FORMULIR PENDAFTARAN

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI “KHATULISTIWA” (KHATULISTIWA THEOLOGICAL SEMINARY) SINTANG - KALIMANTAN BARAT Status: Izin Penyelenggaraan Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Kristen Kementerian Agama R.I. Nomor: DJ.III/Kep/HK.00.5/159/2010 (Teologi Kependetaan) Nomor: DJ.III/Kep/HK.00.5/160/2010 (Pendidikan Agama Kristen) Tanggal 31 Maret 2010. Alamat: Jln. MT. Haryono km. 16 PO. Box 106 Sintang-Kalbar; (0565) 2700005 email: [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN Untuk tahun akademik Jurusan :

semester

□ Teologi

□ P.A.K

Isi dengan huruf cetak/diketik 01. 02. 03. 04.

Nama Lengkap: Nama Panggilan: Jenis Kelamin: □ Laki-laki □ Perempuan Tempat tanggal lahir: Alamat Lengkap: (Desa, Dusun, Kota, Kecamatan, Kabupaten, No. Telp, dll):

05. Golongan darah: 06. Status Perkawinan:

□ □

□ Belum Menikah

Menikah Jumlah anak Lain-lain

orang

07. Keanggotaan Gereja: Nama Gereja: Alamat Gereja: Kota: Kode Pos Nama Gembala: Telah menjadi anggota Gereja sejak tahun:

Telp.

08. Bahasa yang dikuasai. Bahasa Indonesia Inggris

Mampu membaca

□ □ □ □

Mampu berbicara

□ □ □ □

Lancar keduanya

□ □ □ □

09. Apakah anda pernah menempuh pendidikan di Sekolah Theologia ? □Pernah di

□Ditolak pada saat pendaftaran oleh □Berhenti dari □Dikeluarkan dari Jelaskan ! 10. Formulir pendaftaran ini harus dilengkapi dengan: a. Photocopy Ijazah SMA/Sederajat/(STA + Ijazah SMP) yang sudah dilegalisir sebanyak 8 lembar b. Rekomendasi dari Gembala Jemaat Calon Mahasiswa c. Photocopy surat baptis/Sidi d. Pas photo hitam putih 2 x 3 dan 3 x 4 masing-masing 8 lembar e. Kesaksian pertobatan yang ditulis pada lembar yang disediakan f. Kesaksian panggilan ditulis pada lembar yang telah disediakan Catatan: Surat Rekomendasi sudah disertakan dalam Formulir ini pada Halaman

Formulir Pendaftaran, SEKOLAH TINGGI TEOLOGI KHATULISTIWA SINTANG.

1

≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡≡

FORMULIR DATA KESEHATAN 1. Pernahkah anggota keluarga anda (orang tua, adik, kakak, suami/istri, anak) menderita penyakit atau gangguan seperti penyakit jantung, ginjal, diabetes, tuberculosis, kanker, atau gangguan mental ? Jelaskan ! 2. Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit atau mengalami operasi tertentu ? Berikan data kapan dan di Rumah Sakit mana ?

3. Saya □Pernah □Tidak Pernah □Sedang menderita penyakit seperti Hepatitis B, Asma, Epilepsi, Diabetes, Tubercolosis, Alergi dan sebagainya, jelaskan ! 4. Saya □Pernah □Tidak Pernah □Sedang mengalami gangguan depresi, mental dan problem emosional lainnya. Jelaskan ! 5. Tinggi badan saya cm, berat badan saya kg Dan sekarang saya □Memakai kaca mata □tidak memakai kaca mata 6. Sebutkan olahraga yang anda lakukan secara rutin maupun tidak.


2

FORMULIR DATA KELUARGA Nama Calon Mahasiswa 1. Jika belum menikah. Nama orang tua: Ayah:

□Masih hidup Ibu:

□Masih hidup

Tempat/tgl lahir □Sudah meninggal Tempat/tgl lahir □Sudah meninggal

Alamat orang tua: Pekerjaan: Agama/Gereja:

Telp.

Informasi Saudara Kandung: No NAMA

2. Jika sudah menikah: Nama suami/Istri Tempat/tgl lahir Alamat Pekerjaan Agama/Gereja Informasi Anak: No

ALAMAT

PEKERJAAN

AGAMA/GEREJA

: : : : :

NAMA

UMUR

SEKOLAH

AGAMA/GEREJA

PERNYATAAN PERSETUJUAN 1. Saya menegaskan bahwa semua keterangan saya di atas maupun di halaman terlampir dan sebagainya merupakan keterangan yang benar dan dibuat dengan jujur. 2. Saya mengerti bahwa keputusan penerimaan calon mahasiswa STTK adalah dari pimpinan STTK, dan keputusan tersebut tidak dapat diganggu gugat. Saya menyetujui keputusan yang menjadi hak STTK. 3. Saya bersedia mengikuti: Tes tertulis pengetahuan Alkitab, PPKn, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, dan wawancara yang waktu dan tempatnya ditentukan oleh STTK. ,

20

Nama & tanda tangan Formulir Pendaftaran, SEKOLAH TINGGI TEOLOGI KHATULISTIWA SINTANG.

3

Riwayat Pendidikan dan Kegiatan Lainnya. Tahun Akademik: 2015/2016 Nama Lengkap Calon : 1. Daftarkan riwayat pendidikan formal yang pernah Anda ikuti, mulai dari yang terakhir, hingga ke tingkat pendidikan dasar. Nama Sekolah

Tempat

Thn Masuk

Thn Lulus

2. Daftarkan riwayat pendidikan non-formal, seperti kursus, yang pernah Anda ikuti (nama kursus, tempat dan tahun):

3. Pengalaman Kerja (bila ada):

4. Hobi dan kegiatan yang disukai (sebutkan bila ada, seperti. olahraga, membaca, musik, kegiatan kemasyarakatan, dll.):

6. Jelaskan dengan singkat aktifitas dan keterlibatan anda dalam kehidupan: Di Gereja (apa saja, kapan, di mana, ceritakan secara singkat dan jelas)

Di lembaga masyarakat/di luar gereja (apa saja, kapan, dimana, ceritakan secara singkat dan jelas)


4

7. Di bawah ini, buatlah karangan singkat, mengapa anda ingin belajar di STT Khatulistiwa. (bisa diketik atau tulis tangan)

Sintang……………20…. Tanda tangan calon ( ……………………)


5

(Khusus halaman 6-7 ini di isi oleh Gembala Jemaat).

Rekomendasi Gereja Atas nama Gereja yang bertanggung jawab Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Lengkap (Gembala)

:

2. Jabatan

:

3. Nama Gereja

:

4. Alamat Lengkap

:

Kode Pos:

Telp:

Fax:

Nama Calon Mahasiswa

:

Nama Orang tua Calon

:

Calon mahasiswa lahir di

:

Dibaptis di gereja

:

Menerima katekisasi di gereja

:

Di bawah bimbingan Pendeta

:

Mengaku percaya (sidi) di

:

HP:

email:

pada tanggal: pada tanggal:

pada tanggal:

Dengan ini, saya menjelaskan dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Mohon menjelaskan tentang bagaimana dan sejauh mana saya sebagai Gembala Jemaat mengenal yang bersangkutan (calon mahasiswa):

(jika kurang dapat memakai kertas kosong tambahan).


6

(Khusus halaman 6-7 ini di isi oleh Gembala Jemaat).

1. Pengamatan dan penilaian saya terhadap yang bersangkutan (kepribadian, kesehatan, kemampuan berpikir dan menalar, kecerdasan, kerajinan dan ketekunan, iman dan spiritualitas):

(jika kurang dapat memakai kertas kosong tambahan)

Sintang,

20...

Tertanda,

(.................................................)

Catatan: Rekomendasi ini bersifat rahasia. Harap disampaikan dalam amplop tertutup.


7

Surat Pernyataan Penanggung Jawab Biaya Studi (Di isi oleh penanggung jawab biaya studi calon mahasiswa) Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Lengkap

:

2. Hubungan dengan calon

:

3. Pekerjaan

:

4. Alamat Lengkap

:

Kode Pos:

Telp:

Fax:

HP:

email:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SELURUH BIAYA STUDI dan BIAYA PENGOBATAN bagi (nama lengkap calon): …………………………………………………………………………………………………………… menjadi tanggungan kami selama yang bersangkutan belajar di Sekolah Tinggi Teologi Khatulistiwa. Bila ternyata kami tidak memenuhi pernyataan ini, yang bersangkutan bersedia diberikan sangsi dan peringatan atau bahkan diberhentikan dari STT Khatulistiwa. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab serta kesungguhan.

Sintang,

20...

Yang bertanggung jawab materai & tanda tangan

( ……........………………….....)

Catatan: Bersama surat ini harus dilampirkan juga Surat Keterangan Bekerja atau Surat Izin Usaha (bila berwiraswasta) dari Penanggung Jawab Biaya Studi calon Mahasiswa.


8

Surat Pernyataan Bebas dari Ketergantungan (Di isi oleh calon mahasiswa) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap

:

Tempat dan tanggal lahir

:

Alamat lengkap

:

Kode Pos:

Telp:

Fax:

HP:

email:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan NARKOBA/NAZA, serta bebas dari ALKOHOL dan MINUMAN TERLARANG. Apabila kelak, di kemudian hari, pernyataan di atas terbukti tidak benar, dan jika terbukti saya menggunakan, memperdagangkan dan/atau kedapatan menyimpan NARKOBA/NAZA, ALKOHOL dan/atau MINUMAN TERLARANG, maka saya bersedia diberhentikan dari STT Khatulistiwa. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sintang,

20...

Tanda Tangan Orangtua/wali (Penanggung biaya studi)

Tanda tangan calon, materai & tanda tangan

( ………………………………….)

( ………………………………….)


9

FORMULIR PENDAFTARAN

Recommend Documents