8/12/2015
Lange termijnsverwikkelingen van HIV-infectie en therapie Dr. Paul De Munter Dienst Algemene Interne - UZ Leuven
Inleiding
Chronische infectie met HIV
Progressieve immuundeficiëntie
Opportunistische aandoeningen
Chronische inflammatie
Cardiovasculaire complicaties
Levenslange antivirale therapie
Medicamenteuze nevenwerkingen
Normale veroudering
Verwachte morbiditeit
1
8/12/2015
Inleiding • Lange termijnsverwikkelingen Door HIV zelf (virale replicatie/immuundeficiëntie) o Door inflammatie in het kader van HIV-infectie o Door antivirale geneesmiddelen o Door co-infectie • Normale morbiditeit overeenkomstig leeftijd en risicofactoren (verwikkelingen HIV en therapie) o
Levensverwachting en doodsoorzaken
JAMA 2008, 300, 51
Smith CJ, Lancet 2014
2
8/12/2015
Metabole verwikkelingen en cardiovasculaire complicaties
Cardiovasculaire complicaties Klassieke risicofactoren frequenter bij HIV: • Roken • Hypertensie • Diabetes • Obesitas?
Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 458
3
8/12/2015
HIV, roken en comorbiditeit
Niet-roker, geen HIV Roker, geen HIV Niet-roker, HIV
Hasse B, OFID 2015
Roker, HIV
HIV, therapie en CV risico
Voornamelijk jonge patienten met laag CV risico
Lundgren, EACS Barcelona, 2015
4
8/12/2015
HIV en ART in UZ Leuven ART met virologische en immunologische resultaten Toename • in gebruik ART • in patienten met onderdrukt virus • in ‘normale immuniteit’ Minder inflammatie en minder CV events verwacht
Proportion VL<50
Proportion on ART
Proportion CD4 > 500
UZ Leuven cohort, 1985-2015 Antiretrovirale therapie en lipiden Invloed van start therapie op lipiden
Lake JE, Lancet Infect Dis 2013 =>Niet alle therapieën zijn gelijk…
Invloed van switch therapie op lipiden
Palella FJ, AIDS 2014 =>Switch naar NNRTI (rilpivirine) of INTI
5
8/12/2015
Cardiovasculair risico en HIV • Framingham score onderschat cardiovasculair risico bij HIV-geinfecteerden • Aangepaste score in cohorte HIV-patiënten (D:A:D)
Moller NF, Eur J of Prev Cardiol 2015 Calculator (oude versie?): http://www.hivpv.org/Home/Tools/tabid/91/ctl/ExamView/mid/500/eid/0/lid/0/Default.aspx
Leeftijd Geslacht Diabetes Familaal risico Roken, ex-roken Totaal en HDL Cholesterol Systolische bloeddruk CD4 Actief abacavir gebruik Cumulatieve blootstelling aan PI en NRTI
Beleid bij dyslipidemie • Lichaamsbeweging en dieet • Statine (cave interacties) of ezetimibe in functie van cardiovasculair risico (D:A:D score); HIV op zich (voorlopig?) geen indicatie tot statine
• Aanpassing antiretrovirale therapie
http://www.hiv-druginteractions.org
6
8/12/2015
Diabetes mellitus • •
HIV-infectie op zich risicofactor? Twijfel blijft Antiretrovirale therapie: o
(sommige NRTI en PI) in vivo geassocieerd met verhoogd risico DM
o
in vitro:
- PI: verminderde insulinesecretie en insulineresistentie - NRTI: insulineresistentie
• • •
HgbA1c onderschat gemiddelde glycemie bij HIV licht Minstens jaarlijks screenen met nuchtere glycemie Beleid:
- zoals bij HIV-negatieve patiënten - cave interacties (! metformine en dolutegravir) - therapieswitch weg van PI te overwegen
Renale verwikkelingen
7
8/12/2015
Nierfunctie en HIV • Nierschade in kader van comorbiditeit (AHT, DM, Hep C) • HIV-geassocieerde nefropathie (HIVAN) Zeldzaam geworden door vroegtijdige therapie Antiretrovirale therapie: o
•
o o
Nefrolithiase door sommige proteaseinhibitoren Nefrotoxiciteit tenofovir: tubulaire dysfunctie • Nieuwe vorm op komst: tenofovir alafenamide (TAF)
o
Inhibitie tubulaire secretie creatinine • cobicistat en dolutegravir
Sax PE, JAIDS 2014
Verwikkelingen bot
8
8/12/2015
Bot en HIV • Osteoporose frequenter bij: o
HIV-geïnfecteerden vs geen HIV
Antiretrovirale therapie vs geen therapie Reductie botdensiteit en antiretrovirale therapie o
•
•
o
PI>NNRTI
o
TDF>ABC (maar TAF beter dan TDF)
Vitamine D deficiëntie uit te sluiten o
•
McComsey GA. JID 2011
+-25% van Afrikaanse afkomst
Indicatie bifosfonaten idem als HIV-negatief
Sax PE. Lancet 2015
Lichaamsmorfologie
9
8/12/2015
Stigmatiserende wijzigingen in uitzicht Lipoatrofie: oude NRTI • Niet meer gezien met huidige antiretrovirale therapie Vetaccumulatie: PI • Minder gezien met huidige PI en PI minder gebruikt => Voornamelijk een probleem van het verleden Grinspoon S. N Engl J Med 2005
Besluit • •
Opportunistische pathologie belangrijk afgenomen Waakzaamheid lange termijnstoxiciteit van levenslange therapie o
Cardiovasculair risico:
- klassieke risicofactoren aanpakken - effectieve behandeling HIV - metabool vriendelijkere therapie - behandeling diabetes en dyslipidemie
o
Renale pathologie door klassieke risicofactoren, HIV zelf en antiretrovirale therapie cave nefrolithase door PI en nefrotoxiciteit tenofovir
=> niettemin tendens tot normale levensverwachting en normaal patroon van morbiditeit
10
