Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid
Handen wassen; de puntjes op de i! Observatie door de Undercover Nurse Hygiëne is sinds Florence Nightingale (1820-1910) een basisvaardigheid voor iedere verpleegkundige. Nightingale ontwikkelde een sterk besef voor goede hygiëne in de zorg voor zieken tijdens de Krimoorlog in 1853. Zij bood in die oorlog haar diensten als verpleegster aan, en verzorgde met een groep van 38 verpleegsters in Scutari (Turkije) de gewonden van het slagveld. In eerste instantie had Nightingale niet het verband gelegd tussen de slechte hygiëne en ziekten als tyfus, cholera en dysenterie. Deze ziekten hadden echter zo’n impact, dat er meer soldaten in het ziekenhuis stierven dan op het slagveld. Toen Nightingale aandrong op het achterhalen van de oorzaken van dit hoge sterftecijfer, bleek dat een defecte riolering en slechte leefomstandigheden de grote boosdoeners waren. Nightingale bleef in de jaren daarna werken aan het verbeteren van hygiëne en het ontwikkelen van het vak van verpleegster.
Herma Lennaerts, msc, verpleegkundige en gerontoloog bij het Care & Quality Institute, Apeldoorn Hanneke Toebes, verpleegkundige en oprichter van het Care & Quality Institute, Apeldoorn
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel kunt/weet u: – het algemeen nut van handhygiëne; – het verschil aangeven tussen virussen en bacteriën; – redenen waarom handhygiëne in de praktijk matig vorm krijgt; – welke techniek toegepast wordt bij het wassen, desinfecteren of verzorgen van de handen; – competenties van veilig werken noemen. Trefwoorden
hygiëne, handen wassen, veilig werken, desinfecteren, infectiepreventie kennistoets 1 studiepunt
48
nurse academy
nummer 1 lente 2014
Tegenwoordig komt het onderwerp hygiëne veelvuldig in het nieuws en blijken er steeds grotere uitdagingen te liggen. Zo presenteerde de Consumentenbond onlangs een onderzoek waaruit blijkt dat maar liefst 40% van de onderzochte verpleeg- en verzorgingshuizen onhygiënisch werkt. Ziekenhuisgerelateerde infecties zijn daarnaast de meest voorkomende complicaties in het ziekenhuis. Gemiddeld heeft 7,1% van de patiënten in Europese ziekenhuizen een ziekenhuisgerelateerde infectie. In Nederland worden hierdoor jaarlijks ongeveer 100.000 mensen getroffen. Door betere handhygiëne kunnen in 15 tot 30% van de gevallen ziekenhuisinfecties worden voorkomen.1 Ook blijkt dat bijkomende infecties gepaard gaan met directe zorg kosten, zoals extra ligdagen, extra diagnostiek, extra medicatie en reoperaties.2 Handen wassen met zeep en daarna een effectieve desinfectans opbrengen is zowel in het ziekenhuis als in verzorgings- of verpleeghuizen een van de belangrijkste maatregelen om infecties te voor komen en te bestrijden. In deze tijd gaat het echter niet zozeer meer om het voorkómen van ziekten als tyfus, cholera of dysenterie, die door eerdergenoemde inrichting van de zorg en maatschappij uitgebannen zijn, als wel om het overbrengen van pathogene micro-organis-
men op patiënten en professionals te voorkomen. De uitvoering van handdesinfectie is in de praktijk nogal zorgelijk; in Nederland wordt in gemiddeld 20% van de gelegenheden handdesinfectie uitgevoerd.3 Achtergrondinformatie pathogene micro-organismen
Pathogene micro-organismen zijn organismen die bij besmetting meestal schade of hinder kunnen veroor zaken, waarvan de ernst na de contaminatie wordt bepaald door de medische conditie en de leeftijd van de patiënt. Deze micro-organismen worden hoofdzakelijk overgebracht door rechtstreeks of onrechtstreeks contact met zieken, herstellenden of met genezen kiemdragers. De belangrijkste groepen pathogene micro-organismen zijn bacteriën, virussen en protozoa (protozoa zijn eencellige organismen, waarvan de meeste parasieten van de mens zijn, de malariaparasiet is het bekendste voorbeeld). Bacteriën zijn organismen die zelfstandig kunnen overleven, mits er voldoende voedsel en water is. Bacteriën kunnen zich zeer snel (exponentieel) vermenigvuldigen en beschikken over een enorm aanpassingsvermogen. Een klein aantal bacteriën heeft zich aangepast aan de mens als gastheer en wordt ook wel parasieten genoemd. De bacteriën die voorkomen bij de mens leven op de huid als noodzakelijke huidflora, in de darmen om voedsel te verteren en in slijmvliezen als een soort kostgangers (commensalen). De andere groep bacteriën zijn de (gramnegatieve) pathogenen die bijna altijd een ziekte induceren en infecties veroorzaken zoals oorontstekingen, de meeste vormen van longontsteking, abcessen, sommige vormen Virussen
Virussen zijn organismen die zich niet zelfstandig kunnen vermenigvuldigen, omdat zij geen eigen metabolisme hebben en zeer klein zijn (nanometers). Ze hebben dus een gastheer (dier of mens) nodig om te overleven. Omdat virussen geen eigen metabolisme hebben, zijn ze ook niet gevoelig voor antibiotica. Tegen sommige virussen bestaan echter wel vaccins. Het belangrijkste verschil tussen een virus en een bacterie is het ontbreken van cytoplasma en celorganellen bij virussen. Belangrijk om te weten is dat bij handwond, hand-mond, en het wassen het grootste risico op besmetting bestaat. Speciaal de urogenitale zone is hierbij een aandachtspunt. Virussen kunnen zich niet verplaatsen en liften mee op stofdeeltjes door de lucht (bijv. airco). Is een persoon reeds besmet, dan is voornoemd contact de overdrachtsbron van het virus.
• bijdragen aan patiëntveiligheidscultuur • multidisciplinair samenwerken • patiëntveilig communiceren • risicobewust handelen • optimaliseren van menselijke- en omgevingsfactoren en • actief omgaan met incidenten Figuur 1 De zes competenties voor veilig werken. Bron: V&VN, 2010
van diarree en tuberculose. Bekende ziekmakers zijn dan ook de methicillineresistente Staphylococcus aureus (mrsa), Campilobacter en de E. coli. Observatie door Undercover Nurse
Undercover Nurse is een initiatief van het Care & Quality Institute, waarbij een auditor op de werkvloer meeloopt met verpleegkundigen, verzorgenden en begeleiders. Een van de kenmerken is dat de auditor van Undercover Nurse onaangekondigd auditeert in onder andere ggz-instellingen, ribw’s, verzorgings-, verpleegen ziekenhuizen. Vanuit een bottom-up benadering beoordeelt de Undercover Nurse of de zorg voldoet aan de landelijke richtlijnen en protocollen binnen de instellingen. Vanuit de audits door Undercover Nurse is er een opmerkelijke bevinding die in circa 86% van de audits terugkomt. Handhygiëne blijkt vaak niet op orde te zijn, en in veel gevallen worden er aanbevelingen gegeven op individueel en/of organisatieniveau. Zo is het dragen van sieraden of het matig wassen van handen een veelvoorkomende observatie. Als handhygiëne wel gebeurt, blijkt dat het protocollair handen wassen vaak niet meer op het netvlies staat van de verzorgende of verpleegkundige. Op de vraag waarom handsieraden worden gedragen of de handen nauwelijks worden gewassen, blijkt dat men zich hier vaak niet bewust van is, het wordt vergeten of het protocol wordt nauwelijks meer gebruikt. Elkaar aanspreken op het gedrag blijkt vaak lastig te zijn, en organisaties gaan er (te veel) van uit dat goede handhygiëne onderdeel is van het beroepshandelen van de verzorgende en verpleegkundige. Nadat de audit heeft plaatsgevonden, gaat de auditor met het team in gesprek. Hierin wordt niet alleen gekeken naar wat fout gaat, maar ook wat goed gaat in de zorg die het individu en/of het team biedt. In het teamgesprek wordt een omgeving gecreëerd waarin blame-free over fouten kan worden gesproken en zorgverleners bewust worden gemaakt van de patiëntveiligheid en competenties voor veilig werken (figuur 1). nurse academy
nummer 1 lente 2014
49
Patiëntveiligheid
– na contact met lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid; – na verpleegtechnische handelingen, zoals het wassen van de cliënt, alsmede het afhalen en opnieuw opmaken van een bed; – na uittrekken van handschoenen. Iedere zorginstelling heeft een eigen protocol voor handhygiëne en maatregelen bij bijvoorbeeld het uitbreken van het noro-virus. Kort samengevat wordt hierna weergegeven welke techniek toegepast dient te worden bij het wassen, desinfecteren of verzorgen van de handen.
Als buitenstaander bespreekt Undercover Nurse samen met het team de intrinsieke motivatie om de kwaliteit van zorg te verbeteren, zoals actieve betrokkenheid, elkaar aanspreken, voorbeeldgedrag en het formuleren van de ‘normen’ voor kwaliteit van zorg binnen de zorginstelling. In het teamgesprek wordt ook aangegeven of de afdeling het Undercover Nurse keurmerk (figuur 2) heeft behaald. Dit is een geregistreerd keurmerk dat geldig is voor de duur van één jaar. En handhygiëne?
Zet de puntjes op de i, want handhygiëne is een van de belangrijkste maatregelen om infecties te voorkomen en te verspreiden. Het lijkt simpel, maar toch blijkt dat het in de praktijk vaak niet goed gaat. Het dragen van sieraden en horloges is not done, omdat er geen ‘schuilplaats’ (transmissierisico door hand-patiënt-handpatiëntcontact) mag ontstaan voor micro-organismen. Daarnaast kan het dragen van handsieraden en horloges verwondingen veroorzaken bij patiënten. Nagels horen kort en gevijld te zijn, waarbij de huid intact is. Het handen wassen of het inwrijven met handalcohol vindt altijd plaats, na 1) het snuiten van de neus, 2) toilet bezoek en 3) hoesten en niezen. Daarnaast is het wassen van handen of handalcohol nodig bij: – voor en na contact met patiënt; – voor kleine ingrepen waarbij de huid- en/of slijmvliesbarrière is of wordt doorbroken, zoals blaaskatheterisatie, het inbrengen van een infuus, het nemen van een punctie; – voor en na wondbehandeling of -verzorging; – na lichamelijk onderzoek; 50
nurse academy
nummer 1 lente 2014
Alleen handen wassen is in sommige gevallen niet voldoende om alle micro-organismen op de handen te doden. Handalcohol heeft een effectievere kiemreductie dan water en zeep. Bij de lichamelijke verzorging van patiënten met een infectie, al of niet met een verminderde weerstand, verdient handendesinfectie de voorkeur boven handenreiniging, vanwege de grotere kiemreductie, waardoor verspreiding van pathogene micro-organismen in de omgeving wordt tegengegaan.4 Undercover Nurse
Undercover Nurse is een initiatief dat is ontstaan vanuit de ambitie om zorg ‘eerlijk in beeld’ te brengen vanaf de werkvloer. Veel van de huidige audits door hkz of igz zijn aangekondigd, waardoor de afdeling is voorbereid op het bezoek. Daarnaast wordt in hkz- of igz-audits aandacht besteed aan het Kwaliteits Management Systeem, en wordt er in mindere mate op de werkvloer meegelopen. Undercover Nurse wordt ingeschakeld door de Raad van Bestuur van een zorgorganisatie, die door middel van audits bijvoorbeeld een continue impuls wil geven aan patiëntveiligheid of zicht wil hebben op de kwaliteit van zorg op een onverwacht moment. Zodra het bestuur de Undercover Nurse uitnodigt, worden vervolgens de afdelingen geïnformeerd over het feit dat er onaangekondigd op de werkvloer wordt geaudit door Undercover Nurse. In het zorg dossier wordt vastgelegd of een patiënt wel of geen toestemming geeft voor deze audit. Dit wordt vastgelegd met een handtekening. Undercover Nurse voert in één jaar twee audits uit. De tweede onaangekondigde audit zorgt ervoor dat de professionals scherp blijven op het verlenen van kwaliteit van zorg. Bovendien heeft het team de mogelijkheid om de zorg specifiek te verbeteren. Undercover Nurse heeft als doel zorgprofessionals een spiegel voor te houden, en te laten nadenken over hoe zij zelf de zorg kunnen verbeteren.
Wassen, desinfecteren of verzorgen van de handen
1. Open de kraan. Indien er een elleboogkraan aanwezig is, behoort deze met de elleboog bediend te worden. Het water moet warm zijn en flink stromen. Warm water kan beter gebruikt worden dan heet water. Warm water opent de poriën in mindere mate dan heet water. Open poriën kunnen sneller geïrriteerd raken mede door het gebruik van zeep. 2. Maak de handen goed nat en voorzie ze van een laag vloeibare zeep uit een dispenser. 3. Wrijf de handen gedurende tien seconden goed over elkaar, vingertoppen, duimen en gebieden tussen de vingers en de polsen goed inwrijven (zie figuur 3). 4. Spoel de handen goed af. 5. Droog de handen goed af met een disposable handdoek, ook de polsen en de huid tussen de vingers goed drogen. 6. Sluit de kraan met de elleboog of met de disposable handdoek. 7. Deponeer de gebruikte handdoek in de daarvoor bestemde container. 8. Gebruik met regelmaat handcrème, zodat wordt voorkomen dat de huid uitdroogt als gevolg van het frequente wassen.
Indien er sprake is van zichtbaar verontreinigde handen, dan worden de handen eerst gewassen met water en zeep, dan gedroogd en vervolgens gedesinfecteerd met alcohol 70%. Bij bepaalde virusinfecties, bijvoorbeeld een adenovirusinfectie, heeft handenreiniging de voorkeur boven handendesinfectie, omdat adenovirussen weinig gevoelig zijn voor alcohol.5 De Werkgroep Infectie Preventie van het rivm geeft geen verdere voorkeur aan voor het handen wassen of handendesinfectie in andere gevallen, vanwege het gebrek aan bewijs.
effect. Is de omgeving schoon of wordt er schoongemaakt dan is de kans groot dat mensen zich aan andere normen houden. Ook blijkt uit onderzoek waarin een ‘gewone’ zorginstelling-brede campagne is vergeleken met een campagne waarin ook teaminterventies (en leiderschapsinterventie) werden ingezet, dat verbetering van handhygiëne groter was in de laatste groep. Om gedrag te kunnen beïnvloeden is het van belang dat er: – kennis over het onderwerp is op alle niveaus binnen de organisatie; – voorzieningen zijn gecreëerd die de professional ondersteunen; – feedback op gedrag wordt gegeven (attitude, sociale norm en risicoperceptie); – rolmodellen uit alle lagen zijn, veilig gedrag door zelf het goede voorbeeld te geven (sociale norm); – teamtraining wordt gegeven; hoe ga je met elkaar om, hoe spreek je elkaar aan en wat doe je als iemand zich niet houdt aan de norm.
Gebruik dezelfde techniek om te reinigen, desinfecteren en verzorgen
1. Handpalm tegen handpalm wrijven
2. Rechter handpalm over linker bovenhand wrijven en omgekeerd
3. Handpalm tegen handpalm met gespreide vingers
4. Vingertoppen en buitenkant van de vingers over elkaar inwrijven
5. Duimen met een cirkelvormige beweging inwrijven
6. Binnenkant van de hand met gesloten vingers inwrijven
Waarom is handhygiëne in de praktijk zo lastig?
Handhygiëne is een vorm van gedrag, waarbij het eerst zinvol is om te achterhalen wat er achter gedrag zit om vervolgens te kunnen veranderen. De invloed van de omgeving blijkt uit onderzoek een belangrijke determinant te zijn. Zo is er sprake van een top-down effect. Mensen met een hogere status die zich niet aan normen houden, hebben een grotere invloed op spreiding van de normovertreding. Tegelijkertijd is er ook een bottom-up
Figuur 3 nurse academy
nummer 1 lente 2014
51
Patiëntveiligheid
In de teamtraining wordt veel aandacht besteed aan hoe men een collega kan aanspreken. Dat blijkt in de praktijk moeilijk te zijn, omdat men vaak niet weet hoe of omdat er een cultuur is waarin men elkaar niet durft aan te spreken. Op een positieve manier iemand aanspreken op zijn gedrag, vergt oefening. Het gaat er niet om dat u met een vinger wijst, maar dat u in dialoog bent van professional tot professional. Het is belangrijk om zorgvuldig feedback te geven en gebruik te maken van een stappenplan: 1. Benoem zo precies mogelijk en zo feitelijk mogelijk het gedrag dat u hebt waargenomen (bijvoorbeeld ik zie dat je ringen draagt en dat je nauwelijks je handen wast). 2. Nodig de ander uit om een reactie te geven (bijv.: hoe komt het dat je je ringen nog draagt?). 3. Geef aan wat de kaders zijn binnen uw team (bijv. binnen het team hebben we in het overleg afgesproken dat er zero-tolerance is ten aanzien van het dragen van ringen, horloges en andere sieraden). 4. Check of de ander u begrijpt en geeft hem de gelegenheid om te reageren. 5. Kom met een oplossing of nodig de ander uit om met een oplossing te komen.
Samenvatting
Ten slotte, handen wassen moet een standaardonderdeel worden binnen de dagelijkse routine van het verzorgen van patiënten en cliënten. Het klinkt simpel, maar het blijkt in de praktijk nog veel te vaak mis te gaan. Zorg dat u als verpleegkundige of verzorgende op de hoogte bent van het protocol en ga met uw team en leiding gevende in gesprek als het niet of te weinig gebeurt. Door goede handhygiëne wordt 1) de patiënt wordt minder onnodig blootgesteld aan gevaren, 2) het risico verkleind op besmetting of verspreiding van pathogene micro-organismen, en 3) geholpen te voorkomen dat onnodige zorgkosten worden gemaakt.
Literatuur
52
nurse academy
nummer 1 lente 2014
Handhygiëne en infectiepreventie zijn een belangrijke uitdaging voor de gezondheidszorg. Hoewel het onderwerp al vanaf Florence Nightingale (en zelfs veel eerder) aandacht kreeg, blijkt dat in de praktijk de uitvoering van handdesinfectie nogal zorgelijk is; gemiddeld wordt in Nederland in 20% van de gelegenheden handdesinfectie uitgevoerd. Ook worden door de auditor van Undercover Nurse in 86% van de audits aanbevelingen gegeven over het dragen van handsieraden, en het niet op de juiste wijze wassen van de handen. Bij hand hygiëne en infectiepreventie blijkt dat het vooral om gedrag gaat. Men durft elkaar binnen een team niet aan te spreken of er is geen sprake van een sociale norm omtrent dit onderwerp. Ook staat het onderwerp vaak niet hoog op de agenda, terwijl het adequaat en consequent uitvoeren van handhygiëne leidt tot vermindering van bijkomende infecties, die vervolgens gepaard gaan met lagere kwaliteit van zorg, extra ligdagen, extra diagnostiek, extra medicatie en reoperaties.
1 Alert. Handvatten voor een goede handhygiëne. Utrecht: Medirisk, 2013. 2 Rutenfrans MTJ, Borne HW van den, Hoeff NWS van der. Handboek Kwaliteit van Zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, nr. 48, december 2005. 3 Erasmus V. Compliance to hand hygiene guidelines in hospital care. A stepwise behavioural approach. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus universiteit, 2012:174. 4 RIVM. Reiniging en desinfectie van de handen en de huid. Werkgroep Infectie Preventie Richtlijn no. 2a. Leiden, 1998. 5 Voss A, Widmer AF. No time for handwashing? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control and Hosp Epidemiol. 1997;18:205-8. 6 V&VN. Samen veilig werken. Utrecht, maart 2010.
