Toetsprogramma Omgaan met risicofactoren in het beleid bij hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode

Toetsprogramma Omgaan met risicofactoren in het beleid bij hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode

Colofon © Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Utrecht, januari 2012 Toetsprogramma Omgaan met risicofactoren in het beleid bij hypertensieve aandoeningen. Auteurs: Josien de Boer en Kristel Zeeman. Dit toetsprogramma is gebaseerd op de standaard Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode uit 2012. Bestemd voor het gebruik bij intercollegiale toetsing (ITV) of andere vormen van methodisch intercollegiaal overleg (MIO), zowel in de eerste als in de tweede lijn. Deze uitgave maakt deel uit van de publicaties die de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen ontwikkelt ter ondersteuning van de deskundigheidsbevordering via methodisch intercollegiaal overleg (MIO). Druk: Ovimex Grafische Bedrijven Deventer Publicaties zijn te bestellen bij: KNOV Postbus 2001 3500 GA Utrecht Tel: 030-2823100 Fax: 030-2823101 E-mail: [email protected]

Inhoudsopgave 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.2 2.2.3

Toetsprogramma ‘Omgaan met risicofactoren in het beleid omtrent hypertensieve aandoeningen’ Inleiding en motivatie voor het onderwerp Doelen en subdoelen Wat vindt u in de bijlagen? Uw mening De bijeenkomsten De eerste bijeenkomst De tweede bijeenkomst Programma tweede bijeenkomst

4

De toetsingscyclus stapsgewijs Vragenlijst Risicofactoren Risicofactoren bij vijf cliënten Casuïstiek

7 8 9 10

4 4 4 4 5 5 5 6

Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4

1

Toetsprogramma ‘Omgaan met risicofactoren in het beleid omtrent hypertensieve aandoeningen’

1.1

Inleiding en motivatie voor het onderwerp

Met de nieuwe KNOV-standaard Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode verandert een aantal zaken in de risicoselectie en diagnostiek van hypertensieve aandoeningen. Bij de risicoselectie worden (het verloop van de) bloeddruk, lichamelijke klachten, zwangerschapstermijn, proteïnurie en risicofactoren betrokken. Is er aanleiding om proteïnurie te bepalen dan wordt aanbevolen dit met een automatische dipsticklezer, een EKR bepaling of een 24-uurs bepaling te doen. Bij de standaard horen twee toetsprogramma’s. Eén over het meten van de bloeddruk en één over het omgaan met risicofactoren. Beide toetsprogramma’s zijn voor zowel klinische als eerstelijns verloskundigen geschikt. Dit toetsprogramma gaat dieper in op de rol van risicofactoren in het verloskundige beleid en, aansluitend, het gebruik van de praktijkkaart bij de standaard. Het betrekken van risicofactoren is nieuw voor verloskundigen. Dit toetsprogramma gaat in op de volgende aspecten: • De functie van het vragen naar risicofactoren. • Factoren die het risico op een hypertensieve aandoening verhogen of verminderen. • De wijze waarop risicofactoren het beleid van de verloskundige bepalen. • Het bespreken van de aanwezigheid van risicofactoren met de zwangere en haar partner.

1.2

Doelen en subdoelen

Het doel van dit toetsprogramma is hetzelfde als dat van de standaard: een duidelijk handvat geven voor de opsporing en tijdige verwijzing van vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, de baring en de kraamperiode. Na het doorlopen van het toetsprogramma weet u: • wat de functie is van het vragen naar risicofactoren. • welke factoren het risico op een hypertensieve aandoening verhogen of verlagen. • hoe u risicofactoren kunnen betrekken in uw diagnostiek en verwijsbeleid. • hoe u moet omgaan met de praktijkkaart bij de standaard • Heeft u een plan van aanpak gemaakt om de standaard in uw praktijk te implementeren

1.3

Wat vindt u in de bijlagen?

Bijlage 1 is een puntsgewijze weergave van de ITV-toetsingscyclus. Bijlage 2 is een registratieformulier voor het omgaan met risicofactoren in het huidige beleid. Bijlage 3 is een scoreformulier waarop u de aanwezigheid van risicofactoren bij vijf cliënten kunt aangegeven. Bijlage 4 bevat opdrachten bij casuïstiek.

1.4

Uw mening

Wij zijn benieuwd naar uw ervaringen met dit toetsprogramma en willen u vragen bijgaand evaluatieformulier na het behandelen van dit onderwerp in de toetsgroep ingevuld terug te sturen. De uitkomsten en opmerkingen gebruiken we om volgende toetsprogramma’s af te stemmen op de specifieke behoeften van verloskundigen.

2

De bijeenkomsten

Het toetsprogramma bestaat uit twee bijeenkomsten. In de eerste bijeenkomst vergelijkt u het eigen handelen met het aanbevolen handelen in de standaard. De tweede bijeenkomst is gericht op het werken met de praktijkkaart en het voorlichten van zwangeren.

2.1

De eerste bijeenkomst

2.1.1 Voorbereiding toetsgroepbegeleider • • •

De toetsgroepbegeleider mailt ruim van tevoren de vragenlijst (bijlage 2) naar de toetsgroepsleden met het verzoek deze in te vullen voor dat men de standaard gaat lezen. De toetsgroepbegeleider inventariseert de antwoorden en noteert deze op een flap-over. De toetsgroepbegeleider vraagt twee toetsgroepsleden een korte presentatie voor te bereiden over de aanbevelingen over risicofactoren uit de standaard.

2.1.2 Voorbereiding toetsgroepsleden • •

Elk toetsgroepslid stuurt de ingevulde vragenlijst (bijlage 2) voor de eerste bijeenkomst naar de toetsgroepbegeleider. Twee toetsgroepsleden bereiden een korte presentatie voor over de aanbevelingen in de standaard over risicofactoren.

2.1.3 Programma eerste bijeenkomst • •

• •

• •

•

2.2

Opening en overzicht van deze bijeenkomst (5 minuten) Stap 1: inventarisatie van de gegevens van het registratieformulier over risicofactoren. Deze wordt besproken aan de hand van de flap-overs die de toetsgroepbegeleider heeft gemaakt. Eventueel worden antwoorden aangevuld (15 minuten) Stap 2: onderling vergelijken en beargumenteren van eigen handelen (20 minuten) Stap 3: presentatie over de aanbevelingen in de standaard. Twee toetsgroepsleden houden een korte presentatie over de aanbevelingen in de standaard over risicofactoren. (15 minuten) Pauze (15 minuten) Stap 4: toetsen van eigen handelen aan standaard. De verschillen tussen ieders huidige beleid wat betreft risicofactoren en het aanbevolen beleid uit de standaard Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode worden besproken. Ga na wat de knelpunten zijn en wat u kan doen om deze weg te nemen (30 minuten) Afsluiting. De toetsgroepbegeleider vat kort de resultaten van de bijeenkomst samen en vertelt wat de tweede bijeenkomst in zal houden. (10 minuten)

De tweede bijeenkomst

2.2.1 Voorbereiding toetsgroepbegeleider •

• •

De toetsgroepbegeleider mailt ruim van tevoren de opdracht over het inventariseren van risicofactoren (bijlage 3) naar de toetsgroepsleden met het verzoek bijlage 3 ingevuld mee te nemen naar de tweede bijeenkomst. De toetsgroepbegeleider inventariseert de antwoorden en noteert deze op een flap-over. De toetsgroepbegeleider neemt voor elk toetsgroepslid een kopie mee van bijlage 4.

2.2.2 Voorbereiding toetsgroepsleden •

De toetsgroepsleden maken de opdracht uit bijlage 3 en bestuderen de praktijkkaart zorgvuldig.

2.2.3 Programma tweede bijeenkomst • •

•

• •

•

• •

Opening, korte samenvatting van vorige bijeenkomst en overzicht van deze bijeenkomst (5 minuten) Stap 4: toetsen eigen handelen aan de praktijkkaart. (25 minuten) De toetsgroepsleden hebben vijf willekeurige cliënten gescoord op de aanwezigheid van risicofactoren. o In een plenaire bespreking worden ervaringen uitgewisseld. Hoe vind je het om dit te doen? Leverde het nieuwe of onverwachte informatie op? Welke risicofactoren komen veel voor? Over welke risicofactoren heb je vaak geen informatie? Naar welke risicofactoren zou je nog willen vragen? Hoe vaak komt het voor dat een zwangere twee of meer risicofactoren heeft? Stap 4: toetsen eigen handelen: bepalen welke werkwijze wenselijk is Toetsgroepsleden bespreken in subgroepjes van drie wat zij aan de orde willen stellen in het gesprek met de cliënte die twee of meer risicofactoren heeft (bij voorkeur een van de cliënten uit de opdracht hierboven). Geef aan hoe je het gesprek zou aanpakken of voer het gesprek met elkaar in de rollen van cliënt, verloskundige en observator. (25 minuten) o Welke risicofactoren? o Waarom bespreken? o Welke consequenties voor beleid verloskundige? Als er behoefte aan is kan het plenair worden nabesproken. Pauze (10 minuten) De vijf casussen (bijlage 4) worden geordend van meeste naar minste risicofactoren voor het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening. Eerst individueel (5 min), daarna in de groep (15 minuten). In de discussie wordt nagegaan of er consensus is over de rangordening en de risicofactoren die meegenomen worden. Stap 5: Opstellen van afspraken. o Ieder maakt individueel een kort plan van aanpak voor de implementatie van het beleid over risicofactoren in de eigen praktijk (Wat zij gaan veranderen in het beleid? Wanneer gaan zij het nieuwe beleid invoeren? Wie moeten er verder nog geïnformeerd worden?) (5 minuten) o In een rondvraag presenteert ieder kort haar plan. (25 minuten) Stap 6 en 7: Uitvoeren en evalueren van de gemaakte afspraken. Afgesproken wordt wanneer het plan van aanpak ingevoerd en geëvalueerd gaat worden. (5 minuten) Afsluiting. De toetsgroepbegeleider vat kort de resultaten van de bijeenkomst samen. (5 minuten)

Tip: Plan voor de evaluatie van dit toetsprogramma een volledige bijeenkomst in, en maak er een casuïstiekbespreking van. Deze telt mee voor het Kwaliteitsregister.

Bijlage 1 De toetsingscyclus stapsgewijs Stap 1 Het verzamelen van eigen gegevens 1. selectie van indicatoren; 2. voorwaarden aan de methoden om gegevens te verzamelen; 3. hoe en bij wie kunnen gegevens verzameld worden. Stap 2 Onderling vergelijken en beargumenteren van eigen handelen 1. registreren van het handelen van elke deelnemer; 2. vaststellen van de overeenkomsten en verschillen; 3. beargumenteren van eigen handelen; 4. vaststellen welke objectieve gegevens opgezocht moeten worden. Stap 3 Verzamelen van objectieve gegevens 1. afspreken wie de objectieve gegevens gaan opzoeken; 2. uit de objectieve gegevens criteria van goede zorg vaststellen. Stap 4 Toetsen van eigen handelen aan de objectieve gegevens 1. eigen handelen met de objectieve gegevens vergelijken; 2. vaststellen van verschillen en de oorzaken hiervan; 3. bepalen welke werkwijze het meest wenselijk is. Stap 5 Opstellen van afspraken 1. afspraken maken waarin de consensus van de groep tot uitdrukking komt; 2. inventariseren van mogelijke knelpunten bij implementatie; 3. kiezen van geschikte interventies; 4. plannen van het invoeren van veranderingen; 5. afspreken wanneer de groep dit onderwerp opnieuw toetst. Stap 6 Uitvoeren van de gemaakte afspraken Stap 7 Evaluatie van de gemaakte afspraken 1. na de afgesproken tijd (in stap 5) de toetscyclus stap 1 t/m 5 opnieuw doorlopen; 2. vergelijken van eigen handelen met de afgesproken werkwijze; 3. kijken aan de hand van relevante argumenten of nieuwe objectieve gegevens of de afspraak aangepast moet worden.

Bijlage 2 Vragenlijst Risicofactoren 1. Met welke risicofactoren voor hypertensieve aandoeningen houdt u nu rekening?

2. Is er een moment tijdens de zwangerschap, behalve de anamnese, waarop u (nogmaals) vraagt naar risicofactoren? Zo ja, wanneer? En waar vraagt u naar?

3. Hoe communiceert u dit naar de cliënt? Welke informatie geeft u en welke instructies geeft u mee?

4. In hoeverre bepalen risicofactoren op dit moment (mede) uw beleid wat betreft hypertensieve aandoeningen? Beïnvloeden ze bijvoorbeeld al actief uw verwijsbeleid?

5. Maakt u een notitie op de zwangerschapskaart als er risicofactoren zijn?

6. Hanteren uw collega’s in de praktijk dezelfde werkwijze wat betreft bovenstaande vragen? Hebben jullie hier afspraken over?

7. Is het onderwerp risicofactoren voor hypertensieve aandoeningen wel eens aan bod geweest in de Kring of het VSV?

Bijlage 3 Risicofactoren bij vijf cliënten Bestudeer de gegevens van vijf willekeurige cliënten uit uw eigen praktijk (tot 13 weken zwanger). Noteer hieronder wie van hen volgens de praktijkkaart twee of meer risicofactoren hebben op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening. Risicofactoren:

Cliënt 1 Cliënt 2 Cliënt 3 Cliënt 4 Cliënt 5 +/-/? +/-/? +/-/? +/-/? +/-/?

- nullipariteit; - leeftijd > 40 jaar; - afkomstig uit Suriname, Antillen, Afrikaans land onder de Sahara; - pre-eclampsie in een vorige zwangerschap; - pre-eclampsie bij moeder of zus; - zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie; - Body Mass Index (BMI) > 35 voor de zwangerschap; - BMI > 35 bij eerste consult; - partner van andere etnische afkomst dan zwangere; - infectie van de urinewegen; - ontsteking in de mond; - bloeddruk ≥ 130/85 mmHg in eerste trimester; - ontbreken van ‘midpregnancy drop’; - periode van ≥ 5 jaar tussen twee zwangerschappen.

Bijlage 4 Casuïstiek Deze vijf casussen zijn bedoeld voor het bespreken van het werken met de praktijkkaart in de tweede bijeenkomst. Ze zijn kort omschreven en bedoeld om creatief mee om te gaan. 1) 2)

Orden de vrouwen van degene met de meeste risicofactoren naar degene met de minste risicofactoren. Na inventarisatie van de risicofactoren kijkt u verder. Kijk niet alleen naar wat hier staat en zoek het kant-en-klare antwoord op de praktijkkaart op, maar denk verder: Hoe noteer ik dit op de kaart? Van welke risicofactoren weet ik nog niets? Wat verandert er als er een risicofactor bij komt? Wat verandert er als mevrouw klachten krijgt? Wat verandert er als de bloeddruk zou stijgen of dalen? Hoe zou ik deze mevrouw overdragen aan de tweede lijn? Welke informatie geef ik aan mevrouw? Wat zou ik nog meer willen weten? Etc.

1.

Mevrouw A., GIP0, 26 jaar, van Nederlandse afkomst, man is van Surinaamse afkomst, werkt in een bloemenzaak. De bloeddruk was aan het begin van de zwangerschap 120/78 en bij 24 weken 125/80. - Bij 27 weken vindt u bij mevrouw een bloeddruk van 135/85 mmHg - Bij 32 weken vindt u een bloeddruk van 141/92 mmHg

2.

Mevrouw B., GIIPI, 30 jaar, van Nederlandse afkomst, net als haar partner, werkt als secretaresse. Bij het eerste consult berekent u een BMI van 31 en meet u een bloeddruk van 115/75. Mevrouw rookt sigaretten. Bij 18 weken is de bloeddruk 115/70. - Bij 32 weken heeft mevrouw wat klachten die wijzen op cystitis en u vindt een bloeddruk van 143/89 mmHg.

3.

Mevrouw C., GIP0, 42 jaar, van Nederlandse afkomst, net als haar partner, werkt als manager bij een groot bedrijf. Ze is sportief, liep marathons voor de zwangerschap. Het bloeddrukverloop tijdens de zwangerschap was: 10 weken 130/80; 21 weken 120/80; 32 weken 125/85. - Bij 37 weken vindt u een bloeddruk van 160/95 mmHg

4.

Mevrouw D., GIP0, 29 jaar, uit Ghana, net als haar partner, werkt als ziekenverzorgende. Haar zus heeft pre-eclampsie tijdens de zwangerschap gehad. Bij het eerste consult vond u een bloeddruk van 132/85 mmHg. Het verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap was normaal: na een midpregnancy drop steeg de bloeddruk in het derde trimester tot maximaal 132/92 (bij 39 weken). - In het kraambed, op dag 3, vindt u een bloeddruk van 150/90 mmHg

5.

Mevrouw K., G3P2, 37 jaar, van Nederlandse afkomst, net als haar man. Ze werkt als vertaalster. Ze werd drie jaar na haar jongste zwanger. Tijdens de eerste zwangerschap liep de bloeddruk op tot maximaal 140/95 mmHg, verder verliep de zwangerschap ongecompliceerd. De tweede zwangerschap, twee jaar na de eerste, verliep ongecompliceerd. Hoge bloeddruk komt voor in de familie van moeders kant. Zelf is mevrouw geboren uit een zwangerschap met pre-eclampsie. Bij de eerste controle meet u een bloeddruk 100/70; bij 20 weken 100/65. - Bij 30 weken vindt u een bloeddruk van 132/85 mmHg