De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze

De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze

Annika Kreilkamp Diana Kurt Merel Snellen


Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Faculteit Gezondheid, Gedrag & Maatschappij Opleiding Voeding en Diëtetiek Kapittelweg 33 NIJMEGEN

Stichting de Gelderse Roos Gespecialiseerde Psychiatrie Wolfheze Wolfheze 2 WOLFHEZE

Annika Kreilkamp, Diana Kurt en Merel Snellen Nijmegen januari 2011

Voorwoord Voor u ligt een rapport geschreven in het kader van de onderwijseenheid Toegepast onderzoek, Kwaliteitszorg en Ondernemen en de onderwijseenheid Health Promotion binnen het vierde jaar van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Het is het resultaat van een onderzoek dat wij als junior-adviseurs hebben uitgevoerd naar mogelijkheden voor de preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos te Wolfheze. Graag willen wij iedereen bedanken die hun medewerking en steun hebben geboden in de uitvoer van het project en de totstandkoming van dit rapport. In het bijzonder: • Lisette Dangé, diëtiste binnen de Gelderse Roos Wolfheze • Harriët Havers, diëtiste binnen de Gelderse Roos Wolfheze • Nan Schennink, voedingscoördinator binnen de Gelderse Roos Wolfheze • Marjo Fluit, leidinggevende ontmoetingscentrum Neder Veluwe • Vivianne Ceelen, senior-adviseur vanuit de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Hopelijk zult u dit rapport met plezier lezen. Annika Kreilkamp Diana Kurt Merel Snellen Nijmegen, 3 januari 2011


Inhoudsopgave Samenvatting.....................................................................................................................................................6 Verklarende woordenlijst ...................................................................................................................................8 1. Inleiding .........................................................................................................................................................9 1.1 Achtergrond en aanleiding tot onderzoek ...............................................................................................9 1.2 Doelgroepomschrijving............................................................................................................................9 1.3 Probleem-, doelen vraagstelling ...........................................................................................................9 1.4 Opbouw van het rapport........................................................................................................................10 2. Beschrijving algemene organisatie de Gelderse Roos Wolfheze ...............................................................11 2.1 De Gelderse Roos.................................................................................................................................11 2.2 Gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze ................................................................................................11 2.3 Beschrijving betrokken afdelingen onderzoek ......................................................................................11 2.4 Beschrijving logistieke proces algemene voedingsorganisatie Wolfheze.............................................12 2.5 Beschrijving logistieke proces voedingsorganisatie per maaltijdmoment per afdeling .........................12 2.5.1 Warme maaltijdvoorziening: ..........................................................................................................12 2.5.2 Broodmaaltijd voorziening: ............................................................................................................13 2.5.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen: ..........................................................................14 2.5.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe..............................................................................................14 2.6 Randvoorwaarden waarmee binnen dit onderzoek rekening is gehouden...........................................14 2.6.1 Warme maaltijdvoorziening ...........................................................................................................14 2.6.2 Broodmaaltijd voorziening .............................................................................................................15 2.6.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen ...........................................................................15 2.6.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe..............................................................................................15 3. Gebruikte methoden en technieken binnen dit onderzoek..........................................................................16 3.1 Planmatig werken..................................................................................................................................16 3.2 Literatuuronderzoek ..............................................................................................................................16 3.3 Theoretisch model voor de verklaring van gedrag................................................................................16 3.4 Veldonderzoek ......................................................................................................................................16 3.4.1 Warme maaltijdvoorziening ...........................................................................................................17 3.4.1.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden ....................................................................17 3.4.1.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes................................................................17 3.4.1.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden ....................................................17 3.4.1.4 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken ..............................................17 3.4.1.5 Voedingskundige analyse voedingswaarden .........................................................................18 3.4.2 Broodmaaltijd voorziening .............................................................................................................18 3.4.2.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden ....................................................................18 3.4.2.2 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden ....................................................18 3.4.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnapering ...............................................................................18 3.4.3.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden ....................................................................18 3.4.3.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes................................................................19 3.4.3.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden ....................................................19 3.4.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe..............................................................................................19 3.4.4.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden ....................................................................19 3.4.4.2 Bevorderen van het maken van gezonde keuzes ..................................................................19 3.4.4.3 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken ..............................................19 4. Het metabool syndroom toegelicht..............................................................................................................20 4.1 Definitie van het metabool syndroom....................................................................................................20 4.2 Prevalentie van het metabool syndroom binnen de Nederlandse bevolking........................................20 4.3 Pathofysiologie van het metabool syndroom ........................................................................................20 4.4 Risicofactoren voor het ontstaan van het metabool syndroom.............................................................21 4.4.1 Gedragsfactoren ............................................................................................................................21 5. Psychiatrische stoornissen en het metabool syndroom ..............................................................................24 5.1 Kenmerken psychiatrische stoornissen ................................................................................................24 5.2 Relatie psychiatrische stoornissen en het metabool syndroom............................................................25 5.3 Extra risicofactoren metabool syndroom bij psychiatrische patiënten ..................................................25 5.3.1 Gedragsfactoren ............................................................................................................................25 6. Determinanten voedingsgedrag en theoretisch model voor gedragsverklaring..........................................27 6.1 Proximale determinanten ......................................................................................................................27 6.2 Distale determinanten ...........................................................................................................................28 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt

Merel Snellen


6.3 Beïnvloedbaarheid determinanten bij doelgroep ..................................................................................28 7. Resultaten veldonderzoek ...........................................................................................................................29 7.1 Warme maaltijdvoorziening...................................................................................................................29 7.1.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden............................................................................29 7.1.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes.......................................................................30 7.1.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden............................................................30 7.1.4 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken......................................................30 7.1.5 Voedingskundige analyse voedingswaarden ................................................................................31 7.2 Broodmaaltijd voorziening.....................................................................................................................31 7.2.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden............................................................................31 7.2.2 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden............................................................31 7.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen ..................................................................................32 7.3.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden............................................................................33 7.3.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes.......................................................................33 7.3.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden............................................................34 7.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe .....................................................................................................34 7.4.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden............................................................................34 7.4.2 Bevorderen van het maken van gezonde keuzes .........................................................................35 7.4.3 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken......................................................35 7.5 Conclusie veldonderzoek en oriënterend onderzoek............................................................................36 7.5.1 Conclusie warme maaltijdvoorziening ...........................................................................................36 7.5.2 Conclusie broodmaaltijd voorziening.............................................................................................36 7.5.3 Conclusie tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen ...........................................................37 7.5.4 Conclusie ontmoetingscentrum Neder Veluwe..............................................................................37 7.5.5 Conclusie algemene voedingsorganisatie de Gelderse Roos Wolfheze.......................................37 8. Doelen .........................................................................................................................................................39 8.1 Hoofddoelstelling aanbevelingen ..........................................................................................................39 8.2 Subdoelstellingen aanbevelingen: ........................................................................................................39 8.2.1 Warme maaltijdvoorziening ...........................................................................................................39 8.2.2 Broodmaaltijd voorziening .............................................................................................................39 8.2.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen ...........................................................................40 8.2.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe..............................................................................................40 8.2.5 Voedingsorganisatie ......................................................................................................................40 9. Discussie .....................................................................................................................................................41 10. Conclusie en aanbevelingen .....................................................................................................................42 10.1 Goede punten van het huidige aanbod...............................................................................................42 10.1.1 Warme maaltijdvoorziening .........................................................................................................42 10.1.2 Broodmaaltijd voorziening ...........................................................................................................42 10.1.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen .........................................................................42 10.1.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe............................................................................................42 10.2 Verbeterpunten in het huidige voedingsaanbod en de voedingsorganisatie met aanbevelingen ter verbetering .............................................................................................................................................42 10.2.1 Warme maaltijdvoorziening .........................................................................................................42 10.2.2 Broodmaaltijd voorziening ...........................................................................................................44 10.2.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen .........................................................................44 10.2.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe............................................................................................45 10.2.5 Voedingsorganisatie ....................................................................................................................46 10.3 Afsluiting..............................................................................................................................................46 11. Kosten-baten analyse................................................................................................................................48 12. Evaluatie....................................................................................................................................................50 12.1 Procesevaluatie van het uitgevoerde onderzoek................................................................................50 12.2 Voorstel voor effectevaluatie van aanbevelingen ...............................................................................51 12.1.1 Duidelijkheid en overeenstemming over uitgangspunten van de effectevaluatie........................51 12.2 Voorstel voor evaluatie van het implementatiepoces .........................................................................51 Literatuurlijst ....................................................................................................................................................52 Bijlagen ............................................................................................................................................................55 Bijlage I Organogram de Gelderse Roos ....................................................................................................56 Bijlage II Zoekverslag literatuuronderzoek..................................................................................................57 Bijlage III Kenmerken, symptomen, oorzaken en behandeling van psychiatrische stoornissen ................58 Bijlage IV Model Theory of Triadic Influence ..............................................................................................68 Bijlage V Voedingsberekeningen warme maaltijd.......................................................................................69 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt

Merel Snellen


Bijlage VI Overzicht voedingsaanbod assortiment Ontmoetingscentrum Neder Veluwe ...........................87 Bijlage VII Implementatieplan aanbevelingen .............................................................................................90 Bijlage VIII Vergelijking reguliere maaltijd met voorkeursvarianten ..........................................................102 Bijlage IX Recepten met fruit.....................................................................................................................103

3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt

Merel Snellen


Samenvatting In opdracht van de afdeling Diëtetiek, is onderzoek verricht naar de mogelijkheden voor de preventie van het metabool syndroom binnen de gespecialiseerde psychiatrie de Gelderse Roos te Wolfheze. Medicatiegebruik (psychofarmaca) verhoogd het risico op het ontwikkelen van het metabool syndroom. Dit is binnen de Gelderse Roos een groot probleem. Hoofdstuk 2 beschrijft de algemene organisatie van de Gelderse Roos Wolfheze. De Gelderse Roos is een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. De gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze is hier een onderdeel van. Het onderzoek is uitgevoerd op vier behandelafdelingen, Socio Therapeutisch Centrum (STC), Octaaf, niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en Kompas. Hier bevinden zich mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 18-60 jaar met uiteenlopende psychiatrische aandoeningen. Gelet op het logistieke proces van de voedingsorganisatie op deze afdelingen is de maaltijdbereiding van de warme maaltijd in handen van Multi Cuisine. Voor de broodmaaltijden, tussentijdse verstekkingen en versnaperingen worden bestellingen bij DeliXL en het magazijn gedaan. Naast het onderzoek op vier behandelafdelingen is onderzoek gedaan binnen het ontmoetingscentrum Neder Veluwe, waar patiënten van open afdelingen, bezoekers, personeel en mensen van buitenaf tegen betaling gebruik kunnen maken van het assortiment. In hoofdstuk 3 worden de binnen dit onderzoek gebruikte methoden en technieken toegelicht. Er is methodisch gewerkt aan de hand van projectfasen en het hanteren van het Preffi 2.0 planningsmodel. Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van wetenschappelijke artikelen die gevonden zijn door middel van vooraf opgestelde zoektermen. Tevens zijn handboeken over psychiatrische aandoeningen geraadpleegd. Voor het veldonderzoek zijn bestellijsten van broodmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen en keuzemenu’s voor de warme maaltijd verzameld. Hierbij is ook het voedingsaanbod van het ontmoetingscentrum Neder Veluwe in kaart gebracht. Het totale voedingsaanbod is naast de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze gelegd om na te gaan of, ten aanzien van de preventie van het metabool syndroom, aanbevelingen voor een gezonder aanbod kunnen worden gedaan. In hoofdstuk 4 ‘Het metabool syndroom toegelicht’ wordt algemene informatie over het metabool syndroom verstrekt. Voor het diagnosticeren van het metabool syndroom moeten er minimaal 2 à 3 van de volgende risicofactoren aanwezig zijn: insulineresistentie, verhoogde glucosewaarden, verlaagd HDL-cholesterol, verhoogd triglyceriden, overgewicht, hypertensie en microalbuminurie. Uit onderzoek is gebleken dat de bovengenoemde risicofactoren veroorzaakt kunnen worden door bijvoorbeeld ongezond voedingsgedrag, lichamelijke inactiviteit, een hoge alcoholconsumptie en het gebruik van psychofarmaca. Hoofdstuk 5 ‘Psychiatrische stoornissen en het metabool syndroom’ beschrijft psychiatrische stoornissen en de relatie met het metabool syndroom. Antipsychoticagebruik is een grote risicofactor voor het ontstaan van het metabool syndroom, omdat significant is aangetoond dat deze middelen gewichtstoename en dyslipidemie bevorderen. Overgewicht geeft een verhoogd risico op insulineresistentie en hart- en vaatziekten. Maar ook een ongezond voedingsgedrag, lichamelijke inactiviteit en hoge alcoholconsumptie zijn bij psychiatrische patiënten veel voorkomende factoren die het risico op het metabool syndroom verhogen. In hoofdstuk 6 ‘Determinanten voedingsgedrag en theoretisch model voor gedragsverklaring’ zijn door middel van het model ‘Theory of Triadic Influence’ de determinanten in kaart gebracht die invloed hebben op het voedingsgedrag. Dit zijn de volgende determinanten: attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit, kennis en fysieke omgeving. Gelet op de beïnvloedbaarheid van de determinanten blijkt de fysieke omgeving (het voedingsaanbod) het eerste aangrijpingspunt in de preventie van het metabool syndroom. In hoofdstuk 7 worden de resultaten van het veldonderzoek weergegeven. De resultaten zijn per maaltijd en het ontmoetingscentrum Neder Veluwe opgenomen. Hierbij wordt de voedingskundige analyse van de keuzemogelijkheden, de portiegrootte en hoeveelheden, de bereiding en bereidingstechnieken en de voedingswaarde belicht en wordt er ingegaan op de mate van bevordering van het maken van gezonde keuzes. Aan het eind van dit hoofdstuk worden conclusies getrokken waaruit blijkt dat er voldoende mogelijkheden zijn om de voedingsorganisatie en het voedingsaanbod met betrekking tot het metabool syndroom te verbeteren. Wat betreft de warme maaltijdvoorziening is een gezonde keuze niet altijd mogelijk. Tevens voldoen de gehanteerde portiegroottes niet altijd aan de Richtlijnen Voedselkeuze. Uit de berekeningen die gemaakt zijn van de warme maaltijden blijkt dat het verzadigde vetgehalte te hoog is. Voor de broodmaaltijden kan alleen een keuze voor 48+ kaas worden gemaakt. Daarnaast is het aanbod aan vette vleeswaren ruim. Het aanbod van fruit is gemiddeld 2 stuks per persoon per week. Het productaanbod van de versnaperingen 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt

Pagina 6 van 103 Merel Snellen


bevat grotendeels een hoog percentage lege calorieën, veel verzadig- en transvet en suiker. Het assortiment van het ontmoetingscentrum Neder Veluwe bevat veel producten met een hoge energetische waarde, veel totaal- en verzadigd vet, een laag gehalte aan voedingsvezel, een hoog natriumgehalte en weinig essentiële microvoedingsstoffen. Er zijn weinig criteria en richtlijnen opgesteld ten aanzien van de broodmaaltijden, tussenverstrekkingen, versnaperingen en de warme maaltijd. Tevens is er weinig bekend over het budget. In hoofdstuk 8 zijn doelen opgesteld waar de aanbeveligen toe moeten leiden. De hoofddoelstelling voor de aanbevelingen; ‘Binnen één jaar na doorvoering van de aanbevelingen is, door middel van het uitvoeren van een soortgelijk onderzoek zoals beschreven in dit rapport, een verbetering van de kwaliteit van het voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze te zien, in overeenstemming met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze.’ is in dit hoofdstuk onderverdeeld in subdoelstellingen voor de warme maaltijdvoorziening, de broodmaaltijd voorziening, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen, het ontmoetingscentrum Neder Veluwe en de voedingsorganisatie. De discussie is in hoofdstuk 9 opgenomen. Hier wordt de waarde van literatuur- en veldonderzoek toegelicht. De in het literatuuronderzoek gevonden artikelen zijn niet allen van A1 bewijsniveau. Daarnaast bestaan er verschillende definities van het metabool syndroom en is er op dit moment nog geen eenduidigheid over de pathofysiologie van het metabool syndroom. De gedragsdeterminanten zijn via literatuuronderzoek achterhaald en hebben niet allemaal specifiek betrekking op psychiatrische patiënten. Wat betreft het veldonderzoek konden geen samengestelde gerechten en groenten met saus worden berekend omdat deze niet in voedingsberekeningsprogramma ‘Evry’ voorkomen. In verband met geheimhouding was het voor de junior-adviseurs niet mogelijk om patiëntendossiers in te zien en de receptuur van Multi Cuisine te achterhalen. In hoofdstuk 10 worden de belangrijkste conclusies weergegeven en zijn aanbevelingen ter verbetering van het voedingsaanbod en de voedingsorganisatie gedaan. De conclusies omvatten zowel goede- als verbeterpunten binnen het voedingsaanbod en de voedingsorganisatie. Voor alle verbeterpunten is een aanbeveling ter verbetering gedaan, welke daarnaast voorzien zijn van een onderbouwing. Deze zijn voornamelijk op de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze gebaseerd. Hoofdstuk 11 bevat de kosten-baten analyse. In dit hoofdstuk zijn afwegingen gemaakt in de kosten en baten ten aanzien van de aanbevelingen. Kosten van de aanbevelingen zijn personeelskosten, stagevergoeding voor studenten en eventueel hogere kosten voor voedingsmiddelen. De baten zijn onder andere een gezonder voedingsaanbod, de preventie van het metabool syndroom en het besparen van kosten voor de zorg aan patiënten met welvaartziekten. In hoofdstuk 12 is de evaluatie opgenomen van het gedane onderzoek en zijn voorstellen voor een effectevaluatie van de aanbevelingen en evaluatie van het implementatieproces gedaan.


Diana Kurt



Verklarende woordenlijst Abdominale obesitas Adipocyten Atherosclerose

Cholesteroltransferproteine (CETP) C-reactief proteine (CRP) Dyslipidemie Endotheelfunctie

Energiehomeostase Histamine-1-receptoren Homocysteine Insulineresistentie

Methionine Oxidatieve stress

Renale zoutretentie Sympatisch zenuwstelsel

Trombose Visceraal vet VLDL-cholesterol


Extreem overgewicht in de buikregio. Vetcellen. Ook wel aderverkalking. De verharding en verdikking van de bloedvatwand en verminderde elasticiteit van het bloedvat waardoor vernauwing van het bloedvat optreedt. Eiwit wat cholesterol vervoert. Pro-inflammatoire substantie, geproduceerd uit vetweefsel. Verstoring van de vetstofwisseling, waardoor risico op atherosclerose wordt verhoogd. Endotheel is de binnenbekleding van de bloedvaten. De functie hiervan is de productie van stikstofoxide. Dit werkt vaatverwijdend en kan vaatvernauwing remmen. In evenwicht zijn van lichaamsfuncties die in verband staan met energie. Zorgen voor het vrijkomen van histamine (allergische weefselstof) uit mestcellen (weefselcellen). Dit aminozuur vormt een tussenproduct in het metabolisme bij de omzetting van het aminozuur methionine naar cysteine. Ongevoeligheid van de lichaamscellen voor de werking van insuline. Hierdoor wordt glucose niet volledig opgenomen en blijft het bloedglucosegehalte te hoog. Dit is een essentiele aminozuur. Dit is een stofwisselingstoestand waarbij meer dan een normale fysiologische hoeveelheid reactieve zuurstofverbindingen in de cel gevormd wordt of aanwezig is. Dit is het verminderde vermogen van de nier om zout uit te scheiden. Dit is een onderdeel van het autonome zenuwstelsel dat vooral regulerend en stimulerend werkt op activiteit en prestatie, een bloedglucoseverhogend effect heeft en de hersenactiviteit stimuleert. Het ontstaan van een bloedstolsel in de bloedbaan. Verborgen vet (vet rond de organen). Cholesterol wat zich kan nestelen in de vaatwanden van de slagaders en daardoor een vernauwing of verstopping kan veroorzaken.

Diana Kurt



1. Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding tot onderzoek De Gelderse Roos is een organisatie voor de geestelijke gezondheidszorg voor mensen met psychiatrische aandoeningen voor ambulante-, deeltijd,- en klinische zorg. Binnen de locatie gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze zijn de volgende behandelafdelingen aanwezig: - Langdurige Zorg voor Volwassenen met complexe psychiatrische klachten en stoornissen - Langdurige Zorg voor Ouderen met complexe psychiatrische klachten en stoornissen - Phoenix voor asielzoekers en vluchtelingen met ernstige psychiatrische problematiek - Eikenhorst voor patiënten met een psychiatrische stoornis bij een verstandelijke handicap - Winkler Kliniek voor patiënten met niet-aangeboren hersenletsel, waaronder het Korsakovsyndroom - Kompas voor psychiatrische patiënten die een delict hebben begaan. De diëtisten binnen de Gelderse Roos Wolfheze zien de laatste jaren een stijging in het aantal patiënten met het metabool syndroom, hiervan bestaan er echter geen concrete cijfers. De diëtisten hebben het vermoeden dat deze stijging te wijten is aan het gebruik van nieuwe antipsychotica binnen de instelling. Dit vermoeden wordt ondersteund door een afstudeeronderzoek wat in juni 2006 is uitgevoerd in opdracht van de afdeling Fysiotherapie naar aanleiding van wetenschappelijke bevindingen. Deze bevindingen laten inderdaad zien dat patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen een verhoogd risico lopen op het ontstaan van het metabool syndroom (Pack, 2008). Daarbij hebben de diëtisten geen duidelijk beeld van wat er bij de doelgroep binnen de instelling nog meer een rol speelt ten aanzien van het verhoogde risico op het ontstaan van het metabool syndroom en hoe dit het beste kan worden aangepakt. De bovenstaande afdelingen bestaan uit een grote heterogene patiëntenpopulatie. Omdat het niet haalbaar was om alle afdelingen in het onderzoek te betrekken, is er een doelgroepafbakening gemaakt. Hieruit bleven voor het onderzoek de volgende behandelingafdelingen over; Socio Therapeutisch Centrum (STC), Octaaf, niet-aangeboren hersenletsel (NAH), Kompas en Korsakov. Na oriënterend onderzoek van de junioradviseurs is besloten om de laatstgenoemde afdeling niet meer in het onderzoek te betrekken, omdat hier voornamelijk ondervoeding als voedingsgerelateerd gezondheidsprobleem speelt.

1.2 Doelgroepomschrijving De doelgroep binnen dit onderzoek omvat mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie van 18 tot 60 jaar. Afgaande op de kenmerken van de behandelafdelingen kunnen de volgende psychiatrische aandoeningen binnen de doelgroep worden onderscheiden: psychotische stoornissen (schizofrenie), stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, niet-aangeboren hersenletsel. In bijlage III wordt dieper ingegaan op de kenmerken, symptomen, oorzaken en behandeling van de verschillende stoornissen.

1.3 Probleem-, doelen vraagstelling De probleemanalyse heeft geleid tot de formulering van de volgende probleemstelling: De diëtisten binnen de Gelderse Roos Wolfheze zien een stijging van de prevalentie van patiënten met het metabool syndroom binnen de instelling. Daarbij hebben zij geen duidelijk beeld van welke factoren een rol spelen in de stijgende prevalentie van het metabool syndroom bij de doelgroep, en ze weten niet hoe deze factoren het beste kunnen worden beïnvloed om het ontstaan van het metabool syndroom tegen te gaan. Doelstelling Inzicht krijgen in de factoren die bij de doelgroep (patiënten tussen de 18 en 60 jaar met ernstige psychiatrische stoornissen binnen de Gelderse Roos Wolfheze) bijdragen aan een verhoogd risico op het metabool syndroom en de manier waarop deze beïnvloed kunnen worden, om binnen 17 weken aanbevelingen te kunnen doen ten aanzien van de optimalisering van deze factoren. Met als doel een bijdrage te leveren aan de preventie van het metabool syndroom. Om de geformuleerde doelstelling te bereiken is er een centrale vraagstelling opgesteld: Welke factoren in de zorg aan en het gedrag van patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen, onder andere ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel, binnen de Gelderse Roos Wolfheze dragen bij aan een verhoogd risico op het ontstaan van het metabool syndroom, en hoe kunnen deze factoren worden beïnvloed?


Diana Kurt



Naast de centrale onderzoeksvraag zijn de volgende deel- en subvragen opgesteld: 1) Wat zijn de kenmerken en oorzaken van het metabool syndroom en wat is de huidige prevalentie binnen de Nederlandse bevolking? 2) Wat zijn de kenmerken, symptomen en oorzaken van de binnen de doelgroep voorkomende psychiatrische stoornissen, hoe ziet de behandeling van deze stoornissen eruit en wat is de relatie met het metabool syndroom? 3) Welke gedragsdeterminanten liggen bij patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen ten grondslag aan het verhoogde risico op het metabool syndroom en hoe beïnvloedbaar zijn deze? 4) Hoe ziet de voedingsorganisatie en het voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze eruit en welke aanbevelingen kunnen er worden gedaan ten aanzien van de optimalisering van de voedingsorganisatie en het voedingsaanbod ter preventie van het metabool syndroom? a) Welke criteria en richtlijnen worden er door de instelling gehanteerd ten aanzien van de warme maaltijd, broodmaaltijd, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen en waarop zijn deze gebaseerd? b) Welk budget wordt er door de instelling gehanteerd ten aanzien van de warme maaltijd, broodmaaltijd, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen en welke kostenposten kunnen hierin onderscheiden worden? Welk budget is er per patiënt beschikbaar? c) Wat zijn de capaciteiten van Neder Veluwe ten aanzien van de bereidingstechnieken, de bewaring van voedingsmiddelen en de vaardigheden van het personeel? d) Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de warme maaltijd, broodmaaltijd, tussentijdse verstrekkingen, versnaperingen en ontmoetingscentrum Neder Veluwe eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? 5) Op welke manier, door wie en wanneer kunnen de aanbevelingen op een effectieve manier worden geïmplementeerd en geëvalueerd binnen de Gelderse Roos Wolfheze?

1.4 Opbouw van het rapport In hoofdstuk 2 worden de organisatie van de Gelderse Roos, de gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze en de voedingsorganisatie binnen Wolfheze beschreven. In hoofdstuk 3 worden de binnen dit onderzoek gehanteerde methoden en technieken beschreven en onderbouwd. In de hoofdstukken 4 t/m 6 worden de resultaten van het literatuuronderzoek besproken. Vervolgens worden in hoofdstuk 7 de resultaten van het veldonderzoek beschreven, gevolgd door hoofdstuk 8 wat de doelstellingen weergeeft. In de hoofdstukken 9 en 10 komen de discussie, conclusie en aanbevelingen naar voren. In hoofdstuk 11 wordt een beschrijving gegeven van de kosten-batenanalyse. Tevens wordt in hoofdstuk 12 door de junior-adviseurs het onderzoeksproces geëvalueerd en worden er voorstellen gedaan voor de evaluatie van het effect van de aanbevelingen op de kwaliteit van het voedingsaanbod en de evaluatie van het implementatieproces.


Diana Kurt



2. Beschrijving algemene organisatie de Gelderse Roos Wolfheze Om een duidelijk beeld te krijgen van de organisatie waarbinnen dit onderzoek is uitgevoerd is de volgende vraag ter oriёntatie op dit onderzoek opgesteld: - Wat zijn de kenmerken van de Gelderse Roos en specifiek de gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze en hoe is de voedingsorganisatie binnen de Gelderse Roos Wolfheze georganiseerd?

2.1 De Gelderse Roos De Gelderse Roos is een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, ontstaan in 1996. De Gelderse Roos heeft verschillende vestigingen waar zowel ambulante-, deeltijd-, als klinische zorg aan mensen met psychische problemen en psychiatrische ziekten wordt geboden (De Gelderse Roos, 2010). Om een duidelijk beeld te krijgen van de hele organisatie is in bijlage I een organogram opgenomen.

2.2 Gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze De gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze is één van de vestigingen van de Gelderse Roos. Hier worden cliёnten met ernstige en complexe psychiatrische stoornissen op verschillende afdelingen, afhankelijk van het probleem, behandeld. Dit zijn de volgende behandelafdelingen: - Langdurige Zorg voor Volwassenen met complexe psychiatrische klachten en stoornissen. - Langdurige Zorg voor Ouderen met complexe psychiatrische klachten en stoornissen. - Phoenix voor asielzoekers en vluchtelingen met ernstige psychiatrische problematiek. - Eikenhorst voor cliёnten met een psychiatrische stoornis bij een verstandelijke handicap. - Winkler Kliniek voor cliёnten met niet-aangeboren hersenletsel, waaronder het Korsakov-syndroom. - Kompas voor psychiatrische patiёnten die een delict hebben begaan. (De Gelderse Roos, 2010). Deze behandelafdelingen bestaan wederom uit subafdelingen. Voor alle cliёnten is er een breed aanbod aan therapieёn, activiteiten en vormen van dagbesteding. De dagbestedingsactiviteiten worden georganiseerd door de afdeling RADAR. Dagbesteding kan betekenen ontspannen en ontmoeten, activiteiten en cursussen en/of vrijwilligerswerk. Zo kan op het gebied van horeca en catering in het ontmoetingscentrum Neder Veluwe worden gewerkt. (De Gelderse Roos, 2010) Dit onderzoek heeft zich niet gericht op alle afdelingen binnen de Gelderse Roos Wolfheze. Onderzoek is gedaan naar Langdurige Zorg voor Volwassenen: de afdelingen Socio Therapeutisch Centrum (STC) en Octaaf, Niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en Kompas. Hiernaast is onderzoek uitgevoerd in het ontmoetingscentrum Neder Veluwe.

2.3 Beschrijving betrokken afdelingen onderzoek De vier onderzochte afdelingen zijn gespecialiseerd in verschillende ziektebeelden en hebben hierdoor ook verschillende kenmerken, deze zijn hieronder opgenomen: STC: - Cliёnten: mensen met complexe psychiatrische klachten en stoornissen die voor een groot deel zelfstandig zijn. - Leeftijd: volwassenen tot 60 jaar. - Open afdeling (afdeling waar de patiënten zelfstandig naar buiten mogen). - Verblijfsduur: meer dan 1 jaar (vaak tot 60 jaar, dan overgang naar ouderenzorg). Octaaf: - Cliёnten: mensen met complexe psychiatrische klachten en stoornissen met weinig zelfstandigheid. - Leeftijd: volwassenen tot 60 jaar. - Zowel open als gesloten gedeelte. - Verblijfsduur: meer dan 1 jaar (vaak tot 60 jaar, dan overgang naar ouderenzorg). NAH: - Cliёnten: mensen met een niet-aangeboren hersenletsel. - Grote diversiteit tussen patiёnten wat betreft mogelijkheden en beperkingen. - Leeftijd: volwassenen tot 60 jaar. - Zowel open als gesloten gedeelte. - Verblijfsduur: maximaal een jaar, deels komen cliёnten puur voor diagnostiek (duur rond 3 maanden). Kompas: - Cliёnten: psychiatrische patiёnten die een delict hebben begaan (forensische psychiatrie afdeling). - Leeftijd: volwassenen tot 60 jaar. 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



-

Zowel open als gesloten gedeelte. Verblijfsduur: tussen maanden en jaren.

2.4 Beschrijving logistieke proces algemene voedingsorganisatie Wolfheze Verantwoordelijk voor de voedingsorganisatie binnen de Gelderse Roos Wolfheze is de voedingscoördinator. Zij werkt hierin nauw samen met de twee diёtisten. Daarnaast werkt zij samen met het Facilitair bedrijf om het vervoer van voedingsmiddelen op het terrein te organiseren. Gelet op de reguliere voedingszorg binnen de instelling kunnen de volgende elementen worden onderscheiden: - de warme maaltijdvoorziening - de broodmaaltijd voorziening - de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen - de extra verstrekkingen (deze worden alleen op indicatie van de diëtist verstrekt) Naast de reguliere voedingszorg bevindt zich op het terrein tevens een café/restaurant; Ontmoetingscentrum Neder Veluwe, waar tegen betaling gebruik kan worden gemaakt van het voedingsaanbod. Warme maaltijdvoorziening: In het geval van de warme maaltijd is er sprake van een ontkoppeld bereidingssysteem. Maaltijdbereiding vindt plaats bij Multi Cuisine Arnhem en de instelling beschikt zelf niet over een grootkeuken. De maaltijden worden ’s ochtends, in porties verpakt per persoon, gekoeld, aangeleverd en vervolgens (rond 10 uur) door het Facilitair bedrijf naar de afdelingen gebracht. Broodmaaltijd voorziening: Wat betreft de broodmaaltijd wordt er onderscheid gemaakt in versproducten (kaas, vleeswaren, fruit etc.), broodsoorten en droge producten (hagelslag etc.). - De versproducten zijn afkomstig van DeliXL. - De broodsoorten zijn afkomstig van bakkerij Top Bakkers in Arnhem. - De droge producten worden ingekocht door afdeling inkoop en opgeslagen in het centrale magazijn. Alle producten worden door het facilitair bedrijf naar de afdelingen vervoerd. Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen: Tussentijdse verstrekkingen (frisdranken) en versnaperingen (koek en gebak, noten en zoutjes) worden door de afdelingen bij het magazijn besteld en eveneens door het facilitair bedrijf naar de afdelingen gebracht. Extra verstrekkingen: De extra verstrekkingen (bijvoorbeeld in de vorm van pruimenpuree) worden alleen op indicatie van de diëtiste besteld. Omdat het hier individuele en specifieke voedingsbehoeftes betreft, zullen deze extra verstrekkingen verder niet worden meegenomen in het onderzoek.

2.5 Beschrijving logistieke proces voedingsorganisatie per maaltijdmoment per afdeling 2.5.1 Warme maaltijdvoorziening: Patiënten maken op alle afdelingen door middel van weekmenu’s een keuze uit maaltijden voor de periode van één week. Weekmenu’s Deze weekmenu’s zijn opgebouwd uit: 1) Keuzemenu’s: losse voor-, hoofd- en nagerechten waarbinnen meerdere keuzemogelijkheden en variaties mogelijk zijn (componentenkeuze). 2) Standaarddagmenu: kant-en-klare, door Multi Cuisine samengestelde, maaltijden waarin geen keuzemogelijkheden/variaties mogelijk zijn. Op de afdelingen zijn zowel verpleging, woongbegeleiding, zorgassistentes als facilitaire medewerkers aanwezig. Al na gelang de zelfredzaamheid en zelfstandigheid van de patiënten is de begeleiding door de genoemde disciplines intensief of juist zo minimaal mogelijk. Patiënten op alle afdelingen zijn zelf verantwoordelijk voor het samenstellen van een maaltijd uit de keuzemenu’s. Toch zorgen gemakzucht, taalbarrières of de achterliggende psychiatrische stoornissen ervoor dat dit niet altijd gebeurd. In dat geval ontvangen patiёnten het standaarddagmenu. Na aanlevering van de gekozen menu’s worden deze tot aan de regeneratie op de afdelingen gekoeld bewaard. Alle maaltijden worden door het personeel op een afdeling tegelijkertijd door middel van contactwaarmte geregenereerd zodat er op een centraal moment gegeten kan worden.


Diana Kurt



Hieronder zijn de verschillen tussen de onderzochte afdelingen ten aanzien van de warme maaltijdvoorziening opgenomen: STC: - Op deze afdeling is weinig begeleiding aanwezig (er bestaat geen nachtdienst zoals op de andere afdelingen). - De patiënten zijn zelf verantwoordelijk voor het opwarmen van de maaltijden. - Hier worden de patiёnten niet gestuurd in het maken van een keuze. - De patiёnten beslissen als groep of zij ’s middags of ’s avonds warm eten. - De patiёnten hebben vanwege hun stemming de mogelijkheid om apart op hun kamer te eten, waardoor vaak niet samen aan tafel wordt gegeten. Octaaf: - De patiёnten eten vaak niet samen aan tafel. - De patiёnten hebben maar weinig sturing in het maken van een keuze, omdat er weinig begeleiding op de afdeling is. NAH: - De patiёnten worden gestuurd om samen te gaan eten, enkele eten vanwege hun stemming wel apart. - De weekmenu’s vullen de patiёnten samen met de verpleging in als zij dit niet alleen kunnen. Kompas: - Het invullen van de keuzemenu’s is de eigen verantwoordelijkheid van de patiёnten. Alleen als iemand het niet kan wordt hulp geboden.

2.5.2 Broodmaaltijd voorziening: Voor de producten die tijdens de broodmaaltijden worden genuttigd worden verschillende bestellijsten gehanteerd. De standaard bestellijsten voor de versproducten (DeliXL) en broodsoorten (bakkerij Top Bakkers in Arnhem) worden opgesteld door de voedingscoördinator. De standaard bestellijst van de droge producten wordt opgesteld door de afdeling inkoop en het centrale magazijn. Deze bestellijsten omvatten het assortiment van de afdelingen. De bestellingen (productkeuze en hoeveelheden) worden door één medewerker op de afdeling gedaan. Hierbij wordt het aanbod (de bestellingen) afgestemd op de vraag (datgene wat de patiёnten nuttigen). Wanneer patiënten bijvoorbeeld veel kaas eten, zal de bestelde hoeveelheid kaas stijgen. De bestellingen worden in alle gevallen door de aangewezen eindverantwoordelijken gecontroleerd. Hierbij wordt er alleen gelet op een eventuele overschrijding van het standaard budget en afwijkende bestelhoeveelheden. In het geval van de versproducten en broodsoorten zijn zowel de voedingscoördinator als de afdelingsleiders eindverantwoordelijk. In het geval van de droge producten zijn dit alleen de afdelingsleiders. Hieronder zijn de verschillen tussen de onderzochte afdelingen ten aanzien van de brood maaltijdvoorziening opgenomen: STC: - De bestellingen worden door de zorgassistent gedaan. - De patiënten op deze afdeling hebben altijd toegang tot de koelkast en andere voedingsmiddelen. - Op deze afdeling wordt zelden samen gegeten. - Het ontbijt wordt vaak overgeslagen omdat patiënten lang in hun bed blijven liggen en niet gezamelijk ontbijten. Octaaf: - De bestellingen worden door de facilitaire medewerker gedaan. - De patiënten op deze afdeling hebben zelf geen toegang tot voedingsmiddelen. - Het ontbijt wordt vaak overgeslagen omdat patiënten lang in hun bed blijven liggen en niet gezamelijk ontbijten. - Ongeveer de helft van de patiënten op deze afdeling eet gezamelijk aan tafel, de rest eet op de eigen kamer. NAH: - De bestellingen worden door de facilitaire medewerker gedaan. - De patiënten op deze afdeling hebben zelf geen toegang tot voedingsmiddelen. - De patiënten eten gezamelijk aan tafel, enkelen eten apart op hun kamer.


Diana Kurt



Kompas: - De bestellingen worden door de facilitaire medewerker gedaan. - De patiënten bepalen zelf wat zij eten, maar hebben zelf geen toegang tot voedingsmiddelen. - Op deze afdeling worden vaste etenstijden gehanteerd waarop gezamelijk wordt gegeten.

2.5.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen: Voor de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen wordt de standaard bestellijst van het magazijn gehanteerd. Verantwoordelijk voor deze bestellingen is dezelfde medewerker als voor de broodmaaltijden. Hoe de afdelingen het aanbod aan tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen (wanneer en in welke mate) handhaven is verschillend. Hieronder zijn de verschillen tussen de onderzochte afdelingen ten aanzien van de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen opgenomen: STC: - De bestellingen worden door de zorgassistent gedaan. - Elke patiënt heeft per week en budget van € 2.40 voor tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen waarmee zij aan de hand van de bestellijst zelfstandig (in groepsverband) een keuze kunnen maken. - Het aanbod aan tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen is er gedurende de hele week. Octaaf: - Geen aanbod NAH: - Geen aanbod Kompas: - De bestellingen worden door de facilitaire medewerker gedaan. - Versnaperingen zijn voornamelijk bedoelt voor in het weekend, frisdranken worden ook door de week genuttigd.

2.5.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe De bestellingen/inkopen worden bij DeliXL en bij de Sligro gedaan, dit verloopt buiten de reguliere voedingszorg. De mensen die hier werken zijn deels patiënten die weer aan het werk willen en deels medewerkers van de afdeling RADAR (verantwoordelijk voor de organisatie van activiteiten ter dagbesteding van patiënten). Het werk van de patiënten binnen het ontmoetingscentrum is alleen gericht rehabilitatie activiteiten. De bestellingen worden door een patiënt gemaakt en door de leidinggevende gecontroleerd. Alle patiënten van open afdelingen maar ook medewerkers, bezoekers en mensen van buitenaf kunnen tegen betaling gebruik maken van het voedingsaanbod binnen Neder Veluwe.

2.6 Randvoorwaarden waarmee binnen dit onderzoek rekening is gehouden Het is van belang dat de aanbevelingen binnen vooraf vastgestelde randvoorwaarden vallen om een implementatie mogelijk te maken. Randvoorwaarden waarmee rekening is gehouden, zijn reeds bestaande criteria en richtlijnen, budgettering en capaciteiten. Richtlijnen en criteria voor de warme maaltijd zijn in een samenwerking tussen de Gelder Roos en Multi Cuisine opgesteld en vastgelegd in een dieethandboek. Dit boek is een norm voor de samenstelling van de gerechten. Daarnaast is in de aanbevelingen rekening gehouden met het budget omdat het voedingsaanbod niet maar voor een korte periode veranderd moet worden waardoor de kosten ook op lange termijn hoger zouden zijn. Ook met de capaciteiten is rekening gehouden omdat anders dure gereedschappen moeten worden aangeschaft en het misschien zelfs niet meer mogelijk is dat patiënten binnen het Ontmoetingscentrum Neder Veluwe werken, hoewel dit onderdeel is van de therapie. Hiervoor zijn de volgende oriënterende vragen opgesteld: a) Welke criteria en richtlijnen worden er door de instelling gehanteerd ten aanzien van de warme maaltijd, broodmaaltijd, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen en waarop zijn deze gebaseerd? b) Welk budget wordt er door de instelling gehanteerd ten aanzien van de warme maaltijd, broodmaaltijd, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen en welke kostenposten kunnen hierin onderscheiden worden? Welk budget is er per patiënt beschikbaar? c) Wat zijn de capaciteiten van Neder Veluwe ten aanzien van de bereidingstechnieken, de bewaring van voedingsmiddelen en de vaardigheden van het personeel?

2.6.1 Warme maaltijdvoorziening Criteria en richtlijnen: In het dieethandboek zijn vier criteria opgesteld ten aanzien van de reguliere warme maaltijd. 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



-

Tijdens de maaltijdbereiding dient er sprake te zijn van een matig gebruik van zout en vet. Bij de bereiding wordt gebruik gemaakt van vetsoorten met minimaal 40% meervoudig onverzadigde vetzuren (MOV’s). Uit het menu kan gekozen worden voor een verantwoorde voeding met voldoende variatie. Het aanbod dient minimaal twee maal per week een visgerecht als keuzemogelijkheid te bieden.

Budget: Alleen de kosten van de warme maaltijdvoorziening zijn duidelijk vastgelegd. Deze komen neer op €9,50 per persoon per maaltijd. In tabel 2.1 is te zien welke door Multi Cuisine gehanteerde prijzen per maaltijdcomponent kunnen worden onderscheiden. Binnen de hierin genoemde prijzen zijn zowel de bereidings- als personeelskosten van Multi Cuisine meegerekend. Het resterende bedrag van € 3,22 zijn logistieke kosten die de Gelderse Roos maakt in de warme maaltijdvoorziening. Tabel 2.1 Gehanteerde prijzen Multi Cuisine per maaltijdcomponent van de warme maaltijd Reguliere maaltijden Voorgerecht Hoofdgerecht Nagerecht Extra Totaal

Eenheidsprijs € 0,65 € 4,45 € 0,53 € 0,65 € 6,28

Omdat het de junior-adviseurs niet is gelukt om het specifieke budget voor de voedingsmiddelen te achterhalen kon hier geen rekening mee worden gehouden.

2.6.2 Broodmaaltijd voorziening Criteria en richtlijnen: Voor wat betreft de broodmaaltijd voorziening zijn er binnen de organisatie geen duidelijke richtlijnen of criteria vastgelegd waaraan het voedingsaanbod op de afdelingen of de verschillende standaard bestellijsten moeten voldoen. Bij de samenstelling van de bestellijst voor de versproducten (via DeliXL) wordt alleen gelet op een zo gevarieerd mogelijk aanbod. Ook de keuzemogelijkheden in broodsoorten worden bepaald door de voedingscoördinator. Belangrijke afwegingen hierin zijn de kenmerken van de patiëntgroepen (bijvoorbeeld geen harde broodjes op afdelingen met oudere bewoners). Budget: Voor de bestellingen zijn geen afspraken gemaakt over het budget wat er per persoon per dag beschikbaar is voor de broodmaaltijd voorziening.

2.6.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen Criteria en richtlijnen: Hiervoor bestaan geen duidelijke afspraken met betrekking tot het aanbod en de bestellijst. Het assortiment wordt bepaald door de afdeling inkoop en het magazijn. Budget: Gelet op de budgettering is STC de enige afdeling waar duidelijke afspraken gemaakt zijn over het beschikbare budget per persoon per week. Zoals eerder vermeld komt dit neer op een bedrag van €2,40.

2.6.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe Hier is geen sprake van een budget omdat het aanbod alleen tegen betaling wordt verstrekt. Bovendien worden er geen richtlijnen en criteria gehanteerd in de samenstelling van het assortiment. Vanuit gezond en verantwoord oogpunt wordt er regelmatig geprobeerd om het assortiment uit te breiden met gezondere producten zoals fruit. Een sturende factor wordt hierin gevormd door de patiënten die werkzaam zijn binnen Neder Veluwe en de wensen van de patiënten die het ontmoetingscentrum bezoeken. Vanwege de achterliggende psychiatrische stoornissen zijn de vaardigheden van de patiënten (onder andere ten aanzien van de maaltijdbereiding) slechts beperkt. Daarnaast zijn de mogelijkheden voor bereiding en bewaring beperkt (wenig opslag- en afzetruimte). Ook de wensen van de patiënten die Neder Veluwe bezoeken bepalen voor een deel het voedingsaanbod binnen het ontmoetingscentrum. Veranderingen ten aanzien van het gezonder maken van het aanbod zijn meestal niet gewenst, en producten zoals fruit vinden vaak geen aftrek. Verder wordt het ontmoetingscentrum voornamelijk gezien als een centrale plek waar patiënten door sociale contacten hun ellende even kunnen vergeten. Daarnaast werd veelvuldig genoemd dat het aanbod bij Neder Veluwe vooral wordt gebruikt om het voedingsaanbod op de afdelingen te ‘ontvluchten’ en het versterkte hongergevoel als gevolg van de psychofarmaca te stillen.


Diana Kurt



3. Gebruikte methoden en technieken binnen dit onderzoek In dit hoofdstuk wordt inzicht gegeven in de keuzes en afwegingen die zijn gemaakt in de uitvoer van het literatuur- en veldonderzoek en de totstandkoming van de aanbevelingen. Daarnaast worden de hierin gehanteerde methoden en technieken verantwoord.

3.1 Planmatig werken Planmatig werken draagt bij aan de kwaliteit van het eindproduct (aanbevelingen) en daarmee tevens aan de effectiviteit van de door de junior-adviseurs beoogde gezondheidsbevordering. Om methodisch te werken is tijdens het hele project gebruik gemaakt van projectmatig werken. Hiervoor zijn de analyse-, ontwerp-, uitvoerings- en evaluatiefase gepland en doorlopen. Door in de verschillende fasen beslissingen te nemen over de voortgang van het project is planmatig naar het resultaat toegewerkt. Gedurende het hele proces is rekening gehouden met de aspecten tijd, geld, kwaliteit, informatie en organisatie. Om het proces zo nodig bij te sturen is gebruik gemaakt van evaluatie. Hiernaast is voor het methodisch en planmatig uitvoeren van de verschillende vormen van onderzoek en de analyse van de hieruit verkregen resultaten gebruik gemaakt van het planningsmodel Preventie Effectmanagement Instrument, Preffi 2.0 (Kok et al., 2005). Dit planningsmodel dient voor de junior-adviseurs vooral als leidraad in de te volgen methodische stappen voor de totstandkoming van het eindproduct. Preffi 2.0 is in dit geval niet gebruikt als sjabloon voor de uitwerking en indeling van het rapport.

3.2 Literatuuronderzoek Vanuit het evidence based oogpunt en om de kwaliteit van de gemaakte keuzes en gedane aanbevelingen te waarborgen, is er tevens literatuuronderzoek uitgevoerd. Een eerste verkenning ten aanzien van het metabool syndroom en de verschillende psychiatrische ziektebeelden heeft plaatsgevonden middels het raadplegen van handboeken gelokaliseerd in het studiecentrum van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Hierin is naar informatie gezocht over de kenmerken, de symptomen, de oorzaken, de prognose en de behandeling van het ziektebeeld. Voorafgaand aan een verdieping in de stof ten aanzien van de relatie tussen het metabool syndroom en de psychiatrische ziektebeelden zijn er verschillende (combinaties van) zoektermen opgesteld (zie bijlage II). Op die manier kon er zo gericht mogelijk gezocht worden en een filtering aangebracht worden in het aantal gevonden artikelen. Vervolgens is er gebruik gemaakt van verschillende medische en wetenschappelijke databases (o.a Pubmed, Scholar Google en Vakbibliotheek) en online tijdschriften. De verkregen artikelen zijn in de eerste plaats beoordeeld op het niveau van bewijsvoering. Hiervoor is er gebruik gemaakt van de ‘Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies’, volgens het CBO. Zo is er voornamelijk gezocht naar het A1 niveau van bewijskracht, systematische reviews. Naast het niveau van bewijsvoering zijn er nog een aantal andere criteria gehanteerd in de beoordeling van de artikelen, deze zijn terug te vinden in bijlage II van dit rapport.

3.3 Theoretisch model voor de verklaring van gedrag Inzicht hebben in de determinanten die bijdragen aan het (voedings)gedrag van psychiatrische patiënten dat het risico op het ontstaan van het metabool syndroom verhoogd, is noodzakelijk voor de ontwikkeling van interventies gericht op het veranderen van dit gedrag (Meertens et al., 2000). Om deze determinanten in kaart te brengen is er, in aanvulling op het literatuuronderzoek, gezocht naar een model waarin zowel omgevingsfactoren als persoonlijke determinanten van gedrag worden bellicht. Uit onderzoek van Brug en Van Lenthe (2006) blijkt dat de ‘Theory of Triadic Influence’ naast het I-change model één van de weinige voorbeelden is van modellen waarin aandacht wordt gegeven aan omgevingsfactoren en persoonlijke determinanten van gedrag. Omdat de junior-adviseurs het I-change model al kende en de voorkeur gaven aan het werken met een nieuw model, is er gekozen voor het gebruik van het theoretisch model Theory of Triadic Influence (Flay & Petraitis, 1994).

3.4 Veldonderzoek Afgaande op de centrale vraagstelling en de bevindingen uit de literatuurstudie zou het onderzoek zich voornamelijk op de patiëntenpopulatie van de verschillende afdelingen moeten richten. Hierin zou er onderzoek gedaan moeten worden naar de voedselconsumptie, het voedingsgedrag en de achterliggende gedragsdeterminanten die binnen de doelgroep mogelijk een rol spelen in een verhoogd risico op het metabool syndroom. Vanwege de psychiatrische stoornissen waren de gedragingen en vooral de achterliggende gedragsdeterminanten moeilijk te achterhalen. Daarnaast bestond er een grote heterogeniteit aan zowel psychiatrische stoornissen als somatische aandoeningen binnen de doelgroep. Dit betekende dat er een grote verscheidenheid aan achterliggende gedragsdeterminanten te verwachten viel en dat er grote verschillen zouden zijn in de fasen van gedragsverandering waar de patiënten zich in bevinden.


Diana Kurt



Deze factoren hebben ervoor gezorgd dat er een keuze is gemaakt voor situatie/locatie als centrale onderzoekseenheid binnen dit onderzoek. Er heeft een analyse plaatsgevonden van het huidige voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze. In voorbereiding op het veldonderzoek is het kader vormgegeven waarbinnen de voedingskundige analyse van het voedingsaanbod binnen de instelling moest plaatsvinden. Dit is gebeurd aan de hand van de volgende oriënterende vraag: - Wat zijn de kenmerken van de Gelderse Roos en specifiek de gespecialiseerde psychiatrie Wolfheze en hoe is de voedingsorganisatie binnen de Gelderse Roos Wolfheze georganiseerd? Voor de beantwoording van de bovengenoemde vraag zijn er gesprekken gevoerd met medewerkers op de behandelafdelingen, de voedingscoördinator en de manager Facilitaire Dienst. Tenslotte is er ook gesproken met de leidinggevende van het ontmoetingscentrum Neder Veluwe. Aan de hand van deze gesprekken is er een plan opgesteld voor het uitvoeren van het veldonderzoek. Dit heeft zich uiteindelijk gericht op de warme maaltijdvoorziening, de broodmaaltijd voorziening, de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen en ontmoetingscentrum Neder Veluwe. Deze onderdelen zijn binnen het onderzoek vervolgens weer onderverdeeld in verschillende deelonderwerpen, zoals voedingskundige analyse van keuzemogelijkheden, portiegrootte, hoeveelheden en voedingswaarden. Er is voor gekozen om deze deelonderwerpen in het rapport niet naar prioriteit in te delen omdat er in dat geval geen sprake meer zou zijn van een duidelijke structuur. Immers, waar bij de warme maaltijdvoorziening het optimaliseren van de voedingswaarde bijvoorbeeld een hoge prioriteit zou hebben, zou dit bij de broodmaaltijd voorziening minder van belang kunnen zijn.

3.4.1 Warme maaltijdvoorziening Het onderzoek ten aanzien van de warme maaltijdvoorziening richtte zich op de voedingskundige analyse van het aanbod en is uitgevoerd aan de hand van de volgende vraag: - Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de warme maaltijdvoorziening eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Er is gekeken naar het voedingskundige oordeel over de keuzemogelijkheden, portiegrootte, bereiding, bereidingstechnieken en de voedingswaarden en het bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes.

3.4.1.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Hierin is er gekeken of de weekmenu’s (keuzemenu en standaarddagmenu) voor de warme maaltijd de mogelijkheid bieden tot het hanteren van een gevarieerd voedingspatroon dat voldoet aan de Richtlijnen goede voeding 2006. Menusamenstelling en het bieden van voldoende gevarieerde keuzemogelijkheden aan de patiënten is hierin van groot belang. Multi Cuisine (leverancier van de warme maaltijden) is verantwoordelijk voor het bieden van keuzes aan de patiënten. Het analyseren van het aanbod gedurende de periode van één week geeft een relatief eenzijdig beeld. Daarom is ervoor gekozen om ook het (twaalfwekelijkse) herfstmenu hierbij te betrekken. Dit document geeft een overzicht van alle keuzemenu’s en standaarddagmenu’s die over een periode van twaalf weken aan alle patienten worden verstrekt. Het is een compacte versie van de weekmenu’s die over de afdelingen worden verspreid. Hierin is gekeken naar productgroepen die in verband staan met het metabool syndroom: groente, fruit, volkoren of zilvervlies zetmeelcomponenten (rijst en pasta), vis, zuivel en vette vleessoorten.

3.4.1.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes Hiervoor zijn er van de vijf behandelafdelingen ingevulde keuzemenu’s over de periode van één week verzameld. Het doel hiervan was om in kaart te brengen hoe vaak en door hoeveel patiënten er daadwerkelijk zelf keuzes worden gemaakt. Er is gekozen voor de navraag over deze relatief korte periode om rekening te houden met de belastbaarheid van de facilitaire medewerkers en de verpleging.

3.4.1.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden Voor het handhaven van de energiebalans is volgens de Gezondheidsraad (2003) de portiegrootte van maaltijden en snacks van belang. Om te onderzoeken hoe Multi Cuisine omgaat met de portionering van de warme maaltijd is er een analyse gemaakt van de door hun vastgelegde porties per maaltijdcomponent in het document ‘’Warme maaltijd’’. Deze zijn vervolgens vergeleken met de gemiddelde aanbevolen dagelijkse inname naar leeftijd en geslacht volgens de Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum, 2009).

3.4.1.4 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken Het analyseren van de maaltijdbereiding is van belang omdat deze factoren bevat die belangrijk zijn voor een verantwoorde voeding. Bereidingstechnieken en toevoegingen kunnen een voeding gezonder of ongezonder maken. Om te zien welke bereidingstechnieken Multi Cuisine hanteert en van welke toevoegingen er in welke mate gebruik wordt gemaakt, zijn de richtlijnen zoals vastgelegd in het Dieethandboek geanalyseerd. Een belangrijke factor die bijdraagt aan het voedingsstoffenverlies van de 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



warme maaltijd is de gehanteerde regenereertechniek. Daarom is er op de afdelingen nagevraagd van welke regenereertechnieken er gebruik wordt gemaakt in het opwarmen van de warme maaltijden.

3.4.1.5 Voedingskundige analyse voedingswaarden Het doel van het analyseren van de voedingswaarde van de verschillende warme maaltijden is om te kunnen zien of de maaltijden volwaardig zijn of dat er sprake is van eventuele overschotten of tekorten. Hiervoor is er gebruik gemaakt van het voedingsberekeningsprogramma ‘Evry’. Er is voor gekozen om berekeningen te maken van 35 standaarddagmenu’s van de warme maaltijd over de periode van twaalf weken. De standaarddagmenu’s zijn geselecteerd op variatie (zowel in vlees- en groentesoorten en zetmeelcomponenten). Omdat de samenstelling en receptuur van samengestelde producten en kant-enklare sauzen niet te achterhalen was, en daarom niet te berekenen viel, zijn deze gerechten buiten de berekeningen gelaten. Daarnaast zijn de maaltijden over drie gehele weken berekend om ook vis mee te kunnen nemen. De drie weken zijn willekeurig gekozen om op die manier zulke representatieve en valide mogelijke uitkomsten te krijgen. De berekeningen zijn vervolgens vergeleken met de Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum, 2009). Hierin is gekeken naar de macro- en microvoedingsstoffen die een verband hebben met het metabool syndroom: energetische waarde, verzadigden transvet, voedingsvezels en natrium.

3.4.2 Broodmaaltijd voorziening Het onderzoek ten aanzien van de broodmaaltijd voorziening richtte zich op de voedingskundige analyse van het aanbod en is uitgevoerd aan de hand van de volgende vraag: - Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de broodmaaltijd voorziening eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Omdat bij de broodmaaltijd geen sprake is van een duidelijke maaltijdbereiding of bereidingstechnieken is dit niet meegenomen in het onderzoek. Ook is de voedingswaarde van de broodmaaltijden niet onderzocht omdat, om uitspraken te kunnen doen over tekorten of overschotten in de voeding van patiënten, de hele dagvoeding berekend dient te worden. Tenslotte is er bij de broodmaaltijd geen duidelijke bevordering van het maken van gezonde keuzes door patiënten te onderscheiden. Patiënten zijn zelf verantwoordelijk voor het samenstellen van hun maaltijd, en worden hierin volledig losgelaten. Gelet op het aanbod is er dus alleen gekeken naar het voedingskundige oordeel ten aanzien van de keuzemogelijkheden, portiegrootte en hoeveelheden.

3.4.2.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Om inzicht te krijgen in het aanbod op de verschillende afdelingen ten aanzien van de broodmaaltijden zijn bij de facilitaire medewerkers ingevulde bestellijsten over de periode van één week opgevraagd. Deze lijsten boden inzicht in de producten waarvan veel gebruik wordt gemaakt op de afdelingen. Als aanvulling op de ingevulde lijsten is bij de voedingscoördinator de standaardlijst voor bestellingen opgevraagd om te analyseren of er de mogelijkheid is tot variatie. Wat betreft de voedingswaarden is er aan de hand van de standaardbestellijsten gekeken naar de micro- en macro voedingsstofsamenstelling van de afzonderlijke voedingsmiddelen. Daarnaast is er gelet op het aandeel volvette en natriumrijke producten en de mogelijkheid tot variatie met meer verantwoorde producten.

3.4.2.2 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden De broodmaaltijden worden niet per portie verstrekt en de voedselkeuze ligt bij de patiënt zelf. Hierdoor was het erg moeilijk om te achterhalen welke hoeveelheden voedingsmiddelen er per patiënt worden genuttigd. Omdat een voedselconsumptieonderzoek vanwege de achtergrond van doelgroep niet realistisch was, is ervoor gekozen om aan de hand van de ingevulde bestellijsten en het aantal patiënten op de afdeling een grove berekening te maken van de beschikbare hoeveelheden per persoon.

3.4.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnapering Het onderzoek ten aanzien van de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen richtte zich op de voedingskundige analyse van het aanbod en is uitgevoerd aan de hand van de volgende vraag: - Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Omdat hierbij geen sprake is van een maaltijdbereiding of bereidingstechnieken is dit niet meegenomen in het onderzoek. Op de afdeling STC geldt een individueel budget ten aanzien van de versnaperingen. Hiermee is de bevordering van het maken van gezonde keuzes onderzocht.

3.4.3.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Om inzicht te krijgen in het aanbod op de verschillende afdelingen ten aanzien van de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen zijn bij de facilitaire medewerkers de standaardlijst voor bestellingen opgevraagd om te analyseren of er de mogelijkheid is tot variatie. Wat betreft de voedingswaarden is er met behulp van de standaardbestellijsten gelet op het aandeel van producten met een hoge energetische waarde 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



en een laag gehalte aan essentiële microvoedingsstoffen, producten met een hoog gehalte aan totaal-, verzadigd vet en producten met een hoog natriumgehalte. Er wordt onderscheid gemaakt in de productgroepen; dranken, gebak en koek, noten en zoutjes. In de analyse van de voedingswaarde is gebruik gemaakt van de NEVO-tabel.

3.4.3.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes Op de afdeling STC geldt een individueel budget van €2,40 per patient voor versnaperingen wordt gehanteerd. Om te zien in hoeverre dit budget van invloed is op de mogelijkheid van patiënten tot het maken van al dan niet verantwoorde productkeuzes, zijn de prijzen op de bestellijst van zowel verantwoorde als minder verantwoorde producten geanalyseerd.

3.4.3.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden Ook de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen worden niet per portie verstrekt en de voedselkeuze ligt bij de patiënt zelf. Aan de hand van de ingevulde bestellijsten over de periode van één week en het aantal patiënten op de afdeling is een grove berekening gemaakt van de beschikbare hoeveelheden per persoon.

3.4.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe Het onderzoek ten aanzien van ontmoetingscentrum Neder Veluwe richtte zich op de voedingskundige analyse van het aanbod en is uitgevoerd aan de hand van de volgende vraag: - Hoe ziet het voedingsaanbod in het assortiment van Neder Veluwe eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Er is gekeken naar het voedingskundige oordeel over de keuzemogelijkheden en het aandeel van producten die vanwege hun voedingswaarde in verband staan met het metabool syndroom. Tevens is er gekeken naar de maaltijdbereiding en bereidingstechnieken en het bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes. In aansluiting op de beperkte mate van maaltijdbereiding binnen het ontmoetingscentrum, is ervoor gekozen om de gehanteerde portiegrootte en hoeveelheden buiten beschouwing te laten.

3.4.4.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Voor de analyse van de keuzemogelijkheden in het voedingsaanbod van Neder Veluwe en de mate waarin het voedingsaanbod voldoet aan de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze, is er gebruik gemaakt van de assortimentlijst. Hierin is er gekeken naar het aandeel van producten die vanwege hun voedingswaarde in verband staan met het metabool syndroom: - Producten met een hoge energetische waarde en een laag gehalte aan essentiële microvoedingsstoffen. - Producten met een hoog gehalte aan totaal-, verzadigden transvet. - Producten met een laag gehalte aan voedingsvezel. - Producten met een hoog natriumgehalte.

3.4.4.2 Bevorderen van het maken van gezonde keuzes Daarnaast zijn de gehanteerde verkoopprijzen meegenomen in de analyse. Dit diende ervoor om te kunnen beoordelen of de patiënten met een lage sociaal economische status (SES) (laag budget) de mogelijkheid hebben om gevarieerde en gezonde keuzes te maken.

3.4.4.3 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken Wat betreft maaltijdbereiding bleek uit oriënterende gesprekken dat de mate van bereiding en het onderscheid in diverse bereidingstechnieken beperkt is. De bereidingstechnieken zijn daarom niet door middel van observatie maar door navraag achterhaald. Daarnaast is er via de inkooplijst bekeken welke producten er tijdens de bereiding (toevoegingen en vetsoorten) gehanteerd worden.


Diana Kurt



4. Het metabool syndroom toegelicht In dit hoofdstuk zal het metabool syndroom nader worden toegelicht. Dit syndroom is door middel van literatuuronderzoek en aan de hand van de volgende onderzoeksvraag onderzocht: - Wat zijn de kenmerken en oorzaken van het metabool syndroom en wat is de huidige prevalentie binnen de Nederlandse bevolking?

4.1 Definitie van het metabool syndroom Het metabool syndroom is een cluster van risicofactoren voor het ontstaan van diabetes mellitus type II (DM type II) en hart- en vaatziekten. Het cluster wordt gevormd door de risicofactoren insulineresistentie, verhoogde glucosewaarden, verlaagd HDL-cholesterol, verhoogd triglyceriden, overgewicht, hypertensie en microalbuminurie. Er is sprake van het metabool syndroom wanneer tenminste 2 of 3 van deze factoren aanwezig zijn (Dekker, 2004). Met het metabool syndroom is de kans op het ontstaan van DM type II en hart- en vaatziekten volgens Dekker (2004) respectievelijk vijf keer en twee keer zo groot. Voor het diagnosticeren van het metabool syndroom worden er definities gehanteerd van de World Health Organisation (WHO), het Adult Treatment Panel (ATPIII) en American College of Endocrinology (ACE). In tabel 4.1 geeft Dekker (2004) de verschillende definities en de daarin gehanteerde risicofactoren schematisch weer. Tabel 4.1 De verschillende definities van het metabool syndroom en de daarin gehanteerde risicofactoren volgens Dekker (2004). Voorvereisten: biomerker voor insuline-resistentie Aantal risicofactoren Glucose (mmol per l) HDL cholesterol (mmol per l) Triglyceriden (mmol per l) Overgewicht

Hypertensie Microalbuminurie

WHO Nuchter insuline: top 25% van populatie

ATP3 -

En/of nuchter glucose ≥ 6,1 mmol/l tenminste 2

tenminste 3

ACE Hoog-risicogroep: Leeftijd > 40, familiegeschiedenis, hypertensie, CVD BMI > 25 of Middelomtrek ≥ 102 ♂ ≥ 88 ♀ tenminste 2

≥ 6,1/110

≥ 6,1/110

< 0,9 ♂ < 1,0 ♀

< 1,0 ♂ < 1,3 ♀

< 1,0 ♂ < 1,3 ♀

≥ 1,7 Middel/heup > 0,9 ♂ > 0,85 ♀ BMI ≥ 30 ≥ 140/90 Albumine/ creatinineratio ≥ 30

≥ 1,7 Middelomtrek ≥ 102 ♂ ≥ 88 ♀

≥ 1,7

≥ 135/85

≥ 135/85

4.2 Prevalentie van het metabool syndroom binnen de Nederlandse bevolking Het hanteren van verschillende definities van het metabool syndroom heeft ook gevolgen voor de prevalentiemetingen. De meest recente onderzoeken naar de prevalentie van het metabool syndroom binnen de Nederlandse bevolking dateren uit de periode tussen 1993 en1999. Deze onderzoeken geven aan dat in de jaren negentig van de vorige eeuw de prevalentie van het metabool syndroom (gedefinieerd volgens de ATPIII methode) in de Nederlandse volwassen bevolking tot 60 jaar 15 – 22% bedroeg voor mannen en 9 – 15% voor vrouwen. Dit komt neer op circa een miljoen Nederlandse volwassenen. Echter, omdat het aantal mensen met overgewicht en geringe lichamelijke activiteit in Nederland de afgelopen jaren is gestegen, is te verwachten dat ook het aantal mensen met het metabool syndroom is toegenomen (Bos et al., 2007).

4.3 Pathofysiologie van het metabool syndroom De pathofysiologie van het metabool syndroom is nog niet volledig ontrafeld (Olijhoek, 2005). Deze lijkt volgens Scott et al. (2004) voornamelijk nauw samen te hangen met insuline-resistentie, obesitas en de wisselwerking tussen deze beide factoren. Vetweefsel, en met name een overmaat hieraan, speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van insulineresistentie (Scott et al., 2004). Vetcellen produceren diverse stoffen (adipocyten) die betrokken zijn bij de energiehomeostase. In het geval van obesitas neemt de productie van deze stoffen toe (Scott et al., 2004). Dit kan in vetcellen leiden tot een verminderde gevoeligheid voor insuline, waardoor de opname van glucose in de vetcellen afneemt en de glucosespiegel in het bloed stijgt (Scott et al., 2004). Daarnaast lijkt voornamelijk abdominale obesitas bij te dragen aan insulineresistentie. Cellen in het buikvetweefsel blijken volgens Whitney & Rolfes (2005) groter en meer insulineresistent te zijn dan cellen in het heupvetweefsel. Insulineresistentie zal volgens Scott et al. (2004), mits de Eilandjes van Langerhans in de pancreas goed functioneren, leiden tot een verhoogde afgifte van insuline om een normale bloedglucosespiegel te handhaven. Wanneer dit compensatiemechanisme faalt zal een te hoge bloedglucosespiegel 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



(hyperglykemie) het gevolg zijn. Tevens is insuline betrokken bij de regulering van de concentratie van vetzuren in het bloed (Scott et al., 2004). Insuline remt het loslaten van vetzuren naar het bloed (vrije vetzuren) door glucose in de vetcellen toe te laten. Door de verminderde werking van insuline zal de afgifte van vrije vetzuren toenemen. Dit zorgt voor een groter aanbod van vrije vetzuren aan de lever. Dit zal vervolgens weer leiden tot een toename van het VLDL-cholesterol, waardoor de hoeveelheid plasmatrygliceriden toeneemt (Scott et al., 2004). Bij een toegenomen hoeveelheid VLDL-cholesterol zal via het cholesteroltransferproteine (CETP) de hoeveelheid triglyceriden in het HDL-cholesterol stijgen. Dit trygliceriden rijke HDL-cholesterol wordt sneller door de lever geklaard, waardoor de plasmaconcentratie van HDL-cholesterol afneemt (Scott et al., 2004). Insulineresistentie heeft ook gevolgen voor de bloeddruk. In het geval van insulineresistentie is insuline namelijk in staat het sympatisch zenuwstelsel te activeren. Dit zorgt onder andere voor een tijdelijke vernauwing van de bloedvaten. Daarnaast zorgt insulineresistentie voor een toename van de renale zoutretentie. Deze factoren dragen bij aan een stijging van de bloeddruk (Scott et al., 2004). Bij het metabool syndroom bestaat volgens Scott et al. (2004) een sterk verhoogde inflammatie (ontstekingsprocessen). Dit lijkt vooral het gevolg te zijn van vet dat zich rond de organen bevindt (visceraal vet) (Scott et al., 2004). Dit vet produceert onder andere de pro-inflammatoire substantie C-reactief proteine (CRP); een acutefase-eiwit geproduceerd door de lever, wat toeneemt in geval van ontsteking. CRP en inflammatie worden sterk geassocieerd met atherosclerose. Inflammatie is een (mede)oorzaak van het metabool syndroom, maar is hier dus ook een gevolg van. Insuline heeft volgens Shoelson, Lee & Goldfine (2006) zelf bovendien ook een onafhankelijke pro-inflammatoire werking. Daarnaast blijkt dat proinflammatoire substanties insulineresistentie kunnen uitlokken (Shoelson, Lee & Goldfine, 2006). Waarschijnlijk omdat in het geval van ontsteking juist een hogere glucosespiegel in het bloed nodig is, als energieleverancier voor het immuunsysteem.

4.4 Risicofactoren voor het ontstaan van het metabool syndroom Het is belangrijk om risicofactoren voor het ontstaan van het metabool syndroom vast te stellen om inzicht te krijgen in mogelijkheden voor preventie. Omdat de pathofysiologie van het syndroom nog niet geheel duidelijk is, zijn ook de oorzaken niet precies aan te wijzen. Zoals in paragraaf 3.3 werd belicht lijkt er vooral een sleutelrol voor de deelfactoren insulineresistentie en (abdominale)obesitas te zijn weggelegd. De risicofactoren voor het metabool syndroom moeten dan ook vooral gezocht worden in de factoren die bijdragen aan het ontstaan van insulineresistentie en abdominale(obesitas). Grofweg kunnen deze factoren volgens Whitney & Rolfes (2005) in de volgende twee categorieën worden ingedeeld: Onveranderlijke factoren: leeftijd, geslacht, genetische factoren. Veranderlijke (leefstijl)factoren: roken, ongezond voedingspatroon, lichamelijke inactiviteit, alcoholmisbruik en stress. In het kader van dit onderzoek zijn vooral de factoren die te beïnvloeden zijn door middel van gezondheidsbevorderende interventies belangrijk, namelijk het individu en het gedrag en de gedragsdeterminanten. Vanuit dit oogpunt is de laatste categorie factoren het belangrijkst, en zal binnen dit rapport dan ook alleen aan deze veranderlijke factoren aandacht geschonken worden.

4.4.1 Gedragsfactoren Gedrag staat volgens Van der Burgt & Van Mechelen-Gevers (2002) voor alle handelingen en activiteiten die een mens uitvoert zoals: eten, drinken, slapen etc. Bepaalde gedragingen van de mens hebben invloed op een aantal van de deelfactoren van het metabool syndroom en uiteindelijk dus ook op het risico op het ontstaan van het metabool syndroom. Het gaat hierbij om de kerngedragingen eten, drinken en bewegen (Van der Burgt & Van Mechelen-Gevers, 2002). Deze kerngedragingen zijn op te delen in een aantal deelgedragingen. Met het oog op de kerngedragingen zullen de leefstijlfactoren roken en stress verder niet worden belicht. Vanwege de deskundigheid van de junior-adviseurs wordt er voornamelijk ingegaan op het relevante voedingsgedrag. Voeding Voeding, en met name een ongezond voedingspatroon, is een belangrijke risicofactor voor het metabool syndroom. Vooral een hoge energiedichte voeding met veel verzadigd vet en weinig groenten, fruit en (vezelrijke) graanproducten speelt een rol (Gezondheidsraad, 2003). - Vetten en vetzuren Vetten in de voeding zijn enerzijds van invloed op het ontstaan van overgewicht en obesitas. De kans op overconsumptie van energie blijkt volgens onderzoek van de Gezondheidsraad (2003) bij een vetrijke voeding groter te zijn dan bij een koolhydraatrijke voeding. Het verschijnsel dat vet op korte termijn 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



niet meer verzadigend is dan koolhydraten, bevordert passieve overconsumptie van vet en daarmee een verhoogde energie-inneming. Het is niet duidelijk of de verscheidende typen vetzuren ook een verschillende rol spelen bij het ontstaan van overgewicht (Gezondheidsraad, 2003). Helder is echter wel dat deze vetzuursamenstelling van invloed is op een ander belangrijk element in het metabool syndroom, namelijk het serumlipidenprofiel. Verzadigde en trans-vetzuren hebben een sterke LDL-cholesterolverhogende werking. Daarnaast hebben de transvetzuren ook een HDL-cholesterolverlagend effect. De cis-onverzadigde vetzuren zijn gunstig omdat zij wel het LDL-cholesterol, maar niet het HDL-cholesterol verlagen (Gezondheidsraad, 2006). Een centrale rol is volgens Pouwer et al. (2005) weggelegd voor de essentiële vetzuren in de voeding, enerzijds hebben zij gunstige effecten ten aanzien van het metabool syndroom, anderzijds blijken zij ook betrokken te zijn in de pathofysiologie van (een aantal) psychiatrische stoornissen. In relatie tot het metabool syndroom hebben de omega-3 langeketenvetzuren in visolie eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA) een serum triglyceriden verlagend effect. Daarnaast hebben deze vetzuren een bloeddruk verlagend effect bij hypertensieven, en zorgen ze voor een verminderde afgifte van pro-inflammatoire substanties. De aanbeveling van de Gezondheidsraad voor de omega-3 vetzuren EPA en DHA bedraagt voor volwassenen 450 mg per dag. Dit komt neer op een gebruik van tweemaal per week een portie vis, waarvan één maal een portie vette vis. Uit de Voedselconsumptiepeiling uit 2003 onder jongvolwassenen blijkt dat mannen gemiddeld 103 mg visvetzuren en vrouwen gemiddeld 84 mg visvetzuren per dag consumeren (RIVM, 2003). - Voedingsvezels Voedingsvezels spelen een belangrijke rol in het voorkómen van het metabool syndroom. Enerzijds stimuleren voedingsvezels de verzadiging en verminderen ze de energie-inneming. Een vezelrijke voeding is hiermee volgens de Gezondheidsraad (2006) belangrijker in het voorkómen van overgewicht dan een vetarme voeding. Anderzijds hebben voedingsvezels een cholesterol verlagend effect en zorgen ze voor een regulering van de bloedglucose. Er zijn sterke aanwijzingen dat met name voedingsvezels uit volkoren graanproducten het risico op diabetes mellitus type II vermindert (Gezondheidsraad, 2006). De Gezondheidsraad heeft de aanbeveling voor de vezelconsumptie vastgesteld op 3,4 gram per megajoule (14 gram per 1000 kcal), wat neerkomt op 30-40 gram per dag (Gezondheidsraad, 2006). Omdat groente en fruit onder andere belangrijke bronnen zijn van voedingsvezels heeft de Gezondheidsraad de aanbeveling voor deze voedingsmiddelen vastgesteld op 150-200 gram groente en 200 gram fruit voor volwassenen per dag. Uit de voedselconsumptie van 1998 bleek de gemiddelde inname van voedingsvezel van volwassenen op 2,3 gram per megajoule per dag te liggen. De gemiddelde groente- en fruit inname bedroeg respectievelijk 120 gram en 102 gram. - Natrium Omdat natrium betrokken is bij het reguleren van vocht in het lichaam kan een hoog natriumgehalte in de voeding aanleiding geven tot vochtretentie en stijging van de bloeddruk. Hoewel het effect slechts klein is, stelt de Gezondheidsraad toch dat per gram natriumbeperking de bovendruk met 1 mmHg kan afnemen en de onderdruk met 0,7 mmHg kan afnemen. Bij een reeds verhoogde bloeddruk is dit effect groter, met gemiddeld ongeveer 2,5 mmHg (bovendruk) en 1,8 mmHh (onderdruk). Het advies van de Gezondheidsraad voor de aanvaardbare bovengrens van natriuminname voor volwassenen is daarom vastgesteld op 2400 mg natrium of 6 gram keukenzout per dag. In 2000 schatte de Gezondheidsraad de inname van natrium op gemiddeld 3,7 gram per dag voor Nederlandse volwassenen op basis van de Intersaltstudie en kleinere recente onderzoeken (RIVM, 2004). Daarnaast is ook een juiste natrium/kaliumbalans van belang voor de preventie van een hoge bloeddruk. Uit een meta-analyse van de kalium-inname blijkt dat kaliumsuppletie resulteert in daling in de bovendruk van 1,8 mmHg onder personen zonder hoge bloeddruk en 4,4 mmHg onder personen met hoge bloeddruk (RIVM, 2004). Omdat groente en fruit belangrijke kaliumbronnen zijn, wordt hiermee nogmaals het belang van een voldoende inname van deze voedingsmiddelen benadrukt. - Calcium en vitamine D In veel onderzoeken komt ook de rol van calcium en vitamine D naar voren in het voorkómen van het metabool syndroom (Blom, 2009). Zo blijkt volgens Tremblay en Gilbert uit observationale studies, die gepubliceerd zijn tussen 2000 en 2008, consistent dat er een associatie bestaat tussen de inname van calcium en vitamine D of de consumptie van zuivelproducten en de prevalentie van het metabool syndroom. In een meta-analyse van alle studies gepubliceerd tot 2007 (Pittas et al., 2007) is aangetoond dat het risico van metabool syndroom bij mensen die per dag meer dan drie porties zuivel consumeren 71% bedraagt van het risico bij mensen met een zuivelconsumptie lager dan 1,7 porties per dag. Dit beschermende effect van zuivelconsumptie wordt gevonden bij groepen van alle leeftijden, rassen, en bij beide geslachten. In interventiestudies wordt overigens slechts beperkt bewijs gevonden voor bescherming door zuivel tegen aan diabetes gerelateerde risicofactoren (Blom, 2009). 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Overige kerngedragingen - Lichamelijke inactiviteit Lichamelijke inactiviteit zorgt samen met een verhoogde energetische inname van voeding voor een positieve energiebalans. Een positieve energiebalans leidt op langere termijn eerst tot overgewicht en daarna tot obesitas (Gezondheidsraad, 2003). Daarnaast heeft een inactieve leefstijl volgens Rasmus et al. (2008) ook een negatief effect op de insulinegevoeligheid van de spieren, de bloeddruk, hartslag en het triaglycerolgehalte in het bloed (Gezondheidsraad, 2006). Ter preventie van de bovengenoemde factoren gerelateerd aan een inactieve leefstijl, dient de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen gehanteerd te worden. Deze norm beveelt volwassenen (18-55 jaar) aan om op ten minste vijf - maar bij voorkeur op alle dagen van de week minstens een half uur matig inspannende activiteiten te verrichten. - Hoge alcoholconsumptie Een hoge alcoholconsumptie levert volgens Whitney & Rolfes (2005) een belangrijke bijdrage aan het ontstaan van lichaamsvet en gewichtstoename. Het draagt voornamelijk bij aan het ontstaan van abdonimale obesitas, wat weer een verhoogd risico vormt voor insulineresistentie. Daarnaast is volgens Whitney & Rolfes (2005) een te hoge alcohol inname een belangrijke oorzaak van een verhoogde bloeddruk. Een andere belangrijke rol van alcohol in het risico op het metabool syndroom heeft betrekking op het aminozuur homocysteine (Whitney & Rolfes, 2005). Homocysteine is een afbraakproduct van het essentiële aminozuur methionine. Homocysteine kan door het binden aan een methylgroep weer overgaan in methionine. Een overig gedeelte van homocysteine in het bloed wordt afgebroken tot het aminozuur cysteine. Bij deze processen is onder andere vitamine B11 (folaat) betrokken. Alcohol verstoort de werking van vitamine B11 in deze processen (Whitney & Rolfes, 2005). Het gevolg hiervan is dat homocysteïne in het bloed blijft circuleren. Een verhoogd homocysteinegehalte in het bloed lijkt vooral een ongunstig effect te hebben op de endotheelfunctie van de bloedvatwand en wordt geassocieerd met atherosclerose en trombose (Whitney & Rolfes, 2005).


Diana Kurt



5. Psychiatrische stoornissen en het metabool syndroom 5.1 Kenmerken psychiatrische stoornissen Om de relatie tussen de psychiatrische stoornissen en het metabool syndroom vast te kunnen stellen, is het van belang om eerst de kenmerken van deze stoornissen in kaart te brengen. Deze kenmerken zijn door middel van literatuuronderzoek en aan de hand van de volgende onderzoeksvraag onderzocht: - Wat zijn de kenmerken, symptomen en oorzaken van de binnen de doelgroep voorkomende psychiatrische stoornissen en hoe ziet de behandeling van deze psychiatrische stoornissen eruit? Globaal kunnen (afgaande op de kenmerken van de behandelafdelingen) de volgende psychiatrische stoornissen binnen de doelgroep onderscheiden worden; psychotische stoornissen (schizofrenie), stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en niet-aangeboren hersenletsel. In bijlage III wordt dieper ingegaan op de kenmerken, symptomen, oorzaken en behandeling van de verschillende stoornissen. Patiënten met psychotische stoornissen (waaronder schizofrenie) hebben regelmatig te maken met wanen en hallucinaties. Daarnaast is de organisatie van het denken van deze patiënten veelal verstoord waardoor verwardheid ontstaat. Schizofrene patiënten vertonen volgens Hengeveld & Van Balkom (2006) ook symptomen zoals emotionele afvlakking, gebrek aan energie en het tonen van initiatief, sociaal terugtrekgedrag en een verstoord dagen nachtritme. De gedragingen van patiënten met stemmingsstoornissen kunnen (afhankelijk van het soort stemmingsstoornis) sterk verschillen (Hengeveld & Van Balkom, 2006). Er kan sprake zijn van remming van lichamelijke en psychische functies waardoor patiënten geen eetlust hebben en zich voortdurend somber, vermoeid en schuldig voelen. Bepaalde stemmingsstoornissen kunnen volgens Kaiser (2007) echter ook leiden tot een extreme toename van de activiteit van de patiënten (manische episodes) waardoor er vaker sprake is van verwaarlozing (vergeten te eten en te drinken) en verstoringen in het dagen nachtritme. Ook bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen bestaan er verschillende gedragingen. Kenmerkend aan het gedrag van deze patiënten is volgens Kaiser (2007) dat zij weinig contact hebben met anderen en geïsoleerd leven. Daarnaast zijn deze patiënten niet tot amper in staat om rekening te houden met de eigen veiligheid en die van anderen waardoor er sprake is van een grote mate van onzelfstandigheid. Bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel zijn er volgens Hoenderdaal et al. (2002) door beschadiging van de hersenen verschillende functiestoornissen ontstaan. Zo is er regelmatig sprake van neurologische afwijkingen waardoor patiënten chronisch vermoeid zijn en afwijkingen hebben in hun motoriek, zoals verlamming en coördinatiestoornissen. Tevens hebben veel van deze patiënten problemen met hun geheugen, het verwerken van informatie en in hun spraak. Ook treden er volgens Palm (2005) persoonlijkheidsveranderingen op zoals gebrek aan interesse en invoelingsvermogen in de ander en initiatiefloosheid. Daarnaast is er veelal sprake van emotionele stoornissen (snel geïrriteerd zijn, agressief gedrag, eetontremmingen, desinteresse) of psychiatrische stoornissen (psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, angst- en dwangstoornissen) (Palm, 2005). Behandeling De behandeling van de hiervoor genoemde psychiatrische stoornissen bestaat in de meeste gevallen uit een combinatie van biologische- (medicatie), psychologische- of psychotherapeutische interventies. Omdat voornamelijk de psychofarmaca een belangrijke rol speelt in het verhoogde risico op het ontstaan van het metabool syndroom bij de doelgroep, zullen deze hierna kort worden benoemd. In paragraaf 5.3.1. wordt de relatie tussen psychofarmaca en het metabool syndroom verder toegelicht. Het gebruik van antipsychotica vormt de belangrijkste medicamenteuze behandeling bij schizofrenie en andere psychotische stoornissen (Hengeveld & Van Balkom, 2006). De antipsychotica zijn voornamelijk bedoeld om de psychotische verschijnselen te verminderen. Er bestaat keuze uit de klassieke ook wel typische antipsychotica en de atypische ook wel nieuwe-generatie antipsychotica. Met name de klassieke antipsychotica zorgen volgens Kahn (2008) (zeker in hoge doseringen) voor bijwerkingen. Bij het gebruik van atypische antipsychotica bestaan deze bijwerkingen veel minder. De bijwerking van antipsychotica worden onderverdeeld in extrapiramidale en andere bijwerkingen. Extrapiramidale bijwerkingen zijn onder andere; onvrijwillige spiersamentrekkingen; tremor; onwillekeurige bewegingen van tong, mond of gezicht. Andere bijwerkingen zijn onder andere; sufheid of slaperigheid; onprettig, geremd of een gejaagd gevoel; gewichtstoename; seksuele disfuncties (Hengeveld & Van Balkom, 2006). Antidepressiva zijn verreweg de meest gebruikte vorm voor de behandeling van de depressie stemmingsstoornis. Er worden globaal twee groepen antidepressiva onderscheiden: de klassieke, oude antidepressiva en de nieuwe antidepressiva. De oude antidepressiva worden ook wel tricyclische of 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



tetracyclische antidepressiva (TCA’s) genoemd (Kahn, 2008). Om de nadelen van de oude antidepressiva gedeeltelijk te omzeilen wordt er gebruik gemaakt van nieuwe middelen, de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Medicamenteus worden de stemmingsstoornissen gekenmerkt door manische episodes, behandeld met stemmingsstabilisatoren zoals lithium, carbamazepine of valproïnezuur of antipsychotica (Hengeveld & Van Balkom, 2006).

5.2 Relatie psychiatrische stoornissen en het metabool syndroom De prevalentie van het metabool syndroom is volgens Hasnain et al. (2008) onder patiënten met psychiatrische stoornissen verhoogd. Uit onderzoeken van Groen, Van der Wouden & Bindels (2010) en Oud (2010) bij patiënten met psychotische stoornissen komen getallen tussen 32% en 36% naar voren. Ook mensen met depressie stemmingsstoornis lopen volgens Penninx & Van Dyck (2010).een verhoogd risico op overgewicht en DM type II en daardoor ook op hart- en vaatziekten Er is volgens Newcomer (2004) significant aangetoond dat gewichtstoename het gevolg is van antipsychoticagebruik. De gewichtstoename en obesitas vormen een risico voor insulineresistentie en DM type II. Daarnaast blijkt uit onderzoek van Penninx & Van Dyck (2010) ook het tegenovergestelde, namelijk dat mensen met somatische ziekten zoals diabetes meer kans lopen op het krijgen van psychiatrische stoornissen. Vooral het risico op het ontstaan van een depressie is verhoogd. Oxidatieve stress is veelal een van de oorzaken in het ontstaan van psychiatrische stoornissen en komt dus veel bij deze patiënten voor. Uit onderzoek van Roberts & Sindhu (2009) en Oud (2010) komt naar voren dat oxidatieve stress onder andere het risico op het ontstaan van athereosclerose, hypertensie en obesitas verhoogd. Het is daarmee eveneens een belangrijke risicofactor in het ontstaan van het metabool syndroom Ook een te hoog niveau van het stresshormoon cortisol (hypercortisolemie) zou een belangrijke pathofysiologische link tussen obesitas, psychische stoornissen en het metabool syndroom kunnen zijn. Hypercortisolemie wordt zowel bij mensen met DM type II als bij mensen met stemmingsstoornissen gezien. Het is een belangrijke oorzakelijke factor in het ontstaan van abdominale obesitas (Toalson et al., 2004).

5.3 Extra risicofactoren metabool syndroom bij psychiatrische patiënten In de paragrafen 4.4 en 4.4.1 zijn de belangrijkste risico- en gedragsfactoren ten aanzien van het metabool syndroom reeds belicht. Naast deze risicofactoren zijn er bij patiënten met psychiatrische stoornissen nog een aantal andere oorzaken te benoemen, deze zullen hierna verder worden toegelicht.

5.3.1 Gedragsfactoren Voeding Patiënten met psychiatrische stoornissen vertonen volgens Connolly & Kelly (2005) een aantal kenmerkende voedingsgedragingen die in verband kunnen worden gebracht met het risico op het metabool syndroom. Zo hebben schizofrene patiënten vaak een voedingspatroon rijk aan vet en laag aan voedingsvezels. Daarnaast eten ze veelal minder groente en fruit. Ook het gebruik van psychofarmaca heeft invloed op het voedingsgedrag van de doelgroep, onder andere doordat deze middelen het hongergevoel doen toenemen. Een aantal psychiatrische stoornissen, zoals stemmingsstoornissen, worden volgens Hengeveld & Van Balkom (2006) tevens gekenmerkt door eetontremmingen. Wanneer deze eetontremmingen gepaard gaan met lichamelijk inactiviteit, zal dit bijdragen aan een positieve energiebalans, waardoor op langere termijn overgewicht en obesitas ontstaan. Een ander belangrijk kenmerk van een aantal psychiatrische stoornissen is het verstoorde dagen nachtritme. Door gebrek aan energie en initiatiefloosheid zijn patiënten geneigd om een groot gedeelte van de dag in hun bed te blijven liggen. Het gevolg hiervan is dat patiënten een onregelmatig eetpatroon hebben en in veel gevallen geen ontbijt nuttigen. Uit onderzoek van Ma et al. (2003) blijkt dat het dagelijks overslaan van het ontbijt het risico op overgewicht significant verhoogd. Overige gedragsfactoren - Medicatie Een van de belangrijkste oorzakelijke gedragsfactoren ten aanzien van het metabool syndroom bij psychiatrische patiënten is het gebruik van psychofarmaca. Hierbij gaat het om antipsychotica en antidepressiva. Vooral de atypische antipsychotica kunnen volgens Groen, Van der Wouden & Bindels (2010) leiden tot het ontstaan van (abdominale) obesitas en dyslipidemie. Er zijn volgens Stahl, Mignon & Meyer (2009) aanwijzigingen dat gewichtstoename en abdominale obesitas onder andere het gevolg zijn van een blokkerend effect van de antipsychotica op de histamine-1-receptoren, omdat hierdoor het hongergevoel toeneemt. Een andere verklaring van Groen, Van der Wouden & Bindels, (2010) is dat atypische antipsychotica direct een negatief effect hebben op de insulinegevoeligheid van weefsels, wat insulineresistentie ten gevolg heeft. - Lichamelijke inactiviteit Psychiatrische patiënten zijn volgens Knapen & Schoubs (2006) over het algemeen minder lichamelijk actief dan de doorsnee populatie. De verklaringen hiervoor moeten vooral gezocht worden in de (negatieve) symptomen van de psychiatrische stoornissen zoals; gebrek aan motivatie, initiatiefloosheid en negatieve 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



lichaams- en zelfbeleving. Bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel en hersenziekten spelen ook regelmatig nog motorische stoornissen een rol. - Hoge alcoholconsumptie Het alcoholmisbruik onder psychiatrische patiënten is hoog. Een belangrijke verklaring hiervoor is dat psychiatrische stoornissen (met name stemmingsstoornissen zoals depressie) middelenmisbruik in de hand kunnen werken. Alcohol wordt in dit geval vooral gebruikt als roesmiddel (Kaiser, 2007).


Diana Kurt



6. Determinanten voedingsgedrag en theoretisch model voor gedragsverklaring In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvraag: - Welke gedragsdeterminanten liggen bij patienten met ernstige psychiatrische stoornissen ten grondslag aan het verhoogde risico op het metabool syndroom en hoe beïnvloedbaar zijn deze? Verschillende determinanten (naast de invloed van psychofarmaca) dragen bij aan het (voedings)gedrag van psychiatrische patiënten dat het risico op het ontstaan van het metabool syndroom verhoogd. Inzicht in deze determinanten is noodzakelijk voor de ontwikkeling van interventies gericht op verandering van voedingsgedrag (Meertens et al., 2000). Om deze determinanten in kaart te brengen is er gebruik gemaakt van het model Theory of Triadic Influence (Flay & Petraitis, 1994). Dit model onderscheidt drie niveaus van determinanten (zie bijlage IV): Proximaal: factoren die aan de persoon zijn gekoppeld en een directe invloed hebben op het gedrag. de concrete sociale en fysieke context waarbinnen het gedrag tot stand komt. Distaal: Ultiem: randvoorwaarden op grotere afstand. De ultieme determinanten van voedingsgedrag zijn in de regel niet of zeer moeilijk veranderbaar, en daarmee ongeschikt als direct aangrijpingspunt voor interventies ter bevordering van gezond voedingsgedrag (RIVM, 2004). Om die reden worden hierna alleen de proximale en distale determinanten van het voedingsgedrag toegelicht. Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt tussen drie verschillende stromingen van invloeden behorende tot de persoon, de situatie/context en de omgeving. De ultieme determinanten van voedingsgedrag zijn in de regel niet of zeer moeilijk veranderbaar, en daarmee ongeschikt als direct aangrijpingspunt voor interventies ter bevordering van gezond voedingsgedrag (RIVM, 2004). Om die reden worden hierna voornamelijk ingegaan op de proximale en distale determinanten. Een belangrijke ultieme determinant die echter wel benoemd moet worden is de sociaal-economische status (SES). Volgens Delleman (2006) speelt de SES een rol in het voedingsgedrag. Uit onderzoek blijkt dat de voeding van personen met een lage SES minder aan de voedingsnormen voldoet dan die van personen met een hoge SES (Hulshof et al., 2003). Voornamelijk ten aanzien van totaal vet, groente, fruit en voedingsvezel is er sprake van een ongunstig voedingsgedrag bij mensen met een lage SES. Daarnaast blijkt volgens Delleman (2006) dat veel psychiatrische patiënten in een beschermde woonvorm beschikken over een erg lage sociaal-economsiche status (lage SES).

6.1 Proximale determinanten Attitude Attitude staat voor de houding van mensen ten aanzien van een bepaald onderwerp. Volgens Fishbein en Ajzen is iemands attitude niet alleen gebaseerd op logische redeneringen of verstandelijke overwegingen, maar ook op gewoontes en irrationele gedachten (Hosman, 2007). Ook de opvatting over het belang van goede voeding draagt bij aan dit gedrag. Wanneer iemand van mening is al gezond te eten of denkt dat het geen verschil maakt of er gezond gegeten wordt of niet, is de motivatie om voedingsgedrag te veranderen laag. Vanwege de achterliggende psychiatrische stoornissen en de daarbij behorende negatieve symptomen, is het zeer de vraag óf en in hoeverre de patiënten zich bewust zijn van hun voedselconsumptie en de noodzaak zien om dit te veranderen. Vermoedelijk speelt het al dan niet gezond eten bij deze patiënten geen enkele rol en hechten ze hier dan ook geen waarde aan. Ervaren sociale invloeden De ervaren sociale invloeden kunnen worden onderverdeeld in drie soorten invloeden: subjectieve normen (de veronderstelde verwachting van mensen die belangrijk zijn), descriptieve normen (worden bepaald door wat we denken dat voor ons belangrijke anderen zelf doen), en sociale steun. Uit onderzoek blijkt dat voornamelijk (het gebrek) aan sociale steun van invloed is op het (ongezonde) voedingsgedrag van psychiatrische patiënten. Patiënten in beschermde woonvorm leven veelal in een volstrekt geïsoleerde omgeving, bij wie niemand meer op bezoek komt. Ze zijn het vertrouwen in andere mensen en in zichzelf kwijtgeraakt en treden de omgeving vijandig tegemoet (Delleman, 2006). De kans dat hun voedingsgedrag op een positieve manier door middel van sociale steun uit de omgeving wordt beïnvloedt, is dan ook erg klein. De belangrijkste mate van sociale invloed bij patiënten binnen een beschermde woonvorm wordt gevormd door het (woon)begeleidend personeel. Uit onderzoek blijkt echter dat deze woonbegeleiding de zelfstandigheid en keuzevrijheid van patiënten niet in gevaar wil brengen, conflicten met patiënten wil vermijden of simpelweg onvoldoende (personeels)capaciteit heeft en daarom ongezond voedingsgedrag veelal door de vingers ziet (Guy et al., 2006). 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Eigen-effectiviteit Hierbij gaat het om de inschatting van de eigen mogelijkheden en vaardigheden om (verandering van) bepaald gedrag te kiezen. Mensen zijn gemotiveerd om dingen te doen waarvan ze denken dat ze deze ook kunnen (volhouden). Vaak leidt het niet ervaren van onmiddellijke effecten van gezond gedrag bij psychiatrische patiënten tot ontgoocheling en drop-out. Het vertrouwen in het eigen kunnen is daardoor aangetast. Patiënten generaliseren een mislukking (het niet bereiken van een bepaald doel) tot een negatief zelfbeeld. Verdere pogingen om te veranderen worden opgegeven om niet nogmaals met een mislukking te worden geconfronteerd (Knapen & Schoubs, 2006).

6.2 Distale determinanten Kennis Juiste kennis over bijvoorbeeld risico’s van ongezonde voeding is noodzakelijk om een goede afweging van voor en nadelen van bepaald voedingsgedrag te kunnen maken (attitude) en het zorgt voor voldoende vaardigheden om gezond te kunnen eten (gedragscontrole). Vanwege de achterliggende psychiatrische stoornissen en de bijbehorende (negatieve) symptomen, is het zeer de vraag óf en in hoeverre psychiatrische patiënten zich daadwerkelijk bewustzijn van hun eigen voedselconsumptie. Uit onderzoek blijkt ook dat het kennisniveau van psychiatrische patiënten ten aanzien van gezonde voeding veelal laag is (Leas & McCabe, 2007). Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat deze patiënten tot een lagere sociale klasse behoren, en daarmee dus vaak een lager opleidingsniveau hebben (Leas & McCabe, 2007). Fysieke omgeving De beschikbaarheid en bereikbaarheid van voedingsmiddelen is een belangrijke determinant van voedingsgedrag. Een omgeving waarin relatief gemakkelijk gekozen kan worden voor een grote energieinname of een beperkte hoeveelheid lichamelijk activiteit, wordt ook ‘obesogene omgeving’ genoemd. Uit onderzoek van Guy, E.J. et al., (2009) waarin de obesogene omgeving van een psychiatrische instelling in kaart werd gebracht kwamen een aantal belangrijke factoren naar voren (Guy et al., 2009). Het openlijk en ongelimiteerd aanbieden van voeding waarbij patiënten hun eigen portiegrootte en maaltijdfrequentie bepaalden, droeg bij aan een verhoogde energie-inname en een positieve energiebalans. Waarschijnlijk omdat patiënten vanwege het gebruik van psychofarmaca een aanhoudend hongergevoel hadden. Daarnaast gingen patiënten ook nog op zoek naar andere manieren om hun honger te stillen. Zo werd er veelvuldig gebruik gemaakt van snackautomaten en nabijgelegen cafetaria’s of werden de maaltijden van andere patiënten opgegeten. Daarnaast vormen ook de kosten die gerelateerd zijn aan voeding een belangrijke omgevingsdeterminant in het voedingsgedrag. Ongezonde voeding is in veel gevallen goedkoper dan gezonde voeding.

6.3 Beïnvloedbaarheid determinanten bij doelgroep De kans op het gewenste voedingsgedrag is het grootst als de te ontwikkelen interventie wordt gericht op determinanten die veranderbaar zijn. Sommige determinanten zijn makkelijker te beïnvloeden dan andere (Meertens et al., 2000). Om te komen tot gedragsverandering is een positieve gedragscontrole of gedragsintentie een belangrijke voorwaarde. Vanwege de achterliggende psychiatrische stoornissen en de daarbij behorende negatieve symptomen, is het zeer de vraag óf en in hoeverre de patiënten zich bewust zijn van hun voedselconsumptie en de noodzaak zien om dit te veranderen. De gedragscontrole of gedragsintentie worden daarnaast ook nog beïnvloed door barrières zoals onvoldoende kennis ten aanzien van (het bereiden van) een gezond voedingspatroon of een beperkt beschikbaar budget. Ook deze determinanten zijn (vanwege de achterliggende psychiatrische stoornissen) niet tot nauwelijks te beïnvloeden. Een belangrijke rol ten aanzien van gedragsverandering bij de doelgroep is weggelegd voor de woonbegeleiding. Zij vormt in dit geval de belangrijke determinant ‘sociale invloed’ en zou daarmee aan kunnen sturen op het hanteren van een verantwoord voedingspatroon en het maken van gezonde keuzes. Hierin dient echter rekening gehouden te worden met de ethische en praktische dilemma’s waar de woonbegeleiding tegenaan loopt, zoals het inperken van de zelfstandigheid en de keuzevrijheid van de patiënten of simpelweg onvoldoende (personeels) capaciteit. Daarnaast vereist het veranderen van het gedrag van psychiatrische patiënten een langdurig individuele aanpak waarin een goede relatie met de patiënt opgebouwd dient te worden (Keeman, Mazel & Zitman, 2009). Vanwege de achterliggende psychiatrische stoornissen, de heterogeniteit en de grootte van de doelgroep is hier binnen dit project echter geen mogelijkheid voor. Het voorkómen van het metabool syndroom begint bij een gezonde voeding. Om gezond voedingsgedrag te kunnen vertonen dienen de mogelijkheden hiervoor echter wel binnen de omgeving van de doelgroep aanwezig te zijn. De optimalisering van het voedingsaanbod (fysieke omgeving) binnen de Gelderse Roos vormt dus een uitstekend eerste aangrijpingspunt in de preventie van het metabool syndroom. 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



7. Resultaten veldonderzoek In hoofdstuk 3 van dit rapport is reeds bellicht welke afwegingen, afbakeningen en methoden en technieken er zijn gehanteerd in het onderzoek naar het voedingsaanbod binnen de instelling. In dit hoofdstuk zullen de belangrijkste resultaten ten aanzien van dit onderzoek besproken worden.

7.1 Warme maaltijdvoorziening Subvraag: Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de warme maaltijdvoorziening eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze?

7.1.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Hierin is er middels het herfstmenu bekeken of de weekmenu’s (keuzemenu en standaarddagmenu) voor de warme maaltijd de mogelijkheid bieden tot het hanteren van een gevarieerd voedingspatroon dat voldoet aan de Richtlijnen goede voeding 2006. Er is gekeken naar productgroepen die in verband staan met het metabool syndroom: groente, fruit, volkoren of zilvervlies zetmeelcomponenten (rijst en pasta), vis, zuivel en vette vleessoorten. In de tabel 7.1 worden de bevindingen uit de voedingskundige analyse van de weekmenu’s weergegeven. Tabel 7.1 Bevindingen voedingskundige analyse weekmenu’s warme maaltijd Productgroep Groente

Bevinding Keuzemenu: Diverse soorten groenten en verschillende bereidingstechnieken (koken, (roer)bakken). Daarnaast ook verwerkt als samengestelde maaltijd met een saus. - Er is geen aanbod van rauwkost Standaarddagmenu: Diverse soorten groenten en verschillende bereidingstechnieken (koken, (roer)bakken). Daarnaast ook verwerkt als samengestelde maaltijd met een saus.

Fruit

Zetmeelcomponenten

- Er is geen aanbod van rauwkost. Keuzemenu: Wordt zeven maal per week een fruitsoort als nagerecht aangeboden. Per week worden zes verschillende soorten aangeboden (appel, mandarijn, druiven, sinaasappel, kiwi en peer). Standaarddagmenu: Wordt geen fruit als nagerecht aangeboden. Keuzemenu: Zeven maal per week aanbod van een zetmeelcomponent. Iedere dag aardappelen (gekookt/gebakken/puree), Vier maal per week de keuze voor rijst, één maal per week de keuze voor pasta. - Geen gebruik van volkoren- of zilvervliesvarianten. Standaarddagmenu: Zeven maal per week aanbod van een zetmeelcomponent. Zes dagen per week aardappelen (gekookt/gebakken/puree/stamppot) Éen maal per week een pasta- of rijstgerecht.

Richtlijnen goede voeding (2006)

Gebruik dagelijks 150-200g groente

Gebruik dagelijks 200g fruit. Gebruik een voeding met dagelijks 3040g vezel, met name afkomstig van groente, fruit en volkoren graanproducten. Gebruik een voeding met dagelijks 3040g vezel, met name afkomstig van groente, fruit en volkoren graanproducten.

- Geen gebruik van volkoren- of zilvervliesvarianten Keuzemenu: twee maal per week, in de meeste gevallen een magere vissoort zoals kabeljauw of koolvis (0-2% vet) Vis

Vleessoorten

Standaarddagmenu: één maal per week, in de meeste gevallen een magere vissoort zoals kabeljauw of koolvis (0-2% vet) Keuzemenu: Zeven maal per week aanbod van vlees, variërende soorten (kip, rund, varkens) Minimaal twee maal per week aanbod van een vette vleessoort (worst of speklapje). Standaarddagmenu: Zes maal per week aanbod van vlees, varierende soorten (kip, rund, varkens)

Zuivel

Minimaal twee maal per week aanbod van een vette vleessoort (worst of speklapje). Keuzemenu: Zeven maal per week aanbod van een vol of halfvol zuivelproduct (vla of yoghurt). Standaarddagmenu: Zeven maal per week aanbod van een zuivelproduct (vla of yogurt), volle en halfvolle varianten wisselen om de dag.


Twee maal per week een portie vis, waarvan tenminste één maal een portie vette vis (zoals zalm, haring en makreel)

Diana Kurt

Eet regelmatig magere zuivel- en vleesproducten. Beperk het gebruik van producten met een hoog gehalte aan verzadigde en enkelvoudig transonverzadigde vetzuren

Eet regelmatig magere zuivel- en vleesproducten. Beperk het gebruik van producten met een hoog gehalte aan verzadigde en enkelvoudig transonverzadigde vetzuren



7.1.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes Hiervoor zijn er van de vijf behandelafdelingen ingevulde keuzemenu’s over de periode van één week verzameld. Het doel hiervan was om in kaart te brengen hoe vaak en door hoeveel patiënten er daadwerkelijk zelf keuzes worden gemaakt. Vervolgens is er een totale berekening gemaakt van het aantal patiënten dat wel/geen keuze maakte uit de weekmenu’s, deze is te zien in tabel 7.2. De berekening berust op de ingevulde weekmenu’s van de afdelingen Kompas, STC (Anemoon B), Octaaf 4 en Octaaf 1. Vanwege ontbrekende gegevens van de afdeling NAH is ervoor gekozen om deze afdeling niet in de berekening mee te nemen. Tabel 7.2 Overzicht van aantal patienten dat wel/geen keuze maakte uit weekmenu’s warme maaltijd Totaal aantal patiënten 44

Aantal patiënten dat zelf een maaltijd samenstelde uit het keuzemenu 15

Aantal patiënten dat geen keuze maakte en het standaarddagmenu ontving. 29

7.1.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden Voor het handhaven van de energiebalans is volgens de Gezondheidsraad (2003) de portiegrootte van maaltijden en snacks van belang. Om te onderzoeken hoe Multi Cuisine omgaat met de portionering van de warme maaltijd is er een analyse gemaakt van de door hun vastgelegde porties per maaltijdcomponent in het document ‘’Warme maaltijd’’. Deze zijn vervolgens vergeleken met de gemiddelde aanbevolen dagelijkse en wekelijkse inname naar leeftijd en geslacht volgens de Richtlijnen Voedselkeuze en de Richtlijnen goede voeding 2006. Deze vergelijking is te zien in de tabellen 7.3 en 7.4. Tabel 7.3 Gehanteerde portiegrootte maaltijdcomponenten vergeleken met de Richtlijnen Voedselkeuze.

Productgroep Aardappelen, rijst en pasta Groente Vlees, kip, eieren, vleesvervangers

Gehanteerde portiegrootte Multi Cuisine Aardappelen en rijst: 150g Pasta: 200g 150g Vlees zonder bot: 80g Vlees met bot: 120g

Richtlijnen Voedselkeuze Gemiddeld aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen per dag 19 – 50 jaar 51 - 70 jaar Man Vrouw Man Vrouw

250g

200g

200g

150g

200g

200g

200g

200g

100-125g

100-125g

100-125g

100-125g

Richtlijnen Voedselkeuze (criteria warme maaltijd)

> 150g

Ei/vleesvervanging: 80g

Tabel 7.4 Gehanteerde portiegrootte vis vergeleken met de kwantitatieve streefwaarden voor de volwassen bevolking met een normaal en stabiel lichaamsgewicht volgens de Richtlijnen goede voeding 2006

Vis

Gehanteerde portiegrootte Multi Cuisine 80g

Richtlijnen goede voeding 2006: streefwaarden voor de portiegrootte voor volwassen bevolking met een normaal en stabiel lichaamsgewicht 100-150g

7.1.4 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken Het analyseren van de maaltijdbereiding is van belang omdat deze factoren bevat die belangrijk zijn voor een verantwoorde voeding. Bereidingstechnieken en toevoegingen kunnen een voeding gezonder of ongezonder maken. Om te zien welke bereidingstechnieken Multi Cuisine hanteert en van welke toevoegingen er in welke mate gebruik wordt gemaakt, zijn de richtlijnen zoals vastgelegd in het Dieethandboek bekeken. Een belangrijke factor die bijdraagt aan het voedingsstoffenverlies van de warme maaltijd is de gehanteerde regenereertechniek. Daarom is er op de afdelingen nagevraagd van welke regenereertechnieken er gebruik wordt gemaakt in het opwarmen van de warme maaltijden. De volgende richtlijnen zijn in het dieethandboek beschreven: - Bij de bereiding worden de Richtlijnen goede voeding 2006 gehanteerd. - Bij de bereiding wordt matig gebruik gemaakt van vet en zout. - Het bereidingsvet bevat minimaal 40% meervoudig onverzadigde vetzuren. Door het ontkoppelde bereidingssysteem is de instelling genoodzaakt om de maaltijden op de afdelingen via regenereerovens te verwarmen. In deze ovens wordt de maaltijd door middel van contactwarmte opgewarmd. 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



7.1.5 Voedingskundige analyse voedingswaarden Voor een beoordeling van de voedingswaarden van de warme maaltijden is er een voedingsberekening gemaakt van 35 verschillende standaarddagmenu’s geselecteerd uit het herfstmenu over de periode van 12 weken. De voedingsstoffen (en de verdeling hiervan) die aan de basis liggen van het ontstaan van het metabool syndroom werden berekend. Dit zijn: totale energetische waarde, voedingsvezel, verzadigd vet, transvet en natrium. In bijlage V zijn de voedingsberekeningen van de maaltijden opgenomen. In tabel 7.5 wordt de gemiddelde voedingswaarde van de berekende warme maaltijden vergeleken met de richtlijnen voor de samenstelling van de warme maaltijd (Voedingscentrum, 2009). Tabel 7.5 Vergelijking gemiddelde voedingswaarde berekende warme maaltijden met richtlijnen voor de samenstelling van de warme maaltijden volgens Richtlijnen Voedselkeuze. Warme maaltijd Verz.vet (En%) Transvet (En%) Natrium (mg/100g) Voedingsvezel (g/100kcal) Energie hoofdgerecht (kcal) Energie totale maaltijd (kcal)

Gemiddelde warme maaltijd weekmenu 17 0,53 100,45 1,57 457,57 613,65

Aanbeveling < 13 < 1,3 < 160 > 1,4 400 – 700 550 – 950

7.2 Broodmaaltijd voorziening Subvraag: Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de broodmaaltijd voorziening eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze?

7.2.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Om inzicht te krijgen in het aanbod ten aanzien van de broodmaaltijd is bij de voedingscoördinator de standaardlijst voor bestellingen opgevraagd om te analyseren of er de mogelijkheid is tot variatie. Wat betreft de voedingswaarden is er aan de hand van deze lijst gekeken naar de micro- en macro voedingsstofsamenstelling van de afzonderlijke voedingsmiddelen. Daarnaast is er gelet op het aandeel volvette en natriumrijke producten. In tabel 7.6 is het standaard aanbod van de broodmaaltijd voorziening te zien. Tabel 7.6 Standaard aanbod broodmaaltijd voorziening voor alle afdelingen Broodmaaltijd Productsoort Groente Fruit Brood Melk(producten) Kaas Vleeswaren, vis, eieren Halvarine

Aanbod op bestellijst Geen aanbod van rauwkost Dagelijks de keuze uit 6 soorten (kiwi, appel, peer, handsinaasappel, mandarijn en banaan) Dagelijks de keuze uit wit-, bruin- of volkorenbrood. Daarnaast als ‘extraatje’ één maal per twee weken in het weekend krentenbrood of zachte broodjes. Halfvolle melk en karnemelk Gezoete en ongezoete papsoorten (griesmeel, harvermout, rijst) - Volle vlasoorten, volle en magere yoghurt Volvette variant (48+), keuze uit jong, belegen of komijn. - 14 soorten vleeswaren (diverse worstsoorten, ontbijtspek, rookvlees, gehakt, kipfilet en rosbief) Geen vis - Dagelijks aanbod van eieren Er wordt halvarine (<40% vet, <17% vvz) aangeboden

7.2.2 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden De broodmaaltijden worden niet per portie verstrekt en de voedselkeuze ligt bij de patiënten zelf. Aan de hand van de bestellijsten en het aantal patiënten op de afdeling is er een berekening gemaakt van de beschikbare hoeveelheden voedingsmiddelen per persoon. De vergelijking van deze berekeningen met de gemiddeld aanbevolen inname van productgroepen naar leeftijd en geslacht is te zien in tabel 7.7. Om uitspraken te kunnen doen over de consumptie van groente, fruit, brood, melk(producten), kaas, vis en vlees(waren) en het al dan niet ontstaan van tekorten aan voedingsstoffen dient de voedselconsumptie over de hele dag berekend te worden. Hierdoor zijn de berekeningen niet representatief. Tabel 7.7 Hoeveelheden per afdeling van productgroepen broodmaaltijd voorziening vergeleken met de Richtlijnen Voedselkeuze. ProductGroep

Bevindingen analyse per afdeling

Richtlijnen Voedselkeuze

Groente

Geen aanbod van rauwkost NAH: Geen aanbod

Fruit

STC (Anemoon B): 2 stuks (200g) per persoon per week (mandarijn en banaan)


Diana Kurt

19 – 50 jaar Man 200g

Vrouw 200g

51 – 70 jaar Man 200g

Vrouw 200g

2 stuks (200g) per dag





De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze Kompas: 3 stuks (300g) per persoon per week (peer, banaan, appel, mandarijn, sinaasappel en kiwi) Octaaf: 3 stuks (300g) per persoon per week (appel, Mandarijn, peer en banaan) NAH: 4 sneetjes (140g) per persoon per dag STC (Anemoon B): 2 – 3 sneetjes (70 – 105g) per persoon per dag Brood Kompas: 4 – 5 (140 – 175g) sneetjes per persoon per dag Octaaf: 7 – 8 sneetjes (245 – 280g) per dag NAH: 500ml per persoon per dag (halfvolle melk, magere yoghurt)

7 sneetjes (245g) per dag




450ml per dag

450ml per dag

500ml per dag

550ml per dag

30g per dag

30g per dag

30g per dag

30g per dag

100 – 125g per dag

100 – 125g per dag

100 – 125g per dag

100 – 125g per dag

STC (Anemoon B): 500 - 600ml per persoon per dag (halfvolle melk, magere yoghurt en karnemelk) Melk (produc-ten)

Kompas: 500 – 600ml per persoon per dag (halfvolle melk, magere yoghurt en karnemelk) Octaaf: 500 – 600ml per persoon per dag (halfvolle melk, magere yoghurt en karnemelk) NAH: 30g per persoon per dag (48+ kaas) STC (Anemoon B): 30 – 40g per persoon per dag (48+ kaas)

Kaas Kompas: 20 – 30g per persoon per dag (48+ kaas) Octaaf: 30 – 40g per persoon per dag (48+ kaas) NAH: Vleeswaren: 35g per persoon per dag, 27g (77%) aan vette en natriumrijke vleeswaren (Saksische leverworst, mini ossenworst) Vis: geen aanbod Eieren: geen STC (Anemoon B): Vleeswaren: 15g per persoon per dag, 9g (57%) per persoon per dag aan vette en natriumrijke vleeswaren (Corned Beef). Vis: geen aanbod Eieren: geen Vlees(waren), vis, eieren

Kompas: Vleeswaren: 36g per persoon per dag, 25g (69%) aan vette en natriumrijke vleeswaren (boterhamworst, boerenmetworst, cervelaat, ontbijtspek, Saksische leverworst, mini ossenworst, salami) Vis: geen aanbod Eieren: < 1 ei per persoon per week Octaaf: Vleeswaren: 54g vleeswaren per persoon per dag, 34g (63%) aan vette en natriumrijke vleeswaren (boterhamworst, boerenmetworst, cervelaat, ontbijtspek, Saksische leverworst, mini ossenworst, salami) Vis: geen aanbod Eieren: 1 – 2 stuks per persoon per week

7.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen Subvraag: Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



7.3.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Om inzicht te krijgen in het aanbod ten aanzien van de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen zijn bij de facilitaire medewerkers de standaardlijst voor bestellingen opgevraagd om te analyseren of er de mogelijkheid is tot variatie. Wat betreft de voedingswaarden is er aan de hand van de standaardbestellijsten gelet op het aandeel van producten met een hoge energetische waarde en een laag gehalte aan essentiële microvoedingsstoffen, producten met een hoog gehalte aan totaal, verzadigd vet en producten met een hoog natriumgehalte. De producten (tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen) op de bestellijst worden onderverdeeld in de productgroepen dranken, gebak en koek en noten en zoutjes. In de tabellen 7.8, 7.9 en 7.10 wordt aan de hand van de NEVO-tabel 2009 weergegeven welk aandeel van het aanbod minder en meer verantwoord is. Tabel 7.8 Minder en meer verantwoorde keuzes volgens de NEVO-tabel 2009 (dranken) Tussentijdse verstrekkingen (dranken) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een lagere energetische waarde hebben en minder suiker bevatten. Limonadesiroop suikervrij, Spa citroen, Spa rood, Cassis light, Sinas light, Cola Pepsi light. 37,5% van het totale aanbod aan dranken op de bestellijst

Tussentijdse verstrekkingen (dranken) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een hogere energetische waarde hebben en meer suiker bevatten. Tomatensap, Appelsap, Jus d’orange, Druivensap, Limondasiroop regulier, Cassis, Cola, Sinas, 7Up, Chocolade melk. 62,5% van het totale aanbod aan dranken op de bestellijst

Tabel 7.9 Minder en meer verantwoorde keuzes volgens de NEVO-tabel 2009 (koek en gebak) Versnaperingen (gebak en koek) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een lagere energetische waarde hebben en minder verzadigd vet en natrium bevatten. Tarwe biscuit, Theebiscuit, Kokosbiscuit, Café noir, Ontbijtkoek.

Versnaperingen (koek en gebak) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een hogere energetische waarde hebben en minder verzadigd vet en natrium bevatten. Bokkepootjes, Sprits, Kletskoppen, Bakkers batons, Koffiekoekjes, Bitterkoekjes, Lunette sprits, Advokaatsprits, Zeeuwserondjes, Pindakoekjes, Kletsmajoors, Jan hagel, Mokkasticks, Speculaas, Roomboter zandtaartjes, Willemientjes, Frou Frou.

23% van het totale aanbod aan koek en gebak op de bestellijst

77% van het totale aanbod aan koek en gebak op de bestellijst

Tabel 7.10 Minder en meer verantwoorde keuzes volgens de NEVO-tabel 2009 (noten en zoutjes) Versnaperingen (noten en zoutjes) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een lagere energetische waarde hebben en minder verzadigd vet en natrium bevatten. 0% van het totale aanbod aan noten en zoutjes op de bestellijst.

Versnaperingen (noten en zoutjes) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een lagere energetische waarde hebben en minder verzadigd vet en natrium bevatten. Pinda’s gezouten, Chips paprika, Chips naturel, borrelnootjes. 100% van het totale aanbod aan noten en zoutjes op de bestellijst.

7.3.2 Bevorderen van het maken van (gezonde) keuzes Bij de afdeling STC wordt een individueel budget van €2,40 per patiënt voor versnaperingen gehanteerd. Om te zien in hoeverre dit budget van invloed is op de mogelijkheid van patienten tot het maken van al dan niet verantwoorde productkeuzes, zijn de prijzen op de bestellijst van zowel verantwoorde als minder verantwoorde producten geanalyseerd. Deze vergelijkingen zijn terug te vinden in de tabellen 7.11 en 7.12. Omdat er bij de productgroep noten en zoutjes geen sprake is van meer verantwoorde keuzes, is er alleen een prijsvergelijking gemaakt voor de productgroepen dranken en koek en gebak. Tabel 7.11 Vergelijking van prijzen van minder en meer verantwoorde producten (dranken) Tussentijdse verstrekkingen (dranken) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een lagere energetische waarde hebben en minder suiker bevatten. Limonadesiroop suikervrij Cassis light Sinas light Cola Pepsi light Spa citroen Spa rood

Prijs

€ 1,83 € 0,99 € 1,21 € 1,29 € 0,98 € 0,69

Tussentijdse verstrekkingen (dranken) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een hogere energetische waarde hebben en meer suiker bevatten. Limonadesiroop regulier Cassis Sinas Cola 7Up Chocolade melk Tomatensap Appelsap Jus d’orange Druivensap

Prijs

€ 1,38 € 0,99 € 0,51 € 0,86 € 1,69 € 1,61 € 0,75 € 0,82 € 1,04 € 0,92

Tabel 7.12 Vergelijking van prijzen van minder en meer verantwoorde producten (koek en gebak) Tussentijdse verstrekkingen (koek en gebak) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een lagere energetische waarde hebben en minder suiker bevatten. Tarwe biscuit Theebiscuit Kokosbiscuit Café noir 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Prijs

€ 0,52 € 0,43 € 0,60 € 0,76

Tussentijdse verstrekkingen (koek en gebak) op de bestellijst die volgens de NEVO-tabel 2009 een hogere energetische waarde hebben en meer suiker bevatten. Bokkepootjes Sprits Kletskoppen Bakkers batons

Diana Kurt

Prijs

€ 1,00 € 1,11 € 0,82 € 0,72


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze Ontbijtkoek

€ 0,79

Koffiekoekjes Bitterkoekjes Lunette sprits Advokaatsprits Zeeuwserondjes Pindakoekjes Kletsmajoors Jan hagel Mokkasticks Speculaas Roomboter zandtaartjes Willemientjes Frou Frou

€ 0,69 € 0,76 € 0,83 € 0,87 € 0,71 € 0,75 € 1,08 € 1,10 € 1,28 € 0,65 € 1,02 € 1,30 € 1,22

7.3.3 Voedingskundige analyse portiegrootte en hoeveelheden Ook de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen worden niet per portie verstrekt en de voedselkeuze ligt bij de patiënt zelf. Hierdoor was het erg moeilijk om te achterhalen welke hoeveelheden voedingsmiddelen er per patiënt worden genuttigd. Omdat een voedselconsumptieonderzoek vanwege de achtergrond van doelgroep niet realistisch was, is ervoor gekozen om aan de hand van de ingevulde bestellijsten over de periode van één week en het aantal patiënten op de afdeling een grove berekening te maken van de beschikbare hoeveelheden per persoon. Tabel 7.13 Beschikbare hoeveelheden tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen per patient per afdeling Productgroep

Afdelingen NAH

Dranken Geen aanbod Koek en gebak Geen aanbod

STC - 1000ml cola (regulier) per persoon per week - 250ml chocomelk (regulier) per persoon per week Gem. 200g per persoon per week (ontbijtkoek, Bakkers batons en Zeeuwse rondjes)

Noten en zoutjes Geen aanbod

Geen bestelling

Kompas 1000-1500ml per persoon per week, limonadesiroop, cassis, cola, sinas, 7Up (reguliere varianten) Gem. 125g per persoon per week = gem. 18 koekjes à 7g per week. (Bakkers batons en speculaasjes) 75g per persoon per week (borrelnootjes, chips paprika en chips naturel).

Octaaf Geen aanbod

Geen aanbod

Geen aanbod

7.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe Subvraag: Hoe ziet het voedingsaanbod in het assortiment van Neder Veluwe eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006?

7.4.1 Voedingskundige analyse keuzemogelijkheden Voor de analyse van de keuzemogelijkheden in het voedingsaanbod van Neder Veluwe en de mate waarin het voedingsaanbod voldoet aan de Richtlijnen goede voeding 2006, is er gebruik gemaakt van de assortimentlijst. Hierin is er gekeken naar het aandeel van producten die vanwege hun voedingswaarde in verband staan met het metabool syndroom: - Producten met een hoge energetische waarde en een laag gehalte aan essentiële microvoedingsstoffen. - Producten met een hoog gehalte aan totaal-, verzadigden transvet. - Producten met een laag gehalte aan voedingsvezel. - Producten met een hoog natriumgehalte. In bijlage VI is een overzicht opgenomen van het voedingsaanbod in het assortiment van Neder Veluwe. In tabel 7.13 is een opsomming te zien van producten binnen het assortiment die vanwege hun voedingswaarde in verband staan met het metabool syndroom en welk aandeel deze producten hebben binnen het assortiment. Tabel 7.14 Opsomming van producten in assortiment Neder Veluwe die vanwege voedingswaarde in verband staan met metabool syndroom Productsoort Producten met een hoge energetische waarde en een laag gehalte aan essentiële microvoedingsstoffen.


Voorbeelden Gebak, koek, candybar, chips, chocolade, Tuc original, snoep, (Fris)dranken reguliere varianten, AA energy drank, Frites (diverse variaties), Kroket, Fricandel, Hamburger, Bamischijf, Nasischijf, Kaassoufflé, Kipkorn, Kipburger, Kippenpoot, Gehaktbal, Bitterbal, Variantjes, Bami Goreng, Indische rijsttafel, Lasagne, Macaroni met ham en kaas, Nasi Goreng met saté, Spaghetti bolognese, Mayonaise, Curry, Satésaus,

Diana Kurt

Aandeel in het assortiment

Gemiddeld 51%



Producten met een hoog gehalte aan totaal-, verzadigden transvet.

Producten met een laag gehalte aan voedingsvezel.

Producten met een hoog natriumgehalte.

Knoflook, Speciaal, Oorlog, Broodje kroket, fricandel, hamburger, Tosti’s, Roomijs. Gebak, koek, candybar, chips, chocolade, Tuc original, snoep, Frites (diverse variaties), Kroket, Fricandel, Hamburger, Bamischijf, Nasischijf, Kaassoufflé, Kipkorn, Kipburger, Kippenpoot, Gehaktbal, Bitterbal, Variantjes, Bami Goreng, Indische rijsttafel, Lasagne, Macaroni met ham en kaas, Nasi Goreng met saté, Spaghetti bolognese, Mayonaise, Curry, Satésaus, Knoflook, Speciaal, Oorlog, Broodje kroket, fricandel, hamburger, Tosti’s, Roomijs. Gebak, koek, candybar, chips, chocolade, Tuc original, snoep, Frites (diverse variaties), Kroket, Fricandel, Hamburger, Bamischijf, Nasischijf, Kaassoufflé, Kipkorn, Kipburger, Kippenpoot, Gehaktbal, Bitterbal, Variantjes, Bami Goreng, Indische rijsttafel, Lasagne, Macaroni met ham en kaas, Nasi Goreng met saté, Spaghetti bolognese, Broodje kroket, fricandel, hamburger, Tosti’s. Saucijzenbroodje, chips, Frites (diverse variaties), Kroket, Fri-candel, Hamburger, Bamischijf, Nasischijf, Kaassoufflé, Kipkorn, Kipburger, Kippenpoot, Gehaktbal, Bitterbal, Variantjes, Bami Goreng, Blinde vink met bietjes, Boerenkool met rookworst en spek, Indische rijsttafel, Lasagne, Macaroni met ham en kaas, Nasi Goreng met saté, Spaghetti bolognese, Zuurkool met rookworst en spek, Mayonaise, Curry, Satésaus, Knoflook, Speciaal, Oorlog, Broodje kroket, fricandel, hamburger,Tosti’s.

Gemiddeld 52%

Gemiddeld 44%

Gemiddeld 40%

7.4.2 Bevorderen van het maken van gezonde keuzes Mogelijkheden voor de doelgroep tot het hanteren van een verantwoord voedingspatroon worden in het geval van Neder Veluwe niet alleen bepaald door het voedingsaanbod maar ook door de prijzen van de producten. Omdat het ontmoetingscentrum geen onderdeel is van de voedingsorganisatie binnen de instelling kunnen patiënten alleen tegen betaling gebruik maken van het assortiment van Neder Veluwe. Daarnaast bleek uit de literatuurstudie al dat de voeding van personen met een lage SES minder aan de voedingsnormen voldoet dan die van personen met een hoge SES (Hulshof et al., 2003). In tabel 7.14 zijn de gemiddelde prijzen opgenomen van producten binnen het assortiment die vanwege hun voedingswaarde in verband staan met het metabool syndroom. Tabel 7.15 Gemiddelde prijzen van producten in assortiment Neder Veluwe die vanwege voedingswaarde in verband staan met metabool syndroom Productsoort Producten met een hoge energetische waarde en een laag gehalte aan essentiële microvoedingsstoffen.

Aandeel in het assortiment Gemiddeld 51%

Producten met een hoog gehalte aan totaal-, verzadigden transvet.

Gemiddeld 52%

Producten met een laag gehalte aan voedingsvezel.

Gemiddeld 44%

Producten met een hoog natriumgehalte.

Gemiddeld 40%

Prijzen Tussen €0,60 voor candybars en €5,00 voor een diepvriesmaaltijd lasagne. Sauzen zoals mayonaise en knoflook kosten tussen de €0,15 en €0,30 Tussen €0,60 voor candybars en €5,00 voor een diepvriesmaaltijd lasagne. Sauzen zoals mayonaise en knoflook kosten tussen de €0,15 en €0,30 Tussen €0,60 voor candybars en €5,00 voor een diepvriesmaaltijd lasagne. Sauzen zoals mayonaise en knoflook kosten tussen de €0,15 en €0,30 Tussen €0,60 voor een zakje chips en €5,00 voor een dieprvriesmaaltijd lasagne. Sauzen zoals mayonaise en knoflook kosten tussen de €0,15 en €0,30

7.4.3 Voedingskundige analyse bereiding en bereidingstechnieken De mate van bereiding en het onderscheid in diverse bereidingstechnieken is minimaal. De bereidingstechnieken zijn daarom niet door middel van observatie maar door navraag achterhaald. Daarnaast is er via de inkooplijst bekeken welke producten er tijdens de bereiding (toevoegingen en vetsoorten) gehanteerd worden. Aan de hand van deze analyse van de bereiding en bereidingstechnieken binnen Neder Veluwe kan het volgende gezegd worden: De voedingsmiddelen worden diepgevroren ingekocht en aangeleverd en worden vervolgens in magnetron, oven of tostigrill opgewarmd. Van bereiding is alleen sprake tijdens het serveren van belegde broodjes kaas en frituren van frites en snacks. In het laatstgenoemde geval wordt er gebruik gemaakt van ‘Remia Evolution 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Neutraal’ vloeibaar frituurvet. De gebruikte toevoegingen zijn de kant-en-klare sauzen die bij de gefrituurde snacks en frites geserveerd worden.

7.5 Conclusie veldonderzoek en oriënterend onderzoek 7.5.1 Conclusie warme maaltijdvoorziening Subvraag: Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de warme maaltijdvoorziening eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Er is variatie wat betreft verschillende soorten groente, zetmeelcomponent en nagerecht (fruit en zuivelproducten). Tevens is er twee maal per week de keuze voor vis. Door zuivelproducten als nagerecht aan te bieden wordt een bijdrage geleverd aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid calcium en vitamine D. Uit tabel 7.1 blijkt dat er geen aanbod is van vette vis, waardoor niet volledig wordt voldaan aan de Richtlijnen goede voeding 2006. Daarnaast wordt er, wat betreft de zetmeelcomponenten rijst en pasta, geen gebruik gemaakt van zilvervlies- of volkoren varianten. Tevens blijkt uit tabel 7.1 dat het standaarddagmenu in vergelijking met de Richtlijnen goede voeding 2006 te weinig (één maal per week) vis, geen fruit, vette vleessoorten (minimaal twee maal per week worst of speklapje) en volle zuivelproducten biedt. In aanvulling hierop blijkt uit tabel 7.2 dat door de meerderheid van de patiënten (29 van de 44) geen maaltijd-/productkeuze wordt gemaakt en dat zij het standaarddagmenu ontvangen. Hiermee wordt de relevantie van een volwaardige, verantwoorde en gevarieerde voeding in deze dagmenu’s benadrukt. Uit tabel 7.3 blijkt dat de standaard portiegroottes worden gehanteerd voor een heterogene patiëntenpopulatie, zowel in leeftijd als geslacht. De portiegroottes van de zetmeelbronnen aardappelen en rijst voldoen niet aan de gemiddelde aanbevolen hoeveelheid basisvoedingsmiddelen naar leeftijd en geslacht. De gehanteerde portiegrootte van 150 gram voor groente komt overeen met de richtlijnen voor de samenstelling van de warme maaltijd (Voedingscentrum, 2009). Echter, om aan de richtlijn van 200 gram groente per dag (Voedingscentrum, 2009) te komen zijn patiënten ook afhankelijk van groentebronnen binnen andere maaltijdmomenten, bijvoorbeeld in de vorm van rauwkost. Omdat rauwkost niet als maaltijdcomponent in de keuzemenu’s van de warme maaltijd wordt aangeboden, zal het afhangen van het aanbod binnen de broodmaaltijd, of deze richtlijn behaald wordt. De gehanteerde portiegrootte van vis is te klein om te voldoen aan de gemiddelde aanbevolen wekelijkse hoeveelheid van 200 - 300 gram en de aanbeveling van 450 mg omega-3 vetzuren EPA en DHA (Richtlijnen goede voeding 2006). Het bereidingsvet, gebruikt bij de warme maaltijd, bevat minimaal 40% meervoudig onverzadigde vetzuren, waardoor hier minder verzadigde vetten in zitten. Hoewel het precieze vitamine C verlies middels de regenereertechnieken niet te achterhalen is, kan gesteld worden dat het voor patiënten belangrijk is om gedurende dag voldoende andere bronnen van dit vitamine te gebruiken, bijvoorbeeld in de vorm van fruit (Van Oosten, 2001; Van Geeter, 2001). De warme maaltijden bevatten, volgens tabel 7.5, voldoende voedingsvezels. Dit is onder andere te linken aan de hoeveelheid groente van 150g die bij de warme maaltijd wordt verstrekt. De richtlijn voor de hoeveelheid energie binnen de totale warme maaltijd bedraagt 550-950 kcal en voor het afzonderlijke hoofdgerecht 400-700 kcal (Voedingscentrum, 2009). Gemiddeld genomen bevatten de warme maaltijden voldoende energie, toch vallen niet alle maaltijden binnen deze aanbevelingen. Voor een deel ligt de energie hieronder en deels hierboven. Daarnaast is de belangrijkste bevinding uit de tabel 7.5 dat de warme maaltijden met 17 En% gemiddeld een te hoog gehalte verzadigd vet bevatten in vergelijking met de aanbeveling van <13 En% volgens de Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum, 2009).

7.5.2 Conclusie broodmaaltijd voorziening Subvraag: Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de broodmaaltijd voorziening eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Uit tabel 7.6 blijkt dat er in het standaard aanbod ten aanzien van de broodmaaltijd voorziening sprake is van variatie. Dit geldt vooral voor het aanbod aan brood. Hier wordt dagelijks de keuze uit wit-, bruin-, en volkorenbrood geboden. Maar ook het aanbod aan fruit biedt met 6 verschillende soorten de mogelijkheid tot variatie. Tabel 7.6 laat zien dat er ten aanzien van kaas alleen de mogelijkheid wordt geboden tot het bestellen van een volvette variant (48+). Daarnaast worden er 14 verschillende vleeswaren aangeboden, waaronder ook 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



vette en natriumrijke soorten zoals worst, ontbijtspek en gehakt. Tevens blijkt er geen aanbod van (vette) vis en rauwkost te zijn. Ten aanzien van melk en overige zuivelproducten is er een gevarieerd aanbod in zowel volle, halfvolle als magere varianten. Wat betreft brood worden er geen luxe broodjes met een hoge energetische waarde veel trans- en verzadigd vet aangeboden. Tabel 7.7 laat zien dat de afdelingen NAH , STC (Anemoon B) en Kompas een krap broodaanbod hebben afgaande op het aantal patiënten op de afdeling in vergelijking met de gemiddeld aanbevolen hoeveelheid naar leeftijd en geslacht volgens de Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum, 2009). Daarnaast blijkt uit deze tabel dat op alle geanalyseerde afdelingen te weinig fruit wordt besteld om het totaal aantal patiënten te voorzien in de aanbeveling van 200 gram (2 stuks) per dag volgens de Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum, 2009).

7.5.3 Conclusie tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen Subvraag: Hoe ziet het aanbod ten aanzien van de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Uit tabel 7.8 blijkt dat 37,5% van het aanbod aan dranken bestaat uit light- of suikervrije varianten. Gelet op de gunstigere voedingswaarde van deze producten, is het aanbieden hiervan een goede keuze. De tabellen 7.8, 7.9 en 7.10 laten echter ook zien dat de meerderheid van de productgroepen dranken, koek en gebak en noten en zoutjes, namelijk 62,5%, 77% en 100%, niet binnen een verantwoord voedingspatroon passen. Daarnaast bieden de afdelingen STC en Kompas een ruime hoeveelheid (1000-1500ml) reguliere frisdranken, met een hoge energetische waarde en suikers, per persoon per week aan. Uit tabel 7.11 is op te maken dat de prijzen van meer verantwoorde varianten van een aantal frisdranken (limonadesiroop, Cassis, Sinas en Cola) hoger ligt dan die van minder verantwoorde varianten. Ook ten aanzien van koek en gebak ligt de prijs van een meer verantwoorde keuze (ontbijtkoek) hoger dan die van zes minder verantwoorde keuzes, namelijk Bakkers batons, Koffiekoekjes, Bitterkoekjes, Zeeuwserondjes, pindakoekjes en speculaas. Dit zou het maken van een minder verantwoorde productkeuze kunnen bevorderen.

7.5.4 Conclusie ontmoetingscentrum Neder Veluwe Subvraag: Hoe ziet het voedingsaanbod in het assortiment van Neder Veluwe eruit en wat kan hierover gezegd worden wanneer dit vergeleken wordt met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze? Tabel 7.14 laat zien dat het assortiment voor meer dan de helft (gemiddeld 51% en 52%) uit producten met een hoge energetische waarde en een laag gehalte aan essentiele microvoedingsstoffen en producten met een hoog gehalte aan totaal- verzadigd- en transvet bestaat. Deze producten passen niet binnen een verantwoord en gevarieerd voedingspatroon. De prijzen van deze minder verantwoorde producten zijn met een gemiddelde tussen de €0,60 en €5,00 laag te noemen en dragen vermoedelijk (in combinatie met de lage SES) bij aan de minder verantwoorde productkeuze van patiënten. Het gebruik van vloeibaar frituurvet kan, gezien de relatief gunstige (trans)vetzuursamenstelling ten opzichte van gehard vet, een verantwoorde keuze worden genoemd. De gebruikte toevoegingen moeten vooral gezien worden als de sauzen die bij de gefrituurde snacks en frites geserveerd worden. Hier betreft het kanten-klare sauzen met een hoge calorische waarde en een hoog gehalte aan verzadigd vet en natrium.

7.5.5 Conclusie algemene voedingsorganisatie de Gelderse Roos Wolfheze Hoofdstuk 2 (het kader waarbinnen het veldonderzoek heeft plaatsgevonden) laat zien dat een verscheidenheid bestaat in welke personen er op de afdelingen NAH, STC, Kompas en Octaaf verantwoordelijk zijn voor de bestellingen. Daarnaast is er geen eenduidigheid over hun precieze functie, taken en of deze aansluiten bij hun achtergronden. Tevens blijkt dat afdeling Diëtetiek geen controlerende heeft rol in de bestellingen die door de afdelingen worden gedaan. Daarnaast heeft zij ook geen rol in het opstellen van de standaard bestellijsten ten aanzien van de broodmaaltijd, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen. Paragraaf 2.5 laat zien dat er binnen de voedingsorganisatie er binnen de controles van de bestelling geen aandacht wordt geschonken aan het voedingskundige oordeel (worden er voldoende gezonde en verantwoorde productkeuzes gemaakt?). Tenslotte kan er gezegd worden dat er verscheidenheid bestaat in de bestelmogelijkheden van de afdelingen en de manier waarop dit gebeurt. Het belangrijkste voorbeeld hiervan is de bestelling van 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



versnaperingen. Waar de ene afdelingen dit in het geheel niet toestaat, wordt er bij de afdeling STC een persoonlijk budget gehanteerd.


Diana Kurt



8. Doelen Doelen opstellen vóór het doen van aanbevelingen is belangrijk omdat een doel richting geeft aan hetgeen waartoe de aanbevelingen moeten leiden. Gezien de achtergrond van het probleem (zoals vermeld in de probleemstelling in hoofdstuk 1) zou het uiteindelijke doel van het project gericht moeten zijn op het terugdringen van de prevalentie van het metabool syndroom bij de patiëntenpopulatie binnen de Gelderse Roos Wolfheze. Omdat er geen concrete cijfers zijn ten aanzien van de huidige prevalentie van het metabool syndroom was er geen sprake van een nulmeting. Het beoogde effect van de aanbevelingen (het terugdringen van de prevalentie) zal daarmee niet gemeten kunnen worden. Tevens zal het terugdringen van de prevalentie van het metabool syndroom binnen de Gelderse Roos Wolfheze vermoedelijk een meerjarig proces zijn, wat niet paste binnen de tijdsplanning van dit project. Zoals eerder gezegd stond binnen dit project de volgende hoofddoelstelling centraal: Doelstelling Inzicht krijgen in de factoren die bij de doelgroep bijdragen aan een verhoogd risico op het metabool syndroom en de manier waarop deze beïnvloed kunnen worden, om binnen 17 weken aanbevelingen te kunnen doen ten aanzien van de optimalisering van deze factoren. Met als doel een bijdrage te leveren aan de preventie van het metabool syndroom. Eerder bleek de fysieke omgeving (het voedingsaanbod) als determinant het meest beïnvloedbaar, met het oog op de preventie van het metabool syndroom binnen de doelgroep. Het uiteindelijke effect van de aanbevelingen zou dus een verbetering van de kwaliteit van het voedingsaanbod op moeten leveren. Om concreet te kunnen meten of de aanbevelingen het beoogde effect hebben gehad, zijn de volgende hoofd- en subdoelstellingen voor de aanbevelingen geformuleerd:

8.1 Hoofddoelstelling aanbevelingen Binnen één jaar na doorvoering van de aanbevelingen is, door middel van het uitvoeren van een soortgelijk onderzoek zoals beschreven in dit rapport, een verbetering van de kwaliteit van het voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze te zien, in overeenstemming met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze. Er is gekozen voor een tijdsduur van één jaar omdat het doorvoeren van de veranderingen in verschillende fasen verloopt en eisen stelt aan de organisatie, zo zal er een werkgroep moeten worden samengesteld en zullen er ook op organisatorisch niveau veranderingen moeten worden doorgevoerd. Daarnaast vereist de uiteindelijke effectmeting middels een een soortgelijk onderzoek ook enige tijd. Er is daardoor geen direct resultaat zichtbaar. Voor de effectmeting is gekozen voor een soortgelijk onderzoek zoals beschreven in dit rapport omdat hierdoor de resultaten gemakkelijk vergelijkbaar zijn.

8.2 Subdoelstellingen aanbevelingen: 8.2.1 Warme maaltijdvoorziening -

-

Één jaar na doorvoering van de aanbeveling bestaat 100% van het visaanbod bij de warme maaltijd uit één maal per week een vette vissoort zoals zalm of makreel. Één jaar na doorvoering van de aanbeveling bestaat 100% van de nagerechten in de standaarddagmenu’s uit 3 tot 4 maal per week een stuk fruit en een mager of halfvol zuivelproduct. Één jaar na doorvoering van de aanbeveling bestaat 90% van de zetmeelcomponenten rijst en pasta uit de gunstige zilvervlies- en volkorenvariant. Één jaar na doorvoering van de aanbeveling wordt 100% van de portiegroottes van de zetmeelcomponenten van de warme maaltijd aangepast naar de gemiddeld aanbevolen hoeveelheid naar leeftijd en geslacht van de individuele patiënt volgens de Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum, 2009). Één jaar na doorvoering van de aanbeveling bevat 90% van de warme maaltijden minder dan 13 En% verzadigd vet.

8.2.2 Broodmaaltijd voorziening -

Één jaar na doorvoering van de aanbeveling is 100% van het aanbod aan volvette kaassoorten en vette en natriumrijke worstsoorten op de bestellijst vervangen door magere en minder zoute varianten. Één jaar na doorvoering van de aanbeveling is 100% van het aanbod voor de broodmaaltijd op de bestellijst aangevuld met rauwkost.


Diana Kurt



8.2.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen -

Één jaar na doorvoering van de aanbeveling is 100% van het aanbod aan reguliere frisdrankvarianten en limonadesiropen op de bestellijst vervangen door light-varianten. Één jaar na doorvoering van de aanbeveling geldt voor alle binnen dit onderzoek geanalyseerde afdelingen (STC, Octaaf, Kompas en NAH) een limitering in bestelmogelijkheden van frisdranken en snacks. Één jaar na doorvoering van de aanbevelingen is 80% van het productaanbod op de versnaperingenlijst vervangen door producten die (vanwege hun voedingswaarde) voldoen aan de Richtlijnen goede voeding 2006.

8.2.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe -

Één jaar na doorvoering van de aanbeveling geldt er een limitering van het aanbod van gefrituurde producten, worden deze dagelijks pas na twaalf uur aangeboden en is er twee maal per week geen aanbod. Één jaar na doorvoering van de aanbeveling bestaat 10% van het voedingsaanbod uit fruit en rauwkost. Één jaar na doorvoering van de aanbeveling bestaat 100% van ijsassortiment uit waterijsvarianten en vindt aanbod alleen gedurende de zomermaanden plaats.

Om bovenstaande doelen te behalen, dienen de voorwaarden daarvoor in de voedingsorganisatie binnen de instelling wel aanwezig te zijn. Daarom zijn ten aanzien van de voedingsorganisatie de onderstaande subdoelstellingen geformuleerd:

8.2.5 Voedingsorganisatie -

-

Binnen één jaar na doorvoering van de aanbeveling is de functie van de persoon die op de afdeling verantwoordelijk is voor de organisatie van de voedingszorg op alle afdelingen gelijk. Daarnaast zijn de taken en verantwoordelijkheden van deze functie schriftelijk vastgelegd. Binnen één jaar na doorvoering van de aanbeveling is er voor alle afdelingen een standaard budget per patient per maaltijd vastgelegd en is inzichtelijk uit welke kostenposten dit budget is opgebouwd. Tevens is het individuele budget voor versnaperingen afgeschaft en geldt hiervoor een algemeen budgetcriterium voor alle afdelingen. Binnen één jaar na doorvoering van de aanbeveling is de afdeling Diëtetiek betrokken bij de invulling van het voedingsaanbod binnen het ontmoetingscentrum Neder Veluwe.


Diana Kurt



9. Discussie Waarden resultaten literatuuronderzoek: - De binnen de literatuurstudie gevonden artikelen zijn niet allen van A1 bewijsniveau. Er is tevens gebruik gemaakt van bronnen als studieboeken die verkregen zijn uit het studiecentrum van de Hogeschool Arnhem en Nijmegen. De gebruikte literatuur (artikelen en boeken) zijn tevens gebaseerd op kennis van professionals, waardoor deze niet altijd even betrouwbaar zijn. Ondanks dat de bewijskracht van de gevonden literatuur niet sterk altijd even sterk is, is er in de optiek van de junior-adviseurs voldoende informatie verzameld voor de beantwoording van de deel- en subvragen en zijn er toch aanbevelingen gedaan. -

De literatuurstudie heeft met betrekking tot het metabool syndroom wisselende bevindingen opgeleverd. Doordat er geen eenduidigheid bestaat over de pathofysiologie van het syndroom en er in de gevonden gevonden onderzoeken verschillende definities worden gehanteerd, was het moeilijk om hier duidelijke conclusies uit trekken. Zo blijven de precieze oorzaken van het metabool syndroom nog onduidelijk. Omdat de oorzaken van de risicofactoren van het metabool syndroom (zoals abdominale obesitas en insulineresitentie) wel helder zijn, wordt voornamelijk hier op ingegaan.

-

De gedragsdeterminanten, zoals ingevuld middels het model ‘Theory of Triadic Influence’, zijn middels de literatuurstudie achterhaald. Daarnaast hebben ze niet allemaal betrekking op patiënten met psychiatrische stoornissen. Dit omdat in de literatuur onvoldoende informatie beschikbaar is over gedragsdeterminanten bij psychiatrische patiënten. Omdat middels de aanbevelingen alleen de gedragsdeteminant ‘fysieke omgeving’ wordt beïnvloed en deze, in de optiek van de junior-adviseurs, niet veel zal verschillen van mensen zonder psychiatrische aandoeningen, zal dit punt naar verwachting geen problemen opleveren.

Waarden resultaten veldonderzoek: - Voor de analyse van het veldonderzoek is gebruik gemaakt van de keuzemenu’s en de bestellijsten van een aantal afdelingen. De bovengenoemde lijsten zijn doormiddel van het berekenen van de voedingswaarden van 35 gerechten die tijdens de warme maaltijden worden aangeboden geanalyseerd. Samengestelde gerechten en sauzen bij groente zijn niet meegenomen in deze berekeningen omdat Evry deze componenten niet kent. Sauzen bij vlees en vis zijn wel meegenomen. -

Tijdens het veldonderzoek is bij de afdeling Diëtetiek een verzoek ingediend om de dossiers van de patiënten in te zien om op die manier het prevalentiecijfer van het metabool syndroom binnen de doelgroep te achterhalen. Hier is echter is geen toestemming voor verleend vanwege de geheimhoudingsrichtlijnen die de Gelderse Roos hanteert in de waarborging van de privacy van patiënten. Omdat dit onderzoek zich richt op de preventie van het metabool syndroom, zal het niet hebben kunnen achterhalen van het prevalentiecijfer geen problemen opleveren.

-

De door Multi Cuisine gehanteerde receptuur in de bereiding van de warme maaltijd hebben de junioradviseurs niet kunnen bemachtigen. Daarnaast was het niet mogelijk om observationeel onderzoek uit te voeren naar de bereiding- en bereidingstechnieken. Dit omdat Multi Cuisine geheimhoudingsrichtlijnen hanteerd ten aanzien van haar receptuur en omdat HACCP-normen een observatie niet mogelijk maakten. Het ontbreken van een dergelijke observatie zorgt voor een minder betrouwbaar onderzoeksresultaat.


Diana Kurt



10. Conclusie en aanbevelingen Binnen dit onderzoek stond de volgende vraagstelling centraal: - Welke factoren in de zorg aan en het gedrag van patiënten met psychiatrische stoornissen, onder andere ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel binnen de Gelderse Roos dragen bij aan een verhoogd risico op het ontstaan van het metabool syndroom, en hoe kunnen deze factoren het beste worden beïnvloed? Uit de literatuurstudie blijkt dat het metabool syndroom bij psychiatrische patiënten en groot probleem vormt. Factoren die het risico op het metabool syndroom bij de doelgroep verhogen zijn onder andere medicatiegebruik (gebruik van psychofarmaca), beweeggedrag en het voedingsgedrag en dan met name een te hoog totaal-, verzadigden transvetzuurgehalte, te laag omega-3 langeketenvetzuurgehalte, te laag voedingsvezelgehalte, te hoog natriumgehalte en een te laag calcium en vitamine-D gehalte. Aan deze gedragsfactoren liggen determinanten als attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit, kennis, fysieke omgeving en sociale omgeving ten grondslag. Gelet op de beïnvloedbaarheid van deze determinanten binnen de doelgroep, uit voedingskundig oogpunt, vormt de optimalisering van de fysieke omgeving (het voedingsaanbod) binnen de instelling een eerste aangrijpingspunt in de preventie van het metabool syndroom.

10.1 Goede punten van het huidige aanbod Het huidige voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze heeft een aantal goede punten. Deze worden hierna benoemd omdat ook hier aandacht aan moet worden besteed met de aanbevelingen.

10.1.1 Warme maaltijdvoorziening In de warme maaltijd zitten voldoende voedingsvezels. Dit is onder andere te linken aan de hoeveelheid groente van 150g die bij de warme maaltijd wordt verstrekt. Tevens is er twee maal per week de keuze voor vis. Door zuivelproducten als nagerecht aan te bieden wordt een bijdrage geleverd aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid calcium en vitamine D. Het bereidingsvet, gebruikt bij de warme maaltijd, bevat minimaal 40% meervoudig onverzadigde vetzuren, waardoor hier minder verzadigde vetten in zitten. Het gebruikte vet is een goede keuze. Er is variatie wat betreft verschillende soorten groente, zetmeelcomponent en nagerecht (fruit en zuivelproducten).

10.1.2 Broodmaaltijd voorziening Gelet op de broodmaaltijd voorziening is er variatie zichtbaar. Dit geldt vooral voor het aanbod aan brood. Hier wordt dagelijks de keuze uit wit-, bruin-, en volkorenbrood geboden. Maar ook het aanbod aan fruit biedt (met zes verschillende soorten) voldoende mogelijkheden ter variatie.

10.1.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen Wat betreft de tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen is het goed dat er de keuze voor lightproducten kan worden gemaakt.

10.1.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe Het assortiment van het ontmoetingscentrum Neder Veluwe wordt regelmatig met gezondere producten uitgebreid om te zien of deze niet ook voldoende afzet hebben. Vanuit voedingskundige oogpunt is dit een goede keuze. De broodjes kaas die worden gemaakt zijn een gezonde keuze omdat gebruik wordt gemaakt van 30+ kaas. Bij het frituren wordt vloeibaar frituurvet gebruikt, dat is een goede keuze.

10.2 Verbeterpunten in het huidige voedingsaanbod en de voedingsorganisatie met aanbevelingen ter verbetering Hierna zijn de verbeterpunten met aanbevelingen ter verbetering opgenomen. Deze aanbevelingen worden vervolgens onderbouwd. Hiervoor is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: - Welke aanbevelingen kunnen er gedaan worden ten aanzien van de optimalisering van de voedingsorganisatie en het voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze ter preventie van het metabool syndroom bij de doelgroep? In bijlage VII is een implementatieplan opgenomen, hierin staat beschreven hoe, door wie, wanneer en op welke manier de aanbevelingen geïmplementeerd en geëvalueerd kunnen worden.

10.2.1 Warme maaltijdvoorziening De standaarddagmenu’s zoals ze nu zijn samengesteld voldoen niet aan alle criteria voor de warme maaltijd volgens de Richtlijnen Voedselkeuze. Omdat de patiënten de warme maaltijd van Multi Cuisine elke dag nuttigen lopen zij een verhoogd risico op een tekort of juist een overschot aan macro- en microvoedingsstoffen. 1) 90% van de standaardagmenu’s dienen in de voorkeurscategorie van de criteria voor de warme maaltijd volgens de Richtlijnen Voedselkeuze te vallen. 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Het aanbod van gezonde voeding is voor de patiënten een voorwaarde om een gezonde keuze te kunnen maken. Doordat een meerderheid van de patiënten het standaarddagmenu ontvangt, is het van belang dat juist dit menu een gezonde keuze is. In de keuzemenu’s is twee maal per week de keuze voor vis, maar geen keuze voor vette vis. Daarnaast is vis gemiddeld maar één maal per week in het standaarddagmenu opgenomen. 2) Vervang één maal per week de magere of matig vette vis door vette vis en biedt twee maal per week vis (waarvan een maal vette vis) in het standaarddagmenu aan. Volgens de Richtlijnen goede voeding 2006 verdient het de aanbeveling om twee maal per week een portie vis te nuttigen waarvan minstens één maal een portie vette vis. Met name de vette vissoort zijn rijk aan de omega-3 vetzuren EPA en DHA. Deze dragen bij aan de preventie van hypercholesterolemie en hypertensie en daardoor ook aan de preventie van het metabool syndroom. Vette vissoorten zijn onder andere zalm, haring en makreel. De energetische waarde van de warme maaltijd verschilt per dag zodat deze niet altijd binnen de volgens de Richtlijnen Voedselkeuze aanbevolen hoeveelheid van 550 tot 950kcal valt. 3) Pas de portiegrootte op de energiedichtheid van de maaltijd aan zodat de energetische waarde van de warme maaltijd altijd tussen 550 en 950kcal is. Schommelingen in de energetische waarde hebben effect op het voedingsgedrag van de patiënten. Een lage energie-inname middels de warme maaltijd bevordert het snackgedrag. Daarnaast draagt het bij aan het toch al (door de antipsychotica) versterkte hongergevoel De gemiddelde warme maaltijd bevat 16,57En% vet. Volgens de Richtlijnen Voedselkeuze dient dit niet maximaal 13En% te zijn. 4) Vervang vette vleessoorten zoals speklap en rookwoorst door minder vette vleessoorten zoals kip en rund, vervang vette sauzen zoals roomsaus door minder vette sauzen zoals een tomatensaus en vervang volle zuivelproducten als nagerecht door halfvolle-, magere zuivelproducten of fruit zodat er 3 tot 4 maal per week zuivel en 3 tot 4 maal per week fruit als nagerecht wordt aangeboden. Een hoge inname aan verzadigde vetten verhoogd het risico op onder andere overgewicht, hypertensie en hypercholesterolemie, belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van het metabool syndroom. Volle zuivelproducten leveren veel energie en verzadigd vet. Daarnaast is het belangrijk dat patiënten voldoende vitamines en voedingsvezels binnen krijgen. Daarom is de aanbeveling niet alleen magere of halfvolle zuivelproducten maar ook fruit in het standaarddagmenu op te nemen. In bijlage VIII zijn voorkeursvarianten van een reguliere warme maaltijd (die teveel verzadigd vet bevat) opgenomen, ingedeeld naar leeftijd en geslacht. Bij de warme maaltijd wordt geen gebruik gemaakt van zilvervlies of volkoren zetmeelproductent (rijst en pasta). 5) Maak geen gebruik van witte zetmeelproducten maar van volkoren zetmeelproducten zoals volkoren pasta en zilvervliesrijst. De volkoren en zilvervlies varianten van de zetmeelcomponenten rijst en pasta hebben een iets gunstigere voedingswaarde ten opzicht van de witte varianten, met name ten aanzien van het aandeel voedingsvezels. Om de patiënten een gezond menu te bieden is het dus verstandig om gebruik te maken van volkoren varianten. De portiegrootte van de warme maaltijd is voor alle patiënten dezelfde. Dit geldt ook voor de zetmeelcomponenten hoewel de aanbeveling hiervoor per leeftijd en geslacht verschilt. 6) De portiegroottes van de zetmeelcomponenten van de warme maaltijd dienen aangepast te worden aan de aanbevolen hoeveelheid naar leeftijd en geslacht van de individuele patiënt. Tabel 10.1 Aanbevolen hoeveelheid zetmeelcomponent naar leeftijd en geslacht volgens Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum, 2009)

Aanbevolen hoeveelheid Aanbevolen hoeveelheid Aanbevolen hoeveelheid Aanbevolen hoeveelheid zetmeelcomponent zetmeelcomponent zetmeelcomponent zetmeelcomponent vrouwen 19-50 jaar vrouwen 51-70 jaar mannen 19-50 jaar mannen 51-70 jaar 200g 150g 250g 200g De energiebehoefte van de patiënten is verschillend waardoor het wenselijk is hier ook bij de samenstelling van de warme maaltijd rekening mee te houden. Volgens de Richtlijnen Voedselkeuze dient de portiegrootte van de zetmeelcomponenten naar leeftijd en geslacht te verschillen. Deze aanpassing zou daarnaast het snackgedrag tegen kunnen gaan. Elke week kunnen de patiënten door middel van de warme maaltijd 160 gram (twee maal 80 gram) vis binnen krijgen, dit komt niet overeen met de aanbevolen hoeveelheid van vis. 7) De portiegrootte van vis bij de warme maaltijd dient 100-150 gram te omvatten. 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Om aan de aanbeveling van de dagelijkse inname van visolievetzuren (450mg) te komen dient de portiegrootte van vis 100-150 gram te zijn. Visolievetzuren leveren een bijdrage in de preventie van hypercholesterolemie en daardoor ook het metabool syndroom. Voor de warme maaltijd zijn in het dieethandboek een aantal criteria opgenomen die betrekking hebben op de warme maaltijd en de bereiding hiervan. Echter zijn deze criteria niet allemaal specifiek en zijn er niet voldoende criteria opgesteld met betrekking tot Richtlijnen goede voeding 2006 en Richtlijnen Voedselkeuze. 8) De criteria voor de reguliere warme maaltijd zoals vermeld in het dieethandboek dienen verder uitgebreid en gespecificeerd te worden. Er moeten criteria ten aanzien van verzadigd vet, transvet, voedingsvezels, de hoeveelheid groente en de energie voor de totale maaltijd en het hoofdgerecht worden vastgelegd. Het criterium van vis moet worden uitgebreid met één maal vette vis per week en het criterium van zout moet vervangen worden door 160 mg natrium per 100g. De criteria kunnen als volgt eruit zien: Criteria voor de reguliere warme maaltijd binnen de Gelderse Roos - 100% van de warme maaltijden bevat tussen 550 en 950 kcal. - 100% van de hoofdgerechten bevat tussen 400 en 700 kcal. - 100% van de warme maaltijden bevatten minstens 150 gram groente. - Twee maal per week is er het aanbod van vis waarvan één maal vette vis. - 90% van de warme maaltijden bevatten maximaal 13 en% verzadigd vet. - 100% van de warme maaltijden bevatten maximaal 1,3% transvet. - 100% van de warme maaltijden bevat minstens 1,4 gram voedingsvezels per 100 kcal. - 90% van de warme maaltijden bevat maximaal 160 mg natrium per 100 gram van het menu. Hiernaast wordt de portiegrootte van vis in het document ‘Warme maaltijd’ aangepast van 80 gram op 100 tot 150 gram. Door het hanteren van duidelijke criteria kan gewaarboorgd worden dat de warme maaltijd altijd een gezonde keuze biedt. Voor het opstellen van bovenstaande criteria zijn de criteria voor de warme maaltijd uit de Richtlijnen Voedselkeuze gebruikt.

10.2.2 Broodmaaltijd voorziening Op de verschillende behandelafdelingen is er het aanbod van jonge-, belegen- en komijnekaas. Deze kaassoorten worden alleen in volvette varianten aangeboden. Onder de 14 soorten vleeswaren die er geboden worden zijn diverse worstsoorten, ontbijtspek en rookvlees die door het vet en/of natriumgehalte niet aan de Richtlijnen goede voeding 2006 voldoen. 9) Vervang volvette kaassoorten door 20-, of 30+ kaas en vervang vette en natriumrijke worstsoorten door magere en minder zoute varianten zoals kipfilet en achterham. Volvette kaassoorten en vette en natriumrijke worstsoorten hebben een ongunstig hoge energetische waarde, veel verzadigde vetten en een hoog natriumgehalte. Deze factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van het metabool syndroom. Door daarnaast meer magere en minder natriumrijke varianten in het aanbod op te nemen, wordt er meer mogelijkheid geboden tot het maken van een verantwoorde en gevarieerde keuze. Op dit moment is er op de afdelingen geen rauwkost beschikbaar waardoor de patiënten niet aan de aanbevolen hoeveelheid groente van 200 gram per dag kunnen komen. 10) Zorg ervoor dat bij alle bestellingen de mogelijkheid bestaat om komkommers, tomaten, paprika en wortelen te bestellen. Om aan de aanbevolen hoeveelheid groente per dag van 200g volgens de Richtlijnen goede voeding 2006 te komen, zijn patiënten afhankelijk van groentebronnen naast de warme maaltijd. Rauwkost bij de broodmaaltijd en als tussendoortje zou hier een goede keuze zijn.

10.2.3 Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen Er zijn zowel reguliere- als light frisdrankvarianten en verschillende soorten limonadesiropen te bestellen. Maar het is opvallend dat er nauwelijks light frisdranken worden besteld. 11) Vervang reguliere frisdranken en limonadesiropen door light-varianten en biedt deze alleen nog in het weekend aan. De reguliere frisdranken en limonadesiropen bevatten veel suiker en hebben een hoge energetische waarde. Door de toegenomen zoetbehoefte, vanwege het gebruik van psychofarmaca, zal het gebruik van deze producten niet geheel uitgebannen kunnen worden. Door alleen nog light en suikervrije varianten aan te bieden zal de energie inname middels deze producten verkleind worden en het risico op het metabool syndroom afnemen. Op de afdelingen STC en Kompas zijn versnaperingen de hele week door verkrijgbaar. De afdelingen Octaaf en NAH maken helemaal geen gebruik van versnaperingen.


Diana Kurt



12) Biedt versnaperingen alleen nog in het weekend aan. Daarnaast dient 80 % van de producten van de versnaperingenlijst te worden vervangen door producten die (vanwege hun voedingswaarde) meer in overeenstemming zijn met de Richtlijnen goede voeding 2006, zoals tussendoorbiscuit en ontbijtkoek. Het is niet haalbaar om de versnaperingen in het geheel te verbieden, maar een beperking van het aanbod zal bijdragen aan de preventie van het metabool syndroom. Daarnaast is het een goede keuze om deze tussendoor momenten te benutten voor het aanbod van fruit en/of rauwkost.

10.2.4 Ontmoetingscentrum Neder Veluwe Op dit moment is er een ongelimiteerd aanbod van de ongunstige gefrituurde producten. Onder andere door het aanbod aan gefrituurde producten is het binnen Neder Veluwe niet mogelijk om een gevarieerd voedingspatroon te handhaven dat voldoet aan de Richtlijnen goede voeding 2006. 13) Het aanbod aan gefrituurde producten dient gelimiteerd te worden door deze pas vanaf twaalf uur ’s middags aan te bieden en tenminste op twee dagen in de week geen gefrituurde producten aan te bieden. Het limiteren van het aanbod aan gefrituurde producten zal een positief effect hebben op de comsumptiehoeveelheid en daarmee de inname aan enerie en verzadigde vetten van de patiënten, waardoor het metabool syndroom preventief tegen wordt gegaan. Fruit is niet in het assortiment van het ontmoetingscentrum Neder Veluwe opgenomen waardoor geen bijdrage wordt geleverd aan de gemiddeld aanbevolen hoeveelheid van 200g (2 stuks) fruit per dag volgens de Richtlijnen Voedselkeuze. 14) Neem fruit in het assortiment van Neder Veluwe op, bijvoorbeeld in de vorm van shakes, smoothies en fruitsalades. Om te komen tot een gevarieerder en verantwoord aanbod in overeenstemming met de Richtlijnen goede voeding 2006 is het aanbod van fruit een belangrijke factor. Omdat fruit op dit moment een negatief imago heeft bij de bezoekers van het ontmoetingscentrum, zou het een goede oplossing zijn om dit te verwerken in shakes, smoothies en fruitsalades. Daarnaast past de bereidingswijze van deze producten uitstekend bij de vaardigheden van het personeel. Voorbeelden van shakes, smoothies en fruitsalades zijn in bijlage IX opgenomen. Het assortiment van het ontmoetingscentrum Neder Veluwe beschikt niet over rauwkost waardoor hiermee ook geen bijdrage aan de gemiddeld aanbevolen hoeveelheid groente van 200g per dag wordt geleverd. 15) Rauwkost dient in het assortiment van Neder Veluwe te worden opgenomen. Dit bijvoordeeld door het maken van ‘broodjes gezond’ en als garnering bij de kant-en-klare maaltijden. Ook het aanbieden van rauwkost zorgt voor een gevarieerder en verantwoord aanbod in overeenstemming met de Richtlijnen goede voeding 2006. Daarnaast zou het voor de bezoekende patiënten een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de dagelijkse groente inname. Door rauwkost als het ware te ‘verstoppen’ in een broodje gezond en als garnering van kant-en-klare maaltijden wordt de kans op het daadwerkelijk consumeren wat meer vergroot. Op dit moment voldoen de snacks niet aan de Richtlijnen goede voeding 2006 omdat zij een hoge energetische waarde, veel totaal- en/of verzadigd vet en/of vele suikers bevatten. 16) De snacks (snoepgoed, frituur, koek en gebak) dienen voor 50 % te worden vervangen door gezondere snacks in overeenstemming met de Richtlijnen goede voeding 2006. Zakjes met chips en snoep, koek en gebak kunnen worden vervangen door kleine zakjes popcorn en fruitspiesjes. De huidige calorierijke en vette koek- en gebaksoorten kunnen worden vervangen door een groter aanbod aan bijvoorbeeld tussendoorbiscuit zoals Liga evergreen en Sultana en producten zoals appelbeignets, zelfgebakken cake en vruchtenvlaai. De snacks zijn calorierijk, vet en/of bevatten vele suikers waardoor zij het ontstaan van het metabool syndroom bevorderen. Het assortiment van het ontmoetingscentrum bevat ijs waaronder ook roomijsvarianten. Deze hebben een hoge calorische waarde en zijn rijk aan verzadigde vetten. 17) Vervang binnen het ijsassortiment alle roomijsvarianten door waterijsvarianten. Biedt ijs alleen gedurende de zomermaanden aan. Vanwege de gunstigere voedingswaarde verdient waterijs de voorkeur boven roomijs. Daarnaast is het niet nodig de verkoop van ijs gedurende het hele jaar te laten plaatsvinden en zal een limitering bijdragen aan een beperking van de energie inname middels deze producten. Op dit moment zijn de prijzen voor minder verantwoorde producten vaak lager dan die van gezondere producten waardoor de keuze voor ongezonde producten makkelijk is gemaakt.


Diana Kurt



18) Meer verantwoorde en gezondere producten in het assortiment van Neder Veluwe zoals broodjes kaas, rauwkost en fruit dienen tegen lagere prijzen worden aangeboden dan ongezonde producten zoals (gefrituurde) snacks. Het verhogen van de prijzen van minder verantwoorde producten en het verlagen van die van verantwoorde producten dient als extra stimulans voor de patiënten om een verantwoorde keuze te maken.

10.2.5 Voedingsorganisatie Op dit moment zijn op de verschillende behandelafdeling medewerkers met verschillende functies verantwoordelijk voor de organisatie van de voedingszorg. 19) De functie van de persoon die op de afdeling verantwoordelijk is voor de organisatie van de voedingszorg dient op alle afdeling gelijk te zijn. Daarnaast moeten de taken en verantwoordelijkheden van deze functie schriftelijk worden vastgelegd zodat er van alle afdeling een overzicht met de namen van de verantwoordelijke persoon kan worden opgesteld. Het verantwoordelijk stellen van één persoon voor de voedingsorganisatie (met name de bestellingen) zorgt voor een beter overzicht, duidelijkheid in taken en verantwoordelijkheid, meer mogelijkheid tot controle en daarmee een verbetering van de kwaliteit van de voedingsorganisatie. Op dit moment is er geen standaard budget per patiënt per maaltijd vastgelegd en wordt op de afdeling STC een individueel budget per persoon voor versnaperingen gehanteerd. Hierdoor zitten er grote verschillen in het aanbod op de behandelafdelingen. 20) Voor alle afdelingen moet een standaard budget per patiënt per maaltijd worden vastgelegd en inzichtelijk worden gemaakt uit welke kostenposten dit budget is opgebouwd. Daarnaast moet het individuele budget voor versnaperingen worden afgeschaft en hiervoor een algemeen budgetcriterium worden vastgelegd dat geldt voor alle afdelingen. Om een verandering van het voedingsaanbod te realiseren is het belangrijk om rekening te houden met het beschikbare budget per patiënt ten aanzien van voeding. Om alle patiënten van een gezond aanbod te voorzien moet een standaard budget voor alle afdelingen per persoon worden vastgelegd. Duidelijke afspraken ten aanzien van het budget zorgen daarnaast voor meer mogelijkheid tot controle en gaat het ongelimiteerd bestellen van (voornamelijk minder verantwoorde producten) tegen. Het afschaffen van het individuele budget zorgt ervoor dat de keuzemogelijkheid bij de patiënt verdwijnt en er beter gecontroleerd kan worden of de bestelde producten passen binnen een verantwoord voedingspatroon. De afdeling Diëtetiek heeft op dit moment weinig invloed en controle op de bestellingen en het voedingsaanbod op de verschillende behandelafdelingen. 21) De afdeling Diëtetiek moet zich nog meer profileren en zichtbaar maken op de diverse behandelafdelingen, vooral wanneer het aankomt op de preventieve voedingszorg. Daarnaast dient de afdeling betrokken te worden bij de invulling van het voedingsaanbod binnen het ontmoetingscentrum Neder Veluwe. Als de afdeling Diëtetiek de verantwoordelijkheid voor de gehele voedingsorganisatie binnen de insteling heeft, worden de bestellingen niet langer alleen op het budget maar ook op een verantwoorde en gezonde productkeuze gecontroleerd waardoor het aanbod op de afdelingen wordt gereguleerd.

10.3 Afsluiting Bij alle aanbevelingen moet echter wel rekening gehouden worden met andere voedingsgerelateerde gezondheidsproblemen die hiermee in de hand gewerkt kunnen worden, zoals ondervoeding. Hiervoor blijft individuele screening, monitoring, behandeling en begeleiding door de diëtist van essentieel belang. Tevens is er bij de aanbevelingen, met betrekking tot de budgettering, alleen op gelet of de eventuele kosten opwegen tegen de baten. Om extra kosten, gemaakt door deze aanbevelingen, op te vangen, kan in plaats van A-merken gekozen worden voor B- of C-merken. Tevens kan vervolgonderzoek zo veel mogelijk door studenten, onder andere van de opleiding Voeding en Diëtetiek, worden uitgevoerd. Om nog meer aanbevelingen voor het aanbod te kunnen geven of deze aanbevelingen uit te breiden is vervolgonderzoek nodig. Hiervoor worden de volgende aanbevelingen gedaan: 22) Voer, alvorens het implementeren van de aanbevelingen, een nulmeting uit naar de prevalentie van het metabool syndroom. Dit om op langere termijn het uiteindelijke effect van de aanbevelingen op het prevalentiecijfer vast te kunnen stellen. Zorg er hierbij echter wel voor dat duidelijk wordt afgebakend welke definitie van het metabool syndroom zal worden gehanteerd. Om uiteindelijk te kunnen concluderen of de aanbevelingen hebben bijgedragen aan een daling van het prevalentiecijfer is het van groot belang dat de huidige prevalentie van het metabool syndroom eerst wordt vastgesteld. Omdat, zoals eerder genoemd, de verschillende definities van het metabool syndroom invloed hebben op de prevalentiemeting, dient de gehanteerde definitie duidelijk te worden vastgelegd.


Diana Kurt



23) Betrek in vervolgonderzoek ook de (juist voor deze doelgroep) belangrijke risicofactoren voor het metabool syndroom, medicatiegebruik en lichamelijke inactiviteit. Stel hiervoor bij voorkeur een multidisciplinair onderzoeksteam samen. In dit onderzoek is vanwege de monodisciplinaire setting en de deskundigheid van de junior-adviseurs geen aandacht geweest voor risicofactoren zoals medicatiegebruik en lichamelijke inactiviteit. Omdat deze factoren juist bij deze doelgroep een grote rol spelen is het van belang om de rol hiervan verder te onderzoeken. Door een multidisciplinair onderzoeksteam samen te stellen zou de interactie tussen de diverse risicofactoren nog beter bellicht kunnen worden. 24) Analyseer de rol van het woonbegeleidend- en verplegend personeel ten aanzien van de voedselconsumptie en het voedingsgedrag van patiënten. Beschouw het woonbegeleidend- en verplegend personeel als de intermediaire doelgroep waar een eventuele gezondheidsbevorderende interventie zich op zou kunnen/moeten richten. Eerder is al bellicht dat de sturende rol van het begeleidend personeel te belangrijk is in de preventie van het metabool syndroom bij de doelgroep, om dit niet aan een onderzoek te onderwerpen. Het is belangrijk om te analyseren in hoeverre de woonbegeleiding en verpleging patiënten daadwerkelijk aanzetten tot het maken van verantwoorde en gezonde keuzes, wat hun kennis is ten aanzien van gezonde voeding en welke knelpunten zich hier eventueel in voordoen. 25) Onderzoek de redenen en oorzaken van het geringe aanbod van fruit en brood op de afdelingen en de mogelijkheden om deze te beïnvloeden. Het aanbod van fruit en brood op de afdelingen is op dit moment te klein om alle patiënten te voorzien in de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Belangrijk is om te achterhalen wat hier de reden van is zodat dit op een effectieve manier kan worden beïnvloed. 26) Analyseer de huidige voedingsgerelateerde problematiek binnen de afdeling Korsakov. Vervolgens kan ook hier vastgesteld worden welke aanbevelingen er ten aanzien van de optimalisatie van het voedingsaanbod kunnen worden gedaan. In dit onderzoek is vastgesteld dat op de afdeling Korsakov zich voedingsgerelateerde gezondheidsproblemen voordoen. Het betreft hier echter op de eerste plaats problemen gerelateerd aan ondervoeding in tegenstelling tot het metabool syndroom. Ook hier zou een optimalisering van het voedingsaanbod mogelijk een goede interventie kunnen zijn. 27) Betrek in vervolgonderzoek de maaltijdbereiding(stechnieken) en de receptuur zoals gehanteerd door Multi Cuisine. Hiervoor zou er ondermeer gebruik moeten worden gemaakt van observatietechnieken. De hoeveelheid zout en bereidingsvetten die tijdens de maaltijdbereiding worden gebruikt, kunnen alleen worden achterhaald door middel van observatie. Gezien het tijdslimiet van dit project en de strikte geheimhoudings- en hygienerichtlijnen is hier binnen dit onderzoek geen plaats voor geweest.


Diana Kurt



11. Kosten-baten analyse Het doorvoeren van de aanbevelingen kost geld, maar levert vooral ook veel op. Vanwege het ontbreken van bedragen was het niet mogelijk om deze kosten in concrete cijfers uit te drukken. Daarnaast zijn ook de opbrengsten niet in geld uit te drukken. In de tabellen 11.1, 11.2 en 11.3 worden de afwegingen in de kosten en baten van de, in hoofdstuk 10, gedane aanbevelingen besproken. Tabel 11.1 Kosten en baten aanbevelingen voedingskundige optimalisering aanbod warme maaltijdvoorziening, broodmaaltijd voorziening, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen en Ontmoetingscentrum Neder Veluwe Aanbevelingen Warme maaltijdvoorziening 90% van standaarddagmenu’s vallen in voorkeurscategorie criteria warme maaltijd Aanbod (vette) vis Gelijke energiedichtheid warme maaltijd Vervangen volvette producten door halfvolle of magere varianten Aanbod volkoren, zilvervlies varianten Aangepaste portiegroottes Aangevulde criteria dieethandboek Broodmaaltijd voorziening Vervangen volvette en natriumrijke producten door minder vette en natriumrijke varianten Aanbod rauwkost Tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen Reguliere frisdranken vervangen door lightvarianten Limitering aanbod. Daarnaast 80% aanbod vervangen door meer verantwoorde varianten. Neder Veluwe Limitering aanbod gefrituurde producten Aanbod fruit en rauwkost 50% aanbod snacks vervangen door meer verantwoorde producten Vervangen ijssoorten en limitering aanbod Aangepaste prijzen.

Kosten Personeelskosten Eventueel hogere kosten voedingsmiddelen (te compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)

Baten Een gezond voedingsaanbod draagt bij aan de algehele gezondheid van patiënten, waaronder de preventie van het metabool syndroom, DM type II en hart- en vaatziekten Gelet op de wisselwerking tussen voeding en het geestelijke welbevinden (zoals bellicht in de literatuurstudie), draagt een gezond voedingsaanbod ook bij aan psychische gezondheid van patiënten. Doordat met gezonde voeding wordt bijgedragen aan lichamelijke en geestelijke gezondheid en de preventie van chronische aandoeningen, wordt daarmee de kans op langere verblijfsduur en intensievere zorg verkleind. Investeren in een gezonder voedingsaanbod kan, gelet op het bovengenoemde, een kostenbesparend effect hebben op de zorg aan patiënten met bijvoorbeeld welvaartsziekten. Een gezond voedingsaanbod draagt daarmee bij aan kwaliteitszorg binnen de instelling.

Tabel 11.2 Kosten en baten aanbevelingen optimalisering voedingsorganisatie de Gelderse Roos Wolfheze. Aanbevelingen Functie van persoon verantwoordelijk voor organisatie voedingszorg op alle afdelingen gelijk. Taken en verantwoordelijkheden schriftelijk vastgelegd. Standaard budget per patiënt per maaltijd, inzichtelijke kostenposten. Individueel budget versnaperingen afgeschaft. Diëtetiek zichtbaar op alle afdelingen, betrokken bij voedingsaanbod Neder Veluwe

Kosten Personeelskosten

Baten Aanstellen van één verantwoordelijke en een standaard budget zorgt voor overzicht en mogelijkheid tot controle. Controlerende rol Diëtetiek zorgt voor verbetering voedingskundige kwaliteit van bestellingen en aanbod. Effectiever werken zorgt voor verbetering van kwaliteit van zorg

Tabel 11.3 Kosten en baten aanbevelingen vervolgonderzoek de Gelderse Roos Wolfheze. Aanbevelingen Nulmeting prevalentie metabool syndroom Risicofactoren medicatiegebruik en lichamelijke inactiviteit betrekken en multidisciplinair onderzoeksteam samenstellen Rol woonbegeleidend en verplegend personeel analyseren Redenen en oorzaak gering aanbod groente en fruit analyseren Maaltijdbereiding(stechnieken) en receptuur Multi Cuisine analyseren.


Kosten Personeelskosten Stagevergoeding studenten

Diana Kurt

Baten Door nulmeting is effectmeting van het veranderde voedingsaanbod op de prevalentie van het metabool syndroom mogelijk. Hierdoor kunnen de aanbevelingen waar nodig worden aangepast. Aanbevelingen kunnen naast voeding ook betrekking hebben op andere gedragingen, zoals bewegen. Door aanbevelingen bijvoorbeeld op het gebied van beweging worden de effecten van de aanbevelingen op de prevalentie van het metabool syndroom waarschijnlijk verhoogd. Er kan een interventie voor gedragsverandering van het begeleidend personeel worden opgesteld waardoor aan de preventie Pagina 48 van 103 Merel Snellen


-

-

van het metabool syndroom wordt gewerkt. Door onderzoek naar het geringe aanbod aan groente en fruit kunnen de achterliggende gedragsdeterminanten van het personeel (en de doelgroep) worden beïnvloed. Door analyse van de maaltijdbereiding kan invloed op bereidingstechnieken en toevoegingen worden uitgeoefend waardoor de voedingswaarde van de maaltijden kan worden geoptimaliseerd.

Afwegingen die zijn gemaakt waarin baten niet opwogen tegen kosten: Het maken van een kosten-baten analyse heeft er ook voor gezorgd dat een belangrijke aanbeveling is komen te vervallen, namelijk: - Analyseer de voedselconsumptie, het voedingsgedrag en de achterliggende gedragsdeterminanten van patiënten en stel hierbij de noodzaak en mogelijkheden tot gedragsverandering vast. Merk hier echter wel de noodzaak van een relatief kleine en homogene doelgroep bij op. Alleen door het analyseren van de voedselconsumptie en het voedingsgedrag van patiënten zou de noodzaak voor gedragsverandering kunnen worden vastgesteld. Inzicht hebben in de determinanten die bijdragen aan het (voedings)gedrag van patiënten dat het risico op gezondheidsproblemen verhoogd, is daarnaast noodzakelijk voor de ontwikkeling van interventies gericht op het veranderen van dit gedrag. Dergelijke onderzoeken zijn in de meeste gevallen alleen mogelijk bij een homogene doelgroep (in leeftijd en geslacht) omdat er anders een te grote verscheidenheid in relevante en beïnvloedbare gedragsdeterminanten te verwachten is. Omdat in de literatuurstudie reeds is geconcludeerd dat het analyseren van de voedselconsumptie, het voedingsgedrag en de achterliggende gedragsdeterminanten bij deze doelgroep erg moeilijk is, wegen daarmee de kosten die de organisatie voor een dergelijk onderzoek moeten maken niet op tegen de uiteindelijke baten. Daarom is deze aanbeveling komen te vervallen.


Diana Kurt



12. Evaluatie In dit hoofdstuk staat de evaluatie centraal. Omdat dit project zich beperkte tot het doen van aanbevelingen droeg het voor de junior-adviseurs te ver om een effectevaluatie uit te voeren. Daarom wordt er hier een voorstel voor een effecten proces evaluatie gedaan. Daarnaast wordt er een procesevaluatie van het uitgevoerde onderzoek beschreven.

12.1 Procesevaluatie van het uitgevoerde onderzoek Dit onderzoek is van start gegaan met een probleemanalyse waarin de vraag van de opdrachtgever en de achtergrond en aanleiding tot het onderzoek in kaart zijn gebracht. Hieruit is de probleemstelling (zoals vermeld in hoofdstuk 1) ontstaan. De junior-adviseurs hebben er vervolgens voor gekozen om de uiteindelijke doelstelling van het project (in lijn met de probleemanalyse) niet te richten op het terugdringen van het metabool syndroom bij de patiëntenpopulatie. Dit omdat het voor de junior-adviseurs niet mogelijk was om een nulmeting van de prevalentie van het metabool syndroom binnen de Gelderse Roos Wolfheze uit te voeren. De prevalentiecijfers hadden met behulp van patiëntendossiers in kaart kunnen worden gebracht, maar dat was in verband met privacy van de patiënt niet toegestaan. Een aantal factoren hebben er toe geleid dat de junior-adviseurs een heldere doelgroepafbakening moesten maken, waaronder het relatief korte tijdslimiet van het project en de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie binnen de instelling. Toch bleek in de beginfase van het onderzoek al snel dat de afdeling Korsakov te veel afweek van de overige afdelingen. Waar binnen het grootste gedeelte van de afdelingen overvoeding en de daaraan gerelateerde gezondheidsproblemen een grote rol speelde, bleek binnen de afdeling Korsakov ondervoeding juist het belangrijkste probleem te zijn. In overleg met de opdrachtgever is de afdeling Korsakov dan ook buiten het onderzoek gelaten. Na het opstellen van een centrale vraagstelling, deel- en subvragen is er een start gemaakt met het literatuuronderzoek naar het metabool syndroom en de verschillende psychiatrische aandoeningen. Ondanks wisselende bevindingen in de literatuur (met name ten aanzien van de definitie en de oorzaken van het metabool syndroom) zijn de junior-adviseurs toch van mening de onderzoeksvragen voldoende te hebben beantwoord. Er is een duidelijke relatie gelegd tussen de psychiatrische aandoeningen en het metabool syndroom. Gezien de monodisciplinaire setting en de deskundigheid van de junior-adviseurs is alleen voeding als risicofactor voor het metabool syndroom belicht. Hierdoor is er door de junior-adviseurs weinig tot geen aandacht besteed aan de (juist voor de doelgroep binnen dit onderzoek) andere belangrijke risicofactoren zoals het medicatiegebruik en lichamelijke inactiviteit. Met de verkregen kennis uit de literatuurstudie en in overleg met de opdrachtgever en senior-adviseur is er op een onderbouwde wijze voor gekozen om geen onderzoek te doen naar de voedselconsumptie, het voedingsgedrag en de achterliggende gedragsdeterminanten van de doelgroep. De junior-adviseurs hebben de keuze gemaakt voor een situatie/locatie als centrale onderzoekseenheid binnen het veldonderzoek en zich te richten op het optimaliseren van de fysieke omgeving (het voedingsaanbod binnen de instelling). Hierdoor is het wel de vraag of er voldoende inzicht is verkregen in de noodzaak voor het veranderen van het (voedings)gedrag en of het optimaliseren van de fysieke omgeving voldoende aansluit bij de gedragsdeterminanten en gedragsverandering bewerkstelligt. Vervolgens is aan de hand van oriënterend onderzoek (gesprekken met personeel op de afdelingen) de voedingsorganisatie binnen de instelling (en specifiek de vier behandelafdelingen) in kaart gebracht. Hieruit bleek al snel dat naast de onderdelen in de reguliere voedingszorg (paragraaf 2.4) ook ontmoetingscentrum Neder Veluwe diende te worden meegenomen. Vormgeving van het veldonderzoek bleek een tijdrovend proces. Het dusdanig formuleren van de vraagstelling waardoor er geen nadruk zou komen te liggen op het onderzoeken en beïnvloeden van gedrag, bleek lastig. Hierin is ook de keuze gemaakt om geen onderzoek te doen naar de rol van de woonbegeleiding/verpleging in het voedingsgedrag van de doelgroep. Uit de literatuurstudie was reeds naar voren gekomen dat zij de belangrijke gedragsdeterminant ‘sociale invloed’ vormen. Zij kunnen immers een sturende rol hebben in het maken van al dan niet verantwoorde productkeuzes en een gezonde menusamenstelling door de doelgroep. Ook de uitvoer van het veldonderzoek bracht een aantal limiteringen met zich mee: 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



-

-

De junior-adviseurs hebben weinig tot geen informatie verkregen ten aanzien van budgettering. Voor de warme maaltijd is er een schatting gemaakt van het beschikbare budget per persoon per maaltijd. Aangezien de leverancier Multi Cuisine hierin een totaalprijs opmaakte waarin tevens kosten voor logistiek, personeel en bereiding werden meegerekend, waren de prijzen voor de voedingsmiddelen niet te achterhalen. Daarnaast werden er door de instelling wat betreft de broodmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en versnaperingen geen vast budget gehanteerd. De junior-adviseurs hebben niet alle opgevraagde bestellijsten van alle afdelingen ontvangen. In de analyse van het aantal patiënten dat geen keuze maakte uit het keuzemenu van de warme maaltijd zorgde dit ervoor dat de afdeling NAH niet kon worden meegenomen. Vanwege geheimhoudingsrichtlijnen bleek het niet mogelijk om de receptuur van de warme maaltijd te verkrijgen bij de leverancier Multi Cuisine. Daarnaast was het voor de junior-adviseurs ook niet mogelijk om een observationeel onderzoek uit te voeren naar de maaltijdbereiding en de gehanteerde bereidingstechnieken binnen Multi Cuisine. Dit zorgde ervoor dat het onderzoek naar deze factoren in de warme maaltijd beperkt bleef tot het dieethandboek.

Ondanks deze limiteringen zijn de junior-adviseurs van mening de deel- en subvragen in voldoende mate te hebben beantwoord. Daarnaast hebben zij een aantal duidelijke verbeterpunten voor het voedingsaanbod binnen de instelling in kaart gebracht en hier aanbevelingen voor gedaan. Gelet op de aanbevelingen zijn de junior-adviseurs er zich van bewust dat deze in een aantal individuele gevallen mogelijk andere gezondheidsproblemen, zoals ondervoeding, in de hand kunnen werken.

12.2 Voorstel voor effectevaluatie van aanbevelingen De effectevaluatie dient te achterhalen of het gewenste resultaat en de vooraf vastgestelde doelstellingen zijn behaald. Gewenst is de preventie van het metabool syndroom bij de doelgroep door middel van een verbetering van de kwaliteit van het voedingsaanbod. Er kan met zekerheid worden gezegd dat het gewenste effect met de aanbevelingen is bereikt, wanneer onderstaande SMART-geformuleerde hoofddoelstelling en de subdoelstellingen (zoals vermeld in hoofdstuk 8) zijn behaald. Hoofddoelstelling aanbevelingen Binnen één jaar na doorvoering van de aanbevelingen is, door middel van het uitvoeren van een soortgelijk onderzoek zoals beschreven in dit rapport, een verbetering van de kwaliteit van het voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze te zien, in overeenstemming met de Richtlijnen goede voeding 2006 en de Richtlijnen Voedselkeuze.

12.1.1 Duidelijkheid en overeenstemming over uitgangspunten van de effectevaluatie. De effectevaluatie dient te worden opgezet door de werkgroep die tevens verantwoordelijk is voor de implementatie van de aanbevelingen. Naar aanleiding van de opgestelde doelen dienen er onderzoeksvragen te worden geformuleerd die (middels onderzoek) antwoord moeten geven op de vraag of de aanbevelingen hebben bijgedragen aan de verbetering van de kwaliteit van het voedingsaanbod binnen de Gelderse Roos Wolfheze. Binnen de werkgroep dient duidelijkheid en overeenstemming te zijn over de vragen die gesteld worden tijdens de evaluatie. Deze vragen dienen betrekking te hebben op de SMART doelstelling die vooraf zijn geformuleerd.

12.2 Voorstel voor evaluatie van het implementatiepoces Tijdens de procesevaluatie dient te worden gecontroleerd of het project volgens plan is verlopen en worden de feitelijke gebeurtenissen vergeleken met de gebeurtenissen zoals deze zich eigenlijk hadden moeten voordoen. Middels de procesevaluatie wordt ingegaan op de volgende vragen: - Hoe is het implementatieproces verlopen? - Wat ging goed, wat ging minder goed in het proces? - Wat zijn hier de redenen voor? - Op welke manier kunnen de minder goede punten verbeterd worden? Om deze vragen volledig te beantwoorden moet in eerste instantie naar de samenwerking tussen de betrokken partijen gekeken worden. Er moet onderzocht worden of de verantwoordelijke ook daadwerkelijk verantwoordelijkheid heeft genomen en leiding heeft gegeven zodat voor uitvoerders helder was wat er te doen was, door wie het diende te worden uitgevoerd, wanneer het diende te worden uitgevoerd en op welke manier. Ook de samenwerking tussen de Gelderse Roos Wolfheze en externe bedrijven zoals Multi Cuisine moet hierin betrokken worden. Voor een optimale samenwerking en goede onderlinge communicatie is ook een duidelijke rapportage belangrijk. In de beantwoording van de bovengenoemde vragen dient ook naar het budget te worden gekeken. Was het mogelijk om alle veranderingen met het van tevoren vastgelegde budget door te voeren, is het budget overschreden of kon er zelfs nog geld bespaard worden?


Diana Kurt



Literatuurlijst Boeken: Appelo, M. (2004). Leven met een psychotische stoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Grol, R. & Wensing, M. (2006). Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Hartman, E. (2006). Mens en voeding. Utrecht: ThiemeMeulenhoff BV. Hengeveld, M.W. & Van Balkom, A.J.M.L (2006). Leerboek Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. Hoenderdaal, P.L., Sleeboom-Van Raaij, C.L., Vrancken, P.H. & Zegerius, L. (2002). Niet-aangeboren hersenletsel: Informatie voor paramedici. Utrecht: Lemma BV. Kahn, R. (2008). Gids pillen en psychiatrie: ziektebeelden, herkenning, behandeling, geneesmiddelen, bijwerkingen. Amsterdam: Balans. Kaiser, L.H.W.M. (2007). Psychiatrie toegelicht. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Kok, H., Molleman, G., Saan, H. & Ploeg, M. (2005). Handboek Preffi 2.0: richtlijn voor effectieve gezondheidsbevordering en preventie. Woerden: Nationaal Insituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ). Koster van Groos, G.A.S. (2006). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van DSM-IV-TR. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Psychiatrie. Palm, J. (2005). Omgaan met hersenletsel: hulp bij een veranderend leven. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV. Van der Burgt, M & Van Mechelen-Gevers, E.J. (2002). Preventie: Samen werkt het! Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vandereycken, W. & Van Deth, R. (2004). Psychiatrie: van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek Psychopathologie: Deel I Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu en Loghum. Van t Land, H. & De Ruiter, C. (2008). Trimbos zakboek psychische stoornissen en hun behandeling. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij BV. Voedingscentrum (2009). Nederlandse Voedingsmiddelentabel. Voedingscentrum: Den Haag. Whitney, E. & Rolfes, S. (2005). Understanding Nutrition. Brooks/Cole

Tijdschriftartikelen: Arts, N.J.M. (2004). Het syndroom van Korsakov (II): centraal executieve stoornissen en behandeling. Patient Care Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie, 2004. Arts, N.J.M. (2004). Het syndroom van Korsakov (I): ontstaan en geheugenstoornissen. Patient Care Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie, 2004. Blom, J. (2009). Zuivelconsumptie beschermt tegen chronische ziekten. Voedingsmagazine. 22, 10-13. Bos, M.B., De Vries, J.H.M., Wolfenbuttel, B.H.R., Verhagen, H., Hillege, J.L. & Feskens, E.J.M. (2007). De prevalentie van het metabool syndroom in Nederland: verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 bij een kwart van de personen jonger dan 60 jaar. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 43, 2382-2388. Brug, J. & Van Lenthe, F.J. (2006). De omgeving als determinant van gezond gedrag: De casus overgewicht. Gedrag & Gezondheid, 34, 38-48. 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Connoly, M. & Kelly, C. (2005). Lifestyle and Physical Health in Schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment. 11, 125-132. Dekker, J. (2004). Risico’s Metabool Syndroom Vaak Onderschat. Voedingsmagazine, 3, 17e jaargang. Delleman, O. (2006). De impact van de sociale context. NeuroPraxis. 3, 64-69. Flay, B.R. & Petraitis, J. (1994). The Theory of Triadic Influence: A New Theory Of Health Behavior With Implications For Preventive Interventions. Advances in Medical Socilogy, 4, 19-44. Geeter, H. van, (2001). Wat pruttelt daar in die pot? De invloed van warmte op nutriënten. Nutrinews. september 2001, 1-8. Groen, E.J., Van der Wouden, J.C. & Bindels, P.J.E. (2010). Antipsychotica: let op metabole bijwerkingen. Huisarts en Wetenschap. 9, 504-507. Guy, E.J. et al. (2009). Psychiatric Ilness and Obesity: Reconizing the ‘’obesogenic’’ Nature of an inpatient Psychiatric Setting. Psychiatric Services. 4, 538-541. Hasnain, M. et al. (2008). Clinical Monitoring and management of the metabolic syndrome in patients receiving atypical antipsychotic medications. Primairy Care Diabetes Europe. 10, 1016. Keeman, J.N., Mazel, J.A. & Zitman, F.G. (2009). De rol van de eerste lijn bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Jaarboek Huisartsgeneeskunde. 2009, 5-17. Knapen, J. & Schoubs, B (2006). Motiveren tot bewegen in de geestelijke gezondheidszorg: interventiestrategieën op maat van het individu. PsychoPraxis. 8, 15-21. Leas, L. & McCabe, M. (2007). Health behaviors amond individuals with Schizophrenia and Depression. Journal of Health Psychology. 4, 563-579. Ma, Y. et al. (2003). Association between Eating Patterns and Obesity in a Free-living US Adult Population. American Journal of Epidemiology. 158, 85-92. Newcomer, J.W. (2004). Metabolic risk during Antipsychotic treatment. Clinical Therapeutics. 26, 1936-1946. Olijhoek, J.K., Martens, F.M.A.C., Banga, J.D. & Visseren, F.L.J. (2005). Het metabool syndroom: een cluster van vasculaire risicofactoren. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 149, 859-865. Oud, M.J.T. (2010). Lichamelijke klachten en ziekten bij psychische stoornissen. Bijblijven. 26, 87-90. Pack, S. (2008). Poor physical health and mortality in patients with schizophrenia. Mental Health. 23, 41-45. Penninx, B.W.J.H. & Van Dyck, R. (2010). Depressie en somatische comorbiditeit. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 154. Pittas, A.G., Lau, J., Hu, F.B. & Dawson-Hughes, B. (2007). The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. The Journal of Clinical Edocrinology & Metabolism. 92, 2017-2029. Pouwer, F. et al. (2005). Fat food for a bad mood. Could we treat and prevent depression in Type 2 diabetes by means of omega-3 polyunsaturated fatty acids? A review of evidence. Diabetic Medicine, 22, 1465-1475. Rasmus, H. et al. (2008). Metabolic Responses to Reduced Daily Steps in Healthy Nonexercising Men. The Journal of the American Medical Association. 299 (11), 1261-1263. Roberts, C.K. & Sindu, K.J. (2009). Oxidative stress and metabolic syndrome. Life Sciences. 84, 705-712. Scott, M. et al. (2004). Definition of Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung and Blood Insitute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation, 109, 433-438.


Diana Kurt



Shoelson, S.E., Lee, J. & Goldfine, A.B. (2006). Inflammation and insulin Resistance. The Journal of Clinical Investigation. 116, 1793-1801. Stahl, S.M., Mignon, L. & Meyer, J.M. (2009). Wich comes first: atypical antipsychotic treatment or cardiometabolic risk? Acta Psychiatrica Scandinavica. 119, 171-179. Toalson, P., Ahmed, S., Hardy, T. & Kabinoff, G. (2004). The Metabolic Syndrome in Patient with Severe Mental Ilnesses. Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry. 6, 152-158. Tremblay, A. & Gilbert, J.A. (2009). Milk products, insulin resistance syndrome and type 2 diabetes. Journal of the American College of Nutrition. 28, 91-102.

Rapporten: Brandt-Dominicus, J.C. & Van der Velde, V. (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie: Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Medisch Redactiebureau Dominicus en Trimbos-instituut. De Graaf, R., Ten Have, M. & Van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: opzet en resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut. Gezondheidsraad (2003). Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad. Publicatie nr 2006/21. Gezondheidsraad (2006). Richtlijnen goede voeding 2006. Den Haag: Gezondheidsraad. Publicatie nr 200621. Gezondheidsraad (2006). Richtlijn voor de vezelconsumptie. Den Haag: Gezondheidsraad. Publicatie nr 2006/03. Hosman, M.H.C. (2007). Inleiding in de preventieve geestelijke gezondheidszorg Deel 2. Radboud Universiteit Nijmegen. Hulshof, K.F.A.M. et al. (2004). Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 2003. Bilthoven: Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2007). Evidence-based Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2007). Richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel. Utrecht. Van Kreijl, C.F. & Knaap, A.G.A. C. (2004). Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Voedingscentrum (2009). Richtlijnen Voedselkeuze.

Internetbronnen: De Gelderse Roos, (2010). Organisatie. Geraadpleegd op 22 december 2010 van http://www.degelderseroos.nl/site/de%20Gelderse%20Roos/Over%20de%20Gelderse%20Roos/Organisatie De Gelderse Roos, (2010). Wolfheze. Geraadpleegd op 22 december 2010 van http://www.degelderseroos.nl/site/de%20Gelderse%20Roos/Vestigingen/Wolfheze De Gelderse Roos, (2010). Wolfheze. Geraadpleegd op 22 december 2010 van http://www.degelderseroos.nl/site/Zorgaanbod/Dagbesteding/Wolfheze NAH Stichting, (2004-2010). NAH-info, niet aangeboren hersenletsel, oorzaken. Geraadpleegd op 21 september 2010 van http://www.nah-info.nl/oorzaak.php Korsakov Kenniscentrum, (2010). Over Korsakov. Geraadpleegd op 21 september 2010 van http://www.korsakovkenniscentrum.nl/nl/over-korsakov 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Bijlagen Bijlage I Organogram de Gelderse Roos .........................................................................................................56 Bijlage II Zoekverslag literatuuronderzoek .......................................................................................................57 Bijlage III Kenmerken, symptomen, oorzaken en behandeling van psychiatrische stoornissen......................58 Bijlage IV Model Theory of Triadic Influence....................................................................................................68 Bijlage V Voedingsberekeningen warme maaltijd ............................................................................................69 Bijlage VI Overzicht voedingsaanbod assortiment Ontmoetingscentrum Neder Veluwe ................................87 Bijlage VII Implementatieplan aanbevelingen ..................................................................................................90 Bijlage VIII Vergelijking reguliere maaltijd met voorkeursvarianten ...............................................................102 Bijlage IX Recepten met fruit ..........................................................................................................................103


Diana Kurt



Bijlage I Organogram de Gelderse Roos Maart 2009 RAAD VAN TOEZICHT

RAAD VAN BESTUUR

MEDEZEGGENSCHAP: - Ondernemingsraad - Centrale Cliëntenraad - Familieraad

REGIO VELUWE VALLEI

REGIO ARNHEM

RCG De Riethorst

RCG De Braamberg

GRIP

SECRETARIS RvB

OPLEIDERS

FIA

Hfdn. Zorgprogramma’s

P&O

LOCATIE GESPECIALISEERDE PSYCHIATRIE WOLFHEZE

REGIO RIVIERENLAND

ZMC JEUGD

RCG Siependaal

FIA = Financiën, Informatisering en Administratie GRIP = Gelderse Roos Instituut voor Professionalisering RCG = Regionaal Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

ZMC INDIGO

Diana Kurt

ZMC (i.o.) Dagbesteding & Arbeidsrehab

P & O = Personeel en organisatie ZMC = Zorg-MarktCombinatie Pagina 56 van 103 Merel Snellen


Bijlage II Zoekverslag literatuuronderzoek Database: Pubmed ÆZoekterm: ‘’Metabolic Syndrome X’’[Mesh] AND ‘’Schizophrenia’’ [Mesh] Limits: Humans, Adult 19-44 years, Middle Aged 45-64 years, Male, Female, Clinical Trial, Meta-analysis, Randomized Controlled Trial, Review, Published in the last 5 years.

Æ Zoekterm: ‘Metabolic Syndrome X’’ [Mesh] AND ‘’Diabetes Mellitus, type 2 [Mesh] Limits: Humans, Adult 19-44 years, Middle Aged 45-64 years, Male, Female, Clinical Trial, Meta-analysis, Randomized Controlled Trial, Review, Published in the last 5 years. Æ Zoekterm: ‘Metabolic Syndrome X’’ [Mesh] AND ‘’Depressive Disorder’’ [Mesh] Limits: Humans, Adult 19-44 years, Middle Aged 45-64 years, Male, Female, Clinical Trial, Meta-analysis, Randomized Controlled Trial, Review, Published in the last 5 years. Æ Zoekterm: ‘’Fatty acids, Polyunsaturated [Mesh] AND ‘Depressive Disorder’ [Mesh] Limits: Humans, Adult 19-44 years, Middle Aged 45-64 years, Male, Female, Clinical Trial, Meta-analysis, Randomized Controlled Trial, Review, Published in the last 5 years. Æ Zoekterm: “Risk Factors” [Mesh] AND ”Metabolic Syndrome X” [Mesh] Limits: Humans, English, German, Dutch, Adult 19-44 years, Meddle Aged 45-64 years, published in the last 5 years - Ook naar artikelen uit referentielijst gezocht. - Ook artikelen uit ‘Related Citations’ gebruikt. Database: Google Scholar Æ Zoekterm: Psychiatric inpatients AND diabetes AND lifestyle Æ Zoekterm: Smoking AND alcohol AND diet Æ Zoekterm: Psychiatric inpatients AND diet Æ Zoekterm: Sedentary lifestyle AND schizophrenia Æ Zoekterm: Communicatie bij persoonlijkheidsstoornissen Æ Zoekterm: Psychiatrische stoornissen invloed op het Metabool syndroom Æ Zoekterm: Medicatie en psychische stoornissen invloed op het Metabool Syndroom Æ Zoekterm: Invloed van medicatie en psychiatrische stoornissen op het Metabool Syndroom Æ zoekterm: Welk gedrag veroorzaakt het risico op Metabool syndroom Æ Zoekterm: Depressie invloed op het gedrag bij Metabool Syndroom Æ Zoekterm: Interventies gedragsverandering bij psychiatrische patiënten. - Hierin ook artikelen uit referentielijst van Pubmed gezocht. Database: Vakbibliotheek

Æ Zoekterm: Metabool syndroom Æ Zoekterm: Antipsychotica en obesitas Æ Zoekterm: Antidepressiva en obesitas Æ Zoekterm: metabool syndroom voeding Æ Zoekterm: invloed van voeding op het metabol syndroom Criteria die gehanteerd zijn in de beoordeling van de artikelen : - de artikelen dienen in ieder geval specifiek te gaan over een van de psychiatrische stoornissen zoals die aanwezig zijn binnen de patiëntgroep. - de artikelen dienen te gaan over onderzoek uitgevoerd onder personen. - de artikelen bevatten onderzoeksgroepen in de leeftijd tussen de 18 en de 60 jaar - de artikelen zijn recent van aard; wat wil zeggen dat deze in ieder geval niet ouder zijn dan 10 jaar en bij voorkeur niet ouder dan 5 jaar. - de artikelen dienen Nederlands-, Engels- of Duitstalig van aard te zijn. - De artikelen waarvan gebruik zal worden gemaakt in de ontwikkeling van de uiteindelijke interventie, dienen gebruik te maken van onderzoeksgroepen in beschermde woonvorm, gelijk aan de patiëntgroep binnen de Gelderse Roos Wolfheze.


Diana Kurt



Bijlage III Kenmerken, symptomen, oorzaken en behandeling van psychiatrische stoornissen

1. Psychotische stoornissen In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat psychotische stoornissen zijn en in het bijzonder wat schizofrenie inhoudt.

1.1 Definitie Psychotische stoornissen behoren tot de meest ernstige en meest chronische psychiatrische ziekten (Brandt-Dominicus & van der Velde, 2005). Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door één of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en/of desorganisatie van het gedrag (Hengeveld & Van Balkom, 2006). De DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition; een classificatie van psychische stoornissen) onderscheidt de volgende psychotische stoornissen: - Schizofrenie - Schizofreniforme stoornis - Schizoaffectieve stoornis - Waanstoornis - Kortdurende psychotische stoornis - Gedeelde psychotische stoornis - Psychotische stoornis door een somatische aandoening - Psychotische stoornis door middelengebruik - Psychotische stoornis niet anderszins omschreven (restgroep) (Koster van Groos, 2006). Omdat schizofrenie de bekendste en een van de meest voorkomende psychotische stoornissen is, en omdat hier het meeste onderzoek naar verricht is (Appelo, 2004) zal dit ziektebeeld vanaf hier nader toegelicht worden.

1.2 Schizofrenie Schizofrenie is een ernstige aandoening. Het klinisch beeld varieert, evenals het beloop. Meestal ontwikkelen de verschijnselen van schizofrenie zich geleidelijk. Patiënten trekken zich in toenemende mate terug en verwaarlozen zichzelf en de contacten met anderen. De psychopathologische verschijnselen zijn divers en kunnen eveneens worden onderverdeeld in de eerder genoemde positieve en negatieve symptomen (Hengeveld & Van Balkom 2006). Het diagnostisch classificatiesysteem DSM-IV hanteert de volgende criteria voor de diagnose schizofrenie (Koster van Groos, 2006). Een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen: wanen; hallucinaties onsamenhangende spraak ernstig chaotisch of katatoon gedrag negatieve symptomen Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op één of meer gebieden ( werk, persoonlijke relaties etc.) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis. Duur ten minste zes maanden.

1.3 Symptomen De verschijnselen bij schizofrenie kunnen onderverdeeld worden in positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn symptomen die bij patiënten zonder psychose niet voorkomen, deze symptomen kenmerken zich door een gestoord realiteitsbesef en uitingen van cognitieve desorganisatie (Kahn, 2008). Positieve symptomen zijn: Gestoord realiteitsbesef


Diana Kurt



Wanen Een waan is een individuele gedachte of een privé-theorie welke niet past binnen de (sub)cultuur van de patiënt. Wanen of waandenkbeelden zijn niet te corrigeren omdat de patiënt de onjuistheid van de gedachten niet inziet, zelfs niet wanneer de waanopvatting aantoonbaar in strijd is met de werkelijkheid. Een primaire waan ontstaat plotseling en heeft voor de patiënt direct overtuigingskracht. Een secundaire waan komt voort uit belevingen die met de psychotische toestand samenhangen of gekoppeld zijn aan een ernstige stemmingsstoornis (Hengeveld & Van Balkom 2006). Hallucinaties Hallucinaties zijn zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter zonder een externe bron (Hengeveld & Van Balkom 2006). Een voorbeeld van dergelijke zintuiglijke ervaringen zijn de visuele hallucinaties waarin de patiënt beelden ziet die niet met de werkelijkheid overeenkomen, zoals het veranderen van kleuren en het zien van beelden die in werkelijkheid niet aanwezig zijn. Naast dat hallucinaties betrekking hebben op alle zintuiglijke functies kunnen ze tevens het gedrag van de patiënt beïnvloeden. Een voorbeeld hiervan zijn de zogenaamde bevelshallucinaties waarin de patiënt het idee heeft stemmen te horen die dwingend bepaalde opdrachten geven (Kahn, 2008). Uitingen van cognitieve desorganisatie Formele denkstoornissen Bij formele denkstoornissen is de organisatie van het denken van de patiënt verstoord. De meest opvallende formele denkstoornis is de incoherentie of verwardheid waarbij de gedachtegang van de patiënt niet te volgen is en deze van de hak op de tak springt. Wanneer er sprake is van minder ernstige gevallen leggen patiënten vaak ongewone associaties en onlogische verbanden (Hengeveld & Van Balkom, 2006). Inadequaat affect In het geval van inadequaat affect zijn de emotionele uitingen van de patiënt misplaatst en passen deze vaak niet binnen de situatie van het moment (Vandereycken & Van Deth, 2004). Negatieve symptomen zijn: Negatieve symptomen zijn gedragspatronen die bij patiënten zonder psychose wel voorkomen, maar die patiënten met psychose niet vertronen. Negatieve symptomen kunnen zijn: affectieve afvlakking (de emotionele reacties zijn minder sterk tot afwezig), apathie (weinig energie hebben, een gebrek aan initiatief tonen), spraakarmoede (spreken wordt beperkt tot het hoogst noodzakelijke), sociaal terugtrekgedrag en een verstoord dag/nacht ritme. Vaak duidt de opkomst van negatieve verschijnselen bij mensen die psychotische gevoeligheid hebben op een beginnende psychose (Hengeveld & Van Balkom, 2006).

1.4 Epidemiologie De incidentie van schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychosen bedraagt jaarlijks ongeveer 1 op de 10.000 in Nederland. Het risico om schizofrenie of een verwante psychotische stoornis te ontwikkelen bedraagt 0,8%. Dit komt overeen met zo’n 130.000 mensen. Schizofrenie komt in alle lagen en culturen van de bevolking voor. Mannen en vrouwen zijn even vaak betrokken (Hengeveld & Van Balkom, 2006).

1.5 Oorzaken De oorzaak van schizofrenie is niet bekend. Waarschijnlijk is er sprake van een interactie tussen erfelijke en omgevingsfactoren. Daarnaast is de afgelopen jaren duidelijk geworden dat bij patiënten met schizofrenie afwijkingen in de hersenen bestaan. Bepaalde hersendelen zijn kleiner dan normaal en functioneren anders (Kahn, 2008).

1.6 Prognose Er zijn vele factoren die het verloop en de afloop van schizofrenie beïnvloeden. Precieze cijfers over het overwinnen van de ziekte of het voortduren ervan lopen dan ook uiteen. Afgaande op cijfers van patiënten die met de geestelijke gezondheidszorg in aanraking zijn geweest kan het volgende gezegd worden (Van t Land & De Ruiter, 2008). De eerste acute (psychotische) fase, die meestal zo’n drie maanden duurt, kan zich abrupt voordoen. Meestal zijn er echter voortekenen merkbaar, zoals zich terugtrekken uit sociale contacten, verlies van interesse in werk of school en gebrek aan lichaamsverzorging, maar ook vreemd gedrag en woedeuitbarstingen. De duur van deze voorfase wisselt sterk. De aanloop kan enkele maanden of jaren duren, of juist kort en hevig zijn. De eerste acute fase wordt bij patiënten die niet meteen herstellen meestal gevolgd door een fase van stabilisatie, die een half jaar of langer duurt. De ernst van de psychotische verschijnselen 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



neemt af. En vaak breekt een periode aan waarin de symptomen verdwenen of in ieder geval minder ernstig dan voorheen zijn. Een kwart van de patiënten wordt na de eerste of tweede psychotische fase beter, al hoeft dit niet te beteken dat zij sociaal weer optimaal functioneren. Andere schizofreniepatiënten blijven echter ziek, met negatieve symptomen, of aanhoudend psychotisch. Of zij krijgen na enig herstel te maken met een terugval waarin zij weer een of meerdere nieuwe psychotische fases doormaken. Bij de meeste patiënten bij wie de ziekte een chronisch karakter aanneemt wisselen psychotische en stabiele fases zich af, met meer of minder herstel na een psychose. (Van t Land & De Ruiter, 2008).

1.7 Behandeling Op grond van de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie vindt de behandeling van schizofrenie plaats middels biologische- (medicatie), psychologische- of psychotherapeutische interventies. (Brandt-Dominicus & Van der Velde, 2005). Medicatie Antipsychotische medicatie zijn onmisbaar bij de behandeling van schizofrenie, maar dan altijd in combinatie met een psychosociale aanpak. Het gebruik van antipsychotica vormt de belangrijkste medicamenteuze behandeling bij schizofrenie (Hengeveld & Van Balkom, 2006). De antipsychotica zij voornamelijk bedoeld om de psychotische verschijnselen te verminderen. Zij kunnen echter schizofrenie zelf niet genezen en hebben ook geen effect op de negatieve symptomen. Daarnaast is het gebruik van antipsychotica nodig om het opnieuw ontstaan van psychotische verschijnselen te voorkomen (Kahn, 2008). Er bestaat keuze uit de klassieke ook wel typische antipsychotica en de atypische ook wel nieuwe-generatie antipsychotica. Met name de klassieke antipsychitica zorgen (zeker in hoge doseringen) voor bijwerkingen. Bij het gebruik van atypische antipsychotica bestaan deze bijwerkingen veel minder (Kahn, 2008). De bijwerking van antipsychotica worden onderverdeeld in extrapiramidale en andere bijwerkingen. Extrapiramidale bijwerkingen zijn onder andere; onvrijwillige spiersamentrekkingen; tremor; onwillekeurige bewegingen van tong, mond of gezicht. Andere bijwerkingen zijn onder andere; sufheid of slaperigheid; onprettig, geremd of een gejaagd gevoel; gewichtstoename; seksuele disfuncties (Hengeveld & Van Balkom, 2006). Psychosociale behandeling De psychosociale behandeling bij schizofrenie loopt uiteen van voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining rehabilitatie programma’s gericht op werk tot woonbegeleiding (Hengeveld & Van Balkom, 2006). Verschillende factoren zijn van invloed op de keuze voor een passend psychosociaal behandelaanbod. Hierbij gaat het om factoren als; de mate waarin er sprake is van een psychotische toestand; de fase van de ziekte; de verschillende mate van beperkingen; de persoonlijkheidskenmerken van de patiënt en de steun uit de omgeving (Hengeveld & Van Balkom, 2006). Cognitieve therapie is met name effectief gebleken in het veranderen van de disfunctionele gedachten die gekoppeld zijn aan wanen of hallucinaties. Rehabilitatie heeft met name tot doel om vanuit het leren omgaan met de handicap die patiënt zoveel mogelijk te herintegreren in de maatschappij. Voorlichting aan patiënten en familieleden is een belangrijk onderdeel van de behandeling (Hengeveld & Van Balkom, 2006).


Diana Kurt



2. Stemmingsstoornissen In dit hoofdstuk worden de stemmingsstoornissen beschreven.

2.1 Definitie In de groep stemmingsstoornissen is aan de hand van het beloop en de verschijnselen een unipolaire en bipolaire stemmingsstoornis te onderscheiden. Unipolair betekent dat er maar één pool is in het beeld, alleen depressies en bipolair dat er twee polen zijn: depressies en manieën die elkaar afwisselen (Kaiser, 2007). Bij de bipolaire depressie zijn er naast depressieve periodes manische fasen of hypomane fasen (licht manisch). Beide polen van de stemmingsstoornissen zijn dus aanwezig en wisselen elkaar af. In dit bipolaire beloop zijn vele varianten mogelijk (Kaiser, 2007). Bij de ene patiënt treden vaker manische fasen op, bij de andere vaker depressieve fasen. De fase kan in duur verschillen van enkele weken tot enkele maanden. De bipolaire stoornis wordt onderscheiden in de bipolaire-I-stoornis en de bipolaire-II-stoornis. Bij de bipolaire-Istoornis worden de depressieve episoden afgewisseld met manische episoden en bij de bipolaire-II-stoornis met hypomane episoden (Hengeveld & Van Balkom, 2006). De DSM-IV hanteert de onderstaande classificatie ten aanzien van de diverse stemmingsstoornissen (Koster van Groos, 2006).:: Unipolaire stoornissen - Depressieve stoornis - Dysthyme stoornis - Bipolaire-I-stoornis Bipolaire stoornissen - Bipolaire-II-stoornis - Cyclothyme stoornis Overige - Stemmingsstoornis door een somatische aandoening - Stemmingsstoornis door een middel

2.2 Symptomen unipolaire stemmingsstoornis De verschijnselen van de depressie kunnen per persoon verschillen, omdat de depressieve stemming zich in alle psychische functies kan manifesteren en omdat de stoornis kan variëren van licht tot ernstig (Kaiser, 2007). Melancholische kenmerken Een melancholische depressie wordt ook wel een depressie met vitale kenmerken genoemd. Deze wordt gekenmerkt door een algehele remming van lichamelijke (vitale) en psychische functies, zoals van de stemming, motoriek en initiatief. De remming van de vitale functies uit zich onder andere in: geen eetlust, geen dorstgevoel, waardoor de patiënt vermagert. Sommige patiënten gaan zich in hun depressie juist overeten. Daarnaast bestaat de kans op obstipatie door een trage darmfunctie. Vitaal depressieve patiënten zijn vaak vroeg wakker en hebben last van aanhoudende vermoeidheidsgevoelens, dagschommelingen en buitensporige schuldgevoelens (Kaiser, 2007). Atypische kenmerken Een atypische depressie kenmerkt zich door reactiviteit van de stemming (de stemming klaart op in reactie op positieve gebeurtenissen), toegenomen vermoeidheid en slaap, eetlust en gewicht, loodzwaar gevoel in armen en benen, en een langdurig patroon van overgevoeligheid voor afwijzing (Kaiser, 2007). Psychotische kenmerken De gedachten van depressieve patiënten zijn gericht op schuldgevoelens, op het zelf niets waard zijn, op een sombere toekomst of het slechte verleden. De patiënt blijft hangen in gedachten die allen somberder zijn dan de werkelijkheid is. In het geval van psychotische kenmerken kunnen de sombere gedachten uitgroeien tot een waan: schuldwaan, zondewaan, armoedewaan, die niet te corrigeren is. De patiënt is er bijvoorbeeld van overtuigd dat hij zijn eten niet kan betalen en eet om die reden niet meer. Daarnaast kunnen er nihilistische wanen ontstaan waarbij de patiënt overtuigd is dat hij al overleden is (Hengeveld & Van Balkom, 2006). Katatone kenmerken


Diana Kurt



Bij katatonie domineren motorische kenmerken het beeld. Er kan sprake zijn van motorische remming of agitatie. Bij de geagiteerde depressie zet de patiënt zijn onlustgevoelens om in prikkelbaarheid en opwinding. Typerend zijn het ijsberen, of de zinloze stereotype of onrustige bewegingen. De patiënt lijkt geladen en reageert snel geïrriteerd. Agitatie en remming kunnen elkaar afwisselen (Kaiser, 2007). Dysthyme stoornis Bij de dysthyme stoornis is de depressie niet zo ernstig en duurt meer dan twee jaar. De patiënt klaagt naast een sombere stemming over een slechte of juist over een toegenomen eetlust, weinig energie of vermoeidheid, veel slapen of slapeloosheid, slechte concentratie, gering gevoel van eigenwaarde of gevoelens van hopeloosheid (Hengeveld & Van Balkom, 2006).

2.3 Symptomen bipolaire stemmingsstoornis De bipolaire stemmingsstoornis wordt gekenmerkt door het bij dezelfde patiënt voorkomen van elkaar afwisselende periodes waarbij de stemming abnormaal is. Tijdens de manische fase is de activiteit in alle aspecten verhoogd, in de depressieve fase is deze duidelijk verminderd. Het centrale kenmerk van de manische fase is een stoornis in de stemming. Daarnaast komt een aantal begeleidende verschijnselen voor. Manische periodes duren enkele dagen tot maanden, de depressieve periodes meestal langer: weken tot maanden (Kaiser, 2007). De symptomen tijdens de depressieve fase verschillen niet van die zoals beschreven in paragraaf 1.1. Manische symptomen Tijdens een manie hebben patiënten vaak een (te) eufore stemming. Prikkelbaarheid en boosheid kunnen echter op de voorgrond staan. Vaak is ook het tempo van spreken en gebaren toegenomen. Ook de gedachten zijn versneld en patiënten zijn snel af te leiden, waardoor de lijn van hun verhaal niet te volgen is. De energie overdag is vaak toegenomen en patiënten slapen soms maar een paar uur, hetgeen kan leiden tot uitputting. Door het toegenomen activiteitenpatroon laten patiënten makkelijk steken vallen, ze verwaarlozen hun uiterlijk, vergeten te eten en te drinken of doen te grote uitgaven (Kaiser, 2007).

2.4 Epidemiologie Uit epidemiologisch onderzoek onder de Nederlandse bevolking blijkt de lifetime-prevalentie van alle stemmingsstoornissen bij personen tussen de 18 en de 65 jaar 19% te zijn (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, (2010). Depressie en dysthymie zijn de meest voorkomende stemmingsstoornissen, het aandeel van de bipolaire stoornis in de lifetime-prevalentie bedraagt 1,8%. De bipolaire-I-stoornis komt bij mannen even vaak voor als bij vrouwen, maar de bipolaire-II-stoornis komt bij vrouwen vaker voor (Hengeveld & Van Balkom, 2006).

2.5 Oorzaken Verschillende factoren spelen een rol in het ontstaan van stemmingsstoornissen, waaronder genetische factoren. De invloed van erfelijkheid is veel sterker voor bipolaire dan voor unipolaire stemmingsstoornissen (Hengeveld & Van Balkom, 2006).

2.6 Behandeling Depressie kan behandeld worden met psychotherapie, farmacotherapie of een combinatie daarvan. Hoe de depressie behandelt wordt, hangt af van de ernst en de vorm ervan (Kahn, 2008). Medicatie Antidepressiva zijn verreweg de meest gebruikte vorm voor de behandeling van depressie. Er worden globaal twee groepen antidepressiva onderscheiden: de klassieke, oude antidepressiva en de nieuwe antidepressiva. De oude antidepressiva worden ook wel tricyclische of tetracyclische antidepressiva (TCA’s) genoemd (Kahn, 2008). Deze middelen zijn werkzaam bij depressie, maar helpen ook bij sommige angststoornissen en soms bij pijn. TCA’s hebben echter ook een aantal nadelen. Zo hebben zijn, vooral bij oudere patiënten, veel bijwerkingen zoals: sufheid, duizeligheid, droge mond, verstopping en soms hartkloppingen en toename van angst (Kaiser, 2007). Om de nadelen van de oude antidepressiva gedeeltelijk te omzeilen wordt er gebruik gemaakt van nieuwe middelen, de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Zij zijn alle werkzaam bij het behandelen van depressies. Het bijwerkingsprofiel van deze moderne antidepressiva is gemiddeld genomen iets gunstiger dan dat van de TCA’s. De meest voorkomende bijwerkingen van SSRI’s zijn misselijkheid, hoofdpijn en seksuele stoornissen (Kahn, 2008). 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Psychotherapie Psychotherapie (waaronder cognitieve gedragstherapie) is geschikt voor de behandeling van de milde depressieve stoornis. Psychotherapie speelt ook een belangrijke rol in de behandeling van de gevolgen van de depressie en in de behandeling van factoren die risico verhogen om (weer) een depressie te krijgen. Een groot probleem bij de behandeling van stemmingsstoornissen is medicatieontrouw van de patiënt. Als een patiënt zich goed voelt is het gevaar dat hij de medicatie stopt waarna de stemming weer gestoord kan raken. Ook hierbij speelt psychotherapie een belangrijke rol, om iemand weer voor medicatie te motiveren (Kaiser, 2007). Centraal in de behandeling van de bipolaire stemmingsstoornis staan de psychofarmaca en daarnaast kan psychotherapie gegeven worden, gericht op het accepteren van de problematiek, op het bereiken van therapietrouw en op eventuele andere problemen. Medicamenteus wordt de bipolaire stoornis met name behandeld met stemmingsstabilisatoren zoals lithium, carbamazepine of valproïnezuur. Als een depressieve episode bij de bipolaire stoornis onvoldoende reageert op deze stemmingsstabilisatoren, wordt vaak een antidepressivum (SSRI’s) toegevoegd (Hengeveld & Van Balkom, 2006).


Diana Kurt



3. Persoonlijkheidsstoornis In dit hoofdstuk worden de persoonlijkheidsstoornissen nader besproken.

3.1 Definitie Er is sprake van een persoonlijkheidsstoornis wanneer persoonlijkheidstrekken van de patiënt zo overheersen dat ze problemen veroorzaken in het functioneren in het werk, sociale omstandigheden, in contacten met andere mensen, in andere levensgebieden of als de patiënt er zelf last van heeft (Kaiser, 2007). De DMS-IV onderscheidt tien persoonlijkheidsstoornissen, een persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (NAO), en twee voorwaardelijke persoonlijkheidsstoornisdiagnoses. De persoonlijkheidsstoornissen worden samengevoegd in drie clusters: A, B en C. Cluster A omvat de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Cluster B, het ‘dramatische’ cluster genoemd, bevat de antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Cluster C, het ‘angstige’ cluster, omvat de vermijdende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008).

3.2 Epidemiologie Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. De schattingen lopen uiteen van 10% van de bevolking tot 60% bij psychiatrische patiënten. Over het voorkomen van de diverse persoonlijkheidsstoornissen in GGZ-instellingen zijn nog weinig ‘harde’ gegevens bekend. Wel is duidelijk dat met name de borderline en de antisociale persoonlijkheidsstoornis doorgaans meer voorkomen in GGZ-steekproeven dan in bevolkingssteekproeven (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Persoonlijkheidsstoornissen komen daarnaast ook vaak samen voor (\vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008).

3.3 Symptomen Cluster A persoonlijkheidsstoornissen Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen uit het cluster A hebben opvallende, soms excentrieke gedragingen vooral in relatie tot andere mensen. Er wordt gesproken van een paranoïde-schizoide positie waarbij de patiënt in zijn leven onaangename of beangstigende gedachten over zichzelf op anderen projecteert. Er kunnen dan ook psychotische reacties optreden als de druk voor de patiënt te groot wordt en deze geen mogelijkheid ziet om zich van deze druk van anderen terug te trekken. Patiënten met een cluster A persoonlijkheidsstoornis hebben weinig contact met anderen en leven vaak geïsoleerd. Zij zijn niet snel geneigd om psychische hulp te zoeken (Kaiser, 2007). Cluster B persoonlijkheidsstoornissen Patiënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis worden gekenmerkt door een negatief of onzeker zelfwaardegevoel en ervaren de problemen vooral in relatie tot andere mensen. Patiënten hebben moeite met het beheersen van hun impulsen en emoties. Ze zijn vaak impulsief, streven naar snelle behoeftebevrediging en zijn slecht in het onderhouden van (stabiele) relaties. Omdat ze weinig of geen rekening houden met de eigen veiligheid en die van anderen, kan hun gedrag een verstorend effect hebben op de sociale omgeving (Kaiser, 2007). Cluster C persoonlijkheidsstoornissen Bij een persoonlijkheidsstoornis uit cluster C staat het negatieve denken van de patiënt over zichzelf centraal. De patiënt vindt zichzelf saai, te stil, niet interessant of hulpeloos en heeft daarbij de angst dat anderen net zo negatief over hem denken als hij over zichzelf. Patiënten hebben last van sociale vermijding, dwangmatig handelen en onzelfstandigheid (Kaiser, 2007).

3.4 Oorzaken Persoonlijkheidsstoornissen ontstaan door een wisselwerking van biologische, psychologische en sociale factoren. Wat betreft de biologische factoren zijn er aanwijzingen dat bepaalde bouwstenen van de persoonlijkheid, zoals temperament en de stemmingsgevoeligheid grotendeels erfelijk bepaald zijn. Daarnaast spelen neurotransmitters zoals dopamine en serotonine een rol. Tevens zijn er sterke 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



aanwijzingen dat kindermishandeling, seksueel misbruik en verwaarlozing verband houden met persoonlijkheidsstoornissen (Kaiser, 2007) (Hengeveld & Van Balkom, 2006).

3.5 Prognose Er is weinig bekend over het beloop van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Uit beloopstudies blijkt dat naarmate patiënten ouder worden de pathologische persoonlijkheidstrekken in sterkte afnemen. Na tien jaar zou nog maar de helft van de patiënten aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldoen (Hengeveld & Van Balkom, 2009). Dit geldt echter niet voor patiënten met de vermijdende persoonlijkheidsstoornis deze persoonlijkheidsstoornis wordt gemiddeld erger in de loop van de tijd. Er ontbreekt echter voldoende wetenschappelijk bewijs om te kunnen stellen dat een geleidelijke verbetering bij de meeste persoonlijkheidsstoornissen het gevolg is van het ouder worden, het aanleren van copingsstrategieen of het resultaat is van voortgezette behandeling (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). 3.6 Behandeling De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bestaat uit een combinatie van farmacologische en psychologische behandelingen. Farmacotherapie staat niet voorop bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, maar kan de basisbehandeling (psychotherapie) wel ondersteunen (Kaiser, 2007). Medicatie De keuze voor een bepaalde soort medicatie wordt bepaald door de verschijnselen die bestreden dienen te worden. Bij somberheid, angst of de neiging tot impulsief gedrag wordt er gebruik gemaakt van een serotonineheropnameremmer (SSRI’s). Om het effect van deze SSRI’s te versterken wordt er in sommige gevallen gebruik gemaakt van stemmingsstabilisatoren zoals lithium en antiepileptica. Om de paranoïde en psychotische symptomen te behandelen wordt er tevens gebruik gemaakt van zowel atypische als klassieke antipsychotica (Kaiser, 2007). Psychotherapie: Psychotherapie is een belangrijk instrument om de persoonlijkheidsstoornis te begrijpen en te behandelen. Hierin staat vooral de confrontatie met de denken gevoelswereld centraal. Het gaat er daarbij vooral om de patiënt inzicht bij te brengen in de herhaling van bepaalde relatiepatronen, vroeger en nu, in de omgang met anderen en de therapeut. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis stellen zich bijvoorbeeld heel passief op en leggen alle verantwoordelijkheid voor hun welzijn bij anderen. Inter-persoonlijke psychotherapie streeft naar betere sociale relaties. Uitgangspunt van deze behandeling is dat persoonlijkheidsstoornissen vooral te maken hebben met actuele problemen in sociale interacties (Vandereycken & Van Deth, 2004).Daarnaast worden er verschillende vormen van gedragstherapie toegepast. Afhankelijk van de aard van de persoonlijkheidsstoornis zijn dat assertiviteitstraining, socialevaardigheidstraining en geleidelijke exposure. Patiënten met een schizoïde of vermijden persoonlijkheidsstoornis krijgen dit soort therapieën om hun sociale contacten uit te breiden. De cognitieve therapie richt zich vooral op het opbouwen van nieuwe, meer rationele denkpatronen. Een andere manier om vroeg gevormde eenzijdige denkpatronen te wijzigen is de ‘historische toets’. Vanaf de geboorte wordt aan de hand van foto’s, verhalen van ouders en dergelijke samen met de patiënt nagegaan welke ervaringen vóór of tegen deze denkpatronen spreken. Het gaat hier vooral om het ophalen van informatie die door patiënten zijn vergeten omdat ze niet in het vaste denkpatroon pasten. Een specifieke behandelvorm is de schemagerichte therapie. Sterker dan de cognitieve therapie richt deze behandelvorm zich op het verleden van de client, de therapeutische relatie en de toepassing van ervaringsgerichte technieken (Vandereycken & Van Deth, 2004).


Diana Kurt



4. Niet aangeboren hersenletsel In dit hoofdstuk worden niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en hersenziekten (met name het Korsakov syndroom) besproken.

4.1 Definitie Niet aangeboren hersenletsel is een zogenaamd verworven hersenletsel. Er is sprake van niet-aangeboren hersenletsel als er na de geboorte beschadiging van het hersenweefsel plaatsvindt en dit niet samenhangt met zwangerschap en de bevalling. Dit leidt tot stoornissen van de hersenfunctie. Deze stoornissen kunnen neurologisch, cognitief, emotioneel of psychiatrisch van aard zijn. (Hoenderdaal, Sleeboom-van Raaij, Vrancken & Zegerius, 2002)

4.2 Gevolgen Door de beschadiging van de hersenen treden functiestoornissen op. Deze stoornissen kunnen heel divers zijn en in vele combinaties voorkomen. De functiestoornissen worden niet zo zeer bepaald door de oorzaak maar door de plaats en de omvang van het letsel (Hoenderdaal et al., 2002). De stoornissen kunnen op verschillende manier worden geordend. Onderstaande ordening is gebaseerd op het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF-model) van de WHO (2002) (Palm, 2005). Neurologische stoornissen Wat betreft de neurologische stoornissen als gevolg van NAH kan er een onderscheid worden gemaakt tussen vermoeidheid en motorische stoornissen. Vermoeidheid is wellicht de meest gehoorde klacht na hersenletsel. Patiënten geven aan dat het hun vaak zoveel moeite kost om enigszins te kunnen functioneren. Veel patiënten gaan vroeg naar bed en hebben zelfs dan amper genoeg energie om de dag door te komen (Palm, 2005). De meeste mensen hebben na een hersenbeschadiging in meerdere of mindere mate problemen met bewegen. De aard en de plaats van de hersenbeschadiging bepalen hoe de motorische stoornis eruit ziet: bijvoorbeeld verlammingen, coördinatiestoornissen, motorische traagheid, articulatiestoornissen, zintuigelijke stoornissen, stoornissen in de functie van blaas en darmen en bewustzijnsdaling (Hoenderdaal et al., 2002). Neuropsychologische/cognitieve stoornissen De neuropsychologische en cognitieve stoornissen uiten zich onder andere in; geheugenstoornissen, attentie- en concentratiestoornissen, apraxie (onvermogen tot doelgericht handelen), stoornissen in taalgebruik en taalbegrip, afname in het tempo van informatieverwerking, beperking in inzicht en overzicht, waarnemingsstoornissen ( verwaarlozing/negeren van de verlamde lichaamszijde), planning- en organisatieproblemen en een beperkt probleemoplossend vermogen (Hoenderdaal et al., 2002). Psychologische stoornissen (stoornissen in persoonlijkheid, emotie en gedrag) Na hersenletsel worden vaak veranderingen in psychologisch functioneren geconstateerd: persoonlijkheidsveranderingen. Deze veranderingen kunnen zich op drie verschillende niveaus voordoen, namelijk op neuropsychologische basis (door beschadiging van hersenstructuren), als reactie op hersenbeschadiging en de gevolgen daarvan (verwerkingsproblematiek) en premorbide eigenschappen (eigenschappen die al voor het gehandicapt raken aanwezig waren) kunnen versterkt worden (Palm, 2005). Op die manier kunnen zich stoornissen in sociaal gedrag (gebrek aan interesse en invoelingsvermogen in de ander, gemis aan sociale vaardigheden), initiatiefloosheid, dwangmatigheid, emotionele stoornissen (snel geïrriteerd zijn, agressief gedrag, eetontremmingen, desinteresse) of psychiatrische stoornissen (psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, angst- en dwangstoornissen) voordoen (Palm, 2005).

4.3 Oorzaken Niet-aangeboren hersenletsel kan vele oorzaken hebben, waarbij er een onderscheid kan worden gemaakt tussen traumatisch en niet-traumatisch hersenletsel. Traumatisch hersenletsel ontstaat door een oorzaak van buitenaf zoals een val op het hoofd of een schotwond. Niet-traumatisch hersenletsel ontstaat door een proces of aandoening binnen het lichaam zoals een herseninfarct of een hersenbloeding, een hersentumor, intoxicaties of cerebrale hypoxie ten gevolge van een hartstilstand (Hoenderdaal et al., 2007).

4.4 Prognose 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Tijdens het eerste jaar wordt meestal de belangrijkste winst geboekt. Na twee jaar is de kans op spontaan herstel bijna niet meer aanwezig. Winst wordt dan vooral door compensatie en aanpassing van de leefomgeving geboekt (Hoenderdaal et al., 2002).

4.5 Behandeling De algemene behandeling van niet-aangeboren hersenletsel is in drie fasen opgedeeld. Fase 1: In de eerste fase wordt er vooral naar gestreefd de oorzaak van het letsel weg te nemen met als doel secundaire weefselschade te voorkomen. Fase 2: In de tweede fase wordt gestreefd naar vermindering van de stoornissen en beperkingen ten gevolg van de hersenletsel. In deze fase wordt vooral aandacht besteed aan het dagelijkse functioneren. De behandeling is afhankelijk van de stoornissen. Psychologische behandeling vindt vooral bij emotionele en gedragsmatige stoornissen plaats. Fase 3: In de derde fase gaat het vooral om de begeleiding van de patiënt naar een voor hem optimale plek in de maatschappij (Hoenderdaal et al., 2002). In de omgang met mensen met niet-aangeboren hersenletsel blijken het vooral de gedragsproblemen te zijn die moeilijk te begeleiden zijn zoals: agressief gedrag, ontremd gedrag, stemmingswisselingen, impulsief gedrag en apatisch/initiatiefloos gedrag. NAH-patiënten hebben allerlei cognitieve en gedragsproblemen: vaak een verminderde intelligentie, ze zijn verbaal vaak minder sterk geworden, er zijn geheugenproblemen en ze zijn vaak niet sociaal (Palm, 2005). In de behandeling en begeleiding van deze patiëntencategorie worden er daarom vaak drie componenten toegepast. accepterend: de persoon accepteren: rekening houden met de gevolgen van het hersenletsel en aansluiten bij de persoonlijke belevingswereld van de patiënt. directief: waar nodig richtingbepalend en structuurverlenend zijn. bekrachtigend: bevorderen van gewenst gedrag door dit aan te moedigen en hier positief op te reageren (Palm, 2005).


Diana Kurt



Bijlage IV Model Theory of Triadic Influence


Diana Kurt



Bijlage V Voedingsberekeningen warme maaltijd Verzadigde vetzuren (g)

Transvetzuren totaal Natrium Totaal voedingsvezel Kilokalorieen (g) (mg) (g) (kcal)

Maandag - Avond 80 g Varkenshamlappen bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Koolrabi gekookt 70 g Saus kerrie- 25% olie 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Maandag

1,68 7 0 1,33 0 2,7 12,71 12,71

0,08 0 0 0 0 0,15 0,23 0,23

48 58,8 15 490 3 64,5 679,3 679,3

0 0 3 0,07 4,65 0,15 7,87 7,87

145,6 139,3 36 198,1 114 142,5 775,5 775,5

TOTALEN 01-11-2010, dagmenu

12,71

0,23

679,3

7,87

775,5

Verzadigde vetzuren (g)


Dinsdag - Avond 125 g Soep m peulvruchten z vlees 0,75 80 g Rundvlees <10 g vet bereid gemiddeld 2,08 150 g Bonen sperzie- gekookt 0 150 g Rijst witte gekookt 0,15 150 g Yoghurt halfvolle 1,5 TOTALEN Avond 4,48 TOTALEN Dinsdag 4,48


0 0,16 0 0 0 0,16 0,16

Diana Kurt

428,75 77,6 0 4,5 81 591,85 591,85

3,12 0 5,55 0,75 0 9,42 9,42

47,5 134,4 36 220,5 73,5 511,9 511,9




4,48

0,16



Woensdag - Avond 80 g Koolvis gekookt 150 g Broccoli gekookt 150 g Aardappelpuree bereid 150 g Vla chocolade- volle TOTALEN Avond TOTALEN Woensdag

0,16 0 1,05 2,7 3,91 3,91

0 0 0 0,15 0,15 0,15

74,4 9 21 67,5 171,9 171,9

0 6,15 3,75 0,6 10,5 10,5

80,8 30 123 145,5 379,3 379,3


3,91

0,15

171,9

10,5

379,3



Donderdag - Avond 125 g Soep gebonden m groente 200 g Chili con carne bereid 150 g Groenten gekookt gemiddeld 150 g Rijst parboiled gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Donderdag

1,12 4 0,15 0 2,7 7,97 7,97

0 0,2 0 0 0,15 0,35 0,35

403,75 720 79,5 4,5 64,5 1272,25 1272,25

1 11,6 4,05 0,75 0,15 17,55 17,55

42,5 248 34,5 204 142,5 671,5 671,5


7,97

0,35

1272,25 17,55

671,5


Diana Kurt

591,85

9,42

511,9





Vrijdag - Avond 80 g Lekkerbekje gefrituurd 12 g Mayonaise 150 g Wortelen gekookt 150 g Aardappelpuree bereid 150 g Kwark vruchten- halfvolle TOTALEN Avond TOTALEN Vrijdag

3,44 0,71 0 1,05 3,6 8,8 8,8

0,32 0 0 0 0,15 0,47 0,47

420,8 36,6 52,5 21 42 572,9 572,9

0,16 0 4,2 3,75 0,3 8,41 8,41

168,8 88,8 25,5 123 178,5 584,6 584,6


8,8

0,47

572,9

8,41

584,6



Zaterdag - Avond 80 g Worst rook- gekookt 70 g Jus gemiddeld vet 300 g Stamppot zuurkool z vlees bereid 150 g Pudding griesmeel- m rode bessensap TOTALEN Avond TOTALEN Zaterdag

8,08 7 0,3 0,9 16,28 16,28

0,16 0 0 0 0,16 0,16

665,6 58,8 255 133,5 1112,9 1112,9

0,4 0 7,8 0 8,2 8,2

260,8 139,3 147 175,5 722,6 722,6


16,28

0,16

1112,9

8,2

722,6

Verzadigde vetzuren

Transvetzuren totaal Natrium Totaal voedingsvezel Kilokalorieen


Diana Kurt



(g)

(g)

(mg)

(g)

(kcal)

Zondag - Avond 125 g Soep heldere m groente 80 g Runderbiefstuk bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Groenten gekookt gemiddeld 150 g Aardappelen gekookt 150 g Pudding vanilleTOTALEN Avond TOTALEN Zondag

0,12 1,12 7 0,15 0 2,7 11,09 11,09

0 0,08 0 0 0 0,15 0,23 0,23

413,75 49,6 58,8 79,5 3 72 676,65 676,65

1 0 0 4,05 4,65 0 9,7 9,7

10 111,2 139,3 34,5 114 181,5 590,5 590,5


11,09

0,23

676,65

9,7

590,5



Maandag - Avond 80 g Worst rook- gekookt 70 g Jus gemiddeld vet 300 g Stamppot boerenkool z vlees bereid 150 g Yoghurt halfvolle TOTALEN Avond TOTALEN Maandag

8,08 7 2,7 1,5 19,28 19,28

0,16 0 0 0 0,16 0,16

665,6 58,8 69 81 874,4 874,4

0,4 0 8,1 0 8,5 8,5

260,8 139,3 237 73,5 710,6 710,6


19,28

0,16

874,4

8,5

710,6




Diana Kurt



Dinsdag - Avond 125 g Soep heldere m groente 80 g Runderbaklappen bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Spinazie gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Dinsdag

0,12 2,64 7 0 0 2,7 12,46 12,46

0 0,24 0 0 0 0,15 0,39 0,39

413,75 49,6 58,8 36 3 64,5 625,65 625,65

1 0 0 4,95 4,65 0,15 10,75 10,75

10 156,8 139,3 24 114 142,5 586,6 586,6


12,46

0,39

625,65

10,75

586,6



Woensdag - Avond 80 g Lekkerbekje gefrituurd 12 g Mayonaise 150 g Groenten gekookt gemiddeld 150 g Aardappelpuree bereid 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Woensdag

3,44 0,71 0,15 1,05 2,7 8,05 8,05

0,32 0 0 0 0,15 0,47 0,47

420,8 36,6 79,5 21 64,5 622,4 622,4

0,16 0 4,05 3,75 0,15 8,11 8,11

168,8 88,8 34,5 123 142,5 557,6 557,6


8,05

0,47

622,4

8,11

557,6




Diana Kurt



Donderdag - Avond 125 g Soep gebonden m vlees 80 g Runderpoelet bereid 150 g Kool rode gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Yoghurt halfvolle TOTALEN Avond TOTALEN Donderdag

1,88 2,64 0 0 1,5 6,02 6,02

0 0,24 0 0 0 0,24 0,24

418,75 49,6 13,5 3 81 565,85 565,85

0,12 0 4,35 4,65 0 9,12 9,12

80 156,8 25,5 114 73,5 449,8 449,8


6,02

0,24

565,85

9,12

449,8



Vrijdag - Avond 80 g Varkensbraadworst bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Kapucijners gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Vrijdag

6,8 7 0,15 0 2,7 16,65 16,65

0,24 0 0 0 0,15 0,39 0,39

572 58,8 7,5 3 64,5 705,8 705,8

0 0 12 4,65 0,15 16,8 16,8

246,4 139,3 159 114 142,5 801,2 801,2


16,65

0,39

705,8

16,8

801,2



Zaterdag 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



- Avond 150 g Groenten gekookt gemiddeld 270 g Macaroni m ham en kaassaus 150 g Yoghurt halfvolle TOTALEN Avond TOTALEN Zaterdag

0,15 4,86 1,5 6,51 6,51

0 0,54 0 0,54 0,54

79,5 1215 81 1375,5 1375,5

4,05 0,81 0 4,86 4,86

34,5 272,7 73,5 380,7 380,7

6,51

0,54

1375,5

4,86

380,7



Zondag - Avond 125 g Soep m peulvruchten z vlees 80 g Kip z vel bereid 70 g Saus tomaten- kant-en-klaar glas 150 g Aardappelen gekookt 150 g Broccoli gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Zondag

0,75 2,8 0,28 0 0 2,7 6,53 6,53

0 0,16 0 0 0 0,15 0,31 0,31

428,75 73,6 67,9 3 9 64,5 646,75 646,75

3,12 0 0,49 4,65 6,15 0,15 14,56 14,56

47,5 146,4 34,3 114 30 142,5 514,7 514,7


6,53

0,31

646,75

14,56

514,7



4,4

0,4

blik


Maandag - Avond 80 g Rundersukadelappen bereid 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

88 Diana Kurt

0

199,2 Pagina 75 van 103 Merel Snellen


70 g Jus gemiddeld vet 150 g Kool groene gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Maandag

7 0,3 0 2,7 14,4 14,4

0 0 0 0,15 0,55 0,55

58,8 15 3 64,5 229,3 229,3

0 4,5 4,65 0,15 9,3 9,3

139,3 37,5 114 142,5 632,5 632,5


14,4

0,55

229,3

9,3

632,5



Dinsdag - Avond 125 g Soep gebonden m groente 80 g Runderbaklappen bereid 70 g Jus gemiddeld vet 75 g Bonen snij- gekookt 75 g Bonen witte/bruine gekookt 150 g Aardappelpuree bereid 150 g Yoghurt volle m vruchten TOTALEN Avond TOTALEN Dinsdag

1,12 2,64 7 0 0,08 1,05 2,25 14,14 14,14

0 0,24 0 0 0 0 0,15 0,39 0,39

403,75 49,6 58,8 1,5 1,5 21 75 611,15 611,15

1 0 0 3,15 8,55 3,75 0,3 16,75 16,75

42,5 156,8 139,3 11,25 81 123 142,5 696,35 696,35


14,14

0,39

611,15

16,75

696,35



Woensdag - Avond 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



80 g Kipfilet bereid 70 g Jus gemiddeld vet 75 g Doperwten gekookt 75 g Wortelen gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla chocolade- volle TOTALEN Avond TOTALEN Woensdag

1,12 7 0 0 0 2,7 10,82 10,82

0,08 0 0 0 0 0,15 0,23 0,23

42,4 58,8 7,5 26,25 3 67,5 205,45 205,45

0 0 3,53 2,1 4,65 0,6 10,88 10,88

126,4 139,3 45 12,75 114 145,5 582,95 582,95


10,82

0,23

205,45

10,88

582,95



Donderdag - Avond 125 g Soep gebonden m groente 80 g Varkensschouderlappen bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Kool bloem- gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Donderdag

1,12 5,2 7 0 0 2,7 16,02 16,02

0 0,32 0 0 0 0,15 0,47 0,47

403,75 48,8 58,8 12 3 64,5 590,85 590,85

1 0 0 2,25 4,65 0,15 8,05 8,05

42,5 217,6 139,3 21 114 142,5 676,9 676,9


16,02

0,47

590,85

8,05

676,9



Vrijdag 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



- Avond 80 g Lekkerbekje gefrituurd 12 g Mayonaise 150 g Wortelen gekookt 150 g Aardappelen gebakken 150 g Kwark vruchten- halfvolle TOTALEN Avond TOTALEN Vrijdag

3,44 0,71 0 2,7 3,6 10,45 10,45

0,32 0 0 0 0,15 0,47 0,47

420,8 36,6 52,5 30 42 581,9 581,9

0,16 0 4,2 4,35 0,3 9,01 9,01

168,8 88,8 25,5 169,5 178,5 631,1 631,1


10,45

0,47

581,9

9,01

631,1



Zaterdag - Avond 80 g Gehaktbal hoh bereid 70 g Jus gemiddeld vet 300 g Stamppot rauwe andijvie z vlees bereid 150 g Pudding griesmeel- m rode bessensap TOTALEN Avond TOTALEN Zaterdag

5,52 7

0,4 0

51,2 58,8

0 0

216 139,3

0,3 0,9 13,72 13,72

0 0 0,4 0,4

33 133,5 276,5 276,5

8,1 0 8,1 8,1

174 175,5 704,8 704,8


13,72

0,4

276,5

8,1

704,8



Zondag - Avond 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



125 g Soep heldere m groente 0,12 80 g Rundvlees <10 g vet bereid gemiddeld 2,08 150 g Bonen tuin- gekookt 0 150 g Rijst witte gekookt 0,15 150 g Pudding vanille2,7 TOTALEN Avond 5,05 TOTALEN Zondag 5,05

0 0,16 0 0 0,15 0,31 0,31

413,75 77,6 7,5 4,5 72 575,35 575,35

1 0 7,05 0,75 0 8,8 8,8

10 134,4 54 220,5 181,5 600,4 600,4


5,05

0,31

575,35

8,8

600,4



Maandag - Avond 80 g Runderklapstuk bereid 70 g Jus gemiddeld vet 300 g Stamppot wortel/ui z vlees bereid 150 g Yoghurt volle m vruchten TOTALEN Avond TOTALEN Maandag

4,88 7 1,8 2,25 15,93 15,93

0,4 0 0 0,15 0,55 0,55

46,4 58,8 54 75 234,2 234,2

0 0 6,9 0,3 7,2 7,2

212,8 139,3 159 142,5 653,6 653,6


15,93

0,55

234,2

7,2

653,6



0,12 7,52

0 0,56

Dinsdag - Avond 125 g Soep heldere m vermicelli 80 g Vink sla- bereid 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt

517,5 549,6

0,12 0

17,5 239,2 Pagina 79 van 103 Merel Snellen


70 g Jus gemiddeld vet 150 g Koolrabi gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Dinsdag

7 0 0 2,7 17,34 17,34

0 0 0 0,15 0,71 0,71

58,8 15 3 64,5 1208,4 1208,4

0 3 4,65 0,15 7,92 7,92

139,3 36 114 142,5 688,5 688,5


17,34

0,71

1208,4

7,92

688,5



Woensdag - Avond 80 g Lekkerbekje gefrituurd 12 g Mayonaise 150 g Wortelen gekookt 150 g Aardappelpuree bereid 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Woensdag

3,44 0,71 0 1,05 2,7 7,9 7,9

0,32 0 0 0 0,15 0,47 0,47

420,8 36,6 52,5 21 64,5 595,4 595,4

0,16 0 4,2 3,75 0,15 8,26 8,26

168,8 88,8 25,5 123 142,5 548,6 548,6


7,9

0,47

595,4

8,26

548,6



0,12 7,2

0 0

Donderdag - Avond 125 g Soep heldere m groente 300 g Kip-kerriesaus/rijst koelverse maaltijd 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

413,75 1209 Diana Kurt

1 4,5

10 432 Pagina 80 van 103 Merel Snellen


150 g Yoghurt volle m vruchten TOTALEN Avond TOTALEN Donderdag

2,25 9,57 9,57

0,15 0,15 0,15

75 0,3 1697,75 5,8 1697,75 5,8

142,5 584,5 584,5


9,57

0,15

1697,75 5,8

584,5



Vrijdag - Avond 80 g Speklap rauw 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Prei gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Vrijdag

8,4 7 0,15 0 2,7 18,25 18,25

0,08 0 0 0 0,15 0,23 0,23

49,6 58,8 7,5 3 64,5 183,4 183,4

0 0 6 4,65 0,15 10,8 10,8

263,2 139,3 33 114 142,5 692 692


18,25

0,23

183,4

10,8

692



6,16 0 0 2,25 0,28

0,56 0 0 0,15 0

Zaterdag - Avond 80 g Hamburger bereid 150 g Bonen snij- gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Yoghurt volle m vruchten 70 g Saus tomaten- kant-en-klaar

glas


Diana Kurt

68,8 3 3 75 67,9

0 6,3 4,65 0,3 0,49

211,2 22,5 114 142,5 34,3 Pagina 81 van 103 Merel Snellen


TOTALEN Avond TOTALEN Zaterdag

8,69 8,69

0,71 0,71

217,7 217,7

11,74 11,74

524,5 524,5


8,69

0,71

217,7

11,74

524,5



Zondag - Avond 125 g Soep gebonden m groente 80 g Varkenshamlappen bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Appelmoes blik/glas 150 g Aardappelpuree bereid 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Zondag

1,12 1,68 7 0 1,05 2,7 13,55 13,55

0 0,08 0 0 0 0,15 0,23 0,23

403,75 48 58,8 15 21 64,5 611,05 611,05

1 0 0 2,1 3,75 0,15 7 7

42,5 145,6 139,3 102 123 142,5 694,9 694,9


13,55

0,23

611,05

7

694,9



3,3

0,15

447

0,75

157,5

0,15 0 2,7

0 0 0,15

15 4,5 64,5

4,65 0,75 0,15

115,5 204 142,5

Maandag - Avond 150 g Goulash 150 g Groentemix Mexico diepvries onbereid 150 g Rijst parboiled gekookt 150 g Vla volle overige smaken 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



TOTALEN Avond TOTALEN Maandag

6,15 6,15

0,3 0,3

531 531

6,3 6,3

619,5 619,5


6,15

0,3

531

6,3

619,5



Dinsdag - Avond 125 g Soep m peulvruchten z vlees 80 g Rundersukadelappen bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Koolrabi gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Yoghurt volle m vruchten TOTALEN Avond TOTALEN Dinsdag

0,75 4,4 7 0 0 2,25 14,4 14,4

0 0,4 0 0 0 0,15 0,55 0,55

428,75 88 58,8 15 3 75 668,55 668,55

3,12 0 0 3 4,65 0,3 11,07 11,07

47,5 199,2 139,3 36 114 142,5 678,5 678,5


14,4

0,55

668,55

11,07

678,5



0,8 7 0 0 2,7

0 0 0 0 0,15

Woensdag - Avond 80 g Vis matig vet >2-10 g vet rauw 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Wortelen gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla chocolade- volle 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt

41,6 58,8 52,5 3 67,5

0 0 4,2 4,65 0,6

80,8 139,3 25,5 114 145,5 Pagina 83 van 103 Merel Snellen


TOTALEN Avond TOTALEN Woensdag

10,5 10,5

0,15 0,15

223,4 223,4

9,45 9,45

505,1 505,1


10,5

0,15

223,4

9,45

505,1



Donderdag - Avond 125 g Soep gebonden m vlees en groente 80 g Varkensschouderkarbonade bereid 70 g Jus gemiddeld vet 150 g Kool bloem- gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Vla volle overige smaken TOTALEN Avond TOTALEN Donderdag

1,12 5,2 7 0 0 2,7 16,02 16,02

0 0,32 0 0 0 0,15 0,47 0,47

336,25 49,6 58,8 12 3 64,5 524,15 524,15

0,88 0 0 2,25 4,65 0,15 7,93 7,93

58,75 217,6 139,3 21 114 142,5 693,15 693,15


16,02

0,47

524,15

7,93

693,15



Vrijdag - Avond 80 g Rundvlees <10 g vet bereid gemiddeld 2,08 150 g Kool rode gekookt 0 150 g Aardappelpuree bereid 1,05 150 g Kwark vruchten- halfvolle 3,6 TOTALEN Avond 6,73 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

0,16 0 0 0,15 0,31 Diana Kurt

77,6 13,5 21 42 154,1

0 4,35 3,75 0,3 8,4

134,4 25,5 123 178,5 461,4 Pagina 84 van 103 Merel Snellen


TOTALEN Vrijdag

6,73

0,31

154,1

8,4

461,4


6,73

0,31

154,1

8,4

461,4



Zaterdag - Avond 80 g Worst rook- gekookt 70 g Jus gemiddeld vet 300 g Stamppot boerenkool z vlees bereid 150 g Pudding griesmeel- m rode bessensap TOTALEN Avond TOTALEN Zaterdag

8,08 7 2,7 0,9 18,68 18,68

0,16 0 0 0 0,16 0,16

665,6 58,8 69 133,5 926,9 926,9

0,4 0 8,1 0 8,5 8,5

260,8 139,3 237 175,5 812,6 812,6


18,68

0,16

926,9

8,5

812,6



0,12 4,4 0,28 0 0 2,7 7,5 7,5

0 0,4 0 0 0 0,15 0,55 0,55

Zondag - Avond 125 g Soep heldere m vermicelli 80 g Gehaktbal runder- m ei bereid 70 g Saus tomaten- kant-en-klaar glas 150 g Broccoli gekookt 150 g Aardappelen gekookt 150 g Pudding vanilleTOTALEN Avond TOTALEN Zondag 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt

517,5 324 67,9 9 3 72 993,4 993,4

0,12 0,56 0,49 6,15 4,65 0 11,97 11,97

17,5 181,6 34,3 30 114 181,5 558,9 558,9 Pagina 85 van 103 Merel Snellen



7,5

0,55

993,4

Totale inname van de warme maaltijd per persoon voor 35 dagen: Verzadigde Transvetzuren Totaal Hoeveelheid vetzuren totaal Natrium voedingsvezel Kilokalorieen Nagerecht

11,97

Soep

(g)

(g)

(g)

(mg)

(g)

(kcal)

(kcal)

(kcal)

22233,00

396,55

12,61

22334,00

337,58

21477,85

4936,30

526,25

Gemiddelde inname per warme maaltijd per persoon: Richtlijnen Gemiddelde Voedselkeuze: warme maaltijd inname Categorie A

Categrie B

Categorie C

Verzadigd vet

16,57 en%

≤ 13 en%

≤ 16 en%

> 16 en%

Transvet

0,53 en% 100,45 mg/100g

≤ 1,3 en%

≤ 1,3 en% ≤ 220 mg/100g

> 1,3 en%

≤ 1,4 g/100 kcal

≤ 1,4 g/100 kcal

Natrium Voedingsvezel En rgie hoofdgerecht Energie totale maaltijd

≤ 160 mg/100g

1, 7 g/100kcal ≥ 1,4 g/100 kcal 400-700 kcal 4 7,57 kc l 613,65 kcal 550-950 kcal


558,9

>220 mg/100g

<400 of >700 kcal 400-700 kcal 550-950 kcal

Diana Kurt

<550 of >950 kcal



Bijlage VI Overzicht voedingsaanbod assortiment Ontmoetingscentrum Neder Veluwe Koffie en thee Koffie Cappucino Wiener Melange Glas thee Smaakjes thee (verschillende smaken) Potje thee (verschillende smaken) Warme chocolademelk Warme chocolademelk met slagroom

€ 0,60 € 0,80 € 0,80 € 0,40 € 0,55 € 0,80 € 0,80 € 1,05

Lekkers voor bij de koffie of thee Puntje appeltaart Puntje appeltaart met slagroom Verschillende soorten gebak per punt Diverse soorten koek vanaf Saucijzenbroodje

€ 0,80 € 1,05 € 1,50 € 0,70 € 0,80

Tussendoortjes Candybar vanaf Chips Mentos diverse smaken Wybertjes Tuc original Diverse repen chocolade Zakje drop Zakje snoep Losse snoep

€ 0,60 € 0,60 € 0,60 € 0,90 € 1,10 € 1,15 € 1,35 € 0,90 € 0,05 en 0,10

Blikjes frisdrank Pepsi cola Pepsi cola light Bavaria malt bier (0,0%) Cassis 7-up Sisi sinas Dokter pepper Tonic Rivella light Bitter lemon Ice tea peach (geen koolzuur) Ice tea lemon (geen koolzuur) Ice tea sparkling (koolzuurhoudend)

€0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80 €0,80

Flesjes frisdrank Sourcy rood (koolzuurhoudend) Sourcy blauw (zonder koolzuur) Crystal clear peach Crystal clear lemon Appelsap (troebel) Sinaasappelsap Smoothie framboos & granaatappel Smoothie mango & ananas AA energie AA multivitamine Chocomel Amstel malt bier (0,1%)

€ 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,20 € 1,20 € 1,20 € 1,20 € 0,80 € 0,80 € 0,80 € 0,80

Melk 3 januari 2011 Annika Kreilkamp

Diana Kurt



Melk Karnemelk Milk & fruit diverse smaken

€ 0,30 € 0,30 € 1,00

Pakken sap Appelsap Druivensap Sinaasappelsap

€ 1,60 € 1,60 € 1,60

Friet Friet Friet mayonaise Friet curry Friet speciaal Friet oorlog Friet knoflook

€ 1,00 € 1,15 € 1,15 € 1,30 € 1,30 € 1,15

Snacks Kroket Fricandel Hamburger Bamischijf Nasischijf Kaassoufflé Kipkorn Kipburger Kippenpoot Gehaktbal Bitterbal (6 stuks) Variantjes (8 verschillende mini snacks)

€ 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 € 2,00 € 1,50 € 1,30 € 1,30

We hebben iedere maand een nieuwe snack. Kijk op het staande bord binnen welke snack we deze maand hebben. Sauzen De hieronder berekende prijzen zijn voor een portie Mayonaise Curry Satesaus Knoflook Speciaal Oorlog

€ 0,15 € 0,15 € 0,15 € 0,30 € 0,30 € 0,30

Maaltijden Bami goreng met sate Blinde vink met bietjes Boerenkool met rookworst en spek Indische rijsttafel Kip met wortel en erwten Lasagne Macaroni met ham en kaas Nase goreng met sate Oma’s gehaktbal met bloemkool Omelet met groenten Spaghetti bolognaise Vegetarische burger Vissticks met tutti frutti Zuurkool met rookworst en spek

€ 5,00 € 5,00 € 4,50 € 6,00 € 6,00 € 5,00 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 5,50 € 4,50 € 4,50 € 6,00 € 4,50

Broodjes Los broodje Broodje jonge of oude kaas

€ 0,40 € 1,10


Diana Kurt



Broodje ei Broodje kroket Broodje fricandel Broodje hamburger Tosti kaas Tosti ham & kaas Tosti vlam (pittig gekruid & kaas)

€ 1,10 € 1,40 € 1,40 € 1,40 € 1,00 € 1,00 € 1,00

Ijs We hebben verschillende soorten ijs. Kijk voor het assortiment achter de bar op de kaart. Overige Slaatje Cup A Soup diverse smaken


€ 0,80 € 0,40

Diana Kurt



Bijlage VII Implementatieplan aanbevelingen Voor de implementatie van de aanbevelingen moet een werkgroep worden samengesteld. In deze werkgroep zitten de diëtisten waarbij één van hen het projectleiderschap neemt, dit moet van tevoren worden vastgelegd. Naast de diëtisten van de Gelderse Roos zitten de voedingscoördinator, het hoofd facilitaire dienst en de leidinggevende van het ontmoetingscentrum Neder Veluwe in het team. Voor aanbevelingen ten aanzien van de warme maaltijd zit hiernaast ook de diëtist van Multi Cuisine in de werkgroep. Het implementatieplan bevat alle aanbevelingen met voorstel voor implementatie en evaluatie. De aanbevelingen zijn in de volgorde van implementatie weergegeven. Om de aanbevelingen met onderbouwing in het rapport snel terug te vinden is dezelfde nummering van de aanbevelingen gehanteerd als in hoofdstuk conclusie en aanbevelingen. Aanbevelingen

22. Voer een nulmeting naar de prevalentie van het metabool syndroom uit.

21. De afdeling Diëtetiek moet zich meer profileren en zichtbaar maken op de diverse behandelafdelin gen, Daarnaast dient de afdeling betrokken te worden Neder

Details

Intern/ extern

Door deze nulmeting uit te voering kan op lange termijn het uiteindelijke effect van de aanbevelingen op de prevalentie van het metabool syndroom binnen de Gelderse Roos Wolfheze worden gemeten. Voor de nulmeting moet worden vastgelegd welke definitie van het metabool syndroom wordt gehanteerd.

Intern: Dit dient door de projectleider van de werkgroep vastgelegd worden in een opdracht en naar hogescholen worden verstuurd

Hiervoor moeten de diëtisten samen met de afdelingsleiders en de leidinggevende van Neder Veluwe een samenwerkingsoveree nkomst uitwerken

Intern: Er dient een samenwerkingsovereen komst te worden opgesteld tussen de diëtisten en de afdelingen en de Neder Veluwe (Radar)

Verantwoordelijke

Doelgroep

Projectleid er werkgroep

Psychiatrische patiënten van de Gelderse Roos, behalve ouderen psychiatrie


Afdeling Diëtetiek

Tijd

Budget

Evaluatie

Rapportering

Studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek (om personeelskost en te besparen is er voor de uitvoering van het onderzoek gekozen voor studenten)

Per direct

Stagevergoedi ng voor de studenten

De studenten voeren een procesevaluatie van hen eigen proces uit zodat deze in de uitkomsten van het onderzoek kunnen worden meegenomen.

De studenten schrijven een rapport over de methode, uitvoering en de resultaten van het onderzoek.

Diëtisten

Per direct

Personeelskost en diëtisten Gelderse Roos Wolfheze

Na een jaar wordt door de projectleider op de afdelingen en bij Neder Veluwe navraag gedaan of de diëtisten nu meer verantwoordelij

De samenwerkingsoveree nkomst dient te worden vastgelegd in een schriftelijk document.

door wie

Extern: Studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek solliciteren voor de uitvoering van deze opdracht


Uitvoering

Diana Kurt


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze kheid nemen voor de voedingsorgani satie.

Veluwe.

19. De functie van de persoon verantwoordelijk voor de organisatie van voedingszorg op alle afdelingen gelijk.

Het moet worden vastgelegd of de facilitaire medewerker, zorgassistent of iemand van de verpleging verantwoordelijk is voor de voedingszorg op de afdeling. Dit dient op alle afdelingen dezelfde persoon te zijn. De taken en verantwoordelijkheden van deze functie moeten schriftelijk worden vastgelegd.

Intern: Van de taken en verantwoordelijkheden wordt een overzicht met de namen van de verantwoordelijke persoon opgesteld.


Verantwoordel ijke voedingszorg op de afdelingen

Werkgroep aanbevelingen

Per direct

Personeelskost en werkgroep aanbevelingen

Na één jaar controleerd de projectleider of op alle afdelingen de persoon met dezelfde functie verantwoordelij k is voor de voedingsorgani satie (met name bestellingen) op de afdeling.

De verantwoordelijken voor de voedingszorg op de afdelingen worden door middel van een brief en een instructie van de veranderde functie geïnformeerd. Deze brief wordt door de hoofd facilitaire dienst samengesteld.

20. Voor alle afdelingen moet een standaard budget per patiënt per maaltijd worden vastgelegd. Het individuele budget voor versnaperingen wordt afgeschaft.

Per maaltijd en voor versnaperingen moet inzichtelijk worden gemaakt uit welke kostenposten dit budget is opgebouwd.

Intern: De voedingscoördinator dient dit schriftelijk vast te leggen


Voedingszorg

Voedingscoördi nator

Per direct

Personeelskost en projectleider en voedingscoördi nator

Na een jaar wordt door de projectleider gecontroleerd of een vast budget is vastgelegd voor alle maaltijden per persoon.

Het beschikbare budget voor de warme maaltijd wordt doorgespeeld naar Multi Cuisine, het budget voor de overige maaltijden wordt door de hoofd facilitaire dienst doorgegeven aan de verantwoordelijke persoon voor de bestellingen op de desbetreffende afdeling.

12. Biedt versnapringen alleen nog in het weekend aan en vul de huidige versnaperingenli

Op alle afdelingen dienen gelijke afspraken gemaakt te worden voor de bestellingen voor versnaperingen.

Intern: De voedingscoördinator dient dit vast te leggen in een document, de projectleider controleert dit.



Voedingscoördi nator

Afspraken voor versnaperingen: Per direct

Personeelskost en voedingscoördi nator en diëtisten de Gelderse Roos

Na een jaar wordt door de projectleider geëvalueerd of de gebruikte bestellijsten op

Rapportage aan alle afdelingen hoe vervolgens met versnaperingen wordt omgegaan en welk budget hieraan ten

Extern: Dit dient duidelijk te worden doorgespeeld naar Multi Cuisine i.v.m. de samenstelling van de gerechten


Diana Kurt

Aanpassing bestellijsten: Per


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze februari 2011

jst aan met gezondere producten.

Wolfheze

alle afdelingen dezelfde zijn en of versnaperingen alleen nog voor weekenddagen worden besteld.

grondslag ligt.

Bestelmogelijkh eid versnaperingen beperkt tot weekenden en feestdagen: Per maart 2011

8. De criteria voor de reguliere warme maaltijd dienen in het dieethandboek uitgebreid en gespecificeerd te worden.

Het dieethandboek moet met criteria ten aanzien van verzadigd vet, transvet, voedingsvezels, de hoeveelheid groente en de energie voor de totale maaltijd en het hoofdgerecht worden uitgebreid. De criteria van vis en zout moet gespecificeerd worden.

Intern: De voedingscoördinator en de diëtisten dienen deze vast te leggen in het dieethandboek.

1. 90% van de standaardagme nu’s dienen in de voorkeurscatego rie van de criteria voor de warme maaltijd volgens de Richtlijnen Voedselkeuze te vallen.

Hiervoor moet in eerste instantie in samenwerking met Multi Cuisine het dieethandboek worden aangepast om daarna de menu’s aan te passen.

Intern: De voedingscoördinator en de diëtisten dienen deze vast te leggen in het dieethandboek.



Voedingscoördi nator in samenwerking met diëtist Multi Cuisine, controle door projectleider

Per februari 2011

Personeelskost en diëtist Multi Cuisine, voedingscoördi nator en projectleider

Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of dit gezonder is geworden en gebleven. En of het dieethandboek verbeterd is en de keuzemenu’s meer inzicht geven in bereiding en soort product. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

Rapportage aan Multi Cuisine dat het dieethandboek moet worden aangepast.

Projectleid er werkgroep voor implement atie; Multi Cuisine voor werken volgens dieethandb oek


Voedingscoördi nator in samenwerking met Multi Cuisine, controle door projectleider

Aanpassing dieethandboek: Per direct

Personeelskost en diëtist Multi Cuisine, voedingscoördi nator en projectleider

Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of dit gezonder is geworden en gebleven. En of het dieethandboek verbeterd is. Om de kosten zo laag

Rapportage aan Multi Cuisine dat de voeding en het dieethandboek moeten worden aangepast.

Extern: Dit wordt in samenwerking met Multi Cuisine gedaan.

Extern: Dit wordt in samenwerking met Multi Cuisine gedaan; Multi Cuisine legt nieuwe menu’s (receptuur) vast.


Diana Kurt

Gezonde standaarddagm enu’s: Per maart 2011


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

Intern: Diëtisten controleren nieuwe menu’s (receptuur).

3. Pas de energiedichtheid van de maaltijd aan zodat de energetische waarde van de warme maaltijd niet teveel verschilt.

Hiervoor moet in eerste instantie in samenwerking met Multi Cuisine het dieethandboek worden aangepast om daarna de menu’s aan te passen. De menu’s moeten dan allemaal tussen 550 en 950 kcal bevatten.

Intern: De voedingscoördinator en de diëtisten dienen deze vast te leggen in het dieethandboek. Extern: Dit wordt in samenwerking met Multi Cuisine gedaan; Multi Cuisine legt nieuwe menu’s (receptuur) vast.







4. Vervang vette vleessorten, vette sauzen en volle zuivelproducten door minder vette varianten.


Intern: De voedingscoördinator en de diëtisten dienen deze vast te leggen in het dieethandboek. Extern: Dit wordt in samenwerking met Multi Cuisine gedaan; Multi Cuisine legt nieuwe menu’s (receptuur) vast. Intern: Diëtisten controleren nieuwe menu’s (receptuur).


Diana Kurt


Aanpassing dieethandboek: Per direct Kleinere verschillen in energetische waarde onderdeel van gezonde standaarddagm enu’s: Per maart 2011

Aanpassing dieethandboek: Per direct Maximaal 13 en% verzadigd vet onderdeel van gezonde standaarddagm enu’s: Per maart 2011

Personeelskost en diëtist Multi Cuisine, voedingscoördi nator en projectleider Eventueel hogere kosten voor voedingsmidde len en bereiding (te compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)


Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of dit gezonder is geworden en gebleven. En of het dieethandboek verbeterd is. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.


Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of dit gezonder is geworden en gebleven. En of het dieethandboek verbeterd is. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek



De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze worden gedaan. 2. Vervang één maal per week de magere of matig vette vis door vette vis en zet vis altijd in het standaarddagm enu.







Projectleid er werkgroep voor

Psychiatrische patiënten van de Gelderse Roos, behalve



7. Portiegroottes van vis aanpassen naar 100-150 gram




Aanpassing dieethandboek: Per direct 2 maal per week vis, waarvan 1 maal vette vis in standaarddagm enu onderdeel van gezonde standaarddagm enu’s: Per maart 2011

Aanpassing dieethandboek: Per direct Aanpassing portiegrootte onderdeel van gezonde standaarddagm enu’s: Per maart 2011


6. De portiegroottes aanpassen naar leeftijd en

Hiervoor moet in eerste instantie in samenwerking met Multi Cuisine het

Intern: De voedingscoördinator en de diëtisten dienen deze vast te leggen in het


Diana Kurt

Voedingscoördi nator in samenwerking met diëtist Multi

Aanpassing dieethandboek: Per direct

Personeelskost en diëtist Multi Cuisine, voedingscoördi nator en projectleider Eventueel hogere kosten voedingsmidde len (te compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)

Personeelskost en diëtist Multi Cuisine, voedingscoördi nator en projectleider Eventueel hogere kosten voedingsmidde len (te compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)

Personeelskost en diëtist Multi Cuisine, voedingscoördi





Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of

Rapportage aan Multi Cuisine dat de voeding en het dieethandboek


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze geslacht.

dieethandboek worden aangepast om daarna de menu’s aan te passen.

dieethandboek. Extern: Dit wordt in samenwerking met Multi Cuisine gedaan; Multi Cuisine legt nieuwe menu’s (receptuur) vast.

implement atie; Multi Cuisine voor werken volgens dieethandb oek

ouderen psychiatrie





Cuisine, controle door projectleider

Aanpassing portiegrootte onderdeel van gezonde standaarddagm enu’s: Per maart 2011


5. Maak geen gebruik van witte maar van volkoren zetmeelproducte n.




Aanpassing dieethandboek: Per direct Aanpassing zetmeelproducte n onderdeel van gezonde standaarddagm enu’s: Per maart 2011

Intern: Diëtisten controleren nieuwe menu’s (receptuur).voor de patiënten.

9. Vervang volvette kaassoorten en vette en natriumrijke woorstsoorten door magere en minder zoute varianten.

De bestellijst voor de broodmaaltijd van Deli XL moet worden aangepast volgens Richtlijnen goede voeding 2006. Vervolgens kunnen de verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen

Intern: De voedingscoördinator dient de bestellijst voor DeliXL aan te passen, dit wordt door de projectleider gecontroleerd; Verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen dienen


Diana Kurt

Voedingscoördi nator, controle projectleider, verantwoordelijk e personen voor de voedingsorgani satie op de afdelingen

Aanpassing bestellijsten: Per februari 2011 Bestelmogelijkh eid magere en natriumarme varianten: Per maart 2011

nator en projectleider Eventueel hogere kosten voedingsmidde len (te compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)


Personeelskost en voedingscoördi nator en projectleider Eventueel hogere kosten voedingsmidde len (te

dit gezonder is geworden en gebleven. En of het dieethandboek verbeterd is. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

moeten worden aangepast.



Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of dit gezonder is geworden en gebleven. Binnen deze evaluatie wordt ook aandacht besteed in

Rapportage aan alle verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen dat het aanbod gaat veranderen en dat zij nieuwe keuzes moeten maken.


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze alleen nog bestellingen met de nieuwe lijsten maken.

magere en zoutarme kaas- en vleeswaren te bestellen.

10. Zorg ervoor dat bij alle bestellingen de mogelijkheid bestaat om komkommers, tomaten, paprika en wortelen te bestellen.

De bestellijst voor de broodmaaltijd van Deli XL moet worden aangepast volgens Richtlijnen goede voeding 2006.

Intern: De voedingscoördinator dient de bestellijst voor DeliXL aan te passen, dit wordt door de projectleider gecontroleerd;Verantwo ordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen dienen rauwkost te bestellen.


11.Huidige frisdranken en limonades vervangen voor

De bestellijst voor het magazijn moet worden aangepast volgens Richtlijnen goede

Intern: De voedingscoördinator dient de bestellijsten aan te passen, dit wordt door


Rauwkost moet door de verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen worden besteld.



Psychiatrische patiënten van de Gelderse Roos, behalve

Diana Kurt

Voedingscoördi nator, controle projectleider, verantwoordelijk e personen voor de voedingsorgani satie op de afdelingen

Aanpassing bestellijsten: Per februari 2011

Voedingscoördi nator, controle projectleider, verantwoordelijk

Aanpassing bestellijsten: Per februari 2011

Bestelmogelijkh eid rauwkost: Per maart 2011

compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)

hoeverre de bestellijsten volgens Richtlijnen goede voeding 2006 zijn opgesteld. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

Personeelskost en voedingscoördi nator en projectleider

Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of dit gezonder is geworden en gebleven. Binnen deze evaluatie wordt ook aandacht besteed in hoeverre de bestellijsten volgens Richtlijnen goede voeding 2006 zijn opgesteld. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

Rapportage aan alle verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen dat het aanbod gaat veranderen en dat zij nieuwe keuzes moeten maken.

Na een jaar vindt evaluatie plaats naar het aanbod en of

Rapportage aan alle verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie

Eventueel hogere kosten voedingsmidde len (te compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)

Personeelskost en voedingscoördi nator en


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze light variant en geen bestellingen meer voor door de weeks.

voeding 2006.

14 .Fruit aanbieden door middel van shakes, smooties en fruitsalades

Fruit wordt in het aanbod van de Neder Veluwe opgenomen.

Intern: De leidinggevende van Neder Veluwe dient dit samen met de diëtisten vast te stellen en te verwerken in het assortiment; de bestelling dient aangepast te worden



Diëtisten en leidinggevende Neder Veluwe

Aanpassing bestelling: Per maart 2011

17.Roomijs vervangen door waterijs en dit

In het aanbod van Neder Veluwe moeten meer soorten waterijs

Intern: De leidinggevende van Neder Veluwe dient

Projectleid er

Psychiatrische patiënten van de Gelderse

Diëtisten en leidinggevende

Aanpassing bestelling: Per

Frisdranken en limonades mogen door de verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen alleen nog voor weekenden en feestdagen worden besteld.

de projectleider gecontroleerd. De verantwoordelijke personen voor de voedingsorganisatie op de afdelingen dienen frisdranken en lomonades alleen op weekenden en feestdagen te bestellen.


ouderen psychiatrie

Diana Kurt

e personen voor de voedingsorgani satie op de afdelingen

Bestelmogelijkh eid frisdranken en limonades beperkt tot weekenden en feestdagen: Per maart 2011

dietisten Gelderse Roos Wolfheze

dit gezonder is geworden en gebleven. Binnen deze evaluatie wordt ook aandacht besteed in hoeverre de bestellijsten volgens Richtlijnen goede voeding 2006 zijn opgesteld. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

op de afdelingen dat het aanbod gaat veranderen en dat zij nieuwe keuzes moeten maken.

Personeelskost en leidinggevende Neder Veluwe en diëtisten Gelderse Roos Wolfheze

Na een jaar wordt het aanbod geëvalueerd en gekeken of dit gezonder is geworden en of dit aan de Richtlijnen goede voeding 2006 voldoet. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

Het veranderde aanbod wordt door de leidinggevende van Neder Veluwe op een flyer zichtbaar gemaakt en de redenen hiervan worden hier eveneens duidelijk.

Personeelskost en leidinggevende

Na een jaar wordt het aanbod

Het veranderde aanbod wordt door de leidinggevende van

Eventueel hogere kosten voedingsmidde len (te compenseren door geen gebruik te maken van Amerken)


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze alleen in de zomermaanden aanbieden.

worden opgenomen en de soorten roomijs worden geschrapt.

roomijs in het assortiment te vervangen door waterijs; de bestelling dient aangepast te worden

werkgroep

Roos, behalve ouderen psychiatrie

Neder Veluwe

maart 2011

Neder Veluwe en diëtisten Gelderse Roos Wolfheze

geëvalueerd en gekeken of dit gezonder is geworden en of dit aan de Richtlijnen goede voeding 2006 voldoet. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

Neder Veluwe op een flyer zichtbaar gemaakt en de redenen hiervan worden hier eveneens duidelijk.

15. Rauwkost dient in het assortiment te worden opgenomen.

Broodjes gezond worden in het assortiment van de Neder Veluwe opgenomen. Daarnaast worden kant-en-klare maaltijden met rauwkost gegarneerd.

Intern: Dit dient door de leidinggevende van Neder Veluwe in het assortiment te worden opgenomen; de bestelling dient aangepast te worden








16. Snacks vervangen door gezondere varianten.

Zakjes chips en snoep, koek en gebak worden vervangen door popcorn en fruitspiesjes. Calorierijke en vette koek- en gebaksoorten kunnen

Intern: De leidinggevende van Neder Veluwe dient dit samen met de diëtisten vast te stellen en te verwerken in het assortiment; de bestelling dient






Na een jaar wordt het aanbod geëvalueerd en gekeken of dit gezonder is geworden en of dit aan de

Het veranderde aanbod wordt door de leidinggevende van Neder Veluwe op een flyer zichtbaar gemaakt en de redenen hiervan worden hier eveneens


Diana Kurt


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze vervangen worden door tussendoorbiscuit, appelbeignets, zelfgebakken cake en vruchtenvlaai.

aangepast te worden

13. Aanbod gefrituurde producten pas vanaf 12.00 uur en 2 maal per week niet aanbieden.

De frituur blijft tot 12.00 uur en op twee dagen in de week uit.

Intern: Dit dient door de leidinggevende van Neder Veluwe in een document te worden vastgelegd.



Projectleider en leidinggevende Neder Veluwe


18. Prijzen voor ongezonde producten hoger dan gezonde producten.

De prijzen moeten worden aangepast zodat de keuze sneller op gezonde producten valt.

Intern: De leidinggevende van Neder Veluwe dient de prijzenlijst van het assortiment aan te passen



Projectleider en leidinggevende Neder Veluwe



Diana Kurt

Richtlijnen goede voeding 2006 voldoet. Om de kosten zo laag mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan.

duidelijk.

Personeelskost en leidinggevende Neder Veluwe en projectleider


In Neder Veluwe moet door de leidinggevende van Neder Veluwe duidelijk zichtbaar op een bord worden vermeld wanneer de frituur uit blijft.

Personeelskost en leidinggevende Neder Veluwe en projectleider

Na een jaar wordt het aanbod geëvalueerd en gekeken of dit gezonder is geworden en of dit aan de Richtlijnen goede voeding 2006 voldoet. Om de kosten zo laag



De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze mogelijk te houden kan dit door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek worden gedaan. Vervolgonderzo ek 23. Voer vervolgonderzoe k uit op andere risicofactoren voor het metabool syndroom zoals medicatiegebrui k en lichamelijke inactiviteit. 24. Voer vervolgonderzoe k naar de rol van het woonbegeleiden d- en verplegend personeel ten aanzien van de voedselconsum ptie en het voedingsgedrag van de patiënten. 25. Voer vervolgonderzoe k uit naar de redenen en oorzaken van het geringe aanbod ruid en brood.

Intern: Dit dient door de projectleider vastgelegd te worden in een opdracht



Studenten

Per februari 2011





Woonbegeleid end- en verplegend personeel

Studenten van de opleleiding Voeding en Diëtetiek

Per februari 2011





Voedingszorg


Per februari 2011




Extern: Deze opdracht dient naar de hogescholen te worden gestuurd

Intern: Dit dient door de projectleider vastgelegd te worden in een opdracht Extern: Deze opdracht dient naar de hogescholen te worden gestuurd



Diana Kurt


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze Intern: Dit dient door de projectleider vastgelegd te worden in een opdracht

26. Voer vervolgonderzoe k naar de voedingsgerelat eerde problematiek binnen de afdeling Korsakov uit.

27. Voer onderzoek naar de maaltijdbereidin g en receptuur van Multi Cuisine uit.


Patiënten van de afdeling Korsakov


Per februari 2011





Multi Cuisine


Per februari 2011




Extern: Deze opdracht dient naar de hogescholen te worden gestuurd

De receptuur die door Multi Cuisine wordt gebruikt dient ontvangen te worden; er moet observatie van de bereiding plaatsvinden.



Diana Kurt



Bijlage VIII Vergelijking reguliere maaltijd met voorkeursvarianten Voorbeelden van voorkeursvarianten van een reguliere maaltijd, ingedeeld naar leeftijd en geslacht: Huidig menu (16-12-2010): Voorkeursmenu (mannen Voorkeursmenu Voorkeursmenu tussen 19-50 jaar): (mannen tussen (vrouwen 51-70 jaar, tussen 51-70 vrouwen tussen jaar): 19-50 jaar): 125 g gebonden soep met vlees 125 g heldere soep met 125 g heldere 125 g heldere en groente groente soep met soep met groente groente 80 g varkensschouderkarbonade 80 g kipfilet 80 g kipfilet 80 g kipfilet 70 g jus gemiddeld vet 70 g kerriesaus 70 g kerriesaus 70 g kerriesaus 150 g bloemkool gekookt 150 g bloemkool gekookt 150 g 150 g bloemkool bloemkool gekookt gekookt 150 g aardappelen gekookt 250 g aardappelen gekookt 200 g 150 g aardappelen aardappelen gekookt gekookt 150 g volle vla 1 banaan (100g) 1 banaan 1 banaan (100g) (100g) Vergelijking van de voedingswaarde van een reguliere warme maaltijd met de voorbeelden van voorkeursvarianten: Voedingswaarde: Huidig Voorkeursmenu Voorkeursmenu Voorkeursmenu Voorkeursvariant menu (mannen tussen (mannen tussen (vrouwen tussen voor de warme (16-1219-50 jaar): 51-70 jaar, 51-70 jaar): maaltijd volgens 2010): vrouwen tussen de Richtlijnen 19-50 jaar): Voedselkeuze: Verzadigd vet in 20,8 3,79 4,04 4,31 ≤ 13 en% Transvet in en% 0,61 0,11 0,12 0,13 ≤ 1,3 Natrium in 77,65 124,41 132,85 142,54 ≤ 160 mg/100g Voedingsvezels 1,14 2,17 2,05 1,91 ≥ 1,4 in g/100kcal Energie in kcal 693,15 633,5 595,5 557,5 550-950


Diana Kurt



Bijlage IX Recepten met fruit Yoghurt-Vruchten Smoothie Ingredienten: -

1 kleine banaan 60 gram aarbeien 210 gram ontpitte druiven 100 gram magere yoghurt 120 gram ijsblokjes

Bereiding: De ijsblokjes, yoghurt, aarbeien, druiven en banaan tot een smoothie blenden. Banaan Milkshake Ingredienten: -

300 ml magere melk 1 banaan

Bereiding: Alles tot een shake blenden. Banaan-sinasappel-walnoten Milkshake Ingredienten: -

300 ml magere melk 1 banaan Sap van 1 geperste sinaasappel 10 walnoten

Bereiding: Alles tot een shake blenden. Banaan-aardbei Milkshake Ingredienten: -

300 ml magere melk 1 banaan 3 grote aarbdeien

Bereiding: Alles tot een shake blenden. Fruitsalade Ingredienten: -

2 appels 2 peren 2 bananen 7 schijven ananas 3 kiwi’s 250 gram pitloze druiven Sap van een halve citroen Sap van een sinaasappel 1 eetlepel honing

Bereiding: Appels en peren schillen en in blokjes snijden. Bananen pellen en in plakjes snijden. Ananas in stukjes snijden. Kiwi schillen en in plakjes snijden. Nu alle ingredienten in een mengen.


Diana Kurt


De preventie van het metabool syndroom bij patiënten met psychiatrische aandoeningen binnen de Gelderse Roos Wolfheze

Recommend Documents