De bloeddruk bij mensen met het. syndroom van Down

De bloeddruk bij mensen met het syndroom van Down

Leeronderzoek in het kader van de AVG opleiding aan het Erasmus MC te Rotterdam Helen van Assema, Pluryn te Nijmegen

[email protected], 024 3526250

Naomi van den Broek, Lunet zorg te Eindhoven

[email protected], 0497 558100

Emmy Räkers, Amarant te Tilburg

[email protected], 013 4645333

Nicole Versleijen, Dichterbij te Ottersum

[email protected], 0485 499999

Begeleiders: Prof.dr. H.M. Evenhuis Dr. C. Penning

Datum: 14.02.2010

Samenvatting

Inleiding Het syndroom van Down (DS) is aan te wijzen als het meest voorkomende syndroom bij mensen met een verstandelijke beperking. Tijdens periodieke onderzoeken viel ons op dat de bloeddruk bij mensen met DS aan de lage kant is. Uit de literatuur komen tegenstrijdige resultaten. De vraagstelling van ons onderzoek luidt: Hoe is de verdeling van de bloeddruk bij mensen met DS? Is deze significant lager dan die bij mensen uit de normaal begaafde populatie? Onze hypothese is dat er een significant hoger percentage mensen met DS een systolische bloeddruk (SBD) < 100 mmHg heeft, in vergelijking met de normaal begaafde populatie. De subvraagstelling van ons onderzoek luidt: Zijn er factoren die de bloeddruk(verdeling) beïnvloeden bij mensen met DS (leeftijd, geslacht, BMI, schildklierwaarden, dementie, woonlocatie, meetlocatie, medicatie)?

Doel Het onderzoeken van de bloeddrukverdeling bij mensen met DS.

Methode De onderzoeksgroep is samengesteld vanuit vier zorginstellingen voor mensen met een verstandelijke beperking in Nederland: Pluryn te Nijmegen, Lunet zorg te Eindhoven, Amarant te Tilburg en Dichterbij te Ottersum. Alleen mensen met DS waarvoor de AVG eerste-lijnszorg levert, werden geïncludeerd. Bij personen tussen de 20 en 59 jaar, zonder instabiele hartafwijking, werd de bloeddruk gemeten. De meetlocatie werd vermeld en lengte en gewicht werden gevraagd of gemeten om de Body Mass Index (BMI) te kunnen berekenen. Tevens werd dossieronderzoek verricht. Hierbij werden de volgende gegevens verzameld: leeftijd, geslacht, TSH waarde, FT4 waarde, aanwezigheid van dementie, medicatie en woonlocatie.

2

Resultaten Er werden 227 mensen geïncludeerd. De man:vrouw verdeling is 142:85. De gemiddelde leeftijd is 47,31 jaar. De gemiddelde BMI is 26,08 kg/m2. Analyse van de SBD kon worden uitgevoerd met de metingen van 188 mensen. Er bleek dat 102 personen een SBD hadden lager dan 120 mmHg (54,26%), hiervan hadden 12 mensen een SBD lager dan 100 mmHg (6,38%). Alleen in de leeftijdscategorie van 50-59 jaar bleek een significant hogere prevalentie van SBD < 120 mmHg in vergelijking met de normaal begaafde populatie (53,93% versus 29,00%). In de overige leeftijdscategorieën (20 – 29, 30 – 39, 40 – 49 jaar) werden geen significante verschillen gevonden. In de prevalentie van SBD < 100 mmHg werd geen significant verschil gevonden tussen de onderzoeksgroep en de normaal begaafde populatie. Er bleek geen correlatie tussen SBD en leeftijd. Hieruit volgt dat met het stijgen van de leeftijd er geen stijging van de SBD optreedt in onze onderzoeksgroep, in tegenstelling tot de normaal begaafde populatie. Ook bleek er geen correlatie tussen SBD en geslacht, BMI, dementie, woonlocatie, meetlocatie en medicatie.

Conclusie Er is geen significant verschil in prevalentie van SBD < 100 mmHg tussen mensen met DS en de normaal begaafde populatie. De prevalentie van SBD < 120 mmHg bij mensen met DS in de leeftijdscategorie van 50 – 59 jaar verschilt wel significant van die van de normaal begaafde populatie. Tevens is gevonden dat de SBD bij mensen met DS niet stijgt met het stijgen van de leeftijd. Gelet op de implicaties van een lage bloeddruk is het belangrijk dat artsen op de hoogte zijn van onze bevindingen. Daarnaast is het zinvol dat er meer onderzoek gedaan wordt in deze populatie. Mogelijk dat hierbij factoren gevonden worden, die de bloeddruk mede bepalen en dat duidelijk wordt waarom die bij mensen met DS lager is dan bij de normaal begaafde populatie.

3

Inleiding

Als Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) kom je in aanraking met allerlei mensen met een verstandelijke beperking. Een aantal hiervan zijn te classificeren onder bepaalde syndromen, anderen niet. Het meest voorkomende syndroom is het syndroom van Down (DS) [1]. De totale incidentie van DS bedroeg op basis van EUROCAT (European Registration Of Congenital Anomalies and Twins) in de periode 1981-1999 in Noord-Nederland 1.42 per 1000 geborenen [2]. Stichting Downsyndroom meldt op haar website een prevalentie van 1.43 op de 1000 geboorten. Ongeveer 1 op de 1300 personen in Nederland heeft DS. Er wonen nu 12.000 à 13.000 mensen met DS in Nederland, waarvan ongeveer 4500 onder de 20 jaar en 4500 boven de 40 jaar [3].

Voor kinderen met DS zijn al een aantal aandachtspunten voor de gezondheid opgesteld, in een zogenaamd health watch programma. Het betreft hier onder andere controles op de schildklierfunctie, de visus en keel-, neus- en oorproblemen [4]. De bloeddruk valt niet binnen deze specifieke aandachtspunten. Ook in de health watch van collegae Braam en Smith wordt de bloeddruk niet benoemd [5-6].

Bij periodieke controles is het ons opgevallen dat de bloeddruk bij mensen met DS lager lijkt te zijn dan de gemiddelde bloeddruk bij de gezonde, normaal begaafde populatie. Ook lijkt deze lager dan bij mensen met een verstandelijke beperking vanwege andere oorzaken dan DS. Wij vermoeden dat de bloeddruk bij mensen met DS inderdaad lager is, maar is dit ook zo?

Vanuit een aantal studies waarin de bloeddruk bij mensen met DS is onderzocht, krijgen we steun voor ons vermoeden (zie tabel A). Murdoch et al. vonden in 1977 een significant lagere SBD en diastolische bloeddruk (DBD) bij mensen met DS in vergelijking met de controlegroep (verstandelijk beperkte mensen zonder DS). De 4

uitzondering hierop was de SBD bij mannen onder de 40 jaar. Deze bleek niet significant te verschillen van de bloeddruk bij de controlegroep. Het onderzoek werd gedaan met een relatief kleine groep: 70 mensen met DS en 70 mensen in de controlegroep [7]. Richards en Enver onderzochten in 1979 een grote groep mensen met een verstandelijke beperking: 265 mannen en 221 vrouwen met DS, versus 434 mannen en 373 vrouwen met een verstandelijke beperking door andere oorzaken. Zij concludeerden dat de SBD en DBD bij mensen met DS lager is dan die bij de normaal begaafde populatie op basis van literatuurgegevens en lager dan die bij verstandelijk beperkten zonder DS (met voor het merendeel een significant verschil). Bovendien vonden zij dat bij mensen met DS minder stijging van de bloeddruk met de leeftijd optreedt in vergelijking met de normaal begaafde populatie. Verder namen zij aan dat de bloeddruk afhangt van zowel omgevingsfactoren als erfelijke componenten. De onderzoekers gingen ervan uit dat de SBD meer beïnvloed wordt door de omgeving dan de DBD en dat de omgevingsfactoren slechts deels de lage bloeddruk bij mensen met DS kunnen verklaren [8]. Prasher vond in 1994 in zijn onderzoek naar medische problemen bij 201 mensen met DS hetzelfde: de gemiddelde DBD en SBD is lager bij mensen met DS dan bij de normaal begaafde populatie. Ook hij vond dat er bij mensen met DS minder stijging van de bloeddruk met de leeftijd optreedt dan bij de normaal begaafde populatie. Er werd echter niet vermeld of er sprake was van significante verschillen [9]. Morisson et al. onderzochten in 1996 114 mensen met DS, verdeeld in twee groepen (mensen wonend op een centrale locatie versus wonend in de wijk) en 60 mensen met een verstandelijke beperking op basis van een andere oorzaak dan DS (centraal en in de wijk wonend). Hun bloeddrukken werden vergeleken met de normaal begaafde populatie, gebaseerd op literatuurgegevens. Beide groepen mensen met DS hadden een significant lagere bloeddruk, vergeleken met de normaal begaafde populatie. Bovendien steeg de bloeddruk van de mensen met DS minder met de leeftijd dan in de normaal begaafde populatie. De bloeddruk van de verstandelijk beperkten zonder DS verschilde niet significant van die van de normaal begaafde populatie. De 5

onderzoekers concludeerden dat de lagere bloeddruk bij mensen met DS een verschijnsel van het syndroom is en niet zozeer wordt bepaald door de beschermde omgeving (instelling) waarin de mensen woonden [10]. Bovenstaande onderzoeken, verricht in het buitenland, laten zien dat er mogelijk sprake is van een significant lagere bloeddruk bij mensen met DS in vergelijking met anderen met en zonder verstandelijke beperking. Echter, het niveau van bewijskracht van de onderzoeken verschilt nogal. Ook laten de onderzoeken enige tegenstrijdigheid zien ten aanzien van de invloed van omgevingsfactoren op de bloeddruk. Bovendien laat niet ieder onderzoek een significant verschil zien.

We hebben ook een drietal artikelen gevonden, waarin ons vermoeden juist tegengesproken wordt. Het betreft een artikel van Iellamo et al. uit 2005, waarin 10 personen met DS worden vergeleken met 10 gezonde volwassenen [11]. In 1985 onderzochten Udeschini et al. vijf personen met DS en vijf gezonde volwassenen [12]. Lacko et al. onderzochten in 1982 20 personen met DS en 13 personen met een verstandelijke beperking door een andere oorzaak [13]. Uit alle drie de onderzoeken bleek er geen significant verschil in tensie bij personen met en zonder DS. Echter de power van alle drie de onderzoeken is, gezien de zeer kleine onderzoekspopulaties, erg gering.

Een groepje collega-assistenten in opleiding tot AVG heeft in hun leeronderzoek gekeken naar de prevalentie van hypertensie bij verstandelijk beperkten. Eén van hun conclusies is dat bij de mensen met DS uit hun onderzoeksgroep geen hypertensie voorkomt [14].

Hypertensie komt dan mogelijk niet voor bij mensen met DS, maar hoe zit dat met hypotensie? Hierover konden wij geen literatuur vinden. Ook over hypotensie in de algemene populatie was weinig te vinden. In de review van Shaikh et al. staat beschreven dat er in 47 artikelen 56 6

verschillende referenties gemaakt zijn naar de definitie en de diagnostische criteria van hypotensie. Er is geen uniforme definitie en gestandaardiseerde diagnostische criteria over dit fenomeen ontbreken [15]. Definities variëren tussen een SBD < 105 mmHg en/of een DBD < 60 mmHg en een SBD < 90 mm Hg (zonder opgaaf van de DBD) [16-17]. Zonder te spreken over hypotensie hebben wij voor ons onderzoek de afkapwaarde van lage bloeddruk arbitrair gesteld op SBD < 100 mmHg. Uit de data van het “Monitoring van Risicofactoren en Gezondheid in Nederland” (MORGEN)-project blijkt dat 1,54% van de mannen tussen de 20 en 59 jaar en 7,95% van de vrouwen van die leeftijdsklasse een SBD < 100 mmHg en/of een DBD < 70 mmHg hadden [18]. Wij denken dat mensen met DS een lagere SBD hebben dan de normaal begaafde populatie en dat er derhalve ook een groter percentage van de mensen met DS in deze groep met SBD < 100 mmHg zit. Arbitrair hebben wij dit percentage op 15% geschat.

Het vaststellen van een significant lagere bloeddruk bij mensen met DS kan van invloed zijn op het voorschrijfgedrag van de arts. Immers, bepaalde medicatie met bloeddrukverlagende bijwerkingen (zoals bijvoorbeeld cisordinol, mirtazepine en tricyclische antidepressiva) kunnen voor deze groep mensen nadelig zijn. Een te lage bloeddruk kan namelijk resulteren in een inadequate bloedstroom naar de hersenen. Een veel voorkomend symptoom hiervan is onder andere duizeligheid. Wanneer er sprake is van langdurige deprivatie van zuurstof en voedingsstoffen naar de hersenen, zijn grotere nadelige gevolgen mogelijk: bijvoorbeeld syncope, vallen en cerebrovasculaire schade [16, 19]. De relevantie van ons onderzoek volgt hier dan ook uit.

De vraagstelling van ons onderzoek luidt: Hoe is de verdeling van de bloeddruk bij mensen met DS? Is deze significant lager dan die bij mensen uit de normaal begaafde populatie? Onze hypothese is dat er een significant hoger percentage mensen met DS een systolische bloeddruk (SBD) < 100 mmHg heeft, in vergelijking met de normaal begaafde populatie.

7

De subvraagstelling van ons onderzoek luidt: Zijn er factoren die de bloeddruk(verdeling) beïnvloeden bij mensen met DS? Zo vragen wij ons af of er een relatie is tussen de bloeddruk en leeftijd, geslacht, BMI, schildklierwaarden, dementie, woonlocatie, meetlocatie en medicatiegebruik. Wij achten een associatie tussen bloeddruk en leeftijd, geslacht, BMI, schildklierwaarden, dementie, meetlocatie en medicatiegebruik mogelijk. Tussen bloeddruk en woonlocatie verwachten wij geen associatie.

8

Onderzoek

Jaar

Land

Type

DS-groep

Controlegroep

Resultaat

Murdoch et al.

1977

U.K.

Crosssectioneel

70 personen; 37 mannen tussen de 20 en 59 jaar en 33 vrouwen tussen de 18 en 64 jaar oud; exclusiecriterium = hypothyreoïdie

70 personen, verstandelijke beperking zonder DS, gematched op leeftijd en geslacht

significant lagere systolische en diastolische RR in de DS-groep (p<0.05), m.u.v de systolische RR in de groep mannen onder 40 jaar

1979

U.K.

Crosssectioneel

486 personen (265 man en 221 vrouw) tussen de 5 en 70 jaar oud; exclusiecriteria = neurologische symptomen, epilepsie, bekende organische syndromen

1: 807 personen (434 man en 373 vrouw), verstandelijke beperking zonder DS 2: normale populatie o.b.v literatuur (Hamilton et al. 1954) in de zelfde leeftijd-range

1: RR lager voor DS groep (diastolisch meer significant verschil dan systolisch, p<0.05) 2: voor bijna alle leeftijden en geslachten significant verschil voor zowel diastolische als systolische RR (p<0.05 en m.u.v. diastolische RR bij jongere vrouwen)

1994

U.K.

Crosssectioneel

201 personen (102 mannen, 99 vrouwen in de leeftijd van 16 tot 76 jaar) met DS, maar uiteindelijk van 183 hiervan gegevens bekend over RR

normale populatie met gegevens uit literatuur (Hamilton et al. 1954)

RR lager bij groep met DS (geen gegevens over significantie, geen p-waarde bekend)

1996

U.K.

Crosssectioneel

174 personen verdeeld over 3 groepen: A: DS inpatient (n = 52); B: DS outpatient (n = 62); C: outpatients verstandelijk beperkt zonder DS (n = 60)

groepen A, B en C vergeleken met 4 referentiepopulaties: 1: subjects attending outpatient clinics of a London hospital; 2: Renfrew/Paisleystudy; 3: Glasgow cohort study; 4: Scottich Heart Health Study.

significant lagere RR bij groep A en B in vergelijking met referentie-groepen (p<0.0001); bij vergelijking groep C en referentiepopulatie geen significante verschillen

Level III*

Richards/ Enver Level IV*

Prasher Level V*

Morrison et al. Level II*

Tabel A: Resultaten literatuuronderzoek * level of evidence gebaseerd op Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) criteria[20]

9

Methode

Deze studie is opgezet als een cross-sectionele en observationele studie, waarbij onze onderzoeksgroep vergeleken wordt met gegevens uit de literatuur. De onderzoeksgroep bestaat uit mensen met DS in de leeftijd van 20 tot en met 59 jaar (leeftijd op meetdatum). Dit is in navolging van de literatuurgegevens waarmee we willen vergelijken (MORGEN-project). Wij willen onderzoeken hoe de verdeling van de bloeddruk is bij mensen met DS en daarnaast bekijken of er factoren zijn die deze verdeling beïnvloeden. Onze verwachting is dat 15% van de onderzochte populatie een SBD < 100 mmHg heeft, tegenover 5,03% van de normaal begaafde populatie (data verkregen van MORGEN project [18]). Dit betekent dat wij bij minimaal 196 personen met DS de bloeddruk moeten meten (powerberekening met betrouwbaarheidsinterval tussen 9.8% en 19.8%).

De onderzoeksgroep wordt samengesteld vanuit vier zorginstellingen voor mensen met een verstandelijke beperking in Nederland: Pluryn te Nijmegen, Lunet zorg te Eindhoven, Amarant te Tilburg en Dichterbij te Ottersum. Vanuit de instellingen worden lijsten verkregen met namen van mensen met DS. Het betreft hier zowel mensen met DS wonend op een centrale locatie, als wonend in de wijk. Het betreft in alle gevallen cliënten waarvoor de AVG ook de eerste-lijnszorg levert. Alle mensen op deze lijsten en hun wettelijk vertegenwoordigers worden aangeschreven om toestemming te verkrijgen voor medewerking aan het onderzoek. Indien van iemand geen toestemming wordt verkregen, wordt hij/zij uitgesloten van het onderzoek.

Van de mensen met DS die samen met hun wettelijk vertegenwoordigers toestemming hebben gegeven, wordt het dossier onderzocht. Indien er melding in het dossier wordt gemaakt van een hemodynamisch instabiele hartafwijking, worden deze mensen geëxcludeerd van het onderzoek.

10

Van de geïncludeerde cliënten wordt genoteerd: de leeftijd, het geslacht, de TSH en FT4 waarden (van het afgelopen jaar), acht groepen medicatie (te weten schildkliermedicatie, benzodiazepines, antidepressiva, antihypertensiva, antipsychotica, NSAID en de anti-epileptica diphantoïne (DPH) en carbamazepine (CBZ)). Tevens wordt genoteerd of er bij de proefpersoon sprake is van dementie. Bij het ontbreken van deze gegevens wordt geen aanvullend onderzoek gedaan. Evenmin worden aanvullende vragen aan de behandelaar gesteld.

Bij alle proefpersonen wordt de bloeddruk gemeten. Dit wordt op een spreekuurlocatie (poli) of op de woongroep gedaan. De meetlocatie wordt genoteerd. Bij mensen die verzet tonen, om welke reden dan ook, wordt niet opnieuw geprobeerd de bloeddruk te meten. Wegens praktische redenen is ervoor gekozen ook op spreekuurlocatie te meten, waarbij wij ons realiseren dat er mogelijk een ‘witte jas-effect’ kan optreden. De bloeddruk wordt zittend gemeten, nadat de proefpersoon minimaal vijf minuten zittend in rust is geweest. De bloeddruk wordt gemeten volgens de methode van de standaard Cardiovasculair Risicomanagement (M84) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Er wordt eenmaal aan de linkerarm en eenmaal aan de rechterarm gemeten. Aan de arm waar de SBD het hoogst is, wordt nogmaals gemeten. Tussen de metingen zit minimaal 15 seconden. De twee waarden, gemeten aan dezelfde arm, worden gemiddeld en dit wordt beschouwd als de bloeddruk van de betreffende persoon [21-22]. Alleen de data van de personen met twee of drie gelukte metingen worden meegenomen in de analyse. Wij vinden een eenmaal gemeten bloeddruk niet betrouwbaar genoeg voor analyse, omdat deze bloeddruk een toevalsbevinding kan zijn en er geen gemiddelde berekend kan worden uit deze ene waarde. De bloeddruk wordt gemeten met een door zowel de Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) als door de British Hypertension Society (BHS) goedgekeurde elektronische bloeddrukmeter, namelijk de OMRON 705IT [23-25]. Deze bloeddrukmeters worden aangeschaft

11

door de vier instellingen zelf. Wij hebben gekozen voor een elektronische bloeddrukmeter, om zo de interonderzoeker variatie zo klein mogelijk te houden. Tevens worden van elke proefpersoon de lengte en het gewicht genoteerd, indien deze waren gemeten door de groepsleiding in de drie maanden voorafgaand aan het onderzoek. Indien geen recent gewicht en lengte bekend zijn, wordt aan de groepsleiding gevraagd deze alsnog te meten. Voor ambulante mensen wordt de lengte staand gemeten, zonder schoenen. Voor niet ambulante mensen wordt dit liggend op bed gedaan. Uit lengte en gewicht wordt de Body Mass Index (BMI) volgens de formule [gewicht (kg)/lengte (m)2] berekend.

Alle gegevens van de proefpersonen, zowel de informatie uit het dossier als de gemeten waarden, worden anoniem verwerkt. Indien nodig zal er bij afwijkende waarden verwezen worden naar de behandelend arts voor verder beleid en advies.

De gemeten SBD wordt vergeleken met literatuurgegevens van de SBD in de normaal begaafde populatie (MORGEN-populatie [18]). Deze onderzoekers hebben bloeddrukken van 21925 mannen en vrouwen in de leeftijd van 20 tot en met 59 jaar verzameld tussen 1993 en 1997 in Nederland. Zij vonden de volgende verdeling van bloeddrukken: 46,9% van de studiepopulatie had een SBD < 120 mmHg en/of DBD < 80 mmHg. Tevens had 5,03% van de MORGEN populatie een SBD < 100 mmHg en/of DBD < 70 mmHg.

Wij kiezen ervoor om bij het vergelijken van de bloeddrukken alleen uit te gaan van de SBD, omdat de SBD beschouwd wordt als het belangrijkste onderdeel van de bloeddruk [21, 26]. We hebben de indeling van bloeddrukgroepen volgens de MORGEN populatie losgelaten, omdat er per bloeddrukgroep veel te kleine aantallen ontstaan, als we deze verdeling toepassen op onze onderzoeksgroep. We hebben een eigen verdeling van bloeddrukcategorieën gekozen, passend bij

12

onze vraagstelling: een groep met SBD < 100 mmHg, een groep met SBD 100-119 mmHg, een groep met SBD 120-139 mmHg en een groep met SBD ≥ 140 mmHg.

Met behulp van SPSS hebben wij de gegevens geanalyseerd. De prevalenties van SBD < 100 mmHg en SBD < 120 mmHg met een 95% betrouwbaarheidsinterval zijn berekend uit de verzamelde data. Om de mogelijke correlaties tussen bloeddruk en leeftijd, geslacht, BMI, schildklierwaarden, dementie, woonlocatie, meetlocatie en medicatiegebruik te onderzoeken, zijn de Pearson Chi-square test, de Kruskal Wallis test en de ANOVA gebruikt. Indien de resultaten dit toelaten wordt ook de lineaire regressie analyse toegepast. Zie ook tabel F.

Het studieprotocol is voorgelegd aan de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. De METC heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven na het toepassen van een zorgvuldigheidstoets. Daarna is het ter goedkeuring aangeboden aan de Raden van Bestuur van de diverse instellingen.

13

Resultaten

Studiepopulatie: In navolging van ons onderzoeksprotocol hebben we 348 cliënten en hun wettelijk vertegenwoordigers (indien aanwezig) aangeschreven teneinde ze te includeren in onze onderzoeksgroep. Van 247 mensen (71%) hebben wij toestemming voor deelname aan het onderzoek gekregen. Redenen voor de aangeschreven mensen om niet mee te doen waren ‘te zware belasting’ of ‘geen interesse’. Daarnaast hebben wij nog twee mensen met DS geïncludeerd, waarbij de bloeddruk volgens protocol is gemeten in het kader van een periodiek geneeskundig onderzoek (PGO). Hierdoor kwam onze totale onderzoeksgroep op 249 mensen. Van deze 249 mensen zijn er na dossieronderzoek vijf personen geëxcludeerd in verband met een instabiele hartafwijking. Zo zijn er van 244 mensen de bloeddruk gemeten. Bovendien werd na onderling overleg nog een extra persoon geëxcludeerd vanwege een terminale nierinsufficiëntie. Dit omdat wij verwachten dat deze aandoening een directe invloed op de bloeddruk zal hebben. Bij data-analyse bleek nog een verdere exclusie van 16 personen in verband met een leeftijd van 60 jaar of ouder op het moment van het meten van de bloeddruk. Deze data zijn later apart geanalyseerd. Uiteindelijk hebben wij van 227 mensen de gegevens geanalyseerd. Zie ook figuur 1.

Kenmerken onderzoeksgroep: De totale groep bestaat dus uit 227 mensen. De gemiddelde leeftijd is 47,31 jaar (range 20-59 jaar). De leeftijdsverdeling binnen onze onderzoeksgroep volgt niet de Gausse-curve (zie figuur 2). De man:vrouw verdeling binnen deze groep is 142:85 (62,6%:37,4%).

14

348 personen aangeschreven

247 personen toestemming gegeven +2 PGO 249 personen -5 instabiele hartafwijking 244 personen -1 terminale nierinsufficiëntie 243 personen -16 60-jaar en ouder 227 personen

6 personen 0-1 RR-meting

10 personen 2-3 RR-meting

39 personen 0-1 RR-meting

188 personen 2-3 RR-meting

Figuur 1: in- en exclusie van proefpersonen

15

Figuur 2: Leeftijdsverdeling onderzoeksgroep (n = 227)

Van 225 mensen hebben we een BMI kunnen berekenen. De gemiddelde BMI is 26,08 (range 16,641,3) kg/m2. Van de verzamelde TSH-waarden waren 148 normaal, 12 te laag, 64 te hoog en 3 onbekend. Op een na zijn alle FT4 waarden die we in de dossiers gevonden hebben normaal. Daarom hebben we niet meer gekeken naar de invloed van de schildklierwaarde op de bloeddruk. Bij 44 personen is dementie vastgesteld en bij 19 mensen wordt dementie vermoed. Voor de analyse van de gegevens worden deze twee groepen samengevoegd (dementie n = 63). Van de 227 mensen wonen er 137 op de centrale locatie en 90 in de wijk, 214 mensen zijn thuis gemeten en 13 mensen op de poli. Het medicatiegebruik is genoteerd en naast bovenstaande kenmerken terug te vinden in tabel B.

Kenmerken controlegroep Hierna hebben we onze onderzoeksgroep vergeleken met onze controlegroep, de MORGEN populatie. De MORGEN populatie bestaat uit 21925 mensen. De man:vrouw verdeling is 9983:11942. De groep is onderverdeeld in vier leeftijdscategorieën en voor mannen vijf en voor vrouwen zes bloeddrukgroepen. Zie ook bijlage 5. Verdere karakteristieken zijn ons niet bekend (zie tabel B). 16

Kenmerken

Onderzoeksgroep n = 227 47,31 11 32 79 105

Gemiddelde Leeftijd (jaar) 20-29 (n) 30-39 (n) 40-49 (n) 50-59 (n) Geslachtsverdeling (man:vrouw) 142:85 2 Gemiddelde BMI (kg/m ) 26,08 < 18,5 (n) 2 18,5-24,9 (n) 101 25 – 29,9 (n) 85 > 30,0 (n) 37 Onbekend (n) 2 TSH < 0.4 mU/l (n) 12 0.4-4.0 mU/l (n) 148 > 4.0 mU/l (n) 64 Onbekend (n) 3 FT4 < 8 pmol/l (n) 0 8-26 pmol/l (n) 163 > 26 pmol/l (n) 1 Onbekend (n) 63 Dementie Nee (n) 164 Ja (n) 44 Vermoeden (n) 19 Woonlocatie Centrale locatie (n) 137 In de wijk (n) 90 Meetlocatie Poli (n) 13 Thuis (n) 214 Medicatie: Schildkliermedicatie (n) 89 Benzodiazepines (n) 10 Antidepressiva (n) 19 Antihypertensiva (n) 14 Antipsychotica (n) 34 NSAIDs (n) 13 Spierrelaxantia (n) 1 CBZ en DPH (n) 9 Tabel B: Kenmerken onderzoeksgroep en controlegroep

Controlegroep n = 21925 3771 5199 6780 6175 9983:11942

Van de 227 mensen is bij 171 mensen de bloeddrukmeting volgens ons meetprotocol gelukt, dat wil zeggen dat er drie bloeddrukmetingen gelukt zijn. Bij 17 mensen zijn twee metingen gelukt. Dit zijn

17

dus totaal 188 mensen. Van 13 mensen is de bloeddrukmeting eenmaal gelukt en bij 26 mensen is geen enkele meting gelukt. Deze 39 mensen zijn niet meegenomen in de analyse. Metingen zijn mislukt door verzet: het loshalen van de bloeddrukband door de proefpersoon, het niet benaderbaar zijn op het moment van meting, of weglopen. Onder verzet verstaan we ook beweging van armen, aanspannen van de spieren of praten tijdens de meting. Uit statistische analyse van de groep mensen met drie of twee metingen en de groep mensen met een of nul metingen blijkt dat er geen significant verschil bestaat in de kenmerken tussen deze twee groepen (leeftijd, geslachtsverdeling, BMI, aanwezigheid dementie, woonlocatie en meetlocatie).

Resultaten We hebben per leeftijdsgroep gekeken hoeveel personen een SBD < 120 mmHg en < 100 mmHg hebben. Dit hebben we zowel in onze onderzoeksgroep (Ozgroep) als in de MORGEN populatie gedaan. Zie tabellen C en D, en figuur 3.

Leeftijd

Aantal/totaal

%

95% CI

Aantal/totaal

(jaar)

aantal in

Ozgroep

Ozgroep

aantal in

leeftijdsgroep

leeftijdsgroep

Ozgroep

MORGEN

(n/n)

(n/n)

% MORGEN

95% CI MORGEN

20-29

4/9

44,44

11,98-76,91

2402/3771

63,70

62,16-65,23

30-39

13/27

48,15

29,30-67,00

3004/5199

57,78

56,44-59,12

40-49

37/63

58,73

46,57-70,89

3087/6780

45,53

44,35-46,72

50-59

48/89

53,93

43,58-64,29

1791/6175

29,00

27,87-30,14

Totaal

102/188

54,26

47,13-61,38

10284/21925

46,91

46,24-47,57

Tabel C: Prevalentie SBD < 120 mmHg

18

Figuur 3: Prevalentie SBD < 120 mmHg afgezet tegen leeftijd (jaar)

Leeftijd

Aantal/totaal

%

95% CI

Aantal/totaal

(jaar)

aantal in

Ozgroep

Ozgroep

aantal in

leeftijdsgroep

leeftijdsgroep

Ozgroep

MORGEN

(n/n)

(n/n)

% MORGEN

95% CI MORGEN

20-29

1/9

11,11

-9,42-31,64

285/3771

7,56

6,71-8,4

30-39

1/27

3,70

-3,42-10,83

365/5199

7,02

6,33-7,72

40-49

5/63

7,94

1,26-14,61

330/6780

4,87

4,36-5,38

50-59

5/89

5,62

0,83-10,4

123/6175

1,99

1,64-2,34

Totaal

12/188

6,38

2,89-9,88

21925

5,03

4,74-5,32

Tabel D: Prevalentie SBD < 100 mmHg

19

Hieruit blijkt dat in onze onderzoeksgroep in de leeftijdsgroep van 50 – 59 jaar 53,93% een SBD < 120 mmHg heeft. Bij de MORGEN populatie heeft in deze leeftijdsgroep 29,00% een SBD < 120 mmHg. Gezien de niet overlappende 95% betrouwbaarheidsintervallen, is dit een significant verschil. In de overige leeftijdscategorieën wordt geen significant verschil in prevalentie gevonden. De prevalentie SBD < 100 mmHg in onze onderzoeksgroep verschilt niet significant van die in de MORGEN populatie, ongeacht de leeftijdscategorie.

De totale verdeling van de bloeddruk in onze onderzoeksgroep is weergegeven in tabel E en figuur 4.

SBD (mmHg)

Frequentie (n)

Percentage

95% CI

< 100

12

6,38

2,89 – 9,88

100-119

90

47,87

40,73 – 55,01

120-139

69

36,70

29,81 – 43,59

> 140

17

9,04

4,94 – 13,14

Totaal

188

100,00

Tabel E: SBD verdeling binnen onderzoeksgroep (n = 188)

Figuur 4: Bloeddrukverdeling (SBD in mmHg) in onderzoeksgroep (n = 188)

20

Uit analyse blijkt dat de leeftijd geen significante correlatie laat zien met de bloeddruk. Dit geldt ook voor geslacht en bloeddruk en voor BMI en bloeddruk. Ook hebben we bij de dossierstudie gezocht naar schildklierwaarden. In de groep van 188 proefpersonen is bij 135 mensen een normale FT4 waarde gevonden en bij een persoon een verhoogde waarde. Bij ontbrekende FT4 waarde is naar de TSH gekeken: 42 personen hebben een normaal TSH, zeven een verhoogd TSH en bij drie personen ontbreekt de TSH waarde. Bij de proefpersonen met een verhoogd TSH en ontbrekend FT4 is de gemiddelde SBD 135 mmHg (range 118-158 mmHg). Dit is niet verder geanalyseerd.Aanwezigheid van dementie laat geen significante correlatie met de bloeddruk zien. Dit geldt tevens voor de woonlocatie en meetlocatie van de proefpersoon. Ook de verschillende gebruikte medicijnen hebben geen correlatie met de bloeddruk. Zie tabel F.

Variabelen Test Leeftijd Kruskal-Wallis Test Geslacht Pearson chi-square BMI ANOVA Dementie Pearson chi-square Woonlocatie Pearson chi-square Meetlocatie Pearson chi-square Medicatie Pearson chi-square Schildkliermedicatie Benzodiazepines Antidepressiva Antihypertensiva Antipsychotica NSAID Spierrelaxantia CBZ en DPH Tabel F: Correlatie bloeddruk en diverse variabelen

p-waarde 0,113 0,155 0,344 0,885 0,185 0,085 0,536 0,686 0,115 0,648 0,285 0,285 N.v.t. (0 personen met dit medicijn) 0,471

Na lineaire regressie analyse blijkt dat met het stijgen van de leeftijd geen stijging van de bloeddruk optreedt in onze onderzoeksgroep (zie figuur 5). Verder blijkt na berekening dat de gemiddelde SBD van de hele onderzoeksgroep 119.49 mmHg is.

21

Figuur 5: Correlatie tussen SBD en leeftijd

Additionele data Een van onze exclusiecriteria is een leeftijd van 60 jaar en ouder. Desondanks zijn er toch een aantal mensen van deze leeftijd gemeten. In een aparte analyse hebben we de tien mensen van 60 jaar en ouder, waarvan we twee of drie bloeddrukmetingen hebben, toegevoegd aan de reeds bestaande onderzoeksgroep van 188 mensen (n = 198). Analyse van de gegevens van deze 198 personen laat zien dat er geen significant verschil is tussen de SBD en de verschillende variabelen; te weten leeftijd, geslacht, BMI, dementie, woonlocatie en meetlocatie. Wel wordt er bij het vergelijken van gebruikte medicatie en de bloeddruk gezien dat bij het gebruik van spierverslappers de bloeddruk significant lager is (gem SBD 95.5 mmHg) dan zonder gebruik van deze medicatie (p = 0,03 door middel van de Pearson Chi-square test).

22

Discussie

Uitkomsten Deze studie naar de bloeddruk bij mensen met DS laat zien dat de bloeddruk bij onze onderzoeksgroep niet stijgt met het stijgen van de leeftijd. Dit in tegenstelling tot de bloeddruk bij de normaal begaafde populatie [29]. Bovendien wordt duidelijk dat er een significant verschil is in de prevalentie van een SBD < 120 mmHg tussen onze onderzoeksgroep en de MORGEN groep, in de leeftijdscategorie van 50 – 59 jaar. Er wordt een prevalentie gevonden van 53,93% tegenover 29,00% bij de MORGEN groep [18].

Kenmerken onderzoeksgroep Uit de analyse van de kenmerken van onze onderzoeksgroep blijkt dat deze groep niet vergelijkbaar is met de normaal begaafde populatie (zoals de MORGEN populatie). De leeftijdsverdeling binnen onze onderzoeksgroep loopt niet volgens de Gausse-curve (zie figuur 1) en bestaat duidelijk uit meer ouderen dan de normaal begaafde populatie. De geslachtsverdeling binnen onze onderzoeksgroep laat een duidelijke meerderheid van mannelijke proefpersonen zien (62,6% mannen), terwijl in de MORGEN populatie de geslachtsverdeling neigt naar een gelijke verdeling (45,5% mannen). Ondanks deze verschillen hebben we onze onderzoeksgroep vergeleken met de MORGEN populatie. Daarnaast vermoeden wij ook dat onze onderzoeksgroep geen goede afspiegeling is van de gehele populatie met DS, hoewel deze populatie niet eenduidig geregistreerd wordt en er dus geen gegevens over beschikbaar zijn [2], [27]. De hoge gemiddelde leeftijd in onze onderzoeksgroep is mogelijk te verklaren vanuit het feit dat mensen met DS langer in het ouderlijk huis blijven wonen. In onze instellingspopulatie konden wij dus relatief meer oudere mensen includeren. Een verklaring voor de man:vrouw verdeling binnen onze groep is mogelijk dat vanuit de historie meer mannen dan vrouwen met een verstandelijke beperking werden opgenomen. Volgens het 23

Nationaal Kompas Volksgezondheid zijn er in totaal ook meer mannen dan vrouwen met een verstandelijke beperking, hoewel de man:vrouw verhouding daar 55:45 is [28]. Mogelijk valt de ongelijke man:vrouw verdeling in onze onderzoekspopulatie ook te verklaren vanuit het feit dat de zorginstellingen van oudsher gescheiden mannen- of vrouweninstellingen waren. Het aandeel proefpersonen vanuit de oorspronkelijke manneninstelling is in onze onderzoeksgroep groter dan vanuit de vrouweninstelling.

Bloeddrukverdeling De prevalentie van SBD < 100 mmHg in onze onderzoekspopulatie verschilt niet significant van de MORGEN populatie. Onze hypothese is hiermee verworpen. Opvallend is dat er wel een significant verschil is gevonden in de prevalentie van een SBD < 120 mmHg tussen onze onderzoeksgroep en de MORGEN groep, in de leeftijdscategorie van 50 – 59 jaar. Er wordt een prevalentie gevonden van 53,93% tegenover 29,00% bij de MORGEN groep [18]. In de andere leeftijdscategorieën zijn geen significante verschillen gevonden. Mogelijk heeft dit te maken met fysiologische veranderingen gerelateerd aan het syndroom. In tabel E is te zien dat 9,04% van de 188 personen een SBD > 140 mmHg hebben. Van de Louw et al. vonden binnen de populatie met DS van hun onderzoeksgroep geen hypertensie. Dit lijkt in strijd met onze bevindingen en is te verklaren door het feit dat Van de Louw et al. slechts 29 personen met DS hebben onderzocht. Wij mogen echter nog niet spreken van hypertensie omdat wij slechts op een dag hebben gemeten [14, 21].

Variabelen Bij de analyse worden geen factoren gevonden die de bloeddruk significant beïnvloeden. Gekeken is naar leeftijd, geslacht, BMI, schildklierwaarden, aanwezigheid of vermoeden van dementie, woonlocatie, meetlocatie en medicijngebruik.

24

Deze studie naar de bloeddruk bij mensen met DS laat zien dat de bloeddruk bij onze onderzoeksgroep niet stijgt met het stijgen van de leeftijd. Dit in tegenstelling tot de bloeddruk bij de normaal begaafde populatie [29-30]. Richard en Enver, Prasher en Morrison et al. vonden eerder dat de bloeddruk bij mensen met DS minder stijgt met het klimmen van de leeftijd. Wij konden echter geen enkele correlatie te vinden [8-10]. Mogelijk dat deze bevinding een bijdrage kan leveren voor een verklaring van het feit, dat bij mensen met DS geen atherosclerose wordt gevonden [7]. Ook kan deze bevinding passen bij het fenomeen van autonome dysregulatie, dat bij mensen met DS is beschreven [35]. Vanwege het grote percentage mannen is de verwachting dat wij meer mensen in een hogere bloeddrukcategorie kunnen indelen. Uit andere studies blijkt immers dat mannen onder de 60 jaar meer hypertensie hebben dan vrouwen onder de 60 jaar [21, 31]. Tevens is de verwachting dat we vanwege de grote hoeveelheid ouderen in onze onderzoeksgroep meer mensen met een hogere SBD zouden vinden [29]. Er zijn echter meer mensen in de lagere bloeddrukgroep ingedeeld, hetgeen des te opvallender is. De verwachting is dat bij een hogere BMI de bloeddruk hoger is, dit is in verschillende studies beschreven [10, 21, 32]. Dit komt niet uit onze analyse, waaruit blijkt dat de BMI geen significante invloed heeft op de bloeddruk. Dit kan op toeval berusten, maar mogelijk ook een specifiek kenmerk zijn van mensen met DS [33-34]. Ook dementie heeft geen invloed op de hoogte van de bloeddruk. Van de 188 mensen is bij 34 mensen dementie vastgesteld en bij 17 mensen is er een vermoeden van dementie. In deze groepsgrootte geeft dat geen significante verandering van de bloeddruk. De woonlocatie geeft evenmin een significante correlatie met de bloeddruk. Dit is wat wij verwacht hebben en komt overeen met wat Morrison et al. vonden in hun studie [10]. Ook de meetlocatie laat geen significante correlatie zien met de bloeddruk. Wij hebben echter maar enkele mensen op de poli gemeten, het overgrote deel is thuis gemeten.

25

Alle medicatiegroepen zijn afgezet tegen de verschillende bloeddrukcategorieën. In onze onderzoeksgroep komt geen correlatie naar voren tussen de verschillende medicijnen en de bloeddruk. Dit vinden we opvallend omdat de onderzochte medicijnen een duidelijk effect/bijwerking kunnen geven die de bloeddruk beïnvloedt. Dat dit niet uit onze analyse naar voren komt, heeft mogelijk te maken met subtherapeutische doseringen, het relatief weinig optreden van bijwerkingen, therapietrouw of de kleine populatie per medicatiegroep.

Additionele data Bij toevoeging van de 10 proefpersonen die 60 jaar en ouder zijn aan de onderzoeksgroep, kwamen geen significante correlaties aan het licht tussen SBD en leeftijd, geslacht, BMI, dementie, woonlocatie en meetlocatie. Wel is er een significante invloed van medicatie gevonden op de bloeddruk, namelijk van spierverslappers. Het gaat hierbij slechts om een persoon, maar de bloeddruk is dermate laag dat dit niet op een toevalsbevinding hoeft te berusten. Nader onderzoek in grotere groepen mensen met spierverslappers is nodig om hier uitsluitsel over te geven.

26

Conclusie en aanbevelingen

De conclusie van ons onderzoek is dat er geen significant verschil is in prevalentie van SBD < 100 mmHg tussen mensen met DS en de normaal begaafde populatie. In de leeftijdscategorie van 50-59 jaar is wel een significant verschil gevonden in prevalentie van een SBD < 120 mmHg tussen mensen met DS en de normaal begaafde populatie. Tevens is gevonden dat de SBD bij mensen met DS niet stijgt met het stijgen van de leeftijd. Gelet op de implicaties van een lage bloeddruk is het belangrijk dat artsen op de hoogte zijn van onze bevindingen. Daarnaast is het zinvol dat er meer onderzoek gedaan wordt in een populatie die representatief is voor alle mensen met DS. Mogelijk dat hierbij factoren gevonden worden, die de bloeddruk mede bepalen en dat duidelijk wordt waarom de bloeddruk bij mensen met DS lager is dan bij de normaal begaafde populatie.

27

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14.

15. 16.

17.

18.

19. 20. 21. 22.

Sherman SL, A.E., Bean LH, Freeman SB,, Epidemiology of Down syndrome. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 2007. 13(3): p. 221-227. Cornel MC, N.K.V. Downsyndroom: Omvang van het probleem. 10 December 2009; Available from: www.nationaalkompas.nl Stichting Downsyndroom. Geboorten, prevalentie, levensverwachting en aantallen. Januari 2010; Available from: www.downsyndroom.nl. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Leidraad voor de medische begeleiding van kinderen met het down syndroom. 1998. Braam W. Informatie Verstandelijke Handicaps: Down syndroom. 2007; Available from: http://home.planet.nl/~braam/down/downhome.html Smith DS, Health Care Management of Adults with Down Syndrome. American Family Physician, 2001. 64(6): p. 1031-1037. Murdoch JC, C.R.J., Rao SS, Fletcher CD, Dunnigan MG, Down's syndrome: an atheroma-free model? British Medical Journal, 1977. 2: p. 226-228. Richards BW, E.F., Blood pressure in Down's syndrome. Journal of Mental Deficiency Research, 1979. 23: p. 123-135. Prasher VP, Screening of medical problems in adults with Down syndrome. Down's Syndrome: Research and Practice, 1994. 2(2): p. 59-66. Morrison RA, M.A., Davidson G, Brown JJ, Murray GD, Lever AF, Low Blood Pressure in Down's Syndrome, A Link With Alzheimer's Disease? Hypertension, 1996. 28: p. 569-575. Iellamo F, G.A., Legramante JM, Lippi ME, Condoluci C, Albertini G, Volterrani M, Altered autonomic cardiac regulation in individuals with Down syndrome. American Journal of Physiology - Heart and Circulatory Physiology, 2005. 289(6): p. H2387-H2391. Udeschini G, C.G., Bassani F, Picotti GB, Culotta P,, Plasma Catecholamines in Down's syndrome, at rest and during sympathetic stimulation. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1985. 48: p. 1060-1061. Lacko AG, H.J., McConathy WJ, Lacko I, Redheendran R, Lecithin: cholesterol acyltransferase in Down's syndrome. Clinica Chimica Acta, 1983. 132: p. 133-141. Louw J van de, V.R., Vinck L, Penning C, Evenhuis H, Prevalence of hypertension in adults with intellectual disability in the Netherlands. Journal of Intellectual Disability Research, 2009. 53(1): p. 78-84. Shaikh KA, F.J., Steurer J, Bachmann LM, Tests and criteria in diagnosis of chronic hypotension - a systematic review. Praxis, 2001. 90(15): p. 613-626. Staff, M.C. Low blood pressure (hypotension). 2009; Available from: http://www.mayoclinic.com/print/low-bloodpressure/DS00590/DSECTION=all&METHOD=print. Pirodda A, F.G., Modugno GC, Borghi C,, Systemic Hypotension and the Development of Acute Sensorineural Hearing Loss in Young Healthy Subjects. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2001. 127: p. 1049-1052. Blokstra A, S.H., Bueno de Mesquita HB, Seidell JC, Verschuren WMM,, Monitoring van Risicofactoren en Gezondheid in Nederland (MORGEN-project), 1993-1997. Leefstijl- en risicofactoren: prevalentie en trends. . 2005, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Pubmed. MesH term 'hypotension'. Available from: www.pubmed.com. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from: www.sign.ac.uk/pdf/sign104-evlevels-trans.pdf. Nederlands Huisartsen Genootschap, M84: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. 2007. Kooter AJ, S.Y., Meten van bloeddruk aan beide armen toch nuttig. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2008. 152(15): p. 908-909. 28

23. 24. 25. 26. 27. 28.

29. 30. 31.

32.

33.

34.

35.

Verberk WJ, K.A., Leeuw PW de,, Praktische vragen bij het zelf meten van de bloeddruk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2008. 152(10): p. 546-549. British Hypertension Society. Blood Pressure Monitors. 2008; Available from: http://www.bhsoc.org/. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. 2008; Available from: http://www.aami.org/ Williams B, L.L., Sever P,, Systolic pressure is all that matters. The Lancet, 2008. 371: p. 22192221. Graaf G de, Een historisch demografisch model voor downsyndroom plus een aantal toepassingen. 2007. Klerk MMY de, N.K.V. Verstandelijke handicap: Omvang van het probleem. 2008 10 december 2009; Available from: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2068n17541.html. Pinto E, Blood pressure and ageing. Postgraduate Medical Journal, 2008. 83: p. 109-114. Staessen JA, W.J., Bianchi G, Birkenhäger WH, Essential hypertension. The Lancet, 2003. 361: p. 1629-1641. Schelleman H, K.O., Kromhout D, Boer A de, Stricker BHCh, Verschuren WMM, Prevalence and determinants of undertreatment of hypertension in the Netherlands. Journal of Human Hypertension, 2004. 18: p. 317-324. Knijff-Raeven AGM van, J.-J.C., Freens PJW, Hoekman J, Maaskant MA,, Body Mass Index (BMI) bij mensen met verstandelijke beperkingen. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 2005. 1: p. 3-17. Figueroa A, C.S., Baynard T, Giannopoulou I, Goulopoulou S, Fernhall B,, Impaired vagal modulation of heart rate in individuals with Down syndrome. Clinical Autonomic Research, 2005. 15(1): p. 45-50. Goulopoulou S, B.T., Collier S, Giannopoulou I, Figueroa A, Beets M, Pitetti K, Fernhall B, , Cardiac autonomic control in individuals with Down syndrome. American Journal of Mental Retardation, 2006. 111(1): p. 27-34. Fernhall B and Otterstetter M, , Attenuated responses to sympathoexcitation in individuals with Down syndrome. Journal of Applied Physiology, 2003. 94: 2158-2165.

29

Dankwoord

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de welwillendheid van onze cliënten en hun wettelijk vertegenwoordigers. Hiervoor onze hartelijke dank. Ook waren we erg blij met de medewerking van verzorgers, persoonlijk begeleiders, managers, doktersassistentes en Raden van Bestuur binnen onze instellingen: Pluryn te Nijmegen, Lunet zorg te Eindhoven, Amarant te Tilburg en Dichterbij te Ottersum.

Verder willen we graag Prof. Dr. H.M. Evenhuis en Dr. C. Penning bedanken voor hun begeleiding tijdens de voorbereiding, de uitvoering, de analyse en de verslaglegging van ons leeronderzoek. Corine, dank voor je altijd snelle reactie op alweer een vraag per mail van ons!

Ook willen we onze opleiders en studiebegeleiders, die hebben meegedacht en ons gestimuleerd, bedanken. Collega-AIOS, jullie ingevingen tijdens het brainstormen waren erg zinvol!

We waren blij verrast dat Dr. H. Schelleman et al., A. Blokstra et al. en Drs. J. van de Louw et al. belangeloos hun gegevens aan ons ter beschikking hebben gesteld.

We willen M. Bosschaart hartelijk bedanken dat ze ons langs de METC procedure heeft geloodst.

Dit leeronderzoek was een interessante en leerzame ervaring. Onze bloeddruk steeg geregeld ver boven de normaalwaarde als we weer tegen frustratie en tegenslag aanliepen. Alle plezier en lol die wij beleefden aan onze samenwerking heeft onze bloeddruk uiteindelijk tot laag normaal teruggebracht. Meiden, bedankt!

Helen, Naomi, Emmy en Nicole. 30

Bijlagen bij leeronderzoek ‘De bloeddruk bij mensen met het syndroom van Down’

Inhoudsopgave: Bijlage 1:

METC Verklaring van geen bezwaar

Bijlage 2:

Brief Raad van Bestuur

Bijlage 3:

Cliëntenbrief Toestemming

Bijlage 4:

Brief Wettelijk Vertegenwoordigers Toestemming

Bijlage 5:

Data MORGEN populatie

Bijlage 6:

Cliëntenbrief Dank

Datum: 14.02.2010

31

Bijlage 1

32

33

34

Bijlage 2 Aan de Voorzitter van de Raad van Bestuur De heer/Mevrouw ….. Instellingsadres

Betreft: verzoek toetsing onderzoeksprotocol

Rotterdam, XX-XX-2008

Geachte heer/mevrouw ….., In het kader van onze opleiding tot Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) aan de Erasmus universiteit te Rotterdam willen wij een wetenschappelijk onderzoek (leeronderzoek) uitvoeren, getiteld ‘De bloeddruk bij mensen met het syndroom van Down’. Voor verdere uitleg over het onderwerp en het onderzoeksprotocol, verwijzen wij naar de bijlagen ‘Inleiding’ en ‘Onderzoeksprotocol’. De Medisch Ethische Toetsingscommissie van de Erasmus Universiteit te Rotterdam heeft ons onderzoeksprotocol getoetst en toestemming verleend het onderzoek uit te voeren. Inmiddels hebben wij ook een verzoek aan de lokale Ethische Commissie van uw instelling gestuurd en wachten wij op hun antwoord. Graag willen wij u ook verzoeken om toestemming te verlenen dit onderzoek binnen de instelling …… te verrichten. Wij hopen in maart van dit jaar te kunnen starten met het versturen van de toestemmings- en voorlichtingsbrieven aan de cliënten en hun wettelijk vertegenwoordigers, zodat in mei gestart kan worden met het meten van de bloeddrukken bij de geïncludeerde cliënten. Onderaan de brief vindt u de adresgegevens van onze contactpersoon. Bij voorbaat dank voor uw medewerking.

Met vriendelijke groet,

Helen van Assema, AIOS-AVG Pluryn te Nijmegen Naomi van den Broek, AIOS-AVG Lunetzorg te Duizel Emmy Räkers, AIOS-AVG Amarant te Tilburg Nicole Versleijen, AIOS-AVG Dichterbij te Ottersum

Contactpersoon: Afhankelijk van naar welke instelling de brief wordt gestuurd

35

Bijlagen:  Verzet bij mensen met een verstandelijke handicap in het kader van de Wet Medischwetenschappelijk Onderzoek met Mensen, CCMO  Cliëntenbrief  Brief voor wettelijk vertegenwoordiger  Inleiding  Onderzoeksprotocol

36

Bijlage 3

Hallo bewoner van …,

De dokter wil een onderzoek doen. Zij wil onderzoeken hoe hoog de bloeddruk is van mensen die bij … wonen. Daarom wil zij ook bij jou de bloeddruk meten.

Hoe meet de dokter de bloeddruk? De dokter meet de bloeddruk met een bloeddrukmeter. De band gaat om jouw arm. Eerst meet de dokter de bloeddruk aan je rechterarm. Dan aan je linkerarm. En dan nog een keer aan een arm. Dan is het onderzoek klaar. De dokter vertelt jou hoe hoog jouw bloeddruk is.

37

Doe je mee? Jij mag zelf kiezen of je meedoet aan het onderzoek van de dokter. Dat mag je invullen op het andere papier.

Vragen? Als je nog vragen hebt, dan kun je de dokter bellen.

…………………., de dokter 0000000000 (tel.nr)

38

Antwoordformulier: Onderzoek ‘De verdeling van de bloeddruk bij mensen met het Syndroom van Down

Jouw naam: ………………………………………………………………... Jouw woning en adres:…………………….............................. …………………………………………………………………………………….. Datum:…………………………………………………………………………. Als je geen zin hebt mee te doen, kruis je NEE aan. Dat is helemaal niet erg! Als je wel wilt meedoen, kruis je JA aan. 0 NEE 0 JA

ik wil NIET meedoen aan het onderzoek ik wil WEL meedoen aan het onderzoek

Als het onderzoek helemaal klaar is, schrijft de dokter het allemaal op in een boekje. Wil jij dat boekje ook hebben? Dan moet je dat hier aankruizen.

0 0

NEE JA

ik wil het boekje NIET ik wil het boekje WEL

Bedankt voor het invullen van deze brief! Doe deze brief in de envelop en stuur hem op. 39

Bijlage 4 Aan: De wettelijk vertegenwoordiger van … Adres: Datum: XX-XX-XXXX Onderwerp: Informatiebrief onderzoek “Bloeddruk meten bij mensen met Syndroom van Down” (versie 26.03.2009) Geachte heer / mevrouw, Waarom deze brief? Wij zijn vier artsen, in opleiding tot specialist AVG (arts verstandelijk gehandicapten). In het kader van deze opleiding gaan wij zelfstandig een onderzoek opzetten naar de bloeddruk bij mensen met het syndroom van Down. Middels deze brief willen wij u, als wettelijk vertegenwoordiger van een bewoner van ………………, informeren over ons onderzoek en toestemming vragen. Wat houdt het onderzoek in? Wij gaan bij alle mensen met het Syndroom van Down de bloeddruk meten en enkele gegevens uit het dossier halen, zoals leeftijd, lengte, gewicht en medicijngebruik. Wat willen we met deze gegevens gaan doen? We willen deze bloeddrukken vergelijken met de bloeddrukken van mensen in de algehele bevolking. Dit willen we doen omdat we de indruk hebben dat de bloeddruk bij mensen met het syndroom van Down lager is dan bij anderen. Omdat factoren zoals lengte, gewicht, maar ook leeftijd en bepaalde medicijnen de bloeddruk kunnen beïnvloeden, willen we deze gegevens ook meenemen in ons onderzoek. Alle gegevens, zowel de gegevens verkregen uit het dossier als de gemeten bloeddrukwaarden, worden anoniem verwerkt. Voor dit onderzoek is goedkeuring verkregen van de Raad van Bestuur na een positief oordeel van de Medisch Ethische Toetsings Commissie Erasmus MC. De Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) toetst en beoordeelt medischwetenschappelijk onderzoek met proefpersonen. De METC heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven. Dat wil zeggen dat zij akkoord gaan met de opzet en intentie van ons leeronderzoek. De voor dit onderzoek geldende internationale richtlijnen zullen nauwkeurig in acht worden genomen.

40

Wat voor nut heeft dat voor de persoon waarvan u wettelijk vertegenwoordiger bent? Als blijkt dat de standaard bloeddruk van iemand erg laag is, kan dit lichamelijke gevolgen hebben (zoals duizeligheid, flauwvallen, etc.). Tevens is het belangrijk om te weten hoe laag de bloeddruk is bij het voorschrijven van medicijnen, die als bijwerking bloeddrukverlaging hebben. Door een combinatie van deze bijwerking en een lage standaard bloeddruk, kan een extreme verlaging van de bloeddruk optreden, met alle gevolgen van dien. De gemeten waarden zullen ook meteen medegedeeld worden aan de cliënt en de begeleiding. Indien nodig (bij afwijkende waarden) zal er verwezen worden naar de behandelend arts voor verder beleid en advies. In het algemeen is het voor de medische wetenschap en de medische hulpverleners belangrijk om te weten hoe de bloeddrukverdeling binnen de hele populatie van mensen met syndroom van Down is, omdat zij met deze kennis beter kunnen handelen bij een eventuele afwijkende (te hoge of te lage) bloeddruk. Ook is deze kennis van belang voor eventueel verder onderzoek in de toekomst, bijvoorbeeld naar relaties met bepaalde aandoeningen die bij mensen met syndroom van Down vaker of juist minder vaak voorkomen. Wat voor schade kan dit onderzoek leveren aan de persoon waarvan u wettelijk vertegenwoordiger bent? In principe geen. Op één tijdstip wordt driemaal de bloeddruk gemeten: eenmalig links, eenmalig rechts en nogmaals aan de arm waar deze het hoogst was. Mocht er bij het meten van de bloeddruk verzet optreden, dan wordt de poging gestaakt en wordt de cliënt van het onderzoek uitgesloten. Wij stellen het zeer op prijs als wij uw toestemming krijgen om de bloeddruk te mogen meten bij degene die u vertegenwoordigt. Via de bijgevoegde antwoordstrook kunt u aangeven of u wel/niet akkoord gaat met deelname aan het onderzoek. Tevens kunt u aangeven of u de resultaten van ons onderzoek wilt ontvangen. U krijgt altijd een kopie van de brief en de door U ondertekende antwoordstrook. Er zijn geen kosten verbonden aan deelname aan het onderzoek. De deelname is vrijwillig, dat wil zeggen dat de deelnemer zich ten allen tijde kan terugtrekken, zonder opgaaf van redenen. U kunt de antwoordenvelop gebruiken om de strook terug te sturen. Indien u (meer) informatie wenst of vragen heeft, kunt u contact opnemen met de medische dienst van de instelling: telnr…………. Alvast hartelijk bedankt voor Uw medewerking. Met vriendelijke groeten, Helen van Assema, AIOS-AVG Pluryn Naomi van den Broek, AIOS-AVG Lunetzorg Emmy Rakers, AIOS-AVG Amarant Nicole Versleijen, AIOS-AVG Dichterbij

41

Toestemmingsformulier ‘Bloeddruk bij mensen met het syndroom van Down’ Mij is gevraagd toestemming te verlenen voor deelname aan bovengenoemd medisch wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van: Naam proefpersoon:

Geboortedatum: __ / __ / __

Ik bevestig, dat ik het informatieformulier voor de proefpersoon (d.d. 26.03.2009) heb gelezen. Ik begrijp de informatie. Ik heb de gelegenheid gehad om aanvullende vragen te stellen. Deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb voldoende tijd gehad om over deelname van degene die ik vertegenwoordig na te denken. Ik weet dat deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Ik geef wel/geen* toestemming om de huisarts van degene die ik vertegenwoordig op de hoogte te brengen van zijn/haar deelname aan dit onderzoek. (indien van toepassing) Ik geef wel/geen* toestemming om de behandelend specialist(en) van degene die ik vertegenwoordig op de hoogte te brengen van zijn/haar deelname aan dit onderzoek. (indien van toepassing) Ik geef toestemming om de gegevens te verwerken voor de doeleinden zoals beschreven in de informatiebrief. Ik geef toestemming voor deelname aan bovengenoemd onderzoek. Naam vertegenwoordiger: Relatie tot de proefpersoon: Handtekening

:

Datum : __ / __ / __

:

Datum : __ / __ / __

Naam onderzoeker : Handtekening

Stuur deze strook terug in de antwoordenvelop, ook als u deelname niet gewenst vindt. Bedankt voor uw medewerking. * Doorhalen wat niet van toepassing is. 42

Bijlage 5 Bloeddrukverdeling, naar leeftijd en geslacht

1 10:59

Thursday, December 18, 2008 ------------------------------------------ GESL=man -----------------------------------------The FREQ Procedure Table of bdgroep by LFTKL10 bdgroep Frequency Percent Row Pct Col Pct

LFTKL10 | | | |20-29 ja|30-39 ja|40-49 ja|50-59 ja|

Total |ar |ar |ar |ar | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 80-90 en/of | 2 | 4 | 2 | 2 | 10 dia 60-64

|

0.02 |

0.04 |

0.02 |

0.02 |

0.10 | 20.00 | 40.00 | 20.00 | 20.00 | | 0.13 | 0.17 | 0.06 | 0.07 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 90-100 en/of | 35 | 37 | 42 | 30 | 144 dia 65-69

|

0.35 |

0.37 |

0.42 |

0.30 |

1.44 | 24.31 | 25.69 | 29.17 | 20.83 | | 2.22 | 1.56 | 1.36 | 1.02 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 100-110 en/o | 232 | 282 | 307 | 171 | 992 f dia 70-74

|

2.32 |

2.82 |

3.08 |

1.71 |

9.94 | 23.39 | 28.43 | 30.95 | 17.24 | | 14.68 | 11.88 | 9.95 | 5.81 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 110-120 en/o | 458 | 688 | 711 | 458 | 2315 f dia 75-79

|

4.59 |

6.89 |

7.12 |

4.59 |

23.19 | 19.78 | 29.72 | 30.71 | 19.78 | | 28.99 | 28.98 | 23.05 | 15.55 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys >= 120 en/of | 853 | 1363 | 2022 | 2284 | 6522 dia >=80

|

8.54 |

13.65 |

20.25 |

22.88 |

65.33 | 13.08 | 20.90 | 31.00 | 35.02 | | 53.99 | 57.41 | 65.56 | 77.56 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ Total 1580 2374 3084 2945 9983 15.83

23.78

30.89

29.50

100.00

43

Bloeddrukverdeling, naar leeftijd en geslacht 2 10:59 Thursday, December 18, 2008 ----------------------------------------- GESL=vrouw ---------------------The FREQ Procedure Table of bdgroep by LFTKL10 bdgroep Frequency Percent Row Pct Col Pct

LFTKL10 | | | |20-29 ja|30-39 ja|40-49 ja|50-59 ja|

Total |ar |ar |ar |ar | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys < 80 en/of d | 1 | 2 | 3 | 0 | 6 ia < 60

|

0.01 |

0.02 |

0.03 |

0.00 |

0.05 | 16.67 | 33.33 | 50.00 | 0.00 | | 0.05 | 0.07 | 0.08 | 0.00 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 80-90 en/of | 33 | 38 | 36 | 5 | 112 dia 60-64

|

0.28 |

0.32 |

0.30 |

0.04 |

0.94 | 29.46 | 33.93 | 32.14 | 4.46 | | 1.51 | 1.35 | 0.97 | 0.15 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 90-100 en/of | 214 | 284 | 247 | 86 | 831 dia 65-69

|

1.79 |

2.38 |

2.07 |

0.72 |

6.96 | 25.75 | 34.18 | 29.72 | 10.35 | | 9.77 | 10.05 | 6.68 | 2.66 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 100-110 en/o | 722 | 832 | 762 | 399 | 2715 f dia 70-74

|

6.05 |

6.97 |

6.38 |

3.34 |

22.73 | 26.59 | 30.64 | 28.07 | 14.70 | | 32.95 | 29.45 | 20.62 | 12.35 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys 110-120 en/o | 705 | 837 | 977 | 640 | 3159 f dia 75-79

|

5.90 |

7.01 |

8.18 |

5.36 |

26.45 | 22.32 | 26.50 | 30.93 | 20.26 | | 32.18 | 29.63 | 26.43 | 19.81 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ sys >= 120 en/of | 516 | 832 | 1671 | 2100 | 5119 dia >=80

|

4.32 |

6.97 |

13.99 |

17.58 |

42.87 | 10.08 | 16.25 | 32.64 | 41.02 | | 23.55 | 29.45 | 45.21 | 65.02 | -----------------+--------+--------+--------+--------+ Total 2191 2825 3696 3230 11942 18.35

23.66

30.95

27.05

100.00

44

Bijlage 6

Hallo bewoner van XXXX,

De dokter heeft een onderzoek bij jou gedaan. Zij heeft bij XXXX mensen die bij XXXX wonen de bloeddruk gemeten .

Wat heeft de dokter gevonden? Bij de helft van de mensen was de bloeddruk mooi laag. De bloeddruk wordt niet bepaald door waar je woont en door je gewicht. Ook vond de dokter dat de bloeddruk niet hoger wordt als je ouder wordt. Dat is heel belangrijk voor de dokter om te weten. 45

Daarom heel hartelijk bedankt dat je mee hebt gedaan aan het onderzoek.

Groet van dokter XXXX.

46