Het Congres Morbide Obesitas wordt mede mogelijk gemaakt door:
Bariatrie: (n)iets voor de 1e lijn? Bariatrie, diabetes en de NHG standaard
dr. Dingeman Swank, bariatrisch chirurg NOK drs. Françoise Langens, arts NOK (oud huisarts)
Presentatie in twee delen
Françoise: NHG standaard/ samenwerking/rol NOK
Dingeman: DM en bariatrie
Wie ben ik?
Samenwerking diverse disciplines bij de aanpak van obesitas
huisarts Bslim Amersfoort NHG standaard obesitas PON (zorgstandaard) GLI in Amersfoort (KeiVitaal)
NU ARTS NEDERLANDSE OBESITASKLINIEK IN VELP
Samenwerking NOK en 1e lijn
BMI> 30 BMI< 30
GLI NOK
7 weken pre operatief : 1 dagdeel per week 1,5 jaar na operatie: 1 dagdeel per 3 weken Tot 5 jaar na operatie medische controles en workshops
Samenwerking: psycholoog/diëtist/arts/bewegingsdeskundige /chirurg/internist/psychiater
Doel GLI
Huisarts/poh
NHG standaard obesitas
De huisarts kan een patiënt verwijzen voor bariatrie indien: 1.
BMI ≥ 40 kg/m2 of tussen 35 en 40 kg/m2 én comorbiditeit
2.
de gangbare niet-chirurgische behandelingen zijn geprobeerd, maar hebben niet geresulteerd in gewichtsverlies of -behoud.
NHG standaard DM: oktober 2013
Advies als in NHG standaard obesitas Extra: Verbetering van de glykemische regulatie waarbij de gewichtsafname niet de enige determinant lijkt. Verbetering van de insulinerespons na bariatrische chirurgie werd niet in dezelfde mate gezien na gewichtsvermindering na dieettherapie. Na bariatrische chirurgie herstelt de glucosespiegel vaak tot normale waarden.
Uitspraken van patiënten:
• “De dag van mijn operatie is mijn nieuwe verjaardag” • “Ik heb weer zelfvertrouwen” • “Sporten is nu leuk!”
• “Ik kan weer in de normale kledingzaak kopen” • “Alleen het feit dat ik geen insuline meer nodig heb is voldoende! “
Daling gewicht 140
130
gewicht
120
110
100
90
80
70 0
6
12
18
24
GBP effecten in de tijd
DM
OSAS
HT
QofL
CVI
†
Overleving na 7 jaar significant beter in de geopereerde groep
Naar metabole chirurgie…..
PYY kan niet oraal, inactief in de maag, combi met B12 kauwgom
diabetoge en
Leptine is hongerhormoon gemaakt in de vetcellen
Release in bloedbaan naar hersenen: vol gevoel en signaal dat er genoeg energie is voor alle metabole processen
Afvallen
minder afvallen
In 2030: half miljard DM patiënten
Diabetes mellitus • Hoofdoorzaak – Blindheid – Nierfalen – Amputaties
• 80% overlijdt aan cardiovasculaire ziektes
Voedsel in de darm (secretines)
DPP4 enzym breekt GLP af
Remmers DDP4 (Gliptines) GLP 1 release (direct effect op bijv pancreas) (GLP1 agonisten) >Insuline productie, vertraagde darmmotoriek, > insuline gevoeligheid,
Metabole chirurgie: The answer lies in the intestine
Twee weken na GBP Glucose Insuline Ghreline
Insuline gevoeligheid PYY
GLP1
Therapie
• • • •
Dieet en bewegen Metformine DDP remmers of GLP agonisten Dan metabole chirurgie en niet te lang wachten
•
Antidiabetica behalve GLP agonisten en metformine veroorzaken gewichttoename en daardoor tegengesteld effect
Diab Care jan 2013
Results outcome of diabetes
• Buchwald
Surgical Groups % Resolution: Gastric Banding 47.9% (29.1-66.7) Gastroplasty 71.6% (55.1-88.2) Gastric Bypass 83.7% (77.3-90.1) Biliopancreatic Diversion/ Duodenal Switch 98.9% (96.8-100)
Remissie
SOS study
remissie
2 jaar
10 jaar
15 jaar
GBP
72%
“bariatrie”
36%
30%
conservati 21% ef
13%
6%
Het natuurlijk beloop van DM2 is progressieve B cell uitval (minder insulineproductie)
Terugval naar “diabetes” na GBP BMI>35
ongeacht de duur van DM
complete remissie part remissie
HbA1c <6
50%
HbA1c >6 en <6.5
35%
curatie
geen recidief na 5 jaar
100% als DM <1 jaar 30,3 ±24,3
60% <5 jaar
sleeve
recidief DM na 5 jaar
12-38%
afh duur DM
gbp
recidief DM na 5 jaar
12-17%
afh duur DM
mb
recidief DM na 5 jaar
60%
EWL kg
-
> duur DM >> BMI of < 30 > initieel glucose < gewichtsverlies na gbp
normoglycae mie
BMI <35
HBA1c Remissie Duur DM %
Shumiz u
BMI <35
<6.5
65
Lee
BMI<35 <6.0
72 90 57
hele groep <5 jaar >5 jaar
<6.0
62
BMI<30
GBP
<6.0
79
BMI >30
GBP
<6.5
88
Cohen
GBP
GBP
GBP
Sjoholm
• Behandeling van patiënten met BMI 3035 heeft zelfde voordeel op DM, HT en CVI als bij patiënten met hogere BMI. • De metabole indicatie (HBA1c) moet doorslaggevender zijn dan de BMI
Dixon • HbA1c > 7,5 • BMI >30 en <35 Vooral bij cardiovasculaire comorbiditeit.
Schauer • HBA1c >7 • BMI <35
30-80% reductie mortaliteit na GBP
Selectie op duur van de DM, C proteïne, en HBA1c
E Aarts, Vitalys
90% van de DM2 patiënten met een C peptide > 1,0 nmol/l verkregen na GBP een HBA1c <6,5 74% een complete remissie Geen van de patiënten met DM2 met pre op nuchter C-peptide < 1,0 leidde tot remissie
Indicatie voor metabole chirurgie bij DM2
BMI > 30 en<35 C peptide >1 (2,9) Korte duur DM HbA1c >7 (7,5) Beginnende diabetes (
• Curatie DM is 100% als het niet langer bestaat dan 1 jaar • Juiste indicatie
• Daarna 10 % minder kans op curatie per jaar DM • Snelle timing
Het is tijd voor een trial voor curatie DM bij een patiëntengroep met BMI <35
