Eetstoornis in combinatie met obesitas Literatuuronderzoek door Esther de Brouwer Determinanten van overgewicht en obesitas Gewichtstoename ontstaat door een langdurige, veelal subtiele, onevenwichtigheid in de energiebalans. Zowel genetische, biologische, psychosociale als omgevingsfactoren beïnvloeden de energiebalans (Parsons, 1999). Uit onderzoek is gebleken dat onder andere het obgen, leptine en thermogenese invloed hebben op de ontwikkeling van overgewicht. De laatste jaren is veel vooruitgang geboekt in de kennis van de endocriene en metabole regulatie van de energiebalans en de genetische aspecten die daarbij een rol spelen. Hoewel erfelijke aanleg een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van obesitas, is het tot nu toe niet mogelijk gebleken variaties in het genetisch materiaal op te sporen die de ontwikkeling van overgewicht in een vroeg stadium kunnen voorspellen en die kunnen worden ingezet bij genetische screening. Interessant is een onderzoek van Bouchard waarin twaalf eeneiige tweelingen honderd dagen lang 1000 calorieën extra te eten kregen. De gewichtstoename varieerde tussen de 4 en 12 kilo. Aangezien de verschillen voornamelijk tussen tweelingparen optraden, werden deze verschillen toegeschreven aan genetische factoren (Chagnon, Perusse & Bouchard, 1997). Het basismetabolisme kan wel tot 1000 kcal per dag verschillen per individu (Pijl, 1999). Veel obesen hebben dus te maken met een behoorlijke aanleg, wat niet weg neemt dat wanneer een persoon waakt voor persoonlijke overvoeding, niemand obees hoeft te zijn. Obesitas komt vaak familiair voor, wat te verklaren is door zowel de gewoonten en de omgeving die familieleden met elkaar delen als de overeenkomsten in het erfelijk materiaal. Het voorkomen van obesitas bij ouders is een sterke voorspeller voor het ontwikkelen van obesitas bij hun kinderen. Tevens is er inmiddels overtuigend wetenschappelijk bewijs dat aan de ene kant een zittende leefstijl (onder meer tv-kijken) en aan de andere kant het eten van hoogenergetische en weinig voedzame etenswaren gewichtstoename en obesitas bevorderen. Het regelmatig lichamelijk actief zijn en een hoge vezelinname kan het risico op overgewicht verkleinen (WHO 2003). Beweging integreren in de leefstijl wordt vanuit dit gezichtspunt als een belangrijke onderdeel van de behandeling gezien. Verklaringsmodellen van obesitas met een eetbuistoornis Verschillende factoren kunnen bijdragen aan het ontwikkelen en in stand houden van een Eetbuistoornis. Het Kenniscentrum Eetstoornissen hanteert onderstaande aanleidingsfactoren: A. Sociaal- cultureel; de nadruk op slankheid, het stigma van obesitas, het belang van een jeugdig uiterlijk en positieve waardering van succesvol zijn. B. Psychologisch; lichaamsbeeldverstoringen, minderwaardigheidsgevoelens, moeite om met stressvolle situaties om te gaan en impulsiviteit. C. Lichamelijk; voedseldeprivatie- extreem lijnen, lichaam uit balans door gewichtsschommelingen en ongezonde eetgewoontes (Kenniscentrum eetstoornissen Nederland, 2005).
Er bestaan in de literatuur grofweg twee richtingen binnen de modellen voor het ontstaan en voortbestaan van eetbuien. Ten eerste modellen waarin leerprocessen (klassiek en operant) de basis vormen van eetbuien. Ten tweede lijngerichte modellen, waarin eetbuien vooral samenhangen met lijngedrag. Het compensatoire-responsmodel voor verslaving wordt gebruikt voor het verklaren van eetbuien (Jansen e.a, 1992). Dit model is gebaseerd op het principe van klassieke conditionering. De geconditioneerde responsen worden in dit model compensatoire responsen genoemd (CCR) en worden door het organisme ervaren als ‘craving’ die vervolgens eetgedrag oproept (Broekhoven, 2001). Simpeler gezegd wacht het lichaam niet tot er daadwerkelijk eten ter plekke is, maar het lichaam begint zich al voor te bereiden zodra er een ‘eetbuitrigger’ optreedt. Het lichaam bereidt zich voor op het eten dat gaat komen, door een daling in de bloedsuikerspiegel en dit geeft een hongergevoel. Volgens dit model is cue-exposure met responspreventie een belangrijk onderdeel van de behandeling (Jansen, e.a. 1992). Operante processen verklaren hoe het buitensporige eetgedrag in stand gehouden wordt door de consequenties van de eetbuien. De belangrijkste positieve consequentie is dat de negatieve stemming (tijdelijk) niet waar wordt genomen. De eetbui krijgt dan de vorm van ongezonde coping (Broeke & Hornsveld, 2009). Het aanleren van gezonde coping voor een negatieve stemming is vanuit dit perspectief een belangrijk onderdeel van de behandeling. Het meest gebruikte lijngerichte model bij obesitas is het model van Fairburn voor eetstoornissen. Ondanks dat in dit model compensatiegedrag (lijngedrag) is opgenomen, wat vaak bij BED niet van toepassing is, wordt dit model toch gehanteerd om BED en obesitas te conceptualiseren.
In figuur 1 staat de overwaardering van lichaamsvorm en gewicht centraal, waardoor een toename in lijngedrag ontstaat dat vervolgens tot een stijging van eetbuien leidt en eventueel een verhoging van compensatiegedrag. Vanuit het werkmodel van Fairburn, wordt de focus in de behandeling primair gelegd op het zelfbeeld en de vertekende lichaamsbeleving in combinatie met het opheffen van lijngericht gedrag.
Aan dit oorspronkelijke lijngerichte model werden in een uitgebreider model door Fairburn, Cooper en Shafran (2003) verschillende variabelen toegevoegd. Ten eerste is er de rol van perfectionisme, wat de over-evaluatie van eten, lichaamsvorm en gewicht versterkt. Aan de basis hiervan ligt een systeem van zelfevaluatie waarin zelfwaarde grotendeels op basis van het streven naar veeleisende doelen en het succes in het behalen ervan wordt beoordeeld. Vervolgens werd ook de variabele ‘core low self-esteem’ toegevoegd, die een versterkend effect heeft op perfectionisme en over-evaluatie van eten, lichaamsvorm en gewicht. Deze disfunctionele schema’s leiden tot strenger lijngedrag, die weer leiden tot eetbuien en uiteindelijk een toename in compensatiegedrag. Zowel de eetbuien als het compensatiegedrag hebben een versterkende wisselwerking met de stemmingsintolerantie. Al deze variabalen worden versterkt door interpersoonlijke gebeurtenissen (LIFE).
Het cognitieve model van Fairburn (figuur 2) geeft te weinig aanknopingspunten voor het toepassen van zelfcontrole op eetbuien. Het verslavingsmodel (zie figuur 3) combineert de lijngerichte modellen met de operante en klassieke leermodellen en wordt vaak toegepast in de behandeling van obesitas (Daansen, 2000).
Vroege leergeschiedenis
-
Aangeboren kwetsbaarheid Negatieve levenservaring (vernedering/ isolement)
Ontwikkeling basis assumpties en conditionele assumpties
Biologische aanleg voor overgewicht
§ § §
Exposure aan ongewenst eetgedrag
Ontwikkeling van eetgedrag geassocieerde assumpties
Activerende stimuli intern (emotie) en extern (zien van eten/ eetsituaties) Lijngedrag
Activering van de eetgeassocieerde assumpties (eten zorgt ervoor dat ik me goed voel)
Toename van gewicht Ongewenst eten en eetbuien
Focus op instrumentele strategieën (eten verschaffen)
§ §
Ik ben waardeloos Ik ben onaantrekkelijk Anderen maken misbruik van mij
Eten bij tv kijken Eten bij verveling/ verdriet
•
Door eten voel ik me goed
Automatische gedachten (ik moet eten, ik verdien het, ik kan het niet tegenhouden) Craving
Faciliterende gedachten (ik pak maar een klein beetje, morgen start ik weer)
Fig. 3 Cognitieve conceptualisatie van obesitasveroorzakend eetgedrag (Daansen, 2000)
Deze cognitieve conceptualisatie van obesitas-veroorzakend eetgedrag biedt verschillende aangrijpingspunten voor interventie. Het belangrijkste is het aanpakken van eetgeassocieerde of automatische gedachten die tot de craving en eetbui leiden. Door deze cognities aan te pakken, vermindert de hunkering naar eten. Het uitdagen van de faciliterende of de rechtvaardigende gedachtes (dus die een vrijbriefje bieden om over te gaan tot een eetbui) versterkt de zelfcontrole. Als laatste zijn de lijngerichte gedachtes relevant, aangezien de strenge regels vaak leiden tot het niet volhouden van het dieet en dan tot negatieve assumpties over wilskracht. Via registraties, uitdaagtechnieken, zelfcontroleprocedures en gedragsexperimenten kunnen deze gedachtes worden ontkracht. Behandeling van een eetbuistoornis (met of zonder obesitas) De standaardbehandeling van BED (zie: Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen) is met name gericht op het aanleren van zelfcontroletechnieken, vergelijkbaar met bijvoorbeeld de behandeling van een verslaving aan een middel. Hierbij wordt weinig onderscheid gemaakt tussen operante en klassieke leerprocessen. Dit onderscheid is vrij lastig te maken, aangezien de eetbui soms het product lijkt te zijn van klassieke conditionering en soms van operante conditionering. Bij klassieke conditionering is de eetbui de CR, of wel de emotionele reactie. Bij operante conditionering is de eetbui een doelgerichte actie, met een functie. Namelijk het opheffen van negatieve gevoelens. De eetbui wordt dan ingezet als de oplossing van een probleem. Wanneer de eetbui een product is van klassieke conditionering dan dient de behandeling primair gericht te zijn op de betekenisverlening die de CR (de eetbui) opwekt. Wanneer de eetbui met name operant gedrag is, dan zal de behandeling primair gericht moeten zijn op de disfunctionele oplossing en het aanleren van gezondere coping stijlen (Broeke & Hornsveld, 2009). Uit een onderzoek van Zwaan is gebleken dat eetstoornisbehandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (CBT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT) eetbuien met 50% terugdringen (Zwaan 2011). De gewichtsverliesbehandelingen zijn tevens efficiënt in de behandeling van BED. Echter, er wordt geadviseerd de behandeling te starten bij de eetbuien en de bijbehorende psychopathologie (Zwaan, 2001). Een belangrijke bevinding die uit veel recente onderzoeken naar voren komt, is dat mensen met obesitas vaak impulsiever zijn dan anderen. Ze kunnen ingezet gedrag minder goed remmen en zijn vaak gevoeliger voor beloningen. Ze zijn gevoeliger voor driften, verleidingen en impulsen; ze gaan al over tot gedrag voordat ze bedacht hebben of ze het wel willen (Jansen, 2009). Er is tevens een verband gevonden tussen ICD (Impulse Control Disorder) en mensen met obesitas en een eetbuistoornis (Zwaan e.a, 2012). In een andere recentere publicatie worden aanbevelingen gedaan voor een combinatie van een gewichtsreductieprogramma en cognitieve gedragstherapie voor duurzame effecten bij obesitas met of zonder BED. Enkel het toepassen van cognitieve gedragstherapie leidt vaak niet tot gewichtsreductie (Jansen e.a., 2009 & Mulkens, 2008). Vanwege de veronderstelde relatie tussen lijngedrag (vermindering van de voedselinname) en het ontstaan van eetbuien (Polivy & Herman, 2002; Jansen, 2003; Jansen e.a., 2003; Stice, 2002), bestaat het gevaar dat gewichtsreducerende behandelingen leiden tot een toename van de eetbuifrequentie (National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, 2000). Er zijn echter geen empirische gegevens die erop wijzen dat calorische restrictie eetbuien uitlokt bij volwassenen met overgewicht of obesitas (Stice, 2002). Jansen (2003) laat juist zien dat calorische restrictie leidt tot een daling van het aantal eetbuien en gewichtsafname (Jansen, 2003; Stice, 2002).
Een caloriereductie van 600 kcal is het maximum om geen slachtoffer te worden van het zogenoemde jojo-effect. De externaliteitstheorie benadrukt de rol van een hoge gevoeligheid voor externe prikkels, waar vooral sensitiviteit voor voedselprikkels zoals geur, smakelijkheid en zichtbaarheid van voedsel deel van uitmaken (Stradmeijer e.a. 1996). Stimuluscontrole sluit goed aan bij deze theorie. 2.4 Obesitas en de eetbuistoornis in relatie tot depressieve klachten Obesitas gaat heel vaak gepaard met meer of mindere depressieve klachten. Onderzoek van Goldsmith e.a. (1992) toonde aan dat circa 48 procent van mensen met obesitas een depressieve stoornis heeft. Obesitas kan zowel de oorzaak als het gevolg van een depressieve stoornis zijn. Grofweg zijn er twee situaties: 1. Het eetgedrag neemt toe (en hiermee het gewicht) als gevolg van een stemmingsstoornis. Dit kan bij eenmalige episoden als ook bij een meer chronisch verloop van de A- typische depressie. Klinisch kan dan worden gesteld dat bij een depressief beeld het ongewenst eetgedrag meestal pas na de eerste kenmerken van de stemmingsstoornis optreedt en het gewicht in korte tijd stijgt. Op momenten dat de neerslachtigheid minder aanwezig is, zal het overmatig eetgedrag dalen. Indien een cliënt aan een affectieve stoornis leidt dan dient eerst de stemmingsstoornis te worden behandeld en daarna pas de gewichtsreductie. 2. Indien de stemmingsklachten het gevolg zijn van, door het overgewicht veroorzaakte, schaamte en schuldgevoelens en ook de sociale teruggetrokkenheid, dan wordt gestart met een programma voor gewichtsreductie. In deze situatie zijn de depressieve kenmerken vaak veel minder ernstig (Bosch e.a., 2004). Bij het vermoeden van een depressieve stoornis wordt in de literatuur aangeraden de DSM IV criteria zorgvuldig uit te vragen met een aanvullende screeningsvragenlijst. De effecten van negatieve gevoelens en een negatieve stemming op eetproblematiek Het affectregulatie model van Telch en Agras gaat ervan uit dat affectieve toestanden krachtige factoren zijn die aanleiding kunnen geven tot eetbuien bij cliënten die lijden aan eetstoornissen (Telch & Agras, 1996). Individuen met eetbuien trachten hun negatieve emoties te reguleren door het consumeren van voedsel (Polivy & Herman, 1993). Bij deze individuen bestaat het geloof dat eten afleiding en troost biedt voor pijnlijke negatieve gevoelens (Burton, Stice, Bearman & Rohde, 2007). In een experimentele studie bij individuen met BED en zonder BED wordt aangetoond dat een negatieve stemming, vergeleken met een neutrale stemming, leidde tot een verhoogd ervaren controleverlies over eten en eetbuien bij volwassen vrouwen met BED (Telch & Agras, 1996). Uit een onderzoek van Werrij naar de invloed van een depressieve gemoedstoestand op obesitas en overgewicht, komt naar voren dat cliënten met depressieve klachten meer zorgen hadden over lichaamsvorm, gewicht en het eten. Ze scoorden hoger op restraint (de mate waarin de voedselinname wordt beperkt), lager op zelfbeeld en ze hadden een hogere BMI dan niet-gedeprimeerde mensen. Ook was het percentage binge- eters hoger in de gedeprimeerde groep (Werrij e.a., 2005). Fairburn, Cooper en Shafran (2003) geven aan dat stemmingsintolerantie een belangrijke factor is in het in stand houden van eetproblematiek. Zoals ook zichtbaar wordt in figuur 2. Over het algemeen slaat deze intolerantie op aversieve stemmingstoestanden, zoals woede, angst of depressie, maar in sommige gevallen is er een intolerantie van alle intense stemmingstoestanden
inclusief positieve. Tenslotte komt uit een onderzoek van Scholtens (2010) naar voren dat cognitieve vernauwing (niet meer helder kunnen denken) en een gebrek aan functionele strategieën om negatieve emoties te reguleren, een rol spelen in het ontstaan van eetbuien. Verklaringsmodellen en behandeling Vanuit bovenstaande conclusies kan worden gesteld dat de emotionele antecedenten focus van de behandeling dienen te zijn. Zeker omdat de cliënt vaak zelf het inzicht mist of weigert over de emotionele aanleiding na te denken (Legoretta, Bull en Kiely, 1988). Het omgaan met emoties, anders dan verdoving middels een eetbui, is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Bovendien vereisen de conflictueuze situaties die de onlustgevoelens triggeren oplossingsgericht gedrag. Dit is vaak het gedrag waar de cliënte niet over beschikt of tegenop ziet. Eten heeft dan de functie om dit gedrag te vermijden. Naast het gevoel van verzadiging geeft dit eten, kortdurend, een gevoel van verlichting van de negatieve gevoelens. Echter op lange termijn wordt het eten negatief bekrachtigd, omdat conflicten en confrontaties niet worden aangegaan en probleemsituaties niet worden opgelost (Bosch, Daansen, Braet, 2004). In de behandeling van cliënten met eetbuien lijkt meer aandacht te moeten worden gericht op het aanleren van functionele emotieregulatiestrategieën (Scholtens, 2010). In het behandelplan dient daarom een sociale vaardigheidstraining opgenomen te worden, met onder meer aandacht voor stresshantering en conflictmanagement. In behandelingen voor obesitas en BED is zelfcontrole middels responpreventie een veel voorkomende interventie. Ook cognitieve therapie gericht op het uitdagen van de eetfaciliterende cognities verdient aanbeveling. Alsmede het verhogen van lichamelijk activiteit. Tenslotte is in een studie van Werrij aangetoond dat een gewichtsreductieprogramma naast gewichtsafname een positieve invloed heeft op stemming zelfrespect en minder pre-occupatie over gewicht en lichaamsvorm (Werrij e.a. 2005). 2.5 Fases van verandering Vaak is de motivatie bij cliënten met een eetbuistoornis wisselend. De fase van overweging of comtemplatie uit de verandercirkel van Diclemente en Prochaska sluit hier op aan. Dit model komt uit de verslavingszorg. Vaak lijken de eetbuien op verslavingsgedrag en daarom is dit model gebruikt om het veranderingsproces van de cliënt beter te begrijpen. In deze fase staat ambivalentie centraal. Meer concreet betekent dit dat de cliënte enerzijds open staat om na te denken over het probleem en de gevolgen, omdat ze problemen ziet en erkent. Anderzijds weet de cliënte nog niet of ze wel wil veranderen en of ze afstand kan doen van het gewoontegedrag. Na de fase van overweging komt de fase van de beslissing nemen ofwel de knoop doorhakken. Hieronder staat een weergave van de fases van verandering volgens Diclemente en Prochaska.
Figuur 4 Model van Diclemente en Prochaska. 1. Voorbeschouwing of precontemplatie: Cliënt ontkent dat er sprake is van een probleem, in dit geval een eetbuistoornis. 2. Overwegen, de contemplatie: Cliënt staat enigszins open om na te denken over het probleem en de gevolgen. In dit stadium staat ambivalentie centraal, dat wil zeggen dat de cliënt enerzijds problemen erkent maar nog niet weet of hij/ zij wel wil veranderen. 3. Beslissing: In dit stadium wordt de knoop doorgehakt. De cliënt neemt de beslissing iets aan het probleem te doen en hij/ zij maakt concrete plannen voor de probleemoplossing. 4. Actieve verandering: Dit is de fase van actieve verandering. De beslissing om iets aan het probleem te gaan doen is genomen, in deze fase wordt overgegaan tot actie. 5. Consolidatie: Het volhouden oftewel het consolideren van de ingezette verandering. 6. Terugval: Terugval is een wezenlijk onderdeel van het veranderingsproces.
