Psychiatrische aandoeningen en de zwangerschap
LEUVEN 24/5/2012 Gent‐SD 17/3/2013 Dag van de Z Dag van de Zorg Dr. Claudine Mertens
gent/2012
Dr. Claudine Mertens
« Pregnancy, from the point of view of the psychological medicine , is the most complex experience of the human life ». Ian Brockington * Professor of psychiatry University of Birmingham Past‐ Past‐President of the Marcé President of the Marcé Society
*Brockington I: Motherhood and mental health 46. Oxford University press, Oxford London 1996; 612 p.
Zwangerschap en postpartumperiode: unieke levensgebeurtenissen ‐ Majeure bio‐psycho‐sociale veranderingen. ‐ Een complete ontwikkelingsfase die naar een nieuwe identiteit leidt. ‐ Herbeleving, met of zonder regressie en fixatie, van vroegere intrapsychische gebeurtenissen. ‐ Zware en snelle hormonale fluctuaties.
3 uitdagingen in perinatale psychiatrie De moeder in evenwicht houden op psychisch gebied tijdens de zwangerschap Zorgen dat de baby veilig is Maken dat er geen herval optreedt na de geboorte
Wie komt op raadpleging? Voor de zwangerschap: 1) Gekende depressieve, bipolaire en schizofrene patiënten. 2) Geen drugpatiënten of alcoholpatiënten 3) Familieleden met de vraag naar risico voor hun nageslacht Tijdens de zwangerschap: 1) 2) 3) 4)
Plots optredende depressies Angsten Middelenmisbruik Vraag naar afbouw van medicatie
Na de zwangerschap:
De hele waaier van psychiatrische beelden en de zogeheten postpartumbeelden
Postpartale psychiatrische opnames
Kendell RE et al. Br J Psychiatry 1987;150:662–73.
Trine Munk‐Olsen, PhD National Centre for Register‐Based Research, Univsersity of Aarhus, Denmark Funded by Stanley Medical Research Institute and The Danish Medical Research Council (reference number: 271‐07‐0738)
Voorspellers van heropname Risico voor heropname na een bevalling? 1) Primipara. 2) Herhaalde opnames voor psychische problemen in het verleden. 3) Opnames tijdens de zwangerschap. 4) Bipolaire aandoeningen. Trine Munk‐Olsen et al 2009
Fertiliteit bij schizofrene en bipolaire patiënten FR bij psychotici duidelijk lager dan in de normale populatie: een mythe? Mansour et al 2011; Delgiudice M. 2010; Nimgaonkar VL 1998
Voor bipolaire patiënten zijn de cijfers niet zo duidelijk maar geven een licht verlaagde FR aan ten opzichte van de normale populatie. De gegevens zijn ook minder uitgewerkt. Mansour et al 2011
Familieplanning & sexualiteit Schizofrene vrouwen hebben soms een actief sexueel leven: ‐ Niet beveiligd
‐ Prostitutie is frequenter dan we graag zouden geloven Miller schiz.bull.1997 ‐ Meer middelenmisbruik (cannabis bij 30% van de schizofrene patiënten)
Mentale aandoeningen en sexualiteit Psychiatrische symptomen kunnen soms de mogelijkheid om contraceptiemethodes te begrijpen verminderen. Reductie van het aanvaarden van adequate gynaecologische hulp. Oordeel over sexueel gedrag gewijzigd, keuze van partners en gewilde of ongewilde zwangerschap.
Kinderwens Met de verbetering van de behandelmogelijkheden voor verschillende psychiatrische ziektebeelden komt meer en meer de wens naar eigen kinderen Ze hebben een realistische hoop op een beter leven en toekomst, liefst met kinderen
Zwangere vrouwen met psychiatrische aandoeningen Belangrijk: 1) Hoe doen we adequate counseling? 2) Moeten we medicatie doen stoppen? 3) Hoe kunnen we het risico inschatten op pre‐ of postpartum herval of zelfs op eerste episode? 4) Hoe de moeder‐capaciteiten inschatten? 5) Risico’s voor de patiënte en voor de baby?
Perinatale raadpleging
Menstruele cyclus (regelmaat, PMDD)
Persoonlijke en familiale voorgeschiedenis met uiteraard focus op reproductie
Vroegere evolutie van de aandoening en de actuele fase
Gevaarsignalen
Signalen van herval
Psychoeducationeel niveau
Inzicht
Ernst van de therapeutische band
Socio‐familiale ondersteuning
Het socio‐economisch niveau
Aanwezigheid van andere risicofactoren: tweelingzwangerschap, IVF…
risicoinschatting!
Foliumzuursuppletie:
geïndiceerd? Foliumzuur toediening vermijdt neurale buis afwijkingen en andere congenitale defecten NICE stelt voor om 4 mg foliumzuur in de periconceptuele periode te geven bij vrouwen die antiepileptische medicatie nemen of zelfs antidepressiva. Hier heeft men natuurlijk geen 100% garantie mee! Wyszynski et al, Neurology 2005; 64(6):ç§&‐( Morrow et al, J Neurol Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:506‐511
“In perinatal psychiatry , non‐exposure does not exist. The foetus is exposed to the medication , or to the illness“
Dr Zachary Stowe Annual meeting APA 2003
Risico’s van psychiatrische Ernstige prenatale angst en depressie bij de moeders heeft men kunnen linken aandoeningen aan ontwikkelingsstoornissen bij de kinderen
Ibanez et al (The EDEN Mother‐Child Cohort Study group) –
Early Hum Dev 2012 Feb. 21
Ernstige prenatale angsten en depressie MOETEN medicamenteus worden behandeld; anders houden deze teveel risico in voor moeder en baby! Onbehandelde depressie leidt tot suïcide, vroegtijdige bevalling, kleine baby's in verhouding tot de leeftijd bij de geboorte,alcoholmisbruik en methadon‐ of ander drugsmisbruik Suïcide is de belangrijkste doodsoorzaak bij moeders in de westerse wereld (70 maal hogere kans op suïcide!).Appleby L. et al Br. J. Psych 1998; Young et al BMC Public Health 2011 Nov 18; 11: 875 Psychiatrische problemen blijken frequente ‘obstetrische complicaties’ in de geïndustrialiseerde wereld. Vrouwen met schizofrenie en BP hebben hogere risicos op zwangerschap‐, geboorte en neonatale complicaties in vergelijking met ‘normale’ vrouwen Jablensky et al, Am j Psych 2005; 162: 79‐91
Lager geboortegewicht van de babies van schizofrene vrouwen is onafhaneklijk van de medicatie. Lin et al, Schizoph Res. 2010; 116:55‐60
Klinische complexiteit van zwangerschap bij psychiatrisch zieke moeders Zwangerschap is niet beschermend tegen psychische decompensatie; er is
zelfs een gestegen gevoeligheid voor herval en zelfs triggering van psychiatrische aandoeningen Gaynes et al Evid. Rep/ Technol. Assess. 2005: 1‐8 We merken een hoge prevalentie van psychiatrische problemen bij vrouwen op vruchtbare leeftijd . Slechts een 26% van de depressies in de zwangerschap worden erkend gezien de symptomatologie dikwijls op zwangerschapssymptomen gelijkt Z. Stowe et al 2003 Depressie komt voor bij 10%‐16% van de vrouwen tijdens de zwangerschap en loopt op tot 15%‐19% postnataal. K. Jonkers 2010 Bij zwangere schizofrene patiënten moeten we ook aan depressie denken na de bevalling. Psychotrope medicatie gebruiken zowel tijdens als na de zwangerschap is vaak nodig maar moet worden afgewogen tegen de risico’s gezien de mogelijke invloed op de hersenontwikkeling van de baby. Medicatie is uiteraard niet (goed) getest bij zwangerschap. Zou meer moeten gebeuren! 50% van de zwangerschappen zijn niet gepland Kornstein SG, Claytoin AH: Women’s Mental Health 2002 Tenyi et al Paediatric Drugs 2000 ; 2(1): 23‐28
PREGNANCY AND PSYCHIATRIC DISORDERS
Risk of post‐partum illness : Depressive………………… PEAK ∼ day 30 Mania or hypomania………PEAK ∼ day 14 Psychosis…………………...PEAK∼ day 3 to 10 Blues : benign , 60% to 80% of women , during the 2 first weeks in postpartum
Risk of postpartum depression 60
Incidence (%)
50 40 30 20 10 0
Past history of postpartum depression
MD during pregnancy
Past history of MD
General population
O’Hara MW, et al. Postpartum Depression: Causes and Consequences. New York, NY Springer-Verlag; 1995. O’Hara MW et al. J Abnorm Psychol. 1984;93:158-171.
Biologische Risicofactoren van perinatale depressie
Vroegere depressie
Depressie in de familie
Stoppen van antidepressiva tijdens de zwangerschap Cohen et al 2006; Viguera et al 2007
Belangrijke medische of obstetrisch complicaties bv. preeclampsie
Hormonale veranderingen bij de bevalling
Stoppen van de borstvoeding
Tweeling‐ of meerlingzwangerschap
ART (assisted reproductive technology) Fischer et al; Fertil. Steril 2012; G. Emery New Engl. J. Med.2012
Psychosociale risicofactoren
Ongeplande zwangerschap
Afwezigheid van een partner, familie of sociale context
Hevige stress
Problemen met borstvoeding
Postnataal: baby met problemen (voeding, huilbaby…)
Socio‐economische problemen
Abuses
Sommige migrantengroepen
• There is a stigma associated with mental illness. It’s hard to talk about. It’s also hard to seek treatment. • Women may not recognize that what they’re experiencing is actually depression. They may think that this is what pregnancy and new motherhood is like. • Perinatal depression is not your fault, but a treatable, psychological disorder.
“Depression is toxic” (Wisner, personal comunication)
Risico’s van prenatale behandeling Risico’s van farmacologische behandeling
Risico’s van onbehandelde depressie/ psychose
• moeder • Foetus/kind
• Antidepressiva • Antipsychotica • Benzodiazepines •stemminsstabilisa toren
Teratogeniciteit Toxiciteit Psychoteratogeneticiteit
Very fragile… expert hands needed
Voordelen en risico’s van psychotrope medicatie tijdens zwangerschap en borstvoeding
The balance of risks Ziekte
Medicatie
Inschatten van het risico : Teratogeniciteit:
Anatomische misvormingen onmiddellijke of laattijdige > Baseline voor een bevolking « X »
Voor de algemene bevolking Canada‐USA: à à à
‐ 84.5% normale geboortes ‐ 2% tot 4% majeure malformaties te verwachten ‐ 12% mineure malformaties
Psychotheratogeniciteit:
‐ gedragsabnormaliteiten ‐ neurochemische effecten (?)
ASSESSING THE RISKS : Toxicity All potential adverse effects and the 3 described neonatal syndromes : ‐ The « Floppy infant syndrome » ‐ BZB and Lithium ‐ The withdrawal syndromes ‐ TCA, BZD, Barbit., Narcot., ROH , SSRI ‐ The extrapyramidal syndrome ‐ At‐risk antipsychotics ‐ The serotonin toxicity syndrome
Niet‐farmacologische behandelingen van psychiatrische aandoening tijdens de zwangerschap Geen alcohol, nicotine of cafeine. Voldoende slaap. Inter‐persoonlijke therapie. Cognitieve gedragstherapie. Relaxatietherapie. Ondersteunende psychotherapie. Psycho‐educatie. Therapie samen met de partner. Vermindering van de psycho‐sociale stressoren Lichttherapie (Bader et al Nervenarzt. 2010; 81:267‐276; Wirz‐Justice et al J.Clin Psych. 2011 Jul; 72 (7):986‐93)
Omega3‐vetzuren
(Borja‐Hart Pharamcotherapy. 2010; 30:210‐6. Review; Wojciki. J. Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24:680‐6. Review)
ECT. Samenwerking met obstetricale diensten en/of de huisarts.
Risico van onbehandelde depressie tijdens zwangerschap Moeder: 1) Slechte prenatale verzorging 2) Risico op medische en obstetricale problemen zoals hyperemesis of preeclampsie 3) Zelfmedicatie of medicatie‐abusus, roken 4) Verslechtering van de symptomen postpartum 5) Suïcide 6) Slechte hechting aan de baby Zwangerschap: 1)
Verhoogde weerstand van A. uterina
2)
Verhoogd materneel cortisol in bloed
3)
Verhoogde kans op vroegtijdige geboorte (39%) en laag geboorte gewicht (49%) onafhankelijk van antidepressiva
Ontwikkeling van de baby: 1)
Slaappatroon
2)
Autonoom zenuwstelsel / aandacht / motor systeem
3)
Temperament, HPA reactiviteit
4)
Cognitieve ontwikkeling
5)
Gedrags‐ en emotionele ontwikkeling www.nimh.nih.gov/publicat/numbers/cfm Mental Health disorders in America http://orwh.od.nih.gov/outreachedu/ORWH_ EPW_Report_2010.pdf Meta‐analyse van Grote et al, Arch Gen Psych. 2010, 10:1012‐24; Review Räikkonen et al, Stress. 2011, 6:590‐603
AD in de zwangerschap mogelijks verhoogd risico op cardiovasculaire malformatie (van 1 naar 2 %) iets verhoogd risico op spontane abortus, preterme geboorte, laag geboortegewicht, pulmonaire hypertensie en of moeilijke neonatale aanpassing NICE (National Institute for Clinical health and Excellence) guidelines 2007: probeer CBT/IPT en anders AD
BMJ | 26 SEPTEMBER 2009 | Volume339
EDITORIALS
Selective Serotonin reuptake inhibitors and congenital malformations The small risk of harm must be balanced against risk of suboptimal or no treatment Christina Chambers
•Teratogenic exposures induce specific patterns of malformation, and not an increase in the incidence of every defect. •If some or all SSRIs are teratogenic, we would expect to see similar findings for specific drug exposures and specific defects in all studies •If an increased risk for major congenital mal‐formations does exist, Pedersen study and others suggest that the absolute risk for the individual pregnant woman is very low. •Furthermore, each of the more commonly used drugs in this class has been implicated in at least one study, so it is difficult to conclude that one SSRI is “safer” than anothe •In August 2009, the American College of Obstetrics and Gynecology released a joint statement with the American Psychiatric Association on treatment recommendations for depression during pregnancy. Briefly, •The recommendations state that women with MDD who are contemplating pregnancy or who are currently pregnant can start or continue taking their drugs. •Women who prefer to avoid or discontinue drugs may benefit from psychotherapy, although this will depend on their psychiatric history. Women should be informed about the possible risks and benefits of their treatment choices, and ongoing consultation between the patient’s obstetrician and psychiatrist is needed during pregnancy, to determine and carry out the most appropriate and acceptable treatment plan.
Lithium doet het risico op Ebstein anomalie 10‐20 maal toenemen maar natuurlijk klein absoluut risico opletten voor polyhydramnion dosering stoppen bij begin van arbeid en voldoende vochttoevoer voorzien maternele en baby lithiumspeigel meten en thyroied functie op 6 weken samen werken met pediater
Lithium 2 Liefst monotherapie, met zo laag mogelijke dosis en veelvuldig
doseren Bloedspiegel laag houden Liefst preparaat met verlengde werking Echo om cardiale problemen op te sporen Bloedspiegels! Voldoende vochtinname Bevalling in kliniek met controle van lithium Tijdens bevalling vloeistoftoediening Lithiumonderbreking 48 uur voor keizersnede of inductie of begin arbeid Observatie van de baby in neonatologie gedurende 10 dagen aangeraden bij lithiumintoxicatie kan baby wisseltransfusie worden gegeven.
PSYCHOPHARMACOLOGIE – ZWANGERSCAP/ BORSTVOEDING 2‐ VALPROAAT:
Spina bifida (3% TO 8%)1, 2 Mineure malformaties (gezicht, hart, ledematen ) 2 Foliumzuur 4 to 5 mgr /d 4 weken voor zwangerschap en T1. Geen formele contra‐indicatie voor borstvoeding maar wel mogelijke toxiciteit. Cognitive ontwikkeling van de babies³ Gestegen incidentie van autisme spectrumstoornis bij de babies en mogelijks andere gedragsstoornissen
1. Holmes LB,et al. Am J Obtetr Gyn.2002 ; 187 ( Suppl ) : 5137 2. Omtzigt JE, et al.Neurol.1992 ; 42 ( Suppl ) : 119‐ 2. Omtzigt JE, et al.Neurol.1992 ; 42 ( Suppl ) : 119‐125 3. Bromley et al, Epilepsia 2010; 51(10): 2058‐ 3. Bromley et al, Epilepsia 2010; 51(10): 2058‐2065; Meador et al, N Engl L Med 2009; 360 (16):1597‐ 2065; Meador et al, N Engl L Med 2009; 360 (16):1597‐605
PSYCHOPHARMACOLOGIE ZWANGERSCHAP / BORSTVOEDING
3‐ Carbamazepine1,2 • Spina bifida (0.5 à 1%) + mineure malformaties, microcephalie, craniofaciale anomalieën • Foliumzuur 4 to 5 mg qd, 4 weken voor de conceptie and gedurende T1 •kan gebruikt worden tijdens borstvoeding
1. Morrell MJ.Epilepsia 1996 ( Supp ) : 34‐ 1. Morrell MJ.Epilepsia 1996 ( Supp ) : 34‐44 2.Jones KL,et al.N Eng J Med.1989 ; 320 : 1661‐ 2.Jones KL,et al.N Eng J Med.1989 ; 320 : 1661‐1666
PSYCHOPHARMACOLOGIE ZWANERSCHAP/ BORSTVOEDING 4 – Lamotrigine 1, 2
toxiciteit niet bewezen
5 ‐ Topiramate & Gabapentin 1, 2 Onduidelijke teratogene en toxische risicos, opgelet in
lactatie
1. Lamotrigine pregnancy Registry, Cohen LS APA 2003 2. Morrell MJ. Neurology 1998 ; 51( supp 4 ) : 21‐ 2. Morrell MJ. Neurology 1998 ; 51( supp 4 ) : 21‐43
PSYCHOPHARMACOLOGY PREGNANCY / LACTATION TWEEDE GENERATIE ANTIPSYCHOTICA:
Vermoedelijk veilig Actgueel geen indicatie voor teratogeniciteit. 1 studie beveelt het gebruik van foliumzuur aan(Koren G et al. (2002)
116.
ATYPISCHE ANTIPSYCHOTICA ‐ZWANGERSCHAP: . MISSCHIEN DE OPLOSSINGE VOO BIPOLAIREN EN SCHIZOFRENE PATIENTEN TIJDENS ZWANGERS CHAP? positieve aspecten: Meer data over hun efficientie als mood stabilizator Geen gerapporteerd teratogeen risico actueel. Sommige (Olanzapine,Quetiapine) interfereren niet met de
HPG axis Olanzapine effectief in agitatie, psychose, alle fasenof BP in monotherapie
negative aspecten: cardiovasculaire, neurologische, sexuele and metabole
bijwerkingen weinig onderzocht bij zwangere vrouwen.
Waarom goed opvolgen zowel pre‐ als postnataal? Moeders met psychische problematiek hebben het moeilijk om continue voor hun baby te zorgen. Onvermogen om de emotionele noden van baby aan te voelen en voor een veilige omgeving zorgen. De geringe interactiestijl kan een negatieve invloed hebben op het relationeel gedrag van de baby later en dit vooral bij jongetjes.
borstvoeding WHO 2003: ‘Infants should be exclusively breastfed for the first six months of life. Thereafter, to meet their evolving nutritional requirements, infants should receive nutritionally adequate and safe complementary foods while breastfeeding continues for up to two years of age or beyond.’
Borstvoeding ‘breastfeeding is a choice, not a mandate’ Stowe
Dr. Zachary
Is uitputtend, zeker tijdens de eerste maand en bij het eerste kind We moeten opletten voor de actuele ‘religie’: borstvoeding ten allen prijze en …de schuldinductie Een goede moeder heeft nog wat anders te bieden dan alleen maar melk Een rijke en harmonieuze moeder‐kind relatie is dé prioriteit
Psychotrope medicatie en borstvoeding Bekijk de evolutie van de baby en, zo nodig, controleer de plasmaspiegel Geef uitleg aan ouders en andere betrokkenen over de werking en bijwerkingen van de medicatie Stop de medicatie bij bijwerkingen of toxiciteit Werk samen met de kinderarts! Stowe et al 1998 M‐J Poulin 2003
Onze actuele therapeutische mogelijkheden: 1. Outreaching: verpleegster gaat 2 x 2 u per week aan huis, patiënte komt met baby naar de kliniek bij kinderpsychologe en om de 14 dagen bij ons op consultatie; andere ondersteunende therapieën; 2. Dagtherapie: 3 à 5 dagen per week 3. Volledige opname: bij zware depressie, psychose en levensbedreigende situatie voor baby en/of moeder. (RIZIV‐conventie)
Bethlemschaal interactieschaal Oogcontact Psychiatry 1996 Lichamelijk contact Verbaal contact Stemming Algemene routine Gevaar voor de baby Toestand van de baby
Stocky et al Br. J.
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
Cox et al Brit.
J. Psychiatry 1987 150, 782‐786
10‐items Internationaal gevalideerd Gaat over de laatste week In de meeste talen vertaald Geen somatische items! Duurt maar 5’ om af te nemen Score van meer dan 14: uitgesproken depressie
Infanticide Juiste percentage is nog niet gekend! Bij opgenomenen voor psychose/ ernstige depressie:
‐ mortaliteit bij de babi's 3% (47/1567) ‐ meeste kinderen worden uiteraard gedood voor de opname Appleby 1998; Oates 2003; Spinelli 2004
PPD bestaat ook bij vaders! Prevalentie: 4% ! Geassocieerd met gedragsproblemen en hyperactiviteit bij de kinderen vooral de jongetjes Drankmisbruik wordt ook beschreven
Ramchandani et al 2005 365 (9478) 2201‐5 Paulson, Dauber, Leiferman; Pediatrics 2006; 118(2)659‐68
> Meer informatie over de mentale problemen van vrouwen kan je vinden op de websites die ik heb ingesloten maar vooral bij de Marcé society ( www.marcesociety.com ) of de WAIMH ( www.waimh.org ). Voor snelle hulp over medicatie kan je een toepassing downloaden die, uiteraard niet volledig, maar toch aardig wat steun kan bieden om snel tijdens de consultaties medicatie voor te schrijven (kost ongeveer 4 € ). Dank voor uw aandacht! Claudine.mertens@sint‐camillus.be
Dank U!
