Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode Aanbevelingen voor risicoselectie, diagnostiek en beleid
KNOV-standaard
Versie 7 oktober 2011
Colofon Deze standaard en de daarbij behorende praktijkkaart zijn uitgaven van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) Auteurs Josien de Boer, Kristel Zeeman en Corine Verhoeven Redactionele adviezen Lex Boezeman, www.boezeman.com Druk Ovimex Grafische Bedrijven Deventer ISBN: 978-90-810510-0-2 Alle publicaties zijn te bestellen bij: KNOV Postbus 2001 3500 GA Utrecht Tel: (030) 2823100 Fax: (030) 2823101 E-mail:
[email protected] © Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, november 2011. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de KNOV.
Voorwoord KNOV-standaarden zijn evidence-based richtlijnen. Zij geven aanbevelingen, gebaseerd op wetenschappelijke onderzoeksresultaten, klinische ervaring, voorkeuren van cliënten en beschikbaarheid van hulpmiddelen. De KNOV-standaarden zijn richtinggevend voor het professioneel handelen van verloskundigen. Zij beogen de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren door de variatie in handelen te verminderen en de zorg transparanter te maken. Verloskundigen gaan uit van de individuele situatie en de eigen wensen van hun cliënten en betrekken deze bij hun beslissingen. Afhankelijk van de specifieke situatie en wensen kan een verloskundige besluiten om af te wijken van de aanbevelingen uit de standaard. De Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) beoordeelt vijf jaar na verschijning van een KNOVstandaard of deze aangepast moet worden. De meest actuele versie van een standaard is steeds beschikbaar op de website van de KNOV: www.knov.nl. Deze standaard is opgesteld door Josien de Boer, Kristel Zeeman en Corine Verhoeven en is vastgesteld door het KNOV-bestuur op 11 november 2011
INHOUDSOPGAVE 1 Inleiding Aanleiding Doel van deze standaard Voor wie? Afbakening Werkwijze Leeswijzer
7 7 7 7 7 8 8
2 Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 2.1 Verschillende vormen en hun definities 2.2 Om welke aantallen gaat het? 2.3 Fysiologie en pathofysiologie 2.4 Gevolgen van hypertensieve aandoeningen 2.5 Beleid in de tweede lijn bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie 2.6 Chronische hypertensie
11 11 12 13 15 16 17
3 Diagnostische mogelijkheden 3.1 Bloeddrukmeting 3.2 Proteïnuriebepaling 3.3 Lichamelijke klachten en verschijnselen 3.4 Bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten als voorspellers van complicaties
19 19 21 25 26
4 Risicofactoren 4.1 Risicoverhogende factoren 4.2 Risicoverlagende factoren 4.3 Onduidelijke risicofactoren
29 29 31 31
5 Risicoselectie, diagnostiek en verwijzing 5.1 Beleid tijdens de zwangerschap 5.2 Beleid tijdens de bevalling 5.3 Beleid tijdens de kraamperiode 5.4 Beleid bij (dreigende) eclampsie 5.5 Beleid bij het consult zes weken postpartum 5.6 Preconceptiezorg
35 35 36 37 38 38 39
6 Aanbevelingen voor samenwerking 6.1 Samenwerking met de huisarts 6.2 Samenwerking met de tweede lijn 6.3 Samenwerking met de kraamzorg
41 41 41 42
7 Kennislacunes en aanbevelingen voor onderzoek
43
Literatuurlijst Bijlage 1 Totaaloverzicht van alle aanbevelingen Bijlage 2 Lijst van betrokkenen bij deze KNOV-standaard Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht Bijlage 4 Voorbeeld van het HELLP-memoblokje
45 55 61 63 65
1
Inleiding
Aanleiding Ongeveer een op de tien zwangeren krijgt een hypertensieve aandoening. Deze aandoeningen zijn daarmee de grootste categorie verwijzingen van de eerste naar de tweede lijn tijdens de zwangerschap. De complicaties van ernstige pre-eclampsie en eclampsie zijn de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in Nederland. Hypertensieve aandoeningen zijn verraderlijk. Zij kunnen zich snel ontwikkelen en zich op verschillende manieren manifesteren. Goede risicoselectie, adequate diagnostiek en goede voorlichting kunnen voorkomen dat er ernstige complicaties optreden. Ten behoeve van deze standaard hebben we een inventarisatie uitgevoerd onder verloskundige kringen in Nederland. Daaruit blijkt dat er weinig beleid is vastgelegd voor hypertensieve aandoeningen. Er zijn wel protocollen ontwikkeld op het niveau van het verloskundig samenwerkingsverband (VSV), maar die verschillen in diagnostiek en beleid voor verwijzing. Daarnaast blijkt uit de rapportage van de Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegel (VOKS) dat verwijscijfers sterk van elkaar kunnen verschillen. Dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat er geen eenduidig beleid bestaat. In 2008 vindt een audit plaats van 27 zwangeren met ernstige morbiditeit als gevolg van een hypertensieve aandoening. Daaruit komt naar voren dat vrouwen niet altijd de meest optimale zorg krijgen1. Zo is bijvoorbeeld het beleid bij terugverwijzing naar de eerste lijn niet altijd duidelijk1. De werkgroep voor deze standaard heeft dit ook al onderkend. Verder blijkt dat zowel in de eerste als de tweede lijn zwangeren niet goed worden voorgelicht over de lichamelijke waarschuwingssignalen van pre-eclampsie1.
Doel van deze standaard Als verloskundige krijgt u duidelijke handvatten voor de opsporing en tijdige verwijzing van vrouwen met hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, tijdens de baring en in de kraamperiode. De aanbevelingen voor verwijzing zijn geheel in lijn met de aanbevelingen in de Verloskundige Indicatielijst van 2012. Daarnaast treft u in deze standaard aanbevelingen aan voor de zorg en voorlichting aan vrouwen zes weken postpartum en voorafgaand aan de zwangerschap. Tenslotte krijgt u suggesties voor eenduidig beleid wat betreft de samenwerking met huisarts, gynaecoloog en kraamverzorgende.
Voor wie? Deze standaard is geschreven voor verloskundigen die zorg verlenen aan zwangeren met een laag risico op medische complicaties. De standaard bevat ook bruikbare informatie voor verloskundige zorgverleners in de tweede lijn.
Afbakening De standaard richt zich op de risicoselectie van vrouwen die zich melden in de eerstelijns verloskundige praktijk. Vrouwen die al voor de zwangerschap hypertensie hebben, die daar medicijnen voor gebruiken of die in het eerste trimester hypertensie blijken te hebben, worden vroeg in de zwangerschap verwezen naar de tweede lijn. Daarom wordt chronische hypertensie slechts kort besproken in paragraaf 2.6. De diagnostiek en behandeling van hypertensieve aandoeningen in de tweede lijn vallen buiten het bereik van deze standaard.
7
Werkwijze In 2008 geeft de Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS) opdracht voor het ontwikkelen van deze standaard. Eind 2008 wordt een werkgroep geïnstalleerd van verloskundigen uit de eerste en tweede lijn. Deze werkgroep fungeert als klankbordgroep tijdens de ontwikkeling van de standaard en zorgt ervoor dat de aanbevelingen voldoende aansluiten bij de praktijkvoering van verloskundigen. De werkgroep komt in totaal acht keer bij elkaar op beslissende momenten tijdens het ontwikkeltraject. Literatuuronderzoek Voor deze standaard is een literatuuronderzoek uitgevoerd dat uit twee delen bestaat. Ten eerste is een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd naar achtergrondinformatie over hypertensieve aandoeningen. Wat is het natuurlijke beloop van de bloeddruk in de zwangerschap? Welke hypertensieve aandoeningen kunnen zich voordoen in de zwangerschap, tijdens de bevalling en in de kraamperiode? Wat zijn de definities, de pathofysiologie, epidemiologie en de gevolgen van deze aandoeningen op korte en lang termijn? Ten tweede is een gestructureerd literatuuronderzoek uitgevoerd in Medline en de Cochrane database. De uitgangsvragen hierbij zijn: 1 wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, validiteit en betrouwbaarheid) van de verschillende diagnostische mogelijkheden voor het opsporen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap in de eerste lijn? Gezocht is op de volgende diagnostische mogelijkheden: bloeddrukmeting, proteïnuriebepaling en (klinische) symptomen; 2 welke factoren verhogen of verlagen het risico op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening in de zwangerschap? De search levert 702 artikelen op. Eerst beoordelen twee beleidsmedewerkers onafhankelijk van elkaar deze artikelen op titel en abstract en relevantie voor de standaard. Na deze selectie blijven 91 artikelen over. Deze artikelen worden vervolgens methodologisch beoordeeld aan de hand van een beoordelingsformulier. Daarnaast wordt literatuur gevonden via de zogenaamde sneeuwbalmethode (artikelen die als referentie in een relevant artikel gebruikt worden). Hiermee worden nog eens 123 artikelen gevonden. Uiteindelijk worden 83 artikelen geselecteerd van voldoende methodologische kwaliteit en inhoudelijke relevantie voor gebruik in de standaard. Op basis van de conclusies uit de literatuur en discussies in de werkgroep zijn de aanbevelingen geformuleerd. Ook is inhoudelijk overleg gevoerd met de subwerkgroep van de VIL die zich met hetzelfde onderwerp bezighoudt. Verder zijn vertegenwoordigers van de cliëntenorganisatie Stichting HELLP-syndroom betrokken. Mede dankzij hun informatie hebben we beter zicht gekregen op de wensen van cliënten als het gaat om de zorg van verloskundigen bij hypertensieve aandoeningen. Het uiteindelijke concept van de standaard is in december 2010 voorgelegd aan verloskundigen en externe referenten. Een complete lijst met referenten vindt u in bijlage 2. Het commentaar van de referenten hebben we, in overleg met de VAS en de werkgroep, verwerkt in de standaard.
Leeswijzer De standaard bevat zeven hoofdstukken. Na deze inleiding krijgt u in hoofdstuk 2 achtergrondinformatie over hypertensieve aandoeningen rondom de zwangerschap. In hoofdstuk 3 staan praktische aanbevelingen voor de bloeddrukmeting, proteïnuriebepaling en de interpretatie van lichamelijke klachten. Hoofdstuk 4 bespreekt een aantal risicofactoren en hoofdstuk 5 bevat concrete handvatten voor risicoselectie, diagnostiek
8
en verwijzing. Hoofdstuk 6 benadrukt het belang van collegiale samenwerking en we besluiten met een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek in hoofdstuk 7. Bij deze standaard hoort een praktijkkaart. De gebruikte literatuur en de toegekende niveaus van bewijskracht zijn samengevat in tabellen, voorzien van een korte uitleg. Deze tabellen vormen de wetenschappelijke onderbouwing van de standaard en staan op de website van de KNOV. Wilt u daar meer over weten? Ga dan naar www.knov.nl kwaliteit richtlijnen, gedragscodes en werkafspraken. De toegekende niveaus waarop de conclusies zijn gebaseerd, zijn terug te vinden in deze standaard. In bijlage 3 vindt u meer informatie over deze niveaus.
9
10
2
Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
2.1 Verschillende vormen en hun definities Voor eenduidig beleid zijn heldere definities van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap noodzakelijk. In dit hoofdstuk zetten we de belangrijkste definities op een rij. Zwangerschapshypertensie (of ‘pregnancy induced hypertension’, PIH) Er is sprake van zwangerschapshypertensie na 20 weken zwangerschapsduur bij een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg en/of een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg. Deze verhoogde bloeddruk moet u minimaal twee keer vastgesteld hebben, met de hand gemeten en met een tussenpoos van minimaal 4 uur2. Meet de bloeddruk zoals die wordt aanbevolen in paragraaf 3.1 van deze standaard. Dit is de meest gehanteerde definitie van zwangerschapshypertensie, zoals die is geformuleerd door de ‘International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy’ (ISSHP)2. Belang van de systolische bloeddruk Diverse studies onderzoeken de rol van de systolische bloeddruk voorafgaand aan pre-eclampsie of eclampsie. De uitkomsten zijn niet eenduidig. In sommige onderzoeken is de systolische bloeddruk een betere voorspeller van pre-eclampsie dan de diastolische bloeddruk3;4. In andere onderzoeken is de diastolische bloeddruk een betere voorspeller5. Uit een systematische review blijkt dat in een laagrisico populatie de gemiddelde arteriële bloeddruk of mean arterial pressure (MAP) in het tweede trimester relatief de beste voorspeller is van pre-eclampsie later in de zwangerschap. U berekent de MAP als volgt: (systolische bloeddruk + 2 x diastolische bloeddruk)/3. Deze berekening levert vervolgens de gemiddelde bloeddruk op. De MAP is weliswaar een iets betere voorspeller dan de diastolische of systolische bloeddruk, maar nog steeds geen echt goede voorspeller6. Een verhoogde systolische bloeddruk (141-159 mmHg) in combinatie met een normale diastolische bloeddruk (≤ 90 mmHg) leidt niet per se tot slechtere uitkomsten voor het kind (laag geboortegewicht, premature geboorte etc.) dan een bloeddruk ≤ 140/90 mmHg7. Helaas is niet onderzocht of een hoge systolische of diastolische bloeddruk het risico op (pre-)eclampsie verhoogt. Wel laat het onderzoek zien dat het regelmatig voorkomt dat de systolische bloeddruk verhoogd is en de diastolische niet. Van de vrouwen met een systolische bloeddruk ≥ 160 mmHg, had 12% een diastolische bloeddruk ≤ 90 mmHg7. Een hoge systolische bloeddruk (≥ 150 mmHg) kan een voorspeller zijn van een hersenbloeding ten gevolge van pre-eclampsie of eclampsie8. In een Amerikaans onderzoek is bij alle vrouwen voorafgaand aan een hersenbloeding de systolische bloeddruk hoger dan 155 mmHg, terwijl de diastolische bloeddruk maar in 12.5% van de gevallen hoger dan 110 mmHg is8. Ook in een Nederlands onderzoek bij 222 vrouwen die opgenomen werden in het ziekenhuis op verdenking van eclampsie, is de gemiddelde systolische bloeddruk 157 mmHg9. Bij vrouwen die thuis eclampsie krijgen bedraagt de systolische bloeddruk in dit onderzoek gemiddeld 169 mmHg. De gemiddelde diastolische bloeddruk is relatief lager, respectievelijk 98 mmHg bij de ziekenhuisopnames en 109 mmHg bij de vrouwen die thuis eclampsie krijgen9. Pre-eclampsie Pre-eclampsie is een multisysteemaandoening, waarbij hypertensie en proteïnurie veel voorkomende symptomen zijn. We spreken van proteïnurie bij een eiwitverlies in de urine ≥ 300 mg/24 uur. Bij preeclampsie ontstaan afwijkingen in verschillende organen, waardoor lichamelijke klachten en klinische verschijnselen kunnen optreden: • neurologische afwijkingen: ernstige hoofdpijn, visusstoornissen, hyperreflexie, eclampsie; 11
• • • •
afwijkingen aan de lever: misselijkheid, braken, pijn rechts boven in de buik of in epigastrio, verhoogde transaminasen in het bloed; afwijkingen aan de nieren: oligurie, verhoogd kreatininegehalte in het bloed, acuut nierfalen; oedeem; hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse.
Sommige definities maken onderscheid tussen matige en ernstige pre-eclampsie; andere definities doen dat niet10;11. Matige pre-eclampsie is dan een systolische bloeddruk (SBD) van < 160 en een diastolische bloeddruk (DBD) van < 110 mmHg, zonder lichamelijke klachten. Ernstige pre-eclampsie gaat gepaard met een SBD ≥ 160 en een DBD ≥ 110 mmHg, of wanneer er klinische verschijnselen zijn. Pre-eclampsie kan zowel in de zwangerschap als in de postpartum periode optreden12;13. HELLP-syndroom HELLP staat voor Hemolyse, Elevated Liver enzymes Low Platelets. Tegenwoordig wordt met HELLP bepaalde complicaties aangeduid die optreden bij pre-eclampsie; het is vermoedelijk geen op zichzelf staande aandoening14. Andere combinaties van de complicaties, zoals ‘ELLP-syndroom’ komen ook voor14. Het HELLP-syndroom ontbreekt in classificaties van hypertensieve aandoeningen, zoals die van de ISSHP15;16. Het HELLP-syndroom gaat niet altijd gepaard met hypertensie. Eclampsie Eclampsie wordt gekenmerkt door convulsies als complicatie van een hypertensieve aandoening tijdens zwangerschap, bevalling of kraamperiode. Meestal gaan prodromale verschijnselen vooraf aan eclampsie, zoals (ernstige) pre-eclamptische klachten (bijvoorbeeld ernstige hoofdpijn of visusstoornissen) en hypertensie. Een eclamptisch insult kan ook de eerste uiting zijn van het ziektebeeld. Chronische hypertensie Chronische hypertensie is hypertensie (systolische bloeddruk ≥140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg) voorafgaand aan de zwangerschap of hypertensie die is ontdekt in de eerste helft van de zwangerschap. Zie verder paragraaf 2.6 van deze standaard. Gesuperponeerde pre-eclampsie Gesuperponeerde pre-eclampsie is pre-eclampsie bij een vrouw met chronische hypertensie.
2.2 Om welke aantallen gaat het? Het is niet precies duidelijk hoe vaak hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap voorkomen in een eerstelijns populatie. Dit komt doordat de definities en de criteria voor registratie verschillen. In 2007 krijgen in Nederland 14.228 van alle zwangeren een hypertensieve aandoening: ongeveer 11% (1 op de 9) van de nulliparae en 6% (1 op de 17) van de multiparae17;18. De incidentie blijft in de periode van 20032007 vrijwel gelijk18. Chronische hypertensie komt voor bij 423 zwangeren: 0,2% van de zwangeren17;18. De incidentie van specifiek pre-eclampsie is lastig te bepalen. De PRN-database registreert bijvoorbeeld alleen pre-eclampsie met ziekenhuisopname. In 2007 gebeurt dit bij 547 vrouwen (0,2% van de zwangeren). Waarschijnlijk wordt dit te weinig gerapporteerd17;18. Twee Nederlandse onderzoeken onder nulliparae vinden verschillende incidenties van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. In een onderzoek van Knuist onder ruim 2400 zwangeren heeft 16,4% zwangerschapshypertensie en 1.4% pre-eclampsie19. Een Amsterdams cohortonderzoek onder 3679 multiculturele nulliparae stelt de diagnose zwangerschapshypertensie bij 4.4% en pre-eclampsie bij 3.5%20. De 12
discrepantie tussen deze onderzoeken heeft waarschijnlijk te maken met de wijze waarop de diagnose gesteld is en de inclusie van zwangeren met chronische hypertensie. Beide studies hanteren dezelfde definities. Eclampsie wordt in 2007 bij 21 vrouwen (0.02 % van de nulliparae, 0.01% van de multiparae) tijdens de zwangerschap in de PRN geregistreerd18. In Nederland komt eclampsie voor bij 6.2 per 10.000 bevallingen9. Dit is beduidend hoger dan in Scandinavische landen (5.0 per 10.000) en Groot-Brittannië (2.7 per 10.000). Een analyse van alle 222 diagnoses van 2004-2006 in Nederland laat zien dat eclampsie optreedt tijdens de zwangerschap (39%), tijdens de bevalling (32%) of na de bevalling (28%)9. Eclampsie komt dus vrij vaak voor na de bevalling9;21;22. Een Amerikaans onderzoek vindt in de periode 1996-2002 een vergelijkbaar percentage van 33%21. Uit een analyse van alle vrouwen met eclampsie van 1931-1990 blijkt dat sinds de introductie van antihypertensiva in de jaren ’70 de mortaliteit enorm gedaald is en de diagnose nauwelijks meer intrapartum wordt gesteld. In de periode 1981-1990 wordt de diagnose steeds vaker postpartum gesteld: in 48% postpartum en eveneens 48% antenataal22.
2.3 Fysiologie en pathofysiologie Het fysiologische verloop van de bloeddruk in de zwangerschap en tijdens de baring Elke zwangerschap gaat gepaard met ingrijpende veranderingen in het cardiovasculaire systeem23. Onder invloed van progesteron treedt vasodilatatie op en neemt de elasticiteit van het hart en de grote vaten toe. De systemische vaatweerstand daalt en ter compensatie stijgen het hartminuutvolume en het circulerend volume. Het plasmavolume in het bloed stijgt met 50%. Het aantal erytrocyten neemt in verhouding echter minder toe, slechts met 25-30%. Dit wordt ook 'hemodilutie' genoemd. Al deze cardiovasculaire veranderingen komen tot uiting in het fysiologische verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap. Bij zes weken amenorroe is de bloeddruk al significant lager dan preconceptioneel. Vervolgens daalt de bloeddruk nog licht door, om tussen de 20 en 24 weken het laagste niveau te bereiken. Dit laagste punt staat bekend als de ‘mid-pregnancy drop’. In vergelijking met de bloeddruk van voor de zwangerschap is de systolische bloeddruk dan ongeveer 5 mmHg lager en de diastolische ongeveer 8-10 mmHg lager. Hierna, vanaf ongeveer 28 weken, stijgt de bloeddruk weer naar een waarde die vergelijkbaar is met voor de zwangerschap24;25. Figuur 1 geeft dit proces weer. De bloeddrukdaling tot halverwege de zwangerschap kan een hoge bloeddruk van voor de zwangerschap maskeren. Over het verloop van de bloeddruk tijdens de baring is niet veel bekend. Het ligt voor de hand dat de systolische bloeddruk gevoeliger is voor de lichamelijke inspanning en emotionele gesteldheid van de barende dan de diastolische bloeddruk. Een Amerikaans onderzoek geeft informatie over het verloop van de diastolische bloeddruk tijdens de bevalling7. Van de 4796 vrouwen die tijdens de zwangerschap steeds een diastolische bloeddruk ≤ 90 mmHg hebben, komt 66% tijdens de bevalling niet boven deze grens uit. Een kwart (26%) heeft alleen hypertensie (diastole bloeddruk 90-110 mmHg). De overige vrouwen (8%) ontwikkelen pre-eclampsie 7.
13
Figuur 1. (Heineman 2007, blz 260)
Pathofysiologie van hypertensieve aandoeningen Over het ontstaan van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie bestaat nog geen zekerheid. Wel is er al veel bekend over het pathofysiologische mechanisme van deze aandoeningen. Aangenomen wordt dat de placenta een belangrijke rol speelt, omdat het ziektebeeld na de zwangerschap meestal in ernst afneemt en daarna verdwijnt. Ook bij een mola-zwangerschap kunnen deze aandoeningen voorkomen23;26. Echter, 2535% van de gevallen van eclampsie en HELLP-syndroom ontstaat postpartum9;21. Waarschijnlijk spelen dus ook andere factoren een rol. Aanleg van de placenta In de normale zwangerschap invaseert de syncitio-trofoblast de decidua. Tijdens de vroege zwangerschap wordt het endotheel van de spiraalarteriën vervangen door trofoblast om een optimale omgeving te creëren voor het embryo in ontwikkeling. Een tweede fase van invasie vindt plaats tussen 16 en 20 weken, wanneer de spierwand van de arteriën wordt geërodeerd. Dit resulteert in gedilateerde vaten, waarin vasoconstrictie niet meer mogelijk is. Hierdoor ontstaat er onderdruk in het placentabed en is een maximale doorbloeding gegarandeerd26. Onderzoek suggereert dat in een pre-eclamptische zwangerschap de moederlijke immuunrespons op de antigenen op de trofoblast (deels afkomstig van de vader) afwijkend verloopt. Hierdoor vindt de migratie en invasie van trofoblastcellen in decidua en spiraalarteriën onvoldoende plaats, wat leidt tot verminderde vasodilatatie en daarmee verminderde placentaire doorbloeding. Waarschijnlijk spelen bij een stoornis in de migratie en invasie van trofoblast meerdere factoren een rol dan alleen de immuunrespons, zoals deciduale factoren, de lokale zuurstofdruk, functionele reserves van moederlijke haarvaten, nieren, stofwisseling, stolling, voeding en socio-economische factoren23.
14
Endotheelschade door hypoxie Door de snelle groei van de foetus ontstaat bij de verminderde doorbloeding op enig moment hypoxie in de intervilleuze ruimte. Deze hypoxie versterkt het vrijkomen van toxische stoffen (zoals vrije zuurstofradicalen en anti-angiogenetische factoren) die endotheelschade in de hand werken23. Endotheelcellen spelen een belangrijke rol in het capillaire transport en de musculaire reactiviteit in de bloeden lymfevaten op diverse stimuli. Ook produceren ze prostaglandine en stikstofoxide, die belangrijk zijn in de vasodilatatie. Het gevolg van schade aan het endotheel is vasospasme, verhoogde bloeddruk, stollingsactivatie en verhoogde permeabiliteit van het endotheel. Dit leidt tot oedeem, proteïnurie en hypovolemie26. Stollingsactivatie uit zich in de daling van het aantal trombocyten, omdat zij worden verbruikt (zgn verbruikscoagulopathie). Soms treedt daarbij ook hemolyse op (zoals in het HELLP-syndroom). De pathogenese is niet precies bekend23. Sommigen suggereren dat het contractiele vaatbed een toename in de mechanische belasting van de bloedcellen veroorzaakt, waardoor deze worden afgebroken26. Pre-eclampsie gaat gepaard met symptomen die terug te voeren zijn op endotheelactivatie, waarbij meerdere organen zijn aangedaan. Andere oorzaken van endotheelschade Hoewel deze theorie nog steeds algemeen wordt geaccepteerd, geeft recenter onderzoek aan dat endotheelactivatie in de utero-placentaire circulatie niet alleen afhangt van gestoorde aanpassing van de spiraalarteriën. Onderliggende maternale aandoeningen zoals pre-existente nierziekten, essentiële hypertensie, diabetes mellitus of metabolic syndrome (ook wel insulineresistentie syndroom genoemd) en stollingsafwijkingen kunnen uit zichzelf endotheelactivatie veroorzaken als gevolg van oxidatieve stress23.
2.4 Gevolgen van hypertensieve aandoeningen Hypertensieve aandoeningen kunnen leiden tot ernstige gezondheidsproblemen bij moeder en kind, ook op langere termijn. De gevolgen zijn afhankelijk van de ernst van de hypertensieve aandoening en het tijdstip waarop deze zich openbaart. Er bestaat een kans op herhaling in een volgende zwangerschap. Gevolgen voor de moeder De zwangere met hypertensie heeft een hoger risico op pre-eclampsie dan een zwangere zonder hypertensie. Van de vrouwen met zwangerschapshypertensie krijgt 26-46% pre-eclampsie27;28. Verder kunnen vrouwen met zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie ernstige hypertensie (≥ 160/110mmHg) ontwikkelen, of complicaties in verschillende organen (zie paragraaf 2.1)19. Treedt de pre-eclampsie voor de dertigste week op, dan zijn de gevolgen meestal ernstiger. Ernstige complicaties die kunnen optreden bij (pre-)eclampsie zijn onder andere abruptio placentae, leverhematoom of leverruptuur, pulmonair oedeem, cerebrovasculair accident en sterfte9;23;29;22. Mortaliteit Hypertensieve aandoeningen, met name de complicaties van pre-eclampsie en eclampsie, vormen een belangrijke oorzaak van moedersterfte in Nederland. In de periode 2000-2004 gaat het om 27 op een totaal van 135 sterfgevallen (20%)1. De meeste van deze vrouwen (71%) sterven ten gevolge van een cerebrovasculair accident. Anderen sterven aan hartfalen (4%), een leverruptuur (4%), het falen van meerdere organen (8%) of een onbekende oorzaak (11%)1. Waarschijnlijk door de introductie van de behandeling met magnesiumsulfaat ter preventie van eclampsie, zien we vanaf 2003 een dalende trend in de sterfte30.
15
Analyse van de 27 sterfgevallen leert dat in 26 gevallen sprake is van ‘substandard care’, waardoor de zwangere onvoldoende zorg krijgt en uiteindelijk overlijdt. Dergelijke factoren zijn bijvoorbeeld: geen of inadequate behandeling van hypertensie, het niet starten met een behandeling met magnesiumsulfaat terwijl dat wel geïndiceerd is, inadequate stabilisatie voor vervoer naar tertiair centrum en geen controle van de urine op eiwit1. Foetale gevolgen Vrouwen met ernstige hypertensie of vrouwen die pre-eclampsie ontwikkelen, hebben een vier keer grotere kans op vroeggeboorte, neonatale morbiditeit van hun kind en een ruim twee keer grotere kans op perinatale sterfte dan vrouwen met hypertensie die geen pre-eclampsie krijgen19. Het risico op perinatale sterfte en ernstige neonatale morbiditeit wordt voornamelijk bepaald door de zwangerschapsduur waarop de aandoening manifest wordt, de bijkomende foetale groeivertraging en de ernst van de hypertensie31. Hoe eerder de pre-eclampsie zich manifesteert, hoe ernstiger de gevolgen. De gevolgen van pre-eclampsie voor het kind kunnen zijn groeivertraging, oligohydramnion en (iatrogene) vroeggeboorte29. Dat komt vermoedelijk door stoornissen in de aanleg en doorbloeding van de placenta bij pre-eclampsie. Een vroeggeboorte is niet zozeer het directe gevolg van de hypertensieve aandoening. Soms is opgewekte vroeggeboorte de enige manier om ernstige complicaties te voorkomen bij de moeder of het kind zelf. Lange termijn gevolgen van hypertensieve aandoeningen Van de vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad, heeft drie maanden na de bevalling 39% nog hypertensie en 14% nog proteïnurie. Na twee jaar zijn deze percentages gedaald tot respectievelijk 18% en 2%32. Vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening hebben gehad, hebben tot een jaar na de bevalling meer lichamelijke klachten en psychosociale problemen33. Na een zwangerschap met pre-eclampsie hebben vrouwen een bijna vier keer zo hoge kans op hart- en vaatziekten na gemiddeld 14 jaar vergeleken met vrouwen die geen pre-eclampsie hebben gehad34. De lange termijn gevolgen voor het kind worden vooral bepaald door (complicaties van) vroeggeboorte en groeivertraging35.
2.5 Beleid in de tweede lijn bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie De Nederlandse Organisatie voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) beveelt aan om bij zwangere vrouwen met hypertensie (SBD < 160; DBD < 110) zonder proteïnurie de bloeddruk en de conditie van de vrouw en de foetus intensief te monitoren. Er is geen medicamenteuze behandeling van de bloeddruk nodig36. Medicamenteuze behandeling in de zwangerschap Bij een SBD ≥ 160 en/of een DBD ≥110 mmHg is behandeling met antihypertensiva wel aangewezen, volgens het beleid van de NVOG36. Vrouwen met een DBD≥ 110 en/of pre-eclamptische klachten en/of proteïnurie ≥ 3g/24 uur worden behandeld met antihypertensiva en magnesiumsulfaat om een eclamptisch insult te voorkomen. Bij pre-eclamptische vrouwen met een lagere bloeddruk kan magnesiumsulfaat worden overwogen36. Het nut van bedrust, verlaagde werkdruk of aangepast dieet bij de behandeling van vrouwen met hypertensieve aandoeningen is onvoldoende bewezen37. Een zoutbeperkt dieet vermindert de kans op preeclampsie niet36. Ook aspirine ter preventie van escalatie van de hypertensie staat in Nederland nog ter discussie13.
16
Inleiding van de baring Bij zwangeren met een SBD ≥ 160 en/of een DBD ≥ 110 en/of pre-eclamptische klachten en/of proteïnurie ≥ 5g/24 uur leidt men doorgaans de bevalling in om complicaties te voorkomen. Dat geldt nog niet voor vrouwen die minder dan 34 weken zwanger zijn. Daar levert een afwachtend beleid voordelen op voor het kind en weinig gevaar voor de moeder in vergelijking met het inleiden van de bevalling13. Volgens een Nederlandse studie hebben vrouwen die langer dan 37 weken zwanger zijn, minder kans op maternale complicaties wanneer zij worden ingeleid, vergeleken met vrouwen bij wie een afwachtend beleid wordt gevoerd38. Progressie naar ernstige pre-eclampsie treedt op bij 36% van de vrouwen bij wie een afwachtend beleid is gevoerd tegenover 23% in de groep die ingeleid wordt. Het sectiopercentage verschilt niet significant tussen de twee groepen. De baby’s in de inleidinggroep worden gemiddeld een week eerder geboren en zijn gemiddeld 270 gram lichter38. Het veranderde beleid in Nederland sinds 2007 heeft landelijk geleid tot een hoger percentage inleidingen bij hypertensie(ve aandoeningen) en tot een gemiddelde verkorting van de zwangerschap met 2 dagen39. Medicamenteuze behandeling in de kraamperiode De zorg voor vrouwen met antihypertensieve medicatie wordt in de kraamperiode veelal overgenomen door de verloskundige in de eerste lijn. Het precieze afbouwbeleid van de medicatie en de criteria voor terugverwijzing naar de tweede lijn bij stijgende bloeddruk of klachten zijn in de praktijk vaak onduidelijk, maar ze zijn essentieel voor een goede zorgverlening. De middelen die de voorkeur genieten voor behandeling tijdens de zwangerschap (methyldopa, labetalol en nifedipine36), kunnen veilig tijdens de borstvoedingsperiode worden gebruikt40. Andere antihypertensieve medicatie, zoals bètablokkers of ACE-remmers - anders dan nifedipine, enalapril en captopril - gaan in grotere hoeveelheden over in de borstvoeding en kunnen mogelijk problemen geven bij de pasgeborene41.
2.6 Chronische hypertensie Pre-existente of chronische hypertensie in de zwangerschap is hypertensie (SBD ≥ 140 mmHg en/of DBD ≥ 90 mmHg) die is gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of die is ontdekt in de eerste helft van de zwangerschap. Wanneer symptomen van pre-eclampsie zich na 20 weken zwangerschapsduur voordoen bij een patiënte met chronische hypertensie spreken we van gesuperponeerde pre-eclampsie. Hoe vaak komt chronische hypertensie voor? Bij veel vrouwen is niet bekend wat de bloeddruk voor de zwangerschap is. Bovendien kan het natuurlijke verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap (d.i. de daling van de bloeddruk tot 24 weken) de verhoogde bloeddruk maskeren23;42. In een Nederlands onderzoekscohort van laagrisico nulliparae blijkt de incidentie van chronische hypertensie 1.5%43. Leeftijd en etniciteit spelen een rol. Bij blanke vrouwen van 18-29 jaar is de incidentie van hypertensie 0.5–1%. Bij vrouwen van 30–39 jaar is de incidentie ongeveer vijf keer zo hoog. Bij vrouwen uit sub-Sahara Afrika komt chronische hypertensie twee tot drie keer vaker voor42. Mogelijke oorzaken In de meeste gevallen van chronische hypertensie weten we niet wat de oorzaak is van de hypertensie. Dit wordt essentiële hypertensie genoemd. Slechts in 6-8% van de gevallen is er een oorzaak bekend van de bloeddrukverhoging. Dat noemen we secundaire hypertensie. Oorzaken kunnen zijn: chronische nierziekten (glomerulonefritis, nefropathie), endocrinologische aandoeningen (diabetes mellitus, hyperthyreoidie, ziekte van Conn (primair hyperaldosteronisme of feochromocytoom), auto-immuunziekten (lupus erythematodes, sclerodermie), medicijn- of drugsgebruik, obesitas of een intoxicatie (alcohol, cocaïne, sympathicomimetica, drop, lood)23. 17
Maternale complicaties Ongeveer de helft van de vrouwen met bestaande hypertensie heeft normale bloeddrukwaarden tijdens het tweede trimester van de zwangerschap. Tijdens het derde trimester daarentegen is de kans op abnormale bloeddrukwaarden duidelijk verhoogd. Ook de kans op – gesuperponeerde - pre-eclampsie is vergroot, namelijk 5 tot 50%. Dit is mede afhankelijk van een aantal risicofactoren, zoals de maternale leeftijd (≥ 40 jaar), de ernst en duur van de bestaande hypertensie (≥ 15 jaar), adipositas en de aard van het onderliggende vaat- of nierlijden. Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat vrouwen die al voor de zwangerschap hypertensie hebben of die vroeg in de zwangerschap hypertensie ontwikkelen, twee keer zoveel kans op zwangerschapsdiabetes hebben44. Meestal hebben zwangeren met chronische hypertensie geen lichamelijke klachten. Gesuperponeerde preeclampsie gaat gepaard met dezelfde klachten die ook bij pre-eclampsie en eclampsie kunnen optreden. In aard en frequentie van de complicaties zijn er geen verschillen tussen gesuperponeerde pre-eclampsie en preeclampsie23. Foetale complicaties Vrouwen met chronische hypertensie hebben een verhoogde kans op foetale groeivertraging als gevolg van placenta-insufficiëntie, (iatrogene) vroeggeboorte, abruptio placentae45.
18
3
Diagnostische mogelijkheden
Vraagstelling Er zijn verschillende diagnostische mogelijkheden voor het opsporen van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap in de eerste lijn. Wat zijn de testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, validiteit en betrouwbaarheid) van die instrumenten? • Bloeddrukmeting: wat is de meest betrouwbare manier om de bloeddruk te meten? • Proteïnuriebepaling: met welke diagnostische test kan proteïnurie het best worden vastgesteld? • Klinische symptomen: welke klinische symptomen gaan gepaard met hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap?
3.1 Bloeddrukmeting Een betrouwbare bloeddrukmeting is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose hypertensie15. Factoren die de bloeddrukmeting beïnvloeden zijn: de lichaamshouding van de zwangere tijdens het meten, de arm waaraan de bloeddruk gemeten wordt, de breedte van de manchet, de gebruikte bloeddrukmeter, de keuze van de laatste Korotkofftoon en eigenschappen van de verloskundige die de bloeddruk meet, zoals gehoor en zicht. Evenals bij niet-zwangeren bestaat er bij een kleine minderheid van de zwangeren een verschil in bloeddruk tussen de linker- en rechterarm. In het eerste trimester is er een verschil van ≥ 10 mmHg in de systolische en diastolische bloeddruk tussen de linker en rechterarm bij respectievelijk 8.3 en 2.3% van de zwangeren. Hoe hoger de bloeddruk, des te hoger de prevalentie46;47. Conclusies Een meting bij een zwangere vrouw die staat, geeft een hogere bloeddruk dan bij een vrouw die zit. Een meting bij een vrouw die ligt, geeft een lagere bloeddruk dan bij een vrouw die zit. Bij zwangere vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap is de bloeddruk in zijligging 15-20 mmHg lager dan in rugligging. Een voor de armomtrek te kleine manchet kan de diastolische bloeddruk met 14 mmHg en de systolische met 8 mmHg overschatten. Een voor de armomtrek te grote manchet kan zowel de diastolische als de systolische bloeddruk met 6 mmHg onderschatten. De manchet leeg laten lopen met een snelheid van ≤ 2 mmHg per seconde geeft een nauwkeurige bepaling van de systolische en diastolische bloeddruk. Te snel leeg laten lopen van de manchet leidt tot onderschatting van de systolische en overschatting van de diastolische bloeddruk. De waarneembaarheid en de reproduceerbaarheid van K1 en K5 zijn goed
Studies C Sibai, 198848
Niveau 3
C Almeida, 200949
3
C Oliveira, 200250
3
C Reinders, 200651
3
C Evers, 199952
3
19
bij zwangeren. Korotkoff 5 geeft een betrouwbare bepaling van de diastolische bloeddruk. De vierde Korotkoff-toon kan niet nauwkeurig waargenomen en gereproduceerd worden bij een aanzienlijk deel van de zwangeren. Bij zwangeren zijn bij een automatische bloeddrukmeting de systolische en diastolische bloeddruk meestal 5-10 mmHg lager dan bij een handmatige bloeddrukmeting. Weinig automatische bloeddrukmeters voldoen aan de eis dat de bloeddrukwaarde < 5 mmHg afwijkt van de handmatige meting. De prevalentie van wittejashypertensie bij zwangeren loopt in onderzoeken uiteen van 29% tot 76%. In het eerste trimester is er een verschil van ≥ 10 mm Hg in de systolische en diastolische bloeddruk tussen de linker en rechterarm bij respectievelijk 8.3 en 2.3% van de zwangeren. Hoe hoger de bloeddruk des te hoger is de prevalentie.
B O’Brien, 200153; C Koenen,199854; Natarajan, 199955
2
C Denolle, 200856; Bar, 199957; Bellomo, 199958
3
C Poon, 200846
3
Overige overwegingen Methode De Riva-Rocci/Korotkoffmethode (auscultatoire methode) is niet helemaal betrouwbaar. U bent als verloskundige hierbij zèlf de belangrijkste foutenbron. Er is een kans op systematische fouten (verschillen in meting tussen verschillende verloskundigen of bij de zelfde verloskundige door bijvoorbeeld gehoorafwijkingen, het niet goed laten leeglopen van de manchet, interpretatie van de Korotkofftonen), afrondingsfouten (u hebt de neiging om waarden af te ronden op 0 en 5), onderzoekersbias (u noteert de bloeddruk die u graag wilt horen) en het gebruik van een onjuiste manchetmaat. Een automatische bloeddrukmeter meet altijd op dezelfde wijze, maar met een andere methode. Met de oscillometrische methode worden trillingen in de vaatwand gemeten. Het apparaat bepaalt de gemiddelde arteriële druk (mean arterial pressure) en berekent met een algoritme de systolische en diastolische bloeddruk. Er bestaat nog geen standaardalgoritme; alle fabrikanten gebruiken een verschillende59. De oscillometrische methode is minder geschikt voor de opsporing van pre-eclampsie door de vaatverandering die bij die aandoening optreden60. Instrumenten De kwiksfygmomanometer (kwikbloeddrukmeter) wordt beschouwd als de gouden standaard voor het meten van de bloeddruk. Kwikbloeddrukmeters mogen echter sinds 2003 in Nederland om milieuredenen niet meer verhandeld worden61. Bent u nog in het bezit van zo’n kwikbloeddrukmeter, dan mag u die wel gebruiken. Onderhoud en reparatie zijn echter niet meer mogelijk, omdat daarbij ook contact met het kwik kan optreden.
20
De aneroïde of veermanometer komt het meest overeen met de kwiksfygmomanometer. Nadeel van deze meter is dat deze in betrouwbaarheid achteruit gaat tijdens gebruik, zonder dat u dit merkt. Het is noodzakelijk dat u dit apparaat jaarlijks laat ijken. Automatische bloeddrukmeters verschillen in werking van de handmeters. Zij geven andere, meestal lagere waarden dan de handbloeddrukmeters. Er is een beperkt aantal automatische meters gevalideerd voor zwangere vrouwen. De lagere waarden blijven dan binnen de criteria van de European Society of Hypertension (EHS). Bloeddrukmeters die gevalideerd zijn volgens de criteria van de EHS kunt u vinden op de website van DABL Educational trust: www.dableducational.org/sphygmomanometers.html. De International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy’ (ISSHP), heeft internationale afspraken vastgelegd voor het meten van de bloeddruk. Daaronder vallen aanbevelingen voor de houding van de vrouw tijdens de bloeddrukmeting, de meetapparatuur en de meetmethode2. In deze standaard nemen we die aanbevelingen over.
Aanbevelingen Meet de bloeddruk op de volgende gestandaardiseerde wijze. • Meet de bloeddruk met een gevalideerde handbloeddrukmeter en laat deze jaarlijks ijken. Hypertensie kan uitsluitend met een handmeter gediagnosticeerd worden. • Gebruikt u een gevalideerde automatische bloeddrukmeter, meet dan de bloeddruk opnieuw met een handmeter vanaf een waarde van ≥ 130 en/of 80. • Gebruik bij een armomtrek van maximaal 33 cm een luchtzak van tenminste 12x26 cm en bij een armomtrek tot 50 cm een van tenminste 12x40 cm. • Meet de eerste keer de bloeddruk aan beide armen. Is het verschil < 10 mmHg, meet dan voortaan de bloeddruk aan de rechterarm. Is het verschil ≥ 10mmHg, meet dan voortaan aan de arm met de hoogste waarde. • Zorg dat de vrouw al twee tot drie minuten rustig rechtop zit met beide voeten op de grond. • Laat de arm op een tafel steunen en plaats de manchet ter hoogte van het hart op de blote arm. Plaats de manchet 2-3 cm boven de elleboogsplooi, zodat er ruimte is voor een goede stethoscoop. • Pomp op tot 20-30 mmHg boven de waarde waarop u de pols niet meer voelt. • Laat de ballon leeglopen met een snelheid van ongeveer 2 mmHg per seconde. • Bepaal de diastolische bloeddruk met Korotkoff 5 (tonen verdwijnen). Gebruik Korotkoff 4 (ruisen) alleen als K5 er niet is. • Noteer de gevonden waarde op 2 mmHg nauwkeurig.
3.2 Proteïnuriebepaling Voor de diagnose pre-eclampsie moet u bij een zwangere met een verhoogde bloeddruk proteïnurie vaststellen. Volgens de definitie is er sprake van proteïnurie bij meer dan 300 mg eiwitverlies in 24 uur. U kunt proteïnurie op drie manieren bepalen: • eiwitbepaling in één portie urine met een dipstick. U leest de uitkomst zelf of laat dat automatisch doen door een apparaat; • u bepaalt de eiwit-kreatinine ratio (EKR) in één portie urine; • u bepaalt het eiwitgehalte in urine die gedurende 24 uur is verzameld. Dit is de gouden standaard15.
21
De diverse methoden zijn met elkaar vergeleken om te bepalen welke de beste testeigenschappen heeft. Daarbij is gelet op de sensitiviteit, specificiteit en de positieve en negatieve voorspellende waarde.
De testcriteria toegelicht De sensitiviteit van bijvoorbeeld de dipsticktest is de kans dat de dipstick een positieve uitslag geeft bij zwangeren die proteïnurie hebben. De specificiteit is de kans dat de dipstick een negatieve uitslag geeft bij zwangeren die geen proteïnurie hebben. Beide kansen worden uitgedrukt als percentages. De ideale test is 100% sensitief en 100% specifiek: de gouden standaard. Zulke testen zijn er bijna niet. Wanneer een test een hoge sensitiviteit heeft, heeft hij meestal een lagere specificiteit. En omgekeerd: een hoge specificiteit gaat meestal gepaard met een lagere sensitiviteit. In de geneeskunde wordt een test waarvan de sensitiviteit en de specificiteit boven de 90% liggen als een heel goede test beschouwd. Het hangt van de situatie af wat wenselijk is. Wanneer u zoveel mogelijk vrouwen wilt selecteren die echt proteïnurie hebben en u het niet zo erg vindt als sommige vrouwen ten onrechte positief (met proteïnurie) worden geïdentificeerd, dan is een hoge sensitiviteit wenselijker dan een hoge specificiteit. De voorspellende waarde van een test geeft aan in hoeverre het resultaat op de test de kans op de ziekte, in dit geval proteïnurie, verhoogt of verlaagt. Als de positief voorspellende waarde van een test 95% is, betekent dit dat 95 van de 100 onderzochten met een positieve uitslag op de test de ziekte ook echt hebben. Vijf van de 100 onderzochten met een positieve uitslag hebben de ziekte niet. Een negatieve voorspellende waarde van 95% houdt in dat 95 van de 100 onderzochten met een negatieve uitslag de ziekte echt niet hebben. De andere vijf met een negatieve uitslag hebben de ziekte dus wel. Idealiter benaderen de positieve en negatieve voorspellende waarde de 100%, maar in de praktijk komt dit bijna niet voor.
Dipstick Met de dipstick bepaalt u in een portie urine hoeveel eiwit er in zit. Het resultaat leest u zelf af of u laat dat automatisch door een apparaat doen. De drempelwaarde varieert van 1+ (≥ 30 mg/dl) tot 4+. De visueel afgelezen dipstick van de firma Bayer is geen betrouwbare test. Een systematische review vindt een specificiteit van 84% en een sensitiviteit 55%62. De positieve en negatieve voorspellende waarde van de (Bayer) dipstick van studies onder zwangeren zonder complicaties en zwangeren met hypertensie zijn respectievelijk 72% (53-86%) en 30% (23-40%), waarbij er sprake is van significante heterogeniteit62. Voor het gebruik van de visuele dipstick als screener is een hoge sensitiviteit wenselijk. De sensitiviteit van de dipstick laat duidelijk te wensen over. Als de sensitiviteit 55% is, wil dat zeggen dat van de 100 zwangeren met proteïnurie de test er 55 vindt. Deze 55 vrouwen worden terecht verwezen. Maar het betekent ook dat er 45 vrouwen met proteïnurie door de test gemist worden. Deze 45 vrouwen worden ten onrechte niet verwezen! De specificiteit is met 84% een stuk beter. Van de 100 vrouwen zonder proteïnurie vindt de test er 84. Zestien vrouwen krijgen toch een positieve uitslag en worden ten onrechte verwezen. De automatisch afgelezen dipstick heeft een betere sensitiviteit (82%) en een bijna even goede specificiteit (81%) als de visueel afgelezen dipstick, zo blijkt uit een studie onder 171 zwangeren met hypertensie62. Proteïnurie zonder hypertensie komt nauwelijks voor. Test u vroeg in de zwangerschap routinematig op proteïnurie, dan heeft dat geen toegevoegde waarde voor de voorspelling van pre-eclampsie later in de zwangerschap63. 22
Eiwit/kreatinine ratio (EKR) De eiwit/kreatinine ratio (EKR) is een laboratoriumbepaling, waarbij de verhouding wordt berekend tussen de hoeveelheid eiwit en kreatinine in een portie urine. Het voordeel van deze bepaling is dat deze corrigeert voor de mate van concentratie van de urine. De EKR wordt op verschillende manieren uitgedrukt. In Nederland wordt de EKR meestal uitgedrukt in mg/mmol. Een EKR van 30 mg/mmol komt overeen met 300 mg eiwitverlies in 24-uurs urine. De sensitiviteit van de Eiwit-Kreatinine Ratio is met 84% een stuk beter dan die van de visueel afgelezen Bayer dipstick en ongeveer gelijk aan de automatisch afgelezen dipstick. De specificiteit is 81%. De relatief hoge sensitiviteit van de EKR-bepaling maakt deze net zo geschikt voor een eerste screening op proteïnurie als de automatisch afgelezen dipstick64;65. Er zijn ook dipsticks op de markt die de EKR bepalen. De testeigenschappen van deze dipsticks zijn niet veel beter dan die van de Bayer dipstick62. Een onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van een EKR-bepaling in urine die gedurende vier uur verzameld is, geeft geen betere resultaten66. 24-uursbepaling Er bestaat internationale consensus dat de bepaling van proteïnurie in urine die gedurende 24 uur is verzameld, de meest betrouwbare methode is om proteïnurie vast te stellen. Dat noemen we de ‘gouden standaard’ (ISSHP)15. Als afkappunt geldt 300 mg proteïne. Zowel de automatische afgelezen dipstick als de EKR-bepaling hebben, afgezet tegen de 24-uursbepaling, slechtere testeigenschappen en kunnen deze niet vervangen. Conclusies De sensitiviteit van de visueel afgelezen Bayer dipstick is 55%, de specificiteit is 84%. Voor de bepaling of een zwangere met hypertensie naar de tweede lijn moet worden verwezen, is de 55% sensitiviteit van de visueel afgelezen dipstick onvoldoende. De sensitiviteit van de automatisch afgelezen dipstick is 82%, de specificiteit is 81%. De gepoolde sensitiviteit van de EKRbepaling is 84%, de gepoolde specificiteit is 76% . De nauwkeurigheid van de EKR-bepaling om proteïnurie vast te stellen is minder goed dan de 24-uursbepaling. Een dipstick om de EKR te bepalen heeft dezelfde testeigenschappen als de dipstick voor proteïnurie en verbetert de opsporing van proteïnurie niet. Er is internationale consensus dat het bepalen van de hoeveelheid proteïne in urine die gedurende 24 uur verzameld is, de meest betrouwbare methode is om proteïnurie vast te stellen. In een laagrisicopopulatie krijgen 24
Studie A1 Waugh, 200462
Niveau 1
D de werkgroep
4
C Waugh, 200462
3
A Coté, 200865
1
A Papanna, 200864, Coté, 200865
1
C Waugh, 200462
3
D de werkgroep; ISSHP15
4
C Murray, 200267
3 23
zwangeren (3% van de 867) pre-eclampsie: 6 hadden proteïnurie (dipstick ≥ 1+) voor de bloeddruk steeg; 6 hadden proteïnurie op hetzelfde moment dat de bloeddruk steeg en bij 12 werd proteïnurie na het stijgen van de bloeddruk geconstateerd. Routinematig testen op proteïnurie vroeg in de zwangerschap heeft geen waarde voor het voorspellen van pre-eclampsie later in de zwangerschap.
B Alto, 200563
2
Overige overwegingen Het voordeel van de dipstick is dat de uitslag meteen bekend is en u als verloskundige direct uw beleid daarop af kunt stemmen. Daarnaast hoeft de zwangere maar eenmalig een kleine portie urine te verzamelen. In de Nederlandse eerstelijns verloskundige praktijk wordt de urine meestal niet gestickt met de Bayer dipstick. Volgens distributeur Vermeulen wordt een in China geproduceerde dipstick, de Ultimed, het meest afgenomen (persoonlijke communicatie). De Ultimed is aanzienlijk goedkoper dan de Bayer dipstick. De testeigenschappen van de Ultimed zijn echter onbekend. Het literatuuronderzoek levert geen studies op met deze dipstick. Bij de distributeur zijn de testeigenschappen van de Ultimed eveneens onbekend. De NICE richtlijn ‘Hypertension in pregnancy’ uit Groot Brittannië beveelt de automatisch afgelezen dipstick aan voor het bepalen van proteïnurie10, gebaseerd op het bovengenoemde onderzoek van Waugh62. De EKR-bepaling wordt momenteel vooral in de tweedelijns zorg ingezet. De testuitslag is na ongeveer één tot twee uur bekend. Voor de EKR-bepaling moet idealiter 24 uur urine verzameld worden. In de praktijk wordt de bepaling vaak op één portie urine gedaan. De urine moet naar het laboratorium gebracht worden. De 24-uurs bepaling heeft een aantal praktische bezwaren. De procedure kost veel tijd, die er niet altijd is. Voor een nauwkeurige meting mag er geen portie urine verloren gaan, wat in de praktijk toch vaak gebeurt. Tenslotte moet de verzamelde urine naar een laboratorium gebracht worden. Bij het bepalen van beleid moet u er rekening mee houden dat de stijging van de bloeddruk niet altijd meteen gepaard gaat met een stijging van de hoeveelheid eiwit in de urine67. Soms duurt het even voordat de proteïnurie meetbaar is. Vindt u bij een verhoogde bloeddruk geen proteïnurie, dan kan dat na een dag of een paar dagen wel het geval zijn.
Aanbevelingen • Stel proteïnurie vast door proteïne te bepalen in urine die gedurende 24 uur verzameld is. • Hebt u onvoldoende tijd om een 24-uursbepaling uit te voeren, bepaal dan proteïnurie met een automatische dipstickaflezer in de eigen praktijk of een EKR in het laboratorium. • Screen zwangeren zonder hypertensie niet op proteïnurie. • Wees ook alert op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom bij zwangerschapshypertensie in afwezigheid van proteïnurie.
24
3.3 Lichamelijke klachten en verschijnselen Onderzoek naar lichamelijke klachten bij zwangeren met hypertensieve aandoeningen is schaars. Zwangeren met hypertensie rapporteren meestal geen lichamelijke klachten, maar ook zwangeren met pre-eclampsie kunnen klachtenvrij zijn5. Ernstige pre-eclampsie en eclampsie kunnen wel met klachten gepaard gaan, vooral hoofdpijn en visusklachten. Buikpijn en misselijkheid en braken komen minder vaak voor21;68. Toch rapporteert 20-40% van de vrouwen voorafgaand aan een eclamptisch consult geen klachten9. Het omgekeerde komt ook voor. Sommige zwangeren rapporteren wel lichamelijke klachten, passend bij een hypertensieve aandoening zonder dat er bij hen sprake is van hypertensie en/of proteïnurie69. De klachten die vrouwen rapporteren zijn terug te voeren op endotheelschade en de gevolgen daarvan (zoals lever- en nierfunctiestoornissen): • hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet); • pijn in rechter bovenbuik of tussen de schouderbladen; • misselijkheid en/of braken; • visusklachten (dubbelzien, sterretjes, flitsen, wazig zien); • plotseling oedeem in vingers, tenen, gezicht; • tintelingen in vingers. Oedeem is geen onderscheidend symptoom. Bij 30% van de normotensieve zwangeren komt oedeem van het gezicht en de handen voor48. Van de vrouwen met eclampsie had ongeveer 40% geen oedeem voor de eerste convulsie48. Toch stelt de ISSHP-definitie dat bij het plotseling ontstaan van oedeem, vooral in het gezicht, voorzichtigheid geboden is2. Een ander veelvoorkomend verschijnsel is hyperreflexie. Dit treedt op bij ongeveer 80% van de vrouwen die eclampsie krijgen70. Conclusies Pre-eclampsie gaat meestal niet gepaard met lichamelijke klachten. 60% van de vrouwen met (pre-)eclampsie die in het ziekenhuis worden opgenomen, heeft hoofdpijn, buikpijn of problemen met zien. Voorafgaand aan eclampsie komen lichamelijke klachten en verschijnselen in wisselende mate voor. Hoofdpijn en visusklachten zijn de meest voorkomende klachten.
Studies C Knuist, 19985
Niveau 3
C Zwart, 20089
3
C Zwart, 20089, Matthys, 200468, Chames, 200221
3
Overige overwegingen Ernstige vormen van pre-eclampsie hebben soms een zeer snel beloop. Lichamelijke klachten kunnen het eerste signaal zijn, nog voordat u hypertensie hebt vastgesteld. Het is essentieel voor tijdige verwijzing en behandeling dat de zwangere deze klachten bij zichzelf herkent. Dit kan levensreddend zijn. Geef daarom duidelijke voorlichting over verschijnselen waarmee een hypertensieve aandoening gepaard kan gaan. Zo kan voorkomen worden dat zwangeren te laat contact met u opnemen1;9. Volgens de leden van de werkgroep geven zwangeren in de praktijk ‘algehele malaise’ of een ‘grieperig gevoel zonder koorts’ ook als klacht aan bij hypertensieve aandoeningen. Een verminderde beweeglijkheid van de foetus kan duiden op een slechtere conditie van het kind door placenta-insufficiëntie bij hypertensieve aandoeningen. ‘Minder leven voelen’ is echter niet per se gerelateerd 25
aan het bestaan van een hypertensieve aandoening. Uit een onderzoek onder zwangeren met of zonder hypertensie blijkt dat kinderen van vrouwen met hypertensie aan het begin van het derde trimester minder beweeglijk zijn dan die van zwangeren zonder hypertensie71. Rond de à terme datum zijn de foetussen van zwangeren met hypertensie juist beweeglijker. Opvallend is dat foetussen van zwangeren met chronische hypertensie even beweeglijk zijn als die van de zwangeren zonder hypertensie71. Vraag daarom ook standaard bij ieder consult naar de beweeglijkheid van het kind, of het nu om (een vermoeden van) hypertensie gaat of niet. In samenwerking met de NVOG en de KNOV heeft de patiëntenvereniging ‘Stichting HELLP-syndroom’ een memoblokje ontwikkeld, waarin de meest voorkomende klachten staan. Het blokje spoort zwangeren aan om contact op te nemen met de verloskundige wanneer een of meer van die klachten zich voordoen. Dit memoblokje kunt u heel goed gebruiken bij uw voorlichting.
Aanbevelingen • Vraag bij een verhoogde bloeddruk routinematig naar hoofdpijn, pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen, visusklachten, oedeem, misselijkheid, braken. Vraag eventueel ook naar een gevoel van algehele malaise of een grieperig gevoel zonder koorts. • Geef voorlichting aan alle zwangeren rond de 23-26 weken over de lichamelijke klachten en verschijnselen die zich kunnen voordoen bij hypertensieve aandoeningen. Dit kunt u doen aan de hand van het HELLP-memoblokje. • Instrueer zwangeren met een bloeddruk ≥ 130/85 mmHg bij welke lichamelijke klachten en verschijnselen zij alert moeten zijn en direct contact moeten opnemen. • Wees ook alert op (pre-)eclampsie of HELLP-syndroom bij een zwangerschapshypertensie zonder lichamelijke klachten.
3.4 Bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten als voorspellers van complicaties Belangrijk bij alle bovenstaande diagnostische mogelijkheden is de vraag wat de voorspellende waarde is van de bloeddruk, proteïnurie of lichamelijke klachten voor het optreden van complicaties. Bloeddruk als voorspeller van complicaties Een kwart tot bijna de helft van de vrouwen met zwangerschapshypertensie krijgt pre-eclampsie7;27;28. Overigens wordt bij eclampsie en HELLP regelmatig pas achteraf hypertensie vastgesteld, omdat het ziektebeeld zich zo snel ontwikkelt. In een laagrisico populatie blijkt de gemiddelde arteriële bloeddruk in het eerste en tweede trimester een betere voorspeller te zijn van pre-eclampsie later in de zwangerschap dan de diastolische of systolische bloeddruk alleen6. Volgens onderzoekers is voor een ziekte als pre-eclampsie met een relatief lage prevalentie de voorspellende waarde toch te laag6. Er werd altijd vanuit gegaan dat een forse stijging van de bloeddruk (SBD ≥ 30 en DBD ≥ 15 mmHg) ook een voorteken van pre-eclampsie is. Deze bloeddrukstijging was vroeger ook opgenomen in definities van pre-eclampsie72;73. Een relatief grote bloeddrukstijging komt weliswaar bijna drie keer vaker voor bij vrouwen die later pre-eclampsie krijgen, maar is toch geen goede voorspeller van pre-eclampsie48. Ook bij zwangeren die tot na de bevalling normotensief blijven, komt een dergelijke stijging voor. Blijft de bloeddruk ondanks de stijging onder de 140/90 mmHg, dan leidt dit niet tot complicaties72. Dit laatste geldt alleen bij afwezigheid van proteïnurie en pre-eclamptische klachten.
26
Over het algemeen geldt: hoe vroeger in de zwangerschap de bloeddruk stijgt, hoe groter de kans op preeclampsie27;28. Stijgt de bloeddruk al voor de 30 weken, dan is de kans dat zich pre-eclampsie ontwikkelt 4252% 27;28. Na 36 weken is die kans teruggelopen tot 10%28. Hoe later de zwangerschapshypertensie zich manifesteert, des te sneller wordt de pre-eclampsie duidelijk28. Voor de 32e week zit er gemiddeld een maand tussen de constatering van hypertensie en het tijdstip waarop de pre-eclampsie zich manifesteert. Na de 36e week zit tussen de vaststelling van hypertensie en preeclampsie nog maar zes dagen28. Proteïnurie als voorspeller van complicaties De aanwezigheid van eiwit in de urine duidt op verergering van de hypertensieve aandoening. De kans op complicaties bij hypertensie met proteïnurie is groter dan bij alleen zwangerschapshypertensie7;27;72 . Proteïnurie is een voorwaarde voor het stellen van de diagnose pre-eclampsie. Toch kan proteïnurie niet vastgesteld worden bij 10-15% van de zwangeren met HELLP en bij bijna 40% van de zwangeren met eclampsie. Dat kan liggen aan onbetrouwbare diagnostiek (dipstick). Soms ook loopt de ontwikkeling van proteïnurie niet altijd parallel aan de ontwikkeling van hypertensie67. Lichamelijke klachten als voorspellers van complicaties Het merendeel van de zwangeren met hypertensie of pre-eclampsie heeft geen lichamelijke klachten. Zelfs wanneer de pre-eclampsie verergert of eclampsie ontstaat, rapporteert 20-40% van de vrouwen geen klachten9. Zwangeren met het HELLP-syndroom die klachten hebben, ontwikkelen vaker eclampsie, maar lang niet altijd74. Conclusies De bloeddruk alleen is geen goede voorspeller van (pre-)eclampsie. De combinatie van hypertensie met proteïnurie resulteert in een grotere kans op slechte maternale en foetale uitkomsten dan alleen zwangerschapshypertensie. Hoe vroeger de zwangerschapshypertensie zich manifesteert, hoe groter de kans dat de vrouw pre-eclampsie ontwikkelt. De ontwikkeling van hypertensie naar preeclampsie verloopt sneller naarmate de bloeddruk later in de zwangerschap stijgt. Hypertensie en/of proteïnurie zijn afwezig bij 10-15% van de zwangeren met het HELLP-syndroom en bij 38% van de zwangeren met eclampsie. Van de zwangeren die met ernstige preeclampsie of eclampsie worden opgenomen, rapporteert 20-40% geen klachten.
Studies A Cnossen, 20086 C Zhang, 20017
Niveau 1
C Zhang, 20017; Knuist, 19985; North, 199972; Barton, 200127
3
C Saudan, 199828, Barton, 3 200127 C Saudan, 199828
3
D Airoldi, 200769
3
C Zwart, 20089
3
Overige overwegingen Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar het onderlinge verband van de bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten bij het ontstaan van (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom. Ook ontbreekt onderzoek naar de gezamenlijke voorspellende waarde van deze drie factoren. 27
Hoewel het aannemelijk is dat de voorspellende waarde van meerdere factoren beter zal zijn dan van de afzonderlijke factoren, kunnen er ook andere, nog onbekende, factoren zijn die een nog betere voorspellende waarde hebben. Veel is nog onbekend. Zo zal verder onderzoek gedaan moeten worden naar de wijze waarop hypertensieve aandoeningen precies ontstaan, waarom de hypertensie bij sommige zwangeren wel ontaardt in (pre)eclampsie en bij anderen niet en welke rol bepaalde risicofactoren spelen.
Aanbevelingen • Beoordeel de bloeddruk op basis van de absolute waarde, in relatie tot de zwangerschapstermijn en in relatie tot het verloop van de bloeddruk bij deze zwangere tot nu toe. • Beoordeel de kans van een zwangere op het ontwikkelen van (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom op basis van de bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten.
28
4
Risicofactoren
Vraagstelling • Welke factoren verhogen of verlagen het risico op een hypertensieve aandoening in de zwangerschap?
4.1 Risicoverhogende factoren Het literatuuronderzoek brengt verschillende factoren naar voren die het risico op een hypertensieve aandoening tijdens of vlak na de zwangerschap verhogen. Hieronder maken we onderscheid tussen anamnestische factoren en factoren tijdens de zwangerschap. Anamnestische factoren Nulliparae Vergeleken met multiparae hebben nulliparae op zich al een bijna drie keer zo grote kans om pre-eclampsie te krijgen75. Nulliparae uit Suriname of de Antillen hebben een 2,4 keer zo hoge kans op pre-eclampsie en eclampsie vergeleken met Nederlandse vrouwen9,19. Multiparae Voor multiparae is het grootste risico de kans op herhaling wanneer zij eerder een hypertensieve aandoening rondom de zwangerschap hebben doorgemaakt. Het risico op herhaling van zwangerschapshypertensie varieert in diverse studies van 16-47% 10;75. Wanneer de eerste zwangerschap is gecompliceerd door pre-eclampsie, hebben vrouwen een zeven keer zo hoge kans op pre-eclampsie in hun volgende zwangerschap75. De kans op herhaling van pre-eclampsie varieert van 0-16%10;75. Wanneer de hypertensieve aandoening zich al voor de 34e week manifesteert, is de kans dat dit in de volgende zwangerschap weer gebeurt, bijna 8%76. Gelukkig is het dan meestal minder ernstig17;77. Daarnaast geldt voor multiparae dat een lange periode (vijf jaar of meer) tussen twee zwangerschappen het risico op pre-eclampsie vergroot75;78. Bedraagt deze periode tien jaar of meer, dan is het risico op preeclampsie gelijk aan dat van een nullipara75. Alle zwangeren Risicofactoren voor alle zwangeren zijn: • pre-eclampsie in de familie75; • de zwangere of de vader van het kind is zelf geboren uit een zwangerschap met pre-eclampsie78; • een Body Mass Index > 35 voor of aan het begin van de zwangerschap75; • het verrichten van werk waarbij de zwangere veel moet tillen of staan79; • leeftijd >40 jaar75; • partner van een andere etnische afkomst dan de zwangere80. Etniciteit is ook een risicofactor. Vrouwen uit Sub-Sahara Afrika, bijvoorbeeld Ghana, hebben zelfs een zes keer zo hoge kans op eclampsie9. Naast etniciteit spelen waarschijnlijk ook andere risicofactoren (zoals hoge BMI) een rol19. Ook kunnen deze zwangeren niet bekend zijn met het Nederlandse gezondheidszorg systeem en meer taalproblemen hebben9.
29
Factoren tijdens de zwangerschap Infecties Een infectie van het tandvlees of een urineweginfectie voor en tijdens de zwangerschap zijn minder bekende, maar wel belangrijke risicoverhogende factoren. Dit blijkt uit een systematische review81. In een Nederlands onderzoek wordt bij 82% van de vrouwen die vroeg (voor 34 weken) pre-eclampsie krijgen een ernstige peridontale infectie geconstateerd tegenover 37% van de vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap82. De bloeddruk De bloeddruk is in meerdere opzichten een risicofactor. Wanneer de systolische en diastolische bloeddruk al voor de zwangerschap zijn verhoogd (> 130/78 mmHg), hebben zwangere vrouwen een zes tot zeven keer zo hoge kans op pre-eclampsie in vergelijking met vrouwen die dan een relatief lage bloeddruk (< 111/64 mmHg) hebben83. Dit geldt voor zowel nulliparae als multiparae. Hetzelfde geldt voor de bloeddruk in het eerste trimester. Is deze dan al relatief hoog (≥ 130/80 mmHg), dan bestaat er ook een verhoogde kans op pre-eclampsie later in de zwangerschap5;75. Is er geen ‘midpregnancy drop’, dan is dat een afwijking van het fysiologisch verloop. U kunt dat eveneens als een risicofactor beschouwen. Hoe eerder de bloeddruk in het derde trimester stijgt, hoe groter de kans is dat de vrouw pre-eclampsie ontwikkelt 6;27. Stijgt de bloeddruk al voor de 30e week, dan is het risico 40%. Na 36 weken is het risico op pre-eclampsie 10%2;28. Conclusies
Verhoogd Studies Niveau risico De volgende groepen zwangeren hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van pre-eclampsie: Nulliparae. + A1 Duckitt, 1 200575 Negroïde nulliparae uit Suriname en de + C Knuist, 199819 3 Antillen. Zwangeren met pre-eclampsie in hun eerste ++ A1 Duckitt 200575 1 zwangerschap. Zwangeren die in het eerste trimester een ++ A Duckitt, 200575 1 bloeddruk > 130/80 mmHg hebben. C Knuist, 199843 Zwangeren die voor de zwangerschap al een bloeddruk > 130/78 mmHg hadden.
++
B Magnussen, 200783
2
Zwangeren die zelf geboren zijn uit een zwangerschap met pre-eclampsie, ook al is de eerste zwangerschap ongestoord verlopen. Zwangere met een partner die is geboren uit een zwangerschap met pre-eclampsie. Zwangeren met een BMI > 35 voor de zwangerschap. Zwangeren met een BMI >35 bij het eerste consult.
+
B Skjaerven, 200578
2
A1 Duckitt, 200575
1
30
+
++ +
Zwangeren bij wie pre-eclampsie voorkomt bij zus of moeder. Zwangeren die ouder zijn dan 40 jaar. Zwangeren met een partner van een andere etnische afkomst. Zwangeren die in hun werk veel tillen en staan. Zwangeren die voor of tijdens de zwangerschap een urineweginfectie of een peridontale infectie doormaken. Het ontbreken van een ‘midpregnancy drop’ kan gezien worden als een risicofactor. Stijging bloeddruk voor 30 weken ++ Saudan. + = OR of RR ≤ 4.0; ++ = OR of RR > 4.0
+
B Duckitt, 200575
2
+
B Duckitt, 200575
2
+
B Caughey, 200580
2
+
A2 Mozurkewich, 200079 A1 CondeAgudelo, 200881
2
C Barton, 200127 Saudan, 199828
3
+
+
1
4.2 Risicoverlagende factoren Er zijn ook factoren die het risico op pre-eclampsie verminderen. Het tijdsinterval tussen de zwangerschappen beïnvloedt het risico op pre-eclampsie meer dan een zwangerschap van een nieuwe partner75. Een nieuwe zwangerschap binnen twee jaar vermindert het risico op pre-eclampsie met bijna de helft (1.83 vs 1.0)75. Ook blijkt uit verschillende onderzoeken dat roken voor of tijdens de zwangerschap beschermt tegen preeclampsie84;85. Waardoor dit nu exact veroorzaakt wordt, is op dit moment nog niet duidelijk. Conclusies Een zwangerschap binnen twee jaar na de laatste vermindert het risico op preeclampsie met bijna de helft, vergeleken met een periode van meer dan vijf jaar tussen twee zwangerschappen (RR 1.0 vs1.83). Roken tijdens de zwangerschap verlaagt het risico op pre-eclampsie met 32-50%. Er is een dosis-responsrelatie: hoe meer de vrouw rookt, hoe kleiner het risico.
Studies C Duckitt, 200575
Niveau 2
A1 CondeAgudelo, 199984 A2 England, 200785
1
4.3 Onduidelijke risicofactoren Sommige factoren lijken vooralsnog geen verband te hebben met het risico op een hypertensieve aandoening of leiden tot tegenstrijdige onderzoeksresultaten: • werkstress en/of psychosociale stress86; • pilgebruik voor de zwangerschap83; • sporten en/of bewegen3;20;87-89; • jonge leeftijd: < 20 jaar83; • sociaal-economische status/opleiding4; • abortus in voorgeschiedenis4;19.
31
Het verband tussen stress en (zwangerschaps)hypertensie lijkt voor de hand te liggen. Toch wordt dit verband in studies niet bevestigd86;90. Ook over het gebruik van de anticonceptiepil zijn de onderzoeksbevindingen tegenstrijdig. Een prospectieve studie in Noorwegen vindt dat voor nulli- en multiparae die voor de zwangerschap de pil gebruikten de kans op pre-eclampsie de helft lager is dan voor vrouwen die nooit of ver voor de zwangerschap de pil gebruikten83. Deze bevinding is tegenstrijdig met een andere prospectieve studie en is bovendien moeilijk te verklaren83. Voor het risicoverlagende effect van sporten of beweging in de vrije tijd wordt geen eenduidig bewijs gevonden. Drie prospectieve studies vinden geen effect van bewegen en/of sporten in de eerste helft van de zwangerschap op de incidentie van pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie3;20;87. Een studie vindt wel een beschermend effect88. Beweging in de vrije tijd of werken in een niet-zittend beroep verlaagt het risico op preeclampsie. Het risico op zwangerschapshypertensie daarentegen wordt niet verlaagd88. Hoewel vrouwen boven de 40 een verhoogd risico op pre-eclampsie hebben, geldt niet dat zwangeren onder de 20 jaar een verlaagd risico hebben83. In hoeverre het opleidingsniveau of de sociaal-economische status een risicofactor is, is eveneens onduidelijk. Een Nederlands onderzoek concludeert dat zwangeren met een laag opleidingsniveau een verhoogde kans op pre-eclampsie hebben91, maar een ander onderzoek vindt geen verband4. Ook voor een abortus in de voorgeschiedenis worden tegenstrijdige resultaten gevonden. Een Amerikaans onderzoek vindt wel een verhoogd risico op pre-eclampsie4, maar een Nederlands onderzoek niet19. Conclusies Er lijkt geen verband te zijn tussen werkstress en/of psychosociale stress en de incidentie van pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie. Sporten of bewegen in de eerste helft van de zwangerschap heeft geen effect op de incidentie van pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie later in de zwangerschap. Werken en bewegen in de eerste helft van de zwangerschap beschermt wel tegen preeclampsie, maar niet tegen zwangerschapshypertensie. Een jonge leeftijd (< 20 jaar) geeft geen verhoogd of verlaagd risico op preeclampsie.
Studies A1 Bonzini, 200790 C Vollebregt, 200886;86
niveau 1
B Osterdal, 20093, Tyldum, 2010,87 Vollebregt, 201020
2
C Saftlas, 200488
3
B Duckitt, 200575
2
Overige overwegingen Zwangeren zullen over het algemeen niet op de hoogte zijn van hun risicoprofiel. Voorlichting over hun individuele risicofactoren is dan gewenst. Zo motiveert u de zwangere wellicht om haar levensstijl te veranderen en extra alert te zijn bij eventuele lichamelijke klachten, bijvoorbeeld wanneer de bloeddruk stijgt. Ook kunt u zo duidelijk maken waarom u eventuele aanvullende diagnostiek verricht of extra consulten aanbiedt. Een verhoogd risico op een hypertensieve aandoening betekent niet dat de zwangere deze aandoening daadwerkelijk krijgt. De kans dat dit niet gebeurt, is veel groter. Wanneer u de risicofactoren bij de zwangere nagaat, maakt dat u zelf ook alerter. Op basis van deze signalen zult u bepaalde zwangeren extra in de gaten 32
moeten houden. Door deze informatie met de zwangere te bespreken, deelt u ook samen de verantwoordelijkheid. Het is vooralsnog onduidelijk hoe de verschillende risicofactoren elkaar beïnvloeden. De aanwezigheid van twee of meer risicofactoren bepaalt in Groot-Brittannië mede het beleid10. De risicofactoren komen grotendeels overeen met de in deze standaard genoemde risicofactoren. Zij zijn eveneens gebaseerd op de review van Duckitt75. De keuze voor twee of meer factoren is gebaseerd op de praktische overweging dat nulliparae altijd al een risicofactor hebben. Infecties Studies naar het effect van behandeling van een urineweginfectie of een peridontale infectie, meestal met antibiotica, zijn niet eensluidend. Sommige studies vinden een verlaagd risico op pre-eclampsie na behandeling, andere studies vinden geen effect van behandeling81. Uit een Australische studie blijkt dat zwangeren vaak niet beseffen hoe belangrijk een gezond gebit en goede mondverzorging zijn92. Ook bezoeken niet alle zwangeren de tandarts. Zelfs niet als zij bloedend tandvlees hebben, wat bij 41% het geval is. U kunt als verloskundige zwangeren hierover informeren en hen adviseren naar de tandarts te gaan. Roken Het risicoverlagende effect van roken tijdens de zwangerschap weegt niet op tegen de schadelijke effecten van roken. Zwangeren die roken krijgen vaker een kind met een laag geboortegewicht of andere negatieve zwangerschapsuitkomsten84;85;93. Bovendien is de incidentie van negatieve zwangerschapsuitkomsten (geboortegewicht <3e percentiel, premature geboorte, lage Apgarscore, abruptio placentae, doodgeboorte) van een rookster met pre-eclampsie meer dan twee keer zo hoog als van een niet-rokende zwangere zonder pre-eclampsie93. Het is nog onduidelijk in hoeverre stoppen met roken voor of tijdens de zwangerschap het risico op preeclampsie beïnvloedt.
Aanbevelingen • Ga bij elke zwangere in de anamnese na welke risicofactoren zij heeft voor een hypertensieve aandoening. Noteer de risicofactoren in het dossier en bespreek ze met de zwangere. • Bepaal de volgende risicofactoren: - nullipariteit; - leeftijd > 40 jaar; - afkomstig uit Suriname, Antillen, Afrikaans land onder de Sahara; - pre-eclampsie in een vorige zwangerschap; - pre-eclampsie bij moeder of zus; - zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie; - Body Mass Index (BMI) > 35 voor de zwangerschap; - BMI > 35 bij eerste consult; - partner van andere etnische afkomst; - werk waarin de vrouw veel moet tillen en/of staan; - infectie van de urinewegen; - peridontale infecties; - bloeddruk ≥ 130/85 mmHg in eerste trimester; - ontbreken van ‘midpregnancy drop’; - periode van ≥ 5 jaar tussen twee zwangerschappen.
33
• • •
34
Vraag alle zwangeren regelmatig urineweginfecties en peridontale infecties en adviseer hen de tandarts te bezoeken tijdens de zwangerschap. Informeer zwangeren die fysiek zwaar werk verrichten of die een peridontale- of urineweginfectie hebben, over de mogelijke effecten hiervan en het belang van een behandeling. Bespreek met de zwangere dat zij weliswaar een iets verhoogd risico heeft op een hypertensieve aandoening, maar dat de kans op een ongecompliceerde zwangerschap nog steeds het grootst is.
5
Risicoselectie, diagnostiek en verwijzing
Hypertensieve aandoeningen zijn verraderlijk. Zij kunnen zich snel ontwikkelen en presenteren zich zelden op exact dezelfde manier. Met goede risicoselectie, adequate diagnostiek en tijdige verwijzing kunt u voorkomen dat er ernstige complicaties optreden. Zoals blijkt uit hoofdstuk 3 is geen enkele afzonderlijke diagnostische methode betrouwbaar genoeg om te voorspellen bij welke vrouw de zwangerschapsuitkomsten ongunstig zullen zijn. Voor een goede risicoselectie is het van belang dat u de bloeddruk, proteïnurie, lichamelijke klachten, individuele risicofactoren en de zwangerschapstermijn telkens meeweegt in de beslissing om verdere diagnostiek te verrichten en om een zwangere al dan niet te verwijzen. Op basis van de literatuur uit de hoofdstukken 2, 3 en 4 krijgt u in dit hoofdstuk praktische aanbevelingen voor de risicoselectie op hypertensieve aandoeningen. De praktijkkaart is hiermee onlosmakelijk verbonden. De kaart bevat een schematisch overzicht van alle factoren die u bij de risicoselectie moet betrekken en zet de criteria voor verwijzing en voorlichting op een rijtje. De praktijkkaart en de informatie in dit hoofdstuk vormen samen de aanbevelingen voor het verloskundig beleid. De aanbevelingen en de praktijkkaart zijn afgestemd op de Verloskundige Indicatielijst. Zo is het nu voor iedereen duidelijk vanaf welke bloeddruk verdere diagnostiek of verwijzing plaats moet vinden.
5.1 Beleid tijdens de zwangerschap De selectie van zwangeren met een verhoogd risico op hypertensieve aandoeningen is een van de belangrijkste functies van de prenatale zorg.
Aanbevelingen voor risicoselectie en diagnostiek • Meet de bloeddruk bij ieder consult tijdens de zwangerschap. • Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenminste vier uur (of langer), om wittejashypertensie uit te sluiten. Bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een diastolische bloeddruk (DBD) ≥ 100 volstaat een eenmalige meting. • Betrek de volgende factoren bij de beslissing om verdere diagnostiek (proteïnuriebepaling; vervroegde volgende bloeddrukmeting) te verrichten en bij het bepalen van het verwijsbeleid: - de actuele bloeddrukwaarde; - de bloeddruk in relatie tot de zwangerschapstermijn; - het verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap; - eventuele proteïnurie; - eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie; - eventuele risicofactoren. • Bepaal proteïnurie bij zwangeren - met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 - met twee of meer risicofactoren en een bloeddruk SBD ≥ 130 en/of DBD ≥ 85. Aanbevelingen voor verwijzing • Verwijs een zwangere met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 vóór 20 weken zwangerschap naar de tweede lijn vanwege chronische hypertensie. • Verwijs een zwangere met proteïnurie en/of met pre-eclamptische klachten voor een consult naar de tweede lijn, onafhankelijk van bloeddruk, termijn en risicofactoren. 35
• • •
Verwijs een zwangere tussen de 20 en 36 weken met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 voor een consult naar de tweede lijn. Verwijs een zwangere vanaf 36 weken met een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95 voor een consult naar de tweede lijn. Volg opnieuw bovenstaande aanbevelingen bij terugverwijzing na beoordeling door de tweede lijn. Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
5.2 Beleid tijdens de bevalling Er bestaat een kans dat vrouwen tijdens de baring (pre-)eclampsie ontwikkelen. Meet daarom tijdens de bevalling de bloeddruk, want dat kan extra waardevolle informatie opleveren. Conclusies Van de (4796) vrouwen die tijdens de zwangerschap steeds een diastolische bloeddruk ≤ 90 mmHg hadden, blijft 66% normotensief tijdens de bevalling, 26% heeft hypertensie (diastolische bloeddruk 90-110 mmHg) en 8% ontwikkelt pre-eclampsie. Wanneer hypertensie (diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg) en pre-eclampsie tijdens de bevalling voor het eerst optreden is dit niet geassocieerd met slechte perinatale uitkomsten. 32.4% van de eclamptische insulten vindt tijdens de bevalling plaats. De helft van alle eclamptische insulten die postpartum optreden, vindt plaats binnen vijf uur na de bevalling.
Studies C Zhang, 20017
Niveau 3
C Zhang, 20017
3
C Zwart, 20089
3
C Zwart 20089
3
Overige overwegingen Uit routinematige bloeddrukmetingen bij bevallingen in het ziekenhuis is bekend dat de bloeddruk tijdens de bevalling iets, maar niet veel stijgt ten opzichte van de bloeddruk aan het einde van de zwangerschap. Het niet meten van de bloeddruk tijdens de bevalling wordt in perinatale audits aangemerkt als een ‘substandard care’ factor94. Door mogelijke vervuiling van de urine met bloed of vruchtwater is tijdens de bevalling katheterurine nodig voor een eventuele bepaling van proteïnurie.
Aanbevelingen voor tijdens de bevalling • Meet de bloeddruk tijdens de bevalling twee keer: - tijdens de ontsluitingsfase; - een uur na de geboorte van de placenta. • Bepaal bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 na een uur opnieuw de bloeddruk. • Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid: - de actuele bloeddrukwaarde; - eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie; 36
•
- eventuele proteïnurie; - eventuele risicofactoren. Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95 en/of bij pre-eclamptische klachten en/of bij proteïnurie. Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
5.3 Beleid tijdens de kraamperiode Na een bevalling is het risico op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom nog niet verdwenen. Zo’n dertig procent van de diagnoses pre-eclampsie, eclampsie en HELLP-syndroom wordt in de kraambedperiode (1-10 dagen na de bevalling) gesteld9;13;21. Conclusies Van alle eclamptische insulten vindt 28-33% na de bevalling plaats. Ook het HELLPsyndroom wordt in 30% van de gevallen postpartum geconstateerd. Eclamptische insulten die postpartum optreden, vinden binnen acht dagen na de partus plaats. Vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening hebben gehad, rapporteren tot een jaar na de bevalling meer lichamelijke klachten en psychosociale problemen.
Studies C Zwart, 20089 Chames, 200221 D Steegers, 201013
Niveau 3
C Zwart, 20089
3
C Rep, 200733 Roes, 200595
3
Overige overwegingen Door mogelijke vervuiling van de urine met lochia is tijdens de kraamperiode katheterurine nodig voor een eventuele bepaling van proteïnurie. Borstvoeding verlaagt zowel de systolische als de diastolische bloeddruk96. Dit effect treedt zowel tijdens een borstvoeding op als in de periode van zes maanden waarin de borstvoeding werd gegeven. Bij vrouwen die kunstvoeding geven, treedt dit effect niet op96.
Aanbevelingen voor tijdens de kraamperiode • Meet de bloeddruk tijdens de kraamperiode bij alle vrouwen tenminste twee keer: - 24-48 uur postpartum, - op de achtste dag postpartum. • Meet de bloeddruk tevens bij ieder consult bij: - vrouwen met een hypertensieve aandoening op enig moment tijdens de zwangerschap, - vrouwen met twee of meer risicofactoren. • Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenminste vier uur (of langer) om wittejashypertensie uit te sluiten, behalve bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een diastolische bloeddruk (DBD) ≥ 100. • Bepaal eventueel proteïnurie in katheterurine bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90. • Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid: - actuele bloeddrukwaarde, 37
- eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie, - eventuele proteïnurie, - eventuele risicofactoren. • Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95, bij pre-eclamptische klachten en/of bij proteïnurie. • Stimuleer het geven van borstvoeding. Heb aandacht voor psychosociale problemen bij vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening doormaakten. • Maak een afspraak voor een consult zes weken postpartum. Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
5.4 Beleid bij (dreigende) eclampsie Ongeveer 1% van de vrouwen met pre-eclampsie krijgt eclampsie. Prodromale verschijnselen zijn (ernstige) pre-eclamptische klachten (zoals ernstige hoofdpijn of visusstoornissen) en hypertensie. Omdat deze aandoening zo zeldzaam is, hebt u als verloskundige vermoedelijk onvoldoende ervaring met de praktische handelingen die daarvoor vereist zijn. Gezien de ernstige morbiditeit die kan optreden als gevolg van eclampsie, is het echter van levensbelang dat u adequaat handelt en verwijst. In een calamiteitentraining kunt u deze vaardigheden oefenen en op peil houden97. Zo is het tijdens de convulsies in ieder geval belangrijk dat u de vrouw niet alleen laat en zorgt voor directe assistentie (van ambulance in de thuissituatie en gynaecoloog in het ziekenhuis). In de meeste gevallen dooft een insult vanzelf uit en duurt deze niet langer dan drie tot vier minuten, vaak korter. Zorg ervoor dat de maternale luchtweg vrij is, de vrouw zichzelf niet verwondt 97;98. Conform de richtlijn van de NVOG/NVK wordt een (recidief) insult bij vrouwen met een ernstige preeclampsie of eclampsie voorkomen door intraveneus magnesiumsulfaat toe te dienen. Er zijn situaties denkbaar dat toediening van magnesiumsulfaat in de thuissituatie zinvol kan zijn. U kunt hierover afspraken maken met de tweede lijn. Aanbevelingen bij (dreigende) eclampsie • Laat een vrouw met (dreigende) eclampsie nooit alleen en zorg voor directe assistentie. • Verwijs de vrouw met spoed naar de tweede lijn. • Bij een eclamptisch insult: zorg ervoor dat de maternale luchtweg vrij is en dat de vrouw zichzelf niet verwondt. • Volg regelmatig een calamiteitentraining om praktische vaardigheden bij (dreigende) eclampsie op peil te houden. • Maak afspraken in het VSV over de toediening van magnesiumsulfaat in de eerste lijn bij (dreigende) pre-eclampsie.
5.5 Beleid bij het consult zes weken postpartum Het consult zes weken postpartum heeft in het kader van deze standaard twee functies: u meet de bloeddruk en u geeft voorlichting en advies.
38
Conclusies Hoe korter de periode tussen twee zwangerschappen (< 2 jaar), hoe lager het risico op pre-eclampsie. Het herhalingsrisico van zwangerschapshypertensie varieert van 16-47%. Het herhalingsrisico van pre-eclampsie varieert van 2-7% Van de vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad, heeft drie maanden na de bevalling 39% nog hypertensie en 14% nog proteïnurie. Na twee jaar zijn deze percentages gedaald tot respectievelijk 18% en 2%. Vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening hebben gehad, rapporteren tot een jaar na de bevalling meer lichamelijke klachten en psychosociale problemen. Na een zwangerschap met pre-eclampsie hebben vrouwen een bijna vier keer zo hoge kans op hart- en vaatziekten na gemiddeld 14 jaar vergeleken met vrouwen die geen preeclampsie hadden.
Studies B HernandezDiaz, 200977 C Duckitt, 200575 B HernandezDiaz, 200977 C Duckitt, 200575 D NICE10 C Berks, 200932
Niveau 2
C Rep, 200733 Roes, 200595
3
A1 Bellamy, 200734
1
3
Aanbevelingen voor consult zes weken postpartum • Meet de bloeddruk tijdens het consult zes weken postpartum. • Verwijs bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 mmHg naar de huisarts voor verdere monitoring. • Geef voorlichting aan vrouwen die tijdens of na de zwangerschap een hypertensieve aandoening doormaakten over: - het herhalingsrisico; - risicoverhogende en –verlagende factoren voor een eventuele volgende zwangerschap; - aanpassing van de leefstijl en de planning van een eventuele volgende zwangerschap; - het verhoogde risico op hypertensie en de hart- en vaatziekten later in het leven; - de mogelijkheden voor psychosociale begeleiding en lotgenotencontact. Zie tevens de bijbehorende praktijkkaart
5.6 Preconceptiezorg Het preconceptieconsult heeft in het kader van hypertensieve aandoeningen de volgende functies: • u stelt eventuele chronische hypertensie vast; • u geeft adviezen om mogelijke risicofactoren te voorkomen; • u geeft voorlichting bij bestaande risicofactoren.
39
Al voor de zwangerschap is het mogelijk een aantal risicofactoren vast te stellen, die aanleiding kunnen zijn voor een preventieadvies. Hierbij gaat het om een BMI ≥ 35, peridontale infecties en fysiek zwaar werk (veel staan en tillen).
Aanbevelingen voor de preconceptiezorg • Meet de bloeddruk tijdens het preconceptieconsult. • Bij een SBD ≥140 en/of DBD ≥90: geef voorlichting over de mogelijke risico’s voor een eventuele zwangerschap en verwijs naar de huisarts voor verdere monitoring. • Geef alle vrouwen het advies om voorafgaande aan een zwangerschap te zorgen voor goede mondhygiëne en eventuele peridontale infecties te laten behandelen. • Geef alle vrouwen voorlichting over het belang van een gezond gewicht. • Informeer vrouwen dat een zwangerschap binnen zes tot acht jaar het risico op pre-eclampsie niet verhoogt.
40
6
Aanbevelingen voor samenwerking
Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap kunnen een onvoorspelbaar en soms grillig verloop hebben. Daarom hebben zwangeren baat bij een zo goed mogelijke samenwerking tussen de verschillende zorgverleners.
6.1 Samenwerking met de huisarts Pre-eclamptische klachten kunnen voor zwangeren aanleiding zijn om de huisarts te consulteren. Ook kan het zijn dat de huisarts, los van klachten, een verhoogde bloeddruk vaststelt. Soms schat de huisarts de situatie zodanig ernstig in dat hij of zij direct naar de gynaecoloog verwijst. Het is in het belang van de zwangere dat de huisarts u als verloskundige steeds goed op de hoogte houdt. En omgekeerd geldt dat natuurlijk eveneens. In de richtlijn Zwangerschap en Kraambed van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) uit 2011 is een samenwerkingsovereenkomst met de verloskundige opgenomen, waarin aanbevelingen staan over de communicatie met en verwijzing naar de verloskundige of gynaecoloog. Deze overeenkomst is samen met de KNOV en eerstelijns verloskundigen opgesteld. Daarin staat dat wanneer de huisarts zwangerschapshypertensie of pre-eclamptische klachten constateert, hij of zij contact opneemt met de verloskundige voor overleg over verdere actie. De huisarts verwijst een zwangere met een systolische bloeddruk ≥ 160 en/of diastolische bloeddruk ≥ 100 direct voor een consult naar de tweede lijn. Dat geldt ook voor een zwangere met hypertensie en pre-eclamptische klachten. Na de bevalling worden zwangeren met een verhoogde bloeddruk of pre-eclampsie begeleid door de huisarts bij de afbouw van medicatie.
Aanbevelingen voor samenwerking met de huisarts • Stel de huisarts op de hoogte van het ingezette beleid bij een zwangere met hypertensie en/of preeclampsie. • Maak samenwerkingsafspraken met de huisarts over de begeleiding van zwangeren met een verhoogde bloeddruk na de bevalling en eventueel medicatiegebruik.
6.2 Samenwerking met de tweede lijn Uit een audit van 27 zwangeren met ernstige morbiditeit als gevolg van een hypertensieve aandoening komen diverse substandard care factoren naar voren. Dat geldt voor de eerste lijn, voor de tweede lijn en voor de onderlinge samenwerking1. Het niet serieus nemen van een verwijzing door de tweede lijn en/of zonder onderzoek terugverwijzen naar de eerste lijn zijn belangrijke substandard care factoren in de samenwerking. Het te voeren beleid bij terugverwijzing naar de eerste lijn is in veel gevallen onduidelijk1. In perinatale audits, geanalyseerd in de LeMMonstudie, komt naar voren dat bij eclampsie/HELLP tijdens een eerstelijns partus de verwijzing in de tweede lijn in vier van de acht gevallen onvoldoende serieus wordt genomen en/of niet grondig genoeg wordt geanalyseerd94. Conclusies Het te voeren beleid bij terugverwijzing naar de eerste lijn na een consult voor hypertensieve aandoeningen is vaak onduidelijk Bij verwijzing voor eclampsie tijdens een
Studies D Schutte, 20081
Niveau 4
C Dietz de Loos,
3 41
eerstelijns bevalling werden vier van de acht gevallen onvoldoende serieus genomen en niet grondig geanalyseerd in de tweede lijn.
200994
Overige overwegingen Uitgangspunt in de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is dat de zwangere centraal staat. Dat wil ook zeggen dat de zwangere op elk moment weet wie de verantwoordelijke behandelaar of het aanspreekpunt is en welke taak deze heeft. Afspraken in VSV-verband of op praktijkniveau moeten er op gericht zijn dat dit voor de zwangere gewaarborgd is. De Verloskundige Indicatielijst uit 2011 geeft criteria voor terugverwijzing naar de eerste lijn. Over het algemeen kunnen vrouwen tijdens de zwangerschap terug naar de eerste lijn, wanneer zij een bloeddruk onder de 140/90, geen proteïnurie en normale bloedwaarden hebben en hun kind normaal groeit. Tijdens de bevalling en de kraamperiode kan een vrouw bij normale maternale diagnostiek weer terug naar de eerste lijn. Het is belangrijk om duidelijke afspraken te maken over het beleid van vrouwen met een hypertensieve aandoening in de kraamperiode die naar de eerste lijn worden terugverwezen. Wanneer u als verloskundige de zorg krijgt over een dergelijke zwangere, moet u vanuit de tweede lijn geïnformeerd worden over het individuele beleid bij deze vrouw: bijvoorbeeld over de boven- en ondergrens van acceptabele bloeddrukwaarden (hyper- en hypotensie), de eventuele medicatie, de precieze wijze van afbouwen en over individuele criteria voor verwijzing.
Aanbevelingen voor samenwerking met de tweede lijn • Maak afspraken binnen het VSV over de wijze waarop eerstelijns verloskundigen en tweedelijns zorgverleners elkaar informeren bij verwijzing en eventuele terugverwijzing van een zwangere met hypertensieve aandoeningen. • Maak afspraken binnen het VSV wie het aanspreekpunt is voor de zwangere bij verwijzing.
6.3 Samenwerking met de kraamzorg De zorg voor vrouwen met hypertensieve aandoeningen na de bevalling in de thuissituatie is een taak van verloskundigen en kraamverzorgenden gezamenlijk. Het is belangrijk dat u ook de kraamverzorgende informeert over de klachten die gepaard kunnen gaan met pre-eclampsie.
Aanbeveling voor samenwerking met de kraamzorg • Informeer de kraamverzorgende over de klachten die kunnen optreden. Doe dit aan de hand van het HELLP-blokje.
42
7
Kennislacunes en aanbevelingen voor onderzoek
Aanbevelingen voor verder onderzoek • De diagnostiek van hypertensieve aandoeningen moet beter en sneller. Geef daarom prioriteit aan de ontwikkeling van een dipstick met hoge sensitiviteit en specificiteit. • Er is onderzoek nodig naar het natuurlijk verloop van de bloeddruk tijdens de baring en de kraamperiode en de gevolgen daarvan in een eerstelijns populatie. • Er is onderzoek nodig naar risicofactoren en de mate waarin zij (al dan niet gecombineerd) van invloed zijn op de ontwikkeling van hypertensieve aandoening in de zwangerschap. • Er is belevingsonderzoek nodig naar de ervaringen van zwangeren met hypertensieve aandoeningen en de wijze waarop verloskundigen met deze ervaringen (moeten) omgaan.
43
44
Literatuurlijst 1. Schutte JM, Schuitemaker NWE, van Roosmalen J, Steegers EAP. Substandard care in maternal mortality due to hypertensive disease in pregnancy in the Netherlands. BJOG 2008;115(6):732-6.
2. Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L, Oats J et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40(2):139-55.
3. Osterdal ML, Strom M, Klemmensen AK, Knudsen VK, Juhl M, Halldorsson TI et al. Does leisure time physical activity in early pregnancy protect against pre-eclampsia? Prospective cohort in Danish women. BJOG 2009;116(1):98-107.
4. Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, McNellis D et al. Risk factors for preeclampsia in healthy nulliparous women: a prospective multicenter study. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):642-8.
5. Knuist M. Zwangerschapshypertensie in de eerste lijn [dissertatie]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1998. 6. Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, ter Riet G, Mol BWJ, Franx A et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;336(7653):1117-20.
7. Zhang J, Klebanoff MA, Roberts JM. Prediction of adverse outcomes by common definitions of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2001;97(2):261-7.
8. Martin JNJ, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005;105(2):246-54.
9. Zwart JJ, Richters A, Ory F, de Vries JIP, Bloemenkamp KWM, van Roosmalen J. Eclampsia in the Netherlands. Obstet Gynecol 2008;112(4):820-7.
10. NICE. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. Londen: NICE; 2010. 11. WHO. The hypertensive disorders of pregnancy. Geneva: WHO; 1987. 12. van Pampus MG. The HELLP syndrome clinical course, underlying disorders and long-term followup [dissertatie]. Amsterdam: UvA; 1999. 45
13. Steegers EA, von DP, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376(9741):631-44.
14. North RA. Classification and diagnosis of pre-eclampsia. In: Lyall F, Belfort M, eds. Pre-eclampsia. Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p. 243-257. 15. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20(1):IX-XIV.
16. ACOG. Guideline Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Washington: ACOG; 2002. 17. van Rijn BB, Franx A, Bruinse HW. Follow-up na pre-eclampsie. In: Slager E, ed. Retroproductieve geneeskunde, gynaecologie en obstetrie anno 2009. Haarlem: DCHG; 2009. p. 268-271. 18. PRN. Praktijkanalyse LVR1 2007, 1e lijns verloskunde. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; 2008. 19. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Risk factors for preeclampsia in nulliparous women in distinct ethnic groups: a prospective cohort study. Obstet Gynecol 1998;92(2):174-8.
20. Vollebregt KC, Wolf H, Boer K, van der Wal MF, Vrijkotte TGM, Bonsel GJ. Does physical activity in leisure time early in pregnancy reduce the incidence of preeclampsia or gestational hypertension? Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(2):261-7.
21. Chames MC, Livingston JC, Ivester TS, Barton JR, Sibai BM. Late postpartum eclampsia: a preventable disease? Am J Obstet Gynecol 2002;186(6):1174-7.
22. Leitch CR, Cameron AD, Walker JJ. The changing pattern of eclampsia over a 60-year period. BJOG 1997;104(8):917-22.
23. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van de mens. 6th ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. 24. Peeters LLH. Hoge moedersterfte door pre-eclampsie en het HELLP-syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B139.
25. MacGillivray I, Rose GA, Rowe B. Blood pressure survey in pregnancy. Clin Sci 1969;37(2):395-407.
26. Fraser D, Cooper MA. Myles textbook for midwives. 14th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003.
46
27. Barton JR, O'brien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai BM. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001;184(5):979-83.
28. Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? BJOG 1998;105(11):1177-84.
29. Sibai BM, Norwitz ER. Management of severe preeclampsia. In: Heazell A, Norwitz ER, Kenny LC, Baker PN, eds. Hypertension in pregnancy. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 125140. 30. Schutte JM. Safe Motherhood. Confidential enquiries into maternal deaths in the Netherlands 19932005 [dissertatie]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2010. 31. NVOG. Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Utrecht: NVOG; 2004. 32. Berks D, Steegers EAP, Molas M, Visser W. Resolution of hypertension and proteinuria after preeclampsia. Obstet Gynecol 2009;114(6):1307-14.
33. Rep A, Ganzevoort W, Bonsel GJ, Wolf H, de Vries JIP. Psychosocial impact of early-onset hypertensive disorders and related complications in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2007;197(2):158-6.
34. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335(7627):974.
35. Coutts J. Pregnancy-induced hypertension - the effects on the newborn. In: Lyall F, Belfort M, eds. Pre-eclampsia. Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p. 506521. 36. NVOG. Multidisciplinaire aanbevelingen rond hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap danwel spontane dreigende vroeggeboorte (concept 1 oktober 2010). Utrecht: NVOG; 2010. 37. Meher S,.Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2006(2):CD005939.
38. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9694):979-88.
39. de Neef T,.Franx A. Hypertensie en interventie. NTOG 2011;124(april):130-1.
47
40. Hale TW. Medications and mothers' milk. 14th ed. s.l.: Hale Pub; 2010. 41. Riordan J, Wambach K. Breastfeeding and human lactation. 4th ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers; 2010. 42. NVOG. Richtijn Chronische hypertensie in de zwangerschap. Utrecht: NVOG; 2005. 43. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. BJOG 1998;105(4):430-4.
44. Hedderson MM,.Ferrara A. High blood pressure before and during early pregnancy is associated with an increased risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2008;31(12):2362-7.
45. Knox E, Kilby M, Kenny LC. Preexisting hypertension in pregnancy. In: Heazell A, Norwitz ER, Kenny LC, Baker PN, eds. Hypertension in pregnancy. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. 63-77. 46. Poon LC, Kametas N, Strobl I, Pachoumi C, Nicolaides KH. Inter-arm blood pressure differences in pregnant women. BJOG 2008;115(9):1122-30.
47. Poon LCY, Kametas NA, Pandeva I, Valencia C, Nicolaides KH. Mean arterial pressure at 11(+0) to 13(+6) weeks in the prediction of preeclampsia. Hypertension 2008;51(4):1027-33.
48. Sibai BM. Pitfalls in diagnosis and management of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;159(1):1-5.
49. Almeida FA, Pavan MV, Rodrigues CIS. The haemodynamic, renal excretory and hormonal changes induced by resting in the left lateral position in normal pregnant women during late gestation. BJOG 2009;116(13):1749-54.
50. Oliveira SMJ, Arcuri EAM, Santos JL. Cuff width influence on blood pressure measurement during the pregnant-puerperal cycle. J Adv Nurs 2002;38(2):180-9.
51. Reinders LW, Mos CN, Thornton C, Ogle R, Makris A, Child A et al. Time poor: rushing decreases the accuracy and reliability of blood pressure measurement technique in pregnancy. Hypertens Pregnancy 2006;25(2):81-91.
52. Evers IM, van der Pant KAMI, van der Post JAM, van Montfrans GA, Visser GHA, Bruinse HW et al. De vijfde, maar niet de vierde Korotkoff-toon, is goed reproduceerbaar bij zwangeren. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(3):201-5.
48
53. O'Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322(7285):531-6.
54. Koenen SV, Franx A, Oosting H, Bonsel GJ, Bruinse HW, Visser HA. Within-subject variability of differences between conventional and automated blood pressure measurements in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;80(1):79-84.
55. Natarajan P, Shennan AH, Penny J, Halligan AW, de SM, Anthony J. Comparison of auscultatory and oscillometric automated blood pressure monitors in the setting of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5 Pt 1):1203-10.
56. Denolle T, Weber JL, Calvez C, Getin Y, Daniel JC, Lurton O et al. Diagnosis of white coat hypertension in pregnant women with teletransmitted home blood pressure. Hypertens Pregnancy 2008;27(3):305-13.
57. Bar J, Maymon R, Padoa A, Wittenberg C, Boner G, Ben-Rafael Z et al. White coat hypertension and pregnancy outcome. J Hum Hypertens 1999;13(8):541-5.
58. Bellomo G, Narducci PL, Rondoni F, Pastorelli G, Stangoni G, Angeli G et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy. JAMA 1999;282(15):1447-52.
59. Bakx JC, van der Wel MC, Thien T. Weet u hoe uw bloeddrukmeter werkt? Kwik, aneroïd, oscillometrisch bloeddrukmeten. Hart Bulletin 2009;40(1):3-7.
60. Shennan AH, de Greeff A. Measuring blood pressure in pregnancy and pre-eclampsia. In: Lyall F, Belfort M, eds. Pre-eclampsia. Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. p. 258-275. 61. VROM-inspectie. VROM-inspectie controleert naleving Kwikbesluit: handels- en productieverbod onvoldoende bekend. Den Haag: Ministerie van VROM; 2004. 62. Waugh JJS, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103(4):769-77.
63. Alto WA. No need for glycosuria/proteinuria screen in pregnant women. J Fam Pract 2005;54(11):978-83.
64. Papanna R, Mann LK, Kouides RW, Glantz JC. Protein/creatinine ratio in preeclampsia: a systematic review. Obstet Gynecol 2008;112(1):135-44.
49
65. Cote AM, Brown MA, Lam E, von Dadelszen P, Firoz T, Liston RM et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ 2008;336(7651):1003-6.
66. Saikul S, Wiriyasirivaj B, Charoenchinont P. First 4-hour urinary protein - creatinine ratio for diagnosis of significant proteinuria in preeclampsia. J Med Assoc Thai 2006;89 Suppl 4:S42-S46.
67. Murray N, Homer CSE, Davis GK, Curtis J, Mangos G, Brown MA. The clinical utility of routine urinalysis in pregnancy: a prospective study. Med J Aust 2002;177(9):477-80.
68. Matthys LA, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Sibai BM. Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004;190(5):1464-6.
69. Airoldi J,.Weinstein L. Clinical significance of proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2007;62(2):117-24.
70. Ross MG. Eclampsia. eMedicine 2009.
71. Simon A, Ohel G, Mor-Yosef S, Brjejinski A, Sadovsky E. Fetal movements in hypertensive pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985;25(3):179-81.
72. North RA, Taylor RS, Schellenberg JC. Evaluation of a definition of pre-eclampsia. BJOG 1999;106(8):767-73.
73. Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, Curet LB, Catalano PM, Morris CD et al. Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of >/=15 mm Hg to a level <90 mm Hg in association with proteinuria? Am J Obstet Gynecol 2000;183(4):787-92.
74. Cavkaytar S, Ugurlu EN, Karaer A, Tapisiz OL, Danisman N. Are clinical symptoms more predictive than laboratory parameters for adverse maternal outcome in HELLP syndrome? Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(6):648-51.
75. Duckitt K,.Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330(7491):565.
76. Langenveld J, Jansen S, van der PJ, Wolf H, Mol BW, Ganzevoort W. Recurrence risk of a delivery before 34 weeks of pregnancy due to an early onset hypertensive disorder: a systematic review. Am J Perinatol 2010;27(7):565-71.
50
77. Hernandez-Diaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ 2009;338:b2255.
78. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ 2005;331(7521):877.
79. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2000;95(4):623-35.
80. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Maternal ethnicity, paternal ethnicity, and parental ethnic discordance: predictors of preeclampsia. Obstet Gynecol 2005;106(1):156-61.
81. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008;198(1):7-22.
82. Kunnen A, Blaauw J, van Doormaal JJ, van Pampus MG, van der Schans CP, Aarnoudse JG et al. Women with a recent history of early-onset pre-eclampsia have a worse periodontal condition. J Clin Periodontol 2007;34(3):202-7.
83. Magnussen EB, Vatten LJ, Lund-Nilsen TI, Salvesen KA, Davey SG, Romundstad PR. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ 2007;335(7627):978.
84. Conde-Agudelo A, Althabe F, Belizan JM, Kafury-Goeta AC. Cigarette smoking during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999;181(4):1026-35.
85. England L,.Zhang J. Smoking and risk of preeclampsia: a systematic review. Front Biosci 2007;12:2471-83.
86. Vollebregt KC, van der Wal MF, Wolf H, Vrijkotte TGM, Boer K, Bonsel GJ. Is psychosocial stress in first ongoing pregnancies associated with pre-eclampsia and gestational hypertension? BJOG 2008;115(5):607-15.
87. Tyldum EV, Romundstad PR, Slordahl SA. Pre-pregnancy physical activity and preeclampsia risk: a prospective population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(3):315-20.
88. Saftlas AF, Logsden-Sackett N, Wang W, Woolson R, Bracken MB. Work, leisure-time physical activity, and risk of preeclampsia and gestational hypertension. Am J Epidemiol 2004;160(8):758-65. 51
89. Marcoux S, Brisson J, Fabia J. The effect of leisure time physical activity on the risk of pre-eclampsia and gestational hypertension. J Epidemiol Community Health 1989;43(2):147-52.
90. Bonzini M, Coggon D, Palmer KT. Risk of prematurity, low birthweight and pre-eclampsia in relation to working hours and physical activities: a systematic review. Occup Environ Med 2007;64(4):228-43.
91. Silva LM, Coolman M, Steegers EA, Jaddoe VW, Moll HA, Hofman A et al. Low socioeconomic status is a risk factor for preeclampsia: the Generation R Study. J Hypertens 2008;26(6):1200-8.
92. Keirse MJ,.Plutzer K. Women's attitudes to and perceptions of oral health and dental care during pregnancy. J Perinat Med 2010;38(1):3-8.
93. Miller EC, Cao H, Wen SW, Yang Q, Lafleche J, Walker M. The risk of adverse pregnancy outcomes is increased in preeclamptic women who smoke compared with nonpreeclamptic women who do not smoke. Am J Obstet Gynecol 2010;203(4):334-8.
94. Dietz de Loos DAE, Mesman JAJM, Zwart JJ, van Roosmalen J. Risicoselectie en substandaardzorgfactoren bij eclampsie en ernstige HELLP in de eerste lijn: LEMMoN-audit. NTOG 2009;122(10):330-4.
95. Roes EM, Raijmakers MT, Schoonenberg M, Wanner N, Peters WH, Steegers EA. Physical wellbeing in women with a history of severe preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;18(1):3945.
96. Jonas W, Nissen E, Ransjo-Arvidson AB, Wiklund I, Henriksson P, Uvnas-Moberg K. Short- and long-term decrease of blood pressure in women during breastfeeding. Breastfeed Med 2008;3(2):1039.
97. Repke JT, Norwitz ER. Management of eclampsia. In: Heazell A, Norwitz ER, Kenny LC, Baker PN, eds. Hypertension in pregnancy. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. 98. Park JS, Belfort M, Norwitz ER. Pathogenesis and treatment of eclampsia. In: Lyall F, Belfort M, eds. Pre-eclampsia. Etiology and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.
52
Bijlagen
53
54
Bijlage 1 Totaaloverzicht van alle aanbevelingen Hoofdstuk 3
Diagnostische mogelijkheden
Bloeddrukmeting Meet de bloeddruk op de volgende gestandaardiseerde wijze. • Meet de bloeddruk met een gevalideerde handbloeddrukmeter en laat deze jaarlijks ijken. Hypertensie kan uitsluitend met een handmeter gediagnosticeerd worden. • Gebruikt u een gevalideerde automatische bloeddrukmeter, meet dan de bloeddruk opnieuw met een handmeter vanaf een waarde van ≥ 130 en/of 80. • Gebruik bij een armomtrek van maximaal 33 cm een luchtzak van tenminste 12x26 cm en bij een armomtrek tot 50 cm een van tenminste 12x40 cm. • Meet de eerste keer de bloeddruk aan beide armen. Is het verschil < 10 mmHg, meet dan voortaan de bloeddruk aan de rechterarm. Is het verschil ≥ 10mmHg, meet dan voortaan aan de arm met de hoogste waarde. • Zorg dat de vrouw al twee tot drie minuten rustig rechtop zit met beide voeten op de grond. • Laat de arm op een tafel steunen en plaats de manchet ter hoogte van het hart op de blote arm. Plaats de manchet 2-3 cm boven de elleboogsplooi, zodat er ruimte is voor een goede stethoscoop. • Pomp op tot 20-30 mmHg boven de waarde waarop u de pols niet meer voelt. • Laat de ballon leeglopen met een snelheid van ongeveer 2 mmHg per seconde. • Bepaal de diastolische bloeddruk met Korotkoff 5 (tonen verdwijnen). Gebruik Korotkoff 4 (ruisen) alleen als K5 er niet is. • Noteer de gevonden waarde op 2 mmHg nauwkeurig. Proteïnuriebepaling • Stel proteïnurie vast door proteïne te bepalen in urine die gedurende 24 uur verzameld is. • Hebt u onvoldoende tijd om een 24-uursbepaling uit te voeren, bepaal dan proteïnurie met een automatische dipstickaflezer in de eigen praktijk of een EKR in het laboratorium. • Screen zwangeren zonder hypertensie niet op proteïnurie. • Wees ook alert op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom bij zwangerschapshypertensie in afwezigheid van proteïnurie. Lichamelijke klachten en verschijnselen • Vraag bij een verhoogde bloeddruk routinematig naar hoofdpijn, pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen, visusklachten, oedeem, misselijkheid, braken. Vraag eventueel ook naar een gevoel van algehele malaise of een grieperig gevoel zonder koorts. • Geef voorlichting aan alle zwangeren rond de 23-26 weken over de lichamelijke klachten en verschijnselen die zich kunnen voordoen bij hypertensieve aandoeningen. Dit kunt u doen aan de hand van het HELLP-memoblokje. • Instrueer zwangeren met een bloeddruk ≥ 130/85 mmHg bij welke lichamelijke klachten en verschijnselen zij alert moeten zijn en direct contact moeten opnemen. • Wees ook alert op (pre-)eclampsie of HELLP-syndroom bij een zwangerschapshypertensie zonder lichamelijke klachten. Voorspellende waarde • Beoordeel de bloeddruk op basis van de absolute waarde, in relatie tot de zwangerschapstermijn en in relatie tot het verloop van de bloeddruk bij deze zwangere tot nu toe.
55
•
Beoordeel de kans van een zwangere op het ontwikkelen van (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom op basis van de bloeddruk, proteïnurie en lichamelijke klachten.
Hoofdstuk 4
Risicofactoren
Risicofactoren • Ga bij elke zwangere in de anamnese na welke risicofactoren zij heeft voor een hypertensieve aandoening. Noteer de risicofactoren in het dossier en bespreek ze met de zwangere. • Bepaal de volgende risicofactoren: - nullipariteit; - leeftijd > 40 jaar; - afkomstig uit Suriname, Antillen, Afrikaans land onder de Sahara; - pre-eclampsie in een vorige zwangerschap; - pre-eclampsie bij moeder of zus; - zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie; - Body Mass Index (BMI) > 35 voor de zwangerschap; - BMI > 35 bij eerste consult; - partner van andere etnische afkomst; - werk waarin de vrouw veel moet tillen en/of staan; - infectie van de urinewegen; - peridontale infectie; - bloeddruk ≥ 130/85 mmHg in eerste trimester; - ontbreken van ‘midpregnancy drop’; - periode van ≥ 5 jaar tussen twee zwangerschappen. • Vraag alle zwangeren regelmatig naar urineweginfecties en peridontale infecties en adviseer hen de tandarts te bezoeken tijdens de zwangerschap. • Informeer zwangeren die fysiek zwaar werk verrichten of die een peridontale- of urineweginfectie hebben, over de mogelijke effecten hiervan en het belang van een behandeling. • Bespreek met de zwangere dat zij weliswaar een iets verhoogd risico heeft op een hypertensieve aandoening, maar dat de kans op een ongecompliceerde zwangerschap nog steeds het grootst is. Hoofdstuk 5
Risicoselectie, diagnostiek en verwijzing
Risicoselectie en diagnostiek • Meet de bloeddruk bij ieder consult tijdens de zwangerschap. • Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenmindste vier uur (of langer), om wittejashypertensie uit te sluiten. Bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een diastolische bloeddruk (DBD) ≥ 100 volstaat een eenmalige meting. • Betrek de volgende factoren bij de beslissing om verdere diagnostiek te verrichten (proteïnuriebepaling; vervroegde volgende bloeddrukmeting) en bij het bepalen van het verwijsbeleid: - de actuele bloeddrukwaarde; - de bloeddruk in relatie tot de zwangerschapstermijn; - het verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap; - eventuele proteïnurie; - eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie; - eventuele risicofactoren. • Bepaal proteïnurie bij zwangeren - met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 - met twee of meer risicofactoren en een bloeddruk SBD ≥130 en/of DBD ≥85. 56
Verwijzing • Verwijs een zwangere met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥90 vóór 20 weken zwangerschap naar de tweede lijn vanwege chronische hypertensie. • Verwijs een zwangere met proteïnurie en/of met pre-eclamptische klachten voor een consult naar de tweede lijn, onafhankelijk van bloeddruk, termijn en risicofactoren. • Verwijs een zwangere tussen de 20 en 36 weken met een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 voor een consult naar de tweede lijn. • Verwijs een zwangere vanaf 36 weken met een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95 voor een consult naar de tweede lijn. • Volg opnieuw bovenstaande aanbevelingen bij terugverwijzing na beoordeling door de tweede lijn. Tijdens de bevalling • Meet de bloeddruk tijdens de bevalling twee keer: - tijdens de ontsluitingsfase; - een uur na de geboorte van de placenta. • Bepaal bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 na een uur opnieuw de bloeddruk. • Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid: - de actuele bloeddrukwaarde; - eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie; - eventuele proteïnurie; - eventuele risicofactoren. • Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥150 en/of DBD ≥ 95 en/of bij pre-eclamptische klachten en/of bij proteïnurie. Tijdens de kraamperiode • Meet de bloeddruk tijdens de kraamperiode bij alle vrouwen tenminste twee keer: - 24-48 uur postpartum, - op de achtste dag postpartum. • Meet de bloeddruk tevens bij ieder consult bij: - vrouwen met een hypertensieve aandoening op enig moment tijdens de zwangerschap, - vrouwen met twee of meer risicofactoren. • Bevestig een eenmalig gevonden hypertensie altijd met een nameting na tenminste vier uur (of langer) om wittejashypertensie uit te sluiten, behalve bij een systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 en/of een diastolische bloeddruk (DBD) ≥ 100. • Bepaal eventueel proteïnurie in katheterurine bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90. • Betrek de volgende factoren bij het bepalen van het verwijsbeleid: - actuele bloeddrukwaarde, - eventuele lichamelijke klachten passend bij (pre-)eclampsie, - eventuele proteïnurie, - eventuele risicofactoren. • Verwijs in ieder geval bij een SBD ≥ 150 en/of DBD ≥ 95, bij pre-eclamptische klachten en/of bij proteïnurie. • Stimuleer het geven van borstvoeding. Heb aandacht voor psychosociale problemen bij vrouwen die een ernstige hypertensieve aandoening doormaakten. • Maak een afspraak voor een consult zes weken postpartum.
57
Bij (dreigende) eclampsie • Laat een vrouw met (dreigende) eclampsie nooit alleen en zorg voor directe assistentie. • Verwijs de vrouw met spoed naar de tweede lijn. • Bij een eclamptisch insult: zorg ervoor dat de maternale luchtweg vrij is en dat de vrouw zichzelf niet verwondt. • Volg regelmatig een calamiteitentraining om praktische vaardigheden bij (dreigende) eclampsie op peil te houden. • Maak afspraken in het VSV over de toediening van magnesiumsulfaat in de eerste lijn bij (dreigende) pre-eclampsie. Consult zes weken postpartum • Meet de bloeddruk tijdens het consult zes weken postpartum. • Verwijs bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90 mmHg naar de huisarts voor verdere monitoring. • Geef voorlichting aan vrouwen die tijdens of na de zwangerschap een hypertensieve aandoening doormaakten over: - het herhalingsrisico; - risicoverhogende en –verlagende factoren voor een eventuele volgende zwangerschap; - aanpassing van de leefstijl en de planning van een eventuele volgende zwangerschap; - het verhoogde risico op hypertensie en de hart- en vaatziekten later in het leven; - de mogelijkheden voor psychosociale begeleiding en lotgenotencontact. Preconceptiezorg • Meet de bloeddruk tijdens het preconceptieconsult. • Bij een SBD ≥ 140 en/of DBD ≥ 90: geef voorlichting over de mogelijke risico’s voor een eventuele zwangerschap en verwijs naar de huisarts voor verdere monitoring. • Geef alle vrouwen het advies om voorafgaande aan een zwangerschap te zorgen voor goede mondhygiëne en eventuele peridontale infecties te laten behandelen. • Geef alle vrouwen voorlichting over het belang van een gezond gewicht. • Informeer vrouwen dat een zwangerschap binnen zes tot acht jaar het risico op pre-eclampsie niet verhoogt. Hoofdstuk 6
Aanbevelingen voor samenwerking
Samenwerking met de huisarts • Stel de huisarts op de hoogte van het ingezette beleid bij een zwangere met hypertensie en/of preeclampsie. • Maak samenwerkingsafspraken met de huisarts over de begeleiding van zwangeren met een verhoogde bloeddruk na de bevalling en eventueel medicatiegebruik. Samenwerking met de tweede lijn • Maak afspraken binnen het VSV over de wijze waarop eerstelijns verloskundigen en tweedelijns zorgverleners elkaar informeren bij verwijzing en eventuele terugverwijzing van een zwangere met hypertensieve aandoeningen. • Maak afspraken binnen het VSV wie het aanspreekpunt is voor de zwangere bij verwijzing. Samenwerking met de kraamzorg • Informeer de kraamverzorgende over de klachten die kunnen optreden. Doe dit aan de hand van het HELLP-blokje.
58
Hoofdstuk 7
Kennislacunes en aanbevelingen voor onderzoek
Verder onderzoek • De diagnostiek van hypertensieve aandoeningen moet beter en sneller. Geef daarom prioriteit aan de ontwikkeling van een dipstick met hoge sensitiviteit en specificiteit. • Er is onderzoek nodig naar het natuurlijk verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode en de gevolgen daarvan in een eerstelijns populatie. • Er is onderzoek nodig naar risicofactoren en de mate waarin zij (al dan niet gecombineerd) van invloed zijn op de ontwikkeling van hypertensieve aandoening in de zwangerschap.
59
60
Bijlage 2 Lijst van betrokkenen bij deze KNOV-standaard Werkgroep Mevrouw dr. Josien de Boer Mevrouw Tirza Janssen Mevrouw Ageeth Schonewille-Rosman MSc Mevrouw Lizette Sinke Mevrouw Corine Verhoeven MSc Mevrouw Corlijn van Dijk Mevrouw Kristel Zeeman, MSc Mevrouw Annewil van ‘t Zelfde Verloskundige adviesraad standaarden (VAS) Mevrouw Annewil van ’t Zelfde, voorzitter Mevrouw drs. Pien Offerhaus, secretaris Mevrouw Jannet Bakker MSc Mevrouw Jolanda Boxem MSc Mevrouw drs. Rosanne van Dam-Jansen Mevrouw Carola Groenen MSc Mevrouw Ingrid Kiezebrink Mevrouw Truus Verburgt-Doeleman MSc Referenten Eerstelijns verloskundigen Mevrouw G. Aalders Mevrouw M. Baan-Zijderveld Mevrouw A. Dijkers-Northausen Mevrouw M. de Best Mevrouw N. Bulthuis Mevrouw A. Dijkers-Northausen Mevrouw A. Hoving Mevrouw I. Jebbink Mevrouw J. Kok Mevrouw F. Lodewijks Mevrouw T. de Nood Mevrouw M. Oostveen Mevrouw E. Plaschek Mevrouw G. Schenk Mevrouw D.N. van Soest Mevrouw M. Toonen Mevrouw A. Verheijen Mevrouw S.M.M. de Windt Mevrouw M. Zwart
61
Tweedelijns verloskundigen Mevrouw M. Cremers-Op het Veld Mevrouw K. Essink Mevrouw M. Garritsen Mevrouw J. Mesman Referenten namens de Verloskunde Academies Mijnheer F. Huijberts, Academie Verloskunde Maastricht Mevrouw M. Nieuwenhuijze, MSc Mevrouw C.M.T. Verschuren, MSc, Verloskunde Academie Rotterdam Mevrouw L.D. Welling, MSc, Verloskunde Academie Rotterdam Mevrouw J. Boxem, MSc, Academie Verloskunde Amsterdam Groningen Student verloskundigen Mevrouw K. den Besten Mevrouw P. Burger-van Werkhoven Mevrouw E. Eekman Mevrouw C. Minderhoud Referenten binnen de KNOV Mevrouw M.M. Beentjes, MSc Mevrouw drs P.M. Offerhaus Mevrouw A. de Roon, MSc Mevrouw M. Tesselaar-van der Goot, MSc Referenten op grond van expertise Mevrouw dr. K.M. van Asselt, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap Mijnheer dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog, commissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Mevrouw C. de Groot, Stichting HELLP-syndroom Mevrouw mr. C.B.M.M. Hoegen, beleidsmedewerker Branchebelang, ondernemerschap en jeugd, ActiZ Mevrouw dr. J.M. Koelewijn, verloskundige, onderzoeker, docent Mevrouw M. Wiegerinck, MSc, arts onderzoeker, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Mijnheer dr. H. Wolf, gynaecoloog Mijnheer T. Zandsteeg, adviseur verloskunde, Vermeulen Medical
62
Bijlage 3 Indeling literatuur naar mate van bewijskracht
Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht, vastgesteld door de VAS in oktober 2008 Voor artikelen over interventie (preventie of therapie) A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau. A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang. B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek). C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen. Voor artikelen over diagnostisch accuratesse onderzoek A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau. A2 Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een 'gouden standaard'), met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. B Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen. Voor artikelen over schade of bijwerkingen, prevalentie of etiologie A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2niveau. A2 Prospectieve cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. B Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patient-controle onderzoek. C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen.
Niveau van conclusie, gebaseerd op: 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. 2 Een onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3 Een onderzoek van niveau B of C. 4 Mening van deskundigen.
63
Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, februari 2010, zie: http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBROhandleiding/A-Levels-of-evidence/
64
Bijlage 4 Voorbeeld van het HELLP-memoblokje
65
