategie heeft effect en is plezierig om mee te werken. De patiënt werkt zo naar een positief doel toe. Stel dat er bij een andere patiënt een zeurende, nasale innerlijke stem een groot, negatief en deprimerend beeld oproept, dan is dit geen plezierige strategie om mee te werken. De patiënt zal dan de situatie waarvan hij denkt, dat het negatieve consequenties voor hem heeft proberen te vermijden.

32

Beroepsopdracht: Body & Mind Er dient dus rekening gehouden te worden met de volgende vier elementen die motivatie ernstig bemoeilijken. 1. De patiënt stelt zich de negatieve consequenties voor van het niet volbrengen van de taak, en brengt het werk aldus in verband met nare gevoelens. 2. De patiënt stemt niet op zichzelf af, maar zit zichzelf op de nek. 3. De patiënt kijkt naar de hele taak van het werk in plaats van naar de afzonderlijke stappen en stadia, waardoor het werk er afschrikwekkend uitziet. 4. De patiënt stelt zich voor dat hij bezig is met het werk, in plaats van zich voor te stellen dat het werk gedaan is.4

33


5.4.1 Verheldering van stap 4 Aanpassen aan omstandigheid Klachten op stoornisniveau behoren het gedrag niet in de weg te staan. In het kader van oefentherapie zullen vooral stoornissen gerelateerd aan het houdings- en bewegingsapparaat de patiënt beperken in zijn doen en laten. Klachtenverminderend gedrag is alleen uitvoerbaar voor de patiënt indien deze stoornissen dit niet verhinderen. De patiënt moet tevens over de vereiste motorische vaardigheden beschikken. Van de patiënt wordt verwacht, dat hij nadenkt over de wijze waarop hij geprobeerd heeft instructies van de therapeut uit te voeren en adviezen op te volgen. Zo kan de patiënt leren van eventuele fouten. De therapeut leert de patiënt reflecteren; hierbij hoort het terugblikken op gebeurtenissen. De patiënt moet beschikken over sociale coping skills om voor zichzelf op te kunnen komen. Er zijn voor de patiënt consequenties voor het klachtverminderende gedrag. De fysiotherapeut behoort de patiënt te ondersteunen bij zijn opstelling in zijn sociale context. De patiënt moet hulpmiddelen adequaat kunnen hanteren. De inrichting van zijn omgeving, bijvoorbeeld zijn woning, werkplek of school bepaalt ook voor een groot deel de wijze waarop een patiënt handelt; hier dient dus rekening mee gehouden te worden. Organisatorische omstandigheden (op het werk) hebben betrekking op de aard van de activiteiten en taken van de patiënt en de mate waarin de patiënt in staat is werkzaamheden anders te organiseren. Dit maakt onderdeel uit van praktische problemen bij gedragsverandering. De essentie is fitting the task to the person. Het accent ligt op individuele aanpassingen aan de omstandigheden.7 Gemoedstoestanden en ankers Een gemoedstoestand vertegenwoordigt de manier van “zijn” op elk willekeurig moment. Het is de som van gedachten, gevoelens en emoties en de geestelijke en lichamelijke energie. Als we eenmaal de structuur van onze beleving begrijpen, dan kunnen we gaan ontdekken hoe we in bepaalde gemoedstoestand geraken en hoe we er weer uitkomen, vervolgens kunnen we uitmaken welke stemmingen ons bevallen en welke we beter kunnen vermijden. Middels belangrijke gemoedstoestanden kan een patiënt invloed hebben op zijn emoties. Dit vermogen zorgt ervoor dat de patiënt niet langer slachtoffer is maar het heft in eigen handen kan nemen. De twee belangrijkste vragen hierbij zijn: ‘In welke gemoedtoestand wil de patiënt zich bevinden om datgene, wat met hem gebeurt, zo goed mogelijk te kunnen gebruiken?’ en vervolgens: ‘Hoe komt de patiënt in die toestand?’. Om effectief te kunnen kiezen voor een gemoedstoestand moet de patiënt weten, waardoor deze opgeroepen wordt. Het zien of horen van bepaalde dingen zal de gemoedstoestand veranderen. In NLP wordt elke prikkel die onze gemoedstoestand veranderd een anker genoemd. Een anker kan visueel, auditief en/of kinesthetisch zijn.7 (Zie verder 6.5, Het maken van een anker) 7


34


5.5 Doen Het doen is de fase van de “actieve verandering”: de fase van het zich actief inzetten voor verandering(en). Het is van belang dat de gedragsverandering ook daadwerkelijk gaat worden uitgevoerd. De volgende zaken kunnen alsnog belemmerend werken. De patiënt overwint onvoorziene praktische problemen. Door gebrek aan tijd, de theorie vergeten of tegenslagen kan het zijn, dat de patiënt de gedragsverandering niet uitvoert. Of de patiënt komt tot uitvoering van de gedragsverandering, is vooral een kwestie van prioriteit. Door het stellen van prioriteiten, kan de patiënt ervoor zorgen dat de gedragsverandering de aandacht krijgt die het verdient. De therapeut spoort met de patiënt de belemmerde B’s (zie onder) op en samen proberen ze zijn/haar wereldmodel te veranderen. RET De therapeut werkt met de patiënt aan de behandeldoelen. De therapeut kan hiernaar verwijzen als de patiënt minder gemotiveerd is. De doelstellingen worden steeds besproken. Hierdoor wordt de patiënt zich meer bewust van zijn verantwoordelijkheid. De patiënt voelt zich meer betrokken en wordt aangespoord actiever deel te nemen aan de therapie.8 De A Als de patiënt verteld over een nare gebeurtenis maakt de therapeut onderscheid tussen drie elementen: wat er feitelijk gebeurd is, hoe de patiënt de gebeurtenis heeft waargenomen en hoe de patiënt het waarnemen, van de gebeurtenis evalueert. De eerste twee elementen zijn aspecten van A, de activerende gebeurtenis . Het derde element staat in verband met het systeem van opvattingen, belief systeem (B).9 De C Patiënten kunnen zich ongelukkig voelen en emotioneel lijden. Doorgaans is het de C, de emotionele consequentie, die hen ertoe aanzet therapeutische hulp te zoeken. RET gaat er niet vanuit dat emoties ongewenst zijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen gepaste, adequate emoties enerzijds en ongepaste, inadequate en schadelijke emoties anderzijds.10 De B Er bestaan twee soorten opvattingen die Ellis heeft genoemd: rationele en irrationele opvattingen. Dit zijn beide evaluaties van de werkelijkheid. Deze opvattingen verschillen van descriptieve cognities, die verwijzen naar beschrijvingen van de realiteiten en differentiële cognities ofwel de gevolgtrekkingen die men maakt op basis van de waargenomen realiteit. Mensen kunnen tegelijkertijd zowel rationele als irrationele opvattingen koesteren. Een belangrijke taak van de therapeut is patiënten helpen onderscheid te maken tussen RB’s en IB’s en hen vervolgens uit te nodigen hun IB’s ter discussie te stellen en deze te vervangen door meer rationele overtuigingen.11

8

Literatuurverwijzing1 Hoofdstuk 4 Literatuurverwijzing1 Hoofdstuk 6 10 Literatuurverwijzing1 Hoofdstuk 7 11 Literatuurverwijzing1 Hoofdstuk 8 9

35

Beroepsopdracht: Body & Mind Het omzetten van gedrag Wanneer patiënten vaardigheden missen (die kunnen helpen doelen te bereiken), kan in de behandeling aandacht worden besteedt aan het verbeteren van deze vaardigheden. Een eerste belangrijke vaardigheid is, het vermogen van de patiënt om een sociaal probleem (bijvoorbeeld het feit dat twee of meer mensen een conflict met elkaar hebben) te herkennen. Belangrijk hierbij is, dat de patiënt in staat is om uit woorden en nonverbale signalen af te leiden wat anderen in zijn omgeving voelen. Een tweede belangrijke vaardigheid is, het vermogen stil te staan bij de situatie en erover na te denken: “Oké, dit is het probleem, wat ga ik eraan doen?” Verder is het van belang onderscheid te kunnen maken tussen meningen en feiten en te beseffen dat verschillende mensen verschillende meningen kunnen hebben over dezelfde feiten. Bij het oplossen van problemen kunnen diverse stappen onderscheiden worden. Zodra het probleem is geïdentificeerd, is de eerste stap alternatieve oplossingen bedenken. Hoe meer alternatieven patiënten kunnen verzinnen (al dan niet met hulp van de therapeut), des te groter wordt de kans dat ze aangepast kunnen functioneren. Patiënten gaan niet meteen gepast gedrag vertonen, wanneer de irrationele opvattingen zijn ontkracht. Het bedenken van diverse alternatieve oplossingen voor problemen, is een vaardigheid die patiënten soms nog moeilijk verwerven of waarmee geoefend moet worden. De tweede stap bij het leren oplossen van problemen is het leren overdenken van de gevolgen. Hierbij gaat het om het voorspellen van de gevolgen van het eigen gedrag, maar ook de gevolgen die het kan hebben voor andere mensen; “Zal de ander positief of negatief reageren?”. “Wat voelt de ander?”. “Wordt hij of zij boos?”. “Doet hij wat je wilt?”. “Krijg je waar je op uit bent?”. Bij nadenken over de gevolgen van het gedrag, doet de patiënt dus voorspellingen over het verband tussen sociaal gedrag en de consequenties daarvan. Ten slotte leert de patiënt hoe hij de oplossing moet evalueren. Het plan is uitgevoerd en de effecten ervan zijn geëvalueerd. Hoe is het gegaan? Wat is er verkeerd gegaan? Kan daaraan nog iets worden gedaan? Als de resultaten negatief zijn en het plan niet gewerkt lijkt te hebben, wordt de patiënt opnieuw aangespoord alternatieve oplossingen te bedenken en het probleem op andere manieren te benaderen.12 NLP Het gebruik van ankers wordt de patiënt aangeleerd om gemoedstoestanden te veranderen. De NLP vooronderstelling hierbij is: “We hebben alle noodzakelijke hulpbronnen al, of we kunnen ze scheppen”. Voor de hand liggende hulpbronnen zijn geld en materiele bezittingen, deze staan direct tot onze beschikking. Mensen kunnen ook dienen als hulpbronnen; als rechtstreekse hulp of als model. In het gebruik hiervan kan de patiënt de volgende stappen ondernemen.

12


36

Beroepsopdracht: Body & Mind Ten eerste kan de patiënt zich voorstellen dat hij een bestaand of fictief persoon is (zijn model). Hierbij stelt de patiënt zich voor, hoe het zou zijn om deze persoon te zijn? Welke gemoedstoestand stelt hem in staat om een bepaalde activiteit te ondernemen; om te handelen zoals deze persoon zou handelen? Wat zou de patiënt kunnen overnemen wat voor hem waarde heeft? Ten tweede kan de patiënt zijn eigen fysiologie gebruiken. Het veranderen van de fysieke toestand en/of houding, is de meest directe manier om de gemoedstoestand te veranderen. Een gemoedstoestand kan afgeleid worden aan iemands houding; staat de patiënt voorovergebogen? Kijkt de patiënt naar de grond? Of staat hij rechtop, met de borst naar voren en kin omhoog? De lichamelijke houding zegt veel over de gemoedstoestand van de desbetreffende persoon. De makkelijkste manier om de gemoedstoestand te veranderen, is op te staan en te bewegen. Er kan een andere gemoedstoestand opgeroepen worden door middel van een aangepaste, opgewekte houding. Ook verandering van de ademhaling zal de gemoedstoestand veranderen. Zo kan angst opgeroepen en verworpen worden door het gebruik van de ademhaling. Ook een brede glimlach, een omhoog gerichte blik en een rechte houding zullen de gemoedstoestand veranderen. Voor de patiënt is van belang: Handelen alsof je je goed voelt, zal precies die gevoelens opleveren. Ten derde speelt gedachteverandering een rol; de essentie van de therapie. De gedachte kan veranderd worden door bijvoorbeeld een fijne herinnering op te roepen. Dit kan door terug te gaan naar een specifieke situatie en deze te koppelen met het gevoel van die herinnering. De eigenlijke beleving vond in het verleden plaats, maar in het heden kan die opgeroepen innerlijke toestand een hulpbron zijn, waardoor gedragsverandering mogelijk wordt. De patiënt kan positieve gemoedstoestanden leren herkennen en verzamelen om te vervolgens toe te passen. Het is belangrijk dat de patiënt weet, dat ankers niet werken wanneer emoties worden ontkend (ankers werken niet als emotionele pleisters.) Het gebruik van ankers (om bijvoorbeeld een gemoedstoestand van verdriet te veranderen) heeft vooral effect op de korte termijn. Toch is het van belang dat de patiënt in staat is terug te komen uit een gemoedstoestand, om het onderliggende gevoel niet weg te stoppen. Depressieve gevoelens (bijvoorbeeld bij het verlies van iemand) zijn natuurlijk en moeten verwerkt worden. Het anker kan dienen als een tijdelijke verzachting, die een positieve(re) gemoedstoestand bewerkstelligd. Dit kan er voor zorgen, dat de gezondheid wordt bevorderd (door bijvoorbeeld meer bewegingszin), evenals een gevoel van controle over de eigen gezondheid. Door de specifiek gekozen ankers, vermindert de angst van de patiënt voor een bepaalde activiteit of het zijn in een bepaalde situatie. Met de patiënt wordt gezocht naar de geschikte interne of externe prikkel die hem/haar in een bekrachtigende stemming kan brengen.13

13


37


5.6 Volhouden Kernwoorden voor de patiënt; Terugvalpreventie, Adequate (individuele) situaties, Sociale omgeving (positieve steun, negatieve druk van iemand). 6 Volhouden is de fase van “stabilisatie”; het gaat om het volhouden van de verandering ook in moeilijke momenten. Bij deze stap is het van belang dat de patiënt het nieuw aangeleerde gedrag vasthoud en dit automatiseert. De problemen, die de patiënt in het begin (van het toepassen van het nieuwe gedrag) mogelijk tegenkomt, moeten goed besproken worden. Het is van belang dat de patiënt met verschillende situaties flexibel kan omgaan. De therapeut kan de patiënt helpen het nieuwe gedrag flexibel in te zien en hem door de eerste ‘problemen’ heen te helpen. Hierdoor kan voorkomen worden, dat de patiënt het nieuw aangeleerde bij de eerste weerstand verwerpt. RET Het nieuw uit te voeren gedrag is een bewust proces en verloopt (nog) niet automatisch. Het leren van een vaardigheid verloopt via 4 stadia. Dit geld ook voor gedragsverandering. In het begin weet de patiënt bijvoorbeeld niet dat een inefficiënte copingstijl een negatieve invloed kan hebben op het herstelproces. Hij handelt dan onbewust onbekwaam. Doordat de therapeut informatie geeft, krijgt de patiënt inzicht in de situatie en wat het gewenste gedrag zou kunnen zijn. Hij wordt dan bewust onbekwaam. Door RET en NLP toe te passen, wordt er geleerd eigen gedrag te herkennen en te beïnvloeden. Situaties kunnen anders worden benaderd. In het begin vergt dit echter concentratie en moeite. Door hier bewust mee bezig te zijn, kan de patiënt positieve invloed uitoefenen op het herstelproces. Hij handelt dan bewust bekwaam. Het doel van de therapie is het gewenste gedrag automatisch uit te voeren. Wanneer het de patiënt lukt om op de RET-manier te gaan denken, kan hij het gewenste gedrag automatisch gaan uitvoeren. Hij wordt dan onbewust bekwaam.4 Wanneer de patiënt in het stadium onbewust bekwaam handelt, zal het nieuwe gedrag waarschijnlijk worden volgehouden. Wanneer dit in een bepaalde situatie niet lukt, kan de patiënt zijn handelen evalueren om ‘het slippertje’ in het vervolg te voorkomen. De reflectiecirkel van Korthagen geeft de cyclus weer, die kan worden doorlopen, om te ontdekken waar die moeilijkheid in zit. De reflectiecirkel van Korthagen kan in iedere fase van het zes stappen-model waar stagnatie optreedt gebruikt worden.

38


Alternatieven ontwikkelen en daaruit kiezen

4

Bewustwording van essentiële aspecten

5

3

Uitproberen

1

Handelen / ervaring

2 Terugblikken

1) Spiraalmodel voor reflectie Het is wenselijk dat een patiënt de fasen van dit model zelfstandig kan doorlopen, maar veelal is er eerst een therapeut nodig om te helpen systematiek te brengen in de reflectie. Zonder systematiek worden vaak fasen overgeslagen en treden allerlei ‘valkuilen’ op. Bijvoorbeeld de neiging te snel naar oplossingen te schieten, nog voor het probleem goed geanalyseerd is. De therapeut kan gebruik maken van bepaalde interventies. Effectieve interventies zijn (hieronder) per fase van het spiraalmodel voor reflectie in kaart gebracht (in hoofdletters).20 ALLE VOORGAANDE VAARDIGHEDEN+ HELPEN BEDENKEN VAN OPLOSSINGEN EN HET MAKEN VAN EEN KEUZE

4

evt. apart leerprogramma

alternatieven ontwikkelen en daaruit kiezen formuleren van ACCEPTATIE uitproberen essentiële EMPATHIE aspecten handelen ECHTHEID (ervaring CONCREETHEID opdoen) CONFRONTEREN GENERALISEREN HIER-EN-NU terugblikken GEBRUIKEN HELPEN EXPLICITEREN

3

5 1

ZORGEN VOOR CONTINUERING VAN HET LEERPROCES HELPEN BIJ HET CREEREN VAN EEN GESCHIKTE ERVARING

2

ACCEPTATIE EMPATHIE ECHTHEID CONCREETHEID

39


NLP Wanneer de patiënt weet wat hij moet doen; dat goed begrijpt en ook goed toepast, zal hij merken dat hij baat heeft bij de therapie (positieve feedback). Dit kan voldoende stimulans zijn, om ervoor te zorgen, dat hij de therapie volhoudt. Wanneer dit niet het geval is, kan het zijn dat hij snel in zijn oude patroon terugvalt. Er zijn meer redenen, waardoor een patiënt niet vol kan houden. Komt de patiënt in een (voor hem) moeilijke situatie, waarin hij het moeilijk vindt het nieuw aangeleerde gedrag vol te houden, noemen we dat een risicosituatie. Bepaalde ‘fouten’ die door de patiënt worden gemaakt, kunnen worden herkend middels een foutenanalyse; zo kan de patiënt na afloop van de therapie reflecteren op eigen handelen en een dergelijke ‘fout’ in de toekomst vermijden.7 (Zie verder 5.4.1, Foutenanalyse)

40


5.6.1 Verheldering van stap 6 Foutenanalyse De therapeut kan onderscheid maken tussen het incidenteel niet nakomen van een afspraak over het nieuwe gedrag en een structurele terugval in oude gewoonte. Van een structurele terugval (relapse) is sprake, als een patiënt nieuw verworven gedrag helemaal niet meer kan volhouden en volledig terugvalt in oude gedragspatronen. Als een patiënt zich eenmalig niet aan afspraken houdt, wordt dit niet benoemd als terugval. Bij het gedragsveranderingproces is het immers gebruikelijk, dat de patiënt af en toe de ‘fout’ ingaat (lape). De patiënt kan terug vallen, als hij in een risicosituatie verkeerd. In zo’n situatie heeft hij 2 opties: De patiënt beschikt wel of niet over een adequate copingrespons. Afhankelijk van de kwaliteit van de copingrespons kan de patiënt al dan niet met de risicosituatie overweg. Een copingrespons is een concrete gedraging om met een risicosituatie om te gaan (het nieuw aangeleerde gedrag door middel van gedachte verandering en het ophalen van ankers). De wijze waarop een persoon met een risicosituatie omgaat, beïnvloedt de eigen effectiviteitsverwachting van de patiënt in positieve of negatieve zin. Het zelfvertrouwen van de patiënt neemt toe bij een adequate copingrespons (het nieuw aangeleerde gedrag), terwijl de persoonlijke effectiviteit juist afneemt bij het ontbreken van een copingrespons (het oude gedrag). De patiënt kan dan het gevoel krijgen de situatie niet aan te kunnen en in een negatieve spiraal raken. Als de patiënt echter adequaat inspeelt op lastige situaties (bijvoorbeeld een anker ophaalt en daardoor wenselijk reageert), krijgt hij steeds meer het gevoel met lastige situaties om te kunnen gaan en ook in risicosituatie het klachtenverminderende gedrag vol te kunnen houden. Dat verlaagt de kans op incidentele overtredingen en structurele terugval. De kans dat voornemens van de persoon niet in daden worden omgezet is, volgens de theorie van Marlatt en Gordon, groot in een situatie waarbij de zelfcontrole van de persoon wordt bedreigd. De zelfcontrole kan in gevaar worden gebracht door negatieve emoties zoals als eerder genoemde woede, boosheid, zwaarmoedigheid en door interpersoonlijke conflicten zoals ruzies, meningsverschillen en negatieve sociale druk.6 De patiënt behoort in staat te zijn realistisch te attribueren (zie eerder 5.3.1, Locus of control). Bij de gedragsverandering speelt een rol, op welke wijze de patiënt oorzaak en gevolg koppelt aan de hand van succes en/of falen in het proces. De oorzaak van een gebeurtenis kan volgens de attributietheorie in drie categorieën worden ingedeeld: • Stabiliteit (is de oorzaak wel of niet door de persoon te beïnvloeden) • Internaliteit (is de oorzaak een eigenschap van de persoon zelf of van de omgeving) • Controleerbaarheid (kan de persoon zelf invloed uitoefenen op de oorzaak of gebeurt dat door personen uit de omgeving) Het is onvermijdelijk dat patiënten af en toe een terugval hebben in het gedragsveranderingsproces. De therapeut moet enerzijds de patiënt aanzetten tot zelfwerkzaamheid en hem steunen in zijn gedragsveranderingsproces, anderzijds behoort

41

Beroepsopdracht: Body & Mind de therapeut de patiënt te beschermen tegen een schuldgevoel. Hij kan dit doen door factoren te herkennen, waarop de patiënt geen invloed uit kan oefenen en hem hier bewust van te maken. Het vertouwen in eigen kunnen dient voorop te staan; het zelfvertrouwen van de patiënt is immers een doorslaggevende factor voor het volhouden. Eerst verwerft de therapeut inzicht in de wijze waarop de patiënt oorzaken van fouten aanwijst. Daarna kan de therapeut proberen de stijl van attribueren van de patiënt te beïnvloeden. Aan het eind van het proces behoort de patiënt risicosituaties te kunnen herkennen en daarmee om te kunnen gaan. Gedragsbehoud komt vooral in gevaar in risicosituaties. Dit zijn bijvoorbeeld situaties, waarin de patiënt gauw wordt afgeleid van zijn voornemen tot klachtverminderend gedrag, of gemakkelijk wordt verleid tot terugval in oude gewoonten.7

42


6 Praktisch deel zes stappen-model 6.1 Openstaan Voorbeschouwing De patiënt wordt door de fysiotherapeut in behandeling genomen. Naast de algemene anamnese, die de fysiotherapeut bij de patiënt afneemt, let de fysiotherapeut op een aantal aspecten die uit RET en NLP afgeleid zijn: • Hoe is taalgebruik van de patiënt? • Wat is zijn lichaamstaal? • Heeft de patiënt nagedacht over zijn hulpvraag, is deze realistisch en uitvoerbaar? • Hoe beleeft de patiënt zijn eigen gedrag, wat is zijn klachtenbeleving? • Zoekt de patiënt de oorzaak van het probleem bij zichzelf of de omgeving (interne of externe locus of control)? Tijdens het gesprek is het belangrijk om op de ‘RET-manier’ te luisteren. De fysiotherapeut kan wat de patiënt aangeeft, direct onderbrengen in een A, B, of C. Na de anamnese kan de fysiotherapeut dit aan de patiënt laten zien om kennis te maken met het ABC model. De fysiotherapeut kan op een blaadje 3 kolommen tekenen. Kolom 1 voor de A (wat is er gebeurd? activating event), kolom 2 voor de C (hoe voelde de patiënt zich? consequences) en kolom 3 voor de B (zijn belief system). Hierin kan de therapeut de informatie steekwoordgewijs noteren. In plaats van het ABC-model (RET) kan ook gebruik gemaakt worden van de DVD-cirkel uit NLP. Eerste behandeling Tijdens de intake geeft de patiënt aan, dat de pijn sinds een maand verergerd is. Verder doet de patiënt uitspraken als: “Door de pijn kan ik niets meer!”, “Ik durf niet te bewegen, omdat het dan nog erger wordt”, “Mijn leven heeft geen zin meer zo”, “Ik moet voor mijn gezin zorgen, maar zo kan ik het niet en dat is vreselijk!”, “Volgens mijn vrouw ben ik erg prikkelbaar, maar dat komt omdat zij zo vervelend doet. Zo moet zij mij niet behandelen”. Door bovenstaande IB’s (en verder verkregen informatie uit de anamnese), krijgt de fysiotherapeut het idee dat de patiënt kenmerken vertoont van kinesiofobie, catastroferen, depressieve gevoelens en stemmingswisselingen. Aan de hand van vragenlijsten kunnen deze ideeën bevestigd worden. (Zie bijlage 1, Vragenlijsten) In de onderstaande dialoog (P = patiënt, T = therapeut) wordt een voorbeeld gegeven van hoe de patiënt in zijn beleving zijn hulpvraag formuleert en hoe de fysiotherapeut hierop in kan spelen. (Tussen haakjes cursief, wordt weergegeven hoe er vanuit de NLP, door middel van volgen en leiden, wordt gewerkt aan rapport opbouw met de patiënt)

43

Beroepsopdracht: Body & Mind De dialogen zijn door ons samengesteld, geïnspireerd uit boeken van RET1,2,5 en NLP3,4. Wij hebben dialogen aangepast en samengesteld om ze toepasbaar te maken op het theoretische gedeelte van het zes stappen-model (hoofdstuk 5) P

T P T P T P T P

Ik moet weer beter worden, weer normaal kunnen functioneren. (Patiënt zit onderuit gezakt met armen gekruist, therapeut zit ook wat onderuit gezakt met armen gekruist, knikt veel mee met de patiënt, ademt en praat op dezelfde manier en blijft dit voortdurend doen. Algemeen: therapeut houdt rekening met criteria, die de patiënt belangrijk vindt) Wat verstaat u onder beter worden en normaal kunnen functioneren? (Therapeut blijft onderuit gezakt zitten) Ik moet weer kunnen werken en daarvoor moet mijn pijn heel veel afnemen. (Patiënt maakt specifieke handgebaren ter ondersteuning van hetgeen hij zegt. Therapeut observeert handgebaren) U zegt, dat u dat allemaal moet, wat gebeurt er als dat niet lukt? (Therapeut maakt zelfde handgebaren, hanteert zelfde lichaamstaal als patiënt) Dan kan ik niet meer voor mijn gezin zorgen en ben ik waardeloos. (Zegt de patiënt zacht) Welk gevoel geeft dat u? (Therapeut gaat iets harder praten en stelt eigen armen open, legt ze op de tafel) Boos (…) boos op dat ik niets kan. Dus u bent eigenlijk boos op uzelf? (Therapeut gaat iets meer rechtop zitten) Op mijn lichaam (…) nee mijn ziekte. (Patiënt opent armen en schuifelt een beetje naar achter op de stoel, strekt zich een klein beetje op)

Het gebruik van het woord ‘moeten’ (zoals hierboven beschreven) valt binnen RET onder de irrationele opvattingen (IB’s). De hulpvraag wordt hier door de patiënt niet realistisch geformuleerd. Er kan pas verder worden gegaan, als er een realistische, duidelijke en uitvoerbare hulpvraag is overeengekomen. De verwoording (zoals hierboven) geeft de fysiotherapeut wel een opening om de patiënt kennis te laten maken met de RET therapie en de gedachte hiervan. T

U zegt dat u beter moet worden, dat u weer moet kunnen werken, dat u anders waardeloos bent. Als dat echt zo zou zijn, is dat een ernstige situatie. Geen wonder dat u zich ellendig voelt. Als ik u vertel dat emoties grotendeels voortkomen uit wat we tegen onszelf zeggen, dat de gedachte de basis is van het gevoel en dat we ons daarnaar gedragen. Dan zou u door op een andere manier te denken, op een andere manier kunnen reageren. Dit omzetten noemen we gedragsverandering. Bijvoorbeeld: Nu heeft u pijn en omdat u bang bent voor die pijn, gaat u op de bank liggen en durft u niet meer te bewegen. Daardoor gaat u niet meer naar uw werk, heeft u het gevoel niet goed voor uw gezin te zorgen en denkt u, dat u niets meer waard bent. Daardoor voelt u zich waardeloos, wat zorgt voor boze gevoelens.

44

Beroepsopdracht: Body & Mind Als u niet meer bang zou zijn voor de pijn; wel gewoon zou blijven bewegen, weer een aantal uur in de week zou gaan werken en nog wat in het huis zou doen. Zou u zich misschien minder waardeloos voelen en daardoor minder snel boos worden. (Therapeut articuleert iets beter, stapt uit de emotionele afstemming met de patiënt, gebruikt dezelfde handgebaren, gaat rechtop zitten en leunt iets naar patiënt toe met de handen ineengevouwen op de tafel) (Patiënt opent meer naar de therapeut en gaat ook naar hem toe leunen en wat meer rechtop zitten, neemt een actieve luister houding aan) Het is belangrijk, dat het de patiënt duidelijk wordt op welke manier zijn therapie wordt aangepakt, zonder dat hij denkt, dat hij bij een psycholoog is beland. Hij is bij de fysiotherapeut en zal fysiek gaan trainen, maar daarnaast is een gedragsmatige aanpak wenselijk. De patiënt heeft bijvoorbeeld kinesiofobie. Hij geeft aan, dat hij denkt, dat pijn komt door schade en dat de pijn verergerd door bewegen. De fysiotherapeut legt uit, dat dit niet altijd zo hoeft te zijn. In dit geval kan de fysiotherapeut fysiek aan de slag volgens het principe van ‘Graded activity/Graded exposure’. Dit wordt verder niet in dit zes stappenmodel behandeld, maar is daarom niet minder belangrijk. Om de patiënt inzicht te geven in zijn eigen gedachtegang, laten we hem kennis maken met het ABC-model. Deze kan als volgt worden geïntroduceerd: T

P T P

T P T P T

Tijdens de eerste behandeling heb ik een paar dingen opgeschreven. Om u te helpen inzien, hoe u over bepaalde situaties denkt en hoe u daarop reageert, maken we gebruik van het ABC model. A staat voor een gebeurtenis, B staat voor de gedachte en C voor het gevoel en gedrag. We houden in gedachte dat onze gedachte ons gevoel en gedrag bepaalt. Bijvoorbeeld A u gaf aan dat, toen u gisteren op de bank de krant zat te lezen en uw vrouw u vroeg om thee te zetten, C u erg boos op haar werd. Vindt u dat een redelijke reactie op de gebeurtenis? Niet echt. (Patiënt gaat rechter op zitten, armen gekruist) Wat dacht u op het moment, dat zij u die vraag stelde? (Therapeut gaat terug naar emotionele afstemming middels stemgebruik; therapeut spiegelt stemgebruik) (na lang denken) ik dacht dat ze zich ergerde aan het feit, dat ik al de hele dag op de bank zat en ze wilde dat ik er eens af kwam. (Patiënt gaat nu volledig recht op zitten, en plaatst handen in elkaar op tafel voor hem) Goed dat is uw gedachte, en B en waarom werd u dan zo boos? (Therapeut spiegelt subtiel deze handeling) (…) omdat ik er best af wil komen, maar dat niet kan. (Patiënt gaat weer naar achter leunen, armen over elkaar) En waarom kunt u dat niet? (Therapeut volgt patiënt niet) Omdat ik pijn heb. (Patiënt gaat zachter praten) Maar u zit hier nu toch ook? Dan kunt u toch ook van de bank komen?

45


P T

(Therapeut volgt patiënt gaat achterover leunen met een arm over zijn buik en gaat ook zachter praten) Ja maar dan heb ik pijn. Dus u kunt wel van de bank komen, maar dat doet pijn en daar bent u bang voor. En dat vindt u zelf ook vervelend, dus u bent eigenlijk boos op uzelf, omdat u zich machteloos voelt. Als u uw gedachte zou veranderen en niet meer boos op uzelf zou zijn, zou u anders kunnen reageren op zo’n situatie. (Therapeut gaat weer rechtop zitten en gaat weer iets harder spreken, duidelijker articulerend)

In deze dialoog volgt de therapeut de patiënt een aantal keren niet. Dit doet hij met opzet. Als de patiënt het ergens niet mee eens is, gaat hij in gesloten houding zitten; met zijn armen over elkaar. De therapeut volgt dan een klein stukje, maar gaat iets meer open zitten; armen over zijn buik. Met zijn stem blijft hij de patiënt wel volgen, om zo het contact niet te verliezen. Vanuit daar probeert de therapeut nogmaals de patiënt mee te krijgen naar een meer open houding. Als de patiënt kennis heeft gemaakt met de gedachte achter de gedragsmatige aanpak, wordt er gekeken, of de patiënt voor die aanpak openstaat en of hij hier in mee wilt werken. T P T

P T

P

Als ik het goed begrijp, staan de gedachten die u heeft, uw functioneren in de weg. Klopt dat? (Therapeut let op het spiegelen van de handgebaren) (…) misschien (…) (Patiënt gaat weer rechtop zitten en plaatst handen op tafel voor hem) Ik wil graag oefeningen met u doen om de pijn te reduceren. Daarnaast wil ik u leren uw negatieve, belemmerende gedachte te herkennen, zodat die u niet in de weg staan. Ik wil u leren anders te denken, zodat u beter met uw ziekte om kan gaan. Vindt u dat goed? (Therapeut spreidt zijn armen op de tafel iets uit elkaar) Ja hoor, maar hoe wilt u dat dan doen? (Patiënt leunt naar therapeut toe, stem klinkt meer opgewekt) Door u inzicht te geven in uw manier van denken en door een aantal van uw opvattingen te corrigeren. Als u zoveel mogelijk baat wilt hebben bij de therapie, is het van belang, dat u zich actief inzet. Ik kan u helpen en advies geven, maar het belangrijkste werk moet u zelf doen. Uiteindelijk bent u zelf verantwoordelijk voor wat u doet. Bent u het daarmee eens? (Therapeut spiegelt stemming van patiënt via emotionele afstemming, leunt nu ook naar patiënt toe met armen ineen, alsof beiden symmetrisch tegenover elkaar zitten) ja.

46


6.2 Begrijpen In de voorgaande stap is geprobeerd de patiënt te overtuigen van de voordelen van gedragsverandering. Hij heeft informatie gekregen over wat de therapie in houdt en over de aanpak. Ook is hij gewezen op zijn eigen verantwoordelijkheid en inbreng. De volgende stap, die de fysiotherapeut neemt, is evalueren of de patiënt de bedoeling en insteek van de therapie begrijpt. Dit kan de therapeut doen door, de patiënt te vragen of hij hetgeen hem is uitgelegd begrijpt en of hij dat in eigen woorden kan herhalen. Als de patiënt tussendoor vragen stelt, kan de therapeut daar ook de mate van interesse en begrip van de patiënt uit afleiden. T P T P T P T P T P T P T P T P T P

T

Kunt u zich aan de hand van wat ik u heb uitgelegd, een voorstelling maken van hoe de therapie u kan helpen? Ja hoor (…) Kunt u dat in uw eigen woorden uitleggen? Uhm (…) ik heb begrepen, dat u mij gaat helpen, weer wat meer te bewegen en ik mag alle vragen die ik heb over mijn ziekte aan u stellen (…) Dat klopt, dan zal ik kijken in hoeverre ik die kan beantwoorden. Nog meer? Door meer te gaan bewegen, zal ik weer wat actiever worden. Hoop ik wat minder prikkelbaar te zijn en mij weer wat beter te voelen. Maar, om dat te kunnen bereiken, moet ik op een andere manier gaan denken. U moet niets (glimlach) O ja, het zou goed zijn als ik wat minder dwingend tegen mijzelf was. Hoe denkt u, dat we dat het beste kunnen aanpakken? Nou, dat moet u maar bepalen. U bent de fysiotherapeut. Ik ben er om u te ondersteunen, maar u zult zelf keuzes moeten maken in wat u wilt veranderen en bereiken. Hm (…) ik zou graag weer een beetje aan het werk willen, minder pijn hebben natuurlijk en wat minder geïrriteerd reageren op alles. Wat vindt u het belangrijkst? Dat ik weer aan het werk kan. Nou daar kunnen we aan werken, maar dat betekent niet, dat u morgen weer aan de slag kunt. Dat begrijp ik (…) maar eigenlijk zorgen mijn irritaties ook voor een nare sfeer thuis. Daar wil ik eigenlijk ook wel graag snel wat aan veranderen. Ik zal u leren in situaties uw eigen manier van denken te leren herkennen. Die positief te beïnvloeden, zodat u hopelijk wat minder prikkelbaar wordt. Ja, dat ABC schemaatje wat u mij heeft laten zien (…) Ik denk dat ik daar wel wat mee kan. Ik denk er eigenlijk nooit over na, waarom ik op een bepaalde manier reageer. Ik denk dat dat me wel kan helpen. Maar ik vindt het nog wel een beetje vaag, is dat het enige wat ik moet weten? Ik kan het misschien verhelderen met een voorbeeld: Stel, ik heb gekookt, mijn man heeft beloofd na het eten de afwas te doen. Maar er begint een Tv-programma dat hij graag wil zien, dus gaat hij die eerst kijken. ‘De A’. Ik zie de afwas (die nog niet gedaan is) en reageer lichtelijk geïrriteerd. Ik vraag mijn man waarom die nog niet gedaan is. ‘De C’. Hij legt uit dat hij zijn programma

47


P

T

even kijkt en het daarna doet. Een kwartier later, zijn programma is nog niet afgelopen, kijk ik weer naar de afwas en zie die nog steeds staan. Ik denk,‘de B’: “Hij heeft de afwas nog steeds niet gedaan, terwijl hij het beloofd heeft. Ik kan ook niets aan hem over laten, wat irritant! Nu kan ik niet rustig lezen. Ik kan hier niet tegen. Hij moet doen wat hij beloofd heeft!” Op zo’n moment zijn er voor mij 3 mogelijke oplossingen: 1) de situatie of anderen willen veranderen: Ik word boos op mijn man en zeg dat hij de afwas onmiddellijk moet gaan doen, wat vervolgens leidt tot een hevige ruzie. 2) de situatie of andere vermijden: ik zou ervoor kunnen kiezen om de afwas dan toch maar weer zelf te doen en het mijn man ook niet meer te vragen. De irritatie loopt bij mij per dag steeds meer op, tot ik het op een dag niet meer trek en ontplof. Of ik kan ervoor kiezen om van mijn man te scheiden, maar ‘misschien’ is dit nog niet het juiste moment. 3) de manier waarop de persoon zelf over de situatie of anderen denkt veranderen: Ik kan er ook voor kiezen de situatie te laten rusten. Te denken: “het is vervelend dat hij het nog niet heeft gedaan, maar hij zegt het na zijn programma te doen dus ga ik daarvan uit. Als hij het dan nog niet doet, vraag ik waarom niet. Het is in ieder geval niet belangrijk genoeg om er boos over te worden”. (…) Doordat ik de B, mijn denkwijze aanpas, ben ik in staat rustiger op de situatie te reageren en kost het mij minder energie dan de eerste 2 oplossingen. Als u zich hiervan bewust wordt, bent u in staat in meerdere situaties uw gedrag aan te passen naar wat voor u het meest wenselijk is. Klinkt dat logisch voor u? Ja ik begrijp het nu wel beter (…) dus als ik aan mijzelf wil werken en aan de hand van dat ABC schemaatje mijn gedachte kan herkennen en sussen, kan ik rustiger reageren op dingen (…) klinkt heel logisch, maar ik denk dat het wel moeilijk wordt om het ook echt toe te passen. Ja, het kost tijd, maar als u het begrijpt is dat al een grote stap in de goede richting.

48


6.3 Willen Bij deze stap wordt gekeken naar hoe bewust de patiënt in de therapie staat. Het is een belangrijk punt in de therapie, omdat de zelfstandigheid en de verantwoordelijkheid van de patiënt nu een grote rol spelen. De patiënt kan meer richting geven aan de therapie. Besluitvorming is hier essentieel. Het is de taak van de fysiotherapeut eventuele belemmeringen die de patiënt ervaart, aan het licht te brengen en mogelijk uit de weg te ruimen. De patiënt kan veel redenen hebben om eigenlijk niet verder te willen met de therapie. Bijvoorbeeld: angst voor pijn en verandering. Misschien consequenties niet onder ogen willen zien of mensen in de omgeving die niet meewerken/ tegen werken. Voor het verloop van de therapie is het belangrijk, dat de patiënt open is over hoe hij zich voelt, dat hij echt achter de therapie en de behandeldoelen staat. T

P T P T

P T P T P T P T P

Aan de hand van wat u mij heeft verteld wil ik met u aan de volgende doelen werken: 1) Binnen tien weken een actieve coping-stijl aanleren, waardoor uw problemen effectiever aan kunt pakken. Hierdoor oefenen we een positieve invloed uit op uw herstelproces. We gaan proberen uw vicieuze cirkel te doorbreken om zo uw prikkelbaarheid en depressieve gevoelens te reduceren. 2) Binnen 10 weken in staat zijn 2 kilometer te lopen en een viertal, voor u belangrijke, huishoudelijke taken uit te kunnen voeren middels ‘graded activity’ en ‘graded exposure’. 3) Binnen 10 weken part-time werk hervatten. Beginnen met 2 dagen in de week werken, eventueel aangepast werk; dit op basis van fysieke en mentale belastbaarheid opbouwen tot 3 dagen in de week. Bent u het hiermee eens? Nou het zou heel fijn zijn als dat allemaal lukt, maar ik zie het nog niet zo voor me. Waar twijfelt u aan? Ik wil best meer gaan bewegen, maar ik weet niet of ik dat wel kan (…) Maakt u zich geen zorgen. We doen het stapje voor stapje en in uw tempo. U bent altijd vrij om aan te geven, als het u te zwaar of pijnlijk wordt. De behandeldoelen kunnen we, indien nodig, in de loop van de therapie aanpassen. Maar waarom denkt u, dat u het niet zou kunnen? Alles doet zoveel pijn, en ik lig niet voor niets de hele dag op de bank. Als ik opeens op zou staan, denkt mijn vrouw, dat ik me al die tijd heb aangesteld. Maar dat doet u toch niet? Nee. Ze zal toch alleen maar blij zijn als ze u weer stukje bij beetje uw leven ziet oppakken? Ja misschien wel. U zegt misschien, waarom zou ze niet blij zijn? Ja, dat weet ik eigenlijk niet (…) Zou er iets kunnen zijn, waarom zij niet zou willen dat u weer aan de gang gaat? Nee ik denk het niet. Ze vindt het alleen maar vervelend, dat ik al maar thuis op de bank lig en niets doe.

49

Beroepsopdracht: Body & Mind T P T P T P T P T P T P T

P T P T P T P T P T P T

Dus eigenlijk denkt u, dat uw vrouw er ook blij mee zal zijn als u uw leven weer een beetje oppakt? Ja, ik weet het eigenlijk wel zeker. En wat denkt u er zelf van, zijn er nog meer redenen, waarom u denkt, dat u ze niet zou halen? Niet dat ik zo kan bedenken. Mocht u nog iets te binnen schieten, kunt u het altijd aan geven. En de andere doelen? Ja, als dat bewegen lukt, zal het werk ook wel komen en de omgang met mijn klachten (…), dat zal ook vanzelf wel gaan. Helaas gaat niets vanzelf. U zult er wel wat voor moeten doen. Om de doelen te kunnen behalen is het wel belangrijk, dat u thuis ook de oefeningen consequent doet. Oh. U bent hier twee keer in de week. Hoe meer u eraan doet, hoe meer effect het heeft. Het is de bedoeling, dat u de hele week door aan uw gezondheid werkt. Ja ja (…) Denkt u dat dat zal lukken? Nou (…) zoals ik al zei, wil ik niet dat mijn vrouw denkt, dat ik mij aanstel. Als ik nu ineens allemaal oefeningen sta te doen, zal ze me ook wel weer vragen af te wassen en te stofzuigen en zo. Dat gaat allemaal nog niet. Als u denkt dat dat een belemmering vormt, kunt u misschien vragen of uw vrouw de volgende keer mee komt. Dan kan ze zien hoe wij hieraan werken, wat u wel en niet kan. Als ze vragen heeft, kan zij die ook altijd aan mij stellen. Wat vindt u daarvan? Nou, dat zou wel goed zijn. Dank u wel. Moet ik ook huiswerk maken voor die gedachteverandering? Ik denk dat het u zal helpen, als u thuis aantekeningen maakt van situaties waarin u anders had willen reageren. U kunt dan het ABC modelletje voor uzelf invullen en kijken of u erachter kan komen, waarom u zo reageerde. Oké. Denkt u dat dat lukt? Ja hoor, ik denk dat het in het begin moeilijk zal zijn eraan te denken, maar ik zal het proberen. Ik zal u helpen herinneren. Ziet u verder nog nadelen voor u als het gaat om de therapie en het werken aan de doelen? Niet anders dan dat ik denk dat het zwaar wordt. Hoe zwaar? Nou niet ondragelijk hoor (…) ik ga mijn best doen en dan hoop ik dat het lukt. Dus u heeft er wel vertrouwen in? Ja, ik ben gemotiveerd iets aan mijn houding te doen. Ik ben niet tevreden over hoe het de laatste tijd ging. Ik zal mij ervoor inzetten. Mooi.

De therapeut kan letten op het gebruik van het woordje ‘misschien’ bij de patiënt. Het ondermijnt het kunnen en willen. Het duidt op een nog een aanwezige weerstand.

50


6.4 Kunnen De fysiotherapeut en de patiënt bepalen of de patiënt mentaal in staat is de therapie te begrijpen en fysiek in staat is de therapie uit te voeren. De fysiotherapeut heeft dit in de loop van de therapie in kunnen schatten en heeft de behandeldoelen hier al op aangepast. Eventuele belemmeringen in de omgeving worden besproken (zie voorgaande stap). De fysiotherapeut kan zelf inschatten, in hoeverre de patiënt fysiek in staat is de therapie uit te voeren. Ook wanneer de fysiotherapeut over het mentale gedeelte uitleg heeft gegeven en de vragen van de patiënt heeft beantwoord, kan hij een inschatting maken van het begrip van de patiënt. Hij kan dan besluiten de gedragsmatige aanpak, al dan niet uit te voeren, voor zover hij denkt dat het zin heeft. Op de volgende punten kan gelet worden: “Ja maar” betekent eigenlijk gewoon “nee”. Het duidt op een weerstand, die de patiënt nog heeft. Dit kan de therapie in de weg staan en dient opgehelderd te worden. Het is belangrijk voor de therapeut hiernaar te luisteren. Verdere irrationele denkprocessen die kunnen leiden tot irrationele evaluaties zijn: ‘Moetisme’ (“Ik moet van mijn pijn af!”), ‘catastroferen’ (“Ik kan daardoor niets meer en dat is vreselijk”), ‘lage frustratietolerantie’ (“Ik kan er nu eenmaal niet tegen, als de dingen niet gaan zoals ik wil”), ‘waardeoordelen’ (“Wat ben ik nog waard?”, “Wat is het leven nog waard?”). Kan de patiënt deze IB’s herkennen? Kan hij onder ogen zien, dat deze opvattingen belemmerend werken? Kan de patiënt zich ertoe zetten er iets aan te doen?14 Ter verduidelijking: P Misschien breng ik er wel niets van terecht. T En wat zou er dan gebeuren? P Dan denken de mensen misschien dat ik een hele slechte docent ben. T En wat zou er dan gebeuren? P Dat zou ik vervelend vinden, of beter gezegd: Ik zou daar werkelijk niet tegen kunnen. T Waarom kun je er niet tegen, dat zij denken, dat je een slechte docent bent? P (lange stilte) Ik denk, dat ik in hun ogen een goede docent moet zijn. T En waarom moet je een goede docent zijn in hun ogen? Kun je bewijzen aanleveren waarom dat moet? P (lange stilte) T Hoe voelt u zich zolang u zich aan dat moeten vasthoudt? P Angstig en opgejaagd. T Moeten ze u allemaal aardig vinden? P Nee T Maar waarom moeten (….) P Omdat ik dat wil! T Moet ik alles krijgen wat ik hebben wil? Waar leidt zo’n dwingende eis toe? P Tot gejaagd rondrennen (…) 14


51

Beroepsopdracht: Body & Mind T

P T P T

P T

Precies! Tot onrust, tot depressiviteit. Stel nu eens dat het u wel lukt - ze zijn allemaal dol op je. Weet u dat u dan nog steeds een probleem heeft? (pauze) Hoe weet u dan of het u de volgende keer ook lukt? Vraagt u dan niet, eist u dan niet de garantie, dat u geadoreerd wordt? Hmmm. Ja. U zult u opgejaagd blijven voelen, zolang u dat blijft denken. En hoe zou u van gedachte kunnen veranderen? Hoe kunt u zo worden, dat u wel graag wil dat u leerlingen u waarderen, maar dat u die waardering niet meer nodig hebt? Misschien door een paar cursussen te geven? Goed, neem dat risico maar. En verder? (pauze) ‘Als ze me niet waarderen, kan ik dat heus wel verdragen. Zou ik er een ander mens van worden, als ze mijn manier van doceren niet op prijs stellen?’ Misschien bent u wel helemaal niet geschikt om cursussen te geven – wat vervelend! Kunt u ook gelukkig zijn als u bepaalde dingen, die u graag wil, niet voor elkaar krijgt? Eh (…) ja. (aarzelend) Merkt u hoe zachtjes u dat zei? Kunt u het ook met meer overtuiging brengen? (fysiotherapeut doet het voor) ‘En nou is het uit! Ik ben vastbesloten mijzelf niet meer in de put te werken. Ook al doe ik van alles verkeerd!’ Jezelf altijd oké moeten vinden is ook niet goed. Bewijzen dat u oké bent is empirisch gesproken even onmogelijk, als bewijzen dat je een slecht mens bent. ‘Ik ben zoals ik ben. Hoe moet ik van het leven genieten, als ik steeds weer moet bewijzen, dat ik ergens goed in ben?’ Ziet u, dat u ervoor kunt kiezen uzelf van geen enkel etiket te voorzien? U hoeft niet voortdurend verslag over uzelf uit te brengen. U neemt uw gedrag tijdens de cursus gewoon onder de loep, omdat u graag een goede docent wilt zijn.

52


6.5 Doen Het doen is de fase van de “actieve verandering”. De fase van het zich actief inzetten voor verandering(en). Het is van belang dat de gedragsverandering ook daadwerkelijk gaat worden uitgevoerd. De irrationele B’s worden opgespoord en omgezet in rationele B’s. Ook wordt het idee achter ankers aan de patiënt voorgelegd; de patiënt mag zelf ankers kiezen om hiermee in een bepaalde gemoedstoestand te komen. Er wordt gewerkt aan de gestelde doelen (deze kunnen zo nodig worden bijgesteld). Helpen bij het verwoorden van gedachten Een belangrijke taak van de therapeut is de patiënt helpen bewust te worden van zijn gedachten, opvattingen en overtuigingen (belief system). Patiënten hebben vaak moeite met het verwoorden van hun gedachten. De fysiotherapeut kan daarbij helpen door het stellen van de volgende vragen: • Wat ging er toen in u om? • Wat gaat er op dit moment in u om? (wanneer een patiënt tijdens een sessie geëmotioneerd raakt) • Wat heeft u tegen uzelf gezegd? • Was u zich bewust van wat u toen dacht? • Waar zat u over te piekeren? • Weet u nog wat u op dat moment dacht? Door middel van het herhalen van simpele vragen als: “Waarom is dat een probleem?” “(…)”, en “Waarom vindt u dan dat dat zo is?”, kan de patiënt door zijn gedachten heen worden geleid. Een projectie in tijd kan nuttig zijn. De fysiotherapeut stelt dan vragen als: “Goed, stel dat u uw baan kwijtraakt, wat zou er dan gebeuren? (…) en daarna?” De fysiotherapeut hoeft niet verbaasd te zijn, als ten slotte ver wordt afgedwaald van het oorspronkelijke probleem; patiënten zijn zich vaak nauwelijks bewust van hun irrationele kernopvattingen. Veelvoorkomende emoties die belemmerend werken Specifieke, veelvoorkomende gedachten leiden tot specifieke, veelvoorkomende emoties zoals angst, depressie, schuld en boosheid. Over deze emoties is het goed het volgende te weten: Angst is veelal het gevolg van het idee, dat ergens in de (nabije)toekomst gevaar dreigt. De fysiotherapeut kan dan vragen stellen als: “wat denkt u, dat er zou kunnen gebeuren?” Of; “welke problemen ziet u opdoemen?” Daarop wordt gewoonlijk geantwoord, dat het niet anders kan dan, dat er een catastrofe voor de deur staat. Volgens Hauck (1974) zijn de meest voorkomende angsten angst voor afwijzing, faalangst en angst voor angst. Bij angst zijn 3 cognitieve stappen te onderscheiden: • Er zou wel eens iets vreselijks kunnen gebeuren; • Dat mag absoluut niet; • Het zou een ramp zijn als het wel gebeurde.

53

Beroepsopdracht: Body & Mind De voornaamste oorzaken van depressie worden in de dynamische irrationele opvattingen uit de RET als volgt gezien: • De vaste overtuiging dat je persoonlijk tekortschiet. • Afschuw van het feit, dat je niet hebt wat je moet hebben. • Het verschrikkelijk vinden dat de dingen zijn zoals ze zijn. Depressie kan in de eerste plaats worden veroorzaakt door zelfverwijt. De gedachtegang, die daartoe leidt, verloopt over het algemeen als volgt: • Ik heb gefaald, gezondigd of iemand per ongeluk schade berokkend; • Ik zou perfect moeten zijn en ik mag nooit iets verkeerd doen; • Daarom ben ik een slecht mens en verdien ik straf. De tweede oorzaak van depressie is zelfmedelijden. De irrationele kern daarvan is: • Ik ben gedwarsboomd bij het bereiken van mijn doelstellingen; • Ik moet krijgen wat ik hebben wil; • Het is verschrikkelijk dat ik dat niet krijg; Ten slotte kan men depressief worden door medelijden te hebben met anderen, als men denkt: • Het is onrechtvaardig als mensen iets overkomt, wat zij niet hebben verdiend; • Het is verschrikkelijk, dat hier op aarde zulke dingen gebeuren. Wat een ellendig oord! Cognities in verband met schuld hebben twee aspecten. Ten eerste denken patiënten, dat ze iets verkeerd hebben gedaan wat ze niet hadden moeten doen, of iets hebben nagelaten wat ze wel hadden moeten doen. Dit kan op zich een logische gedachte zijn en is niets mis mee. Ten tweede kunnen ze zichzelf hiervoor veroordelen; “Het is verschrikkelijk, dat ik dat fout heb gedaan”, “Ik ben waardeloos, omdat ik dat gedaan heb”. Bij schuld is er dus sprake van het tweede aspect, het omlaag halen van zichzelf, wat emotioneel herstel en gedragverandering in de weg staat. Wordt er namelijk na het eerste aspect gedacht; “Ja, wat ik heb gedaan was verkeerd. Het spijt me oprecht, maar iedereen maakt nu eenmaal wel eens fouten.” Was er niets aan de hand geweest. Het woord ‘boos’ staat voor een breed scala van emotionele reacties, waarvan er enkele gepast en nuttig zijn. Echter, ziekelijke woede (bijvoorbeeld vijandige, agressiever of minachtende houding) staat doelgericht gedrag in de weg. Ellis (1989) beschrijft de cognities in verband met woede, als een reeks fundamentalistische eisen. De eerste stap bestaat uit het definiëren van wat goed en slecht is, op een wijze, die blijk geeft van een soort absolutistische morele verontwaardigen. De tweede stap is een absolutistisch moeten; “Je moet mij beter behandelen” of “Je mag dat niet doen”. De derde stap is dramatisch overdrijven; “Het is afschuwelijk. Ik kan het absoluut niet verdragen.”

54

Beroepsopdracht: Body & Mind Ten slotte het beschuldigen en veroordelen; “Je bent een waardeloos mens. Je verdient hel en verdoemenis.” Boosheid leidt meestal tot inefficiënt gedrag. Veroordelen en eisen stellen betekent, dat men denkt voor God te kunnen spelen. Terwijl het bekritiseren van anderen verhinderd, dat iets verkeerds wordt rechtgezet, of andere zich beter gaan gedragen. Bovendien zijn patiënten soms boos ’ter verdediging van het eigen ego’. Patiënten worden soms razend als ze kritiek krijgen, omdat die kritiek hen wijst op tekortkomingen waarvoor ze zichzelf veroordelen. Bij wijze van verdediging worden patiënten dan boos op de persoon, die de kritiek heeft geuit, in plaats van op zichzelf. Technieken voor het identificeren van irrationele kernopvattingen In de RET worden een aantal technieken beschreven, waarop de therapeut een patiënt kan benaderen. Bij een intelligente welbespraakte patiënt richt de fysiotherapeut zich bijvoorbeeld meer op het zelfinzicht van de patiënt. Bij een wat minder intelligente emotioneel verwarde patiënt is dit minder effectief. Deze patiënt zal meer sturing en interpretaties van de fysiotherapeut nodig hebben.15 Op de bovenstaande informatie kan dan als volgt worden gereageerd: P T P T P

Ik weet nu al, dat ik voor dat examen ga zakken. Goed, laten we veronderstellen dat dat zo is. Wat zou dat betekenen? Misschien dat ik minder intelligent ben dan de ander studenten. Nou, dat valt nog te bezien, maar laten we ervan uitgaan dat u gelijk heeft: U bent minder intelligent dan uw jaargenoten. Wat zou dat betekenen? Dan ben ik minder goed als zij (…), dan ben ik minder waard, minder belangrijk.

Hierbij kan gebruik worden gemaakt van gekoppelde zinnen bijvoorbeeld: “(…) en dat zou betekenen dat (…)”, of “(…) en dan (…)”, of “(…) en daarom (…)”. De fysiotherapeut veegt als het ware de punt aan het einde van de zin van de patiënt uit en last een voegwoord in. Een eenvoudig alternatief is de patiënt de zin laten afmaken. P T

Ik ga voor dat examen zakken. En dat maakt je zenuwachtig omdat (…)

De fysiotherapeut doet er goed aan op zijn hoede te zijn voor een irrationele gedachte, die bij patiënten in de RET vaak voorkomt. Die hem verhindert oprecht over hun problemen of hun innerlijke dialoog te praten. Deze irrationele gedachte houdt in dat ze hun specifieke probleem eigenlijk al overwonnen zouden moeten hebben, of dat ze geen angst behoren te voelen en niet irrationeel behoren te denken. Sommige patiënten komen er rond voor uit (bijvoorbeeld: “Ik durf u bijna niet te vertellen wat er deze week is gebeurd.”). In andere gevallen weerhouden schaamte en schuldgevoelens patiënten ervan hulp te zoeken. De fysiotherapeut heeft er mogelijk baat bij dit probleem als een algemeen voorkomend cognitief schema te zien en af en toe na te gaan of patiënten dat schema hanteren.

15


55

Beroepsopdracht: Body & Mind Andersom kan men ook opvattingen aantreffen: “ik denk dat ik het kan”. Een geloof in eigen kunnen (self-efficancy) is wellicht een van de belangrijkste voorwaarde om de therapie te laten slagen. De fysiotherapeut doet er goed aan dit zelfvertrouwen bij de patiënt op te wekken en te bekrachtigen. (Voor een uitgewerkt klinisch voorbeeld, van al het bovenstaande, zie bijlage 2) Het maken van een anker Hoe wordt een anker gemaakt? Hoe wordt in NLP de koppeling tussen de ervaring en het signaal (het anker) tot stand gebracht? In grote lijnen gaat dat als volgt: • De ervaring oproepen • Het anker koppelen aan de ervaring • Het anker testen 1) Bepaal welke ervaring je wilt verankeren Welke ervaring wil je verankeren? Wat is het doel? Gaat het om een innerlijke weergave (een beeld of herinnering) of gaat het vooral om de emoties (de innerlijke toestand). De fysiotherapeut geeft de patiënt instructies om een bepaalde ervaring op te roepen. Dit is een ervaring, die de gewenste gemoedstoestand tot gevolg heeft. (Bijvoorbeeld de gemoedstoestand van rust en ontspanning, die kan worden gebruikt in stressvolle situaties waarin anders prikkelbaar word gereageerd) 2) Associeer in referentie-ervaring De fysiotherapeut helpt de patiënt een voorbeeld van de betreffende ervaring op te roepen. Vraag bijvoorbeeld: “Wanneer heb je dat gevoel heel duidelijk gehad?” Vraag de patiënt helemaal in die ervaring te stappen (erin te associëren). Ondersteun dit door te vragen: wat hij ziet, hoort en voelt. Of hem te vragen, zich van deze zintuiglijke indrukken bewust te zijn. Observeer zijn non-verbale reactie. 3) Vestig het anker Zodra de patiënt goed in de ervaring zit, vraagt de therapeut of de patiënt zichzelf op een makkelijke plek aanraakt (die nog niet met andere ervaringen worden geassocieerd). Hij kan bijvoorbeeld zijn handen over elkaar wrijven. De patiënt doet dit op het moment dat de intensiteit van de opgeroepen ervaring het groots is. (kinesthetisch anker) De fysiotherapeut kan de patiënt ook vragen een woord op een bepaalde toon uit te spreken (auditief anker) en/of een gebaar te maken (visueel anker). Deze ankers kunnen dus gecombineerd worden. Met deze handeling ‘anker’ je als het ware de ervaring. 4) Onderbreek de toestand De koppeling is tot stand gebracht. De fysiotherapeut vraagt de patiënt nu even aan iets anders te denken en zijn toestand te veranderen. Dat kan bij voorbeeld door even stevig te bewegen en diep adem te halen. Het is belangrijk dat de patiënt de toestand helemaal onderbreekt.

56

Beroepsopdracht: Body & Mind 5) Test het anker De fysiotherapeut vraagt of de patiënt het anker kan activeren (oftewel; of hij de aanraking, uitspraak of het gebaar wil herhalen). De fysiotherapeut observeert of de nonverbale reactie hetzelfde is als bij stap 2. Zo ja, dan ‘zit’ het anker en is voor de patiënt bruikbaar wanneer hij dat nodig heeft. Blijft de reactie uit of is het heel zwak? Ga dan terug naar stap 2 en roep opnieuw de referentie-ervaring op. Intensiveer die zonodig, bijvoorbeeld door de instructie te geven: Zie, hoor, voel, proef, ruik, hoe het toen, daar was. Maak deze ervaring duidelijker, helderder en sterker.3 Bovenstaande manier van ankeren, is ‘passief’. Het kan worden gebruikt voor de eerste keer. Een patiënt zit rustig, is alleen daarmee bezig en kan zich er zo goed op concentreren. Zodra hij bekend is met het principe ‘ankeren’, kan het ook ‘actief’ worden gedaan. Wanneer er in de behandeling iets goed gaat en de patiënt reageert daarop met bijvoorbeeld blijdschap. Kan de therapeut aan de patiënt vragen dit gevoel meteen te ankeren; bijvoorbeeld door zijn handen in elkaar te wrijven. Hoe vaker dit gebeurd tijdens de behandeling, hoe vaker hij de eventuele trots en blijdschap kan ankeren, des te sterker het anker wordt. Elke keer wanneer hij het blij gevoel krijgt, kan hij dit zelf ankeren. Wanneer nodig, kan hij het anker ophalen en zal hij het goede gevoel terugkrijgen. Dit op zich, geeft hem ook weer extra zelfvertrouwen.17

57


6.6 Volhouden Er vanuit gaande, dat de patiënt zijn irrationele gedachte heeft kunnen omzetten in rationele gedachte en daardoor nu in staat is anders te reageren in moeilijke situaties, is bij de patiënt gedragsverandering opgetreden. De patiënt is in staat ankers op te halen en te gebruiken; de doelen zijn (zo goed als) behaald. Nu is het essentieel dat het nieuwe gedrag behouden wordt. Het onderhouden mag niet onderschat worden. In het begin kost het nog veel moeite en als er geen voorzorgsmaatregelen worden getroffen is de kans groot, dat patiënten weer terugvallen in hun oude gewoonte. Het leerproces kan uitgelegd worden aan de hand van een simpel voorbeeld: T Denk aan een kind, dat wil leren fietsen. Als hij aan fietsen denkt, weet hij nog niet dat hij niet kan fietsen. Hij is dan onbewust onbekwaam om te fietsen. Op het moment dat hij probeert op de fiets te stappen en omvalt, merkt hij dat hij niet kan fietsen. Hij is dan bewust onbekwaam. Na veel oefenen lukt het om te fietsen, het kind is dan bewust bekwaam. Na nog meer oefenen hoeft het kind er niet meer over na te denken, hoe hij moet fietsen. Hij stapt op een gegeven moment op een fiets, om ergens naar toe te gaan en is niet meer bewust met het fietsen zelf bezig. Hij is dan onbewust bekwaam. Dit leerproces geld ook voor gedragsverandering. In het begin wist u niet dat een inefficiënte copingstijl (angst voor bewegen) een negatieve invloed kon hebben op uw herstelproces (onbewust onbekwaam). Doordat ik hier informatie over heb gegeven kreeg u hier inzicht in (bewust onbekwaam). Door nu bewust bezig te zijn met de gedragsverandering ervaart u een positieve invloed op uw herstelproces (bewust bekwaam). Stopt het proces echter hier, dan zou dit kunnen leiden tot terugval in het ‘oude patroon’. Het is essentieel dat wordt door geoefend tot de handeling onbewust bekwaam wordt uitgeoefend. Wanneer het u lukt om op de ‘RET-manier’ te gaan denken, kan het nieuw aangeleerde gedrag onbewust gaan verlopen (onbewust bekwaam). Zodra dat gebeurt, kost het u geen moeite meer vol te houden, u zult het nieuwe gedrag kunnen behouden en u zult minder snel geneigd zijn terug te vallen in het oude gedrag. Om te voorkomen dat patiënten de zelfcontrole verliezen is het belangrijk hen een interne locus of control aan te leren. T P T P T P T P

Weet u nog dat ik u vertelde, dat u in een situatie op 3 manieren kan reageren? Uhm (…) hoe zat dat ook weer? In een situatie kun je ervoor kiezen anderen te willen veranderen, anderen te willen vermijden of jezelf te veranderen. O ja, we werken aan de derde (…) Juist, weet u ook nog waarom? Uhm (…) omdat ik de meeste invloed op mijzelf kan uitoefenen. En wat voor gevolg heeft dat? Dat ik mijn eigen situaties in de hand heb.

58


P T

P T P T P T

Heel goed, omdat u op die manier meer controle heeft over uw eigen leven. Als u zich alleen zou richten op de eerste twee opties, zou dat betekenen, dat u altijd afhankelijk bent van anderen. Anderen zouden dan constant uw emoties beïnvloeden zonder dat u daar zelf grip op heeft. En niemand wil een pop aan touwtjes zijn toch? Nee liever niet. De zelfcontrole die men heeft wordt bepaald door hoe iemand oorzaak en gevolg koppelt. Als er iets mis gaat en ik evalueer dat als volgt: “Ik heb mijn examen niet gehaald, omdat ik mij niet kon concentreren, omdat de verwarming te hoog stond”. Zou dat betekenen, dat als de verwarming de volgende keer weer hoog staat, ik weer zal zakken voor mijn examen. Het zou toch vervelend zijn, als ik daar geen invloed op had. Als ik in plaats daarvan oorzaak en gevolg zo zou zien: “Ik heb mijn examen niet gehaald omdat ik niet goed genoeg had geleerd”. Zou dat betekenen, dat ik als ik de volgende keer wel zou leren, er wel een kans is dat ik het haal. Mensen hebben de neiging om te reageren op een wijze die prettig is voor het eigen zelfbeeld. Als er iets leuks gebeurd willen ze graag de ‘eer naar zich toe trekken’, maar als er iets naars gebeurd willen ze ‘de schuld van zich afschuiven’. Begrijpt u waarom de manier van het interpreteren van oorzaak en gevolg zo belangrijk is? Ja wel (…) Ziet u ook wat het belang voor u daarbij is? (…) Probeer dat eens voor uzelf te verwoorden (…) Als er iets fout gaat en ik denk dat het aan mijzelf ligt, kan ik er iets aan doen, zodat het de keer daarna goed gaat. Juist, door die instelling wordt meer mogelijk.

Tijdens elk van de 6 stappen, die de patiënt doorloopt tijdens de gedragsverandering, kunnen er complicaties optreden. Als elke stap geheel voorspoedig verloopt, is het niet zo van belang elke genomen stap te evalueren. Gaat er echter ergens wat mis en moet de ‘fout’ worden opgespoord dan kan de ‘Cirkel van Korthagen’ hierbij helpen. T P T P T P T P T P T P

U kijkt bedrukt, is er iets gebeurd? Ja, eigenlijk wel (…) Wilt u mij erover vertellen? Ik schaam me ervoor (…) (stilte, kijkt de patiënt uitnodigend aan) Ik ben mijn zelfbeheersing verloren (…) Wat is er gebeurd? Mijn vrouw en ik hadden ruzie…(hij beschrijft situatie)…toen heb ik haar heel erg uitgescholden…echt heel erg.. Dan moet u wel heel erg kwaad zijn geweest (…) Ja, dat was is ook. Hoe voelt u zich daar nu over? Ik voel me schuldig (…)

59


P T P T P

T P T P T P T P T P

T P T P T P T

P

Goed, laten we de situatie nog eens bekijken. U zit op de bank, u vrouw ziet dat en zegt kom eens van die bank af. Dat ergert u al omdat u het idee heeft daar niet af te kunnen komen. Vervolgens zegt ze u; dat u niets doet in het huis; dat u zich nuttig moet maken; dat zei alles doet en dat u daar maar ligt enz. Dan knapt er iets en u scheldt haar helemaal uit (…) Ja (…) Wat dacht u op het moment, dat ze dat allemaal tegen u zei? (…) Ze ergert zich verschrikkelijk aan me. Ze vindt dat ik niets waard ben. Dat vind ik vreselijk, daar kan ik helemaal niet tegen. Ze moet nu ophouden! (…) en toen schold ik haar uit (…) Weet u nog, wat ik u verteld heb over de irreële opvattingen? Ja ik weet het, ik overdrijf en eis dingen die niet reëel zijn. Ik weet dat ik mezelf boos maak en dat ik ook anders kon reageren, maar die gedachte komen automatisch bij me op. Ik kan ze niet tegen houden en nu doe ik het weer helemaal fout (…) Fouten maken is menselijk en het hoort erbij. Hoe vervelend ook. Ja heel vervelend (…) ik voel me er zo naar over (…) Heeft u geprobeerd uw anker op te halen, zoals we hebben geoefend. Nee. Waarom niet? (lange stilte) omdat ik dat niet wilde. U koos er dus voor, om uw zelfbeheersing te verliezen. (lange stilte) Ja Waarom? Het gaat de laatste tijd allemaal heel goed. Ik ben er constant mee bezig. Ik gebruik mijn ankers en denk aan alles wat u mij hebt geleerd. Ik merk dat het werkt, omdat het al een tijdje goed gaat (…) Ik doe heel veel moeite voor mijn vrouw (…) en ze is helemaal niet dankbaar (…) ze zegt er nooit iets van (…) Dus daar bent u eigenlijk boos over? Een beetje wel ja. Misschien kunt u gewoon tegen haar zeggen, hoe u uw best doet en dat u het prettig vind als u daar erkenning voor krijgt. Ik denk, dat uw vrouw het verschil echt wel heeft gemerkt en daar blij mee is (…) Ja (…) ik ben niet zo open (…) Wat doet u de volgende keer als een soortgelijke situatie zich voordoet? Ik zal proberen open te zijn over wat ik echt voel en dat rustig brengen. Als ik voel mijn zelfbeheersing toch weer te gaan verliezen of als ik merk dat ik irreële gedachte heb, zal ik mijn anker weer oproepen (…) U kunt ook proberen zelf de situatie actief aan te pakken. Als u vanavond thuis komt, zou u uw excuses kunnen aanbieden en uw vrouw uitleggen waarom u zo reageerde. Daarnaast kunt u haar ook vragen, wat zij van uw nieuwe ‘gedrag’ vindt. U geeft haar dan de kans zich te uiten over de afgelopen tijd. Dan weet u waar u aan toe bent. Wat denkt u daarvan? Ik denk dat ik dat maar doe ja (…) goed voor mijn leerproces.

60


7 Kritiek op RET en NLP 7.1 Inleiding Wij zijn van mening dat RET en NLP een positief effect kunnen hebben op de fysiotherapeut-patiënt-relatie en aanvullend zijn op gedragsmatige aanpak. Natuurlijk is er ook kritiek op deze methoden. Er dient rekening mee te worden gehouden, dat het effect van deze therapieën individueel sterk kan verschillen (voor zowel de fysiotherapeut als patiënt). Om te kijken wat deze kritiek is, zijn wij op zoek gegaan naar wetenschappelijke literatuur. Het aanbod was beperkt, maar we zijn er toch in geslaagd wat informatie te vinden. In onderstaande stukken hebben wij de resultaten hiervan uiteengezet. Voor RET staat per artikel de effecten beschreven van het wetenschappelijke onderzoek, dat is gedaan. Voor NLP is een stuk samengesteld over conclusies, die gehaald zijn uit meerdere onderzoeken. Daarnaast is ook een inventarisatie opgemaakt van herhaaldelijke kritiekpunten en een weerwoord.

7.2 Kritiek op RET 7.2.1 Inleiding In de eerste plaats zijn wij op zoek gegaan naar wetenschappelijke artikelen over RET, om aan te tonen dat het wel of niet ‘werkt’. Aangezien het zo simpel niet ligt, hebben wij onze zoekstrategie aangepast en gezocht naar artikelen waar RET als interventie onderzocht wordt. Het was moeilijk artikelen te vinden, die echt als aanvulling konden worden gebruikt op de beroepsopdracht. Ook was het moeilijk stukken te vinden die gegronde kritiek uitte, die we konden gebruiken. Uiteindelijk waren de onderstaande artikelen het meest bruikbaar. Per artikel staat kort de essentie samengevat.

7.2.2 Wetenschappelijke artikelen RET Group therapy for anxiety disorders using rational emotive behavior therapy RET wordt onderzocht bij een groepsbehandeling van geselecteerde patiënten, die lijden aan angststoornissen. De interventie was gericht op het opsporen en omzetten van irrationele gedachten met behulp van een aantal RET technieken. Het resultaat: De therapie is succesvol op het gebied van het omzetten van irrationele gedachte en het verminderen van angst.27 Efficacy of rational emotive therapy (RET) with children: a critical re-appraisal In een literatuurstudie van 33 ongepubliceerde proefschriften en vier gepubliceerde rapporten, wordt RET in 25 % van de gevallen (in vergelijking tot placebobehandelingen en ander therapievormen) als effectieve interventie bestempeld. Het meeste effect had RET op de scores van het omzetten van irrationele gedachten. Minder groot was het effect op distress en weinig tot geen effect op het gedrag.28

61

Beroepsopdracht: Body & Mind Effect of rational and irrational statements on intensity and 'inappropriateness' of emotional distress and irrational beliefs in psychotherapy patients RET stelt, dat het vervangen van irrationele gedachten door rationele gedachten, emotionele distress kan verminderen. Deze hypothese werd getest in de eerste fases van psychotherapie door 13 en 14 patiënten één minuut lang een irrationele stelling en een rationele stelling te laten herhalen, betreffende hun psychische stoornis. De stelling, zoals geformuleerd door Ellis en Harper, dat ‘ongepaste’ emoties kwalitatief verschillen van ‘gepaste’ emoties, werd ook onderzocht. Hoewel de experimentele interventie geen effect had op een post-test meting van irrationele gedachtes, hadden de patiënten, die rationele verklaringen herhaalden beduidend lager ‘gepaste’ en ‘ongepaste’ negatieve emoties bij de post-test. Hiermee wordt gesuggereerd, dat ‘ongepaste’ emoties kwalitatief niet verschillen van ‘gepaste’ emoties. Dat het herhalen van rationele gedachten emotionele distress bij patiënten kan verminderen. Patiënten die irrationele gedachten herhaalden, vertoonden geen verschil in emotie. Dit impliceert, dat dit soort irrationele cognities altijd al aanwezig waren.29 Efficacy of rational-emotive therapy: a quantitative analysis Een meta-analyse van 28 gecontroleerde studies over de doeltreffendheid van RET liet zien, dat RET meer effect had in vergelijking tot placebo en geen therapie. Maar een gelijk effect had in vergelijking met combinatie therapie en systematische desensitisatie. Er was geen bewijs dat een RET behandeling met de nadruk op gedragstechnieken meer doeltreffend was dan een RET behandeling met een primaire cognitieve benadering.30 The efficacy of rational emotive therapy in adults: clinical fact or psychometric artifact? De doelstelling van dit onderzoek was, om vast te stellen in welke mate RET een significante verbetering teweeg zou brengen bij volwassen in vergelijking tot andere therapievormen. In 75 rapporten, bleek RET in 25% van de vergelijkingen effectief. Het grootste effect bleek het verminderen van irrationaliteit en dysforie. Weinig effect werd opgemerkt in het gedrag. De enkele vergelijkingen, die RET in een positief daglicht stelden, konden eerder worden toegeschreven aan psychometrische variabelen, dan aan het verminderen van irrationele gedachten.31

7.2.3 Conclusie De door ons gevonden studies wijzen uit, dat RET als interventie maar weinig effect heeft wanneer het gaat over gedrag. Er wordt wel aangetoond, dat RET een positieve invloed heeft op het omzetten van irrationeel denken in rationeel denken. In deze studies wordt als therapie alleen RET toegepast. Wij zijn van mening dat als de elementen uit RET, zoals beschreven in dit stuk, toegepast worden naast een reguliere fysiotherapie behandeling, het een positief effect zal hebben op het fysiek en mentaal herstel van de patiënt; RET dient dus als een nuttige aanvulling. Als het irrationeel denken van de patiënt kan worden omgezet in rationeel denken, kan dat leiden tot meer zelfbeheersing en vertrouwen en kan dat de behandeling en de gezondheid van de patiënt ten goede komen.

62


7.3 Kritiek op NLP 7.3.1 Inleiding Hieronder staan conclusies van verschillende wetenschappelijke artikelen, die veelal een negatief resultaat weergeven met betrekking tot de effectiviteit van NLP als interventie. Het is een verzameling van studies die gevonden zijn op een site waar wordt bekritiseerd. Wij gaan ervan uit dat de onderdelen van NLP, die wij in ons stuk hebben verwerkt en beschreven, wel bruikbaar zijn in de fysiotherapie. Door het bestuderen van alle literatuur hebben wij geconcludeerd, dat de rode draad van gedragsverandering terugkomt in zowel RET als NLP. In beide benaderingswijze, wordt uitgegaan van een eigen belevingswereld die aangepast kan worden door de mens zelf. Aanvullend daarop, wordt er ook van uit gegaan dat de emotionele belevingswereld de verantwoordelijkheid is van de persoon; concluderend dat de mens flexibel is en zich aan vele situaties in zijn omgeving kan aanpassen. Vanuit deze gedachte verantwoorden wij het gebruik van een techniek waarvan het bewijs van effect eigenlijk ontoereikend is voor gebruik.

7.3.2 Een aantal conclusies: NLP is over een lange periode empirisch getest en vele methoden en modellen zijn ineffectief gebleken (Singer & Lalich, 1996). NLP heeft gefaald overtuigend bewijs te verschaffen voor het NLP model, en heeft gefaald bewijs voor effect te leveren (Heap, 1989) De veronderstelling dat een persoon een aangewezen representatief systeem heeft (RS), is volgens strenge onderzoeksoverzichten vals gebleken (Heap 1988; Platt, 2001). De objectieve empirische studies (Bertelsen, 1987, Bleimeister, 1988; hoop, 1988) en de onderzoeken (Sharpley, 1987, Druckman et al 1988, Platt, 2001) naar NLP hebben aangetoond dat het ineffectief was. De overzichten of de meta-analyse hebben NLP een afdoende negatieve beoordeling gegeven. De herhaalde verklaring is, dat er geen neurowetenschappelijke basis voor de stelling van NLP bestaat. Om het even, dat er geen wetenschappelijke steun bestaat voor zijn geëiste doeltreffendheid (Thaler Singer en Lalich 1996; Drenth 2003; Lilienfeld et al 2003; Eisner 2000).32 Weerlegging: In deze conclusies worden kritieken geuit die niet concreet zijn geformuleerd. Over de inhoud staat verder ook weinig beschreven. Omwille van die reden hebben wij deze conclusies uit de onderzoeken niet mee laten tellen in het oordeel over de effectiviteit van NLP. Het geeft alleen een indicatie over wat er over NLP word gezegd.

7.3.3 Kritiek en weerlegging Hieronder worden kritieken geuit tegen NLP en worden die kritieken tegelijk weerlegd met een positief tegen argument. Dit is in een discussievorm gegoten, afkomstig uit het boek Essenties van NLP.3 N = ‘negatief’. Dit is de kritiek die gegeven wordt op NLP. P = ‘positief’. Dit is de weerlegging van de kritiek.

63

Beroepsopdracht: Body & Mind NLP bestaat uit kunstjes N: NLP bestaat volgens sommigen uit een aantal kunstjes waarmee nieuwe NLP-ers worden verworven.Zo worden mensen eigenlijk enthousiast gemaakt met leugens. P: NLP heeft een aantal dingen simpel gemaakt. Daar zitten krachtige technieken bij, maar het is geen simpele benaderingswijze. Aan het begin van een opleiding NLP moet simpel begonnen worden om mensen niet in verwarring te brengen. Die eenvoud aan het begin wekt soms de indruk van simpele trucjes.3 Mensen zijn geen computers N: De boodschap van NLP is, dat mensen computers zijn, die geprogrammeerd kunnen worden. Sommigen stellen dat hierbij emoties, onzekerheden en spiritualiteit volledig vergeten worden. P: NLP gebruikt de computermetafoor om bepaalde zaken vanuit de NLP duidelijk te maken. En het blijkt goed te werken. Verder zegt de computermetafoor niet, dat de mens alleen computer is maar vooral: De mens is computer plus programmeur. Een dynamisch geheel van vrije wil en mechanica. Waar het in de computer metafoor van NLP juist om gaat, is het principe van zelfbepaling. De mens kan zich door zijn omgeving en opvoeding laten programmeren. Hij kan die programmering ook zelf ter hand nemen. De achterliggende waarde is de vrijheid van de mens om zelf te beslissen wat hij wil denken, voelen en geloven. Die metafoor maakt dat vaak in één keer duidelijk aan mensen voor wie emoties en overtuigingen zaken zijn, waar je geen keus in hebt. 3 NLP is niet wetenschappelijk onderbouwd N: Het is een feit dat NLP niet wetenschappelijk is onderbouwd. En dat uit de meeste onderzoeken, die worden verricht, blijkt dat het geen effect heeft. Daarbij komt nog, dat binnen de NLP, NLP-ers blijven vasthouden aan hun ideologie binnen de eclectische psychologie. Ook al wijzen veel onderzoeken uit, dat NLP geen effect heeft. P: De NLP gaat uit van het pragmatisme. Overtuigingen sturen ons. De mens zit gevangen in zijn eigen geloofssysteem. Maar ontsnappen is mogelijk. Want wanneer je beseft, dat je je eigen kooitje maakt door vast te houden aan belemmerende overtuigingen, ontstaat er vanzelf een deurtje. Je kunt geloven, dat er en keuze bestaat: Je kunt kiezen wat je wel en niet geloven wilt. Volgens het pragmatisme- en dus kennelijk ook volgens NLP- is het zinvol eerst na te gaan, wat je wilt bereiken, om vervolgens de daarvoor noodzakelijke overtuigingen te ‘nemen’. De enige toetssteen voor een overtuiging is daarbij niet de ‘waarheid’, maar de wenselijkheid van het effect. Overtuigingen leiden tot gedragingen tot effecten. De pragmaticus vraagt: wat zijn de positieve en negatieve consequenties van het hebben van een bepaalde overtuiging? 3 NLP verheerlijkt individualistische waarden N: Sommigen stellen, dat NLP instituten een egocentrische individualistische ideologie uitdragen. Ideeën beperken zich tot individuen en organisaties. Niet tot een betere wereld. Toch drukt NLP in een bepaalde mate een stempel op de samenleving. P: Binnen de NLP wordt ervan uitgegaan, dat sociale waarden met behulp van NLP technologie na te streven zijn. Dit gebeurt ook. 3

64

Beroepsopdracht: Body & Mind In NLP ontbreekt iets wezenlijks N: Volgens sommigen ontbreekt in NLP het gevoel, de emotie. NLP is volgens hen te mentaal, te cognitief, te koel, te afstandelijk, te mechanistisch. P: Dat emoties in het NLP-model ontkent zouden worden is niet waar. NLP heeft een eigen visie op emoties ontwikkeld, die soms flink botst met andere zienswijzen. Veel mensen beschouwen emoties als iets dat je ‘hebt’: ik heb angst, boosheid, irritatie. En wanneer je je emotie hebt, en het is een vervelende emotie, dan gaat het erom die kwijt te raken. Hoe raak je je boosheid kwijt? Door die te ontladen, te uiten, af te reageren. NLPers zien emoties niet als dingen die je hebt, maar als het gevolg van iets dat je doet. Emoties komen niet uit de lucht vallen, maar zijn het resultaat van iemands mentale processen. Ook zijn emoties niet noodzakelijk het gevolg van bepaalde stimuli. Er zijn altijd de tegenvoorbeelden van mensen, die op diezelfde stimuli met heel andere emoties reageren. Emoties fabriceer je zelf. Maar de grote vraag is, hoe doe je dat? Want weet je hoe je het doet, dan schuilt daarin vaak het antwoord op de vraag, wat je anders kunt doen om je prettig te voelen. De eenzijdige nadruk op het uiten van emoties is meestal gebaseerd op de overtuiging, dat, dat zo ongeveer het enige is wat je met emoties kunt doen. Als je ze dan uit, dan is er tenminste even ruimte voor iets anders. NLP gaat er echter van uit, dat je wel controle hebt over je emoties. Dat je ze kunt veranderen en je er dus verantwoordelijk voor bent. 3 NLP is manipulatief N: Sommigen vinden NLP manipulatief. P: Manipulatie is helemaal niet slecht, zolang het doel maar is een positieve verandering bij jezelf of anderen teweeg te brengen. 3

65


8 Eindconclusie Nogmaals de vraagstelling: Hoe kunnen fysiotherapeuten via de RET en NLP methode in combinatie met het zes stappen-model voor gedragsverandering, een positieve invloed uitoefenen op een inefficiënte copingstijl van patiënten? Om een goed antwoord te kunnen geven op bovengenoemde vraagstelling, is de vraagstelling opgesplitst in twee deelvragen: 1) Hoe kan de RET en NLP methode gecombineerd worden met het zes stappen-model voor gedragsverandering? 2) Hoe kunnen fysiotherapeuten hiermee een positieve invloed uitoefenen op een inefficiënte copingstijl van patiënten? Vraag 1 Hoe RET en NLP gecombineerd kunnen worden met het zes stappen-model voor gedragsverandering, wordt duidelijk in hoofdstuk 5 en 6. In hoofdstuk 5 hebben wij bruikbare elementen uit de theorie van RET en NLP, per fase, verwerkt in het zes stappen-model voor gedragsverandering. Wanneer een fysiotherapeut dit gedeelte leest, krijgt hij een goed beeld van welke elementen, in welke fase aan bod komen. In hoofdstuk 6 zijn deze theorieën direct, praktisch toepasbaar gemaakt voor de praktijk, aan de hand van dialogen. Aan de hand van hoofdstuk 4, 5 en 6, krijgt de therapeut inzicht, in welke stappen kunnen worden doorlopen. Er wordt beschreven, waar op gelet moet worden, hoe geëvalueerd kan worden, welke voorbeelden men kan geven en hoe een patiënt benaderd kan worden. Hoofdstuk 4, 5 en 6 samen, vormen een handleiding voor het gebruik van RET en NLP in het gedragsveranderingsproces. Vraag 2 Hoe fysiotherapeuten, een positieve invloed kunnen uitoefenen op een inefficiënte copingstijl van een patiënt, is al op veel manieren beschreven. Wij hebben getracht vernieuwend te zijn door de drie theorieën te combineren. Het is gebleken dat RET, vooral in de dialoog met de patiënt, belangrijk is bij het proces van gedragsverandering. Via RET kunnen bij de patiënt irrationele gedachten, die leiden tot ongewenst gedrag, worden opgespoord en omgezet in rationele gedachten. De patiënt leert inzicht te krijgen in zijn gedachten, zodat hij zelf zijn irreële gedachten gaat herkennen en zo zelf invloed kan uitoefenen op zijn gedrag. De inefficiënte copingstijl die een patiënt heeft, komt meestal voort uit de (irrationele) gedachten die hij heeft over zijn ziektebeeld. Zodra hierop wordt ingespeeld (de patiënt inziet dat de gedachte irrationeel en belemmerend zijn), kan hij, door anders te gaan denken, ook anders met situaties of zijn klachten omgaan. Wij zijn van mening, dat met RET, zeker een blijvende gedachte- en gedragsverandering tot stand gebracht kan worden.

66

Beroepsopdracht: Body & Mind Uit ons vergelijkend onderzoek, van de methoden RET en NLP, kan de conclusie worden getrokken, dat beide methoden sterke overeenkomsten vertonen met betrekking tot hun filosofie en in de aanpak van gedragsveranderingen. Toch heeft NLP, volgens ons, een belangrijke toegevoegde waarde, als het gaat om het contact met de patiënt: met NLP kan een gestructureerd contact met de patiënt opgebouwd worden. Doordat de therapeut leert zich te verplaatsen in de belevingswereld van de patiënt, kan er een sterkere vertrouwensband (rapport) worden opgebouwd en een beter wederzijds begrip ontstaan. Als de patiënt zich op zijn gemak en begrepen voelt, zal dit een positief effect hebben op de effectiviteit van de behandeling. Doordat met NLP wordt geleerd hoe de patiënt positieve gevoelens op kan roepen (doormiddel van ankers) en gebruik kan maken van visualisaties, kan de patiënt zo invloed uitoefenen op hoe hij kan reageren in situaties, of om kan gaan met zijn klacht. Antwoord op de vraagstelling Doordat wij in het zes stappen-model de drie therapievormen hebben gecombineerd (die helpen bij gedragsverandering, communicatie en gedachte verandering), denken wij, dat er een positieve invloed uitgeoefend kan worden, op de inefficiëntie copingstijl van de patiënt. Naast de gebruikelijke behandeling hopen wij, door deze nieuwe insteek, op een nog niet behaald resultaat. Aangezien wij geen wetenschappelijk onderzoek hebben verricht, weerhouden wij ons van verdere uitspraken over het effect van deze scriptie. Wij zijn hier echter wel nieuwsgierig naar. Daarom hopen wij op feedback vanuit het werkveld, om zo een beeld te krijgen van de meerwaarde voor de praktijk.

67


Nawoord Met erg veel plezier en interesse hebben wij aan deze beroepsopdracht gewerkt. Wij hebben ervaren hoe moeilijk het is, twee breed beschreven theorieën, kort te willen samenvatten. Oorspronkelijk was het plan, dit stuk kort en leesbaar te houden (max. 30 pagina’s). Zoals gezien kan worden aan het nummertje onder aan deze pagina, is dat jammerlijk mislukt. Tijdens verdieping in de literatuur, kwamen wij steeds weer dingen tegen die “toch ook interessant” waren of “er ook echt in moesten”. Alsnog hopen wij, dat het praktisch en interessant is gebleven. Nu wij na onze inspanningen, ons werk nog eens na lezen, vragen wij ons af, in welke maten ons stuk ook echt praktisch toepasbaar is. Kan de fysiotherapeut die dit leest hier ook echt iets mee? En zo ja, wat doet hij ermee en hoe pakt dat uit? Wij hopen dat degene die deze scriptie hebben gelezen (en het hebben toegepast), willen reageren op bovenstaande vragen (zien onderstaand adres). Wij zijn erg benieuwd!

Voor reacties en/of vragen mail naar: Ineke Ruijter, [email protected]

68


Literatuurlijst 1) Walen, S, R., R.Digigiuseppe., W.Dryden, Theorie en praktijk van de RationeelEmotieve Therapie, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2001. 2) Burken van, P, Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut deel 2, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2004. 3) Derks, L., J. Hollander, Essenties van NLP; Sleutels tot persoonlijke verandering, Kosmos Z&k Uitgevers, Utrecht, 1996. 4) O‘Connor, Joseph., I. McDermott, Licht op Neuro-Linguïstisch Programmeren, Servire uitgevers B.V., Utrecht, 2001. 5) Burgt van den, M, Doen en blijven doen, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Antwerpen, 2003. 6) Kuiper, C (et al.), Arbeid en gezondheid: preventie, behandeling en reïntegratie: een handboek voor paramedici, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2005. 7) Balm, M.F.K, Gezond bewegen kun je leren; gedragsverandering door ergo-, fysioen oefentherapeuten, Uitgeverij Lemma BV, Utrecht, 2000. 8) Bekkering, G.E., H.J.M. HendriksII, B.W. Koes, R.A.B. Oostendorp, R.W.J.G. Ostelo, J. Thomassen, M.W. van Tulder, KNGF richtlijn voor lage rugklachten, KNGF, Amersfoort, 2005. 9) Crul, B.J.F, Pijn info: thema fibromyalgie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005. 10) A.C.E. de Blécourt, A.A. Knipping, Fibromyalgia: towards an integration of somatic and psychological aspects, Rijksuniversiteit Groningen, 1995. 11) Moreel, S, Pijnbeleving bij fibromyalgiepatiënten, KU Leuven, Verhandeling opleiding klinische psychologie, 2000. 12) Santen-Hoeufft van, H.M.S, Reuma, u weet het pas, fibromyalgie, Van Tilburg Tekst, Utrecht, 1998. 13) Haarlemmer, A.F., R. Soerjanto, Fibromyalgie Inleiding voor artsen, patiënten en arbeidsdeskundigen, Elsevier, De Tijdstroom, 1998. 14) Galen van, A, Beter leven met fibromyalgie, NIGZ, Woerden, 2000. 15) Eindscriptie van Ilonka Postema, De gedragsmatige aanpak bij Fibromyalgie, Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie, 2000. 16) Een scriptie door Ineke Stoop, Fibromyalgie en de noodzaak tot psychosociale ondersteuning, Europees Instituut Amsterdam, 2002. 17) Opdrachtgever: Azad Khan, fysiotherapiepraktijk MCN, 2006. 18) Docent: Rob Boersma, Hogeschool van Amsterdam, 2006. 19) Psychologe: Vian Oostendorp, Psycho Sociale Module, Revalidatie Centrum Amsterdam, 2005. 20) Korthagen F, Vasalos A, Maatwerk bij coaching, www.kernreflectie.nl. 21) Bindels, P, ‘Coping profiel: Hoe reageer ik?’, IPT reader, 2002. 22) www.nlp.be 23) www.allesoverfibromyalgie.com 24) www.burnin.nl 25) Zuurmond, W.A, Chronische pijn, SWVP, Wormer 2006. 26) http://studenten.samenvattingen.com

69

Beroepsopdracht: Body & Mind 27) Cowan D, Brunero S, ‘Group therapy for anxiety disorders using rational emotive behavior therapy’ in: The Australian and New Zealand journal of mental health nursing (1997), December; 6(4) p164-8. 28) Gossette RL, O'Brien RM, ‘Efficacy of rational emotive therapy (RET) with children: a critical re-appraisal’ in: Journal of behavior therapy and experimental psychiatry (1993), Maart; 24(1) p.15-25. 29) Cramer D, Kupshik G, ‘Effect of rational and irrational statements on intensity and 'inappropriateness' of emotional distress and irrational beliefs in psychotherapy patients’ in: The British journal of clinical psychology / the British Psychological Society (1993), September; 32 ( Pt 3) p319-25. 30) Engels GI, Garnefski N, Diekstra RF, ‘Efficacy of rational-emotive therapy: a quantitative analysis’ in: Journal of consulting and clinical psychology (1993), December; 61(6) p1083-90. 31) Gossette RL, O'Brien RM, ‘The efficacy of rational emotive therapy in adults: clinical fact or psychometric artifact?’ in: Journal of behavior therapy and experimental psychiatry (1992), Maart; 23(1) p.9-24. 32) Robbert Todd Carrol, ‘http://skepdic.com/neurolin.html’, The Skeptic’s Dictionary, 2005. 33) P.J.G. Schreurs en G. van de Willige, ‘omgaan met problemen en gebeurtenissen’, De utrechtse Copinglijst (UCL), Swets en Zeitlinger b.v., Lisse 1988.

70


Bijlage 1 Vragenlijsten Voor kinesiofobie, kan de therapeut de patiënt de Tampa schaal voor kinesiofobie of de Pain Anxiety Symptom SCALE (PASS), laten invullen. De PASS kan ook worden gebruikt, om een betere indruk te krijgen van de copingstijl van de patiënt. Een meer specifieke vragenlijst voor het gedragsonderdeel coping, is de Utrechtse Coping lijst.33 De 4DKL lijst kan geraadpleegd worden voor het herkennen van: somatisatie, disstress, depressie en angststoornis. De Tampa schaal voor kinesiofobie, de Pain anxiety symtom scale en de 4DKL lijst, vindt u hieronder. De Utrechtse Copinglijst konden wij helaas, wegens auteursrecht, niet toevoegen. Naast het bevestigen van een vermoeden kunnen vragenlijsten ook gebruikt worden als meetinstrument voor de vordering van de behandeling.

71


72


73


74


75


76

Beroepsopdracht: Body & Mind Pain Anxiety Symptom SCALE (PASS) Mensen die pijn ervaren ontwikkelen verschillende manieren om op deze pijn te reageren. We willen graag weten wat u doet of waaraan u denkt als u pijn heeft. Wilt u de volgende schaal gebruiken om aan te geven hoe vaak u elk van de volgende gedachten en gedragingen toepast. Noteer uw beoordeling vóór elke zin. Nooit

Altijd 0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1

2

3

4

5

Ik denk dat als mijn pijn te erg wordt, hij nooit meer minder zal worden. Ik voel me geestelijk ontspannen wanneer ik pijn heb. Wanneer ik pijn voel probeer ik me zo min mogelijk te bewegen. Ik raak bezweet wanneer ik pijn heb. Wanneer ik pijn voel, ben ik bang dat er iets vreselijks zal gebeuren. Mijn gedachten zijn opgewonden en gejaagd wanneer ik pijn voel aankomen. Ik ga onmiddellijk naar bed wanneer ik hevige pijn voel. Zelfs wanneer het pijn doet, weet ik dat het weer goed zal komen. Mijn lichaam gaat beven wanneer ik pijn lijd. Ik ben gedesoriënteerd en verward wanneer ik pijn lijd. Wanneer pijn hevig wordt, bel ik mijn huisarts of ga ik naar het ziekenhuis. Ik begin te trillen wanneer ik bezig ben met iets dat de pijn erger maakt. Wanneer ik pijn voel, word ik bang om dood te gaan. Ik kan niet helder nadenken wanneer ik pijn heb. Ik houd op met waar ik ook mee bezig ben als ik pijn voel opkomen. Zelfs als ik iets doe dat pijn veroorzaakt, weet ik dat het later minder zal worden. Pijn lijkt mijn hart te laten bonzen of sneller te laten kloppen. Ik denk dat ik een ernstig medisch probleem heb, dat mijn dokter niet heeft kunnen ontdekken. Zodra pijn opkomt neem ik medicijnen om het te verminderen. Ik voel druk of beklemming op mijn borst wanneer ik pijn heb. Wanneer ik pijn voel, denk ik dat ik ernstig ziek zou kunnen zijn. Tijdens perioden met pijn is het moeilijk voor me om aan iets anders dan de pijn te denken. Ik vermijd belangrijke bezigheden wanneer ik pijn lijd. Als ik pijn bespeur, voel ik me duizelig of slap. Pijngevoelens zijn angstaanjagend. Als ik pijn lijd, denk ik voortdurend aan de pijn. Ik neem medicijnen in als ik weet dat ik iets moet doen dat meestal pijn erger maakt. Ik kan moeilijk op adem komen wanneer ik pijngevoelens heb. Ik ben als de dood voor pijn. Ik heb last van ongewenste gedachten wanneer ik pijn heb.

77

Beroepsopdracht: Body & Mind 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Als de gelegenheid zich voordoet om iets te doen wat ik leuk vind, doe ik het zelfs wanneer het pijn oproept. Van pijn word ik misselijk. Wanneer pijn sterk opkomt, denk ik dat ik verlamd of meer gehandicapt zou kunnen worden. Ik vind het moeilijk om me te concentreren wanneer ik pijn lijd. In tijden waarin de pijn ernstiger is zoek ik geruststelling dat ik in orde ben. Ik vind het moeilijk mijn lichaam tot rust te laten komen na perioden met pijn. Ik maak me zorgen wanneer ik pijn heb. Ik heb last van mijn maag wanneer ik pijn ervaar. Ik probeer bezigheden te vermijden die pijn veroorzaken. Ik kan redelijk helder denken, zelfs als ik hevige pijn ervaar.

78


Bijlage 2 Klinisch voorbeeld Het volgende verslag van een therapiesessie, illustreert hoe een RET-therapeut een patiënt helpt bij het identificeren van zijn cognities en het onderscheiden van rationele en irrationele opvattingen en daarbijbehorende emoties; in dit geval ging het om functionele en disfunctionele boosheid. De patiënt, Rob, is een gehuwde man van 33 jaar. Zijn dochtertje van 5 wordt altijd midden in de nacht wakker en roept dan om haar moeder. Een paar nachten geleden heeft dit Rob tot razernij gebracht. Hij rende naar de kamer van het kind, pakte haar bij de schouders, schudde haar door elkaar en schreeuwde:’Houd je kop, klein kreng! Nou is het uit, begrepen!’ T P T P T P

Je moet wel echt kwaad zijn geweest, als je haar door elkaar hebt geschud. Ja. En ik heb tegen haar geschreeuwd. Hoe voel je je achteraf daarover? Nogal ellendig. Wat bedoel je daarmee? Ik voel me schuldig

De therapeut denkt bij zichzelf dat hij later op de schuldgevoelens terug wil komen om te zorgen dat de patiënt ze loslaat. Hij weet echter dat hij maar aan één ding tegelijk kan werken en neemt het besluit zich eerst op de frustratie te richten. T P

Goed, Rob. Laten we de situatie nog eens bekijken. Je ligt net lekker in bed en dan hoor je dat zeurderige stemmetje weer: ’Mama, mama (…)’ Wat gaat er dan in je om? Wat zeg je tegen jezelf? Ik geef haar nog eens een pak slaag als ze zo doorgaat.

De vraag van de therapeut naar de innerlijke dialoog leidt tot informatie over het gedrag van de patiënt en niet tot cognitieve informatie. Hij houdt aan en vraagt naar wat de patiënt dacht. T P T P

Dat is een conclusie over wat je zou willen doen. Maar voor je die conclusie trok, heb je vast wel een paar andere dingen gedacht. Als we je gedachten zouden kunnen lezen als de krant, welke woorden zouden we dan zien (…), wat zei je tegen jezelf? Verdomme, dat is de zoveelste keer. Ik heb het gehad met dat kind. (herhaalt wat de patiënt zegt) Goed, en wat nog meer? Ik kan dit helemaal niet gebruiken. Ik moet morgen vroeg op. Ik ga erheen en dan zegt zij dat ik weg moet gaan en da mijn vrouw moet komen. Dan komt mijn vrouw binnen, die windt zich op en is dan morgenochtend in een rothumeur.

Let op: de patiënt doet voorspellingen, maar heeft nog geen evaluatieve opvattingen uitgesproken.

79

Beroepsopdracht: Body & Mind T P T P T P T

P T P T

Je verwacht van alles en nog wat. Was je daarmee bezig? Stel je nu eens voor dat de situatie een klein beetje anders was: je kind moest overgeven, iets dat bijna nooit gebeurt. Zouden dan dezelfde automatische gedachten bij je opgekomen zijn? Nee, dat denk ik niet. Goed, dus er was nog iets anders aan de hand? Iets wat te maken had met de gedachte dat dit wel een eindeloos door kon gaan? Ja. En wat zei je tegen jezelf daarover tegen jezelf? Daar gaan we weer. Houdt het dan nooit op? Ik weet niet wat we nog kunnen doen om dat kind ’s nachts door te laten slapen. Ze blijft ons maar uit de slaap houden. Dus je voelde je nogal machteloos. Je wist echt niet wat je moest doen. Weet je, Rob, ik denk dat er nog wel een paar andere dingen door je heen gegaan zijn (…), want als dat alles was, zou je je alleen maar hebben geërgerd. Dat zou heel normaal zijn geweest. Je zou hebben gedacht: ‘o nee, nu moet ik alweer mijn warme bed uit om haar tot bedaren te brengen’. Je zou het niet prettig vinden, maar je zou het wel hebben gedaan, of in elk geval hebben geprobeerd, en als het niet was gelukt had je je vrouw geroepen. Dat lag het meest voor de hand. Maar dat deed je toch niet? Wat deed je wel? Ik ging naar binnen, schudde haar door elkaar en schreeuwde: ‘Hou op, hou op(…) ik kan hier absoluut niet tegen!’ Aha, dus de gedachten die door je heen gingen, waren heftiger: ‘Ik kan er niet tegen. Dit kun je me niet aandoen. Wat is er met je aan de hand? Dit is niet eerlijk!’ Eh (…) mmm. (knikt instemmend) Gingen dat soort dingen door je heen?

Let op: de therapeut vraagt om feedback ter bevestiging van haar hypothese. P T

P T P T P T

Ja. Oke, Rob. Nu ga ik je iets vertellen wat je zal verbazen. En dat is dat het niet je huilende en roepende dochtertje heeft gemaakt. Wat je razend heeft gemaakt, zijn de dingen die je daarover tegen jezelf hebt gezegd. Als je het aan duizend mensen zou vragen, zouden ze allemaal zeggen dat een kind dat ’s nachts huilt, irritant is. Niemand wil steeds opnieuw in het holst van de nacht opstaan. Dus het is begrijpelijk dat je geïrriteerd raakt. Maar om zo buiten zinnen te raken dat je het kind wel kon slaan (…). Je hebt dus meer gedacht dan alleen maar: help, daar gaan we weer. Welke van de dingen die je net opperde heeft je zover gekregen? Ik denk: ‘Ik kan hier absoluut niet tegen.’ (herhaalt die uitspraak tweemal nadrukkelijk) Oké, dan ga ik je nu iets heel vreemds vertellen. (stilte) Heb je die situatie overleefd of niet? Ik ben erdoorheen gekomen. Leuk was het niet. Dat is zo, leuk vond je het niet. Maar je bent er toch niet dood van gegaan? (onverstaanbaar gemompel) Goed. Weet je wat je hebt gedaan? Je hebt een irrationele opmerking tegen jezelf gemaakt:’ Ik kan dit niet verdragen.’Met andere woorden: ‘Dit mag ze me niet aandoen.’ Die opmerking heeft aanleiding gegeven tot je irrationele woede. Met ‘irrationele woede’ bedoel ik te heftige en onhandige woede. Zodat je naar de kamer

80


P T

P T

van je dochter ging en iets deed waar je later spijt van kreeg. Je hebt me verteld dat je je de volgende dag schuldig voelde en wenste dat je het nooit gedaan had. Er was gewoon een kind ’s nachts aan het huilen en je overdreven reactie heeft dat probleem niet opgelost, maar het waarschijnlijk juist erger gemaakt. Dus nu heb je twee problemen in plaats van een. Zie je dat je onredelijk was? Begrijp je wat ik je probeer duidelijk te maken? Ja. Ik zeg tegen mezelf dat ik iets niet kan verdragen. Je bedoelt toch dat ik mezelf op die manier steeds bozer maak? Absoluut. Je begrijpt het. Je bent zelf de boosdoener (…) je wekt je eigen gevoelens op. Dat is een hele belangrijke uitspraak. Ik kom erop terug (…) want dit heeft grote invloed op je bestaan en je omgang met jezelf en anderen. Je veroorzaakt zelf je eigen woede. Geloof je dat? Je zegt dat zij me alleen maar irriteert, en dat ik mezelf (…) (onderbreekt P) Technisch gesproken irriteer je eigenlijk jezelf, maar ik denk dat de meeste mensen ervan uitgaan dat j dochtertje dat doet. Het is volkomen normaal en begrijpelijk dat een man die ’s ochtends vroeg op moet en probeert genoeg slaap te krijgen, zich ergert als zijn dochtertje, die gen baby meer is, deze slechte gewoonte blijkt hebben (…) Het is normaal dat je je ergert. Maar dat je je zelfbeheersing verloor en haar wel kon slaan, dat kwam voort uit hetgeen je tegen jezelf zei. Zij had daar echt niets mee te maken. Wat je tegen jezelf zei over dat gehuil heft je zo buiten jezelf gebracht dat je jezelf eerlijk gezegd niet meer in de hand had. Dat soort gedrag kun je verstoord gedrag noemen. Je hebt je zelfbeheersing verloren. Dat is een heel vervelend idee om mee te leven want eigenlijk laat je dan andere mensen aan de touwtjes trekken. Ik wil je graag helpen dat t begrijpen, zodat je er niet meer van uit hoeft te gaan dat je je woede niet kunt beteugelen.

81

Body & Mind RET en NLP in het zesstappenmodel voor gedragsverandering

Recommend Documents