NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening)

nh g-s ta nda a r d

NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening) Mieke Beentjes, Renée Weersma, Willem Koch, Annette Offringa, Monique Verduijn, Paul Mensink, Tjerk Wiersma, Lex Goudswaard, Kristel van Asselt

NH G-S ta nda a r d

Belangrijkste wijzigingen •

Deze standaard sluit aan bij de NHG-

•

De volledige begeleiding van het eer-

Standaard Preconceptiezorg. ste trimester van de zwangerschap is door de huisarts optioneel.

•

De behandeling van ijzergebreksanemie tijdens de zwangerschap volstaat met eenmaal daags ferrofumaraat

M7 8

200 mg in plaats van driemaal daags. •

De behandeling bij mastitis bestaat in de eerste plaats uit een goede lediging van de aangedane borst.

•

De meestvoorkomende problemen bij

•

Er is informatie opgenomen over gas-

borstvoeding zijn toegevoegd. tro-oesofageale reflux bij de pasgeborene en over huidaandoeningen bij de zwangere en de pasgeborene.

•

Samenwerkingsafspraken zijn opgenomen in de standaard.

Kernboodschappen •

Voor de gezondheid van de zwangere is een adequate overdracht en consultatie tussen de huisarts en verloskundige van belang.

•

Denk bij zwangeren met bovenbuikspijn, hoofdpijn, visusklachten of algehele malaise aan pre-eclampsie en HELLP.

•

Zwangere vrouwen hebben de eerste zwangerschapscontrole rond de amenorroeduur van negen weken.

•

De Verloskundige Indicatielijst (VIL) is het uitgangspunt voor risicoselectie.

Inleiding De NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode

geeft

richtlijnen

voor

de taken van de huisarts op het gebied

van de verloskundige zorg, ook indien de huisarts zelf geen bevallingen bege-

leidt. Een deel van de zwangere vrouwen

wendt zich direct tot de verloskundig hulpverlener (verloskundige of gynaecoloog), daarnaast zal een aantal vrouwen

eerst contact opnemen met de huisarts.

In de praktijk blijkt dat de niet-verlosBeentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Goudswaard AN, Van Asselt KM. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening). Huisarts Wet 2012:55(3):112-25 • De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 2003;46(7):369-87).

112 2

huisarts & wetenschap

kundig actieve huisarts zelden het eerste

men tijdens de zwangerschap ook in

begeleidt. Deze standaard gaat uit van

richtlijnen in hetzelfde hoofdstuk be-

trimester van de zwangerschap actief de situatie dat de huisarts de zwangere

naar de verloskundige of gynaecoloog

de kraamperiode voorkomen, zijn deze schreven.

De prenatale controles na het eerste

verwijst nadat de huisarts in een eerste

trimester en de begeleiding tijdens de

anamnese afneemt en beperkte voorlich-

de orde. In de NHG-Standaard Miskraam

contact met de zwangere een verkorte ting geeft. Het volledige takenpakket in

het eerste trimester wordt beschreven,

maar is hoofdzakelijk ter kennisgeving.

baring komen in deze standaard niet aan wordt het beleid beschreven bij het vermoeden van een miskraam.

De taken van de huisarts in de kraam-

De onderbouwing van de voorlichting,

periode kunnen worden onderscheiden in

geven, is eerder beschreven in de NHG-

tiek en behandeling van eventuele mor-

die vroeg in de zwangerschap wordt geStandaard Preconceptiezorg.

Daarnaast worden richtlijnen voor

de algemeen medische taken tijdens de zwangerschap en tijdens de kraampe-

riode gegeven. Aangezien veel probleInbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

de kraambedbegeleiding en de diagnosbiditeit in de gehele kraamperiode van de

eerste zes weken. Hoewel de kraambedbe-

geleiding voornamelijk zal worden uitgevoerd door verloskundigen en huisartsen die zelf bevallingen begeleiden, kan ie-

dere huisarts worden verzocht ze te verrichten. De richtlijnen in deze standaard

beogen te bevorderen dat iedere huisarts

in staat is controles gedurende de eerste tien dagen uit te voeren, ook als dat slechts incidenteel noodzakelijk is.

Tijdens zwangerschap en kraampe-

riode kunnen huisartsen en verloskundigen tegelijkertijd betrokken zijn bij de

zorg voor de zwangere of de pasgeborene. Ongeveer de helft van alle vrouwen con-

sulteert de huisarts tijdens de zwangerschap.1 Het is van belang dat de vrouw

weet bij wie zij waarvoor terecht kan. De

overlap in zorg maakt het de gezamenlijke verantwoordelijkheid van huisarts en verloskundige om de relevante in-

formatie tijdig uit te wisselen, goede werkafspraken te maken en elkaar laag-

drempelig te consulteren of naar elkaar

te verwijzen. Zo kunnen zij de eerstelijnsIndeling NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode Inleiding Huisartsgeneeskundige taken van het eerste trimester Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouw De kraamperiode • Het eenmalige kraambezoek van de huisarts • Voeding • De rol van de huisarts bij taken van de JGZ • Algemeen huisartsgeneeskundige zorg van de pasgeborene • Kraambedbegeleiding Samenwerkingsafspraken

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

zorg versterken en continuïteit van zorg waarborgen.

In de laatste paragraaf van deze

– Neem foliumzuur 0,4-0,5 mg per dag

tot en met de amenorroeduur van 10 weken;

standaard staan de aanbevelingen voor

– Vermijd het gebruik van alcohol en

punten voor regionale werkafspraken

– Stop met roken, dit geldt ook voor

schreven.

– Stop en start geen geneesmiddelen

samenwerking en worden aandachts-

tussen huisartsen en verloskundigen be-

Huisartsgeneeskundige taken in het eerste trimester van de zwangerschap De begeleiding in het eerste trimester

drugs;

huisgenoten/partner;

Vermijd

mogelijk

gecontamineerde producten die gekoeld worden bewaard en daarna

niet of onvoldoende worden verhit, zoals rauwe en gerookte vis, voor-

verpakte salades en softijs (preventie listeria).

bruik van extra vitamine D wordt niet

aan het begin van de zwangerschap

voor middelen zonder recept. Het geaanbevolen, tenzij daarvoor ook buiten de zwangerschap een indicatie is;6

screening. De Verloskundige Indicatie-

tuinieren of kattenbak verschonen

tarisatie.2 Vrouwen melden zich soms

ongepasteuriseerde

– Bepaal bij vrouwen die bekend zijn

– Was groente goed, eet geen rauw

lijst (VIL) is leidend bij de risico-inven-

geen

melkproducten.

zonder overleg met de arts, dit geldt ook

omvat risico-inventarisatie, voorlichting en het bespreken van prenatale

– Gebruik

vlees en gebruik handschoenen bij (preventie toxoplasmose);

met

NH G-S ta nda a r d

nh g-s ta nda a r d

schildklierfunctiestoornissen

TSH, het vrije T4 en bij de ziekte van

Graves ook de TSH-receptorantistofspiegel.

• Verwijs de vrouw voor verloskundige begeleiding naar de verloskundige of

gynaecoloog. De indicaties voor twee-

eerst bij de huisarts, omdat ze medi-

Abstract

aandoening lijden die extra medische

KM. NHG Guideline Pregnancy and postpartum care. (second revision). Huisarts Wet 2012:55(3):112-25.

bekendheid van het systeem of andere

their newborns. The GP should monitor the woman’s use of medications as soon as she says she is pregnant.

ken beschreven van de huisarts die als

established by using the Obstetric Indications List. The GP provides lifestyle advice, such as stopping with

[tabel 1]:

The GP can be consulted for various pregnancy-related disorders during pregnancy and childbirth. The guide-

catie gebruiken, aan een chronische

Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Goudswaard AN, Van Asselt

zorg in de zwangerschap vergt, uit on-

This guideline provides information about the care of the general practitioner (GP) to pregnant women and

persoonlijke redenen. Hier staan de ta-

The need for early referral to an obstetrician or gynaecologist (preferably before the 9th week) should be

eerste contact heeft met de zwangere

smoking, the use of drugs and alcohol, nutrition, and folate supplements.

• Ga eerst na of de zwangerschap ge-

line provides pregnancy-related advice on anaemia, anxiety/depression, asthma, diabetes, eczema,

arts een taak bij het verhelderen van

nary tract infections, viral infections, endometritis, infection after rupture or episiotomy), itch, migraine,

de mogelijkheden bij een ongewenste

varicose veins and violence .

wenst is. Zo niet, dan heeft de huis-

haemorrhoids and constipation, heartburn, hypertension and pre-eclampsia, incontinence, infections (uri-

de hulpvraag en de vrouw te wijzen op

nausea and vomiting, pelvic pain, psychosis, sex, thyroid hormone disorders, thrombosis, vaginal discharge,

zwangerschap.3

Midwives or GPs who attended the birth generally provide postpartum care and supervision (0–10 days after

behulp van de datum van de eer-

The most common problems associated with breast-feeding are insufficient milk production and painful

In verband met eventuele prenatale

of mastitis, mothers should try to give frequent feeds, or to express her milk by hand or pump, during the first

een eerste contact met de verloskun-

cracked nipples.

weken amenorroeduur. De berekening

haemoglobinopathy or cystic fibrosis, parents should be informed about the possibility of further investiga-

laatste menstruatie is een schatting,

New-born infants that develop a red swollen navel accompanied by fever, conjunctivitis with discharge oc-

geschiedt aan de hand van een eerste-

ring after 24 hours should be referred to a paediatrician. Gastro-oesophageal reflux is physiological and can

• Evalueer het (chronisch) gebruik van

flux, and usually disappears in the first year. Feed can be thickened with St John’s bread (carob). The combina-

• Schat de zwangerschapsduur in met

birth), although any GP can be asked to provide this service. The guideline covers these aspects.

ste dag van de laatste menstruatie.

breasts or nipples during feeding. The guideline describes how these problems should be handled. In the case

screening, zoals de combinatietest, is

24 hours. Flucloxacillin should be prescribed if conservative therapy is ineffective or if the mother is ill and has

dig hulpverlener gewenst vóór negen

The GP is responsible for referral if heel-prick results are abnormal. If the child turns out to be a carrier of

met behulp van de eerste dag van de

tions into carriership, especially if the parents intend to have more children.

bepaling van de uitgerekende datum

curring within the first 10 days of birth, icterus occurring in the first 24 hours, or hyperbilirubinaemia occur-

trimesterecho.

be accompanied by regurgitation and spitting up. It is often caused by volume reflux, rather than by acid re-

geneesmiddelen, raadpleeg het boek

tion of delayed growth, crying, irritability, and food refusal requires referral to a paediatrician.

borstvoeding en/of de NHG-Standaard

women consult their GP at some stage during pregnancy, and it is important that women know who they

• Geef de volgende voorlichting die be-

timely exchange of information and easy contact with or referral to each other. In this way, they can strength-

Geneesmiddelen,

zwangerschap

en

GPs and midwives can both be involved in the care of the pregnant mother or newborn baby. Nearly 50% of

Preconceptiezorg.4

should consult for which problems. It is the joint responsibility of GP and midwife to ensure that there is a

trekking heeft op de prille zwanger-

en primary care and guarantee the continuity of care. The guideline provides recommendations regarding the

schap:5

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

collaboration between GPs and midwives and describes points of attention when making regional agreements between the two parties. huisarts & wetenschap

113 3

nh g-s ta nda a r d

Tabel 1 Checklist indien huisarts verwijst naar verloskundige of gynaecoloog ▪

Ga na of zwangerschap gewenst is.

▪

Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen en bespreek met de vrouw het belang van zwangerschapsmelding aan haar vaste apotheek.

▪

Schat de zwangerschapsduur.

▪

Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeria).

▪

Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is m.b.v. Verloskundige Indicatielijst.

▪

Verwijs het paar met verwijsbrief naar verloskundige of gynaecoloog. Geef aan dat met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening op Downsyndroom wordt besproken door de verloskundige of gynaecoloog.

▪

Wijs bij vrouwen ouder dan 36 jaar (of wanneer de vrouw bij 18 weken zwangerschap 36 jaar zou zijn) op de mogelijkheid van prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie).

delijnsbegeleiding staan vermeld in de Verloskundige Indicatielijst (www.

nhg.org/pcz). Vermeld bij verwijzing het medicijngebruik en andere rele-

vante zaken uit de voorgeschiedenis voor de begeleiding van de zwanger-

schap, zie kader Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog.

Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog • Algemeen: vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner; doorgemaakte varicella. • Obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s). • Psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese. • Intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs. • Arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress.

Geef alvast de passende patiëntenbrief

mee: ‘Wel of geen onderzoek van mijn kind tijdens de zwangerschap (prena-

tale screening)’, of ‘Onderzoek van uw

kind bij een verhoogde kans op een afwijking (prenatale diagnostiek)’. Het

paar komt dan beter voorbereid op de eerste controle bij de verloskundig hulpverlener. In het eerste trimester wordt

met elke zwangere de mogelijkheid van

114 4

huisarts & wetenschap

prenatale screening met behulp van de

combinatietest en 20-wekenecho besproken. De combinatietest is een kans-

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouw

bepalende test op de trisomieën 21, 13 en

De zwangere vrouw krijgt van de ver-

aandoening volgt desgewenst prenatale

met zwangerschapsgegevens en con-

18.7 Bij een grotere kans dan 1:200 op een diagnostiek in de vorm van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.8 Vrouwen

van 36 jaar en ouder kunnen ook direct

voor prenatale diagnostiek kiezen en de risicoschatting overslaan.

Het aanvragen van het eerstetrimes-

terbloedonderzoek, de PSIE (Prenatale

Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie) en het vaststellen van

de zwangerschapsduur met termijnecho is in principe de taak van de verloskundige of gynaecoloog.

Op indicatie wordt de PSIE aange-

vuld met:

• rubella-antistoffen, indien niet gevaccineerd is;9

• varicella-antistoffen, indien anamnestisch geen waterpokken zijn doorgemaakt; parvo-B19-serologie, bij werkenden in gezondheidszorg en onderwijs;

• (niet-)nuchtere glucose bij vrouwen

met een verhoogd risico op pre-existente diabetes mellitus;10

• hemoglobinopathiedragerschapscreen-

ing bij afkomst uit risicolanden (NHGStandaard Preconceptiezorg).

loskundige een kopie van het dossier troles (de zwangerschapskaart). Vermeld relevante gegevens op deze zwanger-

schapskaart wanneer pathologie wordt vastgesteld of medicatie wordt voorge-

schreven. Spoedeisende aandoeningen, waarvoor directe verwijzing naar de gynaecoloog nodig is, zoals premature

weeën, prematuur vruchtwaterverlies of vaginaal bloedverlies, worden niet in de standaard beschreven.

De volgende onderwerpen worden in deze standaard besproken:12

• Anemie

• Incontinentie

• Astma

• Jeuk

• Angst/depressie • Bekkenpijn

• Diabetes Mellitus • Eczeem

• Fluorklachten • Geweld

• Hemorroïden en

• Infecties

• Migraine

• Misselijkheid en braken

• Psychose

• Schildklier-

aandoeningen

obstipatie

• Seks

HELLP/pre-

• Varices

• Hypertensie/ eclampsie

• Trombose • Zuurbranden

Anemie

Stem regionaal met de verloskundigen

De meest frequente oorzaken van ane-

tie doet en zorg dat beide hulpverleners

afkomst zijn ijzergebrek en (minder

af wie extra bloedbepalingen op indica-

een kopie van de uitslag ontvangen. Een

volledig overzicht van de eerste trimes-

terbegeleiding door de verloskundige/ verloskundig actieve huisarts is beschreven in noot 11.11

Ter ondersteuning van de voorlich-

ting wordt de folder ‘Zwanger! Algemene

informatie’ aan de zwangere meegege-

ven. De folder is te downloaden of gratis te bestellen bij het RIVM www.rivm.nl/

pns/folders-bestellen. Behalve van de

folder kan gebruik worden gemaakt van

mie bij zwangeren van Nederlandse frequent) foliumzuur tekort. De kans

op ijzergebreksanemie is vergroot bij vrouwen met slechte of afwijkende voedingsgewoonten,

bij

zwangere

tieners, bij vrouwen met een nieuwe zwangerschap binnen een jaar na de

voorgaande bevalling, bij een meerlingzwangerschap, bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst en bij zwangere dragers van een hemoglobinopathie.

Tijdens de zwangerschap treedt ver-

consultondersteunende voorlichting in

dunning op van het bloed. De plasma-

‘Klachten tijdens de zwangerschap’;

dan de toename van het aantal erythro-

de vorm van de NHG-Patiëntenbrieven ‘Voeding

tijdens

‘Zwangerschap

de

en

zwangerschap’;

bloedonderzoek’;

‘Zwangerschap algemeen’.

hoeveelheid neemt namelijk meer toe cyten waardoor de grenswaarden voor anemie afhankelijk zijn van de zwangerschapsduur, zie [tabel 2].

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

nh g-s ta nda a r d

• Controleer bij vrouwen die al ijzersup-

Tabel 2 Grenswaarden voor anemie bij zwangeren naar zwangerschapsduur Amenorroeduur in weken

Hb in mmol/l

T/m 13

7,1

14-17

6,8

18-21

6,5

22-37

6,3

Vanaf 38

6,5

Post partum 1-5

6,5

6

7,2

pletie hadden rond de partus zes weken na de bevalling het Hb.

• Bepaal het ferritinegehalte bij zwan-

hulpverlener

standaard

als

• Verricht aanvullende diagnostiek bij

zwangerschap. Onbehandelde depressie

crocytaire anemie volgens de NHGStandaard Anemie.

tijdens de zwangerschap kan negatieve effecten hebben, zoals verminderde foe-

tale groei, inadequate voeding, roken, alcoholgebruik en slechtere opkomst op

ijzerge-

umzuur voor. Indien bij controle na 4

tumdepressie optreden. Bij 10 tot 15%

wordt de behandeling gecontinueerd

periode een depressie. Een depressie

Hb-stijging

< 70 fl of MCV > 100 fl. Het hieronder be-

schreven beleid zal dus meestal door de verloskundige/gynaecoloog worden uit-

gevoerd, tenzij de zwangere zich recht-

1 dd 1 tot 2 tabletten van 0,5 mg foli-

weken blijkt dat het Hb is gestegen, tot 6 tot 12 weken na normalisatie van het Hb.

• Raadpleeg voor de behandeling van vi-

tamine-B12-deficiëntie de NHG-Standaard Anemie.

streeks bij de huisarts heeft gemeld met

Geef de volgende NHG-Patiëntenbrieven

• Bepaal MCV bij een Hb onder de grens-

schap’ of ‘Bloedarmoede na de bevalling’.

klachten.

waarde tijdens de zwangerschap. Een

mee: ‘Bloedarmoede tijdens de zwanger-

MCV-waarde tussen de 80 en 100 fl

Anemie en hemoglobinopathie

lutie. Een microcytaire anemie (MCV

ropese afkomst rekening met een hemo-

duidt waarschijnlijk nog op hemodi-

Houd bij zwangeren van niet-Noord-Eu-

< 80 fl) past bij de diagnose ijzerge-

globinopathie als oorzaak van anemie.

breksanemie of hemoglobinopathie.

Microcytaire anemie met een MCV <

70 fl kan wijzen op een ernstige ijzer-

Raadpleeg de NHG-Standaard Anemie

voor meer achtergrondinformatie over hemoglobinopathieën.

gebreksanemie maar ook op drager-

• Vraag aanvullend onderzoek aan indien

een chronische ziekte. Een macrocy-

laag Hb of een microcytaire anemie

schap van hemoglobinopathie of op taire anemie (MCV > 100 fl) wijst op een

megaloblastaire anemie (vitamine-

B12- of foliumzuurdeficiëntie) of een hemolytische anemie.

• Schrijf bij ijzergebreksanemie 1 dd 200 mg ferrofumaraat voor.13 Controleer het

Hb na 4 weken. Na normalisatie van

het Hb, waarbij rekening wordt gehou-

den met de zwangerschapduur, wordt

de ijzermedicatie nog 6 weken in ge-

halveerde dosering (of 1 tablet ferrofumaraat om de dag) gecontinueerd ter aanvulling van de ijzerreserves. Na de

partus wordt de inname van ijzerpreparaten enkele dagen onderbroken en

voortgezet nadat de ontlasting weer

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

depressie iets vaker voor dan buiten de

• Schrijf bij anemie door foliumzuurgebrek

uitblijft na ijzertherapie of bij een MCV

op gang is gekomen.

nen stemmingsproblemen optreden.14

in

nen en verwijzen naar de huisarts voor diagnostiek

Gedurende de zwangerschap komt een

mmol/l) bij een MVC < 70 fl of bij ma-

breksanemie volgens dezelfde richtlijverdere

MCV is fysiologisch verlaagd bij thazwangeren met een zeer laag Hb (< 5,6

bepaald

behandelen

Angst/depressie Tijdens en na de zwangerschap kun-

lassemiedraagsters.

het eerste trimester en bij 30 weken. Verloskundigen

nopathie (0,5 mg per dag).

gere dragers van thalassemie voor het

aantonen van ijzergebreksanemie. Het

Het Hb wordt door de verloskundig

zetten bij dragers van een hemoglobi-

aan het begin van de zwangerschap een wordt gevonden bij iemand uit de risi-

cogroepen voor hemoglobinopathie, in-

dien dit nog niet eerder is aangevraagd. Dit kan door bij voorkeur een Hb-chromatografietest (HPLC) aan te vragen of anders een Hb-electroforesetest.

• Bespreek bij dragerschap van de vrouw

zo vroeg mogelijk in de zwangerschap partneronderzoek

op

(dragerschap

van) hemoglobinopathie. Verwijs wanneer beide ouders drager blijken te zijn

van een hemoglobinopathie naar een

klinisch genetisch centrum voor verdere counseling en eventuele prenatale diagnostiek.

• Adviseer foliumzuursuppletie gedu-

rende de hele zwangerschap voort te

prenatale controles.

Na de bevalling kan een postpar-

van de vrouwen ontstaat juist in deze

heeft gevolgen voor de hechting en de interactie met het kind. Het risico is hoger bij vrouwen met een depressie in

de voorgeschiedenis (25 tot 30%) en de-

pressieve klachten gedurende de zwangerschap; bij een eerder doorgemaakte postpartumdepressie is de kans op herhaling naar schatting 50%. Factoren die

het risico ook kunnen verhogen zijn:

ontevredenheid over de relatie, inadequate sociale steun en stressvolle lifeevents gedurende de zwangerschap. Het

beeld komt overeen met depressies in andere levensfasen. Daarnaast spelen

relatief vaak ambivalente en negatieve

gevoelens tegenover het kind, bezorgd-

heid niet voor het kind te kunnen zorgen, obsessieve gedachten het kind

schade te berokkenen, angsten en suïcidale gedachten. Soms presenteert een

depressie zich met algemene klachten, zoals moeheid, maar ook klachten over een kind dat veel huilt en veel vragen over de verzorging van het kind kunnen een signaal zijn. Denk aan seksuele

traumatische voorvallen in het verleden bij angsten en klachten van paniek

in de kraamperiode. De partus kan als

een zodanige indringende lichamelijke

en emotionele gebeurtenis worden beleefd dat posttraumatische klachten luxeren.

• Zoek samen met de ouders naar mogelijkheden voor (praktische) ondersteuning in het dagelijkse leven en spreek

intensieve controles af, afhankelijk van de ernst.

huisarts & wetenschap

115 5

nh g-s ta nda a r d

• Raadpleeg respectievelijk de NHG-Stan-

wikkelt, wordt zwangerschapsdiabetes

Geweld

daard Angst (2012) voor de diagnostiek

3 tot 6% van alle zwangerschappen.17

ring van geweld in het gezin. Dit kan

daard Depressie (2012) of de NHG-Stan-

en behandeling van een (postpartum) depressie of angststoornis.

• Verwijs vrouwen voor het bepalen

van de plaats van antidepressiva in de zwangerschap of tijdens lactatie.

Astma Benadruk bij vrouwen met astma het belang van een goede instelling. De

voorkeursmedicatie staat beschreven in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

De huisarts heeft een taak in signale-

Over de screening, diagnostiek en be-

zowel partnergeweld als kindermis-

handeling van zwangerschapsdiabetes

is weinig onderbouwing en consensus. De meeste vrouwen (> 80%) met zwangerschapsdiabetes kunnen met een di-

eet alleen worden behandeld. Een deel

wordt behandeld met insuline. De huisarts wordt door de verloskundig hulpverlener op de hoogte gebracht van de

diagnose en behandeling. Ongeveer 50%

van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt diabetes mellitus in de volgende 5 jaar.

Bekkenpijn Bekkenpijn betreft houdingsafhankelijke pijn die ontstaat tijdens de zwanger-

schap of partus, en is gelokaliseerd in de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, met of zonder uitstraling naar de

achterkant van het bovenbeen. Soms is

• Controleer 6 weken post partum de nuchtere glucose. Na zwangerschaps-

beste benadering lijkt vooralsnog geruststelling, eventueel ondersteund

met pijnstillende medicatie. De ‘bek-

van een (bekken)fysiotherapeut zijn te

overwegen als klachten na de zwangerschap langdurig blijven bestaan.15 Diabetes mellitus type 2 en zwangerschapsdiabetes Zwangeren met pre-existente diabetes worden vanwege het hogere risico op on-

gunstige zwangerschapsuitkomsten in de tweede lijn begeleid. Bij deze vrouwen

bij

handeling als oorzaak. Denk bij risicozwangerschappen

van

verslaafde

vrouwen, psychiatrische patiënten en

verstandelijk gehandicapten aan de

mogelijkheid om een voormelding te doen bij het AMK voor een onafhankelijk onderzoek.

prevalentie is bijna 85%.21 De toename

NHG-Standaard Diabetes Mellitus.

is een gevolg van hormonale veran-

schap wordt aanbevolen te screenen

druk. De klachten kunnen zeer hin-

daard Preconceptiezorg. Screening in het kraambed bij moeders van kin-

deren met een hoog geboortegewicht wordt niet aanbevolen.18 Eczeem en allergie

kale corticosteroïden, de klasse-1- en

rende oefeningen onder begeleiding

Wees

gerschap last van hemorroïden, de

lichting en ADL-adviezen.

ders dan voor de bevalling. Stabilise-

(www.knov.nl).

buiktrauma’s alert op mogelijke mis-

voor screening staat beschreven in de

Eczeem kan tijdens de zwangerschap

• Het beleid na de bevalling is niet an-

gerschap

Veel vrouwen hebben tijdens de zwan-

kenband’ is niet bewezen effectief.

• Geef bij veel pijn en beperkingen voor-

huiselijk geweld tijdens de zwan-

diabetes mellitus type 2. Het beleid

op diabetes mellitus, zie de NHG-Stan-

gerschap is onvoldoende bewijs. De

signalering kindermishandeling en

Hemorroïden en obstipatie

Uitleg om de activiteiten te doseren is

• Voor oefentherapie tijdens de zwan-

hebben een afgeleide meldcode voor

hoogde kans op het ontwikkelen van

• Vóór een volgende geplande zwanger-

meestal voldoende.

handeling betreffen. Verloskundigen

diabetes hebben vrouwen een ver-

er ook een typische waggelgang. Pijn of

toename van pijn leidt niet tot schade.

zowel exacerberen als verbeteren. Lo-

-2-preparaten kunnen veilig gebruikt

deringen en verhoogde abdominale derlijk zijn. Wanneer de vrouw ook last van obstipatie heeft, worden de advie-

zen gevolgd van de NHG-Standaard Obstipatie. In de NHG-Standaard Rec-

taal bloedverlies wordt het beleid bij

hemorroïden beschreven. Een acuut

getromboseerde anale randvene komt regelmatig voor in het kraambed, de

huisarts verricht via een incisie evacuatie van de trombus.

worden in de zwangerschap. Bij hogere

Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP

op intra-uteriene groeivertraging en

kan een zwangere vrouw hypertensie

doseringen is er een theoretische kans

In de tweede helft van de zwangerschap

bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasge-

ontwikkelen en hypertensieve compli-

borene. Een dieet tijdens de zwanger-

schap met als doel allergieën bij het kind

te voorkomen is niet zinvol, zie de NHGStandaard Voedselovergevoeligheid. In

de NHG-Standaard Allergische rhinitis wordt de behandeling van rhinitis tijdens de zwangerschap beschreven.19

kan in de zwangerschap een retinopathie

Fluor vaginalis

volgt drie tot zes maanden na de beval-

in de zwangerschap. Als er geen klach-

caties, zoals pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie

met

proteïnurie),

eclampsie (zwangerschapshypertensie

met insulten) en HELLP. Het HELLP-

syndroom is een ernstige, multisysteemcomplicatie die zich kenmerkt door hemolyse, gestoorde leverfuncties en een verlaagd aantal trombocyten. HELLP kan ook optreden zonder ver-

Retinopathiescreening

Vaginale fluor neemt fysiologisch toe

ling. De internist kan de huisarts verzoe-

ten zijn, is er geen behandeling nodig.

risico op pre-eclampsie en HELLP verho-

schreven in de NHG-Standaard Fluor

gerschap, BMI voor de zwangerschap >

verslechteren.

ken deze screening aan te vragen.16

Diabetes mellitus die zich in de

tweede helft van de zwangerschap ont-

116 6

genoemd. De prevalentie is ongeveer

huisarts & wetenschap

De behandeling bij klachten staat bevaginalis.20

hoogde bloeddruk of proteïnurie.

Belangrijkste risicofactoren die het

gen zijn pre-eclampsie in de vorige zwan-

35, het ontbreken van de midpregnancy drop

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

nh g-s ta nda a r d

of bloeddrukstijging voor de 30e week.22

bloeddruk 24 tot 48 uur na de be-

geïndiceerd. Bij een ernstige foetale

te maken krijgen wanneer de zwangere

kraambed. Overleg met de gynaeco-

infectie kan eventueel een intra-ute-

De huisarts kan met deze aandoeningen

zich meldt met klachten die ze niet in eerste instantie relateert aan de zwangerschap of bloeddruk. Het ziektebeeld

valling en aan het einde van het loog bij een tensie van ≥ 140/90 en bij klachten.

Incontinentie

bloeddruk of proteïnurie.

wel in de zwangerschap als na de be-

Tabel 3 Symptomen bij pre-eclampsie/HELLP ▪

Pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen

▪

Hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet)

▪

Visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)

▪

Misselijkheid en/of braken

▪

Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten

▪

Ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts)

Stressincontinentie voor urine kan zovalling ontstaan.24 De prevalentie in de eerste 3 maanden post partum is onge-

veer 30%. Bekkenbodemoefeningen zijn

terpokken en/of herpesvirus kan le-

vensbedreigend zijn voor de zuigeling

bekwame

fysiotherapeut.

Raadpleeg

de NHG-Standaard Incontinentie voor urine.

Urineweginfecties komen tijdens de

HELLP-syndroom wordt in de kraam-

zwangeren wijkt af van het beleid bij

diagnoses pre-eclampsie, eclampsie en

zwangerschap vaker voor. Het beleid bij

bloeddruk. Bepaling van urine-eiwit

met behulp van een dipstick wordt niet meer aanbevolen, aangezien deze niet betrouwbaar genoeg is voor het

aantonen of uitsluiten van een pro-

teïnurie. Een EKR-bepaling (eiwit/

daard Preconceptiezorg.

onder begeleiding van een op dit gebied

niet verdwenen. Dertig procent van de

dicatie voor een met de hand gemeten

listeria is te vinden in de NHG-Stan-

Een neonatale infectie met het wa-

Urineweginfecties

van de zwangerschap) vormen een in-

virusinfecties en over toxoplasmose en

vol bij fecale incontinentie, zo nodig

eclampsie of het HELLP-syndroom nog

tomen uit [tabel 3]) in de tweede helft

zijn er niet. Meer informatie over deze

Infecties perinataal

Infecties tijdens de zwangerschap

• Klachten (één van de genoemde symp-

vo-B19-virus tijdens de zwangerschap

van urine. De oefeningen zijn ook zin-

Na de bevalling is het risico op (pre-)

valling) gesteld.

Therapeutische mogelijkheden bij een

aangewezen voor stressincontinentie

Infecties

bedperiode (één tot tien dagen na de be-

riene bloedtransfusie worden gegeven.

primaire infectie van rubella- of par-

kan zich snel ontwikkelen, soms gaan de symptomen vooraf aan verhoging van

anemie ten gevolge van parvo-B19-

infecties buiten de zwangerschap en is

van een moeder die deze infectie rond

de partus doormaakt. Een waterpokkeninfectie bij de moeder tussen vijf

dagen voor en twee dagen na de bevalling is een indicatie voor toediening

van het varicella-immunoglobuline

bij het kind. Varicella-immunoglobuline toedienen wanneer er al water-

pokken zichtbaar zijn, is niet meer zinvol.

Een primaire vulvaire herpes-sim-

beschreven in de NHG-Standaard Uri-

plexinfectie bij moeder kan durante

• Meld een gevonden groep-B-strepto-

kind en is een indicatie voor een keizer-

neweginfecties.

kok bij een urinekweek aan de verloskundig hulpverlener. Bij een positieve

urinekweek met groep-B-streptokokken tijdens de zwangerschap is tijdens de bevalling intraveneuze antibiotische profylaxe geïndiceerd. (Virale) infecties

partu overgedragen worden aan het snede. Een labiale herpes-simplexin-

fectie (koortslip) bij moeder of verzorger kan (postnataal) worden overgedragen aan het kind. Adviseer een goede handenhygiëne.26

Infecties post partum Mastitis wordt beschreven bij borstvoe-

kreatinine-ratio) is een alternatief, en

Sommige virusinfecties leiden in een

verloskundig hulpverlener.23

vruchtdood of aangeboren afwijkingen bij

Endometritis

zwangerschapsweek met het rubellavi-

kan een afwachtend beleid worden ge-

kan worden ingezet na overleg met de

• Indien de huisarts een verhoogde

bloeddruk (RR systolisch ≥ 130 en/of diastolisch ≥ 85) of pre-eclamptische

klein aantal gevallen tot intra-uteriene het kind. Een infectie vóór de twintigste

Bij stinkende afscheiding zonder koorts

rus (rode hond), het varicella-zostervirus

voerd. Heeft de vrouw koorts, dan is er

klachten zonder verhoogde bloeddruk

(waterpokken)25 of het parvo-B19-virus

met de verloskundig hulpverlener voor

kan foetale afwijkingen geven.

constateert, wordt contact opgenomen overleg over verdere actie.

(erythema infectiosum of vijfde ziekte) Een besmetting met het cytomegalo-

• Verwijs een zwangere met een tensie

virus kan tijdens de hele zwangerschap

lisch of een zwangere met hypertensie

verloopt een dergelijke infectie voor de

van ≥ 160 systolisch of ≥ 100 diastoen pre-eclamptische klachten direct naar de tweede lijn.

• De zorgverlener die de kraambedcontroles op zich neemt meet de

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

ding.

mogelijk sprake van endometritis.27

Endometritis presenteert zich meestal rond de derde of vierde dag. Buikpijn is daarbij geen obligaat symptoom. Echoscopisch

onderzoek

van

de

leiden tot foetale afwijkingen. Meestal

baarmoeder ter opsporing van placen-

moeder subklinisch.

zien het echoscopisch beeld bij vrouwen

Bij een daadwerkelijke infectie van

rubella of parvo B19 is prenataal onderzoek naar de conditie van de vrucht

tarest wordt niet aangeraden, aange-

met endometritis niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd.

huisarts & wetenschap

1177

nh g-s ta nda a r d

• Verwijs klinisch zieke vrouwen en

doening, welke geassocieerd is met

de beste benadering de zwangere zelf

zersnede bevallen zijn naar de gynae-

het kind. Deze aandoening kenmerkt

het beste verdraagt. Soms helpen fre-

vrouwen die door middel van een keicoloog.

• Overleg met degene die de bevalling

heeft gedaan of er twijfel was aan de compleetheid van de placenta, verwijs naar de gynaecoloog bij verdenking placentarest.

• Overleg bij bekend MRSA-dragerschap met de arts-microbioloog.

• Als de vrouw niet ernstig ziek is, kan

endometritis thuis worden behandeld

met amoxicilline 3 dd 500 mg in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg gedurende zeven dagen. Borstvoeding kan

zich in tegenstelling tot de andere huidaandoeningen in de zwanger-

schap door een aangedane navel en

vereist verwijzing naar de gynaecoloog.

• Bepaling van galzure zouten (cholaat) is aangewezen bij hevige jeuk zonder

hemolytische streptokok uit groep A (‘kraamvrouwenkoorts’).

• Verwijs bij klinische achteruitgang

ondanks behandeling en bij uitblijven van verbetering na 48 uur.

Infectie ruptuur • Behandel een infectie van de rup-

ergeren. Meestal blijven de problemen beperkt en gaan ze vanzelf over.30

• Bij matige klachten kan als zelfzorg gember (4 dd 250 mg) worden geadviseerd.31

men meclozine of metoclopramide.

functiewaarden.28 Migraine

Triptanen hebben vasoconstrictieve ei-

tie veroorzaakt wordt door een beta-

vermoeidheid kan de misselijkheid ver-

de gynaecoloog bij afwijkende lever-

ling dagelijks, vanwege een mogelijk

relatief geringe – kans dat de infec-

quente kleine maaltijden en rust, want

• Bij ernstige hinder kan medicatie

cholestase op te sporen. Verwijs naar

Bij de meeste vrouwen verminderen

foudroyant beloop bij de – overigens

te laten ontdekken welke voeding zij

huidafwijkingen om zwangerschaps-

doorgang vinden bij deze medicatie.

• Controleer het effect van de behande-

de aanvallen tijdens de zwangerschap. genschappen en worden afgeraden tij-

wenselijk zijn. In aanmerking koStart met meclozine 12,5 mg ’s avonds tot maximaal 2 dd 12,5 mg. Geef als

tweede keus metoclopramide, maximaal 3 dd 10 mg. Meclozine in com-

binatie met pyridoxine (vitamine B6) wordt niet aangeraden vanwege het

ontbreken van bewijs dat vitamine B6

dens de zwangerschap. NSAID’s mogen

bijdraagt aan het verminderen van de

en derde trimester van de zwanger-

• Staak de medicatie bij verbetering of

• Paracetamol en metoclopramide zijn

ken dusdanig ernstig is dat dehydratie

niet worden gebruikt tijdens het eerste schap.

middelen die veilig gebruikt kunnen worden.

• Bij een ernstige aanval kan als enige van de triptanen sumatriptan overwo-

misselijkheid.

na het eerste trimester. Als het bra-

dreigt en ketonen in de urine verschijnen, spreekt men van hyperemesis gravidarum en is verwijzing geïndiceerd.

gen worden.

Psychose

na de gift van sumatriptan de borst-

schatting 0,1 tot 0,2% van de vrouwen

tuur of de episiotomie door een aan-

• Adviseer bij lactatie de eerste drie uur

Direct post partum ontwikkelt naar

knoopje los te knippen bij een intracu-

voeding te vervangen door reeds afge-

een psychose, een acuut beeld dat direct

tal hechtingen te verwijderen of het tane hechting. Adviseer de wond dagelijks te spoelen met water.

kolfde moedermelk of kunstvoeding.29 Post partum kunnen NSAID’s ook bij borstvoeding worden gebruikt.

Jeuk in de zwangerschap Jeuk met huidafwijkingen kan passen

Misselijkheid en braken (emesis gravida-

sen zoals het meest voorkomende pruri-

Misselijkheid en braken treden onge-

(PUPPP) of ook wel PEP (polymorphic erup-

De klachten beginnen vóór de negende

bij specifieke zwangerschapsdermato-

rum)

tic urticarial papules and plaques of pregnancy

veer bij de helft van de zwangeren op.

tion of pregnancy) genoemd, zie voor foto’s www.huidinfo.nl.

Deze

afwijkingen

verdwijnen vanzelf post partum (weken tot maanden).

• Behandel bij veel jeukklachten met

indifferente middelen, mentholcrèmes en soms kortdurend lokale corticosteroïden. Overleg bij zeer ernstige

klachten met een dermatoloog of gynaecoloog voor behandeling met orale corticosteroïden.

• Onderscheid pemphigoid gestationis,

een zeer zeldzame vesicobulleuze aan-

118 8

groeivertraging en vroeggeboorte van

huisarts & wetenschap

zwangerschapsweek en zijn bij 90% van

de vrouwen verdwenen na 4 maanden zwangerschap en kunnen dan als fysio-

logisch worden beschouwd. Bij langer aanhoudende klachten of bij klachten

die later in de zwangerschap ontstaan,

moet men bedacht zijn op andere oorzaken en is nader onderzoek geïndi-

ceerd. Denk bij misselijkheid later in de zwangerschap ook aan pre-eclampsie en HELLP.

Bij fysiologische vormen van mis-

selijkheid en zwangerschapsbraken is

ingrijpen vergt, mede vanwege gevaar

voor het kind. Het risico op een postpartumpsychose is sterk verhoogd onder

vrouwen met een bipolaire (manischdepressieve) stoornis en vrouwen die

eerder een postpartumpsychose door-

maakten. Het beeld wordt gekenmerkt door 2 tot 3 dagen post partum, acuut

optredende en zich snel ontwikkelende

symptomen: van rusteloosheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid naar sterke stemmingswisselingen, desoriëntatie, verwardheid, chaotisch gedrag en wanen (vaak met betrekking tot het kind).

• Verwijs bij een vermoeden van een

psychose naar de psychiater of crisisdienst.

Schildklierfunctiestoornis • Bepaal bij vrouwen die bekend zijn met

schildklierfunctiestoornissen aan het begin van de zwangerschap TSH, het

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

nh g-s ta nda a r d

vrije T4 en bij patiënten met de ziekte

Varices benen/vulva

spiegel.

zwangerschap voor bij 10 tot 20% van

van Graves de TSH-receptorantistof-

Varices van de vulva komen tijdens de

• Vrouwen met hypothyreoïdie die goed

de vrouwen. Ze ontstaan in de derde of

zijn ingesteld zonder TSH-receptorantistoffen worden door de huisarts en

verloskundige begeleid. Verhoog de

dosering thyroxine met 30% zodra de zwangerschap is vastgesteld, contro-

leer de T4 en TSH elke 4 weken. Streef naar een TSH-waarde van 1 tot 2 mU/l.

• Verlaag direct na de bevalling de do-

vierde maand en verdwijnen doorgaans spontaan na de bevalling.

• Bij ontstaan of verergering van varices

in de benen tijdens de zwangerschap kan het dragen van steunkousen wor-

den geadviseerd. Voor meer details zie de NHG-Standaard Varices.

schreven in de LESA Onderzoek van de

pasgeborene. Een tweede lichamelijk

onderzoek van de pasgeborene is alleen noodzakelijk op indicatie, bijvoorbeeld als bij het eerste routineonderzoek di-

rect post partum onzekerheden zijn gerezen of indien ouders, kraamverzorgende of verloskundige bijzonderheden

hebben opgemerkt zoals slecht drinken,

kortademigheid, hevig transpireren, of te geel zien.35

Zuurbranden

Het eenmalige kraambezoek van de

vóór de zwangerschap. Zie verder de

Adviseer bij nachtelijk zuurbranden het

huisarts

de

zuurbranden dat zodanig hinderlijk is

de huisarts die geen kraambedbegelei-

sering thyroxine naar de dosering van NHG-Standaard Preconceptiezorg en

hoofdeinde van het bed te verhogen. Bij

Vrouwen stellen een kraambezoek van

dat behandeling gewenst wordt, wordt

ding op zich neemt op prijs. Telefonisch

NHG-Standaard

doeningen.

Schildklieraan-

• Verwijs vrouwen die medicatie tegen

hyperthyreoïdie gebruiken en vrou-

wen met TSH-receptorantistoffen naar de internist en gynaecoloog.

Seks tijdens en na de zwangerschap Seks tijdens de zwangerschap is onschadelijk. Alleen bij gebroken vliezen,

vaginaal bloedverlies of gevorderde ont-

als eerste keus een antacidum voorgeschreven.34

• Schrijf een suspensie van algeldraat

en magnesium(hydr)oxide voor, de dosering geschiedt op geleide van de

klachten, met een maximum van 4 dd 15 ml. Het middel dient een uur na de

maaltijden en/of voor de nacht te wor-

libido door vermoeidheid, maar ook een slijmvliesatrofie

door

laagoestrogene

status (in het bijzonder bij borstvoeding) kan een rol spelen.32

• Vertel bij dyspareunie dat klachten meestal vanzelf overgaan, mits er vol-

ring bij zwangeren is met ranitidine, 2 keer daags 150 mg.

• Bij persisterende refluxklachten, niet reagerend op antacida of een H2-re-

ceptorantagonist, schrijft de huisarts bij zwangere vrouwen omeprazol 1 keer daags 20 mg voor.

De kraamperiode

doende aandacht is voor seksuele op-

Er wordt onderscheid gemaakt in de

gina. Adviseer daarnaast glijmiddelen

gen van de kraamperiode) en de kraam-

winding en vochtig worden van de vaof indifferente middelen zoals lanettecrème bij dyspareunie na de partus. Trombose Tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap en in het kraambed is aan-

gewezen bij vrouwen met een bewezen

verhoogd risico, zoals vrouwen met bekende stollingsstoornissen of trom-

bose in de voorgeschiedenis, zie de NHGStandaard Preconceptiezorg.33

Bij vermoeden van trombose in het

kraambed zie de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose. 5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

betreft gezinnen met geweldsituaties, alcoholmisbruik of verslaving en psychiatrische aandoeningen.

Een bezoek tijdens de eerste week

bezoek kan goed gepland worden na

ceptorantagonist voor, de meeste erva-

van ruptuur of episiotomie, een verlaagd

een signalerende functie hebben wat

een antacidum schrijf dan een H2-re-

door 65% van de vrouwen seksuele pro-

onder meer perineum pijn ten gevolge

een sociale functie,36 maar het kan ook

kan onduidelijkheid geven over wie het

• Als klachten niet verminderen met

blemen gerapporteerd. Oorzaken zijn

dergelijk kraambezoek heeft primair

den ingenomen.

sluiting bij premature weeën is coïtale seks af te raden. Na de bevalling worden

contact kan een alternatief zijn. Een

kraambedbegeleiding (de eerste tien da-

aanspreekpunt is bij problemen. Dit

afsluiting van de kraambedbegeleiding van de verloskundige. In het eenmalige kraambezoek kan het volgende aan de orde komen:

• Benadruk het belang van tijdige anti-

conceptie, in het bijzonder bij een eerdere ongeplande zwangerschap, zie de NHG-Standaard Anticonceptie.

• Bespreek met ouders, die aangeven dat

de pasgeborene overmatig huilt, het normale huilgedrag van de pasgebo-

rene en beoordeel de draagkracht van de ouders.37

periode (de gehele periode tot zes weken

• Bespreek met vrouwen die voor of tij-

het eenmalige kraambezoek door de

met roken het belang van een blijvend

post partum). De standaard beschrijft

huisarts, informatie over voeding, de taken van de jeugdgezondheidszorg, medische problemen van de pasgebo-

rene en de kraambedbegeleiding. De kraambedbegeleiding zal meestal door

de verloskundige uitgevoerd worden, in sommige situaties kan de huisarts ge-

dens de zwangerschap gestopt zijn rookvrije omgeving voor het kind en ga na hoe een terugval zou kunnen worden voorkomen.38

• Vaccineer op indicatie bij gebleken ne-

gatieve serologie tegen rubella of varicella.9,25

vraagd worden de kraamcontroles uit

De NHG-Patiëntenbrieven ‘Het kind

borene wordt uitgevoerd door degene

kraamtijd’ beschrijven de meest voor-

te voeren. Het onderzoek van de pasge-

die de bevalling begeleidt en staat be-

in de kraamtijd’ en ‘De moeder in de komende klachten in de kraamtijd.

huisarts & wetenschap

119 9

nh g-s ta nda a r d

Voeding Borstvoeding De fysiologische manier van voeden van een pasgeboren kind, is het geven van

ding, tepelkloven, ankyloglossie (te kort

herkend [tabel 4].

candida.

kunnen de volgende signalen worden

tongriempje), stuwing, mastitis, spruw/ De verschillende oorzaken van pijn

borstvoeding. Tot een leeftijd van onge-

Tabel 4 Signalen die een indicatie kunnen zijn voor onvoldoende melkinname

kunnen

leen moedermelk voldoende.39

De baby verliest ≥ 7% van het geboortegewicht.

naar een lactatiekundige voor analyse

veer zes maanden is het geven van al-

Het merendeel van de moeders in

ons land begint na de bevalling met het geven van borstvoeding. Velen van

hen stoppen binnen een maand. Uit onderzoek is gebleken dat de helft van de moeders die vroeg stoppen met het

geven van borstvoeding, daar negatieve gevoelens aan over houden. De belang-

rijkste redenen om te stoppen waren:

‘te weinig melk’, ‘te pijnlijk’ (vooral een reden om in de eerste maand te stop-

De baby is 2 weken na de geboorte nog niet terug op het geboortegewicht. De baby groeit < 20 g per dag of < 150 g per week tot 3 maanden (< 70 g per week van 3-6 maanden). Er is weinig en/of geconcentreerde urine. Er is vanaf het eind van week 1 na bevalling geen gele ontlasting. De spierspanning is laag. Er is sprake van klassieke dehydratie met onder andere verlaagde turgor en een ingezonken fontanel.

pen) en ‘werk’.40 Goede begeleiding kan

Bij een werkelijk tekort wordt geïnven-

stoppen met het geven van borstvoeding

nier en/of frequentie van aanleggen.

in veel gevallen voortijdig en ongewild voorkomen. Hierin is ook een rol voor de huisarts weggelegd.

Het is aan de moeder om te beslis-

sen wanneer ze stopt met het geven van

borstvoeding en hoeveel ongemak zij acceptabel vindt.

• Onderzoek of er onjuiste percepties over borstvoeding bestaan bij de moeder, of dat er problemen zijn bij

tariseerd of er een probleem is met ma-

• Geef bij een dreigend tekort informatie over:

– Het geven van borstvoeding is een proces van vraag en aanbod (voeden

lende hulpverleners worden gegeven.

eerste weken.

productie van moedermelk door een

gekolfde moedermelk, bijvoeden met gelen niet afdoende zijn.

toeschietreflex verschijnt de melktoe-

• Verwijs de moeder voor specialistische

• Schrijf oxytocineneusspray 4 EH per

ces zo nodig door naar een lactatie-

reflex om de melktoevoer op gang te brengen.

Te weinig melk • Maak onderscheid tussen werkelijk

begeleiding van het borstvoedingsprokundige of/via consultatiebureau.

• Verwijs naar de kinderarts bij dehy-

dratie of twijfel aan de conditie van het kind.

Onderscheid

ren bij een heel rustige baby. Het kind

toeschietreflex verdwijnt snel na het

lijkt rustig en tevreden maar spaart zijn energie en is slaperig door een tehuisarts & wetenschap

week na de bevalling ervaren bijna alle

(96%) vrouwen die borstvoeding geven

tijdelijk pijnlijke tepels. Pijn die na deze

week aanhoudt moet als ‘abnormaal’ worden gezien en vergt nader onder-

zoek. De oorzaak van tepelpijn en/of tepelkloven moet vooral worden gezocht in het niet goed aanleggen of het niet

goed drinken van de baby. Wat betreft de behandeling van tepelkloven is nooit aangetoond dat het gebruik van

crèmes of zalven de voorkeur heeft boven niets doen.

lijke borst, als de melk is toegeschoten den aangelegd.

• Observeer het aanleggen van de baby

(lippen naar buiten gekruld, een deel

van tepelhof dient in de babymond te liggen).

verschillende

pje als oorzaak van lactatieproblemen. bestaan

uit

tepelpijn,

tepelkloven,

stase of stuwing van melk en mas-

titis. Bij de zuigeling kunnen deze problemen bestaan uit failure to thrive, luidruchtig drinken, frequent loslaten of weigeren van de borst, of juist con-

tinu willen drinken door onvoldoende

melkinname. Deze problemen zijn een bedreiging voor de voortgang van de

borstvoeding, maar zijn te verhelpen met frenulotomie.42

Stuwing van de borsten is een verstoring van de balans tussen vraag en aanbod

Pijnlijke voeding

en verondersteld voedingstekort. Een

werkelijk tekort kan zich ook presente-

Pijnlijke tepels en tepelkloven. De eerste

Bij de moeder kunnen deze problemen

nenkrijgt en zorgt voor onrust.

kunstvoeding is nodig als kolfmaatre-

keer voor bij onvoldoende toeschiet-

dens het voeden.

zuivere maat voor wat de baby bin-

– Wegen voor en na de voeding is geen

treedt er bij het voeden of kolven geen voer druppelsgewijs.

NSAID’s) ter verlichting van de pijn tij-

Ankyloglossie is een (te) kort tongriem-

• Laat moeder extra kolven en geef af-

afdoende toeschietreflex op. Zonder

gewenst pijnstillers (paracetamol of

bloed van de moeder.

• Schrijf geen medicatie voor om de

borstvoeding te stimuleren.41 Soms

van blijvende pijnklachten. Geef des-

kan de baby aan de pijnlijke zijde wor-

twaalf voedingen per etmaal in de

verhoogde prolactinespiegel in het

tegenstrijdige adviezen door verschil-

samenhangen

moedermelk, normaal is zeven tot

gen zorgt voor extra productie van

de verloskundige overlegt de huisarts

met de verloskundige, zodat er geen

elkaar

• Adviseer te beginnen aan de niet-pijn-

– Nachtelijke voedingen stimuleren de

borstvoedingsgerelateerde problemen

met

en elkaar in de hand werken. Verwijs

op verzoek). Extra afkolven of aanleg-

de lactatie, die op te lossen zijn. Bij

begeleiding van het kraambed door

120 10

kort aan voeding. Bij werkelijk tekort

oorzaken

van pijn bij het voeden. Pijn door de begin van de voeding. Andere oorzaken van pijn zijn: verkeerde aanleghou-

van melkproductie. Stuwing in de eerste week kan worden voorkomen door de

baby frequent lang genoeg te laten drinken. Indien door de stuwing het kind

niet goed kan aanhappen, adviseert de huisarts te gaan kolven om de ergste

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

nh g-s ta nda a r d

spanning van de borst te halen. Ook kan

symptomen (koorts, koude rillingen en

goed drinken van de baby, bijvoorbeeld

een fluctuerende, pijnlijke, vaste zwel-

stuwing worden veroorzaakt door niet door verkoudheid.

Spruw Een witte tong bij de zuigeling komt veel voor en is niet per definitie

spruw. Wanneer er geen klachten zijn, is er geen behandeling nodig. Roodheid met niet weg te vegen witte vlekjes in de mond van een zuigeling die de tepel

hyperesthesie). Bij een borstabces wordt ling gevoeld.

• De behandeling van borstontsteking

bestaat in de eerste plaats uit het tegengaan van de melkstase. Adviseer

ml/kg/24 uur. Stuwing is meestal het hevigst op de derde of vierde dag.

Medicatie om de borstvoeding te

remmen is zelden noodzakelijk bij afbouwen van reeds begonnen borstvoeding.

frequent voeden van de zuigeling of

De rol van de huisarts bij de taken van

voorkeur geeft.

Hielprik

van de pijnlijke borst, adviseer warm-

medewerkers van de JGZ of een verlos-

kolven indien de moeder daaraan de

de jeugdgezondheidszorg (JGZ)

loslaat bij het voeden of veel huilt, kan

• Laat de voeding beginnen aan de kant

De hielprik wordt afgenomen door

• Behandel de zuigeling tot en met een

tecompressen voorafgaand aan de voe-

kundige. In sommige plaatsen in de

wijzen op spruw.

leeftijd van 3 maanden met nystatine orale suspensie 1-2 ml (100.000 E per ml) 4 maal daags, of na elke voeding

ding ter bevordering van de dilatatie van de melkgangen, en daarmee de ontlediging van de borst.

0,5-1 ml tot een maximum van 8 ml

• Schrijf bij de één van de hierna ge-

veel effectievere miconazol orale gel

500 mg gedurende 7 dagen voor. Bij

per dag. Schrijf vanaf 4 maanden het

voor, laat de gel goed uitsmeren zodat

de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven proppen gel. Behandel

een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen. Miconazol orale gel

is niet geregistreerd voor zuigelin-

gen tot en met 3 maanden, in verband met verstikkingsgevaar bij het niet goed uitsmeren van de gel.

• Behandel moeder met miconazol-

crème op de tepels en was zo nodig de tepels voor de volgende borstvoeding. Bij

onverklaarde

en

aanhoudende

klachten van pijn bij het voeden, zon-

noemde situaties flucloxacilline 3  dd overgevoeligheid voor penicilline erytromycine 3 dd 500 mg (7 dagen):

– de klachten verminderen niet na

24 uur bij goede ontlediging van de aangedane borst;

– een acuut begin van de klachten met

algemeen ziek zijn of koorts in aanwezigheid van tepelkloven.

• Doorgaan met de borstvoeding is essentieel voor de genezing en is onschadelijk voor het kind. Stoppen met

de borstvoeding tijdens een borstontsteking werkt abcedering juist in de hand.

provincies Gelderland en Zuid-Holland

draagt de huisarts of verloskundige zorg voor de hielprik bij de baby voor

de neonatale screening. Sinds 2007 is de hielprik uitgebreid, naast de conge-

nitale hypothyreoïdie, adrenogenitaal

syndroom, phenylketonurie wordt gescreend op metabole aandoeningen en sikkelcelziekte, en sinds 1 mei 2011 ook op cystische fibrose (CF).

Een overzicht van de ziekten waar-

op gescreend wordt, is te vinden op www.rivm.nl/hielprik. Hoewel er niet

speciaal op zoek wordt gegaan naar

dragerschap van sikkelcelziekte of CF kan dit wel aan het licht komen. Voor

sikkelcelziekte geldt dat de dragers van

de sikkelcelziekte bijna allemaal worden gevonden.

Door de trapsgewijze analyse op CF

der evidente tekenen van spruw, kan

• Pijnstilling kan met behulp van ijs-

kan het incidenteel voorkomen dat er

Een positief KOH-preparaat is bewij-

mol (gaat gering over in borstvoeding)

van CF. De meeste dragers worden ech-

een KOH-preparaat gemaakt worden. zend voor een dermatomycose en hier-

op volgt bovenstaande behandeling.

Orale fluconazol wordt afgeraden bij vermeende schimmelinfectie van de borst.43

kompressen na de voeding, paracetaof NSAID’s (gaat niet over in borstvoeding).

• Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg.

Mastitis. Een mastitis is een lokale, pijn-

Werk

van de borst. Het wordt veroorzaakt door

moeder 25% van haar werktijd besteden

lijke al dan niet-infectieuze ontsteking

Tot 9 maanden na de bevalling mag een

stase van melk in de melkgangen. Stase

om te kolven of te voeden. De werkgever

van melk op zich geeft een ontstekingsreactie waardoor koorts ontstaat. Een infectieuze oorzaak wordt vaker gezien

bij tepelkloven en een acuut begin van

twee dagen als bij de hielprik afwijkin-

gen worden geconstateerd, omdat het

belangrijk is snel tot een definitieve dia-

gnose te komen en met behandeling te beginnen.

Bij een afwijkende uitslag van de hiel-

vacy om te kolven.

RIVM op de hoogte gebracht en voorzien

schikbaar te stellen met voldoende pri-

gatieve stafylokokken, E. Coli en strepto-

voeding gedurende de eerste week gelei-

verwekkers zijn S. Aureus, coagulasene-

De hoeveelheid voeding wordt bij kunst-

kokken.44

delijk opgevoerd. Ook bij kunstvoeding is

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

In alle provincies draagt de huisarts

zorg voor een verwijzing binnen één tot

prik worden zowel de ouders als de huis-

Kunstvoeding

roodheid en zwelling en griepachtige

ter niet gevonden met deze test.

is wettelijk verplicht een ruimte be-

de symptomen. De meest voorkomende

Klinische symptomen zijn borstpijn,

wordt gevonden dat een kind drager is

het belangrijk om te voeden op verzoek, met als vuistregel na de eerste week 150

arts door de medisch adviseur van het van voorlichtingsmateriaal. Bespreek de consequenties bij gebleken dragerschap

van een hemoglobinopathie of CF met het ouderpaar, zeker als het paar nog een

kinderwens heeft. Testen van dragerschap bij het ouderpaar kan volgen op dit gesprek.

huisarts & wetenschap

121 11

nh g-s ta nda a r d

Gehoorscreening Het neonatale gehoorscreeningsprogramma heeft als doel om kinderen

kunnen bij geboorte zichtbaar zijn en

Chlamydia trachomatis.46

behandeling van grote wijnvlekken

een infectie met Neisseria gonorrhoeae of

zullen niet verdwijnen. Cosmetische

met een gemiddeld gehoorverlies van

• Als de ‘pusoogjes’ langer dan veertien

te sporen. Deze screening vindt meest-

den aan dacryostenose. Bij deze aan-

• Verwijs bij wijnvlekken in het gebied

van de ernst van de klachten, pas na

naar de oogarts vanwege de kans op

40 dB of meer aan één of beide oren op al plaats in de eerste week, meestal gelijktijdig met de hielprik. Een gun-

stige uitslag bij de gehoorscreening betekent dat er voldoende gehoor is

om een normale taal- en spraakont-

dagen aanhouden, moet gedacht wordoening hoeft het kind, afhankelijk enkele maanden tot een jaar naar de oogarts te worden verwezen.

kan (onder narcose) al in het eerste jaar plaatsvinden.

van de eerste tak van de n. trigeminus glaucoom en naar de kinderarts vanwege kans op epilepsie.

Neonatale huidafwijkingen

Gastro-oesofageale reflux (GOR)

worden

Veruit de meeste oorzaken van blaas-

Gastro-oesofageale reflux (GOR) is een

screening bij herhaling afwijkend is,

onschuldig en gaan vanzelf over. Dit

gaan met regurgitatie (= terugvloed in

wikkeling mogelijk te maken. Lichte niet opgespoord. Wanneer de gehoor-

jes en puistjes bij pasgeborenen zijn

gehoorverliezen

(25-40

dB)

wordt de pasgeborene verwezen naar

een audiologisch centrum door de regiocoördinator van de JGZ. De huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld.

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg van de pasgeborene Navelinfectie Bij een rood opgezwollen rand om de navel in combinatie met temperatuur-

betreft bijvoorbeeld erythema toxicum neonatorum, milia, neonatale acne, zuigblaren,

miliaria en neonatale pustulaire melanose. Bij enkele veel zeldzamere aandoeningen met blaasjes en puistjes is behandeling

wel nodig, namelijk herpes simplex, neonatale varicella en impetigo bullosa.

Afbeeldingen en/of beschrijvingen

van de genoemde aandoeningen zijn

te vinden op http://tno.plusportservi-

ces.com.47 Blauwpaarse verkleuringen

verhoging moet men bedacht zijn op

van handpalmen, voetzolen en rond de

• Verwijs bij vermoeden op navelinfectie

hogere omgevingstemperatuur. Een

infectie.

naar de kinderarts, vanwege de kans op sepsis.

• Een nattende navel heeft geen behan-

deling nodig. Een nattende navel die na een paar weken na de geboorte ont-

staat, is meestal een navelgranuloom. De huisarts kan deze behandelen door eenmalig aanstippen met zilvernitraat, diathermie of cryocauterisatie.

• Bij een blijvend nattende navel is ver-

wijzing voor beeldvormend onderzoek nodig vanwege mogelijke onderliggende aandoeningen.45

Pusoogjes Bij ‘pusoogjes’ zijn de ogen vuil zonder conjunctivale roodheid, meestal door

indikking van traanvocht ten gevolge

mond de eerste 48 uur verdwijnen bij marmerhuid is een normale reactie

van de zuigeling op verlaging van de omgevingstemperatuur en verdwijnt na enkele weken. Harlekijnkleurverande-

ring is een opvallend kleurverschil tus-

sen de beide lichaamshelften wanneer de baby op de zij ligt. De bovenzijde

is bleek en de onderzijde felrood met een vrij scherpe scheidingslijn in het midden. Dit fenomeen wat ongeveer

conjunctivitis die binnen tien dagen post partum ontstaat naar de oogarts

huisarts & wetenschap

ge voeding terug. De oorzaak is vaker

een volumereflux door te veel voeding

dan een zure reflux. Meestal verdwijnt het in de eerste levensmaanden. Er is

sprake van refluxziekte als GOR leidt tot groeivertraging, overmatig hui-

len, prikkelbaarheid en voedselweige-

ring. Diagnostiek in deze groep vindt plaats

door

een

proefbehandeling

met H2-remmers door de kinderarts.48 Kinderen die regurgiteren, maar goed

groeien en kinderen die niet regurgite-

ren en niet spugen, maar wel overmatig huilen moeten geen proefbehandeling krijgen. Het geven van zuurremmers bij deze kinderen is namelijk niet effectief. Ontroostbaar huilen alleen is

geen oorzaak van reflux en dus geen reden voor een proefbehandeling.

• Verwijs kinderen met gewichtsverlies of bij vermoeden op andere pathologie naar de kinderarts.

ale reflux en huilgedrag.37 Het kind in

als ze groot zijn en/of een klinisch onrustig aspect hebben (veelkleurig,

grillige randen, wisselend hobbelig oppervlak).

Hemangiomen behoeven zelden be-

te omgeving waar ze liggen, bijvoor-

• Verwijs een (soms hevig pussende)

komt bij 50% van de pasgeborene eni-

nitale moedervlekken worden behandeld

en verdwijnt na de vierde week. Conge-

per dag schoonmaken met vers leidingtraanzak.

de mond) en spugen. Naar schatting

• De huisarts geeft voorlichting over het

handeling, tenzij ze door hun initiële

water en dagelijks leegstrijken van de

fysiologisch fenomeen en kan gepaard

twintig minuten duurt, is onschuldig

van een gebrekkige traanafvloed. De behandeling bestaat uit enkele malen

122 12

in verband met de mogelijkheid van

groei een gevaar vormen voor de direcbeeld rond het oog, de mond, de anus.

normale beloop van gastro-oesofage-

bed leggen met het hoofdeinde hoger

dan het voeteneinde is niet effectief tegen GOR.

• Adviseer ouders de voeding in te dikken met bijvoorbeeld Johannesbrood-

pitmeel. Bij borstvoeding kan voor en na elke voeding enkele theelepels van

een papje van johannesbroodpitmeel worden gegeven.

Ook ulceratie kan een reden zijn voor

• Adviseer bij kunstvoeding vaker te

me het eerste jaar verdwijnen de mees-

• Verwijs naar de kinderarts indien in-

behandeling. Na aanvankelijke toenate hemangiomen vanzelf. Wijnvlekken

voeden met kleinere hoeveelheden.

dikken van de voeding na 14 dagen 5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

nh g-s ta nda a r d

Kraambedbegeleiding (0 tot 10 dagen post partum) De frequentie waarmee de kraamvrouw bezocht wordt, wordt mede bepaald door het beloop van de zwangerschap en partus, de deskundigheid van de kraamverzorgende en de vaardigheid van de moeder in de omgang met de pasgeborene. Als leidraad kan het volgende controleschema worden aangehouden: bezoeken op dag 1, dag 2 en dag 3 of 4. Als er geen bijzonderheden zijn, kan de huisarts daarna om de dag op bezoek gaan (eventueel telefonische consultatie), met een afrondend bezoek op dag 8, 9 of 10. De kraamverzorgende heeft een signalerende functie en houdt een kraamdossier bij van moeder en kind. Bij de kraamcontroles informeert de huisarts bij de kraamverzorgende naar bijzonderheden, De huisarts vraagt bij ouders hoe zij de bevalling hebben ervaren en informeert hoe zij zich aan de nieuwe situatie aanpassen. Geef de ouders de NHG-Patiëntenbrieven ‘Het kind in de kraamtijd’ en ‘De moeder in de kraamtijd’. Let bij de moeder onder andere op temperatuur, pols, mictie en defecatie, bloedverlies, fundushoogte, borsten en hechtingen. In het kraambed controleert de huisarts ten minste eenmalig de bloeddruk. Bij hoofdpijn, visusklachten of bovenbuikpijn de eerste dagen post partum moet gedacht worden aan een pre-eclampsie/HELLPsyndroom. Urineretentie direct post partum is doorgaans te verhelpen door tijdelijk in een andere houding te plassen (op handen en knieën) of onder de douche of in bad. Zelden is het nodig één of enkele malen te katheteriseren. Postpartumblues wordt gezien als een normale reactie in het kraambed, gekenmerkt door vermoeidheid en plotselinge stemmingswisselingen met huilbuien, geïrriteerdheid en angst, zonder dat het gepaard gaat met disfunctioneren of een onvermogen om voor de baby te zorgen. Doorgaans beginnen de klachten drie tot vier dagen na de bevalling, met een piek op de vijfde dag, waarna het weer verdwijnt rond de tiende dag post partum. In deze gevallen kan worden volstaan met ondersteuning, voorlichting en geruststelling. Bepaal het Hb en MCV bij klachten in de kraamperiode, die verdacht zijn voor ijzergebreksanemie (zoals collaberen, hoofdpijn, tachycardie, extreme vermoeidheid). Let bij het kind op temperatuur, ademhaling, frequentie van de voedingen, mictie en defecatie, kleur. Meet ten minste twee keer in de eerste kraamweek het gewicht van de pasgeborene. Vitamine K wordt meteen na de geboorte eenmalig aangeboden in een orale dosering van 1 mg, profylaxe wordt geadviseerd bij alle borstgevoede kinderen vanaf de 8e dag (dagelijks 150 microgram) tot 12 weken na de geboorte.49 Vitamine D voor alle pasgebo-

geen verbetering geeft en er sprake van groeivertraging is.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de pa-

renen wordt vanaf de tweede week geadviseerd, in de dosering van 10 microgram per dag. Uitblijven van de defecatie of mictie is afwijkend indien er binnen 36 uur na de geboorte geen meconium of binnen 24 uur geen urine wordt geloosd. Overleg met de kinderarts over het beleid. Ter preventie van infectie van de navel (strengstomp) wordt geadviseerd de stomp zo min mogelijk met de handen aan te raken en hem in geval van verontreiniging met feces of urine schoon te maken met water en zeep en daarna boven de luier uit te laten steken. Desinfectie met een 70%-alcoholoplossing wordt afgeraden, omdat dit het indrogen en afvallen van de navelstrengstomp vertraagt. Icterus komt bij gezonde voldragen zuigelingen veel voor en moet tot op zekere hoogte als fysiologisch worden beschouwd. Toch is kernicterus een potentieel ernstige ziekte die tot neurologische schade of overlijden kan leiden. In de regel bereikt een zichtbare icterus zijn hoogtepunt op de derde of vierde levensdag. Visuele inschatting van de mate van icterus is onbetrouwbaar, zeker bij kinderen met een donkere huidskleur. Bij de inschatting of er sprake is van een pathologische icterus moet de algemene toestand van de zuigeling meegewogen worden, zoals intake, mictie en defecatie, gewichtscurve, temperatuur. De huisarts observeert bij de naakte zuigeling de alertheid, kleur, houding, hydratietoestand en de spierspanning. Bij twijfel op basis van de algemene conditie of de mate van icterus wordt de totale serumbilirubineconcentratie (TSB) bepaald of een transcutane meting verricht. De afk apwaarden waarden worden in noot 50 vermeld. Voor verder beleid wordt verwezen naar de website www.babyzietgeel.nl.50 Verwijs het kind als icterus binnen 24 uur na de geboorte ontstaat zonder bepaling van de totale serumbilirubineconcentratie naar de kinderarts. Ook icterus bij premature zuigelingen en zuigelingen met een geboortegewicht van minder dan 2500 gram worden verwezen. Indien een zuigeling na 3 weken nog geel ziet, verwijst de huisarts het kind naar de kinderarts of bepaalt hij een totale en geconjugeerde bilirubineconcentratie met het oog op de identificatie van een vorm van cholestase. Er is sprake van een verhoogde geconjugeerde hyperbilirubinemie als geconjugeerde/directe fractie > 10 micromol/l of > 20% van TSB. Hij verwijst de pasgeborene met een verhoogde geconjugeerde bilirubine binnen 2 werkdagen door naar de kinderarts voor onderzoek naar de oorzaak. Na afsluiting van het kraambed worden de gegevens overgedragen aan de jeugdgezondheidszorg. De huisarts geeft voorlichting over anticonceptie en seksualiteit. Voor details over anticonceptie wordt verwezen naar de NHGStandaard Anticonceptie.

tijdens de zwangerschap (prenatale screening)

• Onderzoek van uw kind bij een ver-

hoogde kans op een afwijking (prenatale diagnostiek)

tiënt verwijzen naar de informatie over

• Klachten tijdens de zwangerschap

website www.thuisarts.nl of de betref-

• Vitamine D

Zwangerschap en kraamperiode op de fende NHG-Patiëntenbrieven meegeven (via het HIS of de NHG-ConsultWijzer).

Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Overzicht patiëntenbrieven • Zwangerschap algemeen

• Wel of geen onderzoek van mijn kind 5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

• Voeding tijdens de zwangerschap

• Zwangerschap en bloedonderzoek

• Bloedarmoede tijdens de zwangerschap

• De bevalling

• Bloedarmoede na de bevalling • Het kind in de kraamtijd

• De moeder in de kraamtijd • Borstvoeding

Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige Huisartsen en verloskundigen stre-

ven naar respectvolle samenwerking met erkenning van elkaars expertise ten behoeve van optimale zorg voor de

zwangere en het (ongeboren) kind in de eerste lijn. Zij versterken elkaar in

de eerste lijn en kunnen daardoor de meeste problemen (gezamenlijk) oplossen. Hiervoor is nodig dat zij elkaar

laagdrempelig consulteren en informeren over relevante medische en psychosociale zaken. Huisartsen en verloskundigen

zijn

op

de

hoogte

van elkaars relevante verloskundige

huisarts & wetenschap

123 13

nh g-s ta nda a r d

richtlijnen en werken volgens de Ver-

Berichtgeving/informatie-uitwisseling

pectievelijk de NHG-Standaarden en de

wijzingen een korte samenvatting van

loskundige Indicatielijst (VIL) en res-

Algemeen: geef bij consultaties of ver-

r ichtlijnen van de Koninklijke Neder-

(het verloop van) de zwangerschap en

landse organisatie voor verloskundigen

(KNOV).51 Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met

de vrouw en dat zij toestemming heeft

gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. In uitzonderingsgevallen kan die toe-

informatie over relevante comorbiditeit,

boorte het onderzoek van de pasgebo-

rene. Zij is het eerste aanspreekpunt voor de kraamvrouw en kraamverzor-

gende. De verloskundige kan de vrouw naar de gynaecoloog en het kind naar de kinderarts verwijzen. De huisarts

heeft tijdens de zwangerschap en

De

verloskundige

informeert

de

laboratoriumonderzoek of prenatale di-

wordt. Antwoord hierop in de terugrapportage en vermeld de vervolgactie.

Vaststelling zwangerschap: als de zwan-

aan de huisarts die dan de effecten en

en verricht dan ook direct na de ge-

hulpverlener mee te nemen.

stelling of welke zorg of actie gewenst

dere) therapieën. Vermeld ook de vraag-

De verloskundige heeft de regie

schap, de bevalling en het kraambed

documenten bij elk consult aan elke huisarts tijdens de zwangerschap bij af-

gere zich bij de verloskundige aanmeldt,

over de begeleiding van de zwanger-

zinvol de zwangere te instrueren deze

de actuele medicatie en eventueel (eer-

stemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening.

het actuele medicatie-overzicht. Het is

geeft zij zo spoedig mogelijk bericht

wijkende bevindingen (bijvoorbeeld bij agnostiek) of als er sprake (b)lijkt te zijn

van risicofactoren die de veiligheid van

het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen. Hieronder valt ook (risico op) kindermishandeling.52

Kraamperiode: de verloskundige infor-

potentiële schade van eventuele (chro-

meert de huisarts over het verloop van

schap beoordeelt. Indien er sprake is

onderzoek van de pasgeborene binnen

nische) medicatie tijdens de zwangervan een relevante, medische of psychosociale voorgeschiedenis dan wel bij ge-

de bevalling en de bevindingen bij het 48 uur na de geboorte.

In [tabel 5] worden de meest voorko-

bruik van medicatie, stuurt de huisarts

mende redenen voor berichtgeving van

waarin hij voorgeschiedenis en de (aan-

om weergegeven.

een retourbericht aan de verloskundige gepaste) actuele medicatie vermeldt.50

Tijdens de zwangerschap: de huisarts en

huisarts naar verloskundige en andersConsultatie/verwijzing

het kraambed de regie over medische

de verloskundige houden elkaar ook op

De huisarts verwijst de zwangere zo

lateerd zijn en over verwijzingen naar

zwangerschapsgerelateerde

zodat het eerste consult voor de negende

kwesties die niet zwangerschapsgere-

andere hulpverleners dan de gynaecoloog en kinderarts.

de hoogte van belangrijke niet direct

intercur-

rente gebeurtenissen. Dit kan bijvoor-

beeld via de zwangerschapskaart en

vroeg mogelijk naar de verloskundige, week kan plaatsvinden (raadpleeg voor de taken hierbij de paragraaf Huisarts-

Tabel 5 Berichtgeving en consultatie/verwijzing huisarts en verloskundige Berichtgeving

Consultatie/verwijzing Huisarts naar verloskundige

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Informatie uit preconceptieconsult Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie Bij miskraam, indien zwangere al bij VK bekend is50 Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum Bij streptokokken groep B in urinekweek tijdens zwangerschap Belangrijke intercurrente gebeurtenissen

▪ ▪ ▪

▪ ▪

Zo snel mogelijk na vaststellen zwangerschap (1e consult bij VK bij 9 weken) Overdracht aan het eind van het 1e trimester als de huisarts zelf het 1e trimester heeft begeleid Milde hypertensie (systolische bloeddruk tussen 130 en 160 en/of diastolische bloeddruk tussen 85 en 100) zonder pre-eclamptische klachten Pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk Overleg AMK

Verloskundige naar huisarts ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Melding van zwangerschap Informatie uit preconceptieconsult Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum Na inzetten van een stoppen-met-roken-interventie bij rokende zwangere (of partner) Bij miskraam Zwangerschapsdiabetes Geboortemelding < 48 uur na geboorte Einde kraambed Bij ernstige pathologie zoals vermoeden op congenitale afwijkingen of langdurige opname Bij pathologie of opname kind in kraambed

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

124 14

huisarts & wetenschap

Zwangerschapsbraken dat onvoldoende reageert op adviezen of als dehydratie dreigt Afwijkende uitslagen van bloedonderzoek of als aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is Bij een Hb < 5,6 mmol/l of een MCV > 100 fl of < 70 fl of als ijzersuppletie onvoldoende is (Vermoeden van) schildklierafwijkingen Verdenking infectieziekten Rokende zwangere (of partner) die niet kan stoppen na inzetten stoppen-met-roken-interventie door verloskundige voor begeleiding door praktijkondersteuner (POH)/huisarts Getromboseerde aambeien Vaginale klachten Psychosociale stoornissen (Aanpassing) medicijngebruik Plaatsen spiraal of voorschrijven oac Overleg AMK

5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

nh g-s ta nda a r d

geneeskundige taken in het eerste trimester van de zwangerschap).

Bij zwangerschapsgerelateerde klach-

ten overlegt hij eerst met de behandelend

verloskundige. De huisarts kan 24 uur per

dag een verloskundige uit de verloskundige praktijk die de vrouw begeleidt bereiken voor overleg of berichtgeving. De

verloskundige

consulteert

de

huisarts zo nodig bij zwangerschaps-

gerelateerde klachten (tenzij verwijzing

naar een gynaecoloog geïndiceerd is) en bij niet-zwangerschapsgerelateerde klachten of eventuele verwijzingen naar andere hulpverleners dan gynaecoloog

of kinderarts. In acute situaties kan zij buiten kantooruren met de waarnemend huisarts of huisartsenpost overleggen of een bericht achterlaten.

In [tabel 5] worden de meest voorko-

mende indicaties voor consultatie/verwijzing van huisarts door verloskundige en andersom weergegeven.

Aandachtspunten voor regionale samenwerking (bijvoorbeeld via de Regionale Ondersteunings Structuur (ROS) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

▪ ▪

▪

▪ ▪

Sociale kaart met telefoon/faxnummers en e-mailadressen Organisatie van 24-uurs bereikbaarheid Kennis van huisartsgeneeskundige en verloskundige richtlijnen Informatie-uitwisseling, verwijs- en retourberichten Overdracht informatie uit het preconceptieconsult Begeleiding eerste trimester In begin van de zwangerschap herbeoordeling medicatie via huisarts en/of apotheek Plaats waar (termijn)echo’s kunnen worden gemaakt Extra laboratoriumbepalingen: taakverdeling en berichtgeving (zie ook paragraaf Huisartsgeneeskundige taken in het eerste trimester van de zwangerschap) Beleid bij risicofactoren voor moeder en (ongeboren) kind, zoals verslavingen, psychiatrische problematiek, verstandelijke beperkingen of familiaal huiselijk geweld Beleid bij zwangerschapshypertensie en -diabetes (zie ook VIL) (www.knov.nl) Anticonceptie-advies

Totstandkoming Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode, startte in januari 2010 een werkgroep Zwangerschap en kraamperiode. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt. De werkgroep bestond uit de volgende leden: M.M. Beentjes, namens de KNOV; W. Koch, huisarts te Achterveld; A.K. Offringa-Hup, huisarts te Groessen; J.H. Oldenziel†, huisarts te Zuidhorn; R.L.S. Weersma, huisarts te Amsterdam. Door de werkgroepleden is geen belangenverstrengeling gemeld. Dr. K.M. van Asselt, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Dr. Tj. Wiersma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling. L. Koch was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. M.M. Verduijn, senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie, beoordeelde de medicamenteuze adviezen. De werkgroep van de samenwerkingsparagraaf bestond uit de volgende leden: M.M. Beentjes, verloskundig beleidsmedewerker verbonden aan de KNOV; W. Koch, huisarts te Achterveld; R.L.S. Weersma, huisarts te Amsterdam; L. Moll, verloskundige te Nieuwegein; F. Hesseling, verloskundige te Raalte. P.A.J.S. Mensink, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, sectie samenwerking, begeleidde de werkgroep en deed de redactie. J.A.M. van Balen was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling. In juni 2011 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit het NHGledenbestand en twaalf verloskundigen.

Er werden tweeëntwintig commentaarformulieren retour ontvangen. Ook werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: S. Jans en D. Kolkman, verloskundigen en allen namens de KNOV; prof.dr. J.M.A. Sitsen, arts-klinisch farmacoloog, namens het College voor Zorgverzekeringen; D. Dost, namens WINAp/Geneesmiddelinformatiecentrum KNMP; dr. P. van den Hombergh, huisarts, namens de LHV; dr. E. van Leeuwen, huisarts, namens de Vlaamse Vereniging van Huisartsen; D. Soeters en S. van Vliet, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de door de NAS gestelde vragen; prof. dr. A.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen en als huisarts werkzaam bij het UMC St Radboud; dr. J.W. Mouton, arts en medisch microbioloog (CWZ); P. Leusink, huisarts en als seksuoloog verbonden aan het NVVS; prof.dr. C.T.J. Hulshof en M. Lebbink; beiden namens de NVAB; T. Bogaard, namens de NBvK; dr. D.E. Wijnberger en dr. M.G. van Pampus, namens de NVOG; A. Raat, vertrouwensarts; dr. J. van Everdingen, dermatoloog namens de NVDV en A. Berendsen, namens de NVK. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In november 2011 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur, is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

© 2012 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten en literatuur Zie voor de noten en de literatuur

www.henw.org, rubriek Standaarden. 5 5 ( 3) m a a r t 2 0 1 2

huisarts & wetenschap

125 15

nh g-s ta nda a r d

Noten 1 Contact van de zwangere met de huisarts De cijfers komen van de Deliver-studie (www.deliver-studie.nl). Het huisartsbezoek door zwangeren (zelfrapportage) is als volgt: 46% 0 keer, 47% 1-3 keer, 6% vaker. Deze informatie is afkomstig uit een vragenlijst, die vrouwen na hun bevalling hebben ingevuld. De vraag was: ‘Kunt u aangeven of u, sinds het begin van uw zwangerschap, naast de verloskundige, ook contact gehad heeft met de volgende zorgverleners?’ Deze vraag is ingevuld door 3062 vrouwen. 2 Verloskundige Indicatielijst Een uitgangspunt bij de risicoselectie in de verloskunde is de indicatielijst van het Verloskundig Vademecum 2003. Een herziening zal in 2012 (online) worden gepubliceerd. Bij een C-indicatie wordt de zwangere voor verdere begeleiding van de zwangerschap en partus verwezen naar een gynaecoloog. Bij een A-indicatie of bij het ontbreken van indicaties begeleidt de huisarts de zwangerschap zelf of wordt de zwangere verwezen naar een verloskundige. Bij een B-indicatie wordt over het te voeren beleid overlegd met een gynaecoloog. Dit overleg, evenals de voorlichting over de plaats van de bevalling, gebeurt door degene die de zwangerschap begeleidt. 3 Ongewenste zwangerschap Ongewenste zwangerschap komt gedurende de hele fertiele periode van vrouwen voor, niet alleen bij jonge vrouwen. Wel zien huisartsen vaker tieners met een ongewenste zwangerschap dan oudere vrouwen, deze laatste groep meldt zich vaker rechtstreeks bij de abortuskliniek. Een onbedoelde zwangerschap is een zwangerschap waarvoor de vrouw op dat moment niet doelbewust kiest. Het is een overkoepelende term voor zowel ongeplande als ongewenste zwangerschappen. Het beschrijven van alle verschillende mogelijkheden bij een ongewenste zwangerschap wordt in de standaard niet uitvoerig beschreven. Verschillende gespecialiseerde organisaties zoals het onafhankelijke FIOM en de op levensbeschouwelijke visie gebaseerde Siriz (voorheen VBOK) bieden hulp en advies, zie www. fiom.nl of www.siriz.nl. Verder heeft de huisarts de taak aandacht te schenken aan eventueel bijkomende zaken indien de zwangerschap ontstond in een niet vrijwillig seksueel contact of als er tevens sprake is van kans op een soa. De nazorg bij een abortus is niet altijd vanzelfsprekend bij de abortuskliniek; de huisarts kan in een followup aandacht besteden aan anticonceptie, aan angst voor soa en aan seksualiteit. 4 Geneesmiddelen Van veel geneesmiddelen is de veiligheid voor de vrucht niet duidelijk. In elk geval zijn de volgende middelen teratogeen: ACE-remmers, statinen, androgenen/testosteron-derivaten, carbamazepine, coumarines, foliumzuurantagonisten, thalidomide, lithium, fenytoïne, streptomycine, tetracyclinen (na de 15e zwangerschapsweek), valproïnezuur, isotretinoïne. NSAID’s worden ontraden in het eerste en derde trimester. De volgende middelen zijn foliumzuurantagonisten: foliumzuurantagonerende oncolytica (metotrexaat), antiprotozoïcum (pyrimethanine), trimethoprim, sulfasalazine, triamtereen. Vrij verkrijgbare reguliere middelen en alternatieve middelen zijn niet altijd veilig. Zelfmedicatie moet worden ontraden. Informatie over middelen die veilig gebruikt kunnen worden, is ook te vinden in het boekje Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding [RIVM 2011]. Bij twijfel kan contact opgenomen worden met het TIS (Teratologie Informatie Service, 0736469702. Van een aantal chronische ziekten staat het beleid tijdens de zwangerschap beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

16

5 Voorlichting vroege zwangerschap De onderbouwing van de effectiviteit van de vroege voorlichting, foliumzuur, stoppen met roken, voedselhygiëne, geneesmiddelengebruik is beschreven in de NHG Standaard Preconceptiezorg. 6 Vitaminegebruik Vitamine-D-suppletie is vooral onderbouwd ter preventie van osteoporotische fracturen. Auteurs van een systematische review naar vitamine-Dspiegels in het eerste trimester van de zwangerschap concluderen dat er geen definitie bestaat van vitamine-D-normaalwaarden in de zwangerschap en dat lage spiegels niet geassocieerd zijn met ongunstige zwangerschapsuitkomsten [Nassar 2011]. Het is de vraag of de toegenomen calciumbehoefte van het ongeboren kind afhankelijk is van vitamine D [Kovacs 2008]. Vitamine-D-waarden zijn lager bij niet-westerse vrouwen en dat geldt ook voor vrouwen die zwanger zijn [Van der Meer 2011]. Lage maternale vitamine-D-spiegels geven wel lage neonatale vitamine-D-waarden [Wielders 2006]. Overigens is er meer onderbouwing voor vitamine-D-suppletie bij pasgeborenen en jonge kinderen. Het huidige advies is 10 microg vitamine D voor kinderen tot 4 jaar, ongeacht borstvoeding of kunstvoeding. Een mogelijk verband tussen lage vitamine-Dwaarden en geboortegewicht of groeivertraging is in een Nederlandse populatie onderzocht. De ABCD-studie is een groot Nederlands onderzoek waarbij 3779 zwangerschappen zijn gevolgd. Het cohort bestond uit 60% blanke Nederlanders en verschillende etnische groepen. Na correctie van confounders en etniciteit blijkt dat vitamine-Dstatus van invloed is op geboortegewicht en SGA (volgens Nederlandse referenties). Een lage vitaminewaarde (< 30 nm/l) blijkt ten opzichte van normale waarden (> 50 nm/l) ongunstig met betrekking tot geboortegewicht (64 gram; 95%-BI 21 tot 107 gram) en groeivertraging (OR 1,9; 95%-BI 1,4 tot 2,7). Er is matig gecorrigeerd voor lage sociaaleconomische status, namelijk duur van opleiding in 3 groepen, terwijl door dezelfde onderzoeksgroep is vastgesteld dat inkomen en het hebben van werk geassocieerd zijn met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur [Leffelaar 2010]. Juist doordat veel niet-westerse vrouwen door andere omstandigheden kinderen met een laag geboortegewicht krijgen, is niet met zekerheid te zeggen dat het verband causaal is. Een relatie met laag vitamine D en geboortegewicht of groeivertraging bij Nederlandse moeder en kindparen werd niet beschreven. Er zijn ook aanwijzingen dat vitamine-D-status juist geen significante relatie heeft met groeivertraging bij vrouwen met donkere huidskleur [Bodnar 2010]. Suppletie­ onderzoeken laten vooralsnog onvoldoende effect op klinische uitkomsten zien en ook is de juiste dosering onduidelijk [Mahomed 2000]. Ondanks suppletie blijven de vitamine-D-waarden onder de normaalwaarden [Dror 2011, Holmes 2009, Merewood 2010]. Mogelijk kunnen te hoge vitamine-Dwaarden ook minder gunstig zijn [Bodnar 2010]. De Gezondheidsraad adviseerde in 2008 voor zwangeren zonder gebruikelijke blootstelling aan zonlicht een inname van 10 microg vitamine D per dag, terwijl door zwangeren met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht met 7,5 microg per dag kan worden volstaan [Gezondheidsraad 2008]. Dit advies is echter niet voldoende onderbouwd voor zwangere vrouwen. Het advies wordt momenteel door de Gezondheidsraad om deze reden opnieuw opgesteld. Conclusie: er is onderzoek nodig naar de juiste dosering suppletie en of suppletie effect heeft bij zwangere vrouwen op de klinische uitkomsten. Vrouwen die buiten de zwangerschap een indicatie hebben voor extra vitamine D ter voorkoming van osteoporose kunnen deze voortzetten tijdens de zwangerschap.

7 Prenatale screening (combinatietest en SEO) Het doel van prenatale screening is om aanstaande ouders die dat willen, tijdig te informeren over de eventuele kans op aanwezigheid van een of meer aandoeningen, zodat er handelingsopties open staan. Bij alle zwangeren moet de wens getoetst worden of zij geïnformeerd willen worden over de screening op Downsyndroom en de trisomieën 13 en 18 met de combinatietest of het Structureel Echo Onderzoek (SEO). Alleen als de vrouw te kennen geeft dat ze meer wil weten, volgt een counselingsgesprek. Als de vrouw daarna aangeeft dat ze deze screening wil laten uitvoeren, wordt een afspraak gemaakt voor een combinatietest. De combinatietest bestaat uit 2 onderzoeken: een bloedtest bij de moeder tussen 9 en 14 weken zwangerschap en een nekplooimeting via een echo tussen 11 en 14 weken zwangerschap. De resultaten van beide onderzoeken, gecombineerd met de leeftijd van de moeder en de precieze duur van de zwangerschap, bepalen gezamenlijk de kans op deze aandoeningen. Is de kans op het krijgen van een kind met deze aandoeningen verhoogd (groter dan 1:200), dan legt de hulpverlener aan de zwangere de keuze voor om een invasieve diagnostische test te doen. Ook over deze beslissing ontvangt de zwangere informatie, zodat ze een weloverwogen besluit kan nemen. Huisartsen die scholing hebben gevolgd en een contract hebben met de regionale screeningscentra kunnen deze counseling op zich nemen. Op www.rivm.nl/din kan hiervoor de digitale individuele nascholing worden gevolgd. Het SEO vindt meestal plaats rond de 20e week van de zwangerschap. Bij een afwijkende uitslag van het SEO wordt de zwangere desgewenst doorverwezen naar een centrum voor prenataal onderzoek. Daar kan geavanceerd echoscopisch onderzoek worden verricht om de bevindingen al dan niet te bevestigen en eventuele handelingsopties te bespreken. Cijfers uit 2009 laten zien dat ongeveer 24% van alle vrouwen de combinatietest laat uitvoeren. Het SEO wordt bij bijna 80% van de zwangeren uitgevoerd [Fracheboud 2010]. 8

Prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) De kans op een kind met een chromosoomafwijking, syndroom van Down (trisomie 21), Edwardssyndroom (trisomie 18), Patausyndroom (trisomie 13), neemt toe met de leeftijd van de moeder. Zwangeren die bij een zwangerschapsduur van 18 weken 36 jaar of ouder zijn, komen op grond van landelijke afspraken in aanmerking voor prenatale diagnostiek. Omdat de indicaties onderhevig zijn aan veranderingen, is bij twijfel overleg met de gynaecoloog of het regionale centrum voor prenatale diagnostiek gewenst. Indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek [NVOG 2000]: • Zwangeren: –– die in de 18e week van de zwangerschap 36 jaar of ouder zijn; –– waarbij met echoscopie afwijkingen van de foetus zijn gevonden die op een genoomafwijking kunnen berusten; –– met in een eerdere graviditeit een vrucht met een chromosoomafwijking bij prenatale genotypering; –– met een mitochondriaal erfelijke aandoening; –– bij wie de kansbepalende screening een hoger risico op trisomieën aangeeft dan 1:200. • Zwangere of partner: –– met een eerder kind of vrucht met een (aannemelijk gemaakte) chromosoomafwijking. Gevonden chromosoomafwijkingen bij miskramen voor de 16e zwangerschapsweek komen niet in aanmerking; –– zelf drager van een chromosoomafwijking; –– met een verhoogde kans op een foetus met een detecteerbare autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-chromosomaal overervende aandoening.

nh g-s ta nda a r d

Indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek in verband met een verhoogd risico op een neuralebuisdefect: • zwangere of partner met zelf een neuralebuisdefect of een eerder kind met een neuralebuisdefect (onder neuralebuisdefecten wordt mede verstaan een spina bifida occulta met minimaal twee open wervelbogen); • zwangeren die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is of het vermoeden bestaat dat ze een neuralebuisdefect kunnen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld anti-epileptica; • zwangeren met pre-existente diabetes mellitus. Ter opsporing van een neuralebuisdefect kan eventueel het alfafoetoproteïnegehalte in het vruchtwater bepaald worden. Dit onderzoek wordt echter niet meer in elk centrum verricht. Andere indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek: • bekend verhoogd risico op aangeboren afwijkingen; • vermoeden op structurele afwijking(en) bij verloskundige controle of SEO. Indicaties voor prenataal biochemisch onderzoek: • verhoogd risico op een kind met een prenataal detecteerbare metabole aandoening.

11 Eerstetrimesterbegeleiding door de verloskundige, verloskundig actieve huisarts of gynaecoloog ▪▪

Eerste trimester bij verloskundig hulpverlener

▪▪

Ga na of zwangerschap gewenst is (tenzij verwezen door huisarts)

▪▪

Stel de zwangerschapsduur vast met een termijnecho tussen 10-12 wekena

▪▪

Spoor risicofactoren opb

▪▪

Evalueer gebruik van medicatie (overleg met voorschrijver)c

▪▪

Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is met behulp van verloskundige indicatielijst

▪▪

Vraag laboratoriumonderzoek aan: PSIE (bloedgroep, resusfactor, irregulaire antistoffen, hepatitis B, lues, HIV) en Hb (afhankelijk van regionale afspraken: op indicatie rubella, varicella, parvo B19, TSH, vrij-T4, TSH-receptorantistofspiegel, hemoglobinopathie, nuchter glucose)

▪▪

Bespreek de mogelijkheid van prenatale screening (combinatietest), counsel het paar bij verzoek om informatie, Verwijs voor NT-meting en bloedtest bij wens tot screening

▪▪

Ga na of er een indicatie is voor prenatale diagnostiek (vlokkentest/vruchtwaterpunctie)

▪▪

Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, gezonde voeding, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeria, aanvragen kraamzorg, taakverdeling verloskundige zorg en medische zorg)

Alleen diagnostiek op basis van deze indicaties komt voor vergoeding in aanmerking. 9 Rubella De rubellatiter wordt bepaald bij ongevaccineerde vrouwen. Zowel de kans op beschadiging als de ernst van de beschadiging van de vrucht zijn groter naarmate de infectie vroeger in de zwangerschap plaatsvindt. De kans op beschadiging van de vrucht wordt geschat op 80% in de eerste zwangerschapsmaand (waarvan een belangrijk deel spontaan eindigt in abortus), afnemend tot 10% (merendeels geringe afwijkingen) in de vierde zwangerschapsmaand. Aangenomen wordt dat er na de 20e zwangerschapsweek geen beschadiging van betekenis meer optreedt. Een daadwerkelijke rubella-infectie kan worden aangetoond door enkele weken na het (vermoedelijke) contact de IgMtiter te bepalen. Een IgM-titer van 1:100 of hoger wijst op een recente infectie. Gezien de geringe frequentie waarmee de individuele huisarts met deze problematiek in aanraking komt, wordt aanbevolen in voorkomende gevallen te overleggen met de microbioloog. Bij een aangetoonde infectie van de moeder tijdens de eerste zwangerschapsmaanden worden de eventuele gevolgen en de mogelijkheid van zwangerschapsafbreking met de ouders besproken. Bij aangetoonde negatieve serologie kan een vaccinatie in het kraambed overwogen worden. 10 Screening pre-existente diabetes mellitus Nuchter glucose of random glucose wordt bepaald tijdens de eerste prenatale controle bij vrouwen met een verhoogd risico op (zwangerschaps)diabetes [NVOG 2010]. De volgende vrouwen hebben een verhoogd risico: • zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis; • een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle; • een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram; • eerstegraadsfamilielid met diabetes; • directe afkomst uit landen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a. Hindoestanen, Afro-Caribiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte); • onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis; • polycysteusovariumsyndroom. Voor normaalwaarden van glucosewaarden zie de NHG-Standaard Diabetes Mellitus, aangezien afwijkende glucosewaarden in de vroege zwangerschap een pre-existente diabetes mellitus betreft.

a Vaststelling van de zwangerschapsduur Datering op basis van de laatste menstruatie is verlaten voor het vaststellen van de juiste zwangerschapsduur. Een echografisch onderzoek tussen tien en twaalf weken is de meest optimale methode. Een juist vastgestelde zwangerschapsduur is van grote betekenis, vooral met het oog op eventueel later in de zwangerschap optredende complicaties. De diagnostiek van prematuriteit, serotiniteit en afwijkende groei is sterk afhankelijk van een juist vastgestelde ‘leeftijd’ van het ongeboren kind. Daarnaast kunnen zwangeren een combinatietest (zie noot 7 Prenatale screening) laten verrichten, de juiste zwangerschapsduur is belangrijk voor de betrouwbaarheid van deze test [NVOG 2010]. b Opsporen risicofactoren De volgende onderwerpen komen aan de orde: • algemeen: korte tractusanamnese, vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner, doorgemaakte varicella; • obstetrisch: verloop eventuele vorige zwanger­ schap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s); • psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese; • intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs; • arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress. Raadpleeg de NHG-Standaard Preconceptiezorg voor de onderbouwing van deze risicofactoren.

c Laboratoriumonderzoek De Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is een landelijk preventieprogramma dat aan alle vrouwen rond de twaalfde week van de zwangerschap een bloedonderzoek aanbiedt ‘volgens opting-out’; alle vrouwen nemen automatisch deel na informatieverstrekking, tenzij ze aangeven dit niet te willen. De screening is erop gericht een aantal ernstige aandoeningen bij ongeboren en pasgeboren kinderen te voorkomen. Het bloed van zwangere vrouwen wordt onderzocht op: hemoglobinegehalte (Hb), bloedgroep, resusfactor, irregulaire erytrocytenantistoffen, luesserologie, hepatitis-B-surface-antigeen (HBsAg), op indicatie de rubellatiter en sinds 2004 hiv. De opbrengst van de screening voor hiv, hepatitis B en syfilis is voor de periode 2006-2008 geëvalueerd. Jaarlijks waren er 70 tot 90 vrouwen hiv-positief. Bij 40% van de vrouwen werd de hiv-diagnose tijdens de zwangerschap gesteld. Transmissie van moeder op kind bij hiv-geïnfecteerde moeders kwam niet voor bij behandelde moeders. Er werden 5 pasgeborenen met hepatitis B geïnfecteerd. Bij zwangeren met een hoge virushoeveelheid komt ondanks vaccinatie van de pasgeborene nog wel perinatale transmissie voor. Congenitale syfilis komt nauwelijks meer voor. De hiv en syfilis infecties bij pasgeborenen blijken kinderen van moeders te zijn die of te laat op controle kwamen of na hun eerste zwangerschapstrimester een infectie opliepen. Naar schatting werden 5 tot 10 hiv-, 50 tot 75 hepatitis-B- en 10 syfilisinfecties per jaar bij pasgeborenen voorkomen [Op de Coul 2010]. Resusfactor en irregulaire antistoffen Tijdens het eerste bloedonderzoek wordt de ResusD- en Resus (c)-bloedgroep (Rhc) bepaald. Alle Rhcnegatieve zwangeren worden in week 27 gescreend op laat gevormde c-IEA (en andere IEA). Vanaf 1 juli 2011 is een nieuw beleid van kracht. Bij alle Resus (D)-negatieve (RhD) zwangeren wordt in week 27 een foetale RhD-typering aangeboden. In het bloed van moeder kan de resusstatusbepaling van het kind worden vastgesteld. Alleen vrouwen die zwanger zijn van een RhD-positief kind krijgen in week 30 antenataal anti-D (1000 IE) toegediend. Na een evaluatieperiode van een jaar verdwijnt in oktober 2012 de routinematige navelstrengbloedbepaling. Toediening van anti-resus-D-immunoglobuline aan resus-D-negatieve kraamvrouwen binnen 48 uur na de geboorte van een resus-D-positief kind is al langere tijd gebruikelijk. Bij verlies van de vrucht tussen de 10e en de 20e zwangerschapsweek kan met toediening van 375 IE anti-D-immunoglobuline worden volstaan. Hepatitis B Het vinden van dragerschap van hepatitis B is meldingsplichtig. Een minderheid van de volwassen patiënten, maar een grote meerderheid van de geïnfecteerde pasgeborenen, blijft drager van het hepatitis-B-virus. Enkele procenten van de dragers ontwikkelen levernecrose en/of levercarcinoom, oplopend tot 25% in geval van perinatale overdracht. Ter preventie van perinatale infectie wordt daarom aanbevolen pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders passief en actief te immuniseren [Anon. 1989, Schaapveld 1997]. Het screeningsprogramma blijkt in Nederland goed te functioneren. Jaarlijks komen ruim 500 pasgeborenen voor hepatitis-B-vaccinatie in aanmerking. Dit betreft ongeveer 0,4% van alle pasgeborenen. Hiervan wordt 96 tot 98% passief gevaccineerd met immunoglobulinen, circa 95% ontvangt daarnaast ten minste 3 actieve vaccinaties; ruim 90% doorloopt het hele vaccinatieprogramma van 4 actieve vaccinaties. De huisarts wordt gevraagd om na afloop van de vaccinatie de serologische titer te bepalen [Vogels 2001]. Vanaf 2011 wordt aan alle pasgeborenen vaccinatie tegen hepatitis B via het rijksvaccinatieprogramma aangeboden.

17

nh g-s ta nda a r d

12 Redenen van contact Over de epidemiologie van aandoeningen tijdens de zwangerschap bestaan slechts weinig gegevens. Uit de Nationale Studie blijkt dat 2% van alle contacten tussen patiënten en huisartsen zwangerschaps- en vruchtbaarheidsproblematiek betreft [Van der Velden 1991]. Uit een onderzoek in twee Amsterdamse praktijken, waarvan de huisartsen geen zwangerschapscontroles of bevallingen doen, blijkt dat vrouwen gedurende hun zwangerschap en kraamperiode gemiddeld viermaal contact met de huisarts hebben. De meeste contacten vonden plaats bij een zwangerschapsduur van minder dan zestien weken. Contactredenen betroffen de zwangerschap zelf, intercurrente ziekten, anemie, second opinion, psychische problemen, ambivalenties over de zwangerschap, vaginaal bloedverlies, vaginale candida, urineweginfecties, niet fit zijn op het werk, huisvestingsproblemen en emesis [Meijman 1988]. De belangrijkste problemen post partum zijn vermoeidheid, rug/bekkenpijn, angst/depressie, hoofdpijn, aambeien, koorts en perineumpijn [Okkes 2005]. 13 Anemie Tijdens de zwangerschap is extra ijzer nodig voor de foetus, de placenta en de aanmaak van erytrocyten. Routinematige verstrekking van ijzer aan zwangeren is echter niet nodig, mede omdat de ijzeropnamecapaciteit tijdens de zwangerschap sterk is toegenomen. In de literatuur is geen waarneembaar positief effect van routinematige ijzerof foliumzuursuppletie te vinden op moederlijke of kinderlijke uitkomsten zoals bloedverlies ante of post partum, infecties, vroeggeboorte, geboortegewicht of sterfte. Het beleid ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van anemie bij zwangeren sluit nauw aan op de Standaard Anemie in de verloskundige praktijk van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), waaraan een uitvoerig onderzoek van de medisch-wetenschappelijke literatuur ten grondslag ligt. Uit deze literatuur komt naar voren dat Hb-waarden van rond de 6,8 mmol/l in de tweede helft van de zwangerschap ten gevolge van de fysiologische bloedverdunning betrekkelijk normaal zijn en dat er bij deze waarden dikwijls geen sprake is van een ijzertekort. Bovendien blijkt verlaging van de tot dusver gangbare grenswaarde van 6,8 mmol/l voor anemie in de tweede helft van de zwangerschap niet te leiden tot een nadeel voor moeder of kind. Ook is er geen bewijs dat de uitkomsten verbeteren wanneer de anemie behandeld wordt en het Hb stijgt. Uit Nederlands onderzoek blijken vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst een verhoogde kans te hebben op anemie. Onduidelijk is waardoor dit veroorzaakt wordt. Oorzaken zouden gezocht kunnen worden in voeding of sociaaleconomische factoren. Een hogere incidentie van anemie wordt vooral gevonden bij dragers van een gen voor thalassemie of sikkelcelziekte wanneer dit samen gaat met een alfathalassemie. Zij maken als compensatie meer erytrocyten aan van een kleiner volume (↓MCV) met minder hemoglobine per erytrocyt (↓MCH). Hiervoor is meer foliumzuur nodig. Het is aannemelijk dat zwangere vrouwen die drager zijn van thalassemie meer behoefte aan foliumzuur hebben. Daarom is het advies om zwangere dragers te suppleren met 0,5 mg foliumzuur per dag. Dit is een veilige dosis die ook geen vitaminedeficiëntie camoufleert. Verondersteld werd dat een vitamine-B12-tekort in de vruchtbare leeftijd zeldzaam is en bovendien conceptie in de weg zou staan. Uit een onderzoek [Van Eijsden 2010] blijkt dat er grote etnische verschillen zijn onder zwangeren in hun vitamine-B12-status. Zo bleek uit dat onderzoek dat 50% van de Turkse zwangeren een vitamine-B12-deficiëntie had. In een gerandomiseerd onderzoek van 180 zwangere vrouwen met een gemiddelde Hb-waarde van 6,5mmol/l bleek dat er na 8 weken behande-

18

ling met dagelijks 20, 40 of 80 mg elementair ijzer een Hb-waarde van respectievelijk 6,9, 7,1 en 7,4 mmol/l werd bereikt [Zhou 2009]. Bij een hogere dosis werden meer bijwerkingen gemeld wanneer de laagste dosering werd vergeleken met de hoogste dosering. Bij een lagere dosis treden minder bijwerkingen op. Een tablet ferrofumaraat 200 mg bevat 65 mg ijzer. De absorptie is toegenomen in de zwangerschap en neemt relatief af bij een hogere dosis ijzer. De Cochrane-review [Reveiz 2007] concludeerde dat verbeterde laboratoriumuitkomsten niet overeenkomen met verbeterde zwanger­ schaps­u itkomsten en behandeling geassocieerd is met frequente bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten en slechte therapietrouw. Conclusie: er is nauwelijks onderzoek naar de juiste dosering ijzersuppletie bij zwangere vrouwen. Bij het ontbreken van bewijs dat een hoge dosering van ijzersuppletie betere zwangerschaps­ uitkomsten geeft, heeft de werkgroep de voorkeur voor eenmaal daags ferrofumaraat 200 mg of een vergelijkbare dosis elementair ijzer. 14 Angst en depressie tijdens zwangerschap en in het kraambed Depressie tijdens de zwangerschap komt ongeveer bij 13% voor. Risicofactoren zijn onder meer een depressie in de voorgeschiedenis, alleenstaand, kindermishandeling, meer dan drie kinderen, roken, laag inkomen, jonger dan twintig jaar, weinig sociale steun en huiselijk geweld [Stewart 2011]. De prevalentiecijfers van postpartumdepressie zijn ontleend aan een review van Gold [Gold 2002]. Het nut van huisbezoeken bij vrouwen ter preventie van een postpartumdepressie is onderzocht voor wat betreft klinische en kosteneffectiviteit. Voor beide eindpunten is onvoldoende bewijs. Een Cochraneonderzoek uit 2004 includeerde 15 RCT’s; er werd geen effect gevonden in het aantal depressieve moeders na interventie. In een subanalyse naar interventies ter preventie van postpartumdepressie bij hoogrisicovrouwen werd een positief effect gevonden (7 RCT’s, n = 1162; RR = 0,67; 95%-BI 0,51 tot 0,89). De interventies in deze analyse waren erg heterogeen, zoals intensieve psychotherapie tijdens de zwangerschap, debriefing bijeenkomsten na een traumatische bevalling, algemene zwangerschapscursus tijdens de zwangerschap tot huisbezoeken door gespecialiseerde verpleegkundigen. De hoogrisicogroepen waren niet eenduidig gedefinieerd. Ook het tijdstip van de interventies wisselde steeds in de verschillende onderzoeken, waarvan de meeste onderzoeken ook onvoldoende power hadden om een eventueel verschil aan te tonen. Beweegprogramma’s in de kraamperiode lijken een gunstige invloed te hebben op de stemming [Da Costa 2009]. Conclusie: er is geen bewezen effectieve interventie om een postpartumdepressie te voorkomen welke door de huisarts gevolgd zou kunnen worden. 15 Bekkenpijn Pijn rond het bekken en de lage rug komt tijdens de zwangerschap veel voor. De pijn is meestal stekend of schietend van aard en straalt vaak uit naar de bil, bovenbenen, rond het schaambeen en de lies. De pijn is houdingsafhankelijk. Van de vrouwen rapporteert 84% tijdens de zwangerschap een periode van bekkenpijn. Twee weken na de bevalling daalt de prevalentie tot ongeveer 30%. De prognose is gunstig. Oefentherapie tijdens de zwangerschap lijkt niet zinvol. Evenmin het gebruik van hulpmiddelen zoals een bekkenband, zie ook de richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie [Bastiaenen 2009]. Vrouwen die postpartumklachten blijven houden kunnen baat hebben bij stabiliserende oefeningen [Stuge 2004]. In een RCT kregen 40 vrouwen rompstabiliteitsoefeningen en 41 vrouwen normale fysiotherapie 6 tot 16 weken na de bevalling gedurende 20 weken. Zowel direct na de interventie als na een jaar bleken vrouwen uit de interventiegroep met stabiliteitstraining minder pijn te hebben en beter te scoren op fysieke tests.

16 Pre-existente diabetes mellitus in de zwangerschap De aanbevelingen zijn overgenomen van de richtlijn van de NVOG, Diabetes mellitus en zwangerschap [NVOG 2010]. 17 Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes komt ongeveer in 3 tot 6% van alle zwangerschappen voor [Alwan 2009]. Het herhalingsrisico voor zwangerschapsdiabetes varieert van 30 tot 84% [Walker 2008]. In de tweede helft van de zwangerschap verminderen placentahormonen de werking van insuline. Vrouwen met een verminderde glucosetolerantie of insulineresistentie kunnen dit niet altijd compenseren en ontwikkelen verhoogde glucosewaarden. Screening en diagnostiek van zwangerschapsdiabetes vindt plaats op indicatie in de tweede helft van de zwangerschap en wordt uitgevoerd door de verloskundig hulpverlener. Hoewel er wereldwijd geen consensus is over methode of afkapwaarden heeft de NVOG voor de eigen beroepsgroep een richtlijn opgesteld [NVOG 2010, Tieu 2010]. In de NVOG-richtlijn Diabetes en zwangerschap wordt geadviseerd om bij risicofactoren een OGTT met 75 gr glucose te verrichten. Als de diagnose is gesteld wordt geadviseerd 2 keer per week een dagcurve te bepalen en medicamenteuze behandeling te starten wanneer glucose waarden boven de streefwaarden komen (nuchter glucose ≤ 5,3 mmol/l; 1 uur postprandiaal ≤ 7,8 mmol/l en/of 2 uur postprandiaal ≤ 6,7 mmol/liter). Boven de streefwaarden wordt medicatie of insuline gestart door de internist. Er zijn 2 grote trials gepubliceerd waar bij milde zwangerschapsdiabetes wordt vergeleken met gewone zorg en behandeling (dieet of insuline) [Crowther 2005, Landon 2009]. Op harde eindpunten lijkt er geen verschil te bestaan (perinatale sterfte), op secundaire punten zoals macrosomie en BMI toename bij moeder, lijkt behandeling in het voordeel ten opzichte van reguliere zorg. Als besloten wordt tot behandeling van de zwangerschapsdiabetes is het uit de literatuur niet duidelijk welke behandeling (dieet, orale medicatie of insuline) de voorkeur heeft op basis van zwangerschapsuitkomsten [Alwan 2009]. Een groot deel van de vrouwen (82-93%) is met zelfcontrole en dieet goed gereguleerd [Walker 2008]. 18 Postpartumscreening op zwangerschapsdiabetes Over postpartumglucosebepaling bij moeders met macrosome pasgeborenen is weinig onderzoek verricht. Twee onderzoeken concluderen dat er geen verschil is in maternaal hba1c of nuchter glucose bij pasgeborenen met een normaal of hoog geboortegewicht [Kurishita 1994]. In één Frans onderzoek met 100 moeders met pasgeborene met een geboortegewicht > 4000 g en 113 moeders met pasgeborenen met een normaal gewicht vonden de onderzoekers een afkappunt van een HbA1cwaarde van 40 mmol/mol. Van de moeders met macrosome baby’s had 85% een waarde boven het afkappunt tegen 8% van de moeders met normale baby’s [Chaouachi 2009]. De klinische betekenis en de mogelijke gevolgen zijn onduidelijk waardoor screening post partum niet wordt aanbevolen voor deze groep. 19 Eczeem en allergie Eczeem is een fluctuerende aandoening waarbij er geen duidelijke relatie is tussen het opvlammen of verbeteren van de aandoening tijdens de zwangerschap; 25% lijkt te verbeteren en iets meer dan 50% van de vrouwen lijkt te verslechteren [Weatherhead 2007]. Lokale klasse-1- en -2-corticosteroïden kunnen veilig gebruikt worden. Voor hogere doseringen is er een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. Van andere immunosuppressiva is weinig bekend over gebruik in de zwangerschap [Van Buren 2011].

nh g-s ta nda a r d

20 Bacteriële vaginose Een bacteriële vaginose wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op vroeggeboorte. Behandeling van een asymptomatische bacteriële vaginose lijkt echter niet te leiden tot vermindering van dit risico [NICE 2008]. 21 Hemorroïden Hemorroïden komen voor bij 85% van de vrouwen in het tweede en derde trimester. Trombosering van hemorroïden treedt op bij 5 tot 8% van de vrouwen, meestal op de eerste dag post partum. Na de bevalling verdwijnen de meeste aambeien. De incidentie op 3 maanden post partum was ongeveer 24% en na 6 maanden ongeveer 15% [Avsar 2010]. Langdurige uitdrijving is een risicofactor voor aambeien, trombosering komt vaker voor bij kunstverlossingen. Een hoog geboortegewicht en een serotiene zwangerschap zijn tevens risicofactoren voor hemorroïden. Incisie van getromboseerde aambeien blijkt sneller pijnvermindering te geven en minder kans op recidieven [Mounsey 2009]. De methode staat beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk [Goudswaard 2009]. 22 Hypertensie De definitie van zwangerschapshypertensie is het ontstaan van een hoge bloeddruk na 20 weken zwangerschap, met een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg bij een vrouw die een normale bloeddruk had voor de zwangerschap, 3 maanden na de bevalling hoort de bloeddruk genormaliseerd te zijn. Met pre-eclampsie wordt bedoeld: zwangerschapshypertensie met aanwezigheid van proteïnurie (> 300 mg per 24 uur). Bij eclampsie treedt bij de zwangerschapshypertensie een insult op. HELLP-syndroom is een multisysteemaandoening waar de afkorting staat voor hemolyse, elevated liverenzymes, low platelets. Het is nog niet duidelijk of HELLP een aparte aandoening is of een ernstige vorm van pre-eclampsie. Voor chronische hypertensie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Preconceptiezorg. De aanbevelingen in de standaard zijn overgenomen uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap [KNOV 2011]. In deze richtlijn wordt beschreven welke acties (zoals na 4 uur nameten, proteïnurie bepalen met behulp van de EKR (eiwit/creatinine-ratio), verwijzen) de verloskundige onderneemt op basis van risicofactoren, termijn van de zwangerschap en de hoogte van de gemeten bloeddruk. Risicofactoren voor pre-eclampsie staan vermeld in [tabel 6]. Er zijn geen betrouwbare cijfers bekend over hoe vaak pre-eclamptische klachten voorkomen zonder verhoging van bloeddruk of proteïnurie. Bij zwangeren wordt voor het bepalen van de diastolische bloeddruk het verdwijnen van de vaattonen (Korotkoff V) als uitgangspunt wordt genomen.

Hypertensie tijdens de zwangerschap wordt wel gezien als cardiovasculaire challengetest. Vrouwen met hypertensie in de zwangerschap hebben een tweemaal groter risico op hart- en vaatziekten dan vrouwen met normotensie in de zwangerschap. Er zijn nog geen duidelijke aanbevelingen voor de follow-up voor vrouwen met hypertensie tijdens de zwangerschap. Duidelijk is wel dat risico’s additief zijn en dat het risico op mortaliteit of morbiditeit ten gevolge van hart- en vaatziekten groter wordt als er naast hypertensie ook zwangerschapsdiabetes aanwezig is en/of groeivertraagde kinderen zijn geboren [Smith 2001]. Na de bevalling normaliseert de bloeddruk bij 80% van de vrouwen in de eerste 3 maanden. Gemiddeld duurt het ongeveer 5 weken voordat de bloeddruk normaliseert. Uit onderzoek bleek dat vrouwen die langdurig een hogere bloeddruk houden relatief ouder zijn (38,8 versus 34,4 jaar, p = 0,018) en dat zij al vroeg tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk ontwikkelden [Podymow 2010]. 23 Proteïnurie bij zwangeren Uit een gepoolde meta-analyse blijkt dat de sensitiviteit en de specificiteit van de dipstick 55% en 84% bedraagt [Waugh 2004]. De gepoolde positief en negatief voorspellende waarde (prevalentie 39%) die werd berekend waren respectievelijk 72% en 70%. Bij het gebruik van deze test zullen er 30% te veel zwangeren met fout-postieve uitslagen verwezen worden. Bovendien sluit een negatieve bevinding proteïnurie niet uit, 30% van de zwangeren worden onterecht gerustgesteld. Echter de positieve en negatieve voorspellende waarden zijn afhankelijk van de prevalentie. Het is onbekend wat de prevalentie van proteïnurie bij hypertensieve zwangeren met klachten in de eerste lijn is. Zowel de KNOV als de werkgroep van de VIL (Verloskundige Indicatielijst) raden het gebruik van de dipsticktest af wegens het ontbreken van betrouwbare prevalenties van proteïnurie bij zwangeren. Een automatisch afgelezen dipstick verhoogt de betrouwbaarheid beperkt. 24 Incontinentie Stressincontinentie komt vaak voor in de zwangerschap en in de kraamperiode. Schattingen van de prevalentie tijdens de zwangerschap variëren tussen 6 en 67%. Twee tot 3 maanden na de bevalling worden prevalenties genoemd van 3% tot 38%. Fecale incontinentie (verlies van ontlasting) komt bij 2% tot 6% van de bevallen vrouwen voor. Risicofactor voor urine-incontinentie is een vaginale bevalling met name met een langdurige uitdrijving [Brown 2011]. Fecale incontinentie is geassocieerd met derde- en vierdegraadsrupturen en beschadiging van de sfincter tijdens de bevalling. Bekkenbodemoefeningen tijdens de zwangerschap lijkt de prevalentie van urine-incontinentie post partum te verminderen (RR 0,44; 95%-BI 0,30

Tabel 6  Risicofactoren pre-eclampsie (uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap) Nullipariteit

+

Pre-eclampsie eerste zwangerschap

++

Zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie

+

Pre-eclampsie bij moeder of zus

+

Leeftijd ≥ 40 jaar

+

BMI bij eerste consult ≥ 35

+

BMI voor zwangerschap > 35

++

Afkomstig uit Suriname, Antillen, sub-Sahara Afrika

+

Partner van andere etnische afkomst

+

Peridontale infectie of urineweginfectie

+

Werk met veel staan en/of tillen

+

≥ 5 jaar tussen deze en voorgaande zwangerschap

+

Bloeddruk bij eerste consult ≥ 130/80 mmHg

+

Geen midpregnancy drop/bloeddrukstijging voor 30e week

++

tot 0,65). Bij persisterende incontinentie (> 3 maanden post partum) geeft bekkenbodemtherapie na 12 maanden genezing bij 20% van de vrouwen (95%BI 0,7 tot 0,9). Voor fecale incontinentie geeft het een 50% reductie (95%-BI 0,31 tot 0,97) in het aantal vrouwen met klachten [Hay-Smith 2008]. 25 Waterpokken Waterpokken bij de moeder in de eerste helft van de zwangerschap leidt in circa 2% van de gevallen tot het congenitaal varicellasyndroom bij de vrucht. Dit syndroom bestaat uit hypoplasie van een of meer ledematen, huiddefecten, oogafwijkingen en beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Herpes zoster van de zwangere blijkt niet tot intra-uteriene infecties te leiden. De CBOrichtlijn Varicella uit 2011 adviseert een doorgemaakte varicella na te vragen tijdens het eerste zwangerschapsconsult, en bij negatieve anamnese een titerbepaling te doen. Risicocontacten tijdens de zwangerschap bij seronegatieve vrouwen zijn: gezinscontacten van een patiënt met waterpokken of gordelroos, ‘gezichtscontact’ (< twee meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste vijf minuten of gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken. Er is nauwelijks bewijs dat een VZIG (varicellazosterimmunoglobulinen) toediening tijdens de zwangerschap leidt tot een vermindering van het aantal kinderen met het congenitaal varicellasyndroom. Wel wordt er minder varicella-zoster-IgM aangetroffen bij pasgeborenen uit moeders die tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakten en het immunoglobuline kregen. Overigens is het IgM bij de meeste kinderen met het syndroom niet aantoonbaar. De meeste zwangeren die waterpokken krijgen, zijn zich niet bewust van een contact met personen met waterpokken. Expositie aan het waterpokkenvirus bij een seronegatieve zwangere is een indicatie voor het toedienen van VZIG < 96 uur. Als een zwangere daadwerkelijk een infectie met waterpokken heeft doorgemaakt, volgt echoscopisch onderzoek zodat eventuele schade aan de vrucht zo vroeg mogelijk kan worden onderkend en eventueel kan worden overgegaan tot zwangerschapsafbreking. Pasgeborenen van seronegatieve vrouwen die vlak voor of vlak na de partus waterpokken krijgen, komen in aanmerking voor toediening van VZIG [NVMM 2010]. 26 Herpesinfectie (HSV) HSV wordt overgedragen via direct contact met het besmette lichaamsdeel van een geïnfecteerde persoon. Ook asymptomatische HSV-uitscheiders kunnen een ander persoon besmetten. Een pasgeborene kan in het baringskanaal geïnfecteerd worden met HSV. Slechts zeer zelden treedt intrauteriene besmetting op via de placenta. Deze kinderen worden geboren met congenitale afwijkingen. Een neonatale herpesinfectie komt voor bij 2,4/100.000 levendgeborenen (dat is 5 per jaar in Nederland). De meeste van deze kinderen worden geboren uit een moeder die niet bekend was met HSV. De zwangere moet geïnformeerd worden over de mogelijke besmetting van een labiale HSV bij orogenitaal contact. Ook dient zij erop attent gemaakt te worden dat zij bij (vage) genitale klachten of bij het vermoeden op een genitale herpes dit aan de verloskundige zorgverlener meldt. Een primaire infectie met HSV ten tijde van de bevalling, die gepaard gaat met blaasjes of ulcera, is reden voor het verrichten van een sectio. Er bestaat discussie over profylactisch orale toediening van aciclovir of valaciclovir tijdens de zwangerschap in geval van frequente recidieven. Deze middelen verminderen de virusuitscheiding en het aantal recidieven ten tijde van de bevalling. Er is onvoldoende bewijs of het de incidentie van neonatale herpes vermindert bij deze vrouwen gezien de geringe incidentie hiervan. Ook over de veiligheid voor het kind bestaat maar geringe informatie. De risico’s, voordelen en alternatieven dienen

19

nh g-s ta nda a r d

te worden besproken met vrouwen die een geschiedenis van herpesrecidieven hebben [Hollier 2008]. Preventieve maatregelen met betrekking tot HSV spitsen zich toe op de preventie van herpes neonatorum. Bij exacerbaties van HSV bij ouders en verzorgers waarbij de moeder van de pasgeborene geen primaire infectie heeft doorgemaakt moeten bij de verzorging van de pasgeborene letten op een goede handenhygiëne. 27 Endometritis Rond de derde dag post partum kan onbegrepen koorts op endometritis berusten. Pijn ontbreekt vaak [Tharpe 2008]. Endometritis na een keizersnede komt vaak voor. Wanneer in dit geval een endometritis ontstaat wordt deze meestal nog in de tweede lijn behandeld, aangezien de infectie binnen enkele dagen ontstaat. Na een vaginale partus is het percentage ongeveer 0,2 tot 0,9%. De verwekkers zijn meestal een mengflora van anaëroben, streptokokken, enterobacterieën en soms chlamydia. Vooral endometritis veroorzaakt door de betahemolytische streptokokken groep A kan ernstig verlopen en aanleiding geven tot een septische shock. Risicofactoren voor het ontstaan van endometritis zijn keizersnede, langdurig gebroken vliezen en kunstverlossingen. Bij klinisch ernstig zieke moeders wordt verwezen naar de gynaecoloog. Bij mildere beelden van endometritis met koorts is orale antibiotische behandeling geïndiceerd. Sommigen adviseren amoxicilline in combinatie met metronidazol, anderen gebruiken amoxicilline met clavulaanzuur. In de standaard is gekozen voor de combinatie met metronidazol omdat metronidazolstammen bacteroides fragilis beter bestrijdt. Vergelijkend wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van deze behandelingsmethoden werd niet aangetroffen. Het therapeutisch effect van bedrust is onbewezen. In (buitenlandse) literatuur worden meestal intraveneus antibiotica (combinatie van gentamycine en clindamycine) gegeven. Eerstelijnsonderzoek is niet voorhanden. Bij bekend MRSA-dragerschap is overleg met de microbioloog aangewezen. Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder om placentaresten uit te sluiten wordt niet standaard aangeraden, aangezien het echografisch beeld bij vrouwen met placentarest niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd [French 2004, Mulic-Lutvica 2007]. 28 Jeuk PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) is de meest voorkomende jeukende huidaandoening bij zwangeren. Het is een heel polymorf beeld, dat meestal optreedt in het laatste trimester en begint op de buik in de striae. Prurigo gestationis komt voor op de strekzijde van de extremiteiten en bestaat uit erytheem, nodules en papels. Bij pruritische zwangerschapsfolliculitis worden papels en pusteltjes gezien op romp en extremiteiten. De jeuk is niet altijd evident. Pemphigoid gestationis wordt behandeld met systemische corticosteroïden [Zupan-Kajcovski 2006]. Zwangerschapcholestase heeft een prevalentie van 0,01 tot 1,5%. Serumgalzuren en bilirubine zijn hierbij vrijwel altijd verhoogd. Complicaties als vroeggeboorte en sterfte worden beschreven, waardoor verwijzing naar de gynaecoloog moet plaatsvinden bij verhoogde galzure zouten en leverfunctiestoornissen [Ter Borg 2003]. 29 Migraine De medicatieadviezen zijn overgenomen uit Commentaren medicatiebewaking [Van Buren 2011]. 30 Misselijkheid Misselijkheid komt bij veel zwangeren voor, vooral in de eerste 3 tot 4 maanden. Een Canadees dwarsdoorsnedeonderzoek onder 200 zwangeren meldt dat bij 74% misselijkheid voorkomt [Lacroix 2000]. Van maatregelen als rust, het eten van koolhy-

20

draatrijk voedsel en het drinken van koolzuurhoudende dranken wordt in dit onderzoek enig effect gerapporteerd. De effectiviteit van frequente lichte maaltijden is niet bekend. Onderzoek naar effectieve middelen is niet van goede kwaliteit. Van het veel gebruikte pyridoxine (vitamine B6) is geen overtuigend bewijs. Het zou de misselijkheid iets verminderen, maar is niet werkzaam tegen braken [Matthews 2010, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008]. In hogere doseringen en bij langdurig gebruik is het geassocieerd met convulsies bij de neonaat [Van Buren 2011]. Indien medicatie wordt overwogen zijn meclozine en metoclopramide voorzover bekend veilige middelen [Van Buren 2011]. Beide middelen zijn echter niet geregistreerd voor zwangerschapsbraken en worden dus off-label voorgeschreven. Metoclopramide is tweede keus omdat bij langduriger gebruik extrapiramidale bijwerkingen worden gezien. Houden misselijkheid en braken langer aan dan de eerste vier maanden of beginnen deze verschijnselen pas later, dan moeten diverse gastro-intestinale, retroperitoneale, metabole en neurologische oorzaken worden overwogen. 31 Gember Effect van gember op zwangerschapsmisselijkheid is onderzocht in verschillende onderzoeken. Eén dubbelblind RCT (n = 70) randomiseerde vrouwen minder dan 17 weken zwanger en zij kregen ofwel placebo ofwel 4 keer daags een capsule van 250 mg gember. Gember verminderde het aantal vrouwen met braken na 4 dagen (12/32 [38%]) vergeleken met placebo (23/35 [66%]; RR 0,57, 95%-BI 0,34 tot 0,95) [Vutyavanich 2001]. Bijwerkingen of ongunstige effecten op zwangerschap werden niet gevonden. Een tweede RCT (n = 26) randomiseerde vrouwen tot 13 weken zwangerschap. Zij kregen 4 maal daags gembersiroop (15 ml bevatte 250 mg gember) of placebo. Gember verminderde significant het aantal vrouwen met braken na 6 dagen (8/12 [67%]) vergeleken met placebo (2/10 [20%]; RR 0,42, 95%-BI 0,18 tot 0,98) [Keating 2002]. Een derde RCT (n = 120) randomiseerde vrouwen tot 18 weken. Zij gebruikten 4 dagen lang 125 mg of placebo 4 maal daags. Gember verminderde significant misselijkheidsscores, maar verminderde het braken niet [Willetts 2003]. Ozgoli includeerde 67 zwangeren. De gembergroep (4 keer daags 250 mg) ervoer minder misselijkheid dan de placebogroep (85% versus 56%; p < 0,01) en braakten minder dan de placebogroep 50% versus 9%; p < 0,05 [Ozgoli 2009]. Conclusie: ondanks het bestaan van alleen kleinere onderzoeken lijkt het gebruik van gember misselijkheidsklachten te verminderen. 32 Seksuele disfunctie Perineale pijnklachten worden door 42% van de vrouwen direct na de bevalling genoemd, welke verminderen tot 22% en 10% respectievelijk na 8 en 12 weken post partum. Dyspareunie wordt door 62% van de vrouwen in de eerste 3 maanden na de bevalling ervaren tot 31% na 6 maanden. Zowel perineale pijn als dyspareunie zijn gerelateerd aan een gecompliceerde bevalling. Verminderd libido wordt door ongeveer 50% van de vrouwen gerapporteerd 3 maanden na de bevalling, na een half jaar 37%. Sommige onderzoeken rapporteren een positief effect op het seksueel functioneren, maar meer onderzoeken beschrijven de negatieve effecten. Verminderd libido en vaginale droogheid worden geassocieerd met lage testosteron- en lage oestrogeenspiegels bij vrouwen die borstvoeding geven [Abdool 2009]. 33 Trombose De kans op een diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap en de kraamperiode wordt geschat op 0,7 per 1000. De incidentie van longembolie is ongeveer 0,2 per 1000. Dat trombose tijdens de zwangerschap zo frequent leidt tot longembolieën, kan worden verklaard doordat de trombose bij zwangeren door druk van de uterus overwegend

ontstaat in het iliofemorale gebied. Trombose met longembolie als complicatie is een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in de westerse wereld. De kans op een diepveneuze trombose tijdens de kraamperiode is veel groter dan tijdens de voorafgaande zwangerschap. Tijdens de zwangerschap zijn de symptomen vaak atypisch door de aanwezigheid van een collaterale circulatie in het bekken en de toch al bemoeilijkte ademhaling door de uitzetting van de buik, en is herkenning van het beeld dikwijls lastig. In de kraamperiode komen de diagnostiek en behandeling overeen met die bij niet-zwangeren. Het beleid voor preventie van trombose bij vrouwen met bekend dragerschap op een stollingsafwijking of vrouwen met een trombose in de voorgeschiedenis staat beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg. 34 Zuurklachten De behandelstrategie bij zuurklachten is bij zwangeren conform de NHG-Standaard Maagklachten. Zowel met ranitidine als met omeprazol is voldoende ervaring opgedaan en worden niet in verband gebracht met aangeboren afwijkingen, miskramen of vroeggeboorte [Gill 2009b, Gill 2009a]. Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden waarbij een uitspraak gedaan kan worden welk middel het effectiefste is bij zuurbranden tijdens de zwangerschap [Dowswell 2008]. 35 Tweede routineonderzoek van de pasgeborene In een prospectief onderzoek in een ziekenhuis in Aberdeen, Schotland werd gekeken, wat de meerwaarde was van een tweede routineonderzoek bij de pasgeborene ten opzichte van alleen een onderzoek direct post partum [Glazener 1999]. Er werden 4835 baby’s eenmalig post partum onderzocht (op dag 0 tot 3) en 4877 baby’s werden 2 maal onderzocht (eerste onderzoek binnen 36 uur post partum, tweede gemiddeld op dag 3). Bij de eenmalige screening werden 8,3% congenitale afwijkingen gediagnostiseerd, bij de dubbele screening 9,9%. Vooral heupafwijkingen werden iets minder vaak geconstateerd bij een eenmalige screening (2,8% versus 3,6% bij een dubbele screening). Cardiovasculaire aandoeningen werden niet minder vaak gevonden (1,2% versus 1,1%). In het eerste levensjaar werden 1471 (15%) baby’s ten minste een keer opgenomen. Er bleken geen significante verschillen te bestaan tussen beide groepen wat betreft het aantal opnamen, het soort opnamen (gepland of acuut), en het specialisme. De conclusie was dat er geen bewijs is, dat één onderzoek minder effectief is dan twee voor het vinden van baby’s die verdere medische begeleiding nodig hebben. Overigens werd in een editorial over dit onderzoek aangetekend, dat de power van dit onderzoek te beperkt zou kunnen zijn om uitspraken te doen over relatief zeldzame afwijkingen als hart- en heupafwijkingen [Hall 1999]. In een prospectief onderzoek in Engeland werd gekeken naar de meerwaarde van een tweede routineonderzoek van de pasgeborene [Moss 1991]. Er werden 1747 kinderen, geboren in het ziekenhuis, onderzocht direct na de geboorte. Bij 158 kinderen (8,8%) werden afwijkingen gevonden. Een tweede routineonderzoek vond plaats tussen de 1e en de 12e dag bij het ontslag bij 80% van de 1747 kinderen. In deze groep (n = 1428) werden bij 7 kinderen (0,5%) nieuwe belangrijke afwijkingen gevonden, die niet waren gevonden bij het eerste onderzoek: 4 kinderen hadden een heupafwijking, 1 icterus, 1 een hartruis en 1 een opgezet abdomen. Bij nader onderzoek van deze 7 kinderen bleek alleen de heupafwijking therapeutische consequenties te hebben: 2 kinderen werden orthopedisch behandeld. De auteur concludeert dat een tweede routineonderzoek in de vroege neonatale periode niet gerechtvaardigd kan worden als een screeningsprocedure. Wel adviseert hij een herhaald heuponderzoek in de eerste levensweek.

nh g-s ta nda a r d

Screenend heuponderzoek wordt in Nederland door de consultatiebureau-artsen verricht. 36 Kraamvisite door de huisarts Onderzoek maakt duidelijk dat de meerderheid van de kraamvrouwen een bezoek van de huisarts – ook al heeft dit primair een sociale functie – op prijs stelt. Eenderde staat er neutraal tegenover [Pieper 2002]. 37 Normaal huilgedrag Gemiddeld huilt een gezonde zuigeling 90 tot 120 minuten per dag gedurende de eerste 3 levensmaanden. Het huilen neemt geleidelijk toe vanaf de geboorte en bereikt omstreeks de leeftijd van 6 weken een piek van gemiddeld 2,5 uur per dag. De interindividuele variatie is groot en per dag kan het huilen bij een kind variëren. Er zijn verscheidene definities van een huilbaby. De bekendste is ‘de regel van drie’. Volgens deze definitie huilt een huilbaby meer dan drie uur per dag, gedurende drie dagen per week, gedurende drie weken. Uit Nederlands onderzoek van opgenomen huilbaby’s blijkt slechts in een klein percentage een medische oorzaak te worden gevonden [Tjon 2004]. 38 Terugvalpreventie van roken Van alle vrouwen die minimaal 6 maanden gestopt zijn met roken tijdens of net voor de zwangerschap blijkt 70% binnen het jaar weer te roken. De belangrijkste redenen die genoemd worden zijn de verslavende werking van de sigaretten, stress, slaapgebrek, rokende partner, alcoholgebruik en zorgen om het overgewicht. Vrouwen die borstvoeding geven lijken minder vaak weer te roken [Levitt 2007]. De grootste terugval vindt plaats in de eerste 2 weken na de bevalling [Suplee 2005]. Er zijn geen bewezen effectieve interventies om terugval te voorkomen in deze groep vrouwen. 39 Voeding van pasgeboren De WHO adviseert borstvoeding tot een leeftijd van ten minste twee jaar. Dit geldt ook voor welvarende landen. Een alternatief voor borstvoeding is kunstvoeding. Moedermelk bevat immunologische eigenschappen en is steeds afgestemd op de behoefte van de pasgeborene. Er is veel vergelijkend onderzoek tussen borstvoeding en kunstvoeding voorhanden. Echter voor alle onderzoeken geldt dat vertekening niet kan worden uitgesloten, vooral doordat de moeders zelf bepaalden of zij borst- dan wel kunstvoeding gingen geven en de keus voor borstvoeding ten dele samenhangt met de sociaaleconomische status. De medische voordelen van borstvoeding ten opzichte van kunstvoeding lijken het best onderbouwd wat betreft het voorkomen van infecties in het eerste jaar [Duijts 2009]. Voor de moeder draagt borstvoeding bij aan een goede involutie van de uterus en vermindering van het navloeien. Vrouwen die zes maanden borstvoeding geven zijn bovendien eerder op gewicht [Baker 2008]. Het risico op borstkanker is verlaagd bij vrouwen die borstvoeding hebben gegeven [Ip 2009]. 40 Borstvoedingskeuze In Nederland is het aantal vrouwen dat borstvoeding geeft, na een daling in de jaren zestig, weer toegenomen. In 2007 startte 81% van de moeders met het geven van borstvoeding direct na de bevalling. Dit percentage is toegenomen ten opzichte van 75% in 2001 tot 2003 [Lanting 2007]. Op de leeftijd van 1 maand gaf nog ongeveer de helft van de moeders exclusief borstvoeding. Na 3 en 6 maanden was dit respectievelijk 30 en 13%. Hoger­ opgeleide vrouwen geven vaker borstvoeding dan lageropgeleide vrouwen. Nederland behoort mondiaal gezien tot de middenmoot als het gaat om het aantal vrouwen dat start met het geven van borstvoeding, maar tot de laagste regionen als het gaat om de duur van de borstvoedingsperiode. De beslissing om al of niet borstvoeding te gaan geven, wordt doorgaans (67%) al voor de bevalling ge-

nomen. Meer dan de helft van de vrouwen had liever langer zelf willen voeden [Kerkhoff 2007]. Een deel was opgelucht dat men met de borstvoeding was gestopt, ondanks dat ze langer hadden willen voeden. Het blijkt dat het geven van borstvoeding vaak als last wordt ervaren: een taak voor zorgverleners om te helpen bij het beter laten verlopen van de lactatieperiode. Slechte eerdere ervaringen is voor 20% van de vrouwen een reden om bij een volgend kind helemaal niet aan borstvoeding te beginnen. 41 Middelen bij onvoldoende melkproductie Domperidon wordt weleens als zoogstimulans genoemd, maar is hiervoor niet geregistreerd. Dopamine-antagonisten, zoals domperidon, kunnen de prolactinespiegels verhogen. Er is weinig onderzoek of dit daadwerkelijk leidt tot toename van de melkproductie. Op korte termijn is het mogelijk effectief, zonder dat bijwerkingen bij de zuigeling beschreven zijn. De klinische relevantie is onduidelijk. Prolactinespiegels kunnen echter ook worden opgehoogd door niet-medicamenteuze maatregelingen zoals frequenter voeden, en deze hebben daarom de voorkeur [Van Buren 2011]. 42 Frenulotomie De behandeling van de korte tongriem bestaat uit frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak slechts uit een zeer dun vliesje bestaat, enkele millimeters ingeknipt en vervolgens verder uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt. De veel dieper gelegen Vv. sublinguales worden zo gespaard. Deze ingreep wordt beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk [Goudswaard 2009]. Echografische beelden laten bij 23 van de 24 kinderen na de ingreep zien dat zij een significante verbetering in tepelcompressie tot stand konden brengen. In dit onderzoek werden 57 borstvoedende moeders van baby’s met een korte tongriem en borstvoedingsproblemen in 2 groepen gerandomiseerd waarbij de ene groep intensieve lactatiekundige begeleiding kreeg en de andere groep frenulotomie. Van de eerste groep  komt slechts 3% van de moeders tot normaal borstvoeden en van de 2e groep 96%. Er werd een frenulotomie uitgevoerd bij de baby’s in de eerste groep waarbij geen verbetering optrad. De resultaten van deze groep evenaarden de resultaten van de behandelde groep [Hogan 2005, Post 2010]. 43 Spruw De genoemde adviezen en de duur van de behandeling zijn overgenomen uit [Anten-Kools 2011]. Soms wordt pijn in de borst toegeschreven aan een candida in de borst en leidt dit tot het voorschrijven van systemische antimycotica. Candida wordt regelmatig gekweekt bij moeder en kind zonder aanwezige klachten. Er is geen onderbouwing voor dergelijk beleid. 44 Mastitis Er wordt een onderscheid gemaakt tussen infec­ tieuze mastitis en een mastitis ten gevolge van stase. De klinische beelden overlappen. Beide beelden laten zich herkennen door pijn, roodheid en zwelling van de borst. Koorts wordt gezien bij 50 tot 66% van de vrouwen. Stase van melk op zich geeft een ontstekingsreactie, waardoor koorts ontstaat. Frequent voeden of kolven is meestal voldoende om binnen 24 uur vermindering van de klachten te geven [Inch 2000]. Een infectieuze oorzaak wordt vaker gezien bij tepelkloven en een acuut begin van de symptomen. Standaard kweken van moedermelk wordt niet aanbevolen. Bij een recidief en indien antibiotica niet binnen 48 uur verbetering geeft, kan een kweek wel overwogen worden. Bij een infectieuze mastitis is in tweederde van de gevallen S. aureus de verwekker, maar ook coagulasenegatieve stafylokokken en streptokokken worden geïsoleerd. Om die reden heeft een smalspectrumantibioticum dat effectief is tegen betalactamaseproducerende stafylokokken, zoals flucloxacilline, de voorkeur.

Kweken is problematisch, omdat er veel asymptomatische kolonisatie is, waarbij de gekweekte bacterie of schimmel niet eenduidig als veroorzaker kan worden aangewezen. Bovendien is het kweken van melk moeilijk, omdat er juist in de aangedane melkwegen stase is. Hierdoor wordt voor de kweek vaak melk verkregen uit de melkgangen die niet besmet zijn [Betzold 2007, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2008]. 45 Nattende navel Oorzaken van een nattende navel anders dan een navelgranuloom zijn omphalitis, een persisterende urachus en een ductus omphalo-enteriticus. Een ductus omphalo-entericus is een uitstulping van de darm en beter bekend als een divertikel van Meckel en heeft een prevalentie van 2% van de bevolking. Het eerste aanvullend onderzoek van keuze is echografisch onderzoek [Van Bezooijen 2002]. 46 Conjunctivitis Tijdens de partus kan overdracht van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis plaatsvinden. Chlamydia trachomatis veroorzaakt doorgaans een lichte self-limiting conjunctivitis binnen twee weken post partum. Besmette ouders dragen in 20% van de gevallen Chlamydia over op kun kinderen. Besmetting met Neisseria gonorrhoeae leidt meestal binnen enkele dagen post partum tot een hevig pussende conjunctivitis [Schaap 1992]. Omdat beide infecties op klinische gronden niet met zekerheid van elkaar kunnen worden onderscheiden, wordt conform de NHG-Standaard Het rode oog geadviseerd neonaten met pussende conjunctivitis voor de tiende levensdag te verwijzen. 47 Huidafwijkingen Erythema toxicum neonatorum komt bij 30 tot 70% van de pasgeborenen voor en treedt in de eerste week na de geboorte op. Op het gezicht, de romp en de extremiteiten zijn rode macula en eventuele vesikels of pustels zichtbaar. De oorzaak is onbekend. Neonatale acne kan in de eerste weken na de geboorte optreden en wordt veroorzaakt door overmatige talgproductie. Deze dermatose kenmerkt zich door gladde gele papels op het gezicht, meestal rond de neus. Zowel miliaria crystallina (vesikels als waterdruppeltjes) als rubra (rode papels) zijn een afsluiting van eccriene zweetklieren, bij de eerste vorm een oppervlakkige afsluiting en bij de tweede vorm een diepere epidermale afsluiting. Beiden worden veroorzaakt door warmte en een hoge luchtvochtigheidsgraad, en worden op het voorhoofd gezien en in de huidplooien. Vluchtige neoatale pustuleuze melanose wordt bij 4 tot 8% van de neonaten met een gepigmenteerde huid gezien. In de eerste week na de geboorte zijn er grote vesicopustels zonder ontsteking. Daarna ontstaan bruine macula’s met hyperpigmentaties die uiteindelijk na weken tot maanden vanzelf weer verdwijnen. Milia zijn epidermale inclusiecysten die meestal op het gezicht voorkomen als kleine witte of gele papels. Herpes simplex en varicella zijn zeer zeldzaam bij neonaten en verwijzing is aangewezen voor intraveneuze toediening van aciclovir. Impetigo komt regelmatig voor en begint vaak in het luiergebied. Zie voor behandeling de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. De JGZ-richtlijn huidafwijkingen: Preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing wordt ondersteund met een website http://tno.plusportservices.com, waarin stroomschema’s, beschrijvingen en foto’s zijn opgenomen. 48 Gastro-oesofageale reflux (GOR) De incidentie van GOR is afhankelijk van de definitie. In verschillende onderzoeken worden getallen genoemd variërend van 12 tot 67% van de pasgeborenen. Bij de meeste kinderen is het na 5 tot 12 maanden over [Campanozzi 2009, Hegar 2009].

21

nh g-s ta nda a r d

De oorzaak is waarschijnlijk een combinatie van een onvolledig uitgegroeide overgang maagoesophagus, relatief veel vloeibare voeding, continu op de rug liggen en een relatief hoge druk in de buik ten opzichte van de thorax. Het hoofdeinde van het bed verhogen verbetert de klachten niet, omdat de abdominale druk door de houding wordt verhoogd. Het indikken van de (kunst)voeding vermindert de klachten [Craig 2010]. Indikken is effectief om spugen te verminderen en dus niet om zure reflux te verminderen. Johannesbroodpitmeel en rijstaminopectine zijn geschikt en energieneutraal. Ook maïszetmeel (maïzena) is een geschikt product om in te dikken, echter dit bevat wel extra koolhydraten. In de nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde wordt geadviseerd om een proefbehandeling met ranitidine te geven. Dit advies is met name gebaseerd op de mening van de betreffende werkgroep. Wetenschappelijke onderbouwing is er nauwelijks. Onderzoek bij volwassenen is niet extrapoleerbaar doordat er een andere fysiologie en pathofysiologie speelt. Er is weinig onderzoek van h2-receptorantagonisten bij jonge kinderen. Enkele onderzoeken met endoscopisch bewezen reflux laten zien dat cimetidine en nizatidine verbetering geven van klinische scores ten opzichte van placebo [Vandenplas 2009]. In de eerste lijn is er geen sprake van een endoscopisch bewezen reflux. Een niet-geblindeerd gerandomiseerd onderzoek (n = 35, kinderen 1,3 tot 10,5 maanden oud, anamnestisch reflux in combinatie met huilen) met famotidine liet een vermindering in huilen en een vermindering in regurgitatie zien [Orenstein 2003]. De gerapporteerde bijwerkingen van famotidine in dit onderzoek waren agitatie (n = 6), somnolentie (n = 3), anorexie (n = 2), hoofdpijn (n = 2), braken (n = 1), de hik (n = 1) en candida (n = 1). Voor ranitidine zelf is geen goed bewijs dat het werkzaam is bij kinderen met refluxziekte onder het jaar [Gale 2008, Vandenplas 2009]. Een onderzoek met pH-metrie bij kinderen liet wel zien dat de pH wordt verhoogd door ranitidine [Sutphen 1989]. De keuze van ranitidine is vooral doordat het in vloeibare vorm verkrijgbaar is en dus mogelijk om te doseren voor jonge kinderen. Er zijn twee onderzoeken naar protonpompremmers bij kinderen onder een jaar, welke laten

zien dat een protonpompremmer niet beter werkzaam is dan placebo. Om die reden worden protonpompremmers afgeraden voor kinderen jonger dan een jaar. Naast dat er geen goed bewijs is dat deze werken, zijn er risico’s op bijwerkingen zoals hoofdpijn, diarree, obstipatie, misselijkheid en longontsteking [Vandenplas 2009, BMJ group 2010, Orenstein 2009]. Uit literatuuronderzoek van Blokpoel et al. blijkt dat omeprazol wel de zuurgraad verhoogt maar geen invloed heeft op huilgedrag [Blokpoel 2010]. Er is geen bewijs uit de literatuur dat kleinere hoeveelheden voeding minder regurgitatie geeft, maar dit is gebaseerd op het fysiologisch mechanisme. 49 Vitamine K Fytomenadion (vitamine K) speelt als cofactor een belangrijke rol bij de omzetting van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in hun actieve vorm. Een tekort aan vitamine K kan leiden tot bloedingneiging. Ernstige (vooral intracraniale) bloedingen zijn zeldzaam en komen volgens schattingen voor bij circa 0,01% van de kinderen. Kinderen die borstvoeding krijgen, lopen een risico op het krijgen van een bloeding. Overige risicofactoren zijn prematuriteit, zuurstofgebrek tijdens de bevalling, stuitbevalling, langdurig gebruik van antibiotica door het kind en resorptiestoornissen. In vergelijking tot flesvoeding bevat borstvoeding weinig vitamine K. De effectiviteit van een algemene vitamine-K-profylaxe is niet in RCT’s bewezen. Wel blijkt toediening van vitamine K in de aanbevolen hoeveelheden de verschijning van proteins-induced by vitamin K absence in het bloed van de zuigelingen te verhinderen. Belangrijke argumenten vóór toediening zijn voorts dat bij de meerderheid van de gevallen van hemorragische ziekte géén vitamine-K-profylaxe werd toegepast en dat de prevalentie van hemorragische ziekte in Nederland sinds de introductie van vitamine K bij pasgeborenen is afgenomen van 7 naar 1,1 per 100.000. Ook in andere landen waar profylaxe wordt toegepast, is het aantal gevallen afgenomen. Berichten dat in het bijzonder parenterale toediening van vitamine K zou resulteren in een toename van het aantal maligne tumoren op de kinderleeftijd, konden niet door onderzoek worden bevestigd. Ook in reviews is men inmiddels overwegend van mening dat vitamine K geen

Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-producten zie www.nhg.org. Anonymus. Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. GHI Bulletin. Rijswijk: Staatstoezicht op de Volksgezondheid, 1989. Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:133-7. Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003395. Anten-Kools EJ, Van Wouwe JP, Oudesluys-Murphy AM, Semmekrot BA. Een professionele kijk op borstvoeding. Assen: Van Gorcum, 2011. Avsar AF, Keskin HL. Haemorrhoids during pregnancy. J Obstet Gynaecol 2010;30:231-7. Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weightretention. Am J Clin Nutr 2008;88:1543-51. Bastiaenen CHG, Hendriks EJM, Pool-Goudzwaard AL, Bernards NTM, Van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Albers-Heitner CP, et al. KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Verantwoording en toelichting (2009). http://pilot.kngfrichtlijnen.nl/612/Richtlijnen.htm. Betzold CM. An update on the recognition and management of lactational breast inflammation. J Midwifery Womens Health 2007;52:595-605. Blokpoel RG, Broos N, De Jong-van den Berg LT, De Vries TW. Waarde omeprazol bij huilende zuigelingen beperkt. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1850. BMJ group. Managing gastro-oesophageal reflux in infants. BMJ 2010;341:c4420. Bodnar LM, Catov JM, Zmuda JM, Cooper ME, Parrott MS, Roberts JM, et al. Maternal serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with small-for-gestational age births in white women. J Nutr 2010;140:999-1006. Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Effects of prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian nulliparous cohort study. BJOG 2011;118:991-1000.

22

kwaad kan. Er zijn alleen nog enkele twijfels over een gering verhoogd risico op leukemie. Het actuele advies van de Gezondheidsraad is overgenomen. De Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde heeft in een richtlijn voorgesteld om intramusculaire vitamine K bij risicokinderen te geven en bij de gezonde voldragen neonaten een startdosis van 2 mg. Wegens het ontbreken van bewijs van de voordelen van een hogere dosering is deze startdosering niet overgenomen door de gezondheidsraad [Gezondheidsraad 2010]. 50 Icterus De website www.babyzietgeel.nl is ontwikkeld door de implementatiewerkgroep van alle belanghebbende organisaties. De inhoud is gebaseerd op de CBO-richtlijn Hyperbilirubinemie [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2008]. 51 Verloskundige en huisartsgeneeskundige richtlijnen Huisartsgeneeskundige en verloskundige standaarden worden de laatste jaren vaak in samenwerking met elkaar ontwikkeld en geactualiseerd. Wat betreft de samenwerking tussen verloskundige en huisarts zijn ook de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn, de LESA Onderzoek van de pasgeborene, de LESA Miskraam en de NHG-Standaard Anticonceptie van belang. Voor eenduidige voorlichting is het van belang dat huisarts en verloskundige informatie en beleid over bijvoorbeeld miskraam, bekkenproblematiek, anemie, zwangerschapsgerelateerde klachten en borstvoeding op elkaar afstemmen. Dit geldt ook voor het geven van informatie over anticonceptie. De richtlijnen zijn te vinden op www.nhg.org en www.knov.nl. 52 Vermoeden kindermishandeling Zowel huisarts als verloskundige berichten de zwangere en elkaar als zij risicofactoren vermoeden welke de veiligheid van het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen. Bij twijfel over risicofactoren voor kindermishandeling is overleg met de jeugdarts of de vertrouwensarts van het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) aangewezen. Zie ook de LESA Kindermishandeling of de meldcode van de KNOV.

Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, Panetta F, Marseglia A, Strisciuglio P, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics 2009;123:779-83. Chaouachi S, Ben HE, Belhaj R, Bezzine A, Zouari B, BelHaj AS, et al. Interet du dosage de l’hemoglobineglyquee (HBA1C) en postpartum chez les meres des nouveau-nesmacrosomes. Tunis Med 2009;87:589-92. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback SP, Moffatt M. WITHDRAWN: Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD003502. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. Da Costa D, Lowensteyn I, Abrahamowicz M, Ionescu-Ittu R, Dritsa M, Rippen N, et al. A randomized clinical trial of exercise to alleviate postpartum depressed mood. J Psychosom Obstet Gynaecol 2009;30:191-200. Dowswell T, Neilson JP. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007065. Dror DK, King JC, Durand DJ, Allen LH. Association of modifiable and nonmodifiable factors with vitamin D status in pregnant women and neonates in Oakland, CA. J Am Diet Assoc 2011;111:111-6. Duijts L, Ramadhani MK, Moll HA. Breastfeeding protects against infectious diseases during infancy in industrialized countries. A systematic review. Matern Child Nutr 2009;5:199-210. Fracheboud J, Van Agt HEM, De Koning HJ. Landelijke inventarisatie van verrichtingen in het kader van de prenatale screening op Downsyndroom en van het Structureel Echoscopisch Onderzoek - o.b.v. beschikbare data 2009. Eindrapport (2011). RIVM. http://www.rivm.nl/ pns/Images/Evaluatie%20PNS%202008-%20def%20Mei2010_tcm9569585.pdf . French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001067.

nh g-s ta nda a r d

Gale CR, Robinson SM, Harvey NC, Javaid MK, Jiang B, Martyn CN, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and child outcomes. Eur J Clin Nutr 2008;62:68-77. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D (2008). http:// www.gezondheidsraad.nl/adviezen/naar-een-toereikende-inname-vanvitamine-d.pdf . Gezondheidsraad. Persbericht. Extra inname vitamine K gewenst voor borstgevoede zuigelingen (2010). http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/Persbericht%20vitamine%20K%20201011.pdf. Gill SK, O’Brien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009;104:1541-5. Gill SK, O’Brien L, Koren G. The safety of histamine 2 (H2) blockers in pregnancy: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2009;54:1835-8. Glazener CM, Ramsay CR, Campbell MK, Booth P, Duffty P, Lloyd DJ, et al. Neonatal examination and screening trial (NEST): a randomised, controlled, switchback trial of alternative policies for low risk infants. BMJ 1999;318:627-31. Gold LH. Postpartum disorders in primary care: diagnosis and treatment. Prim Care 2002;29:27-41, vi. Goudswaard AN, In ’t Veld CH, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum Uitgevers, 2009. Hall DM. The role of the routine neonatal examination. BMJ 1999;318:619-20. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007471. Hegar B, Dewanti NR, Kadim M, Alatas S, Firmansyah A, Vandenplas Y. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Acta Paediatr 2009;98:1189-93. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-50. Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004946. Holmes VA, Barnes MS, Alexander HD, McFaul P, Wallace JM. Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal study. Br J Nutr 2009;102:876-81. Hugenholtz M. De eerste visite. Het onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 1994;37:541-4. Ip S, Chung M, Raman G, Trikalinos TA, Lau J. A summary of the Agency for Healthcare Research and Quality’s evidence report on breastfeeding in developed countries. Breastfeed Med 2009;4Suppl 1:S17-S30. Keating A, Chez RA. Ginger syrup as an antiemetic in early pregnancy. Altern Ther Health Med 2002;8:89-91. Kerkhoff Z, Martijn R, Van der Horst M. Een verkennend onderzoek naar de relatie tussen borstvoedingsduur en tevredenheid (2007). TNO Kwaliteit van leven. http://www.tno.nl/downloads/relatie_borstvoedingsduur_tevredenheid.pdf. KNOV. Concept Standaard Hypertensie (2011). http://www.knov.nl/voor-verloskundigen/richtlijnen-gedragscodes-en-werkafspraken/knov-standaarden/concept-standaard-hypertensie. Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr 2008;88:520S-8S. Kurishita M, Nakashima K, Kozu H. A retrospective study of glucose metabolism in mothers of large babies. Diabetes Care 1994;17:649-52. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken (2008). http:// www.cbo.nl/Downloads/393/rl_hyperbil_08.pdf. Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: A prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000;182:931-7. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48. Lanting CI, Van Wouwe JP. Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding (2007). http://www.tno.nl/downloads/Kvl-PZ-BORSTVOEDING-%20redenen%20stoppen.pdf. Leffelaar ER, Vrijkotte TG, Van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multiethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort. Br J Nutr 2010;104:108-17. Levitt C, Shaw E, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of interventions for smoking relapse prevention, cessation, and reduction in postpartum women. Birth 2007;34:341-7. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000228. Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O’Mathuna DP. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007575. Meijman FJ. Huisarts en zwangeren. Een onderzoek in twee Amsterdamse huisartspraktijken. Huisarts Wet 1988;31:095-9.

Merewood A, Mehta SD, Grossman X, Chen TC, Mathieu JS, Holick MF, et al. Widespread vitamin D deficiency in urban Massachusetts newborns and their mothers. Pediatrics 2010;125:640-7. Moss GD, Cartlidge PH, Speidel BD, Chambers TL. Routine examination in the neonatal period. BMJ 1991;302:878-9. Mounsey AL, Henry SL. Clinical inquiries. Which treatments work best for hemorrhoids? J Fam Pract 2009;58:492-3. Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:210-7. Nassar N, Halligan GH, Roberts CL, Morris JM, Ashton AW. Systematic review of first-trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011. NICE. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman (2008). http://guidance.nice.org.uk/CG62. NVMM. Varicella (2010). http://www.nvmm.nl/richtlijnen/nvmm-richtlijnvaricella. NVOG. Indicaties voor prenatale diagnostiek (2000). NVOG. http://nvog-documenten.nl/uploaded/docs/richtlijnen_pdf/28_indica_prenatale_diagno.pdf. NVOG. Diabetes mellitus en zwangerschap (2010). Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. http://www.nvog-documenten.nl/richtlijn/doc/download.php?id=863. Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, 2005. Op de Coul EL, Van Weert JW, Oomen PJ, Smit C, Van der Ploeg CP, Hahne SJ, et al. Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2175. Orenstein SR, Shalaby TM, Devandry SN, Liacouras CA, Czinn SJ, Dice JE, et al. Famotidine for infant gastro-oesophageal reflux: a multi-centre, randomized, placebo-controlled, withdrawal trial. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1097-107. Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, Atkinson S, Raanan M. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009;154:514-20. Ozgoli G, Goli M, Simbar M. Effects of ginger capsules on pregnancy, nausea, and vomiting. J Altern Complement Med 2009;15:243-6. Pieper EJ, Fluitsma F, Quartero AO. Wat vinden patiënten van de kraamvisite? Een tevredenheidsonderzoek in de huisartsenpraktijk. Tijdschr Huisartsgeneeskd 2002;19:100-3. Podymow T, August P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2010;29:294-300. Post ED, Rupert AW, Schulpen TW. Problematische borstvoeding door een te korte tongriem. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A918. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003094. RIVM. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. 2011. 5e dr. Bilthoven: 2011. Schaap AHP. Chlamydia trachomatis infectie bij zwangeren en neonaten. SOA Bull 1992;6:16-7. Schaapveld K, Hirasing RA. Preventiegids. Een praktisch overzicht van preventieprogramma’s voor huisartsen, verloskundigen en medewerkers van de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 1997. Smith GC, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129,290 births. Lancet 2001;357:2002-6. Stewart DE. Clinical practice. Depression during Pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:351-9. Suplee PD. The importance of providing smoking relapse counseling during the postpartum hospitalization. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:703-12. Sutphen JL, Dillard VL. Effect of ranitidine on twenty-four-hour gastric acidity in infants. J Pediatr 1989;114:472-4. Ter Borg PC, Van Buuren HR, Visser W. Zwangerschapscholestase. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1056-9. Tharpe N. Postpregnancy genital tract and wound infections. J Midwifery Womens Health 2008;53:236-46. Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007222. Tjon WE, Ten A, Wolters M. Huildagboek bij zuigelingen; een nuttig hulpmiddel om onderscheid te maken tussen normaal en excessief huilgedrag. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:257-60. TNO. Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding (2007). http://www.tno.nl/downloads/Kvl-PZ-BORSTVOEDING-%20redenen%20 stoppen.pdf. Van Bezooijen BP, Van der Horst HJ, Sleeboom C. De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1345-8. Van Buren HCS, De Gier JJ, Eimermann VE. Commentaren Medicatiebewaking 2011/2012. Houten: Health Base, 2011.

23

nh g-s ta nda a r d

Van der Meer I, Middelkoop BJ, Boeke AJ, Lips P. Prevalence of vitamin D deficiency among Turkish, Moroccan, Indian and sub-Sahara African populations in Europe and their countries of origin: an overview. Osteoporos Int 2011;22:1009-21. Van der Velden J, De Bakker DH, Claessen AAMC, Schellevis FG. Basisrapport morbiditeit in de huisartspraktijk. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991. Van Eijsden M, Gemke R. Etniciteit en voeding tijdens zwangerschap en zuigelingenperiode [special] allochtonen en voeding. Voeding nu 2010;12:22-4. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547. Vogels T, Van der Ploeg CPB, Schuller AA, Vogelaar JA, Verkerk PH. Procesevaluatie pre- en postnatale screeningen. Eerste fase. TNO-rapport (2001). Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2001. Vutyavanich T, Kraisarin T, Ruangsri R. Ginger for nausea and vomiting in pregnancy: randomized, double-masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:577-82.

24

Walker JD. NICE guidance on diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. London, March 2008. Diabet Med 2008;25:1025-7. Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:769-77. Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in pregnancy. BMJ 2007;335:152-4. WHO. Mastitis: causes and management. Geneva: World Health Organization, 2000. www.who.int/child_adolescent_health/documents/fch_cah_00_13/en. Wielders JP, Van Dormael PD, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:495-9. Willetts KE, Ekangaki A, Eden JA. Effect of a ginger extract on pregnancy-induced nausea: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43:139-44. Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2009;63:183-90. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH, Faber WR. Specifieke zwangerschapsdermatosen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1549-56.